Agis Zorgkantoren. Uitvoeringsverslag Amsterdam Apeldoorn-Zutphen t Gooi (incl. Almere) Utrecht

Agis Zorgkantoren Uitvoeringsverslag 2014

Amsterdam Apeldoorn-Zutphen ’t Gooi (incl. Almere) Utrecht

UITVOERINGSVERSLAG 2014

INHOUDSOPGAVE 1.

ALGEMENE INFORMATIE .......................................................................................................................... 3 1.1 1.2

BESTUURSVERKLARING .......................................................................................................................................3 TYPERING ORGANISATIE ......................................................................................................................................4 1.2.1 Inrichting organisatie zorgkantoren .....................................................................................................4 1.2.2 Management van de zorgkantoren ......................................................................................................4 1.2.3 Directie/Raad van Bestuur ....................................................................................................................5 1.2.4 Werkzaamheden voor derden ..............................................................................................................5 1.2.5 Werkzaamheden door derden .............................................................................................................5 1.2.6 Samenwerkingsverbanden ...................................................................................................................5 1.2.7 Raad van Advies van de zorgkantoren..................................................................................................5 1.3 STRATEGIE EN ONTWIKKELINGEN..........................................................................................................................7 1.3.1 Visie en missie/doelstelling van de organisatie ....................................................................................7 1.3.2 Samenvatting regioplan / beleidsvisie ..................................................................................................8 1.3.3 Jaarplan/Inkoopplan .............................................................................................................................8 1.3.4 Regionale overlegvormen .....................................................................................................................9 1.3.5 Adviseren van het Ministerie van VWS ................................................................................................9 1.3.6 Nieuwe taken / ontwikkelingen............................................................................................................9 1.4 GEDRAGSCODE ...............................................................................................................................................10 2.

SERVICE AAN CLIËNTEN .......................................................................................................................... 13 2.1 2.2 2.3 2.4

3.

HET VERSTREKKEN VAN INFORMATIE...................................................................................................................13 HET BEWAKEN VAN TIJDIGE ZORGLEVERING..........................................................................................................18 HET ZIJN VAN AANSPREEKPUNT VOOR AWBZ-VERZEKERDEN, ZORGAANBIEDERS EN GEMEENTEN IN DE ZORGREGIO .........27 HET OP CLIËNTGERICHTE WIJZE UITVOEREN VAN DE SUBSIDIEREGELING PERSOONSGEBONDEN BUDGET ..........................33 ZORGINKOOP- EN CONTRACTERING ....................................................................................................... 51

3.1 3.2. 4.

OUTCOME-INDICATOREN ....................................................................................................................... 88 4.1 4.2 4.3 4.4

5.

HET INKOPEN VAN ZORG ...................................................................................................................................51 HET STIMULEREN VAN INNOVATIE EN KWALITEIT ZORGVERLENING ...........................................................................66

OUTCOME-INDICATOREN: HET BEWAKEN VAN TIJDIGE ZORGVERLENING ...................................................................88 OUTCOME-INDICATOREN: HET ZIJN VAN AANSPREEKPUNT VOOR AWBZ-VERZEKERDEN, ZORGAANBIEDERS EN GEMEENTEN IN ZORGREGIO.................................................................................................................................................93 OUTCOME-INDICATOREN: HET OP CLIËNTGERICHTE WIJZE UITVOEREN VAN DE SUBSIDIEREGELING PERSOONSGEBONDEN BUDGET .........................................................................................................................................................94 OUTCOME-INDICATOREN: HET BEHANDELEN VAN KLACHTEN ..................................................................................95 OPVOLGING BEVINDINGEN NZA BIJ DE AWBZ VERANTWOORDINGEN OPGELEVERD IN 2013 ................... 96

BIJLAGE: AFKORTINGEN UV/BV AWBZ 2014.................................................................................................. 117

2


1. ALGEMENE INFORMATIE 1.1 Bestuursverklaring De statutaire directie van Agis Zorgverzekeringen N.V. stelt zich verantwoordelijk voor de in het uitvoeringsverslag 2014 opgenomen informatie van de zorgkantoren: 1. 2. 3. 4.

Amsterdam Apeldoorn/Zutphen e.o. Utrecht ‘t Gooi

De statutaire directie bevestigt hiermee dat:  het de verantwoordelijkheid is van de statutaire directie om de AWBZ op een rechtmatige en doelmatige wijze uit te voeren;  het uitvoeringsverslag een juist en volledig beeld geeft van de naleving van de wettelijke taken van de zorgkantoren;  het uitvoeringsverslag is opgesteld in overeenstemming met de daarvoor geldende regels en criteria zoals geformuleerd in het Model uitvoeringsverslag en financiële verantwoording concessiehouders 2014.

Ondertekening:

N.F.J. Hoogers Directeur

J.E.P. Tanis Directeur

Utrecht, 30 juni 2015

3


1.2 Typering organisatie

1.2.1 Inrichting organisatie zorgkantoren Agis Zorgverzekeringen is concessiehouder van de Zorgkantoren Amsterdam, Apeldoorn/Zutphen, Utrecht en ’t Gooi. De werkzaamheden van deze zorgkantoren worden geïntegreerd uitgevoerd en zijn organisatorisch ondergebracht bij de divisie Zorg & Gezondheid van Achmea. Binnen deze divisie is een organisatorische knip gemaakt tussen de zorginkoopfunctie, die is belegd bij het bedrijfsonderdeel Zorginkoop, afdeling Care Inkoop & Beleid, en de uitvoering, die is belegd bij het bedrijfsonderdeel Operations, afdeling Operations AWBZ. In totaal zijn bij deze afdelingen samen ongeveer 233 medewerkers werkzaam (ca. 175 fte). Niet alle medewerkers zijn uitsluitend werkzaam voor de zorgkantoren waar Agis Zorgverzekeringen een concessie voor heeft. Op de betreffende afdelingen wordt ook de zorginkoop en de uitvoering van de AWBZ voor de zorgkantoren verricht waarvoor Achmea Zorgkantoor N.V. een concessie heeft. Het organigram is als bijlage 1 aan het Uitvoeringsverslag toegevoegd. De interne overlegstructuren zijn afgestemd op en volgen deze organisatiestructuur.

1.2.2 Management van de zorgkantoren Het management van het zorgkantoor is onder eindverantwoordelijkheid van de directie van de divisie Zorg & Gezondheid van Achmea, in het bijzonder van de directeur Operations en de directeur Zorginkoop, belegd bij de senior manager Care Inkoop en Beleid binnen het bedrijfsonderdeel Zorginkoop en de senior manager Operations AWBZ binnen het bedrijfsonderdeel Operations. De senior manager Care Inkoop & Beleid is de heer E.J. Wilhelm. Senior manager Operations AWBZ is de heer J. Dokter. De senior managers rapporteren rechtstreeks aan de directeur Zorginkoop respectievelijk de directeur Operations die beiden onderdeel uitmaken van de directie van de divisie Zorg & Gezondheid en zijn verantwoordelijk voor de dagelijkse leiding aan de betreffende groepen medewerkers van het zorgkantoor. De senior managers zijn formeel benoemd door de Raad van Bestuur van Achmea, die tevens het statutaire bestuur vormt van Achmea B.V., statutair bestuurder van Agis Zorgverzekeringen. Benoeming vindt plaats op voordracht van de directie van de divisie Zorg & Gezondheid van Achmea. Dokter, J Wilhelm, E.J.

Geen nevenfuncties Lid college van belanghebbenden Perspekt

4


1.2.3 Directie/Raad van Bestuur Achmea B.V. is statutair bestuurder van Agis Zorgverzekeringen. De dagelijkse aansturing van de zorgkantoren is belegd bij de directie van de divisie Zorg & Gezondheid van Achmea. Deze heeft onder meer tot taak toezicht te houden op de uitvoering van het beleid van het management van de bedrijfsonderdelen Care Inkoop en Beleid en Operations AWBZ. Leden van de directie in 2014: N.F.J. Hoogers M.I. Verstappen O. Gerrits W.J.J. Evers D.A. Hak A. Heijer J.E.P. Tanis

divisievoorzitter Divisie Zorg & Gezondheid vicevoorzitter en directeur Zorginkoop (tot 1 oktober 2014) directeur Commercie (vanaf 1 oktober 2014 tevens directeur Zorginkoop) directeur Commercie (vanaf 15 december 2014) directeur Operations directeur Klant Contact directeur Finance & Risk

1.2.4 Werkzaamheden voor derden De zorgkantoren voeren geen werkzaamheden uit voor derden.

1.2.5 Werkzaamheden door derden Het zorgkantoor heeft werkzaamheden, voortvloeiend uit de uitvoering van de AWBZ, uitbesteed aan Achmea Interne Diensten B.V. Ook laat het zorgkantoor een deel van de crisisregeling Gehandicaptenzorg door derden uitvoeren.

1.2.6 Samenwerkingsverbanden De Achmea Zorgkantoren en de Agis Zorgkantoren werken binnen de divisie Zorg & Gezondheid van Achmea integraal samen aan een kwalitatief hoogwaardige en doelmatige uitvoering van de AWBZ.

1.2.7 Raad van Advies van de zorgkantoren De Raad van Advies is een onafhankelijk adviesorgaan dat tot taak heeft het gevraagd of ongevraagd adviseren van de directie van de zorgkantoren over de uitvoering van de AWBZ. De Raden van Advies van de zorgkantoren bestaan, inclusief de voorzitter, uit het volgende aantal stemgerechtigde leden:

Zorgkantoor Amsterdam ’t Gooi (inclusief Almere) Apeldoorn/Zutphen Utrecht

Aantal stemgerechtigde leden 10 9 10 8

De leden en de plaatsvervangend leden hebben affiniteit met of zijn werkzaam in de zorg in het werkgebied van het zorgkantoor. De leden worden voorgedragen door de organisaties die zij in de Raad van Advies

5


vertegenwoordigen. Conform het Reglement van de Raad van Advies worden de leden formeel benoemd voor een periode van maximaal vier jaren. De voorzitter wordt benoemd door de leden van de Raad van Advies. De samenstelling van de Raad van Advies per ultimo 2014 is opgenomen in bijlage 2 van dit Uitvoeringsverslag. Het secretariaat van de Raad van Advies is belegd bij het zorgkantoor en is in handen van de heer W. Schokker, adviseur zorginkoop. De Agis en Achmea Zorgkantoren hebben twee gezamenlijke bijeenkomsten gehouden voor de Raden van Advies, op 23 april en 26 november 2014. Onderwerpen 23 april 2014: Thema: Hervorming Langdurige Zorg  Betekenis van de hoofdlijnen van de zorginkoop WLZ 2015 voor respectievelijk klant (achterban, knelpunten), gemeente (ambtenaren, organisatie, ontwikkeling) als zorgorganisatie (resultaten, continuïteit, personeel)  Prioritering van deze punten  Wat Achmea op deze punten kan betekenen en waar zij kan ondersteunen  Advies in het kader van de zorginkoop WLZ 2015 aan Achmea Onderwerpen 26 november 2014: Thema: Hervorming Langdurige Zorg  Advies over de positie van de cliënt/verzekerde en de invloed op het (inkoop)beleid van en de uitvoering van de Wlz door de WLZ-uitvoerder, onder meer over kwaliteitscriteria vanuit cliëntenperspectief en contractering van aanbieders op basis van cliënttevredenheid.  Onafhankelijke cliëntondersteuning - bij de toeleiding naar de Wlz - bij het opstellen van zorgleefplannen binnen de Wlz - Advies over de wijze waarop dit georganiseerd en vormgegeven moet gaan worden.  Gebiedsgerichte inkoop - Advies over welke factoren/elementen de WLZ-uitvoerder in zijn (inkoop)beleid Wlz (meer) regionaal moet gaan bepalen. Anders gezegd: welke regio gebonden zaken moet de WLZ-uitvoerder volgens u in een regioplan opnemen? In 2014 is het reglement van de Raad van Advies niet gewijzigd. Tabel 5: ·Kengetal organisatie: personeelsbezetting TO 06 Gemiddelde personeelsbezetting in fte's Agis Zorgbemiddeling (waaronder wachtlijstbeheer) 14,1 Persoonsgebonden budgetten (inclusief huisbezoek 24,7 fte) 111,4 Zorgcontractering en overige -activiteiten 43 Eigen bijdragen AZR 7 Totaal 175,5

6


1.3 Strategie en ontwikkelingen Op het gebied van strategie en ontwikkelingen komen de volgende onderwerpen aan de orde: 1. Visie, missie en doelstellingen; 2. Regioplan: een korte samenvatting van de belangrijkste thema’s uit het regioplan of de beleidsvisie; 3. Jaarplan: een korte samenvatting van de belangrijkste elementen van het jaarplan; 4. Regionale overlegvormen; 5. Adviseren van het Ministerie van VWS over het toelaten van zorgaanbieders; 6. Nieuwe taken en ontwikkelingen: implementatie van nieuwe taken en ontwikkelingen. N.B.: De nieuwe taken en ontwikkelingen rond zorginkoop komen in hoofdstuk 3.4 aan de orde.

1.3.1

Visie en missie/doelstelling van de organisatie

De ambitie voor de langdurige zorg van Achmea bestaat uit het zo lang mogelijk ondersteunen van de verzekerde in zijn of haar zelfredzaamheid, al dan niet ondersteund door informele zorg zoals mantelzorgers. Pas als er sprake is van formele zorg sturen wij op de drie klassieke taken die wij hebben: kwaliteit, doelmatigheid en toegankelijkheid. Het zorgkantoor is verantwoordelijk voor een klantgerichte en doelmatige uitvoering van de AWBZ. Het zorgkantoor zorgt via de inkoop en via een goede uitvoering van de regeling PGB dat klanten kunnen beschikken over toegankelijke, tijdig beschikbare en kwalitatief verantwoorde zorg, en richt haar beleid en uitvoeringspraktijk daarop in. In samenspraak met onder meer cliënten, zorgorganisaties, zorgverzekeraars en gemeenten wordt (binnen de wettelijke kaders en mogelijkheden) aan de zorgvraag voldaan. De visie en missie zijn gekoppeld aan de kernwaarden en kernkwaliteiten van de divisie Zorg & Gezondheid van Achmea. Kernwaarden:  Inleven  Vernieuwen  Waarmaken Kernkwaliteiten:  Verbinden  Vakmanschap  (Continu) Verbeteren In het kader van de uniformering van beleid hebben de zorgkantoren in 2014 geïnvesteerd in uniforme doelstellingen voor de inkoop 2015. Gezamenlijk zijn de zorgkantoren voor de Verpleging & Verzorging gekomen tot thema’s waarvoor doelstellingen zijn geformuleerd: 1. Administratieve lasten 2. Kwaliteit 3. Innovatie a. Nieuwe innovatie b. Best practice 4. Extramuraliseren 5. Versterken eigen regie/participatie 6. Gezondheid, vitaliteit en welbevinden 7. Integrale benadering

7


Voor de Gehandicaptenzorg zijn de volgende thema’s geformuleerd: 1. Administratieve lasten 2. Kwaliteit 3. Innovatie a. Nieuwe innovatie b. Best practice 4. Extramuraliseren 5. Moeilijk plaatsbare cliënten 6. Versterken eigen regie/participatie 7. Gezondheid, vitaliteit en welbevinden 8. Integrale benadering 9. Doelmatigheid De aan deze thema’s gekoppelde doelstellingen en criteria staan in de inkoopdocumenten 2015.

1.3.2 Samenvatting regioplan / beleidsvisie Uit de doelstelling voldoende, doelmatig en kwalitatief toereikende zorgen te kunnen garanderen komen de volgende beleidsdoelstellingen naar voren:  Voldoende zorg: Het volume van zorg, verbijzonderd naar zorgvormen en doelgroepen, is voldoende om te voorzien in de totale zorgvraag en maakt tijdige zorglevering mogelijk.  Doelmatige zorg: De gecontracteerde zorg, verbijzonderd naar zorgvormen, is de meest doelmatige oplossing voor de zorgvraag van cliënten (kwalitatief toereikende zorg bij zo laag mogelijke kosten).  Kwalitatief toereikende zorg: De gecontracteerde zorg is naar inhoud een effectieve remedie voor stoornissen en beperkingen die cliënten ondervinden, en sluit aan bij de voorkeuren van cliënten ten aanzien van de wijze(n) waarop de zorg wordt geleverd. Het inkoopbeleid is daarnaast gericht op regionale diversiteit in het zorgaanbod en een goede geografische spreiding, zodat cliënten keuzemogelijkheden hebben die zoveel mogelijk aansluiten op hun (woon)situatie en wensen.

1.3.3 Jaarplan/Inkoopplan Het zorgkantoor heeft per sector inkoopplannen opgesteld die gebaseerd zijn op de eerder genoemde missie, visie, uitgangspunten en thema’s. In deze inkoopplannen is omschreven welke doelstellingen gerealiseerd moeten worden en welke activiteiten daartoe ontplooid moeten worden. Het inkoopplan vormt onder meer de basis voor de eerder genoemde inkoopdocumenten. De afdeling Operations AWBZ van het zorgkantoor heeft veelvuldig klantcontact. Speerpunt in het jaarplan van 2014 is dan ook ‘Klantbelang Centraal’. Kernwoorden hierin zijn:  Inspelen op en tegemoet komen aan vragen en wensen van klanten  Realiseren van een snelle service en een goede bereikbaarheid  Het meenemen in de dienstverlening van onbewuste verlangens en behoeftes van de klant  Positieve beleving voor onze processen creëren bij klant en zorgverlener  Kostenbewust werken door schaalvoordelen optimaal te benutten Het jaarplan wordt doorvertaald naar team- en medewerkersniveau.

8


1.3.4 Regionale overlegvormen Om zorgvraag en zorgaanbod op elkaar af te stemmen is intensieve samenwerking met diverse (keten)partners van het zorgkantoor nodig. Op structurele basis wordt jaarlijks overleg gevoerd met partijen. Cliëntenorganisaties en vertegenwoordigers van cliënten nemen hier een belangrijke plaats in. Daarnaast vindt overleg plaats met diverse partijen in het zorgveld over huidige en toekomstige ontwikkelingen in onder meer weten regelgeving, evenals over knelpunten en ontwikkelingen in de zorg, en meer specifiek de toekomst van de Langdurige Zorg. Het behalen van de doelstellingen zoals deze verwoord zijn in de thema’s voor 2015 wordt wat Achmea betreft niet beperkt tot de offerteperiode. Zorginkopers blijven hiertoe met zorgorganisaties in gesprek op de verschillende thema’s via de inkoopgesprekken, onder meer om invulling te geven aan zowel de landelijke als de regionale doelstellingen. Het zorgkantoor heeft in 2014 een belangrijke rol gespeeld in de landelijke overleggen over de transitie van AWBZ naar Wlz, Zvw, WMO en Jeugdwet. Daarnaast heeft het zorgkantoor in het kader van de weten regelgeving AWBZ en de uitvoering ervan periodiek wel ad hoc overleg met (koepel)organisaties die vanuit hun discipline betrokken zijn bij een adequate uitvoering van de subsidieregeling PGB en het bemiddelen naar zorg in natura. Het betreft overleg met organisatie als VWS, Zorgverzekeraars Nederland, Zorginstituut Nederland, CIZ, Gemeenten, CAK, SVB, Per Saldo, MEE, en andere cliëntorganisaties. Daarnaast wordt met betreffende organisaties overlegd over nieuwe en toekomstige ontwikkelingen. In het verslagjaar stond de onder andere hervorming van de langdurige zorg en daarmee het trekkingsrecht centraal in de overlegsituaties.

1.3.5 Adviseren van het Ministerie van VWS Binnen de koepel van zorgverzekeraars (Zorgverzekeraars Nederland) en als individuele concessiehouder dragen wij bij aan de samenwerking met en het adviseren van het ministerie over thema’s als de Langdurige Zorg, transitie AWBZ-Wmo, wijkverpleging etc.

1.3.6 Nieuwe taken / ontwikkelingen Het zorgkantoor bereidt zich voor op en is inhoudelijk betrokken bij de transities in het kader van de Wmo, Wlz, Jeugd- en Participatiewet. De transitie leidt tot een nieuwe rol en nieuwe spelers in het zorgveld. Een gevolg van deze transities is dat in de uitvoeringspraktijk (nog) niet alles duidelijk is en er in de loop van 2015 onvermijdelijk knelpunten en issues ontstaan, die voor een belangrijk deel moeilijk te voorzien zijn. Overleg, klantbelang, snelheid en flexibiliteit zijn voor het zorgkantoor sleutelwoorden bij het oplossen hiervan. Het zorgkantoor heeft in het verslagjaar een belangrijke rol gespeeld in de landelijke overleggen over de transitie van AWBZ naar Wlz, Zvw, WMO en Jw. Ook is veel aandacht besteed aan de gevolgen van de invoering van trekkingsrecht PGB in Wlz en de invoering van PGB in de Zvw. Daarbij ging het vooral over de gevolgen van beoogde beleidsveranderingen voor de uitvoering in de keten en gevolgen voor de cliënten. Hier waren veel landelijke partijen bij aangesloten betreft overleg met organisatie als VWS, Zorgverzekeraars Nederland, Zorginstituut Nederland, CIZ, Gemeenten, CAK, SVB, Per Saldo, MEE en andere cliëntorganisaties . Samen met de andere zorgkantoren wordt het landelijk uniformeren van het inkoopbeleid in het kader van de Wlz verder ontwikkeld. Grote verandering voor de zorginkoop 2015 is dat de zorg thuis en naar verwachting de GGZ-behandelingen met een looptijd korter dan 3 jaar niet meer ingekocht worden door het zorgkantoor maar door de zorgverzekeraar. De zorg thuis wordt in de ZVW vorm gegeven door middel van de aanspraak op wijkverpleging. De zorgverzekeraar koopt dit in representatie in voor de eigen verzekerden. Hiermee is sprake van een verzekerd recht, waarbij een verzekerde altijd terecht kan bij zijn of haar eigen verzekeraar. Voor de jaren na 2015 wordt

9


veel verwacht van het nieuwe bekostigingsmodel voor de wijkverpleegkundige zorg. Dit model geeft veel meer ruimte voor populatiegerichte financiering van de zorg en legt minder nadruk op productie. De ambitie van Achmea voor de langdurige zorg bestaat uit het zo lang mogelijk ondersteunen van de verzekerde in zijn of haar zelfredzaamheid, al dan niet ondersteund door informele zorg zoals mantelzorgers. Pas als er sprake is van formele zorg sturen wij op de drie klassieke taken die wij hebben: waarborgen van kwaliteit, doelmatigheid en toegankelijkheid van zorg. Belangrijke pijlers daarin zijn veiligheid, duurzaamheid en beschikbaarheid (continuïteit) van de zorg.

1.4 Gedragscode Inleiding: Gezondheidszorg is van groot algemeen belang. Om aan dit belang een goede invulling te geven moeten alle betrokken partijen en instanties zich constant inzetten. De zorgverzekeringsbranche is voortdurend in ontwikkeling als gevolg van wijzigende maatschappelijke behoeften, ontwikkelingen in de zorg en veranderende inzichten over de besturing. De in Zorgverzekeraars Nederland verenigde verzekeraars hebben besloten om in de Gedragscode Goed Zorgverzekeraarschap vast te leggen hoe zij, vanuit hun positie en taak, een rol willen spelen in dit proces. Gedragscode: De Gedragscode Goed Zorgverzekeraarschap bestaat uit de volgende onderdelen:  Code Goed Zorgverzekeraarschap  Gedragsregels  Klachten en geschillen  Uniforme Maatregelen De code kent een aantal specifieke Gedragsrichtlijnen die betrekking hebben op de relatie die zorgverzekeraars aangaan met verschillende groeperingen en individuen. Op elke van de drie compartimenten waarbinnen de zorgverzekeraar werkzaamheden verricht is ingegaan: de AWBZ, de Zorgverzekeringswet en de aanvullende verzekeringen. Er is aangegeven welke verantwoordelijkheden de zorgverzekeraars aanvaarden als richtlijn voor hun diensten. De code omvat basiswaarden van waaruit de zorgverzekeraars, afzonderlijk en als groep, hun taak vervullen. Op basis hiervan zijn de Gedragsrichtlijnen geformuleerd. De gedragscode “Goed Zorgverzekeraarschap” van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) wordt door de divisie Zorg & Gezondheid, waarin de zorgkantoren zijn ondergebracht, onderschreven en uitgevoerd, inclusief de bijbehorende Uniforme Maatregelen. Dit heeft bijgedragen aan een effectieve besturing van de organisatie en een doelmatige en rechtmatige besteding van de middelen die ter beschikking staan.

Bijlage 1: Organigram Bijlage 2: Raden van Advies

10


BIJLAGE 1: ORGANIGRAM

Divisievoorzitter

Zorginkoop

Commercie

Klant Contact

Operations

Finance

Ondersteunende stafafdelingen:

HR

Kenniscentrum

SPIL

Continu Verbeteren

Communicatie

Productmanagement

Insurance Risk

Juridische Zaken

Control

Proces- en verandermanagement

Risk & Compliance

Directiesecretariaat

11

UITVOERINGSVERSLAG 2014 BIJLAGE 2:

RADEN VAN ADVIES 2014

Amsterdam: de heer G. van Pijkeren Mevrouw A. Horn HVO Querido de heer C. Blaas Mevrouw A. Cornelis Gemeente Amsterdam, Dienst Wonen Zorg & Samenleven Mevrouw W. Spreij Cordaan Thuiszorg Mevrouw M. Spreitzer Cliëntenbelang Amsterdam De heer R. Baneke Sigmazorg De heer A. el Mouamin

Apeldoorn/Zutphen e.o. Zorggroep Apeldoorn Sutfene Zorgbelang Zorgbelang Gelderland Gemeente Apeldoorn Gemeente Zutphen Gemeente Zutphen Ggnet Zorgbelang Gelderland s Heerenloo

De heer B. Vunderink De heer W. Bakker (plv. van dhr. Vunderink) De heer G. Roosjen De heer G.Chr. Voerman De heer A.J.J. Zents De heer J.G.A. la Rose De heer A. Noordam De heer T.A.M. de Grefte de heer Hans Verhaar de heer J. te Loeke

’t Gooi: RIBW Nijmegen & Rivierenland GGZ Centraal Inovum Gemeente Hilversum

Utrecht: IVVU (Instellingen voor Verpleging en Verzorging Utrecht) TACN ClientenBelang Utrecht Gemeente Amersfoort Abrona

De heer G. Born De heer J.T.M. Hofhuizen Mevrouw C.J.M. Geurts van Kessel De heer K. Meijering De heer A. de Jonge De heer E. van der Want De heer W. Hogevonder Mevrouw A.M.E. van der Geer Mevrouw Drs. H. Stuurwold

De heer K. Weevers Mevrouw I. de Kam Mevrouw K. Hogenbirk Mevrouw I.M. Hooijschuur De heer J. Duenk

12


2. SERVICE AAN CLIËNTEN 2.1 Het verstrekken van informatie Beleid Publieksinformatie Het zorgkantoor zorgt voor algemene publieksinformatie over het gecontracteerde zorgaanbod in de regio, waarover zij via diverse informatiekanalen partijen in de regio informeert. Dit zijn onder meer voorzieningen voor eerstelijnszorg, gemeenten, zorgorganisaties en cliëntorganisaties. Nieuwe cliënten worden via een folder gericht geïnformeerd over de werking van de AWBZ-zorg in de regio. Uitgangspunt van het zorgkantoor is dat de zorgorganisaties hun informatie volledig, tijdig en juist beschikbaar stellen, met name via hun website. Het zorgkantoor en de zorgorganisaties leggen hun afspraken daarover contractueel vast. Het zorgkantoor zorgt via een link op haar website voor actuele informatie over de zorg en de zorgorganisaties. Hiermee wordt de actualiteit en volledigheid van de informatie zo veel mogelijk gewaarborgd. Bijbetalingen Het zorgkantoor wil onterechte bijbetalingen door klanten voor aanvullende diensten voorkomen of, als dat voorgekomen is, herstellen door snel en adequaat meldingen hierover af te handelen. Het zorgkantoor stimuleert een stevige rol van de cliëntenraad in het bepalen van de aanvullende diensten en de tarieven die de zorgorganisatie daarvoor rekent en ondersteunt deze rol waar nodig en mogelijk.

Doelstellingen De Achmea en Agis Zorgkantoren informeren betrokken partijen op een heldere en publieksvriendelijke manier. De publieksinformatie is transparant, actueel en volledig en is continu beschikbaar via diverse communicatiemiddelen.

Inspanningen De wijze waarop de informatie beschikbaar wordt gemaakt hangt af van een aantal factoren, te weten:  De informatiebehoefte van de ontvanger;  De (technische) mogelijkheden, zowel binnen het zorgkantoor als bij de ontvanger;  De noodzaak om informatie aan te passen aan de actualiteit. Deze factoren bepalen de manier waarop informatie beschikbaar wordt gesteld: op de website, in een nieuwsbrief via mail, in een folder of door middel van een informatiebijeenkomst. Website In 2014 zijn de volgende activiteiten voor de website uitgevoerd:  Op de website zijn regelmatig nieuwsberichten geplaatst;  De website kent diverse zoekfuncties voor actuele informatie (onder meer websitegegevens van gecontracteerde zorgaanbieders, ingekochte zorgprestaties, de gemiddelde wachttijd en of een zorgaanbieder in staat is VPT te leveren).  Voor de meest actuele en uitgebreide (kwaliteits-)informatie verwijzen de zorgkantoren op hun sites naar de eigen informatie van de zorgorganisatie, die voorheen via KiesBeter beschikbaar was en tegenwoordig wordt beheerd door Zorginstituut Nederland. Op deze wijze waarborgen wij de beschikbaarheid van de meest actuele informatie. In de overeenkomst is vastgelegd dat de zorgorganisaties verantwoordelijk zijn voor het actueel houden van de informatie die henzelf betreft.  De site verwijst naar de websites van organisaties als CIZ, BJZ, CAK, Per Saldo, MEE, Zorgbelang.

13


  

PGB-cliënten hebben in 2014 twee maal een nieuwsbrief ontvangen met relevante informatie over het PGB, zorg in natura en actualiteiten. Nieuwsbrieven zijn ook beschikbaar op de website. In 2014 is een aparte website ontwikkeld voor gemeenten met informatie over de transities van AWBZ naar Wmo en Jeugdwet. De website kent een luisterfunctie voor blinden en slechtzienden.

Folder In 2014 zijn de volgende activiteiten uitgevoerd voor de publieksfolder:  De brochure is voor 2014 bijgewerkt met de meest actuele informatie. Dit gebeurt één keer per jaar. In de brochure is vermeld dat de informatie is bijgewerkt tot en met 31 december 2013;  De brochure is verzonden aan cliënten die voor het eerst een CIZ-indicatie hebben gekregen, met andere woorden: aan alle nieuwe cliënten;  Daarnaast is de brochure verspreid onder eerstelijns voorzieningen, het CIZ, MEE en Zorgbelangorganisaties.  In de folder is informatie opgenomen zoals genoemd onder Doelstellingen. Bijbetalingen Contractueel is vastgelegd dat de zorgorganisatie geen betalingen aan haar cliënten vraagt voor zorg die krachtens de AWBZ wordt gefinancierd en dat zij de vigerende Zorginstituut-folder “Uw zorg in een AWBZinstelling” hanteert. Het zorgkantoor onderzocht de informatie die zorgorganisaties beschikbaar stellen over aanvullende diensten, nam maatregelen als daarvoor aanleiding was en rapporteerde daarover op basis van informatieverzoeken aan de NZa. Tevens is de cliëntenraad om een oordeel gevraagd over de beschikbare informatie. Veel zorgorganisaties hebben naar aanleiding hiervan hun informatie aangepast en/of op hun website geplaatst. De website van de zorgkantoren bevat informatie over eigen betalingen en verwijzingen naar relevante websites, waaronder het NZa-meldpunt. Het zorgkantoor heeft een procedure om meldingen van het NZa-meldpunt tijdig en goed af te handelen en aan de NZa te rapporteren. Informatie op maat/bemiddeling De afdeling Zorgtoewijzing benadert cliënten die geen voorkeursaanbieder hebben opgegeven met persoonlijke informatie op maat over het zorgaanbod, inclusief actuele informatie over wachttijd bij de zorgaanbieder van de uiteindelijke keuze. Om gemeenten in de transitie van AWBZ naar Wmo en Jeugdwet goed te kunnen ondersteunen en waar mogelijk maatwerk te kunnen leveren is een aparte website ontwikkeld.

14


Meetmethodiek en –momenten Uitgangspunt: normen prestatiemeting NZa

A. Het op de website beschikbaar stellen van algemene publieksinformatie over het zorgaanbod A.a: Gecontracteerde zorgaanbieders per zorgkantoorregio, hun locaties en hun doelgroepen en/of zorgaanbod Op de website is actuele informatie beschikbaar die de belanghebbende kan raadplegen over de gecontracteerde zorgaanbieders per zorgkantoorregio, hun locaties en hun doelgroepen en/of zorgaanbod. A.b: Kwaliteit van de AWBZ-zorg en de zogenoemde etalage-informatie Op de website van het zorgkantoor is actuele informatie beschikbaar die de belanghebbende kan raadplegen over meer specifieke gegevens van - nagenoeg - alle individuele gecontracteerde zorgaanbieders, onder meer:  de kwaliteit van de AWBZ-zorg, zoals kerngegevens over zorgaanbieders van kwaliteitscertificering, cliënttevredenheidsonderzoek en zorginhoudelijke kwaliteit.  zogenoemde etalage-informatie zoals de aanwezigheid van eenpersoonskamers, beleid over ontruimen na overlijden, geloofsovertuiging, mogelijkheid tot het houden van huisdieren, bereikbaarheid openbaar vervoer. A.c : Wachttijden bij de gecontracteerde zorgaanbieders Conform indicator A.a. is op de website informatie beschikbaar over de gecontracteerde zorgorganisaties. Het zorgkantoor koppelt aan deze informatie de link naar de websites van de betreffende zorgorganisaties. Conform de afspraken in de overeenkomst vermeldt de zorgorganisatie op haar website de actuele wachttijdinformatie, toegankelijk voor belanghebbenden. A.d : Werkbare zoekfunctie op grondslag en op afstand Op de website is het voor belanghebbenden mogelijk te zoeken op grondslag en op afstand.

B. Het beschikbaar stellen van een publieksfolder aan voorzieningen voor eerstelijnszorg in de regio over hoe het werkt in de AWBZ B.a/b/c/g: Verstrekking van de publieksfolder op actieve wijze, welke informatie bevat over keuze zorg in natura, PGB, de eigen bijdragen en wijze verkrijging indicatie Met behulp van een actuele verzendlijst verstrekt het zorgkantoor de jaarlijks geactualiseerde publieksfolder aan nieuwe cliënten, voorzieningen van eerstelijnszorg en cliëntenorganisaties. De folder bevat informatie over keuze zorg in natura en PGB en over de eigen bijdragen, en op welke zorg de verzekerde recht heeft. De folder voor 2015 bevat ook informatie over de wijze waarop de verzekerde een indicatie kan verkrijgen. Naast aandacht voor de rol van het CIZ naast de rol van het zorgkantoor is ook informatie opgenomen over de rol van huisartsen, ziekenhuizen (transferverpleegkundigen) en de voorkeurszorgaanbieder bij de indicatieverkrijging. B.d : Kwetsbare groepen bij de indicatieaanvraag In de folder voor 2015 is specifiek aandacht voor klanten met een specifieke zorgvraag of in een specifieke situatie, die (daardoor) mogelijk belemmerd worden bij de indicatieaanvraag. De folder verwijst naar organisaties die op specifieke groepen en situaties zijn ingesteld. B.e: Informatie over verhuiskosten De folder voor 2015 bevat ook (een verwijzing naar) informatie over verhuiskosten bij een gedwongen verhuizing en/of sluiting van de woongelegenheid/instelling. Daarbij wordt aangegeven welke kosten hierbij gedragen worden door de zorgaanbieder.

15


B.f: Verwijzing naar de websites van het zorgkantoor en andere relevante organisaties De folder verwijst naar de website van het zorgkantoor en andere relevante organisaties (zoals CIZ, CAK, Per Saldo, MEE, Zorgbelang).

C. Het beantwoorden van vragen van AWBZ-verzekerden over welke passende intramurale zorg waar verkrijgbaar is C.a. : Op de hoogte stellen van diensten die gescheiden in rekening worden gebracht en tegen welk tarief, de cliënt niet tot de afname van deze diensten verplicht is, geen eigen betalingen voor AWBZ-verzekerde zorg hanteert en de aanvullende diensten en de bijbetalingen overlegt met de cliëntenraad. In de overeenkomst zijn bepalingen opgenomen over aanvullende diensten en eigen betalingen door cliënten:  De zorgorganisatie informeert zijn cliënten minimaal via zijn website over alle diensten die hij aan de cliënt gescheiden in rekening brengt, en de tarieven die hij hiervoor hanteert;  De zorgorganisatie geeft daarbij aan dat de cliënt niet tot de afname van deze diensten verplicht is;  De zorgorganisatie hanteert geen eigen betalingen voor AWBZ-verzekerde zorg en hanteert de vigerende brochure van Zorginstituut Nederland 'Uw zorg in een AWBZ-instelling' (2014);  De zorginstelling stemt af en vraagt akkoord van de cliëntenraad voor de inhoud en de tarieven van de aanvullende diensten. Daarnaast is het beleid met betrekking tot bijbetalingen expliciet opgenomen in een aantal artikelen van de overeenkomst 2015. Op de zorgkantoorwebsites zijn links te vinden naar onder meer het meldpunt van de NZa en de website van het Zorginstituut. Tevens is een link beschikbaar naar de folder “Uw zorg in een AWBZ-instelling” van het Zorginstituut. C.b : Monitoring betrokkenheid cliëntenraad en informatie op de website van de zorgaanbieder In het inkoopbeleid 2015 is opgenomen dat het zorgkantoor de betrokkenheid van de cliëntenraad en de informatie op de website van de zorgaanbieder monitort via controle op naleving van de overeenkomst. Een middel daarvoor is bijvoorbeeld het opvolgen van de resultaten van de enquête van de cliëntenraad die wij begin 2015 uitzetten. C.c: Neemt actie bij klachten van cliënten en eigen bevindingen, dat de zorgaanbieder in strijd handelt met C.a. en legt dit aantoonbaar vast. Klachten over eigen betalingen komen bij het zorgkantoor over het algemeen binnen via het meldpunt van de NZa. Deze klachten worden snel en in afstemming met klant en zorgorganisatie afgehandeld, vastgelegd en met eigen bevindingen teruggekoppeld aan de NZa. Het zorgkantoor neemt maatregelen als de zorgorganisatie in strijd handelt met de overeenkomst en de overige bepalingen hierover. In 2014 onderzochten de zorgkantoren op verzoek van de NZa informatie over aanvullende diensten die zorgorganisaties in de sector Verpleging en Verzorging voor hun klanten beschikbaar hebben, en rapporteerden hierover aan de NZa. Resultaten Website  Gedurende 2014 is steeds actuele informatie beschikbaar geweest op de website.  De nieuwsbrieven voor PGB-cliënten zijn online in te zien.  Er is actuele informatie beschikbaar over het gecontracteerde zorgaanbod. Via een link naar de website van de gecontracteerde zorgorganisatie is informatie beschikbaar over onder meer locaties, zorgaanbod, wachttijden, dienstverlening en tarieven.  Via een link naar de websites van de zorgorganisaties is ook de kwaliteits- en etalage-informatie beschikbaar.  De zorgaanbieders in de sector Gehandicaptenzorg zijn ingedeeld in zintuiglijk, verstandelijk en lichamelijk gehandicapten. Er is een zoekfunctie op deze grondslagen.  Ook voor zorgaanbieders is actuele informatie beschikbaar onder een apart tabblad op de website. Zo is in 2014 regelmatig informatie geplaatst over declareren, AZR en Zorginkoop 2014.

16


 

Maandelijks is het beslag op de contracteerruimte op de website gepubliceerd. Voor nieuwe zorgaanbieders is specifieke informatie te vinden onder een apart kopje.

Folder Alle verzekerden die voor het eerst een indicatie van het CIZ krijgen, hebben in 2014 de brochure “De weg naar zorg AWBZ 2014” toegezonden gekregen. Ook is de brochure beschikbaar gesteld aan de eerstelijns voorzieningen, het CIZ, MEE en Zorgbelangorganisatie. Hiervoor wordt een verzendlijst gehanteerd. Folders worden tevens op aanvraag toegestuurd. Bijbetalingen In april en augustus 2014 rapporteerden de zorgkantoren hun bevindingen uit het onderzoek naar de informatie over aanvullende diensten in de sector Verpleging en Verzorging aan de NZa. In het najaar van 2014 werkten de zorgkantoren mee aan de nadere uitwerking van de uitkomsten van het onderzoek in samenwerking met onder meer het Ministerie van VWS en de NZa. Individuele meldingen van klanten bij het NZa-meldpunt zijn binnen de daarvoor geldende termijn afgehandeld in afstemming met klant en zorgorganisatie. Informatie op maat Cliënten die bij hun indicatiebesluit nog geen voorkeursaanbieder hadden aangegeven zijn actief benaderd en hebben mondeling van het zorgkantoor aanvullende informatie op maat ontvangen over hun keuzemogelijkheden in het voor hen relevante zorgaanbod in de gewenste regio. Onder meer met behulp van vragen van gemeenten is de website voor gemeenten inhoudelijk vormgegeven. Met behulp van nieuwsberichten, verwijzingen en vraag en antwoord ondersteunen de zorgkantoren de gemeenten gericht om een warme overgang van AWBZ naar Wmo en Jeugdwet zo goed mogelijk te faciliteren.

Beleidsevaluatie De informatiebehoefte van klanten en zorgorganisaties is ten opzichte van 2013 in 2014 niet significant veranderd en sluit aan bij de wensen van de doelgroep. De informatiebehoefte van gemeenten verandert wel onder invloed van de voortgang van de transitie AWBZ-Wmo en AWBZ-Jeugdwet. De speciaal voor gemeenten ontwikkelde website speelt in op deze veranderende informatiebehoefte. Dit wordt door gemeenten gewaardeerd. Het Transitieteam dat Achmea oprichtte om gericht op vragen van gemeenten te kunnen reageren ondersteunt deze (veranderende) informatiebehoefte eveneens. Het servicelevel van de helpdesk van dit team voldoet aan de wensen van de gemeenten. De informatie op de websites van de Agis –en de Achmea-zorgkantoren is in 2014 geharmoniseerd en inhoudelijk identiek. Dit geldt ook voor de brochures. De procedure om meldingen over aanvullende betalingen te kunnen afhandelen werkt naar tevredenheid. Beleid, doelstelling, inspanning en resultaten van het zorgkantoor zijn gekoppeld aan de normen van de aan dit hoofdstuk gekoppelde NZa-prestatie-indicatoren 1A, 1B en 1C.

17


2.2 Het bewaken van tijdige zorglevering Beleid D. 1 en D.2 Ervoor zorgen dat AWBZ-verzekerden hun aanspraken kunnen realiseren in overeenstemming met aard, inhoud en omvang zoals in het indicatiebesluit is vastgesteld. De AWBZ-cliënt staat centraal. De zorgkantoren richten zich op het ontzorgen van de verzekerden en streven ernaar om in samenwerking met zorgaanbieders en andere stakeholders maatwerk te leveren voor alle voorkomende zorgvragen. Kwaliteit, veiligheid, doelmatigheid, duurzaamheid en beschikbaarheid zijn volgens de zorgkantoren de belangrijkste pijlers waarop de zorg voor de cliënt gebouwd moet zijn. De zorgkantoren streven naar zorg die aan deze uitgangspunten voldoet. De zorgkantoren willen cliënten in staat stellen zelf keuzes te maken en – wanneer nodig – hen hierin te ondersteunen. Om dit te kunnen doen, willen de zorgkantoren een goed beeld hebben van de cliënten door bestaande gegevens over klantgroepen, demografie, levensfasen en trends en ontwikkelingen in de zorgvraag te analyseren. De zorgkantoren doen dit ook door cliënten intensief te betrekken bij de besluitvorming en ontwikkeling van beleid. Om deze gidsfunctie voor cliënten adequaat te vervullen, is het noodzakelijk om inzichtelijk te hebben waar welke zorg beschikbaar is en van welk kwaliteitsniveau deze zorg is. De zorgkantoren intensiveren vanuit deze visie graag de samenwerking met zorgaanbieders. Met het zorginkoopbeleid willen de zorgkantoren zorgaanbieders stimuleren een kwalitatief hoogwaardig en doelmatig zorgaanbod te ontwikkelen en/of te behouden, zodat de zorg aansluit bij de wensen van de cliënt. Het zorgkantoor differentieert in toenemende mate tussen zorgaanbieders die hierin van betekenis kunnen zijn. Het zorgkantoor maakt afspraken met ketenpartijen ten aanzien van zorgtoewijzing, overbruggingszorg, zorgregistratie, zorgweigering en -beëindiging en dossierhouderschap. Dit is voor 2014 vastgelegd in het Voorschrift Zorgtoewijzing AWBZ. Aanvullende afspraken zijn door de Agis Zorgkantoren vastgelegd in het afsprakenoverzicht en door het Achmea Zorgkantoor vastgelegd via de website en nieuwsbrieven. Knelpunten die zich voordoen in de zorgtoewijzing en wachtlijstbemiddeling worden zoveel mogelijk opgelost door zorgaanbieders (dossierhouder) onderling en zo nodig in overleg met het zorgkantoor. Waar dat gewenst wordt door zorgaanbieders of de cliënt, denkt het zorgkantoor hierin mee. Het zorgkantoor bewaakt de wachtlijsten en stemt hierover af met de zorgaanbieder. Intern vindt afstemming plaats tussen wachtlijstbemiddeling en zorginkoop over de gecontracteerde capaciteit. In 2014 waren er knelpunten ten aanzien van urgent wenswachtende cliënten die door afstemming tussen zorgaanbieder en zorgkantoor sneller naar de aanbieder van eerste voorkeur konden worden bemiddeld. In augustus 2014 is landelijk aandacht gevraagd voor de problematiek rond wenswachtenden. Het zorgkantoor is als gevolg daarvan met zorgaanbieders in gesprek gegaan over hun populatie wenswachtenden om eventuele knelpunten nog mee te kunnen nemen in de herschikking 2014. Waar opname van cliënten werd bemoeilijkt door gebrek aan financiële ruimte in de herschikkingsafspraak, zijn er aanvullende afspraken gemaakt. Hierdoor hebben de Agis en Achmea Zorgkantoren voor ruim 150 cliënten opname kunnen bewerkstelligen. Op kasbasis heeft dit geleid tot 1,5 miljoen extra beslag op contracteerruimte 2014. D.3. Bewaken tijdige levering spoedzorg De zorgkantoren regelen in de AWBZ-overeenkomst dat zorgorganisaties zorgen voor voldoende capaciteit voor het leveren van acute zorg (ook wel spoed- of crisiszorg). Deze zorg dient binnen 24 uur beschikbaar te zijn. De zorgaanbieder kan de levering van deze zorg niet weigeren of stoppen. De criteria voor acute zorg, de procesbeschrijving en de verantwoordelijkheden staan in het Protocol Spoedzorg (bijlage bij de overeenkomst 2015). Dit protocol en de regelingen zijn gepubliceerd op de website, aangevuld met gegevens van de zorgorganisaties waarmee afspraken gemaakt zijn over acute zorg.

18


Doelstellingen D.3. Bewaken tijdige levering spoedzorg Acute AWBZ zorg is binnen 24 uur beschikbaar. De landelijke richtlijn crisiszorg wordt uitgevoerd. De zorgaanbieder draagt zorg voor voldoende capaciteit voor het leveren van acute zorg en kan deze zorg niet weigeren. Afspraken over de deze vorm van zorg zijn actueel en op de website te vinden.

Meetmethodiek en – momenten van de Inspanningen D.3. Bewaken tijdige levering spoedzorg De zorgkantoren maken jaarlijks met zorgorganisaties contractuele afspraken over voldoende en tijdige (binnen 24 uur) beschikbaarheid van acute (spoed)zorg. Crisisregeling Verzorging, Verpleging & Thuiszorg Regie en verantwoordelijkheid voor spoedzorg zijn in het veld bij zorgprofessionals belegd. Bij de zorgaanbieders en huisartsen is deskundigheid aanwezig om in een crisissituatie te kunnen beoordelen welke specifieke zorgvraag een cliënt heeft en met welke urgentie deze moet worden ingevuld. De huisarts speelt hierin een belangrijke rol en neemt bij crisis rechtstreeks contact op met de zorgaanbieder. Op de websites van de zorgkantoren is een lijst gepubliceerd met alle betrokken zorgaanbieders en telefoonnummers. Het zorgkantoor richt zich op het inkopen van voldoende crisisplaatsen. Wanneer een zorgorganisatie bij specifieke, complexe klantvragen ondersteuning nodig heeft zijn binnen het zorgkantoor de afdelingen Toewijzing en Zorginkoop AWBZ de aanspreekpunten. Crisisregeling Gehandicaptenzorg (GZ) Door de diversiteit en complexiteit van de zorgvraag, en de benodigde kennis over het (landelijke) zorgaanbod, kiest Achmea in de uitvoering voor een specifieke regeling voor de GZ. Binnen de GZ wordt de crisisregeling uitgevoerd door crisisregisseurs per regio conform het crisisprotocol GZ. De regio’s zijn:  Amsterdam, Flevoland (incl. Almere), Kennemerland, Zaanstreek/Waterland  Apeldoorn, ’t Gooi, Utrecht, Zutphen  Drenthe, Zwolle. Alleen de verwijzer (huisartsen, MEE, Bureau Jeugdzorg of andere professional) kan contact opnemen met een de crisisregisseur van de betreffende regio. Een crisisplaats wordt voor een periode van drie tot zes weken bezet. Als het gaat om een crisisplaats met het doel ‘behandeling’ kan de periode met maximaal 6 weken verlengd worden tot maximaal twaalf weken. Hierbij geldt het volgende:  de crisisregisseur bepaalt of en waar een cliënt wordt opgenomen;  de crisisplaatsen bieden diverse functies, die per instelling kunnen verschillen. Het onderscheid wordt bepaald door leeftijden en soort setting. De aard van een crisis kan verschillend zijn:  een time out is nodig om rust te bewerkstelligen;  een time out is nodig voor observatie en een voorstel tot begeleiding;  er is een opname nodig met behandeling en plaatsing in een gesloten setting. In het weekeinde en buiten kantooruren bestaat de mogelijkheid dat de verwijzer (huisarts, zorgaanbieder of professional) de cliënt rechtstreeks bij de zorgaanbieder aanmeldt. Op de eerstvolgende werkdag zal de GZaanbieder de melding van opname doen bij crisisregisseur van de regio. De telefoonnummers van de crisisregisseurs staan op de website.

19


Het zorgkantoor heeft in de overeenkomsten 2015 met zorgaanbieders geregeld dat:  er permanent voldoende AWBZ-spoedzorg binnen 24 uur beschikbaar is;  de betreffende zorgaanbieders acute zorgverlening niet kunnen weigeren. Het protocol spoedzorg geldt onverkort voor alle regio’s. De zorgorganisaties waarmee afspraken zijn gemaakt zijn regionaal bepaald. In dit protocol is onder meer geregeld:  dat thuiswonende mensen in noodgevallen 24 uur per dag een hulpverlener kunnen bereiken;  worden de betreffende zorgaanbieders en de beschikbare capaciteit voor spoedzorg benoemd;  hoe de poortwachters (huisartsen, MEE) zich op de hoogte kunnen stellen van de vrije capaciteit voor spoedzorg.

Resultaten D1 Bewaking tijdige levering niet-acute zorg: wachtlijsten D2 Bewaking tijdige levering niet-acute zorg: levering binnen de treeknorm D3a Inventariserende toetsing bewaking tijdige levering spoedzorg Zie de bijgevoegde outcome. Beleidsevaluatie, bijsturing en verbeteractie D.3. Bewaken tijdige levering acute zorg De uitvoering van de crisisregeling is dicht bij de klant in het zorgveld en via zorgprofessionals geregeld, de uitvoering daarvan voldoet en er is geen reden beleid en werkwijze significant te veranderen. In 2015 zetten de zorgkantoren het huidige beleid voort. De afspraken over spoedplaatsen van 2014 worden gecontinueerd, met inachtneming van de bezettingsgraad 2014 en met uitzondering van de crisiscapaciteit voor Licht Verstandelijk Gehandicapten (LVG). Voor de LVG-spoedplaatsen voor cliënten boven de 18 jaar worden gescheiden afspraken gemaakt met zorgaanbieders. Voor wat betreft spoedzorg voor cliënten onder de 18 jaar vinden de zorgkantoren het van belang dat er een (boven)regionaal vangnet wordt gecreëerd, in samenhang met de crisisplaatsen voor cliënten boven de 18 jaar die door de zorgkantoren ingekocht worden. Dit onderwerp staat op de agenda van gesprekken met de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN).

Opvolging verbeterpunten 2013 D

Het periodiek controleren op aanwezigheid van MAZ/MUT berichten aan de hand van AW319, bijvoorbeeld via facultatieve controle Vektis of bestandsvergelijking. Antwoord: Dit is verwerkt in de outcome van verslagjaar 2014

20


Zorgkantoor Apeldoorn/Zutphen e.o. tabel 8. Outcome-indicatoren taak2, percentages wachtlijsten ACTIEF Regio 5506, jaar 2014

jan

feb

mrt

apr

mei

jun

jul

aug

sep

okt

nov

dec

wachtlijst V&V intramuraal

0,00%

0,17%

0,00%

0,00%

0,00%

0,10%

0,00%

0,00%

0,00% 0,00% 0,00% 0,00%

wachtlijst GHZ intramuraal

0,73%

0,68%

0,71%

0,70%

0,68%

0,68%

0,72%

0,70%

1,40% 0,00% 0,00% 0,13%

wachtlijst GGZ intramuraal

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00% 0,82% 0,38% 0,82%

wachtlijst V&V extramuraal

0,10%

0,17%

0,15%

0,12%

0,12%

0,19%

0,08%

0,04%

0,04% 0,06% 0,20% 0,18%

wachtlijst GHZ extramuraal

0,13%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00% 0,41% 0,33% 0,06%

wachtlijst GGZ extramuraal

0,52%

0,53%

0,27%

0,28%

0,28%

0,29%

0,60%

0,31%

0,00% 0,00% 0,00% 0,00%

tabel 8. Outcome-indicatoren taak2, percentages wachtlijsten URGENT Regio 5506, jaar 2014

jan

feb

mrt

apr

mei

jun

jul

aug

sep

okt

nov

dec


0,00%

0,00%

0,09%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00% 0,00% 0,00% 0,00%


0,36%

0,68%

0,35%

0,35%

0,34%

0,34%

0,72%

0,70%

0,35% 0,34% 0,31% 0,13%


0,00%

0,76%

1,39%

1,42%

0,76%

0,81%

0,82%

0,00%

0,80% 1,64% 1,13% 0,54%


0,00%

0,08%

0,04%

0,06%

0,02%

0,04%

0,04%

0,04%

0,08% 0,06% 0,19% 0,11%


0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00% 0,14% 0,00% 0,00%


0,52%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,60%

0,31%

0,00% 0,00% 0,13% 0,00%

tabel 9. Outcome-indicator taak2, percentages levering binnen de Treeknorm Regio 5506, jaar 2014

Q1

Q2

Q3

Q4

Tijdige realisatie intramurale indicaties V&V

98,67%

99,37%

99,67%

99,86%

Tijdige realisatie intramurale indicaties GHZ

96,59%

95,52%

97,67%

98,64%

Tijdige realisatie intramurale indicaties GGZ

98,54%

97,37%

98,26%

98,87%

21

UITVOERINGSVERSLAG 2014 Zorgkantoor Utrecht tabel 8. Outcome-indicatoren taak2, percentages wachtlijsten ACTIEF Regio 5509, jaar 2014

jan

feb

mrt

apr

mei

jun

jul

aug

sep

okt

nov

dec


0,03%

0,15%

0,13%

0,19%

0,10%

0,13%

0,07%

0,14%

0,03%

0,07%

0,04%

0,11%


0,34%

0,49%

0,49%

0,47%

0,31%

0,33%

0,50%

0,17%

0,16%

0,47%

0,42%

0,16%


0,85%

0,77%

0,39%

0,39%

0,41%

0,43%

0,42%

0,41%

0,43%

1,35%

0,97%

0,39%


0,17%

0,15%

0,19%

0,21%

0,17%

0,20%

0,17%

0,12%

0,15%

0,16%

0,38%

0,25%


0,27%

0,31%

0,31%

0,32%

0,43%

0,27%

0,21%

0,21%

0,32%

0,28%

0,79%

0,66%


0,40%

0,33%

0,34%

0,35%

0,27%

0,09%

0,09%

0,09%

0,28%

0,38%

0,39%

0,04%


jan

feb

mrt

apr

mei

jun

jul

aug

sep

okt

nov

dec


0,00%

0,00%

0,00%

0,03%

0,00%

0,00%

0,00%

0,07%

0,03%

0,04%

0,04%

0,06%


0,34%

0,16%

0,16%

0,16%

0,31%

0,00%

0,00%

0,17%

0,33%

0,31%

0,14%

0,05%


0,85%

0,77%

0,39%

0,39%

0,41%

0,43%

0,42%

0,41%

0,86%

0,90%

0,58%

0,13%


0,19%

0,09%

0,09%

0,04%

0,02%

0,04%

0,05%

0,05%

0,05%

0,08%

0,11%

0,06%


0,05%

0,10%

0,16%

0,05%

0,11%

0,16%

0,05%

0,11%

0,16%

0,45%

0,03%

0,00%


0,56%

0,08%

0,26%

0,17%

0,27%

0,27%

0,18%

0,19%

0,00%

0,09%

0,30%

0,15%


Q1

Q2

Q3

Q4


97,51%

97,88%

98,64%

98,60%


96,57%

96,46%

96,35%

96,21%


93,86%

95,10%

97,09%

96,13%

22

UITVOERINGSVERSLAG 2014 Zorgkantoor 't Gooi tabel 8. Outcome-indicatoren taak2, percentages wachtlijsten ACTIEF Regio 5511, jaar 2014

jan

feb

mrt

apr

mei

jun

jul

aug

sep

okt

nov

dec


0,09%

0,20%

0,10%

0,30%

0,00%

0,10%

0,00%

0,00%

0,32% 0,21% 0,33% 0,18%


0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,48%

0,46%

0,47% 0,91% 0,46% 0,19%


0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

1,69%

3,51% 4,08% 9,62% 0,46%


0,26%

0,17%

0,30%

0,24%

0,32%

0,37%

0,30%

0,11%

0,21% 0,27% 0,65% 0,53%


0,31%

0,15%

0,46%

0,15%

0,44%

0,15%

0,15%

0,15%

0,16% 0,16% 0,41% 0,38%


0,31%

0,34%

0,34%

0,35%

0,35%

0,36%

0,34%

0,36%

0,81% 1,22% 2,12% 0,00%


jan

feb

mrt

apr

mei

jun

jul

aug

sep

okt

nov

dec


0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,10%

0,00%

0,00%

0,00%

0,11% 0,00% 0,00% 0,00%


0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,48%

0,46%

3,32% 3,64% 1,83% 0,37%


0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00% 0,00% 0,00% 0,00%


0,11%

0,15%

0,11%

0,09%

0,11%

0,09%

0,02%

0,00%

0,04% 0,02% 0,10% 0,18%


0,15%

0,15%

0,31%

0,15%

0,15%

0,15%

0,15%

0,15%

0,16% 0,16% 0,14% 0,08%


0,00%

0,34%

0,00%

0,00%

0,00%

0,36%

0,34%

0,72%

1,21% 1,22% 1,69% 0,14%


Q1

Q2

Q3

Q4


96,60%

96,38%

96,58%

96,01%


93,47%

92,31%

92,02%

93,35%


91,23%

97,87%

100,00%

99,03%

23

UITVOERINGSVERSLAG 2014 Zorgkantoor Amsterdam tabel 8. Outcome-indicatoren taak2, percentages wachtlijsten ACTIEF Regio 5515, jaar 2014

jan

feb

mrt

apr

mei

jun

jul

aug

sep

okt

nov

dec


0,12%

0,16%

0,12%

0,08%

0,04%

0,09%

0,04%

0,09%

0,04% 0,04% 0,00%

0,03%


1,05%

1,03%

0,50%

0,48%

0,72%

0,48%

0,46%

0,46%

0,69% 0,66% 0,87%

0,19%


0,42%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00% 0,00% 0,47%

0,11%


0,15%

0,18%

0,13%

0,15%

0,22%

0,28%

0,20%

0,22%

0,26% 0,35% 1,17%

0,25%


0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,07%

0,07%

0,13%

0,13%

0,13% 0,21% 0,67%

0,21%


0,21%

0,32%

0,43%

0,44%

0,22%

0,23%

0,35%

0,37%

0,76% 0,86% 1,47%

0,12%


jan

feb

mrt

apr

mei

jun

jul

aug

sep

okt

nov

dec


0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,04% 0,00% 0,00%

0,03%


0,26%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00%

0,00% 0,00% 0,00%

0,10%


0,84%

0,42%

0,43%

0,44%

0,47%

0,50%

0,51%

0,52%

1,05% 0,98% 1,40%

0,11%


0,06%

0,11%

0,09%

0,10%

0,09%

0,09%

0,07%

0,13%

0,19% 0,18% 0,80%

0,16%


0,20%

0,14%

0,07%

0,07%

0,14%

0,14%

0,13%

0,07%

0,20% 0,28% 0,30%

0,14%


0,00%

0,11%

0,21%

0,22%

0,22%

0,23%

0,35%

0,37%

0,38% 0,61% 0,85%

0,12%


Q1

Q2

Q3

Q4


97,48%

98,08%

98,79%

98,73%


91,97%

92,13%

91,33%

95,02%


93,36%

97,25%

95,95%

96,34%

24


Toelichting: Voor zorgtoewijzing volgt het zorgkantoor het landelijk beleid in het Voorschrift Zorgtoewijzing. De outcome indicatoren zijn gebaseerd op het reguliere wachtlijstproces en AZR-broninformatie zoals deze maandelijks door het zorgkantoor via de AW317 worden aangeleverd aan het Zorginstituut. Na een opschoningsactie in 2013 scoorde het zorgkantoor over heel 2014 wat betreft het aantal actief wachtenden bijzonder goed ten opzichte van het landelijk gemiddelde. Het proces wordt gemonitord via een intern dashboard en de maandelijkse terugkoppeling van landelijke wachtlijsten. Daarbij wordt elke week de actuele wachtlijstinformatie via het Notitieverkeer uitgewisseld met de zorgaanbieders. Daarbij is altijd het verzoek aan de zorgaanbieder om hun AZR registratie te actualiseren. Het zorgkantoor attendeert zorgaanbieders op het niet tijdig doen van de MAZ/MUT binnen 10 dagen na ontvangst van de nieuwe zorgtoewijzing en belt zorgaanbieders 2 weken voor het verstrijken van de treeknorm van actief wachtenden. Zorgaanbieders weten het zorgkantoor te vinden in geval van problemen, of het zorgkantoor belt hen als geconstateerd wordt dat er achterstanden in de administratie ontstaan. Het zorgkantoor heeft niet de voorkeur om zorgaanbieders te sanctioneren. Dit wil zij in goede samenwerking reguleren. De afdeling Zorginkoop gebruikt de wachtlijstinformatie in de inkoopgesprekken met zorgaanbieders en bij de beleidsevaluatie. De wachtlijsten scoren zoals verwacht (uit landelijke wachtlijstcijfers) vrijwel altijd < 1 %, de treeknormen altijd >95%.

25


Outcome-indicatoren spoedzorg (inventariserend) D.3 Tabel 10. Outcome-indicator taak 2, percentages spoedzorg Regio Amsterdam

Kwartaal 3

Kwartaal 4

97% 79%

96% 96%

Kwartaal 3

Kwartaal 4

70% 70%

77% 33%

Kwartaal 3

Kwartaal 4

67% 88%

71% 78%

Kwartaal 3

Kwartaal 4

99% 69%

90% 88%

Tijdige realisatie spoedopnamen V&V Tijdige realisatie spoedopnamen GHZ Tabel 10. Outcome-indicator taak 2, percentages spoedzorg Regio Apeldoorn-Zutphen Tijdige realisatie spoedopnamen V&V Tijdige realisatie spoedopnamen GHZ Tabel 10. Outcome-indicator taak 2, percentages spoedzorg Regio 't Gooi Tijdige realisatie spoedopnamen V&V Tijdige realisatie spoedopnamen GHZ Tabel 10. Outcome-indicator taak 2, percentages spoedzorg Regio Utrecht Tijdige realisatie spoedopnamen V&V Tijdige realisatie spoedopnamen GHZ

Toelichting Met zorgaanbieders zijn (regionaal) afspraken gemaakt voor voldoende AWBZ-spoedzorg, belegd in de overeenkomst 2014, in productieafspraken en in protocollen voor spoedzorg. Afspraken over beschikbare capaciteit voor spoedzorg, coördinatie, aanspreekpunten en 24-uursbereikbaarheid zijn hierin vastgelegd. De realisatie en resultaten van deze afspraken zijn inventariserend als uitkomsten in de bovenstaande tabel opgenomen. Het beeld van deze uitkomsten is dat zowel in de V&V als in de GZ een voldoende percentage van de spoedopnamen binnen respectievelijk 24 en 48 uur is gerealiseerd.

26


2.3 Het zijn van aanspreekpunt voor AWBZ-verzekerden, zorgaanbieders en gemeenten in de zorgregio Beleid Achmea werkt zo veel mogelijk regionaal samen met indicatieorganen, AWBZ-verzekeraars, gemeenten en zorgaanbieders om zorg, diensten en informatie aan de cliënt op elkaar af te stemmen. Ook voeren wij overleg met cliëntenorganisaties en cliëntenraden om vragen, knelpunten en behoeften van klanten in kaart te brengen. Het zorgkantoor kiest ervoor de rol van aanspreekpunt voor klanten fysiek in te vullen door het organiseren van cliëntbijeenkomsten en Raden van Advies, aanvullend op het beleid en de organisatie rond de informatievoorziening aan belanghebbenden zoals in het hoofdstuk “Het verstrekken van informatie” is omschreven. Het zorgkantoor ziet dit nadrukkelijk als een onderdeel van de service aan cliënten.

Doelstellingen Achmea informeert alle betrokkenen (onder meer klanten, zorgaanbieders en gemeenten) over de wijze waarop regionale samenhang in zorg, diensten en informatie wordt georganiseerd, hoe zij hiervoor kan worden benaderd en hoe zij de signalen/adviezen van cliënten opneemt in haar (inkoop)beleid. Achmea streeft naar zichtbaarheid, toegankelijkheid, transparantie en herkenbaarheid, en wil daarmee bereiken dat zij een belangrijke ketenpartner en goed bereikbaar aanspreekpunt is.

Inspanningen Het samenbrengen van de verschillende partijen: De Achmea en Agis Zorgkantoren willen naast het zijn van aanspreekpunt zich ook inspannen om de verschillende partijen fysiek samen te brengen en de verschillende zorgvormen op elkaar af te stemmen. Het zorgkantoor spreekt met andere regionale instanties over knelpunten in de AWBZ-zorg en analyseert deze om de kwaliteit van AWBZ-zorg te bevorderen. Voorbeelden: • Ketenzorg dementie is een belangrijk speerpunt van de Achmea en Agis Zorgkantoren, en richt zich op afstemming met zorgaanbieders, gemeenten en cliënten in het kader van de kwaliteit en toegankelijkheid van dementiezorg. In 2014 zijn hiervoor bijeenkomsten georganiseerd. • In de Raden van Advies vindt afstemming plaats met gemeenten, zorgaanbieders en cliënten, en adviseren de leden het zorgkantoor over uiteenlopende onderwerpen. • De Achmea en Agis Zorgkantoren hebben in 2014 intensief overleg gevoerd en afstemming gezocht met de IGZ om knelpunten bij de kwaliteit van zorg snel inzichtelijk te krijgen. Aanspreekpunt voor verzekerden De Achmea en Agis Zorgkantoren organiseren voor AWBZ-verzekerden, geïndiceerd voor langdurige zorg, bijeenkomsten voor cliënten-, familie- en verwantenraden van de gecontracteerde AWBZ-zorgaanbieders. Tijdens deze bijeenkomsten wordt informatie gebracht, maar ook gehaald, ten behoeve van de zorginkoop en het vinden van knelpunten in de zorg en de zorgbehoefte van de AWBZ-verzekerden. Een voorbeeld hiervan is te vinden op de website. Met Zorgbelang en MEE zijn eind 2014 afspraken voorbereid voor cliëntondersteuning in de Wlz.

27


Aanspreekpunt voor gemeenten, CIZ en BJZ  In 2014 zijn convenanten met diverse gemeenten (opnieuw) gesloten. Afspraken met de gemeenten gaan onder meer over een vergaande samenwerking om de gezondheidsverschillen tussen inwoners van de stad te verkleinen, de verbinding tussen gemeente, verzekeraar en zorgkantoor en vooral over de integrale zorgen dienstverlening (wijkteams).  In 2014 heeft het zorgkantoor via een daarvoor opgericht “Transitieteam” gemeenten ondersteund in de transitie van AWBZ-functies naar de Wmo en Jeugdwet. Daarnaast is een samenwerkingsstrategie ontwikkeld. Er is beleid geformuleerd over de organisatie van overleg met gemeenten op bestuurlijk en ambtelijk niveau. Er is een speciale website ontwikkeld om gemeenten goed te kunnen informeren. Tevens is een centraal punt voor gemeenten ingericht om vragen te stellen (Helpdesk Transitieteam).  Voorbeelden van samenwerking: - Deelname van de verantwoordelijke accountmanager/ zorginkoper van de betreffende regio aan de maatschappelijke platforms in de centrumgemeenten/regio’s Almere, Gooi- en Vechtstreek, Lelystad, Emmen, Amersfoort, Apeldoorn, Utrecht, Rotterdam, Amsterdam, Haarlem, Purmerend, Zaanstad en Zwolle. - Achmea werkt nauw samen met de gemeenten Utrecht en Amsterdam sinds in 2008 een convenant is afgesloten waarin de verbetering van de gezondheid van de burgers (zorg, zowel cure als care, en welzijn) centraal staat. Daarnaast zijn met de gemeenten Amersfoort en Almere convenanten afgesloten. Er wordt hierbij nadrukkelijk de verbinding gelegd tussen de zorgvraag van de verzekerden vanuit de domeinen van de Zvw, AWBZ/Wlz en Wmo. - Met de gemeenten waarmee convenantafspraken zijn gemaakt zetten we in op preventie en ‘kanteling’. Door het versterken van de eigen regie van burgers en investeren in een goede sociale infrastructuur kunnen zorgkosten worden bespaard. In de convenanten worden hierover afspraken gemaakt met de gemeenten, Utrecht Gezond! de uitvoering van het convenant met de gemeente Utrecht is in het verleden door de RVZ een inspirerend voorbeeld genoemd van intersectoraal gezondheidsbeleid.  In de Raden van Advies van Achmea en Agis hebben vertegenwoordigers van diverse gemeenten zitting.  In het kader van de rol van aanspreekpunt voor BJZ en CIZ heeft Agis Zorgkantoren samen met Achmea Zorgkantoor meerdere malen per jaar regio-overleggen georganiseerd tussen haar eigen toewijzers, indicatiestellers van het CIZ en plaatsingsfunctionarissen van zorgaanbieders. Dit zijn de zogenoemde Operationele Ketenoverleggen. Er zijn verschillende overleggen voor de VVT en GZ/GGZ. In deze overleggen worden knelpunten besproken en werkafspraken gemaakt. Indien nodig worden onderwerpen opgeschaald naar het niveau van het bestuurlijke overleg AWBZ, waar dezelfde partijen aan tafel zitten, uitgebreid met een cliëntenvertegenwoordiging.  Met de Bureaus Jeugdzorg is regelmatig contact over casuïstiek. Aanspreekpunt voor zorgaanbieders In juni 2014 zijn bijeenkomsten georganiseerd in het kader van de aanstaande wijzigingen in de langdurige (verblijf)zorg en de gevolgen daarvan voor het (inkoop)beleid. Iedere zorgaanbieder heeft een vast contactpersoon bij de Achmea en Agis Zorgkantoren. Hierdoor zijn er korte lijnen. In verband met de zorginkoopprocedure zijn er minimaal twee gesprekken per jaar met een zorgaanbieder. Daarnaast organiseren de Achmea en Agis Zorgkantoren bijeenkomsten, waarin specifieke onderwerpen aan bod komen (in 2014 onder meer over dementie, zie hieronder). Naast de bijeenkomsten die door het zorgkantoor worden georganiseerd zijn wij zoveel mogelijk aanwezig bij bijeenkomsten en overleggen op initiatief van (koepels van) zorgaanbieders.

28


De Achmea en Agis Zorgkantoren organiseren periodiek regionaal overleg met zorgaanbieders (en CIZ) over de zorgtoewijzing en zorgregistratie. Afspraken hierover worden op de website bijgehouden in het zogenaamde “Aanvullend overzicht”.

Meetmethodiek en –momenten Uitgangspunt: normen prestatiemeting NZa E1: De norm voor de raadpleging door de concessiehouder van relevante cliëntorganisaties is op voorstel van concessiehouders in ZN-verband herzien. In mei 2014 is overlegd met een representatieve vertegenwoordiging van cliënten (cliëntorganisaties/cliëntenraden) over kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg, in het licht van de ontwikkelingen en de zorginkoop 2015. Op de website is informatie hierover beschikbaar gesteld. In mei en november zijn bijeenkomsten belegd met de Raden van Advies, waarin vertegenwoordigers van onder meer cliëntenraden en cliëntenorganisaties zitting hebben. De adviezen aan en reactie van de zorgkantoren zijn gedeeld met de leden van de Raden en opgenomen in de bewijslast bij dit verslag. Het zorgkantoor kiest ervoor de rol van aanspreekpunt fysiek in te vullen door het organiseren van cliëntbijeenkomsten en Raden van Advies, aanvullend op het beleid en de organisatie rond de informatievoorziening aan belanghebbenden zoals in het hoofdstuk “Het verstrekken van informatie” (taak 1) is omschreven. Het zorgkantoor ziet dit nadrukkelijk als een onverbrekelijk onderdeel van de service aan cliënten. Voor meer informatie over de contacten met (vertegenwoordigers van) cliënten verwijzen wij graag naar het hoofdstuk “Zorginkoop- en contractering”. E.2 Telefonische bereikbaarheid. Concessiehouders hebben hiervoor landelijk outcome-indicatoren ontwikkeld. Deze worden toegelicht in het Model Uitvoeringsverslag en Financiële verantwoording concessiehouders 2014. De concessiehouder wordt getoetst op de volgende uitkomsten: Informatie over de telefonische bereikbaarheid en het service level is als outcome-indicator opgenomen in tabel 11 aan het einde van dit hoofdstuk. E.3 Per 1 januari 2015 gaan belangrijke delen van de AWBZ-zorg naar de Wmo respectievelijk de Zorgverzekeringswet over. Concessiehouders moeten in 2014 de overdracht voorbereiden van cliënten en data aan gemeenten en verzekeraars. a: De concessiehouder bereidt in 2014 de overdracht voor naar de gemeenten per 1 januari 2015 van de cliënten in AWBZ-zorg en de relevante data conform landelijke afspraken Het zorgkantoor heeft als vertegenwoordiger van Zorgverzekeraars Nederland in samenwerking met diverse partijen (VWS, VNG, CIZ, Vektis, CAK) de gegevensoverdracht naar gemeenten voorbereid in het kader van de transitie van AWBZ naar Wmo en Jeugdwet. Gemeenten beschikken hierdoor tijdig over relevante data van de cliënten die op 1 januari 2015 onder de verantwoordelijkheid van de gemeenten vallen voor begeleiding, kort verblijf en GGZ-C. In 2013 en 2014 zijn door Achmea per kwartaal datasets voor gemeenten beschikbaar gesteld. Deze zijn later vervangen door de landelijk georganiseerde gegevensoverdracht, die onder regie van het Ministerie van VWS zorgde voor de overdracht van transitiegegevens naar gemeenten. Informatie voor gemeenten is verder op de al eerder genoemde en speciaal daarvoor ingerichte website beschikbaar. b: De concessiehouder bereidt in 2014 de overdracht voor naar de zorgverzekeraars per 1 januari 2015 van de cliënten in AWBZ-zorg en de relevante data conform landelijke afspraken In 2014 is ook de overdracht naar de zorgverzekeraars voorbereid, zodat deze conform de landelijke afspraken over de afgesproken gegevens beschikken van cliënten die op 1 januari 2015 aanspraak maken op wijkverpleging.

29


Resultaten Aanspreekpunt verzekerden Voor de kwaliteitscriteria voor de zorginkoopprocedure AWBZ is input gevraagd aan cliëntenraden. Voor de GGZ zijn deze specifiek afgestemd met cliënten(vertegenwoordigers) in het project met de zorgbelangorganisaties; Op de websites van zowel de Achmea en Agis Zorgkantoren wordt specifiek aandacht besteed aan informatie voor consumenten. Het versterken van de rol van de cliëntenraad is een terugkomend thema. In 2014 zijn met het oog daarop bijeenkomsten voor cliëntenraden en cliëntvertegenwoordigers gehouden. Cliëntenraden worden regelmatig bij de beleidsgesprekken uitgenodigd. In veel beleidsgesprekken met de zorgaanbieder was een vertegenwoordiging van de cliëntenraad aanwezig. Een aantal cliëntenraden koos ook in 2014 ervoor dit niet te doen; soms wilden zij een apart gesprek met het zorgkantoor. Aanbevelingen, suggesties en adviezen van (organisaties van) cliënten zijn onder meer in de volgende thema’s opgenomen in het inkoopbeleid 2016:    

Innovatie (paragraaf 2.4.1) Uitkomsten dementiezorg (paragraaf 2.4.2) Versterking eigen regie en participatie (paragraaf 2.4.4) Bevorderen gezondheid, vitaliteit en welbevinden (paragraaf 2.4.5)

Aanspreekpunt voor gemeenten, CIZ en BJZ De samenwerking tussen gemeente, zorgverzekeraar en de Achmea en Agis Zorgkantoren heeft via de daartoe opgestelde convenanten geleid tot afstemming tussen het zorgen welzijnsdomein. Er zijn gezamenlijke trajecten opgestart om knelpunten op te lossen, bijvoorbeeld op het terrein van schuldhulpverlening en reintegratietrajecten. Er zijn activiteitenplannen gemaakt door Achmea (cure en care) en de gemeenten gezamenlijk. Ook in 2014 hebben de Achmea en Agis Zorgkantoren via Vektis data aan gemeenten beschikbaar gesteld over de transitie AWBZ-Wmo en AWBZ-Jeugdwet, conform de afspraken hierover tussen Zorgverzekeraars Nederland en het Transitiebureau van VWS. De Achmea en Agis Zorgkantoren zijn op uitnodigingen van gemeenten ingegaan om mee te denken over beleid van en inkoop door gemeenten vanaf 2015; Wat betreft de maatschappelijke opvang heeft de samenwerking met de gemeenten Amsterdam en Utrecht geresulteerd in een gezamenlijke inkoop voor de doelgroep LZA OGGZ (Langdurige Zorgafhankelijken Openbare Geestelijke Gezondheidszorg). Met beide gemeenten is een samenwerkingstraject afgesproken, waarbij intensief met elkaar gesproken wordt (maandelijks tot tweemaandelijks) om de voorzieningen en het aanbod voor deze doelgroep af te stemmen. Dit uit zich procesmatig in het samen oppakken van de zorginkoop gesprekken AWBZ en ZVW en de subsidiegesprekken van de gemeente. Zorgkantoor, zorgverzekeraar en gemeente spreken samen met de zorgaanbieder. Inhoudelijk heeft dit geleid tot gezamenlijke financiering van aanbod voor deze klantengroep, bijvoorbeeld een hostel, RIBW, ACT-aanbod; De gemeenten kunnen de informatie die voor zorgaanbieders en/of cliënten beschikbaar wordt gesteld via de websites van de Agis- en Achmea-zorgkantoren raadplegen; Achmea en Agis Zorgkantoren hebben in 2014 per regio operationele ketenoverleggen georganiseerd tussen zorgaanbieders, CIZ en Bureau Zorgtoewijzing, waar de knelpunten in de regio zijn besproken; In het project Utrechtse jeugd Centraal participeren onder leiding van de provincie Utrecht het zorgkantoor Utrecht en het Bureau Jeugdzorg Utrecht.

30


Aanspreekpunt voor zorgaanbieders De zorgaanbieders weten de weg te vinden naar hun vaste contactpersoon van het zorgkantoor; In 2014 zijn bijeenkomsten georganiseerd over diverse relevante onderwerpen (onder meer zorginkoop, dementie, GZ); Naast de contacten die de afdeling Zorginkoop heeft met de zorgaanbieders, vindt er geregeld overleg plaats tussen de zorgaanbieder en de afdeling Zorgtoewijzing. Daarvoor zijn per regio operationele ketenoverleggen georganiseerd tussen zorgaanbieders, CIZ en Zorgtoewijzing. Aanvullend hierop komen diverse partijen samen op bepaalde thema’s: • Met Alzheimer Nederland vinden twee keer per jaar gesprekken plaats over prioriteiten en knelpunten op het gebied van ketenzorg Dementie. Dit dient als input voor het maken van het beleid. • De Raden van de Advies die het zorgkantoor organiseert zijn in 2014 twee keer bijeen geweest en hebben advies uitgebracht. In de Raden van Advies zijn zorgaanbieders, gemeenten en cliëntenorganisaties vertegenwoordigd. • Er zijn verschillende convenanten met gemeenten afgesloten. • Door de intensieve samenwerking met de IGZ zijn signalen over knelpunten in de kwaliteit van zorg snel inzichtelijk.

Beleidsevaluatie Aanspreekpunt voor verzekerde In de beleidsgesprekken waar cliëntenraden deelnemen hadden deze raden een goede aanvullende bijdrage. De raden gaven zelf terug het op prijs te stellen voor deze gesprekken te zijn uitgenodigd; De samenwerking met de Zorgbelang-organisaties verloopt goed en wordt gecontinueerd. Aanspreekpunt voor gemeenten, CIZ en BJZ Samenwerking met gemeenten begint vruchten af te werpen. De samenwerking met de gemeenten wordt ondersteund door beleid en een in ontwikkeling zijnde samenwerkingsstrategie. De operationele ketenoverleggen met CIZ en BJZ worden gecontinueerd. Aanspreekpunt voor zorgaanbieders Het zorgkantoor houdt aandacht voor de relatie en de communicatie met zorgaanbieders. Het zorgkantoor is erin geslaagd de relatie en communicatie met het veld in stand te houden en waar nodig te verbeteren. Het samenbrengen van de verschillende partijen Met diverse partijen en organisaties vindt overleg plaats. Voorbeelden:  Overleg met de IGZ over klachten of knelpunten in de kwaliteit van zorg.  Overleggen met de Raden van Advies (ontwikkelingen, knelpunten)  Individueel overleg met zorgaanbieders, cliënten en/of cliëntenraden.  Alzheimer Nederland via ketenoverleg dementie en themabijeenkomst. Outcome indicator Taak 3, percentages telefonische bereikbaarheid Agis Zorgkantoren Percentage 2014 PGB Telefonische bereikbaarheid Service level

69,6 % 25,4 %

Zorg in natura Telefonische bereikbaarheid Service level

96,97% 81,41%

31


Definitie telefonische bereikbaarheid: Een voldoende percentage opgenomen gesprekken als deel van het totaal aantal binnengekomen gesprekken. De norm is 90%. Definitie Service level: Een voldoende percentage gesprekken dat binnen 30 seconden wordt opgenomen als deel van het totaal aantal binnengekomen gesprekken. De gehanteerde wachttijd betreft het aantal seconden tussen het tot stand komen van de verbinding en het starten van het gesprek. De norm is 70%. 1. Toelichting PGB Klant Contact Center Het zorgkantoor hanteert voor de telefonische bereikbaarheid een norm van 90% en voor het servicelevel een norm van 70% van de telefoontjes wordt binnen 30 seconden opgenomen. Deze norm is voor PGB niet gehaald. Dit is veroorzaakt doordat cliënten de eerste maanden van 2014 hinder ondervonden van de nasleep van de ingebruikname van een nieuw administratiesysteem. Dit had tot gevolg dat er veel inkomend telefoonverkeer was. Daarnaast heeft het zorgkantoor vanwege de aangekondigde hervorming van de langdurige zorg gedurende het gehele jaar, vooral vanaf de zomer, veel telefoonverkeer ontvangen, niet alleen van eigen klanten maar ook van klanten van andere zorgverzekeraars, van gemeenten en van zorgaanbieders. Voor de klant gold duidelijk dat bellen met het vertrouwde zorgkantoor de voorkeur had boven contact leggen met de nieuwe organisatie/instelling. Gedurende het gehele jaar zijn de trends in het telefoonverkeer dagelijks intensief gemonitord en via managementrapportages in betreffende overleggen besproken. Het zorgkantoor heeft gedurende het jaar geprobeerd snel te reageren en waar mogelijk te anticiperen op de toename van telefoonverkeer door het inzetten van extra medewerkers. Echter het inwerken van extra medewerkers kost tijd, omdat het opdoen van kennis over het PGB een intensief proces is. Kennis van de totale PGB-materie is een voorwaarde om een klant te woord te staan. Het zorgkantoor zet in op kwalitatief goede klantgesprekken en heeft er daarom voor gekozen om geen onvoldoende getrainde medewerkers in te zetten. Daardoor waren niet altijd voldoende medewerkers beschikbaar en liep de wachttijd helaas op. Dit werd nog versterkt door een grillig belpatroon met onverwachte piekmomenten. Telefonie Zorg in Natura Voor het Contact Center Zorg in Natura zijn beide normen wel gehaald.

32


2.4 Het op cliëntgerichte wijze uitvoeren van de subsidieregeling Persoonsgebonden budget Beleid 2.A. Cliëntgerichte en cliëntvriendelijke informatieverstrekking aan budgethouders Het streven is om de – potentiële – budgethouders de klanten tijdig, juist en volledig te informeren over het PGB zodat zij een weloverwogen keuze kunnen maken om hun zorg te krijgen. Daarbij wordt eveneens informatie rondom de hervorming van de langdurige zorg per 1 januari 2015 opgenomen. Is de keuze op een PGB gevallen, dan zorgt het zorgkantoor ervoor dat de PGB regeling conform de landelijke richtlijnen wordt uitgevoerd.

Doelstellingen 2.A.1 Het verstrekken van actuele informatie over PGB aan budgethouders 2.A.6 Als na de verantwoording over het gehele jaar nog budget resteert, moet de concessiehouder de budgethouder een acceptgirokaart sturen met het bedrag dat teruggestort moet worden. De concessiehouder moet niet direct overgaan tot verrekening, dit kan voor budgethouders tot verwarring leiden. Van eventuele verrekening kan pas sprake zijn als de budgethouder niet aan zijn verplichtingen voldoet. Doel is een klantgerichte, efficiënte en adequate uitvoering van de PGB regeling conform de landelijke richtlijnen met een transparante informatievoorziening rondom de PGB. Het zorgkantoor voert de PGB-regeling uit conform:  De uitvoeringsregeling PGB-AWBZ 2014 van het Zorginstituut Nederland  De prestatie-eisen van de NZa  Het controleprotocol PGB-AWBZ 2014 van het Zorginstituut Nederland  Handreiking proces Bewuste keuzegesprek met nieuwe budgethouders  De interne proces- en werkinstructies Daarnaast wordt voorzien in complete en actuele informatie op de website over de – toekomst van – de AWBZ zorg en huidige AWBZ zorg in het algemeen. Uitgebreide informatie en brochures zijn voor een ieder toegankelijk op de website van het zorgkantoor. Via de pagina http://www.achmeazorgkantoor.nl/consumenten/pgb/handigewebsites/Pages/default.aspx wordt de geïnteresseerden voor praktische of ondersteunende informatie gewezen op organisaties als Per Saldo, de SVB, de MEE etc. Op deze wijze kan de aspirant budgethouder c.q. zorgvrager zich goed oriënteren op de mogelijkheden van AWBZ zorg. Heeft een aspirant budgethouder gekozen om zijn zorg via een PGB te willen regelen, dan wordt in het bewuste keuze gesprek de mogelijkheid van zorg in natura nog een keer aan de orde gesteld.

Meetmethodiek en –momenten van de inspanningen 2.A. Cliëntgerichte en cliëntvriendelijke informatieverstrekking aan budgethouders Op basis van de onderstaande meetmethodieken en -momenten heeft het zorgkantoor de geformuleerde doelen uitgevoerd en gemonitord:  

Verbeteren afhandeling klachten 2014 (rapportages/analyses van team Kwaliteit) Verbeteren beantwoording van vragen (meeluisteren met telefoongesprekken en één op één coaching door senior of coördinator).

33


      

Normen zorgkantoor en dagelijkse sturing op PGB werkvoorraad (dagelijkse stuurinformatie) Interne kwaliteitscontroles door de afdeling Kwaliteit (AZIC) Monitoren van de geraadpleegde onderwerpen op de pagina PGB van de website van het zorgkantoor Via klantenpanels monitoren van de informatievoorziening in de breedste zin van het woord. Het versturen van een eigen nieuwsbrief aan budgethouders Het via brief en website informeren over de veranderingen in de AWBZ zorg per 1 januari 2015 Het versturen van informatiebulletins van het Zorginstituut aan budgethouders

Resultaten 2.A.1. Het verstrekken van actuele informatie over PGB aan budgethouders  Op de website wordt alle relevante informatie vermeld over het PGB en Zorg in Natura (ZIN). Hierbij kan worden gedacht aan de voor- en nadelen van zowel een PGB als ZIN. Daarnaast kan de geïnteresseerde rechtstreeks doorlinken naar diverse PGB gerelateerde websites, zoals Per Saldo, SVB en MEE. Ook wordt informatie gegeven hoe zorg ingekocht moet worden en wanneer zorg wel of geen AWBZ zorg is.  Met iedere aspirant-budgethouder heeft een “bewuste keuzegesprek” plaatsgevonden. In dit gesprek is het budgetplan doorgenomen en is de aspirant-budgethouder geïnformeerd over de rechten en plichten rondom het PGB en de mogelijkheden van zorg in natura. De zorgconsulenten van het zorgkantoor hebben naar aanleiding van het “bewuste keuzegesprek” advies uitgebracht over het feit of de aspirant-budgethouder in aanmerking komt voor een PGB. De aspirant-budgethouder ontving vervolgens een weigerings- of toekenningsbeschikking.  Bij het aanvraagformulier voor een PGB wordt standaard de brochure ‘De weg naar zorg AWBZ 2014’ meegestuurd. Daarnaast wordt verwezen naar de website waarop diverse informatie en formulieren zijn te raadplegen of te downloaden.  Bij bewezen fraude door een budgethouder wordt het PGB per direct of met terugwerkende kracht beëindigd. Dit is afhankelijk van het voorafgaand onderzoek naar de fraude. Er wordt melding gedaan bij de afdeling Speciale Zaken. Er vindt een Administratief Vooronderzoek en een huisbezoek plaats. In veel gevallen wordt de PGB-administratie tot twee jaar terug opgevraagd. In geval fraude niet kan worden bewezen dan wordt de verantwoording op basis van de ontvangen stukken goedgekeurd of geheel of gedeeltelijk afgekeurd. Het niet goedgekeurde PGB wordt teruggevorderd.  In de toekenningsbeschikking en in de aanvraagformulieren worden eveneens de rechten en plichten van het PGB vermeld.  Op 3 juli en 16 september heeft het zorgkantoor twee klantarena’s georganiseerd. Beide met een verschillende groep budgethouders. In beide arena’s gingen maximaal 10 budgethouders in gesprek met maximaal 20 medewerkers van het zorgkantoor. Tijdens de arena is geluisterd naar de ervaringen, verwachtingen en wensen rondom het PGB met het doel te kijken in hoeverre de dienstverlening kan worden verbeterd. Budgethouders hebben zich uitgelaten over onder andere de bereikbaarheid van het zorgkantoor, toonzetting en inhoud van de correspondentie, het service- en dienstverleningsaspect, vast aanspreekpunt aan het begin van het PGB traject, soms liever eerst een telefoontje in plaats van een brief, en empathie. De klantarena’s leverde een aantal verbeterpunten op die het zorgkantoor voor zover mogelijk direct of op een later moment heeft opgepakt. Een aantal verbeterpunten konden direct worden opgepakt. Zoals bereikbaarheid, correspondentie, empathie. Terwijl andere punten waar mogelijk worden geïmplementeerd in de inrichting van de nieuwe Wlz-organisatie. De klanten en het zorgkantoor keken terug op waardevolle klantarena’s.  De klant heeft altijd de mogelijkheid zich te laten voorlichten over het PGB. Dit gebeurt zeer regelmatig. Klanten bellen voor algemene informatie met het Klantcontactcenter. De website wordt actueel gehouden zodat de klant zich altijd goed op de hoogte kan stellen rondom de veranderingen met betrekking tot de PGB-regeling en het uitvoeringsbeleid van het zorgkantoor.

34








Speciale aandacht is er geweest voor de wettelijke wijzigingen over het PGB, de bewuste keuzegesprekken en de budgetplannen. Op de website van het zorgkantoor, in het eindejaarsbericht van het Zorginstituut en in de nieuwsbrief PGB (in 2014 één keer verstuurd) zijn de budgethouders hierover geïnformeerd. Alle actuele versies van folders over de PGB worden op de website aangeboden, zo ook een lijst met de meest gestelde vragen en antwoorden en de vergoedingenlijst. 2014 stond voor een deel in het teken van de kabinetsplannen voor hervorming van de langdurige zorg. Het zorgkantoor heeft op verzoek van het Zorginstituut in juli, november en december het informatiebulletin van het Zorginstituut aan alle budgethouders gestuurd. Daarnaast zijn de budgethouders die op grond van hun indicatiebesluit vanaf 1 januari 2015 onder de Wlz vallen in augustus met een persoonlijke brief hierover geïnformeerd. Centraal stond daarbij het fenomeen trekkingsrecht. Budgethouders die vanaf 1 januari voor hun zorg naar de Wmo en/of gemeenten gaan, zijn hierover geïnformeerd door hun zorgverzekeraar en/of gemeente. Ten slotte gaat het zorgkantoor uit van het principe ‘continu verbeteren’ ten gunste van de budgethouder. Dit uit zich in hoofdlijnen in: - dagelijks een dagstart in de teams waarin wordt teruggeblikt op de vorige en vooruitgeblikt op de komende dag - wekelijks afdelingsoverleg, genaamd Keek op de Week. Hierin wordt onder andere de totale teameffectiviteit ten aan zien van de werkzaamheden aan de orde gesteld - het werken op basis van planningen en forecasts, gebaseerd op metingen van afgelopen jaren - het per werkproces vaststellen van een norm per uur per dag - het up to date houden van werkinstructies en procesbeschrijvingen - het samenstellen van een actieve beleidscommissie voor het invoeren van nieuw beleid

Door het genereren van managementinformatie is er sprake van dagelijkse sturing. De informatie komt uit het tijdschrijfsysteem. Instroom en verwerkte cijfers worden dagelijks vastgelegd. Tijdens de managementteamvergaderingen worden informatie tussen de teams uitgewisseld. Op deze manier worden knelpunten snel gesignaleerd en gezamenlijk opgelost. Teamleiders zitten maandelijks met de controller om tafel om de budgettaire stand van zaken door te nemen. 2.A.6. Als na de verantwoording over het gehele jaar nog budget resteert, moet de concessiehouder de budgethouder een acceptgirokaart sturen met het bedrag dat teruggestort moet worden. De concessiehouder moet niet direct overgaan tot verrekening, dit kan voor budgethouders tot verwarring leiden. Van eventuele verrekening kan pas sprake zijn als de budgethouder niet aan zijn verplichtingen voldoet. Het zorgkantoor vordert via een acceptgirokaart het niet aan zorg bestede budget terug. Mocht de budgethouder niet aan zijn betalingsverplichting voldoen dan wordt de vordering verrekend in de bevoorschotting van het lopende jaar. Is geen verrekening mogelijk dan wordt de bevoorschotting beëindigd. Er wordt per budgetjaar afgerekend.

Beleidsevaluatie 

De Achmea en Agis Zorgkantoren hebben in november 2013 een nieuw PGB-administratiesysteem in gebruik genomen. Hiermee was de invoering van één beleid/één systeem een feit. Voordeel van het nieuwe systeem is dat de gegevens van alle budgethouders van beide zorgkantoren in één systeem raadpleegbaar zijn. Ook kunnen hiermee nu op beide locaties de werkzaamheden voor beide zorgkantoren worden uitgevoerd. Het werken vanuit één systeem betekent daarnaast een forse kostenbesparing. Immers er hoeft slechts één systeem te worden onderhouden. Tijdens de ingebruikname bleek dat het systeem niet alle klantinformatie volledig opleverde. De klant heeft daar begin 2014 hinder van ondervonden. Het zorgkantoor heeft alles in het werk gesteld om het ongemak voor de klant zo snel mogelijk op te lossen. De problemen voor budgethouders waren begin maart 2014 opgelost.

35




•







 

Vanaf 1 januari 2015 werken de Agis en Achmea Zorgkantoren vanuit één concessie: Achmea Zorgkantoor N.V. De invoering van de Wet langdurige zorg (Wlz) vanaf 1 januari 2015 zorgt voor een essentiële afname van het aantal budgethouders. Dit heeft tot gevolg dat het zorgkantoor zich opnieuw heeft georganiseerd. Positief daarbij is dat het zorgkantoor tegelijkertijd verbeterslagen kan doorvoeren die voortvloeien uit onder andere de klantarena’s en klachten van budgethouders. Een belangrijk signaal vanuit de klant is de behoefte aan één aanspreekpunt voor het PGB. Dit signaal heeft erin geresulteerd dat het zorgkantoor qua werkzaamheden de teams opnieuw heeft ingericht. De onderdelen ‘toekennen PGB’ en ‘bewuste-keuze-gesprek’ opereren vanaf 1 april 2015 vanuit één team, waarbij eenzelfde medewerker en nieuwe budgethouders Wlz vanaf de PGB-aanvraag tot en met de toekenning ervan, en nazorg rondom het PGB begeleidt. Uitgangspunt bij deze begeleiding is dat in geval van vragen zoveel mogelijk direct – telefonisch - contact met de klant wordt gezocht. Waar noodzakelijk en wettelijk verplicht, vindt aansluitend een schriftelijke bevestiging plaats aan budgethouder en voor het klantdossier. Vanaf 1 april 2015 werkt het vernieuwde zorgkantoor vanuit één locatie, te weten Zwolle. Het zorgkantoor heeft in het verslagjaar een belangrijke rol gespeeld in de landelijke overleggen over de transitie van AWBZ naar Wlz, Zvw, WMO en Jeugdwet. Ook is veel aandacht besteed aan de gevolgen van de invoering van trekkingsrecht PGB in de Wlz en de invoering van PGB in de Zvw. Daarbij ging het vooral over de gevolgen van beoogde beleidsveranderingen voor de uitvoering in de keten en gevolgen voor de cliënten. De Senior Manager Operations van het zorgkantoor heeft periodiek overleg met Per Saldo. Daarin worden de klantervaringen gedeeld en gekeken naar mogelijkheden van service- en dienstverlening voor de budgethouders. Daarnaast is op andere niveaus overleg met diverse cliënten- en belangverenigingen en koepelorganisaties op het gebied van informatievoorziening, beleid en processen. De kabinetsplannen om de hervorming van de langdurige zorg per 1 januari 2015 door te voeren heeft bij budgethouders voor onrust en onzekerheid gezorgd. Na de zomer werd duidelijk dat de Wet langdurige zorg per 1 januari een feit zal zijn. De landelijke informatievoorziening hieromtrent kwam pas laat op gang, waardoor de budgethouders geruime tijd in onzekerheid bleven. Vooruitlopend op de besluitvorming het kabinet op de hervorming van de langdurige zorg is het zorgkantoor al vroeg in het verslagjaar gestart met de beleids- en procesmatige voorbereiding van deze mogelijke transitie. Het zorgkantoor was ultimo 2014/begin 2015 ongewild vraagbaak voor klanten van andere zorgverzekeraars die vanaf 1 januari onder de Wmo en/of Zvw zouden vallen. Daarnaast was het zorgkantoor vraagbaak voor diverse gemeenten en zorgaanbieders over de nieuwe weten regelgeving. Bij het bereiken van de leeftijd van 17 jaar en 9 maanden is in het AWBZ PGB systeem geregeld dat de ouders c.q. wettelijke vertegenwoordiger automatisch een brief ontvangt. In deze brief wordt aangegeven dat bij het bereiken van de leeftijd van 18 jaar de budgethouder een eigen bankrekening moet openen en zelf verantwoordelijk is voor zijn of haar PGB, tenzij sprake is van bewind voering of curatele. In het belang van de budgethouder gaat het zorgkantoor echter niet over tot het stoppen van de betalingen op het rekeningnummer van de ouders indien (nog) geen rekeningnummer op naam van de budgethouder bij het zorgkantoor bekend is. Het stoppen van de betaling brengt namelijk de continuïteit van zorg in gevaar. Het zorgkantoor hecht eraan om deze continuïteit van zorg zwaarder te laten wegen. Daarnaast kan worden vermeld dat het zorgkantoor hieromtrent geen klachten heeft ontvangen van betrokken budgethouders c.q. ouders of wettelijk vertegenwoordigers. Daarnaast is nog niet gebleken dat betalingen op een rekening van een ouder later heeft geleid tot een afboeking. In 2015 is bovengemelde situatie niet meer aan de orde vanwege de invoering van het trekkingsrecht per 1 januari 2015. De SVB zorgt voor betaling aan de zorgverleners.

36


Verbeterpunten 2012 B.1

B.2

Het voor alle zorgkantoorregio's zorgdragen voor een tijdige beoordeling en toekenning van de aanvragen. (binnen 28 dagen na aanvraag/indicatie is ontvangen) Het gemiddeld aantal kalenderdagen tussen de aanvraag van een PGB en de toekenning van het PGB-budget. Apeldoorn/Zutphen e.o. 57 Utrecht 50 ’t Gooi 43 Amsterdam 73 De NZA vertrekt de maximale score als het percentage PGB-beschikkingen dat binnen de 6 weken na ontvangst van het aanvraagformulier is afgegeven meer dan 95% bedraagt. Het zodanig aanpassen van de processen zodat binnen zes weken de toekenningsbeschikking wordt verstrekt. Het percentage aanvragen waarbij deze norm wordt overschreden mag hoogstens 5% zijn. Apeldoorn/Zutphen e.o. Utrecht ’t Gooi Amsterdam

73,67% 75,73% 80,24% 62,72%

In 2013 is het bewuste keuzegesprek ingevoerd in het primaire proces. Gevolg hiervan is dat de aspirant-budgethouder niet altijd gemakkelijk bereikbaar is voor het maken van een afspraak voor het afsluitende bewuste keuzegesprek. De doorlooptijd wordt beïnvloed doordat 10% van de aspirant-budgethouders aangeeft dat het gesprek niet eerder plaats kan vinden vanwege:  budgethouder is langdurig op vakantie naar geboorteland  vanwege ziekte of ziekenhuisopname

37


Verbeterpunten 2013

A.5

Het aanpassen van de begeleidende brief waarbij de juiste inlevertermijn voor indiening van de verantwoordingsinformatie wordt genoemd. De inlevertermijn moet 6 weken zijn in plaats van de genoemde zeven weken. Antwoord: De brief aan de budgethouder is hierop aangepast. Het vermelden in de brieven die bij het verantwoordingsformulier over het tweede halfjaar zijn verzonden de mogelijkheid om het verantwoordingsformulier in te dienen via de website van de Sociale Verzekeringsbank

A.9

B.1

Antwoord: Het zorgkantoor heeft met het oog op de invoering van het trekkingsrecht niet geïnvesteerd in systeemaanpassingen. Wel was er voor de budgethouder de mogelijkheid de verantwoording digitaal aan te leveren via het portaal van de SVB. Hiervan is dan ook gebruik gemaakt door budgethouders. Het toekennen van het PGB budget binnen 28 dagen nadat de aanvraag is ontvangen. Antwoord: Zie outcome 2014 m.b.t. klachten. Zie tekst uit verbeterpuntenlijst/addendum in de bijlage. Het zodanig aanpassen van de processen zodat binnen tien weken de toekenningsbeschikking wordt verstrekt. Het percentage aanvragen waarbij deze norm wordt overschreden mag hoogstens 5% zijn. Antwoord: Het is niet exact vast te stellen of het verbeterpunt is gerealiseerd, omdat wij het percentage meten dat binnen 6 weken is verstrekt en de NZa uitgaat van 10 weken. Binnen 6 weken is 93,75%verstrekt. Wij durven de conclusie aan dat 95% daadwerkelijk binnen de termijn van 10 weken is verstrekt. Aantal Op tijd Op tijd Zorgkantoor ja nee Eindtotaal Agis 96,43% 3,57% 100,00%

B.2

Toelichting: Dit betreft de netto doorlooptijd van ontvangst van de indicatie tot de afgifte van de toekenningsbeschikking (bewerkingstijd van het zorgkantoor exclusief de wachttijd van de klant). De definitie van op tijd is in bovenstaande tabel 6 weken oftewel 42 kalenderdagen Onderbouwing: Ten opzichte van 2013 is de gemiddelde doorlooptijd gestegen van 73% naar circa 96%. Op basis van de uitkomsten van 2013 is gekeken waar het proces kan worden verbeterd. Een en ander zat vast op uniforme definities en sturing. De wachttijd van de klant is van grote invloed op de doorlooptijden. Levert de klant niet tijdig, dan ontstaat er voor het zorgkantoor wachttijd. Het zorgkantoor stuurt waar mogelijk hierop. Er vinden dagelijks dagstarts plaats met de PGB teams. Er worden week- en maandrapportages gemaakt. Op de bevindingen wordt (bij)gestuurd door het management. Deze maatregelen laten over de doorlooptijden in 2014 een aanzienlijke verbetering zien.

38


Outcome-indicator Doorlooptijd stap 1 Doorlooptijd stap 2 inventariserend Doorlooptijd stap 3 inventariserend Doorlooptijd stap 4

Aantal kalenderdagen 2014 3 71 2 13

Toelichting Stap 1: Na ontvangst van de indicatie wordt zo snel mogelijk (na uitvoer van een aantal controles) een aanvraagformulier naar de klant gestuurd. Stap 2: In deze processtap zitten twee elementen die de hoge doorlooptijd verklaren. Enerzijds het tijdig opsturen van de juiste formulieren en bijlagen door de aspirant budgethouder. Het zorgkantoor kan pas verder met de verwerking van de aanvraag als de klant alle verplichte stukken heeft aangeleverd. We rappelleren maximaal 2 keer in deze processtap. Voor het plannen van een bewust-keuze-gesprek is het in ieder geval van belang dat de meest essentiële stukken in het bezig van het zorgkantoor zijn zoals het budgetplan en een volledig ingevuld aanvraagformulier. Ontbreekt een iets minder essentiële informatie dan wordt dit tijden het bewust-keuzegesprek opgevraagd. Het tweede element is het plannen van het BKG. Hierbij zijn we afhankelijk wanneer de aspirant budgethouder tijd heeft voor het BKG. Stap 3: Tijdens het gesprek tekent de klant al voor de rechten en plichten van het PGB, hiermee is het dossier compleet. Stap 4: In het PGB proces zijn 2 teams werkzaam. Het ene team doet de gehele administratie voorbereiding en verwerking. Het andere team voert de bewuste-keuze-gesprekken en maakt een rapportage van het gesprek waaruit moet blijken of de klant geschikt is om zijn zorg in te kopen met een PGB. Aan de hand van deze rapportage zorgt het administratieteam ervoor dat de klant een toekenningsbeschikking of een weigeringsbeschikking ontvangt. Dit proces is werkt met het vier-ogenprincipe.

39


Outcome OUTCOME /m A5 Cliëntenraadpleging ITS Agis Zorgkantoren A.2

A.3

A.4

A.5

Adequate afwikkeling administratieve processen: Beschikking: score ITS kwaliteitsschaal Overmaken budget: score ITS kernvraag Verantwoording budgetbestedingen: score ITS kwaliteitsschaal Terugvorderen niet besteed budget: score ITS kernvraag

score

Adequate informatievoorziening en bereikbaarheid: Informatievoorziening PGB: score ITS kwaliteitsschaal Bereikbaarheid Zorgkantoor: score ITS kwaliteitsschaal

score

Adequate kwaliteit medewerkers zorgkantoor: Bejegening: score ITS kwaliteitsschaal Deskundigheid medewerkers: score ITS kwaliteitsschaal

score

Goed oordeel cliënten: Oordeel dienstverlening: ITS rapportcijfer Oordeel uitvoering PGB: ITS rapportcijfer

score

8,2 9,0 8,2 8,0

7,2 7,0

7,6 7,0

7,6 7,3

Korte toelichting Het betreft hier een tweejaarlijks onderzoek dat is geïnitieerd door ZN en wordt uitgevoerd door onderzoeksbureau ITS te Nijmegen. Het onderzoek is in het derde kwartaal 2013 uitgezet onder PGB klanten. De resultaten waren in februari 2014 bekend en zijn via een rapportage opgeleverd. Het zorgkantoor heeft op verzoek op basis van een steekproef 570 adressen aangeleverd voor dit tweejaarlijks onderzoek. De netto respons was 177 (31%). Ten opzichte van de uitkomsten van het onderzoek van 2010 is het zorgkantoor op vier onderdelen gestegen in de scores en op vier onderdelen gedaald. Overall rapportcijfer: Ondanks een iets lagere score op 4 onderdelen is de overallscore in 2013 gestegen. Voor de uitvoering van de PGB-regeling scoort het zorgkantoor in 2013 een 7,6. (2010: 7,4). Landelijk is deze score een 7,7. Voor de dienstverlening scoort het zorgkantoor een 7,3. (2010: 7,2). Landelijk is de score een 7,6.

40


2.5 Het behandelen van klachten Beleid 3.A. Informatieverstrekking over mogelijkheid indienen van een klacht Voor de Agis Zorgkantoren (hierna te noemen: zorgkantoor) is communicatie met cliënten een belangrijk onderdeel van de uitvoeringstaak. Omdat communicatie ook een dynamisch onderdeel van de uitvoeringsprocessen is, heeft verbetering van de kwaliteit daarvan hoge prioriteit bij het zorgkantoor. Met goede informatievoorziening over de AWBZ aan cliënten kan het indienen van een klacht vaak voorkomen worden. Daarom worden cliënten geïnformeerd op de website van het zorgkantoor. Op de website staat onder andere vermeld hoe en waar een cliënt een klacht kan indienen en is een digitaal klachtenformulier beschikbaar. Tevens is een algemene folder over de AWBZ beschikbaar waarin informatie over het indienen van een klacht is opgenomen. Het behandelen van klachten is vastgelegd in artikel 9 van de Algemene Wet Bestuursrecht (Awb) voor bestuursorganen. Het zorgkantoor behandelt klachten in haar hoedanigheid van uitvoeringsorgaan van de AWBZ. Het hanteren en monitoren van een klachtenprocedure geeft het zorgkantoor een goed beeld van de prestaties. Het zorgkantoor vindt het belangrijk dat cliënten hun ongenoegen kunnen uiten over het zorgkantoor of zorgaanbieder met inachtneming van regelgeving van de Awb met betrekking tot klachtenbehandeling. Het zorgkantoor beschouwt iedere uiting van ongenoegen door de cliënt als een mogelijkheid om de dienstverlening van het zorgkantoor en haar partners te verbeteren. Een tevreden cliënt kan op tweeërlei wijze worden opgevat: de cliënt is tevreden over de oplossing, of de cliënt is tevreden over de geleverde service van het zorgkantoor en voelt zich serieus genomen bij het aangeven van zijn/haar ongenoegen. Daarnaast gaat een preventieve werking uit van de ontvangen klacht. Klachten kunnen leiden tot aanpassingen in zorginkoopbeleid of in andere werkprocessen van het zorgkantoor of stimulerend werken met betrekking tot veranderingen bij de zorgaanbieders. 3.B. Uitvoering klachtenbehandeling Het zorgkantoor handelt klachten en administratieve bezwaarschriften in het kader van de AWBZ af volgens een vastgestelde procedure. Deze procedure wordt jaarlijks getoetst op actualiteit en werkbaarheid en waar nodig aangescherpt. De definitie van een klacht is een uiting van ongenoegen over:  De dienstverlening door het zorgkantoor  De dienstverlening door personen en/of instellingen met wie de het zorgkantoor een contractuele relatie heeft  De gevolgen van toepassing van weten regelgeving  De bejegening door medewerkers van het zorgkantoor Het beleid voor klachten van het zorgkantoor is gebaseerd op de volgende uitgangspunten:  Onafhankelijke beoordeling  Helder, klant gedreven en uniform communiceren met cliënten  Uniformiteit en transparantie intern  Goede registratie van de klachten in een aparte applicatie  Hoge kwaliteit van de reactie aan de cliënt (inclusief duidelijke motivatie)  Toetsing achteraf of de reactie aan de cliënt bevredigend is geweest en heeft voldaan aan de verwachting

41


3.C. Verbetermanagement klachten De afhandeling van de klachten is belegd op de afdeling Kwaliteit bij de hiervoor aangestelde klachtencoördinatoren. Hierdoor wordt belangenverstrengeling met de uitvoerende afdeling voorkomen. Tevens vindt onafhankelijke rapportage aan het management plaats. Voor de registratie en rapportage wordt een eigen applicatie (genaamd KLOP) gebruikt. Het operationeel management ontvangt van de afdeling Kwaliteit een onafhankelijke rapportage over kwantitatieve en kwalitatieve afhandeling van klachten. Een dergelijke onafhankelijke rapportage versterkt gedragenheid van eventuele verbeteracties in administratieve processen van het zorgkantoor.

Doelstellingen 3.A. Informatieverstrekking over mogelijkheid indienen van een klacht 3.B. Uitvoering klachtenbehandeling en 3.C. Verbetermanagement klachten Het zorgkantoor heeft de volgende drie doelstellingen vastgesteld bij klachtenbehandeling: 1. Budgethouders worden actief geïnformeerd over de mogelijkheden om eventuele onvrede te uiten door het indienen van een klacht. 2. De klachten die het zorgkantoor ontvangt worden op een cliëntvriendelijke, uniforme wijze en zo spoedig mogelijk afgehandeld binnen de gestelde norm. 3. Ontvangen klachten worden gebruikt voor verbeteringen in procedures en dienstverlening. Daarbij worden de doorlooptijden als norm gehanteerd die in de prestatie-indicator zijn omschreven en in het hoofdstuk Outcome van dit Uitvoeringsverslag zijn weergegeven.

Meetmethodiek en –momenten van de inspanningen 3.A: Informatieverstrekking over mogelijkheid indienen van een klacht B.4 De concessiehouder moet de klager schriftelijk en gemotiveerd in kennis stellen van de bevindingen van het onderzoek naar de klacht, zijn oordeel daarover evenals de eventuele conclusies die hij daaraan verbindt. B.6 De concessiehouder heeft klachten over de kwaliteit van zorg in behandeling genomen. De zorgaanbieder krijgt een afschrift van het klaagschrift. B.7. Cliëntvriendelijkheid houdt ook in (in ieder geval bij complexe en urgente klachten) dat gedurende het onderzoek contact is gehouden met klager (bijv. telefoon, bezoek) om het probleem helder te krijgen en klager duidelijk te maken dat de klacht serieus wordt genomen. De klager wordt in de gelegenheid gesteld te worden gehoord. Hierop wordt de klager in de ontvangstbevestiging geattendeerd. De procedure is tevens terug te vinden op de website. Alle ontvangen klachten worden schriftelijk afgehandeld, dus ook telefonische klachten en klachten die per e-mail binnenkomen. In de antwoordbrief aan de klager wordt gemeld dat de klager de mogelijkheid heeft om binnen de termijn van een jaar bij de Nationale Ombudsman een verzoekschrift in te dienen. Klachten over de kwaliteit van de zorg worden door het zorgkantoor in behandeling genomen. De klachtencoördinator bewaakt het proces actief. De uitkomst wordt vastgelegd in de klachtenapplicatie KLOP. Urgente klachten worden met voorrang behandeld. In complexe of gevoelige situaties is er telefonisch contact met de klager gedurende het onderzoek. De klager heeft hiermee de mogelijkheid om een nadere toelichting te geven op de klacht.

42


Betreft het een klacht over een zorgaanbieder, dan wordt bij ontvangst van de klacht beoordeeld of deze om zorg vanuit een PGB of zorg in natura gaat. In geval van zorg in natura wordt de klacht net als alle klachten geregistreerd in de applicatie KLOP en vervolgens ter afhandeling doorgezet naar de afdeling Zorginkoop. De klachtencoördinator van het team Kwaliteit bewaakt de afhandeltermijn en rappelleert tijdig bij Zorginkoop bij dreigende overschrijding van de termijn.

Informeren Website Op de website van het zorgkantoor staat onder ‘Service en contact’ een aparte verwijzing naar klachten (en bezwaren). Hierbij is heldere informatie gegeven over de wijze waarop cliënten hun klacht kenbaar kunnen maken. Hierbij is een indeling naar de volgende drie categorieën gemaakt:   

Klacht over de verleende zorg Klacht over het zorgkantoor Klacht over het antwoord van het zorgkantoor

Voor elk onderdeel is op de website weergegeven welke stappen er ondernomen kunnen worden. Op de website is een klachtenformulier te vinden dat ingevuld kan worden. Het formulier kan vervolgens digitaal worden verzonden naar het zorgkantoor. De mogelijkheid om schriftelijk een klacht in te dienen wordt gehandhaafd. Ook klachten die telefonisch worden geuit worden in behandeling genomen, maar moeten wel schriftelijk bevestigd worden en vervolgens schriftelijk worden afgehandeld. Jaarlijks wordt in de AWBZ brochure van het zorgkantoor ‘De weg naar zorg’ het hoofdstuk over klacht en bezwaar en tekst hierover op de website geëvalueerd en zo nodig geactualiseerd.

Klachtbehandeling Opzet Voor het verkrijgen van een uniforme klachtafhandeling is het noodzakelijk een procedurebeschrijving en werkinstructies voor klachtenbehandeling te hebben. Deze procedurebeschrijving en werkinstructies zijn in 2014 opnieuw geëvalueerd. Hierbij zijn taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de actoren vastgelegd. Het aantal klachten, de aard van de klacht en de doorlooptijd voor afhandeling worden wekelijks gerapporteerd vanuit KLOP. Voor het team Kwaliteit gelden specifiek onderstaande meetmomenten: Wekelijkse overzichten van openstaande klachten op detailniveau (inclusief vermelding ouderdom) ten behoeve van werkvoorraad en doorlooptijd. Maandrapportages ten behoeve van voortgang in bredere zin. Uitvoering Het proces vanaf het moment dat een klacht bij het zorgkantoor binnen is gekomen verloopt kortweg als volgt: 

Registreren van klachten in de applicatie KLOP Alle klachten worden na ontvangst geregistreerd in KLOP door het team Kwaliteit.



Ontvangstbevestiging met zinsnede over mogelijkheid gehoord te worden De ontvangst van de klacht wordt binnen 7 kalenderdagen schriftelijk bevestigd aan de klager. In de ontvangstbevestiging wordt aangegeven, dat de klager telefonisch benaderd wordt om zo gehoord te worden. De klachten worden in overleg met de verschillende afdelingen afgehandeld, waarbij verschillende functionarissen een rol hebben in de klachtafhandeling.

43




Behandeling door klachtbehandelaar Op de afdeling Kwaliteit houden twee (senior) medewerkers zich bezig met het afhandelen van klachten. Bij de afdeling Zorginkoop is degene die de klacht afhandelt veelal de contactpersoon van de zorgaanbieder waar de klacht betrekking op heeft. Hierdoor komt het signaal over zorgaanbieders direct op de goede plek terecht. Klachten over een zorgaanbieder kunnen op dezelfde wijze worden ingediend als klachten over het zorgkantoor, waarbij het zorgkantoor de cliënt eveneens kan verwijzen naar de zorgaanbieder zelf of, na toestemming van de klager, de klacht naar de klachtencommissie van de zorgaanbieder kan sturen.



De klachtbehandelaar onderzoekt de klacht De klacht wordt altijd telefonisch besproken met de klager. In geval het een complexe klacht betreft wordt de klager uitgenodigd voor een gesprek om de klacht nader toe te lichten of voor een hoorzitting. De klachtbehandelaar bepaalt welke inspanningen geleverd kunnen worden ter afhandeling van de klacht. Het zorgkantoor behandelt de klacht over een zorgaanbieder zelf, maar is niet altijd de juiste partij om tot en oplossing te komen voor de klacht. Er wordt contact gezocht met de zorgaanbieder en de klacht wordt, indien de klager toestemming geeft, doorgezonden aan de contactpersoon van de zorgaanbieder. Het zorgkantoor volgt de afhandeling van de klacht door de zorgaanbieder actief. Dit gebeurt telefonisch of per email.



De klachtbehandelaar informeert de klager na afronding van het onderzoek door een brief te sturen met de bevindingen, waarbij de klacht binnen 6 weken afgehandeld dient te zijn. Alle klachten worden schriftelijk afgehandeld, ook de klachten die telefonisch of per email zijn ontvangen. In de brief ter afhandeling aan de cliënt wordt kort omschreven wat de klacht was, welke inspanningen geleverd zijn ter oplossing en wat de uitkomst is. Na afhandeling wordt het klachtendossier digitaal opgeslagen.

Er wordt gestuurd op de doorlooptijd door wekelijks stuurinformatie op te stellen en te bespreken in het overleg met de klachtencoördinatoren. Daarnaast wordt in de maandrapportage aandacht besteed aan de doorlooptijd. De klachtbehandelaars worden door de verantwoordelijke medewerkers er op aangesproken als de termijn van 6 weken dreigt te worden overschreden. 

De klager wordt in de afhandelingsbrief gewezen op de mogelijkheid om naar de Nationale Ombudsman te gaan. In de brief wordt aangegeven, dat de cliënt een verzoekschrift kan indienen bij de Nationale Ombudsman. Dit wordt overigens ook vermeld op de website en in de folder.



De klacht wordt samengevat in de managementrapportage Het aantal klachten, de aard van de klacht en de doorlooptijd voor afhandeling wordt wekelijks gerapporteerd vanuit KLOP. Maandelijks wordt het managementteam geïnformeerd door middel van een uitgebreide klachtenrapportage. In deze rapportage staan gegevens en kengetallen over aard en doorlooptijden van de klachten. Deze gegevens zijn in de rapportage gerelateerd aan de diverse uitvoeringsprocessen.

Tevens wordt er twee keer per jaar een steekproef genomen op de antwoordbrieven, ter kwalitatieve toetsing door de communicatiedeskundige. Hierbij wordt getoetst of in de reactie de klager centraal staat of op alle elementen van de klachtenbrief wordt ingegaan en of de reactie in begrijpelijke taal is opgesteld.

44


Verbeteren In 2014 zijn de verbeteringen op het gebied van het klachtenproces verder doorgevoerd. De verbeteringen zijn opgepakt naar aanleiding van het toezichtbezoek dat de NZa bracht, het rapport van de Nationale Ombudsman en op basis van individuele klachten. De afhandeltermijnen van de klachten zijn daarbij scherp in de gaten gehouden. Alle klachten ten aanzien van het zorgkantoor zijn door het team Kwaliteit geanalyseerd en er zijn naar aanleiding van de klachten verbeteringen aangebracht in processen. Alle klachten worden per kwartaal geanalyseerd en besproken met de teamleiders van het zorgkantoor. De maandrapportage mag gezien worden als het meetmoment ten behoeve van de voortgang in bredere zin, waaronder het cyclisch verbeteren. Resultaten In het hoofdstuk Outcome in dit Uitvoeringsverslag is de outcome van de prestatie-indicatoren B1, B2, B3 en B5 opgenomen. Het kengetal VK01 is elders in dit hoofdstuk vermeld. 3.A: Informatieverstrekking over mogelijkheid indienen klacht Informeren Door informatie met betrekking tot het klachtenproces op de website te publiceren en de informatie uit de algemene folder is aan onze klanten juiste, heldere en toegankelijke informatie beschikbaar gesteld over de mogelijkheden van het indienen van een klacht. Het zorgkantoor stelt de cliënt in de gelegenheid om een klacht in te dienen over het zorgkantoor en over zorgaanbieders:   

Op de website staat standaard vermeld op welke wijze een cliënt een klacht kan indienen. Op de website wordt de cliënt een digitaal klachtenformulier ter beschikking gesteld. De algemene folder kan via de website worden gedownload.

3.A: Informatieverstrekking over mogelijkheid indienen van een klacht B.4 De concessiehouder moet de klager schriftelijk en gemotiveerd in kennis stellen van de bevindingen van het onderzoek naar de klacht, zijn oordeel daarover evenals de eventuele conclusies die hij daaraan verbindt. B.6 De concessiehouder heeft klachten over de kwaliteit van zorg in behandeling genomen. De zorgaanbieder krijgt een afschrift van het klaagschrift. B.7. Cliëntvriendelijkheid houdt ook in (in ieder geval bij complexe en urgente klachten) dat gedurende het onderzoek contact is gehouden met klager (bijv. telefoon, bezoek) om het probleem helder te krijgen en klager duidelijk te maken dat de klacht serieus wordt genomen. Klachtbehandeling Opzet De bestaande klachtenprocedure is ook gedurende 2014 toegespitst op het zorgkantoor en Zorginkoop van Achmea. Deze klachtenprocedure en de bijbehorende werkinstructies zijn op ‘Brein’, het interne Achmeanet geplaatst. De Awb-regelgeving is, voor zover hier van toepassing, in de klachtenprocedure en de daaruit voortvloeiende processen opgenomen. Uitvoering  De registratie van de klacht (het openen en sluiten van het klachtproces) wordt door de afdeling Kwaliteit gedaan.

45




Alle indieners van een klacht ontvangen binnen 7 kalenderdagen na ontvangst van de klacht een ontvangstbevestiging van de afdeling Kwaliteit.

In de ontvangstbevestiging wordt verwezen naar telefonisch contact met de klager om zo gehoord te worden. Dit is als standaardtekst opgenomen in de ontvangstbevestiging. Klachten over zorgaanbieders zijn ook in behandeling genomen en door het team zelf afgehandeld en daarna actief gemonitord door de klachtbehandelaar. Er is door de contactpersoon bij zorginkoop altijd telefonisch contact opgenomen met de klager. In de wekelijkse stuurinformatie is “klachten” opgenomen. Elke klacht wordt afgerond met een handelingsbrief. De klager wordt geïnformeerd over of de klacht “gegrond” of “ongegrond” is, voor zover hier op basis van informatie al een uitspraak over gedaan kan worden. Ook wordt vermeldt wat hiermee wordt bedoeld. In de afhandelingsbrief wordt altijd verwezen naar de mogelijkheid om bij de Nationale Ombudsman een verzoekschrift in te dienen (en binnen welke termijn dit moet worden gedaan). De brief wordt klantgericht geformuleerd, uitgaande van de beleving van de klant. De klachten worden binnen de wettelijke termijn afgehandeld. Verbeteren In de managementrapportages wordt informatie verstrekt over klachten. In de rapportages is informatie opgenomen over het aantal klachten, de aard en analyse van de klachten en verbetervoorstellen. Er wordt proactief gestuurd op de voortgang van klachten en de wens om de klachten te verminderen, door middel van cyclische verbeteracties. Naar aanleiding van de ontvangen klachten heeft de afdeling Kwaliteit de volgende verbeteracties uitgevoerd:  Punten waarover geklaagd is, zijn vermeld als informatie in de PGB-nieuwsbrief.  De doorlooptijd is verbeterd: vrijwel alle klachten zijn binnen de termijn van 6 weken behandeld. Waar verdaging naar 10 weken noodzakelijk was, is dat gebeurd met instemming van de klager.  De werkprocessen zijn verder verbeterd.  Er zijn gesprekken gevoerd met een medewerker over de bejegening van klagers. Er zijn specifieke vragen opgenomen in het zorginkoopbeleid 2014 met betrekking tot het thema kwaliteit van zorg, zodat nog meer gestuurd kan worden op kwaliteit van zorg en de toegankelijkheid van zorg. Dit zijn thema’s waar regelmatig klachten over binnenkomen. 3.C: Verbetermanagement klachten Rapportage van aantallen, voortgang en typeringen In 2014 is er maandelijks gerapporteerd aan het management. In deze rapportages staan kwantitatieve gegevens met aantal en doorlooptijden. Op deze wijze ontstaat stuurinformatie voor de verbetering van de bedrijfsprocessen. De input vanuit deze maandrapportage is periodiek in het team besproken. Dit heeft geresulteerd in een verdere optimalisatie van de kwaliteit van de afhandeling. De kwalitatieve verbetering van de correspondentie naar de cliënt is een continu proces. Brieven worden voortdurend op kwaliteit bewaakt door de communicatiedeskundige. In 2014 is per kwartaal een analyse uitgevoerd op de binnengekomen klachten. De resultaten hiervan zijn teruggekoppeld aan de desbetreffende teams binnen het zorgkantoor. Tot slot wordt de voortgang in de afhandeling van lopende dossiers dagelijks bewaakt en besproken met de klachtencoördinatoren en de teamleider.

Beleidsevaluatie 3.B4, B.6 en B.7: Uitvoering klachtenbehandeling en 3.C: Verbetermanagement klachten

46


Met de afdeling Zorginkoop zijn de werkafspraken over de afhandeling van klachten over 2014 verder geïntensiveerd. Mede door de contacten met de zorgaanbieders kan er adequater op klachten over de zorg worden gereageerd. Maandelijks wordt een analyse van de klachten gemaakt en met betrokken teams besproken. Doelstelling hiervan is het terugdringen van het aantal klachten dat gerelateerd is aan deze teams. De uitkomsten worden gerapporteerd aan het management. Op de afdeling Kwaliteit wordt gewerkt volgens de SENS-methodiek. Doel van deze methodiek is verbeteringen in kwaliteit en efficiëntie in de werkprocessen te bewerkstelligen. Omdat SENS is uitgerold binnen het gehele zorgkantoor is sprake van een win-win situatie voor alle teams. SENS blijft leidraad binnen het zorgkantoor waar het gaat om het efficiënter inrichten van klantprocessen en verspilling te voorkomen. De klachtencoördinatoren vervullen naast de behandeling van klachten, een adviserende rol, de zogenaamde “expertrol”. De meerwaarde van deze “expertrol” zit in de kennis van de klachtencoördinatoren over de aard van de binnenkomende klachten en bezwaren. Deze kennis kan worden aangewend om bij procesveranderingen te adviseren, of zelf proceswijzigingen te initiëren. Dit moet leiden tot het efficiënter en klantvriendelijker inrichten van de processen, waarbij er automatisch minder klachten en bezwaren door de cliënten worden ingediend doordat de processen beter zijn vormgegeven. Vanaf 2013 werken de teams Kwaliteit van de Agis en Achmea Zorgkantoren vanuit één proces en onder aansturing van één teamleider. Voor de uitvoering van de administratieve werkzaamheden worden gezamenlijke acties ondernomen om de administratieve processen te verbeteren en te uniformeren. Daarnaast is de doelstelling om van elkaar te leren om de cliënt nog beter van dienst te zijn. OPVOLGING VERBETERPUNTEN 2012 1.

2.

3.

Het in alle gevallen afhandelen van klachten binnen de wettelijke termijn van zes weken dan wel bij verdaging binnen 10 weken. - een beperkt aantal klachten is niet tijdig afgehandeld Antwoord: in 2014 zijn alle klachten binnen 6 c.q. 10 weken afgehandeld (zie outcome) - Het in alle gevallen de klager in de gelegenheid stellen te worden gehoord. Van het horen is een verslag gemaakt. - Het altijd aantoonbaar de klager in de gelegenheid te stellen te worden gehoord. In een enkel geval is dit niet schriftelijk gebeurd. Antwoord: in 2014 is dit geheel gerealiseerd (zie outcome) Het tijdig schriftelijk bevestigen van alle klachten Het verbeterpunt is niet geheel gerealiseerd Antwoord: In verslagjaar 2013 is dit geheel gerealiseerd

OPVOLGING VERBETERPUNTEN 2013 C.1

C.3

Het in alle gevallen sturen van een schriftelijke ontvangstbevestiging. In een enkel geval is geen schriftelijke bevestiging gestuurd. Antwoord: in 2014 geheel gerealiseerd. - Het in alle gevallen de klager in de gelegenheid stellen te worden gehoord. Van het horen

47


is een verslag gemaakt. - Het altijd aantoonbaar de klager in de gelegenheid te stellen te worden gehoord. In een enkel geval is dit niet schriftelijk gebeurd.

C.4

Antwoord: in 2014 geheel gerealiseerd (zie outcome) In de schriftelijke reactie op de klachten zijn de bevindingen van het onderzoek naar de klacht, een gemotiveerd oordeel en een eventuele conclusie opgenomen. Bij conclusie moet in ieder geval zijn aangegeven of de klacht gegrond of ongegrond is verklaard. Het ook schriftelijk afdoen van de schriftelijk ontvangen klachten. Het in de klachtenafhandelingsbrief ingaan op alle elementen van de klacht, ook op door de klager genoemde bedragen. Antwoord: in 2014 geheel gerealiseerd voor alle klachten

VK01 Aard en aantal van ontvangen klachten door zorgkantoor Klachten over functioneren van zorgaanbieder Privacy schending Bejegening door hulpverleners Bereikbaarheid (inclusief telefonische bereikbaarheid) Kwaliteit zorgverlening Overig Totaal aantal klachten over functioneren zorgaanbieder

Agis Zorgkantoren totaal 0 3 0 49 4 56

Agis Zorgkantoren totaal

Klachten over functioneren van zorgkantoor Privacy schending Bejegening door personeel zorgkantoor Bereikbaarheid (inclusief telefonische bereikbaarheid) Uitvoering PGB Overig Totaal aantal klachten over functioneren zorgkantoor

1 35 12 35 199 282

Toelichting: Het zorgkantoor heeft zelf meer categorieën waaronder klachten worden geregistreerd dan de categorieën waaronder ze onder dit kengetal kunnen worden weggeschreven. In 2014 heeft het zorgkantoor meer klachten ontvangen dan voorgaande jaren, met name in de categorie ‘Overig’. De toename van klachten in 2014 is onder meer veroorzaakt door de nazorg van de overgang op een nieuw PGB-systeem, de nieuwe werkwijze rondom samenloop tussen eigen bijdrage en PGB en de hervorming van de langdurige zorg. Waarbij budgethouders zorgovereenkomsten en zorgbeschrijvingen moesten opsturen voor de uitvoering van het trekkingsrecht Wlz per 1 januari 2015.

48


Outcome B1, B2, B3 en B4 Outcome Prestatie-indicator B1 Tijdige ontvangstbevestiging klachten

Amsterdam

ApeldoornZutphen

t Gooi (incl. Almere)

Utrecht

Kwartaal 1

100%

100%

100%

100%

Kwartaal 2

100%

100%

100%

100%

Kwartaal 3

100%

100%

100%

100%

Kwartaal 4

100%

100%

100%

100%

Outcome Prestatie-indicator B2 Tijdige afhandeling klachten

Amsterdam

ApeldoornZutphen


Utrecht

Kwartaal 1

100%

100%

100%

100%

Kwartaal 2

100%

100%

100%

100%

Kwartaal 3

100%

100%

100%

100%

Kwartaal 4

100%

100%

100%

100%

Outcome Prestatie-indicator B3 Inbreng verzekerden bij klachten

Amsterdam

ApeldoornZutphen


Utrecht

Kwartaal 1

100%

100%

100%

100%

Kwartaal 2

100%

100%

100%

100%

Kwartaal 3

100%

100%

100%

100%

Kwartaal 4

100%

100%

100%

100%

49

UITVOERINGSVERSLAG 2014 Outcome Prestatie-indicator B5 Verwijzing naar Nationale Ombudsman bij klachten

Amsterdam

ApeldoornZutphen


Utrecht

Kwartaal 1

100%

100%

100%

100%

Kwartaal 2

100%

100%

100%

100%

Kwartaal 3

100%

100%

100%

100%

Kwartaal 4

100%

100%

100%

100%

Toelichting op outcome Het zorgkantoor heeft in 2014 strak gestuurd op de wettelijke bepalingen ten aanzien van het afhandelen van klacht. Daarbij ging het om het binnen de wettelijke termijn bevestigen en afhandelen van de klacht. Zowel in de team overleggen, dagstarts, als op resultaatafspraken met de klachtbehandelaars is het belang hiervan nadrukkelijk onderstreept. Wekelijks is via het zogeheten Sens-bord (LEAN) de status van de inkomende en afgehandelde klachten besproken, waaronder het bewaken van de termijn van afhandeling. Dit heeft er uiteindelijk toe geleid dat het zorgkantoor in 2014 alle klachten binnen de gestelde wettelijke termijn heeft kunnen afhandelen. Naast het bewaken van de wettelijke termijn wordt iedere klager in de gelegenheid gesteld te worden gehoord. In de ontvangstbevestiging van de klacht wordt hiertoe standaard op de mogelijk te worden gehoord gewezen. In de afhandelingsbrief ten slotte, wordt de klager erop geattendeerd dat hij zich binnen een jaar na afhandeling van de klacht kan wenden tot de Nationale Ombudsman in geval klager niet akkoord is met afhandeling van de klacht.

50


3. ZORGINKOOP- EN CONTRACTERING 3.1 Het inkopen van zorg A: De positie van de cliëntenraad Beleid Achmea ziet cliëntenraden en cliëntorganisaties als belangrijke stakeholders. De belangenbehartiging van cliëntenraden zorgt ervoor dat de zorgaanbieders oog houden voor wat voor cliënten belangrijk is en de bewaking van inspraak van klanten in de zorglevering door de betreffende zorgaanbieder. Voor het zorgkantoor is de cliëntenraad een belangrijke informatiebron van hoe het gesteld is met de kwaliteit van zorg en in welke mate de zorgaanbieder oog heeft voor de positie en wensen van de cliënt. Sinds jaar en dag heeft Achmea daarom het beleid om tenminste jaarlijks bij het beleidsgesprek of afzonderlijk daarvan een gesprek te voeren met de cliëntenraden van vrijwel alle zorgaanbieders. Om cliëntenraden een duidelijke plek te geven in de zorginkoopprocedure heeft Achmea in de gehandicaptenzorg (GZ) de afgelopen jaren een vragenlijst ingesteld waarin cliëntenraden werd gevraagd hoe de samenwerking met de zorgaanbieder, zowel in ondersteunende zin als op uitkomsten, werd ervaren. Door de vragenlijst te koppelen aan overleggen met het zorgkantoor werd eveneens voor cliëntenraden inzichtelijk wanneer voor hen de mogelijkheid bestond om daar input voor aan te leveren. Achmea wil met deze vragenlijst voor de cliënten een podium creëren om in gesprek te zijn met zorgaanbieder en zorgkantoor. Voor 2015 heeft Achmea het initiatief genomen deze vragenlijst in te brengen in ZN verband ten behoeve van het landelijke beleid. Dit heeft er toe geleid dat er in ZN verband een landelijk uniforme enquête voor cliëntenraden in zowel de GZ als de V&V is opgesteld die in 2015 door alle zorgkantoren rechtstreeks bij de cliëntenraden wordt uitgevraagd. Zorgkantoren hebben gezamenlijk de enquête van Achmea doorontwikkeld voor alle (centrale) cliëntenraden. De landelijke cliëntorganisaties zijn betrokken bij deze doorontwikkeling, dit heeft geleidt tot een enquête met veertien vragen, waaronder: Vindt u dat de cliëntenraad genoeg medewerking van de zorgaanbieder krijgt om goed te kunnen werken? Heeft de directeur/regiomanager met u de uitkomsten van een (onafhankelijk) cliëntenonderzoek besproken? Wordt er met de cliëntenraad overleg gevoerd over de werkwijze en algemene gang van zaken rond de invulling van het zorgplan? Van de enquête zijn verschillende versies beschikbaar. Zo is er is een enquête ontwikkeld voor cliënten in een instelling voor verpleging en verzorging, maar zijn er ook drie verschillende enquêtes voor de gehandicaptenzorg. Achmea heeft er voor gekozen om de uitkomst van de vragenlijsten te bespreken in het beleidsgesprek 2015, waarbij jaarlijks de cliëntenraad uitgenodigd wordt. De enquête wordt daartoe in het voorjaar 2015 uitgezet onder de cliëntenraden. De kwaliteit van het zorgplan is, evenals de rol van de cliënt bij de totstandkoming, een van de thema’s voor de zorginkoop 2015. Achmea gaat in 2015 bij het beleidsgesprek met zorgaanbieders in gesprek over de wijze waarop zij met cliënten in gesprek zijn over de inhoud van hun zorgen ondersteuningsplan. Achmea ontwikkelt als gevolg van de invoering van de WLZ beleid op cliëntenondersteuning, als onderdeel van de zorgplicht. Achmea ziet het bieden van cliëntondersteuning als een belangrijk middel om in contact te staan met cliënten en hun positie en eigen regie te verstevigen. Primair ziet Achmea voor zichzelf een taak om

51


cliëntondersteuning te bieden aan cliënten in de regio. Achmea contracteert begin 2015 daarnaast een tweetal externe organisaties voor het bieden van onafhankelijke cliëntondersteuning.

Doelstelling De versteviging van de eigen regie en positie van de cliënt is een belangrijke doelstelling van Achmea. In gesprekken met cliëntenraden wordt gekeken op welke manier de zorgverlening en inspraak momenteel vorm krijgen en eventueel verbeterd kunnen worden. Inspraak en regie van de cliënt over de zorg en ondersteuning van een instelling zijn namelijk van groot belang voor de ervaren kwaliteit van leven. Het zorgplan en de cliëntenraad worden door Achmea als belangrijke middelen gezien om deze regie te versterken. Cliëntondersteuning heeft eveneens tot doel om de eigen regie en positie van de cliënt te verstevigen.

Inspanning De enquêtes voor de cliëntenraad worden in 2015, evenals in 2014, via de zorgaanbieder verstrekt aan de (centrale) cliëntenraad. De cliëntenraad kan deze enquête rechtstreeks aan het zorgkantoor retourneren, om de onafhankelijkheid ten opzichte van de zorgaanbieder zeker te stellen. De uitkomsten van deze enquête dienen als input voor het beleidsgesprek tussen het zorgkantoor en de cliëntenraden. Ook kunnen ze in overleg met de cliëntenraad worden gebruikt in gesprek tussen Zorgkantoor en zorgaanbieder. Het invullen van de enquête is overigens niet verplicht en er hangt geen inkoopcriterium aan. Cliëntenraden worden door Achmea altijd gestimuleerd te reageren. Afgezien van het jaarlijkse gesprek met cliëntenraden spreken inkopers op verzoek, van zowel zorgkantoor als raden zelf, ook op andere momenten in het jaar met (lokale) cliëntenraden. Bij de totstandkoming van het inkoopbeleid 2015 heeft Achmea GZ een bijeenkomst gehouden om het voorgenomen beleid te toetsen bij de cliëntenraden en cliëntorganisaties. Gezien zorgaanbieders binnen de GZ veelal een bovenregionaal karakter/werkgebied hebben is gekozen voor een centrale bijeenkomst. De inhoud van het inkoopbeleid behoort bij deze instellingen vaak tot de portefeuille van de centrale cliëntenraad. Door middel van deze bijeenkomsten tracht Achmea cliëntenraden, naast het raadplegen over de inhoud van het beleid, ook te informeren over de inkoopprocedure en landelijke ontwikkelingen. De cliëntenraden en cliëntorganisaties kunnen dit, op maat, vervolgens weer bespreken met hun achterban. Ook heeft Achmea voor de sector Verpleging & Verzorging (V&V ) een centrale bijeenkomst voor cliëntenraden georganiseerd op 22 mei 2014 om hen te informeren over het te verwachten (inkoop)beleid en alle landelijke ontwikkelingen. Zowel de concept inkoopdocumenten als het landelijke inkoopkader en de overeenkomst 2015 zijn door Zorgverzekeraars Nederland voorgelegd aan cliëntenorganisaties in een veldraadpleging, waarin cliëntenorganisaties hun input hebben kunnen geven op het conceptbeleid.

Meetmethodiek en -momenten De enquête voor cliëntenraden geeft zorgkantoren kwalitatieve informatie over het functioneren van zowel de cliëntenraad als de zorgaanbieder. Waar eerder alleen Achmea in de sector Gehandicaptenzorg deze enquête hanteerde, wordt deze in 2015 door alle zorgkantoren uitgezet. Hiermee zou landelijk een beeld moeten ontstaan over de ervaringen van cliëntenraden. Het moment waarop ieder zorgkantoor de enquête uitzet, varieert per zorgkantoor. De uitkomsten van de enquête cliëntenraden evenals de werkwijze met de zorgen ondersteuningsplannen worden in Q2 van 2015 met de zorgaanbieders en cliëntenraden besproken in het beleidsgesprek. Intern worden gedurende Q2 van 2015 de trends uit de gesprekken gehaald ten behoeve van het inkoopbeleid 2016. Indien de inhoud van de enquête leidt tot verbeterafspraken met de zorgaanbieder, dan worden hierover met de cliëntenraden en de zorgaanbieder specifieke afspraken gemaakt voor de follow-up. In de verslagen van de beleidsgesprekken 2015 wordt inzichtelijk of en hoe met de cliëntenraad is gesproken over het zorgplan en de enquête.

52


De gekozen werkwijze ten aanzien van cliëntondersteuning binnen Achmea wordt ieder kwartaal van 2015 geëvalueerd ten behoeve van verbetering van het beleid. Met de regionaal gecontracteerde partijen voor onafhankelijke cliëntondersteuning wordt ook minimaal ieder kwartaal gekeken naar enerzijds de vraagontwikkeling en anderzijds de signalen die zij verzamelen in contact met cliënten en zorgaanbieders. Dit gaat eveneens veel informatie geven over hoe cliënten de kwaliteit van zorg ervaren en waar de grootste ondersteunings- en verbetervraagstukken liggen. Cliëntondersteuning maakt deel uit van de binnen ZN overeengekomen Monitor Wlz.

Resultaten     

Er is in 2014 gesproken met een groot deel van de cliëntenraden van zorgaanbieders, afzonderlijk in beleidsgesprekken of in een gezamenlijke bijeenkomst. In 2015 hebben zorginkopers met cliëntenraden van zorgaanbieders gesproken over hun samenwerking met zorgaanbieders en de kwaliteit van zorg. Achmea heeft met cliëntenorganisaties gesproken over het voorgenomen inkoopbeleid 2015 evenals een gedeeltelijke evaluatie gedaan op het ervaren inkoopbeleid 2015. Alle cliëntenraden hebben in 2015 een enquête cliëntenraden ingevuld en die is besproken met de cliëntenraad en zorgaanbieder. Resultaat van het opzetten van cliëntondersteuning door Achmea is dat Achmea de vragen met betrekking tot cliëntenondersteuning die aan haar gesteld gaan worden in 2015 heeft kunnen beantwoorden. Cliënten zijn door middel van advies, informatie of ondersteuning bij een zorgplan of persoonlijk plan van (onafhankelijke) cliëntondersteuners beter in staat gebleken hun eigen regie te voeren.

Beleidsevaluatie Om de eigen regie en de positie van de cliënten te blijven verstevigen, zullen zorginkopers ook in 2015 de dialoog met cliëntenraden blijven aangaan. Achmea heeft in december 2014 met cliëntenorganisaties in de GZ al kort teruggeblikt op de inkoop 2015 en prioriteiten voor 2016 opgehaald. In 2015 wordt hier verder vervolg aan gegeven. De werkwijze met de enquête voor cliëntenraden wordt in 2015 met de zorgkantoren geëvalueerd ten behoeve van het inkoopbeleid 2016. Omdat het beleid op cliëntondersteuning nieuw is vindt evaluatie ieder kwartaal plaats ten behoeve van verdere beleidsontwikkeling en de contractering van onafhankelijke cliëntondersteuning voor 2016. B: Het contracteer- en inkoopbeleid 2015 Een van de expliciete doelstellingen voor de inkoop 2015 betrof het terugdringen van de administratieve lasten en het uniformeren van landelijke eisen zoals die gesteld werden in het inkoopproces. Achmea stelt tevens zichzelf tot doel om waar mogelijk het inkoopproces voor zorgaanbieders verder te vereenvoudigen. Deze doelstellingen hebben er ten aanzien van de inkoop 2015 toe geleid dat:  Een landelijk inkoopkader is opgesteld  Landelijk gelijke eisen gesteld worden aan nieuwe zorgaanbieders  Landelijk geldende leveringsvoorwaarden en aanvullende voorwaarden zijn opgesteld  Landelijke inkoopthema’s zijn geformuleerd  Landelijke inkoopcriteria worden gehanteerd  Uniformering van de overeenkomst heeft plaatsgevonden

53


Tevens is er voor gekozen om slechts documenten op te vragen waar deze noodzakelijk zijn voor de beoordeling van de offerte. Achmea heeft haar inkoopproces verder vereenvoudigd door zorgaanbieders niet meer te vragen volumes te offreren en door haar inkoopapplicatie gebruiksvriendelijker te maken. De uitgangspunten voor de inkoop 2015 van Achmea zijn gelijk aan de inkoopthema’s van het landelijke inkoopkader Zorginkoop langdurige zorg 2015 van ZN. Dit document maakt als bijlage 1 integraal deel uit van het inkoopbeleid van Achmea V&V en GZ voor 2015. Specifiek wordt in hoofdstuk 1 (Beleid) aandacht besteed aan de ontwikkelingen in de langdurige zorg en de transitie naar gemeenten en zorgverzekeraars. In 2014 heeft het zorgkantoor via een daarvoor opgericht “Transitieteam” gemeenten ondersteund in de transitie van AWBZ-functies naar de Wmo en Jeugdwet. Daarnaast is een samenwerkingsstrategie ontwikkeld. Er is beleid geformuleerd over de organisatie van overleg met gemeenten op bestuurlijk en ambtelijk niveau. Er is een speciale website ontwikkeld om gemeenten goed te kunnen informeren. Tevens is een centraal punt voor gemeenten ingericht om vragen te stellen (Helpdesk Transitieteam). Het zorgkantoor heeft op verzoek van Zorgverzekeraars Nederland in samenwerking met diverse partijen (VWS, VNG, CIZ, Vektis, CAK) de gegevensoverdracht naar gemeenten voorbereid in het kader van de transitie van AWBZ naar Wmo en Jeugdwet. Gemeenten beschikken hierdoor tijdig over relevante data van de cliënten die op 1 januari 2015 onder de verantwoordelijkheid van de gemeenten vallen voor begeleiding, kort verblijf en GGZ-C. In 2013 en 2014 zijn door Achmea per kwartaal datasets voor gemeenten beschikbaar gesteld. Deze zijn later vervangen door de landelijk georganiseerde gegevensoverdracht en worden vanaf juli niet meer op de speciaal daarvoor bestemde website voor gemeenten gepubliceerd. Informatie voor gemeenten is op de al eerder genoemde en speciaal daarvoor ingerichte website beschikbaar. In 2014 is ook de overdracht naar de zorgverzekeraars voorbereid, zodat deze conform de landelijke afspraken over de afgesproken gegevens beschikken van cliënten die op 1 januari 2015 aanspraak maken op wijkverpleging. Feitelijk heeft Achmea conform landelijke afspraken geen eigen uitgangspunten toegevoegd aan de inkoopthema’s van het inkoopkader. Wel is binnen de uitgangspunten eigen beleid geformuleerd waar deze ruimte er was en wij dit wenselijk achtten. Dit heeft hoofdzakelijk plaatsgevonden op het thema capaciteitsbeleid en ten aanzien van een Achmea eigen inkoopcriterium voor de gehandicaptenzorg. Achmea heeft haar capaciteitsbeleid verwoord in het contracteer- en inkoopbeleid van 2015. De komende jaren verwacht Achmea voor de V&V, ondanks de verdergaande vergrijzing, een daling in de vraag naar intramurale capaciteit, als gevolg van afnemende instroom door strengere indicatiestelling en wijzigende voorkeuren van cliënten. Daarnaast verwacht Achmea nog doelmatiger te moeten inkopen vanaf 2017 wegens verminderde financiële ruimte. Achmea heeft als doelstelling om via zorginkoop te komen tot een optimale spreiding van voldoende kwalitatief hoogwaardige intramurale zorg in de regio, die bijdraagt aan de kwaliteit van leven van verzekerden en die past binnen de daarvoor beschikbare contracteerruimte. Het doel is dat iedere cliënt voor niet-specialistische zorg in zijn of haar omgeving de noodzakelijke ondersteuning moet ontvangen. Dit betekent dat Achmea zich de komende jaren meer gaat richten op regionale beschikbaarheid, zodat de benodigde zorgcapaciteit in de nabijheid van de cliënt kan worden aangeboden. Gevolg hiervan kan zijn dat de capaciteit evenwichtiger over de regio’s verdeeld gaat worden en er minder praktijkvariatie gaat ontstaan. Dit is een proces wat zich over meerdere jaren uitstrekt. In 2015 wil Achmea een eerste stap maken om het doel te bereiken. Hiertoe stelt Achmea per zorgkantoorregio in 2015 een regioplan op. De belangrijkste elementen in het regioplan zijn de extramuralisering van de lage ZZP’s en de kwaliteit, spreiding en doelmatigheid (van zorg en wonen) bij de hoge ZZP’s en het reduceren van de praktijkvariatie.

54


Kwaliteit blijft centraal staan binnen de inkoop. Het is onze overtuiging dat kwalitatief hoogwaardige zorg, regionaal nabij, mogelijk moet zijn, uiteraard betaalbaar binnen de contracteerruimte die beschikbaar is. Deze uitdaging pakken wij op met de belangrijkste stakeholders om gezamenlijk verantwoord invulling te geven aan onze maatschappelijke rol. Achmea neemt hierin een regierol op zich om de kwaliteit van zorg voor cliënten te verhogen. Het capaciteitsbeleid voor de Gehandicaptenzorg kent binnen Achmea een andere uitwerking. De maatregelen die VWS neemt in het kader van de extramuralisering in de gehandicaptenzorg zijn landelijk voor alle zorgkantoren gelijk. Te denken valt hierbij aan een aantal lage zorgzwaartepakketten (VG 1, 2 en een deel van 3, LG 1 en 3 en ZG1) die niet meer geïndiceerd (gaan) worden. De wijze waarop zorgkantoren in de gehandicaptenzorg kijken naar het extramuraliseringsvraagstuk is dan ook niet wezenlijk verschillend. Wel blijkt dat vooral voor de gehandicaptenzorg er historisch dusdanige regionale verschillen zijn ontstaan, dat het voeren van een regionaal beleid op het onderwerp extramuralisering wenselijk is. In het uniforme inkoopkader van ZN (onder “Extramuralisering”) staat het beleid van de zorgkantoren uitgewerkt. Dit beleid laat ruimte voor regionale invulling. Achmea heeft hiertoe een eigen analyse op haar intramurale capaciteit in de regio gedaan. Op basis van onze analyses verwacht Achmea de komende jaren geen daling in de vraag naar intramurale capaciteit voor de gehandicaptenzorg. Door onder andere een hogere levensverwachting van mensen met een beperking en een zorgzwaarteverschuiving naar hogere ZZP’s, wordt de lichte reductie als gevolg van de uitstroom op de lagere ZZP’s mogelijk teniet gedaan. De overheid is momenteel nog niet heel uitgesproken over krimp. Wel voert de overheid een korting door op de financiële middelen van de contracteerruimte als gevolg van het vervallen van de eerder genoemde ZZP’s. Achmea vertaalt deze kortingen van de overheid voor 2015 niet door naar de afspraken van zorgaanbieders op deze lage ZZP’s en de intramurale plafonds. Reden is dat wij er niet zeker van zijn dat afbouw van plekken op dit moment de juiste richting is. Omwille van de verminderde financiële ruimte als gevolg van deze kortingen werkt Achmea wel toe naar een meer doelmatige inkoop. De oplossing voor dit financieringsvraagstuk lijkt volgens Achmea vooralsnog niet te liggen in het afbouwen van plekken. Immers worden er nog steeds (regionale) knelpunten ervaren rondom (specifieke) doelgroepen. Het doel is dat iedere cliënt voor niet-specialistische zorg in zijn of haar nabije omgeving van de noodzakelijke ondersteuning gebruik moet kunnen maken. Dit betekent dat Achmea zich de komende jaren gaat richten op regionale beschikbaarheid, zodat de benodigde zorgcapaciteit in de nabijheid van de cliënt en zijn netwerk kan worden aangeboden. Dit kan betekenen dat de capaciteit evenwichtiger over de regio’s verdeeld gaat worden. Dit proces strekt zich over meerdere jaren uit waarbij de concrete uitgangspunten nog ontwikkeld moeten worden. Daarnaast wil Achmea sneller kunnen reageren als er sprake is van onvoldoende regionale beschikbaarheid van zorg. De komende tijd wordt daartoe onderzocht in hoeverre wij een gedeelte van de bestaande capaciteit flexibeler kunnen gaan gebruiken. Ook in de GZ staat kwaliteit binnen de zorg inkoop centraal. Het is onze overtuiging dat kwalitatief hoogwaardige zorg, regionaal nabij, mogelijk moet zijn. Uiteraard betaalbaar binnen de gestelde budgetten. Deze uitdaging pakken wij op met de belangrijkste stakeholders om gezamenlijk verantwoord invulling te geven aan onze maatschappelijke verantwoordelijkheid. Specifiek voor het segment GZ geldt tevens dat een Achmea eigen inkoopcriterium ten aanzien van doelrealisatie is toegevoegd aan de landelijke inkoopcriteria (zie pagina 14 van het inkoopdocument Langdurige zorg 2015 GZ Achmea 2015). Aan dit onderwerp heeft Achmea GZ de afgelopen jaren aandacht besteed in haar inkoopbeleid. Zorginstellingen hebben geïnvesteerd om deze doelrealisatie op te zetten en hieraan uitvoering te geven. Om het

55


belang nogmaals te benadrukken en om consistent beleid te voeren, is het criterium dit jaar nogmaals (met een hoger ambitieniveau) opgenomen in de inkoop voor 2015. Voor 2015 heeft Achmea GZ eveneens middelen gereserveerd om tegemoet te kunnen komen aan regionale knelpunten. De gevolgen/sancties voor de gecontracteerde zorgaanbieder bij het (gedeeltelijk) niet nakomen van het contract zijn opgenomen in artikel 22 van de overeenkomst Wlz 2015 tussen zorgkantoor en zorgorganisatie, gebaseerd op eenduidig beleid en transparantie over de gevolgen/sancties bij niet nakomen van de contractuele afspraken. In de Zorginkoopprocedure Langdurige Zorg 2015 V&V en GZ staat hoe de beoordeling en de gunning van de offertes plaatsvindt. Tevens staat hier vermeld hoe de zorgaanbieder bezwaar kan maken tegen de gunning. In de tijdens de inkoopprocedure beschikbaar gestelde concept overeenkomst 2015 en eerder genoemde procedure is opgenomen wat de gevolgen zijn van het niet nakomen van het contract. Tevens is in bijlage 2 van de inkoopdocumenten opgenomen op welke punten het inkoopbeleid 2015 anders is dan het inkoopbeleid 2014.

C. Overeenkomsten met tot de Wlz toegelaten zorgaanbieders In het contracteerbeleid 2015 is aangegeven: a. dat Achmea zich conformeert aan het uniforme toetsingskader voor nieuwe zorgaanbieders, zoals in ZN verband voor 2015 afgesproken; b. welke voorwaarden en criteria bij nieuwe aanbieders worden toegepast in afwijking van of in aanvulling op het uniforme toetsingskader (zie paragraaf 3.2 zorginkoopbeleid langdurige zorg V&V/GZ); c. welke financiële ruimte beschikbaar is voor nieuwe zorgaanbieders die voldoen aan de vastgestelde kwaliteitseisen.

Beleid Achmea stimuleert marktwerking in de zorg met het oog op optimale keuzevrijheid van cliënten, een vraaggericht aanbod en maximale doelmatigheid en kwaliteit van de geleverde zorg. Hiertoe krijgen nieuwe zorgaanbieders die zorg willen leveren aan cliënten in één van de regio’s waarvoor Achmea de inkoop AWBZ-zorg in 2015 uitvoert, de gelegenheid om initiatieven te ontplooien. Deze nieuwe zorgaanbieders moeten voldoen aan de geschiktheidseisen en er mag geen uitsluitingsgrond van toepassing zijn. Voor 2015 zijn landelijk geldende definities, landelijk beleid en voorwaarden voor het contracteren van nieuwe aanbieders overeengekomen. Achmea heeft deze landelijke lijn gehanteerd in de beoordeling zoals geformuleerd conform het uniforme inkoopkader van ZN. Als uitgangspunt voor de initiële afspraak van een nieuwe zorgaanbieder geldt €250.000, -. De initiële afspraak komt voort uit de inhoud van de te maken productieafspraak, zoals deze blijkt uit het ondernemingsplan van de zorgaanbieder (conform uniform inkoopkader ZN) en de uitgangspunten voor de bepaling van het tariefpercentage zoals deze ook gelden voor bestaande zorgaanbieders. Na sluiting van de offerte toetst Achmea of nieuwe zorgaanbieders ten eerste voorzien in een leemte van het zorgaanbod van het betreffende zorgaanbod, en ten tweede voldoen aan de geschiktheidseisen.

Doelstelling Achmea wil in 2015 nieuwe zorgaanbieders contracteren die een leemte kunnen vullen in het huidige zorgaanbod. Dit houdt in dat Achmea binnen de gestelde voorwaarden zorg kan contracteren bij nieuwe zorgaanbieders, die een zorgaanbod kunnen doen waar momenteel regionaal onvoldoende in wordt voorzien. Een leemte kan zowel geografisch, zorginhoudelijk als doelgroep-gerelateerd zijn.

56


Inspanning Tijdens de inkoopprocedure heeft Achmea diverse aanmeldingen van nieuwe zorgaanbieders ontvangen. De ondernemingsplannen van zorgaanbieder zijn allereerst beoordeeld op leemte in het zorgaanbod, maar ook kwaliteit, juistheid en volledigheid. Daarnaast is gekeken of zorgaanbieders voldeden aan de gestelde geschiktheidseisen. De beoordeling is vastgelegd in een format en de uitkomst van de beoordeling zijn per brief aan de nieuwe zorgaanbieders teruggekoppeld. Voor alle nieuwe zorgaanbieders geldt een gelijke wijze voor de opbouw van het tarief voor 2015 als voor bestaande zorgaanbieders. Gezien de beperkte ervaring van nieuwe zorgaanbieders was het in 2015 echter niet mogelijk om aan alle criteria te voldoen. Daar waar dit van toepassing is geldt dit voor alle nieuwe zorgaanbieders. De totstandkoming van de volumes vindt plaats op basis van de inhoud van het ondernemingsplan, waarbij €250.000 als uitgangspunt geldt, waar dit bij bestaande zorgaanbieders op basis van de herschikking 2014 plaatsvindt. Zorginkopers hebben na beoordeling eerst een gesprek gevoerd met de nieuwe aanbieders alvorens een overeenkomst aan te gaan.

Meetmethodiek en -momenten Beoordeling van de offertes van nieuwe zorgaanbieders heeft plaatsgevonden in augustus 2014 door zorginkopers en beleidsadviseurs op basis van het landelijk overeengekomen beleid. De resultaten zijn vastgelegd in een beoordelingsformat. Indien nieuwe zorgaanbieders bij meerdere zorgkantoren geoffreerd hadden hebben zorgkantoren hun individuele beoordelingen op de geschiktheidseisen uitgewisseld ten behoeve van consistente uitvoering van uniform beleid.

Resultaten Achmea heeft voor 2015 3 nieuwe zorgaanbieders gecontracteerd voor V&V en 6 voor GZ. Daarnaast heeft Achmea voor 2015 bij bestaande zorgaanbieders nieuw zorgaanbod gecontracteerd. Dit kan zowel gaan om nieuwe leveringsvormen bijvoorbeeld VPT, evenals om bestaand zorgaanbod in nieuwe zorgkantoorregio’s.

Beleidsevaluatie Achmea is positief dat de beoordeling van de nieuwe aanbieder 2015 heeft geleidt tot een aantal nieuwe zorgaanbieders, waarmee wij tegemoet denken te komen aan de keuzevrijheid van cliënten en leemten in het bestaande aanbod. De ontwikkeling van het nieuwe gecontracteerde zorgaanbod gaat gemonitord worden. Bij evaluatie van het inkoopkader 2015 in opmaat naar de inkoop 2016 wordt het beleid nieuwe zorgaanbieders meegenomen. Hierin wordt wederom gekeken in hoeverre de procedure verder kan worden vereenvoudigd en of er nog uniformeringsvraagstukken liggen.

D: Aanvullende toelichting op basis van diverse prestatie-indicatoren D.1: Gelijke, objectieve behandeling van zorgaanbieders die vergelijkbare producten aanbieden bij het aangaan van een overeenkomst en een productieafspraak. Achmea beschikt over documentatie waarin per zorgaanbieder/offerte is opgenomen de mate waarin deze voldoet aan de contracteervereisten voor het jaar 2015. D.2: Publicatie inkoopbeleid Het Inkoopbeleid is op 5 juli 2014 gepubliceerd. Deze datum ligt later dan gebruikelijk, maar is in nauw overleg met VWS tot stand gekomen. Uitstel van publicatie van het inkoopbeleid voor 2015 komt voort uit de vele onzekerheden rond de hervormingen van de langdurige zorg. Uitsluitsel op een aantal beleidspunten, maar ook

57


een beeld bij de beschikbare contracteerruimte voor 2015 zijn voorwaarden geweest om het inkoopbeleid te kunnen publiceren. Zorgaanbieders zijn in bijeenkomsten, per email en via inkopers geïnformeerd over de uitgestelde publicatiedatum. Na de publicatie van het Zorginkoopbeleid was er de gelegenheid voor zorgaanbiedersom vragen te stellen over het inkoopbeleid t/m uiterlijk 21 juli 2014.Tevens bestond voor zorgaanbieders de mogelijkheid tot bezwaar op de inhoud van het inkoopbeleid. Op 1 augustus 2014 is een Nota van Inlichtingen gepubliceerd, waarin de antwoorden zijn te vinden op de gestelde vragen aangaande het zorginkoopbeleid 2015. Daar waar de vragen betrekking hadden op het landelijke inkoopkader zijn de antwoorden met de andere zorgkantoren afgestemd. De concept overeenkomst 2015 met bijlagen is op 5 juli 2014 als onderdeel van het inkoopbeleid gepubliceerd. De overeenkomst is landelijk geüniformeerd tussen de zorgkantoren, Achmea heeft enkel nog twee artikelen in het regio-gebonden deel met betrekking tot de nacalculatie en herschikking. De definitieve overeenkomst is met de nota van inlichtingen gepubliceerd op de website van Achmea. Het zorgaanbieder-gebonden deel is in september 2014 ter ondertekening aangeboden aan de zorgaanbieders. Begin 2015 hebben de gecontracteerde zorgaanbieders voor de langdurige zorg in 2015 een overeenkomst Wlz voor 2015 aangeboden gekregen ter ondertekening. D.3: Transparantie in het contracteerproces Voor de bepaling van het volume 2015 hanteert Achmea twee verschillende modellen. De toepassing en werking van deze modellen is beschreven in de beide inkoopdocumenten V&V en GZ, zie bijvoorbeeld paragraaf 4.3 van het inkoopbeleid langdurige zorg GZ 2015. Zorgaanbieders kunnen na publicatie in het inkoopbeleid kennisnemen van de werkwijze voor de totstandkoming van de budgetten per zorgsoort en regio (kavel). Tevens staat in het inkoopbeleid het tijdpad beschreven wanneer zorgaanbieders de initiële afspraken door Achmea toegezonden krijgen en welke mogelijkheden er dan nog zijn voor vragen of bezwaar. In het inkoopbeleid van 2015 wordt eveneens toegelicht hoe zorgaanbieders in 2015 geïnformeerd worden over de uitnutting van de contracteerruimte. In het inkoopbeleid van 2015 staan ook eventuele maatregelen (met consequenties) die Achmea kan nemen wanneer de grenzen van de contracteerruimte bereikt worden. Budgetmodel Voor de kavels waarvoor Achmea een stabiel verloop verwacht wordt een budgetmodel gehanteerd. Dit betreft in 2015 binnen de V&V alle kavels en voor de GZ de kavels Intramuraal, Behandeling AWBZ en Extramuraal. In tegenstelling tot voorgaande jaren kent ook de extramurale kavel voor de GZ in 2015 geen ‘geld volgt klant’ -model omdat de verwachting bestond dat er (zeker ten tijde van de publicatie van het inkoopbeleid) ten opzichte van voorgaande jaren minder nieuwe cliënten toetreden tot deze kavel. ‘Geld volgt klant’ -model Voor de kavels VPT en Dagbesteding intramuraal voor de GZ geldt een ‘geld volgt klant’ -model om ruimte te blijven bieden aan de keuzevrijheid van cliënten en extramuralisering. De kavel GZ Meerzorg is een ‘geld volgt klant’ -model omdat het volume in deze kavel voortkomt uit de afgegeven beschikkingen van cliënten. Voor 2015 komt het tarief tot stand op basis van een puntensysteem (m.u.v. de kavels extramuraal en behandeling waar een standaard tarief geldt). Landelijk zijn voor de inkoop 2015 door de zorgkantoren drie uniforme criteria overeengekomen. Daarnaast hanteert Achmea voor de GZ nog één Achmea eigen criterium ‘geaggregeerde zorgplangegevens/doelrealisatie’ om consistent beleid te voeren zoals ingezet in 2014 (verder ‘Doelrealisatie’ genoemd). Op deze vier criteria kunnen zorgaanbieders punten scoren die kunnen leiden tot opslagen in het tariefpercentage. Logischerwijs geldt dat bij het volledig voldoen aan de criteria de volledige opslag en het maximale tariefpercentage wordt behaald. Aan ieder criterium is een aantal punten

58


gekoppeld. Indien de zorgaanbieder volledig voldoet aan het gestelde criterium worden deze punten aan de zorgaanbieder toegekend. Het totaal aantal punten dat de zorgaanbieder behaalt op de inkoopcriteria 2015 gezamenlijk leidt tot een opslag op het tarief. Een deel van de punten kan behaald worden bij het indienen van de offerte, voor andere criteria geldt dat het toekennen van de punten pas plaatsvindt na het nakomen van de verbeter- of inkoopafspraken. Achmea heeft tot doel om alle zorgaanbieders te bewegen tot kwaliteitsverbetering conform de inkoopafspraken en streeft er naar om met alle zorgaanbieders het maximaal te behalen tarief af te spreken. Indien Achmea en de zorgaanbieder overeenstemming hebben over de inhoud van de inkoopafspraken 2015 worden deze definitief vastgelegd in het format ’Inkoopafspraken’ wat deel uit van het zorgaanbieder-gebonden deel van de overeenkomst 2015. Het format wordt gedurende 2015 met regelmaat besproken in gesprekken tussen de zorgaanbieder en Achmea. Tenminste wordt begin 2015 een tussenevaluatie gehouden op de inkoopafspraken om te borgen dat er overeenstemming bestaat tussen zorgkantoor en zorgaanbieder over het overeengekomen resultaat in mei 2015. Tevens worden cliëntenraden in de uit te zetten enquête bevraagd op hun visie en betrokkenheid bij de geformuleerde inkoopafspraken 2015. Indien in mei 2015 blijkt dat zorgaanbieders de te behalen afspraken niet hebben gehaald, dan worden logischerwijs de punten behorende bij het criterium niet toegekend. Voor zorgaanbieders die de afspraken wel hebben gehaald wordt de hiermee gepaard gaande aanpassing van het tarief doorgevoerd in de herschikking 2015. Op basis van het inkoopbeleid en de uitkomst van de herschikking 2014 zijn in september de initiële budgetten aan zorgaanbieders gecommuniceerd. Deze initiële budgetten vormden het uitgangspunt voor de te maken afspraak voor 2015. Achmea licht in haar inkoopgesprekken de totstandkoming van de budgetten voor 2015 en de verschillen tussen de inkoopmodellen aan zorgaanbieders nader toe. Tevens worden in de inkoopgesprekken inkoopafspraken gemaakt ten behoeve van de tarieven 2015 en vastgelegd in het format inkoopafspraken 2015. Bezwaren op basis van de initiële budgetten (toekenning) zijn afgehandeld door zorginkopers. Zoals zorgaanbieders gewend zijn publiceert Achmea na afloop van iedere periode haar zorgkosten op de website. In deze zorgkosten wordt de uitnutting van de contracteerruimte voor Achmea inzichtelijk gemaakt, waarmee ook inzichtelijk is welke ruimte er is voor intramurale en extramurale groei (met in achtneming van de beleidsuitgangspunten) De inkoopmodellen zijn tijdig, dat wil zeggen bij de publicatie van de inkoopdocumenten, transparant voor zorgaanbieders. Dat geldt tevens voor de procedure bij het niet behalen van overeengekomen inkoopafspraken. Zorgaanbieders weten bij de toekenning van het initiële budget dat plaatsvindt op basis van het inkoopbeleid, wat in financiële zin hun afspraak wordt voor 2015. De publicatie van de som van de overeengekomen budgetten heeft plaatsgevonden op 13 en 21 januari 2015, nadat de definitieve contracteerruimte voor 2015 op 16 december door de NZa is afgegeven. Inkopers houden vervolgens begin 2015 een eerste tussenevaluatie op de gemaakte inkoopafspraken 2015 en beoordelen in mei 2015 definitief of zorgaanbieders aan de gemaakte afspraken voldoen ten behoeve van een opslag op het tarief. De som van de in de regio overeengekomen budgetten overschrijdt de toegekende contracteerruimte niet, als gevolg van de gekozen inkoopmethodiek (modellen en tariefstelling op basis van raming) Voor 2016 wordt onderzocht hoe wij zorgaanbieders meer (zicht op) financiële zekerheid kunnen bieden in de initiële afspraak.

59


D.4. A: Onderaanneming Zorgaanbieders die een offerte indienen, moeten de levering van zorg in beginsel geheel zelf uitvoeren. Wanneer zorgaanbieders onderaannemers inschakelen voor de levering van zorg dient dit vooraf kenbaar gemaakt te worden bij Achmea bij de offerte door middel van bijlage 2 bij de landelijke bestuursverklaring 2015. Van onderaanneming is sprake als gecontracteerde zorgverlening door een zorgaanbieder aan een derde partij of aan ZZP’ers (zelfstandigen zonder personeel) wordt uitbesteed. Uitzendkrachten en personeel van een (onderdeel van een) holding van de zorgaanbieder vallen niet onder deze definitie. Achmea verbindt geen tariefconsequenties aan de inzet van onderaannemers. Achmea vraagt zorgaanbieders haar onderaannemers kenbaar te maken bij de offerte 2015. Van de betreffende onderaannemer moet de zorgaanbieder een geldig uittreksel aanleveren uit het handelsregister van de Kamer van Koophandel (niet ouder dan 1 januari 2014) en een kopie van de toelating conform de WTZi. Tevens garandeert de zorgaanbieder dat deze onderaannemer aan alle eisen voldoet die in deze procedure (voor de aan die onderaannemer op te dragen activiteiten) zijn gesteld en over een toelating conform de WTZi beschikt. Achmea heeft het recht deze garantie op juistheid te toetsen. Indien de zorgaanbieder na de offerteperiode nog nieuwe onderaannemers in wil zetten voor te leveren zorg dan dient de zorgaanbieders deze te melden bij Achmea. De door de zorgaanbieder aangeleverde informatie over onderaanneming wordt tijdens het inkoopproces door Achmea getoetst aan de inkoopvoorwaarden. Indien de zorgaanbieder gebruik maakt van onderaannemers dient hij in de offertemodule bijlage 2 van de landelijke bestuursverklaring te uploaden, waarin inzichtelijk wordt gemaakt welke onderaannemers ingezet worden en voor welke omvang van de te leveren productie. De inzet van onderaannemers heeft in 2015 geen tariefconsequentie voor zorgaanbieders. De zorgaanbieder staat in voor de juistheid van de gegevens door middel van ondertekening van de bestuursverklaring. Achmea kan materiële controle uitvoeren op de inzet van onderaannemers voor de te leveren zorg en ondersteuning. Het staat Achmea vrij productie van niet gemelde onderaannemers af te keuren. Zorgaanbieders met onderaannemers hebben bijlage 2 van de bestuursverklaring gevuld en meegestuurd met de offerte. Onderaanneming is slechts mogelijk als de zorgaanbieder in de offerte expliciet heeft aangegeven welke onderaannemers hij wil inschakelen, voor welke zorgprestaties en voor welke omvang van de opdracht hij van plan is dit te doen. Achmea kan toestaan dat de zorgaanbieder tijdens de looptijd van de overeenkomst een andere onderaannemer inschakelt, dan is opgegeven in de offerte. De zorgaanbieder meldt schriftelijk bij Achmea welke onderaannemer dit betreft. Achmea V&V geeft expliciet schriftelijk toestemming voor de inzet van deze onderaannemer en Achmea kan bij bezwaren- naar oordeel van Achmea- de inzet van deze onderaannemer niet toestaan. Gezien de aard van de onderaannemers bij de gehandicaptenzorg (veelal voor gedeelde dagbesteding) is daar gekozen voor een meldplicht. Volgt er geen reacties van Achmea dan zijn wij akkoord met de inzet van de onderaannemer. Beleid rond onderaanneming is vooral gericht (geweest) op extramurale zorg. De zorgkantoren evalueren het beleid 2015 samen met brancheorganisatie ZN. De ontwikkelingen rond de levering van zorg door ZZP-ers en behandelaars in de nieuwe Wlz maken een heroverweging van het huidige beleid nodig in de voorbereiding op de zorginkoop Wlz 2016.

60


D.4.B: Capaciteitsmutaties en productieafspraken Verpleging & Verzorging (V&V): Als uit het regioplan in het voorjaar van 2015 blijkt dat knelpunten rondom spreiding en kwaliteit van intramurale zorg en/of VPT zijn ontstaan, kunnen aanvullende afspraken gemaakt worden over VPT en/of verplaatsing van bestaande intramurale capaciteit. Achmea neemt daartoe contact op met door de zorginkoper geselecteerde zorgaanbieders. Afspraken hierover worden bij de herschikking 2015 verwerkt. Vanwege de beperkte groeiruimte en de keuze om extramuralisering van zorg te stimuleren, honoreert Achmea in 2015 voor de V&V géén intramurale uitbreidingsverzoeken. Benodigde uitbreidingen van (intramurale) zorg moeten binnen de bestaande regionale capaciteit worden opgevangen en/of in de vorm van scheiden van wonen en zorg worden geleverd. Gehandicaptenzorg (GZ): In de GZ worden nog steeds (regionale) knelpunten ervaren rondom (specifieke) doelgroepen. Het doel is dat iedere cliënt voor niet-specialistische zorg in zijn of haar nabije omgeving van de noodzakelijke ondersteuning gebruik moet kunnen maken. Dit betekent dat Achmea zich de komende jaren gaat richten op regionale beschikbaarheid, zodat de benodigde zorgcapaciteit in de nabijheid van de cliënt en zijn netwerk kan worden aangeboden. Dit kan betekenen dat de capaciteit evenwichtiger over de regio’s verdeeld gaat worden. Dit proces strekt zich over meerdere jaren uit waarbij de concrete uitgangspunten nog ontwikkeld moeten worden. Daarnaast wil Achmea sneller kunnen reageren als er sprake is van onvoldoende regionale beschikbaarheid van zorg. De komende tijd wordt daartoe onderzocht in hoeverre wij een gedeelte van de bestaande capaciteit flexibeler kunnen gaan gebruiken. D.4.C: Principeafspraken voor de periode na 2015 Achmea conformeert zich bij het maken van principeafspraken aan het uniforme inkoopkader van ZN. Voor zorgkantoren zijn meerjarige overeenkomsten geen doel op zich. Het is immers belangrijk dat een zorgkantoor, gezien de rol die het heeft in het kader van doelmatige inkoop, kan differentiëren tussen zorgaanbieders en flexibel moet kunnen blijven inspelen op nieuw aanbod en een veranderende zorgvraag. Samen met de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland, BTN en Actiz willen zorgkantoren een verkenning opstarten, naar de mogelijkheid van een pilot waarin geëxperimenteerd zal worden met meerjarige overeenkomsten tussen het zorgkantoor en zorgaanbieder. De meerjarige afspraken zullen waarschijnlijk grotendeels inhoudelijk van aard zijn en vormkrijgen door middel van een meerjarige raamovereenkomst. Meerjarige overeenkomsten kunnen echter geen financiële zekerheid of garanties bieden. Zorgkantoren starten graag zo spoedig mogelijk met deze verkenning. Bij de evaluatie van de inkoop 2015 in ZN verband wordt bepaald hoe dit punt zijn beslag krijgt in de inkoop 2016. Tot de uitkomsten van de verkenning op meerjarenafspraken bekend zijn blijft Achmea investeren in consistentie van beleid. Dit om zorgaanbieders op die wijze houvast te bieden voor de toekomst. In augustus 2014 is landelijk aandacht gevraagd voor de problematiek rond wenswachtenden. Achmea is als gevolg daarvan met zorgaanbieders in gesprek gegaan over hun populatie wenswachtenden om eventuele knelpunten nog mee te kunnen nemen in de herschikking 2014. Hierdoor heeft Achmea, naast de reeds gehonoreerde capaciteitsmutaties in 2014, voor ruim 150 cliënten opname kunnen bewerkstelligen. Op kasbasis heeft dit geleid tot 1,5 miljoen extra beslag op de contractteerruimte van 2014. Het jaarbasis effect van deze wenswachtenden is meegenomen in de bepaling van de initiële afspraak voor 2015, waarmee wij het perspectief voor zorgaanbieders op het continueren van gemaakte afspraken zeker hebben weten te stellen.

61


D.5: Beleid rond ontruiming van kamers bij vertrek of overlijden van de cliënt Achmea heeft onderzocht of de zorgorganisaties zich in 2014 bij de ontruiming van de kamer bij vertrek of na overlijden hebben gehouden aan de Algemene Leveringsvoorwaarden. Aanvullend daarop is steekproefsgewijs nagegaan of de publieksvoorlichting van de zorgaanbieders over de termijn van ontruimen van de woonruimte in 2014 voldoende is. Het onderzoek is vormgegeven via een vragenlijst, de reacties hierop zijn per organisatie vastgelegd. Als de reactie aanleiding is tot een vervolgactie door het zorgkantoor wordt die in het eerste kwartaal van 2015 ondernomen. OPVOLGING VERBETERPUNTEN 2013 A.

Het aantoonbaar maken dat de concessiehouder heeft gecontroleerd dat de cliëntenraad door de zorgaanbieder is geraadpleegd over de algemene gang van zaken rond de invulling van het zorgplan. Dit verbeterpunt is nog niet volledig gerealiseerd. Realisatie volgt begin 2015. Zorgkantoren hebben gezamenlijk de enquête van Achmea doorontwikkeld voor alle (centrale) cliëntenraden. De landelijke cliëntorganisaties zijn betrokken bij deze doorontwikkeling wat heeft geleid tot een enquête met veertien vragen. Ter illustratie worden o.a. de volgende vragen gesteld:   

Vindt u dat de cliëntenraad genoeg medewerking van de zorgaanbieder krijgt om goed te kunnen werken? Heeft de directeur/regiomanager met u de uitkomsten van een (onafhankelijk) cliëntenonderzoek besproken? Wordt er met de cliëntenraad overleg gevoerd over de werkwijze en algemene gang van zaken rond de invulling van het zorgplan?

Van de enquête zijn verschillende versies beschikbaar. Zo is er is een enquête ontwikkeld voor cliënten in een instelling voor verpleging en verzorging, maar zijn er ook twee verschillende enquêtes voor de gehandicaptenzorg. Achmea heeft er voor gekozen om de uitkomst van de vragenlijsten te bespreken in het beleidsgesprek 2015, waarbij jaarlijks de cliëntenraad uitgenodigd wordt. De enquête wordt daartoe in het voorjaar 2015 uitgezet onder de cliëntenraden.

Het niet beperken van een voorlichtingsbijeenkomst voor cliëntenraden voor het gehele werkgebied. Het werkgebied van de concessiehouder is daarvoor veel te groot. Dit verbeterpunt is niet gerealiseerd, omdat het voor het zorgkantoor niet goed werkbaar is om op kleinere schaal voorlichtingsbijeenkomsten te houden. Bij de totstandkoming van het inkoopbeleid 2015 heeft Achmea voor het segment GZ een bijeenkomst gehouden om het voorgenomen beleid te toetsen bij de cliëntenraden. Omdat zorgaanbieders binnen de GZ veelal een bovenregionaal karakter/werkgebied hebben is gekozen voor een centrale bijeenkomst. De inhoud van het inkoopbeleid behoort bij deze instellingen vaak tot de portefeuille van de centrale cliëntenraad.

62


Ook Achmea V&V heeft een centrale bijeenkomst voor cliëntenraden georganiseerd op 22 mei 2014 om hen te informeren over het te verwachten (inkoop)beleid en alle landelijke ontwikkelingen. De uitkomsten van de enquête cliëntenraden evenals de werkwijze met de zorgen ondersteuningsplannen worden in Q2 van 2015 met de zorgaanbieders en cliëntenraden besproken in het beleidsgesprek. Intern worden gedurende Q2 de trends uit de gesprekken gehaald ten behoeve van het inkoopbeleid 2016. Indien de inhoud van de enquête leidt tot verbeterafspraken met de zorgaanbieder, dan worden hier met de cliëntenraden en de zorgaanbieder specifieke afspraken gemaakt voor de follow-up. B.

Het jaarlijks opstellen van een regiovisie met aandacht voor regionale ontwikkelingen onder andere als gevolg van overheidsbeleid. Dit verbeterpunt is nog niet gerealiseerd. In 2015 wil Achmea een eerste stap maken om het doel te bereiken. Hiertoe stelt Achmea per zorgkantoorregio in 2015 een regioplan op. De belangrijkste elementen in het regioplan zijn de extramuralisering van de lage ZZP’s en de kwaliteit, spreiding en doelmatigheid (van zorg en wonen) bij de hoge ZZP’s, evenals het reduceren van de praktijkvariatie.

C.

Het expliciet in het inkoopbeleid aangeven dat de voorwaarden onverkort ook voor nieuwe zorgaanbieders gelden, met inachtneming van de in het inkoopbeleid hiervan uitgezonderde voorwaarden en eisen. Dit verbeterpunt is gerealiseerd. Voor alle nieuwe zorgaanbieders geldt een gelijke wijze voor de opbouw van het tarief voor 2015 als voor bestaande zorgaanbieders. Gezien de beperkte ervaring van nieuwe zorgaanbieders was het in 2015 voor hen niet mogelijk om aan alle criteria te voldoen en hebben wij enige soepelheid betracht bij het inkopen van zorg bij nieuwe zorgaanbieders, waarbij wij overigens wel alle nieuwe aanbieders gelijk hebben behandeld. De totstandkoming van de volumes vindt plaats op basis van de inhoud van het ondernemingsplan. Hierbij geldt € 250.000, - als uitgangspunt voor de financiële waarde van een productieafspraak.

D1.

1. De consequenties van het niet realiseren van verbeterafspraken Dit verbeterpunt is gerealiseerd. Indien Achmea en de zorgaanbieder overeenstemming hebben over de inhoud van de inkoopafspraken 2015 worden deze definitief vastgelegd in het format ’Inkoopafspraken’, onderdeel van het zorgaanbieder-gebonden deel van de overeenkomst 2015. Het format wordt gedurende 2015 met regelmaat besproken in gesprekken tussen de zorgaanbieder en Achmea. Tenminste wordt begin 2015 een tussenevaluatie gehouden op de inkoopafspraken om te borgen dat er overeenstemming bestaat tussen zorgkantoor en zorgaanbieder over het overeengekomen resultaat in mei 2015. Tevens worden cliëntenraden in de uit te zetten enquête bevraagd op hun visie en betrokkenheid bij de geformuleerde inkoopafspraken 2015. Indien in mei 2015 blijkt dat zorgaanbieders de te behalen afspraken niet hebben gehaald, dan worden logischerwijs de punten behorende bij het criterium niet toegekend. Voor zorgaanbieders die de afspraken wel hebben gehaald wordt de hiermee gepaard gaande aanpassing van het tarief doorgevoerd in de herschikking 2015.

63


2. De verdeling van de extramurale groei Zoals zorgaanbieders gewend zijn publiceert Achmea na afloop van iedere periode haar zorgkosten op de website. In deze zorgkosten wordt de uitnutting van de contracteerruimte voor Achmea inzichtelijk gemaakt, waarmee ook inzichtelijk is welke ruimte er is voor intramurale en extramurale groei (met in achtneming van de beleidsuitgangspunten). 3. De voorwaarden voor het in aanmerking komen voor de rol als organisator van beschikbaarheidszorg in een regio en voor de consultatie SOG. Om de kwaliteit van zorg aan ouderen in de thuissituatie te kunnen waarborgen heeft Achmea in 2014 aanvullende afspraken gemaakt met zorgaanbieders die hun Specialist Ouderengeneeskunde (SOG) extra wilden inzetten binnen de eerste lijn. In 2015 was dit niet meer mogelijk, gezien de introductie van de subsidieregeling Extramurale Behandeling. Beschikbaarheid van PV en VP zorg (onplanbare zorg) is een belangrijk onderwerp voor AWBZ-cliënten. Achmea acht het in 2014 vanuit het oogpunt van kwaliteit en doelmatigheid onwenselijk dat er te weinig respectievelijk te veel zorgaanbieders onplanbare zorg (buiten kantoortijden, gedurende de nacht en weekenden) in een regio organiseren. Achmea heeft daarom de zorgaanbieders in de regio in de gelegenheid gesteld om in gezamenlijkheid te komen tot een invulling van de organisatie van deze zorg voor alle verzekerden (dus ook de cliënten die niet in zorg zijn bij deze zorgaanbieders). Door deze inkoopsystematiek was het mogelijk om de beschikbaarheid van zorg efficiënter te organiseren. Achmea stelde in 2014 per regio op basis van oppervlakte, aantal gemeenten, aantal inwoners en aantal 75-plussers een bedrag beschikbaar voor de organisatie van beschikbaarheid van zorg. Vanaf 2015 wordt het grootste deel van de onplanbare zorg, als onderdeel van de extramurale kavels, overgeheveld naar Wijkverpleging in de Zvw. Daar waar zorgaanbieders onplanbare zorg leveren aan cliënten met een VPT of MPT (dus een indicatie die onderdeel uit blijft maken van de Wlz), kan hij deze onplanbare zorg leveren als onderdeel van het ZZP-budget dat voor de cliënt beschikbaar is.

D3.

Het vereenvoudigen van het inkoopbeleid zodat zorgaanbieders bij het aangaan van de overeenkomst op de hoogte zijn van de voorwaarden, criteria en mogelijke consequenties. Dit verbeterpunt is gerealiseerd. Een van de expliciete doelstellingen voor de inkoop 2015 betrof het terugdringen van de administratieve lasten en het uniformeren van landelijke eisen zoals die gesteld werden in het inkoopproces. Achmea stelt tevens zichzelf tot doel om waar mogelijk het inkoopproces voor zorgaanbieders verder te vereenvoudigen. Deze doelstellingen hebben er ten aanzien van de inkoop 2015 toe geleid dat:      

Een landelijk inkoopkader is opgesteld Landelijk gelijke eisen gesteld worden aan nieuwe zorgaanbieders Landelijk geldende leveringsvoorwaarden en aanvullende voorwaarden zijn opgesteld Landelijke inkoopthema’s zijn geformuleerd Landelijke inkoopcriteria worden gehanteerd Uniformering van de overeenkomst heeft plaatsgevonden

64


Tevens is er voor gekozen om slechts documenten op te vragen waar deze noodzakelijk zijn voor de beoordeling van de offerte. Achmea heeft haar inkoopproces verder vereenvoudigd door zorgaanbieders niet meer te vragen volumes te offreren en door onze applicatie gebruiksvriendelijker te maken.

D4.

Het in het contracteerbeleid benoemen van de vormen van onderaanneming, die de concessiehouder als zodanig onderscheidt. Dit verbeterpunt is gerealiseerd. Van onderaanneming is sprake als gecontracteerde zorgverlening door een zorgaanbieder aan een derde partij of aan ZZP’ers (zelfstandigen zonder personeel) wordt uitbesteed. Uitzendkrachten en personeel van een (onderdeel van een) holding van de zorgaanbieder vallen niet onder deze definitie. Achmea verbindt geen tariefconsequenties aan de inzet van onderaannemers.

D5.

Het aantoonbaar systematisch controleren of de zorgaanbieder zich houdt aan de leveringsvoorwaarden betreffende het ontruimen van de leefruimte na overlijden. Het aantoonbaar systematisch controleren of de zorgaanbieder in zijn publieksvoorlichting duidelijk is over zijn ontruimingsbeleid bij overlijden. Dit verbeterpunt is gerealiseerd. Achmea heeft gecontroleerd of de zorgorganisaties zich in 2014 bij de ontruiming van de kamer hebben gehouden aan de Algemene Leveringsvoorwaarden. Aanvullend daarop is steekproefsgewijs gecontroleerd of de publieksvoorlichting van de zorgaanbieders over de termijn van ontruimen van de woonruimte na vertrek of overlijden, in 2014 voldoende is. Het onderzoek is systematisch vormgegeven via een vragenlijst, de reacties hierop zijn per organisatie vastgelegd. Als de reactie aanleiding is tot een vervolgactie door het zorgkantoor wordt die in het eerste kwartaal van 2015 ondernomen.

65


3.2.

Het stimuleren van innovatie en kwaliteit zorgverlening

A. Het vormgeven van de ketenzorg dementie Beleid Ketenzorg dementie wordt door de Achmea en Agis Zorgkantoren (“het zorgkantoor”) al meerdere jaren als specifiek speerpunt benoemd in het inkoopbeleid. Tevens is Dementie onderwerp van diverse innovatieprogramma’s binnen Achmea. Over dit specifieke onderwerp leggen wij daarom in een apart onderdeel van dit hoofdstuk verantwoording af. Het zorgkantoor hecht veel waarde aan het verbeteren van de zorg voor mensen met dementie en hun naasten. Het streven is dat de cliënten die dat willen zo lang mogelijk op een verantwoorde wijze thuis blijven wonen, met de juiste zorg en ondersteuning. Voor deze doelgroep is het van belang dat de zorg plaatsvindt in onderlinge samenhang en in overeenstemming met de wensen en behoeften van de cliënten en hun naasten. De ondersteuning van mantelzorgers is daarbij een onderwerp wat onlosmakelijk verbonden is met goede dementiezorg. Ketenzorg dementie is het samenhangende geheel van zorginspanningen dat verschillende samenwerkende zorgaanbieders leveren onder een herkenbare regiefunctie, waarbij het cliëntproces centraal staat. Het gaat hierbij bewust niet om afzonderlijke zorgfuncties, maar om het stimuleren van samenhang en integraliteit van zorg, waarbij ook de kwaliteit van deze zorg een belangrijk aandachtspunt is. Dit blijkt uit geformaliseerde afspraken tussen betrokken zorgaanbieders uit zowel eerste als tweede lijn, cure en care, en gemeenten over samenhang en continuïteit van de patiëntenzorg. In de huidige tijd van transitie is daarbij de overdracht van ketenzorg dementie aan de zorgverzekeraar Achmea (o.a. via de vormgeving van het beleid op de functie wijkverpleging) een belangrijk beleidsmatig aandachtsgebied, waar Achmea in 2014 belangrijke stappen op heeft gezet, met de nadrukkelijke wens continuïteit van zorg te waarborgen. Daarnaast heeft Achmea de ambitie om bij te dragen aan inzicht in de uitkomsten van deze integrale dementiezorg, zoals kwaliteit van leven van zowel de persoon met dementie als de mantelzorger en deze inzichten te gebruiken bij het stimuleren van verbetering van dementiezorg.

Doelstellingen Ketenzorg dementie is een belangrijk speerpunt van de Achmea en Agis Zorgkantoren, evenals voor Achmea als zorgverzekeraar. Achmea vindt het van belang dat mensen met dementie en hun naasten in elke fase van het ziekteproces ervaren dat zij passende zorg en ondersteuning krijgen. Het doel is dan ook om het zorgaanbod beter aan te laten sluiten op de wens van de cliënt en zijn omgeving. Dit doet het zorgkantoor door middel van het stimuleren van de stapsgewijze, inhoudelijke ontwikkeling van integrale dementiezorg in het veld en het vergroten van inzicht in de uitkomsten van de geleverde zorg. In de praktijk betekent dit dat de Achmea en Agis Zorgkantoren een financieel kader stellen waarbinnen de inhoudelijk doelstellingen kunnen worden ontwikkeld. Daarnaast wil Achmea via het stimuleren van innovaties de zorg verbeteren. In een d.d. 13-11-2014 gepubliceerd Kader Dementie 2015 (dit is een actualisering van de kaderbrieven zoals Achmea deze ook al in 2012 en 2013 publiceerde) heeft Achmea haar toekomstvisie op zorg voor mensen met Dementie naar het veld gecommuniceerd. Daarnaast beschrijft het kader hoe in het inkoopbeleid van de diverse inkoopsegmenten Dementiezorg wordt ingekocht en welke inhoudelijke doelstellingen daaraan ten grondslag liggen. Achmea wil de ondersteuning van en zorgverlening aan mensen met dementie verbeteren, tegen dezelfde of lagere kosten. Belangrijke inhoudelijke uitgangspunten voor Achmea zijn dat de cliënt zo lang mogelijk thuis kan blijven wonen, dat zorg op maat wordt geleverd en dat mensen met dementie een goede kwaliteit van leven ervaren. Achmea streeft naar de totstandkoming van samenhangende dementiezorg in heel haar verzorgingsgebied, zonder het bestaan van witte vlekken.

66


Deze samenhangende dementiezorg bestaat volgens het zorgkantoor uit een combinatie van cure, care en welzijn en volgt het proces dat iemand met dementie doorloopt vanaf de allereerste niet-pluis gevoelens tot en met het overlijden en is gericht op zowel de cliënt met dementie als zijn/haar naaste. Belangrijk zijn daarbij de aanwezigheid van regionale netwerkstructuren, aandacht voor vroegsignalering en het diagnostisch traject en casemanagement. Ook het domein van wonen, welzijn en mantelzorg is daarbij van belang. De ondersteuning aan mantelzorgers en het betrekken van mantelzorgers wordt door Achmea daarmee als belangrijk aandachtsgebied erkend in zowel haar gesprek met de dementienetwerken als gemeenten. Binnen de inhoudelijke doelstellingen heeft Achmea het inkoopbeleid 2014 voor dementiezorg ontwikkeld voor de diverse segmenten. Hiervoor is in 2014 een apart Zorg Inkoop Product (ZIP) geformuleerd rondom het thema Dementie. Een werkgroep rondom dit ZIP, bestaande uit vertegenwoordigers van de diverse inkoopsegmenten binnen zowel de zorgkantoren als de zorgverzekeraar Achmea, heeft zich bezig gehouden met het formuleren van drie inhoudelijke speerpunten voor 2015: 1. het ziekte-diagnostisch traject (volgen van naleving praktijkrichtlijnen/standaarden); 2. het waarborgen van verantwoord thuis wonen in de context van de diverse transities in de langdurende zorg (o.a. begeleiding en wijkverpleging); 3. focus op kwaliteit van leven. Vervolgens zijn deze speerpunten vertaald naar concreet inkoopbeleid. In het kader van innovatie streeft Achmea ernaar om de kwaliteit van de dementiezorg transparant te maken in termen van uitkomsten van zorg (kwaliteit van leven van de persoon met dementie en volhoudtijd en kwaliteit van leven van de mantelzorger). Met inzicht in deze uitkomsten wil Achmea de zorg voor mensen met dementie verbeteren.

Inspanningen De stimulering van integrale dementiezorg binnen de Zorginkoop AWBZ vindt plaats door jaarlijkse inkoopcondities te stellen, die passen bij een fasegewijze implementatie. Belangrijk daarbij is de verandering in 2015 ten opzichte van 2014, waarbij de extramurale zorg (en daarmee een belangrijk deel van de dementiezorg) is overgeheveld naar de Zvw, in de vorm van de prestatie wijkverpleging. Een belangrijk aandachtspunt in 2014 is dan ook het voorbereiden van de overdracht van ketenzorg dementie aan de zorgverzekeraar geweest, waarbij is getracht de inhoudelijke uitgangspunten zo goed mogelijk te borgen (onder andere het belang van vroegsignalering en samenwerking op netwerkniveau), en gebruik te maken van de bekostigingsmogelijkheden in o.a. de wijkverpleging. In dit hoofdstuk wordt daarom een onderscheid gemaakt tussen het jaar 2014 en het jaar 2015 (inkoopbeleid). In 2014 is de focus op netwerkzorg (via dementie netwerken), vroegsignalering en casemanagement bestendigt binnen het inkoopbeleid van de AWBZ en werd verdergaande integrale en inhoudelijke samenwerking tussen alle partijen binnen de regionale netwerken – zo ook met huisartsen en gemeenten – gestimuleerd. Achmea beschouwt regionale netwerken als een belangrijke factor voor het bieden van integrale dementiezorg. Aanvullend werd in 2014 de doorontwikkeling van dementienetwerken naar geriatrische netwerken als aandachtpunt benoemd. Afspraken konden in 2014 worden gemaakt over casemanagement en vroegsignalering (via verpleging AIV). De keuze voor deze twee onderwerpen hangt samen met de wens om mensen met dementie en hun mantelzorgers optimaal te ondersteunen, waardoor zij het langer volhouden en andere vormen van zorg (waaronder crisiszorg) voorkomen kunnen worden. Door het inzetten van vroegsignalering kan er op tijd zorg en ondersteuning worden ingezet (bijvoorbeeld vanuit het eigen informele netwerk, of vanuit de WMO). Hiermee is er ook nadrukkelijk aandacht voor preventie. In dit kader heeft Achmea in 2014 ook in samenwerking met Nivel en Alzheimer Nederland inspanningen verricht om de deelname van de dementie netwerken in het Achmea verzorgingsgebied

67


aan de Dementiemonitor Mantelzorg te vergroten. Hierdoor komt er zo goed mogelijk zicht is op de ervaringen en belasting van mantelzorgers. Voor een deel van deze vragenlijst (de volhoudtijd) heeft Achmea ook actief input geleverd. Om de samenhang en kwaliteit van zorg optimaal te bevorderen stelt het zorgkantoor eisen aan regionale netwerken alvorens zij in aanmerking komen voor afspraken. Deze eisen zijn dat zowel aanbieders vanuit de cure als de care deel van het regionale netwerk dienen uit te maken en dat er samenwerkingsafspraken moeten zijn met gemeenten en welzijnsorganisaties. Ook dient Alzheimer Nederland onderdeel te zijn van het netwerk. Een netwerk dient te beschikken over een regionaal actieplan. In dit plan dient o.a. een analyse te zitten van het huidige zorgaanbod ongeacht financieringsbron. Het netwerk dient aan de hand van verschillende onderwerpen duidelijk te maken hoe het werkt aan de implementatie van de Zorgstandaard dementie. Voorbeelden hiervan zijn onder andere: vroegsignalering, diagnostiek en behandeling, informele zorg en mantelzorgondersteuning. Deze bepalingen zijn in 2014 opgenomen in de aanvullende leveringsvoorwaarden (bijlage bij het zorginkoopbeleid langdurige zorg V&V) van Achmea bij de prestatie casemanagement dementie. Goedkeuring namens de regionale vertegenwoordigers van Alzheimer Nederland diende te worden aangetoond door middel van een ondertekende akkoordverklaring. Andere eisen – geformuleerd door Achmea – zijn het werken aan de implementatie van de Zorgstandaard dementie. Iedere netwerkpartner dient een financiële of personele bijdrage te leveren en het netwerk moet bereid zijn informatie aan te leveren over de effecten van ingezette activiteiten en interventies. Voor 2014 hebben de Achmea en Agis Zorgkantoren zich ingespannen om de ketenzorgproductie passend te vergoeden binnen de mogelijkheden die de regelgeving biedt door uit de reguliere contracteerruimte van de zorgkantoorregio’s voor beide jaren een bedrag van ca. 6 miljoen (dit betreft het totaal over alle zorgkantoorregio’s) te reserveren voor het maken van afspraken ten behoeve van cliënten met dementie. Tevens zijn voor meerdere regionale netwerken afspraken gemaakt in het kader van de beleidsregel Ketenzorg Dementie en worden (geoormerkte) afspraken gemaakt over reguliere AWBZ prestaties, zoals behandeling en verpleging AIV. In 2015 is – als gevolg van de transities in de langdurende zorg – een deel van de dementiezorg overgeheveld naar de nieuwe prestatie wijkverpleging. Omdat Achmea integraliteit en continuïteit van zorg voor staat, zal het dementiebeleid in zowel de AWBZ/WLZ 2015 als de Wijkverpleging 2015 hier worden toegelicht. De genoemde integraliteit tracht Achmea ook nadrukkelijk te bewerkstelligen via de formering van het ZIP Dementie – waarin de verschillende disciplines uit de Zvw en de AWBZ vertegenwoordigd zijn. Hierdoor wordt nadrukkelijk gezocht naar de samenhang en communicerende vaten. Door het beter op elkaar afstemmen van de inkoop van de verschillende verstrekkingen hoopt Achmea te kunnen realiseren dat de cliënt met dementie en zijn of haar naaste een goed georganiseerd zorgproces ervaart, oftewel een aaneengesloten keten van zorg en diensten. Het reeds genoemde Kader Dementie is een product van deze interne projectgroep. Inkoopbeleid WLZ 2015: Als gevolg van de transities in de langdurige zorg blijft vanaf 2015 in de WLZ met name de intensieve langdurige zorg achter. Dementie is daarbinnen een belangrijke doelgroep; veel mensen met dementie zijn ergens in het ziekteproces aangewezen op deze beschermde (woon)vormen van zorg. Kwaliteit van leven is een belangrijk richtsnoer voor de zorg aan mensen met dementie. Daarom stelt Achmea als één van de doelen in het inkoopbeleid om de door cliënten ervaren kwaliteit van zorg verder te verbeteren. Dit concretiseren wij door het stimuleren van het structureel meten van uitkomstindicatoren bij cliënten met dementie, waarin de kwaliteit van leven van mensen met dementie structureel in kaart wordt gebracht. Zorgaanbieders die deze meting in 2015 implementeren komen in aanmerking voor vergoeding van de implementatiekosten. Deze uitkomstindicatoren zijn door Achmea, in samenwerking met experts uit het zorgveld, ontwikkeld. Zie voor een nadere toelichting over deze meting ‘Uitkomsten Dementiezorg’ verderop in de tekst.

68


Daarnaast hanteert Achmea voor de zorg in de Wlz als belangrijk uitgangspunt dat zorg, geleverd aan mensen met een ZZP 4, 5 of 7 wordt geleverd door zorgaanbieders die samenwerkingsafspraken hebben met regionale dementienetwerken, gericht op expertise ontwikkeling voor zorg aan deze cliënten. Hiermee wordt vanuit de WLZ blijvend de verbinding gelegd met de regionale Netwerken dementie. Daarbij is tevens de landelijke Zorgstandaard Dementie (opgenomen in het register van het Zorginstituut Nederland) benoemd als een belangrijk uitgangspunt. Naast het inkoopbeleid heeft Achmea zich in 2015 actief ingespannen om meer zicht te krijgen op de (kwaliteit van de ) intramurale dementiezorg, en dan wel op locatieniveau. Door middel van een instrument, waarmee naast kwaliteit van zorg (IGZ, CQ, wenswachtenden) ook kwaliteit van wonen en de diversiteit aan woonvormen (kleinschalig versus grootschalig) in kaart wordt gebracht, zijn de regionale inkopers en kwaliteitsadviseurs van Achmea in de 2e helft van 2104 actief op pad geweest om de dementiezorg in kaart te brengen. De bevindingen uit deze bezoeken worden meegenomen in het inkoopbeleid 2016. Inkoopbeleid Wijkverpleging 2015: Omdat steeds meer mensen met dementie ook langer thuis blijven wonen, vormen mensen met dementie een belangrijke doelgroep binnen het segment wijkverpleging en dient er nadrukkelijk aandacht te worden besteed aan de vraag hoe deze mensen en hun naasten zo goed mogelijk ondersteund kunnen worden. Casemanagement is een belangrijke functie voor mensen met dementie. Achmea vindt het dan ook van belang dat deze functie in 2015 gecontinueerd kan worden. Nadat deze functie in 2014 uit de AWBZ contracteerruimte en via de beleidsregel Ketenzorg Dementie is gefinancierd, maakt vanaf 2015 ook casemanagement regulier onderdeel uit van de aanspraak wijkverpleging. Casemanagement is onderdeel van de zorg zoals door de wijkverpleegkundige wordt geboden. Declaratie vindt plaats via de beleidsregel verpleging en verzorging. Dit geldt ook voor de inzet van verpleging AIV in het kader van vroegsignalering. Achmea heeft ervoor gekozen om de netwerken dementie, waarmee in 2014 afspraken zijn gemaakt voor casemanagement Dementie, ook in 2015 te contracteren. Binnen de beleidsregel Verpleging en verzorging zijn met deze partijen afspraken gemaakt over casemanagement. De kassier van het netwerk kan een afspraak maken via de beleidsregel Ketenzorg Dementie. Achmea verwacht van zorgaanbieders dat zij met slechts beperkte financiële middelen de keten exploiteren. Dit standpunt heeft Achmea al meerdere jaren, waardoor in de afgelopen jaren niet is ingezet op de vergoeding van o.a. keten coördinatie, maar juist op casemanagement dementie. In opmaat naar het vervallen van de beleidsregel Ketenzorg Dementie vanaf 2016 gaat Achmea er van uit dat de netwerken, in vervolg op het huidige AWBZ beleid, bereid blijven om ook in en na 2015 zelf te investeren in de instandhouding van de ketens en hier ook het gesprek met de gemeenten en de huisartsen over aan te gaan. Het gebruik maken van de beleidsregel Ketenzorg Dementie heeft Achmea dan ook als keuze voorgelegd aan de netwerken Dementie en niet als dwingend voorgeschreven. Omdat de middelen onderdeel uitmaken van het zelfde macrokader als de beleidsregel Verpleging en Verzorging, wordt het bedrag voor de beleidsregel Ketenzorg Dementie in mindering gebracht op dit totale budget. De voorwaarden voor netwerken om in aanmerking te komen voor een afspraak in 2015 zijn gelijk aan die van 2014 en richten zich dus op:     

samenstelling netwerk en aanwezigheid convenant aanwezigheid regionaal actieplan inclusief akkoordverklaring Alzheimer Nederland het werken aan de implementatie van de Zorgstandaard Dementie een bijdrage van iedere netwerkpartner de bereidheid tot het aanleveren van (netwerk)informatie.

Op deze wijze zorgt Achmea voor een borging van het inkoopbeleid Dementie gedurende de transitie van extramurale zorg.

69


Algemeen: Naast het inkoopbeleid spant Achmea zich in om een goede partner te zijn in de ontwikkeling van Dementiezorg. Dit doet Achmea door periodiek overleg te voeren met de regionale netwerken. Verder hebben de Achmea en Agis Zorgkantoren diverse malen contact gehad met Alzheimer Nederland en de regionale cliëntvertegenwoordigers om goed kennis te nemen van de visie van de cliënt en het inkoopbeleid te toetsen. Hiermee stemt Achmea het beleid goed af te op de zorgvraag van de klant. Dit gebeurt onder andere via het bespreken van de door Alzheimer Nederland opgestelde focusbrief. Via de reeds bij de Zorginkoop 2011 geïntroduceerde akkoordverklaring, wordt de regionale vertegenwoordiger betrokken bij de beleidsformulering binnen de regionale Netwerken dementie. In 2014 heeft Achmea de uitgangspunten van het inkoopbeleid ook besproken met vertegenwoordigers van de NPCF en Mezzo. In relatie tot het thema “Innovaties voor mensen met Dementie” richten de activiteiten van Achmea zich op diverse thema’s. Allereerst is Achmea in 2011 gestart met het inzichtelijk maken van uitkomsten van goede dementiezorg, door deze te ontwikkelen, te meten en met de betreffende partijen te duiden. We hebben drie relevante uitkomsten van dementiezorg met het veld ontwikkeld: 1) kwaliteit van leven van mensen met dementie; 2) volhoudtijd van de mantelzorger; 3) kwaliteit van leven van de mantelzorger. Het instrument is uniek; vragen worden zo lang als mogelijk gesteld aan de persoon met dementie zelf en het bevat een minimum aantal vragen. Met het meten van de uitkomsten willen we zorgverleners en zorgorganisaties helpen om de zorg voor mensen met dementie en hun naasten structureel te verbeteren. Deze transparantie helpt mensen bij het kiezen van een zorginstelling en zorgverzekeraars kunnen de uitkomstindicatoren gebruiken bij de inkoop van dementiezorg, bijvoorbeeld via het maken van verbeterafspraken. Daarnaast richt Achmea zich op het in kaart brengen van mogelijk interessante innovaties voor mensen met dementie. Uit een (intern) onderzoek naar mogelijke interventies voor senioren zijn een aantal interventies voor mensen met dementie naar voren gekomen, die Achmea verder zal gaan uitwerken (o.a. de mogelijkheden via Zorginkoop en Commercie worden verkend). Dit betreft bijvoorbeeld een Beeldhorloge, om mensen met beginnende dementie ondersteuning bij de dagstructuur te bieden. De inzet van een Mantelzorgcoach om mantelzorgers van mensen met dementie te ondersteunen, zodat zij niet overbelast raken. Maar ook leefstijlmonitoring, waarbij een systeem van sensoren helpt de zorg rondom alleenstaande ouderen met (beginnende) dementie beter af te stemmen, waardoor thuis wonen langer verantwoord is. Een ander voorbeeld van een onderzoek dat Achmea uitvoert is het evaluatieonderzoek rondom casemanagement. Sinds een aantal jaren wordt casemanagement voor mensen met dementie gefinancierd. Het is echter nog niet altijd duidelijk wat dit casemanagement daadwerkelijk oplevert, bijvoorbeeld in termen van langer thuis blijven wonen, de volhoudtijd van de mantelzorger en de kwaliteit van leven van de persoon met dementie. Achmea is dan ook gestart met een evaluatie onderzoek om te onderzoeken op welke wijze casemanagement op dit moment in de praktijk aangeboden wordt en wat het effect is van de inzet van casemanagement voor onze verzekerden. Ook probeert Achmea daarbij te onderzoeken welke indicatoren onderscheidend zijn, kijkend naar deze effecten. Medio 2015 worden de definitieve resultaten van dit onderzoek verwacht. Wat betreft samenwerking met gemeenten is de eis die de Achmea en Agis Zorgkantoren aan dementienetwerken stellen dat er samenwerking is met de gemeenten binnen hun regio. Vanuit Achmea vindt ook samenwerking met gemeenten plaats. De samenwerking wordt bijvoorbeeld opgepakt vanuit het zorgkantoor, waarbij vooral de transitie van begeleiding naar de Wmo een belangrijke aanleiding vormt. Ook mantelzorgondersteuning vormt daarbij een belangrijk aandachtspunt. Om de overheveling van begeleiding naar de gemeenten voor deze doelgroep in goede banen te lijden, heeft Achmea tevens een bijdrage geleverd aan een

70


paper ‘Activiteiten bij dementie’, met als doel passende lokale activiteiten voor mensen met dementie vanaf 2014 onder de aandacht van gemeenten te brengen. Daarnaast werkt Achmea met diverse gemeenten nauwer samen, onder andere via convenanten. Dementie vormt in diverse van deze convenanten een belangrijk aandachtsgebied, waaronder in Rotterdam. Als onderdeel van dit specifieke convenant wordt onder andere gezamenlijk met de gemeente Rotterdam een Europese subsidie aanvraag ingediend ten behoeve van een project met als doel beginnend dementerende ouderen zo lang mogelijk zelfstandig thuis te laten wonen met behulp van zorginnovatie en ICT (bijv. apps, sensoren, etc.). Ook wordt er ingezet op gezamenlijke deskundigheidsbevordering en samenwerking tussen de diverse (indicerende) professionals, zoals wijkteams en medewerkers van huisartsenvoorzieningen.

Meetmethodiek en -momenten a: Toont de aanwezigheid in 2014 aan van operationele ketennetwerken in elke regio en heeft de nog resterende ‘witte vlekken’ goed in kaart Inhoudelijke en financiële afspraken Ketenzorg Dementie zijn per keten gemaakt als onderdeel van de Zorginkoop 2014 en 2015. Voor 2014 betreft deze enkel de inkoop AWBZ (hoewel ook toen al verbinding is gelegd met o.a. het inkoopbeleid van de huisartsenzorg voor bijvoorbeeld de Module Kwetsbare Ouderen). Voor 2015 betreft dit zowel de inkoop AWBZ/WLZ als de inkoop wijkverpleging. Bij het inkoopbeleid 2015 heeft Achmea er nadrukkelijk voor gezorgd dat ketenzorg voor mensen met dementie geborgd blijft, door zowel expliciet de inkoop van casemanagement, als het eventueel ondersteunen van ketennetwerken via de beleidsregel Ketenzorg Demente, vorm te geven. De uitgangspunten die Achmea in 2014 hanteerde t.a.v. netwerken Dementie, zijn dan ook overgenomen in het inkoopbeleid 2015. Op basis van een door het zorgkantoor ontwikkelt format leggen de regio’s elk kwartaal een aantal kwantitatieve en kwalitatieve gegevens vast, onder andere ten aanzien van aanmelding van een cliënt binnen de keten, de diagnosestelling en de trajectbegeleiding door de casemanager. Door informatie uit te vragen, hoopt Achmea meer inzicht te krijgen in de wijze waarop de verschillende ketens zijn georganiseerd en de voortgang die de netwerken boeken, in bijvoorbeeld vroeg signaleren van cliënten, het tijdig stellen van een diagnose en het ondersteunen van thuiswonende mensen met dementie en hun naasten via casemanagement. De formele akkoordbevinding van de regionale cliëntvertegenwoordigers van Alzheimer Nederland over het plan van aanpak van de afzonderlijke regionale netwerken vindt één maal per jaar plaats, te weten tijdens de voorbereiding voor de offerte AWBZ. Voor alle netwerken is een Actieplan 2014 en 2015 aanwezig, waarin een beschrijving is gemaakt van hoe het netwerk werkt aan onder andere vroegsignalering, diagnostiek en het zorgaanbod (zowel cure, care als WMO). Al meerdere jaren zijn er in het Achmea verzorgingsgebied geen witte vlekken; er is sprake van regionale netwerken dementie in al haar regio’s. Deze netwerken Dementie hebben tevens in grote mate de samenwerking gezocht met geriatrische netwerken/netwerken kwetsbare ouderen en/of palliatieve netwerken. Deze samenhang stimuleert Achmea van harte. b: Bereidt in 2014 de overdracht voor van de ketenzorg dementie aan de zorgverzekeraars Bij het inkoopbeleid 2015 heeft Achmea er nadrukkelijk voor gezorgd dat ketenzorg voor mensen met dementie geborgd blijft, door zowel expliciet de inkoop van casemanagement, als het eventueel ondersteunen van ketennetwerken via de beleidsregel Ketenzorg Demente, vorm te geven. De uitgangspunten die Achmea in 2014 hanteerde t.a.v. netwerken Dementie, zijn dan ook overgenomen in het inkoopbeleid 2015. c: Aantoonbare inspanning om de ketenzorgproductie passend te vergoeden binnen de mogelijkheden die de regelgeving biedt

71


In het inkoopbeleid zijn criteria geformuleerd om de ketenzorgproductie te vergoeden. Beoordeling van het voldoen aan de gestelde eisen per netwerk vindt plaats als onderdeel van de beoordeling van de offertes binnen de AWBZ/WLZ Zorginkoop procedure en de inkoopprocedure Wijkverpleging 2015. Met de hoofdkassiers van de regionale netwerken dementie wordt tevens de overeenkomst Ketenzorg dementie gesloten. De afspraken worden vastgelegd in een bijlage bij de overeenkomst AWBZ/WLZ, Wijkverpleging dan wel een aparte experimenteerovereenkomst, zoals geldt voor de aanvragen voor de beleidsregel Ketenzorg Dementie. Resultaten Omdat in 2013 er al geen witte vlekken meer geconstateerd zijn in het Achmea verzorgingsgebied, zijn er in 2014 en 2015 geen nieuwe netwerken meer gecontracteerd (er hebben zich ook geen nieuwe netwerken aangemeld). In 2014 heeft Achmea zo’n 185 FTE casemanagement afgesproken en tot maximaal 500 uur AIV per netwerk. In 2014 is het uitgangspunt gehanteerd dat de afspraken voor ieder netwerk in 2014 gelijk waren aan de afspraken in 2013. Achmea heeft hiermee voor continuïteit in financiële middelen gezorgd. Daarvoor zijn zowel de contracteerruimte AWBZ als de beleidsregel Ketenzorg Dementie ingezet. Voor alle gecontracteerde regio’s geldt dat zowel aanbieders vanuit de cure (ziekenhuizen, huisartsen, GGZ) als de care (Verpleging, Verzorging en Thuiszorg) deel uitmaken van het netwerk en dat er wordt samengewerkt met gemeenten en welzijnsorganisaties. Voor alle regio’s is een convenant aanwezig dat is ondertekend door alle ketenpartners, evenals een regionaal actieplan. Voor alle regionale netwerken is een akkoordverklaring van de regionale cliëntvertegenwoordiger van Alzheimer Nederland ontvangen. Voor 2015 is in het inkoopbeleid wijkverpleging voor dezelfde netwerken eenzelfde bedrag als werd besteed aan casemanagement in 2014 toegekend, in de vorm van een afspraak voor de beleidsregel verpleging en verzorging. Ook al is de declaratiewijze in 2015 anders, Achmea zorgt hiermee expliciet voor borging van financiële middelen expliciet voor casemanagement Dementie. De netwerken die dit willen is vervolgens de mogelijkheid geboden om 10% van dit budget over te hevelen naar de beleidsregel Ketenzorg Dementie 2015, ten behoeve van overige activiteiten om de netwerkstructuren in stand te houden. Slechts een deel van de netwerken heeft daarvan gebruik gemaakt; een overig deel is (net als Achmea) van mening dat dit niet apart gefinancierd hoeft te worden. In totaal heeft Achmea met zes netwerken voor 2015 via een experimenteerovereenkomst afspraken gemaakt voor de beleidsregel Ketenzorg Dementie. Tevens heeft Achmea via het inkoopbeleid WLZ middelen beschikbaar gesteld om innovatie in de vorm van het meten van kwaliteit van leven bij mensen met dementie te stimuleren. Dit betreft het eerder genoemde project Uitkomsten van Dementiezorg. Voor dit project is in 2014 bereikt dat 7 netwerken de uitkomsten structureel meten. Resultaat van de gehouden Invitational Conference in mei 2014 en het inkoopbeleid WLZ 2015 is dat in 2015 maar liefst nog 15 extra Dementie netwerken en diverse intramurale organisaties zullen gaan starten met het meten van kwaliteit van leven bij mensen met dementie en hun mantelzorgers. In 2015 zal de focus liggen op het teruggeven van verbeteren spiegelinformatie aan de netwerken.

Beleidsevaluatie De Achmea en Agis Zorgkantoren zullen, aansluitend bij landelijke ontwikkelingen, integrale dementiezorg van goede kwaliteit en aansluitend bij de behoefte en wens van de cliënt met dementie en zijn of haar naasten blijven stimuleren. Wijkgerichtheid is daarbij van essentieel belang, evenals de landelijke taakstelling om de kwaliteit in de intensieve langdurige zorg naar een hoger niveau te tillen. De verbetering van de kwaliteit van de langdurige zorg heeft Achmea expliciet benoemd in haar strategie op de langdurige zorg. Deze strategie zal in 2015 door Achmea worden uitgewerkt. De contacten met Alzheimer Nederland zijn daarbij van groot belang, omdat de Achmea en Agis zorgkantoren het belangrijk vinden dat cliënten met dementie en hun naasten, al dan niet via vertegenwoordiging door Alzheimer Nederland, betrokken zijn bij de vormgeving van ketenzorg dementie. De Achmea en Agis Zorgkantoren zullen

72


zich blijven inspannen om de ketenzorgproductie passend te vergoeden binnen de mogelijkheden die de regelgeving biedt, maar zoekt daarbij ook de samenhang met en aansluiting bij andere doelgroepen, waaronder kwetsbare ouderen, De Zorgstandaard Dementie blijft daarbij echter het uitgangspunt vormen. Een ander belangrijke aandachtspunt voor deze doelgroep is de monitoring van de effecten van de huidige transities in de langdurige zorg, zoals de vormgeving van de prestatie wijkverpleging en de transitie van begeleiding naar gemeenten. Onder andere via het centraal stellen van kwaliteit van leven en het bijdragen aan transparantie over uitkomsten van zorg (zoals Achmea doet via het project Uitkomsten Dementiezorg), hoopt Achmea hier een belangrijke bijdrage aan te leveren. OPVOLGING VERBETERPUNTEN 2012 A.

“Het beter documenteren van de netwerken dementie en van het ontwikkelingsstadium waarin deze zich bevinden” Toelichting: Naar aanleiding van het door de NZa geconstateerde verbeterpunt in 2012 is door Achmea de vraag gesteld aan de NZa wat precies de achtergrond is van dit criterium en op welke wijze dit in kaart gebracht zou moeten worden. Het zorgkantoor maakt een inschatting van het ontwikkelingsstadium waarin de netwerken zich bevinden op basis van diverse variabelen, waaronder de informatie die het zorgkantoor uitvraagt in de diverse registratieformats. Deze informatie wordt verzameld en kan door inkopers worden gebruikt in hun contacten met de netwerken. Deze informatie geeft immers zicht op de prestaties van netwerken in vergelijking tot andere netwerken (het is een soort benchmark in dat opzicht). Deze informatie wordt dus gebruikt in het relatiemanagement, maar wordt niet op enig moment als een soort statisch oordeel vastgelegd. Achmea gebruikt hier dan ook niet een specifiek coderingssysteem voor. Mede, doordat het veld al belast is met de uitvraag van de netwerkindicatoren van Vilans, die jaarlijks deze uitvraag doet op basis van het ontwikkelingsmodel van M. Minkman. Van deze meting verschijnt een uitgebreid rapport. Achmea acht het daarom niet zinvol om hier een andere meting naast te zetten. Aanvullend dient opgemerkt te worden dat er diverse transities plaatsvinden in de netwerken Dementie, waaronder de doorontwikkeling naar geriatrische netwerken, wijknetwerken en/of de samenvoeging met palliatieve netwerken. Achmea stimuleert deze ontwikkelingen, omdat deze een verdergaande integraliteit van zorg bevorderen.

B. Versterking van de eigen regie en participatie van de cliënt Beleid De gezondheidszorg en het solidariteitsbeginsel hiervan, staan onder druk. Er is sprake van vergrijzing, krapte op de arbeidsmarkt en stijgende kosten en risico’s. De mix van deze ontwikkelingen heeft grote gevolgen voor de burger, het zorgveld en de zorgverzekeraar en vereist gericht beleid. De ambitie voor de langdurige zorg van Achmea bestaat uit het zo lang mogelijk ondersteunen van de verzekerde in zijn of haar zelfredzaamheid, al dan niet ondersteund door informele zorg zoals mantelzorgers. Pas als er

73


sprake is van formele zorg sturen wij op de drie klassieke taken die wij hebben: kwaliteit, doelmatigheid en toegankelijkheid. De inkoop van de V&V 2015 vindt plaats in een periode waarin nog veel onduidelijk is, VWS duidelijke inhoudelijke speerpunten heeft benoemd en administratieve lastenverlichting een belangrijke opdracht is. Nog niet duidelijk is hoe de uitvoering van de langdurige zorg in de toekomst precies vorm gaat krijgen. Daarom hebben zorgaanbieders en brancheorganisaties voor 2015 de behoefte aan bestendig beleid uitgesproken, naast de wens tot uniformering en vereenvoudiging. In de inkoopprocedure is daarom enerzijds gekozen voor vereenvoudiging en uniformering. Anderzijds heeft Achmea gekozen voor bestendigheid van het inkoopbeleid van 2014 naar 2015 door beleidslijnen te continueren. In bijlage 2 van de inkoopdocumenten staan de belangrijkste wijzigingen voor het inkoopbeleid 2015 ten opzichte van 2014. Achmea steekt in op een benadering die ‘normaal’ is waar mogelijk en ‘bijzonder’ waar noodzakelijk. Onze vertaling van ‘normaal’ is dat de zorg zoveel mogelijk in de nabijheid van, en laagdrempelig voor de cliënt georganiseerd is. Primair is deze zorg ondersteunend van aard, waarbij wordt geredeneerd vanuit de mogelijkheden tot zelfredzaamheid van cliënten. Dit betekent dat deze ondersteuning zo veel mogelijk in de wijk / de buurt wordt gepositioneerd. Vanaf 2015 is Achmea samen met gemeenten en zorgverzekeraars verantwoordelijk voor efficiënte en cliëntvriendelijke afstemming van de zorg rond en met de cliënt. Hierdoor verkleint de kans op escalatie naar duurdere vormen van zorg (bijvoorbeeld in de Wlz). Het uitgangspunt is om mensen zo lang mogelijk thuis te laten wonen. Daarbij vinden wij het belangrijk om steeds samen te werken met de gemeenten en verzekeraars (voor Wijkverpleging), zodat mensen die het nodig hebben voorzien worden van een passend samenhangend en afgestemd pakket van zorg en ondersteuning. De overhevelingen naar WMO en Zvw maken deze samenwerking noodzakelijk, niet alleen vanuit oogpunt van doelmatigheid, maar vooral vanuit oogpunt van behoud van zelfredzaamheid bij cliënten. Achmea wil bereiken dat mensen zorg ontvangen die aansluit bij hun doelen, wensen en mogelijkheden. De zorg aan de cliënt moet ondersteunend zijn aan het leven dat de cliënt nastreeft. Uiteraard gaat het hierbij altijd om ontwikkeling naar vermogen. Kortom: het individu is het uitgangspunt bij het denken over kwaliteit van leven. Eigen regie is voor de individuele cliënten niet altijd volledig mogelijk. Goede ondersteuning daarbij, maakt zelfbepaling zo optimaal mogelijk en verhoogt de kwaliteit van leven. Een noodzakelijke voorwaarde voor kwaliteit van leven is inclusie en maatschappelijke participatie. Dit geldt ook voor mensen die langdurig zijn aangewezen op integrale zorg. Zorgkantoren zijn van mening dat voor deze cliënten steeds op individueel niveau beoordeeld moet worden welke mogelijkheden er zijn die leiden tot maatschappelijke participatie. Het zoveel mogelijk gebruik maken van reguliere voorzieningen en deelname aan reguliere, maatschappelijke activiteiten zijn daarbij richtinggevend. Er wordt zoveel mogelijk aangesloten op het bestaande netwerk van de cliënt (familie, vrienden en overig netwerk). Ondersteuning en de context waarbinnen die ondersteuning geboden wordt, waarborgt dat de relatie met bestaande netwerken in stand blijft. Indien wenselijk worden relaties uitgebreid.

Doelstellingen De komende jaren steekt Achmea veel energie in een directe dialoog met haar verzekerden over de kwaliteit van leven en zorg, om veel beter dan nu vraaggericht te kunnen contracteren. Achmea wil een belangrijke bijdrage leveren aan de ondersteuning van verzekerden in hun zelfredzaamheid in de thuissituatie en de omslag die daarvoor noodzakelijk is naar populatiegerichte bekostiging in de wijk. In de intramurale zorg sturen we, sterker dan nu het geval is, op kwaliteit van zorg en zoeken we samen met het veld naar manieren om de praktijkvariatie terug te dringen.

74


Zorgplan Achmea vindt het belangrijk dat zorg en ondersteuning van de cliënt vorm krijgt vanuit het perspectief van de cliënt. Dat resulteert in zorg die ondersteunend is aan het leven dat de cliënt leidt. Eigen regie en participatie van de cliënt zijn daarbij belangrijke uitgangspunten. Het zorgplan speelt daarbij een centrale rol. Daarin worden namelijk de afspraken tussen de cliënt en de zorgaanbieder vastgelegd. De evaluatie van het Besluit zorgplanbespreking en onderzoek door Vilans tonen aan dat er nog verbeteringen nodig zijn. Zorgkantoren willen dat het zorgplan een instrument van de cliënt is waarmee de cliënt kan werken aan zijn persoonlijke wensen en ambities en de grip op zijn leven kan versterken. Dit (indien gewenst) met behulp van mensen in zijn omgeving die daar aan kunnen bijdragen. Ook uit gesprekken met cliëntorganisaties en cliëntenraden blijkt dat er een verschil is in de theoretische kwaliteit en de dagelijkse praktijk rondom de functie van het zorgplan. Belangrijkste aandachtspunten die naar voren komen zijn:  individuele wensen meer honoreren en mogelijkheden van cliënten beter benutten;  beter perspectief formuleren en samen kijken of doelen worden bereikt. Hierbij expliciet benoemen wat de omgeving aan participatiemogelijkheden biedt en wat de rol van naastbetrokkenen hierin is;  het taalgebruik moet cliëntvriendelijker;  de cliënt zich eigenaar laten voelen van zijn of haar zorgplan;  de omvang van het zorgplan beperken (maak onderscheid tussen zorgplan en zorgdossier);  het verbeteren van ondersteuning bieden aan de cliënt bij het opstellen en bespreken van het zorgplan. Achmea vindt het van groot belang dat de cliënt betrokken is bij de wijze waarop zorg wordt geleverd. Een van de manieren waarop de cliënt inspraak heeft op de zorg in een instelling is door middel van de cliëntenraad. Zorginkopers gaan graag in gesprek met cliëntenraden om te bezien op welke manier de zorgverlening en inspraak beter kan. Inspraak en regie van de cliënt over zijn zorgplan en over de instelling zijn namelijk van groot belang voor de ervaren kwaliteit van leven. Zorgkantoren hebben voor de (centrale) cliëntenraad een enquête ontwikkeld met een tiental vragen. Hierin zijn de opmerkingen van de landelijke cliëntorganisaties meegenomen. Deze enquêtes worden via de zorgaanbieder aangeleverd bij de (centrale) cliëntenraad en zodoende dat de cliëntenraad deze rechtstreeks aan het zorgkantoor kan retourneren. De uitkomsten van deze enquête dienen als input voor gesprekken/bijeenkomsten tussen het zorgkantoor en de cliëntenraden. Ook kunnen ze in overleg met de cliëntenraad worden gebruikt in gesprek tussen zorgkantoor en zorgaanbieder. Het invullen van de enquête is niet verplicht en er hangt geen inkoopcriterium aan. Ter versterking van de eigen regie en participatie van cliënten heeft Achmea, samen met de andere zorgkantoren, een tweetal inkoopcriteria geformuleerd, waaronder de zorgaanbieders plannen van aanpak kunnen indienen op gebied van integrale benadering en innovatie. Bij het criterium rond innovatie kan de aanbieder één of meerdere best practices of elders bewezen innovatieve concepten in het jaar 2015 implementeren binnen de eigen organisatie. Het gaat hierbij om best practices die direct bijdragen aan een doelmatige inzet van zorg, toename van de arbeidsproductiviteit en een betere kwaliteit van zorg en die zijn gericht op onder andere het bevorderen van de eigen regie en/of zelf-/samenredzaamheid of meer inzet van mantelzorg of zelfzorg. Meer over dit criterium is ook opgenomen onder onderdeel E. anticiperen op ontwikkelingen van deze verantwoording. Ook het criterium Integrale Benadering biedt zorgaanbieders handvatten om de zelf- of samenredzaamheid van cliënten te ondersteunen. De meeste mensen zijn lang actief, participeren zelf in de zorg voor elkaar. Ze hebben bij ongemak en ziekte enige coaching en advies nodig van deskundigen om een minimaal beroep te hoeven doen op professionele hulp. Achmea is van mening dat (langdurige) zorg gericht moet zijn op kwaliteit van leven en dus verweven moet zijn met een breed dienstverleningsconcept, dat aansluit op de behoeften van de cliënt. Dat kan alleen als zorg integraal wordt aangeboden, door zorgaanbieders gezamenlijk, maar ook door samen te werken

75


over de domeinen AWBZ, WMO en Zvw heen. Via het criterium Integrale Benadering vraagt Achmea zorgaanbieders samen te werken met andere professionals om o.a. zelfredzaamheid bij cliënten te kunnen behouden/stimuleren en zwaardere zorgvraag te voorkomen. Samen met de zorgaanbieders zorgen wij voor een goede overgang naar de gemeente en zorgverzekeraar, waarbij de cliënt zo min mogelijk knelpunten ondervindt. Tevens starten wij in 2014 in het kader van onze nieuwe taak in de zorgplicht vanuit de Wlz tot onafhankelijke cliëntondersteuning met het inrichten van een aanbod aan cliëntondersteuning wat bijdraagt aan de versteviging van de eigen regie van de cliënt.

Inspanningen De zorgaanbieder richt zich in 2015 actief op het versterken van mogelijkheden voor cliënten tot eigen regie en participatie. Het zorgplan vormt een weerslag van de in dat kader gemaakte afspraken met de cliënt. De wijze waarop de instelling vorm geeft aan het thema versterken eigen regie en participatie is gespreksonderwerp tussen zorgkantoor en zorgaanbieder. Een zorgaanbieder die een best practice implementeert in 2015 die bijdraagt aan het versterken van de eigen regie en participatie van cliënten kunnen hun voorstel hiertoe indienen onder het inkoopcriterium innovatie. Zorginkopers bespreken de vragenlijsten cliëntenraden met de betreffende zorgaanbieders. Tevens spreken de zorginkopers met enige regelmaat en op verzoek de cliëntenraden de gecontracteerde zorgaanbieders. Achmea spant zich in om per 1/1/2015 een aanbod tot onafhankelijke cliëntondersteuning te hebben staan.

Meetmethodiek en –momenten a: De concessiehouder stimuleert in zijn inkoopbeleid 2015 de zelfredzaamheid van cliënten Op basis van verbeterplannen van zorgorganisaties, gekoppeld aan de in het inkoopbeleid 2015 opgenomen inkoopcriteria “Innovatie” en “Integrale Benadering”, maakt Achmea afspraken met zorgaanbieders om gedurende het jaar 2015 aandacht te besteden aan zelfredzaamheid en eigen regie. De voortgang rondom de verbeterplannen wordt gedurende het jaar 2015 op regelmatige basis besproken.

Resultaten Met zorgaanbieders zijn verbeterafspraken gemaakt voor de inkoopcriteria Integrale Benadering en Innovatie met als insteek om de eigen regie en participatie van cliënten te verbeteren.

Beleidsevaluatie De verbeterafspraken die met zorgaanbieders zijn gemaakt voor de inkoopcriteria Integrale Benadering en Innovatie worden in 2015 geëvalueerd. Als uit die evaluatie blijkt dat de verbeterafspraken zijn behaald, ontvangt de zorgaanbieder een tariefopslag.

C. Kwaliteitsborging V&V Beleid In het inkoopbeleid AWBZ van de Achmea en Agis Zorgkantoren staat de cliënt centraal. Doelstelling is die zorg in te kopen waar behoefte aan is en het inkopen van voldoende volume van deze zorg. Tevens vinden de Achmea en Agis Zorgkantoren het van belang dat zorg van goede kwaliteit is. Een belangrijke voorwaarde, zowel voor de cliënt als voor de Achmea en Agis Zorgkantoren ten behoeve van het inkopen van kwalitatief goede zorg, is inzage in de kwaliteit van zorg. Deze inzage verbetert het keuzeproces van de klant en maakt het actief stimuleren van kwaliteitsverbetering en gedifferentieerde zorginkoop mogelijk. De Achmea en Agis zorgkantoren zien werken aan kwaliteit ook als noodzaak om zorg zowel inhoudelijk als financieel toekomstbestendig te laten zijn. Het beleid ten aanzien van kwaliteitsverbetering richt zich in de eerste plaats en in de meest brede zin op het (financieel) belonen van goede kwaliteit en transparantie over deze kwaliteit van zorg. De zorgaanbieders moeten in de zorginkoop minimaal aan de basiscriteria voldoen voor het leveren van kwalitatief goede zorg om in

76


aanmerking te komen voor een overeenkomst. Deze zogenaamde geschiktheidseisen zijn landelijk vastgesteld en hebben betrekking op minimale voorwaarden voor kwaliteit van zorg zoals een werkend kwaliteitssysteem, privacy beleid, zorgplanmethodiek, cliëntenparticipatie etc. Voor VV&T-zorgaanbieders zijn diverse andere kwaliteitscriteria vanaf 2014 randvoorwaardelijk geworden voor het verkrijgen van een overeenkomst. Deze randvoorwaarden richten zich op het verloop van het zorgproces, de uitkomsten van zorg, samenwerking en transparantie en zijn erop gericht (kwaliteit)verbeteringen te stimuleren. Hierbij kan gedacht worden aan het meten van cliëntervaringsonderzoek, het betrekken van de cliëntenraad, de publicatie van kwaliteitsgegevens en beleid en samenwerking met gemeenten en aanbieders uit andere sectoren, zoals zorgaanbieders in de eerste lijn.

Doelstellingen De zorginkoopprocedures AWBZ 2012, 2013 en 2014 moeten zorgaanbieders prikkelen tot een betere en meer transparante kwaliteit van zorglevering. Daarvoor zijn de volgende doelstellingen geformuleerd:   

De kwaliteit van zorgaanbieders inzichtelijk maken Verbetertrajecten stimuleren aan de hand van specifiek benoemde speerpunten in het inkoopbeleid 2014 De verbetertrajecten bij zorgaanbieders volgen (door vastlegging in de overeenkomst en monitoring van het behalen van resultaten gedurende het jaar 2014)

Inspanningen Kwaliteit inzichtelijk maken Geschiktheidseisen De Achmea en Agis Zorgkantoren gebruiken voor de AWBZ zorginkoopprocedure 2014 de landelijk afgesproken geschiktheidseisen. Deze eisen hebben zowel betrekking op de intramurale als de extramurale zorg. Om in aanmerking te komen voor een overeenkomst in 2014 met de Achmea en Agis Zorgkantoren moeten de zorgaanbieders voldoen aan de gestelde geschiktheidseisen. Onderdeel van de geschiktheidseisen is onder andere de aanwezigheid van een werkend kwaliteitssysteem, dat landelijk en/of internationaal erkend is en gepaard gaat met onafhankelijke toetsing. Het voldoen aan de geschiktheidseisen wordt vastgelegd in de bestuursverklaring. Het ondertekenen van de bestuursverklaring geeft daarmee weer dat een zorgaanbieder verklaart te voldoen aan alle geschiktheidseisen en de andere inkoopvoorwaarden die in de overeenkomst zijn vastgelegd. Alle nieuwe zorgaanbieders dienen, naast het aantonen te voldoen aan de geschiktheidseisen, een ondernemingsplan in te dienen. Uit dit ondernemingsplan dient duidelijk te worden wat de meerwaarde is van de nieuwe zorgaanbieder voor de verzekerde en welke leemte de zorgaanbieder in het zorgaanbod denkt op te vullen. Tevens moet de zorgaanbieder ervaring in de zorgverlening aantoonbaar maken. De consequentie van het niet voldoen aan de geschiktheidseisen voor nieuwe zorgaanbieders kan uitsluiting zijn van de aanbesteding zorginkoop AWBZ. Indien een bestaande intramurale of extramurale zorgaanbieder in 2014 niet voldoet aan alle geschiktheidseisen zal worden bekeken wat hiervan de consequenties zijn voor de continuïteit van zorg. In de gevallen waarbij zorgaanbieders niet aan de geschiktheidseisen voldoen, volgt er een gesprek om de mogelijke consequenties met elkaar te bespreken. In enkele gevallen leidt het zelfs tot ontbinding van de lopende overeenkomst of het niet aangaan van een overeenkomst voor het volgende jaar (waarbij het zorgkantoor in geval van ontbinding verantwoordelijk is voor continuïteit van zorg voor de cliënten). Overige randvoorwaarden voor aangaan overeenkomst VV&T De zorgaanbieders beantwoorden daarnaast ook vragen rondom de randvoorwaardelijke criteria bij het indienen van een offerte voor de AWBZ zorginkoopprocedure. De gegeven antwoorden geven inzicht in het feit dat een zorgaanbieder voldoet aan de gestelde (kwaliteits)randvoorwaarden van het betreffende jaar. Op basis van “high trust, high penalty” worden deze antwoorden getoetst gedurende het jaar via materiële controle. Op die wijze

77


wordt ook invulling gegeven aan het verlagen van de administratieve last voor zorgaanbieders. Daar waar bestaande zorgaanbieders niet voldoen aan alle gestelde criteria worden verbeter-afspraken gemaakt, die onderdeel zijn van de AWBZ-overeenkomst (deel I). Gedurende het jaar wordt getoetst of de verbetering behaald is. CQ index V&V De Achmea en Agis Zorgkantoren hebben een benchmark opgesteld van alle gecontracteerde V&V zorgaanbieders per regio. Deze benchmark is gebaseerd op de uitkomsten van de CQ-index. Door deze uitkomsten op locatieniveau te publiceren, worden de verzekerden geïnformeerd over de ervaren kwaliteit van zorg van de betreffende zorgaanbieder. Periodiek overleg Tenminste twee keer per jaar, tijdens de inkoop- en periodieke gesprekken, wordt gesproken over de kwaliteit van zorg. Input voor deze gesprekken zijn inkoopvoorwaarden, verbeterafspraken, uitkomsten van cliëntervaringsonderzoeken, klachten en eventueel bevindingen van Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). IGZ De Achmea en Agis Zorgkantoren worden bij bevindingen van de inspectie (verscherpt toezicht) actief geïnformeerd. Alle bevindingen van de inspectie worden aan de hand van e-mail- attendering van gepubliceerde rapportages actief gevolgd en verwerkt in een daarvoor bestemd bestand en het EWS. In geval er (ernstige) bevindingen van het zorgkantoor zijn met betrekking tot de kwaliteit van zorg wordt de IGZ door het zorgkantoor actief geïnformeerd. Door systematisch de IGZ rapportages in de gaten te houden blijft het zorgkantoor ook goed op de hoogte van de kwaliteit van zorg. Als de kwaliteit van zorg sterk onder de maat is, wordt dit besproken met de zorgaanbieder tijdens een periodiek overleg. Intern zijn nadere werkafspraken gemaakt en taken belegd om monitoring van IGZrapporten te borgen. Verbetertrajecten stimuleren: Cliëntenraden Voor de AWBZ inkoop 2014 hebben de Achmea en Agis Zorgkantoren overleg gevoerd met de cliëntenraden. Naar aanleiding van deze bijeenkomst hebben de zorgkantoren besloten dat de zorgaanbieders hun verbeterplannen met betrekking tot kwaliteitsmeting af dienen te stemmen met de cliëntenraad. De Achmea en Agis Zorgkantoren vinden dit zo belangrijk dat zij dit opgenomen hebben in de overeenkomst met de gecontracteerde zorgaanbieders. Aanbieders hebben in een digitaal format aangegeven op welke artikelen uit de overeenkomst er verbeterafspraken moeten worden gemaakt. Hier is vervolgens een centraal overzicht van gemaakt zodat inkopers overzicht hebben welke verbeterafspraken voor welke aanbieders gelden. Inkopers vragen de verbeterafspraken op en bespreken ze vervolgens in de periodieke overleggen met de aanbieders. Een belangrijk artikel in de overeenkomst is artikel 24 lid 3, het cliëntwaarderingsonderzoek: “De zorgaanbieder maakt in samenwerking met de cliëntenraad minimaal twee verbeterafspraken per zorgsoort (intramurale zorg, extramurale zorg, VPT en dagbesteding), voortvloeiend uit het cliëntervaringsonderzoek”. Inkoopvoorwaarden VV&T Een belangrijk criterium in de inkoop 2014 is dat alle VV&T zorgaanbieders een cliëntervaringsonderzoek moeten houden. De Achmea en Agis Zorgkantoren vinden dit zo belangrijk dat deze voorwaarde niet meer tariefbepalend is, maar als inkoopvoorwaarde is gesteld. Wel zijn er in het inkoopdocument 2014 verbeterafspraken mogelijk met betrekking tot de zorginhoudelijke indicatoren. Om het aantal medicijnincidenten te beperken is er voor 2014 een verbeterafspraak mogelijk om de zorgaanbieders de gelegenheid te bieden hun organisatie zo in te richten dat, als vast onderdeel van de

78


zorglevering, een medicatiecheck uit wordt gevoerd door de apotheker. De aanbieder dient gedurende 2014 aan te tonen deze verbeterafspraak gehaald te hebben. Dit geldt eveneens voor het criterium valpreventie. Hierbij faciliteert het zorgkantoor die zorgaanbieders die valpreventie nog onvoldoende als onderdeel van het zorgplan hebben opgenomen, dit alsnog te implementeren. Om de depressie van cliënten terug te dringen is er ook een criterium gesteld met betrekking tot het vitaliteitsbeleid. Een gezonde levensstijl kan de kwaliteit van leven immers positief beïnvloeden. Publicatie CQ index V&V Door het publiceren van de uitkomsten op basis van de CQ-index VV&T wordt de zorgaanbieder extra gestimuleerd om de ervaren kwaliteit van zorg te verbeteren, aangezien de resultaten hiervan worden gepubliceerd. Verbetertrajecten volgen: Als het zorgkantoor signalen ontvangt met betrekking tot de kwaliteit van zorgverlening van een zorgaanbieder, dan gaat het zorgkantoor het gesprek aan met de betreffende zorgaanbieder. Afhankelijk van de omvang en de problematiek van organisaties worden er afspraken gemaakt om vaker structureel overleg te hebben. Incidentele overleggen over kwaliteit van zorg zijn veelal signaal- gedreven. Dit kunnen inspectierapporten, klachten, realisatiecijfers of mediasignalen zijn. Op basis van deze signalen over zorgaanbieders gaan de Achmea en Agis Zorgkantoren met aanbieders gericht een verbetertraject in en vindt extra monitoring plaats tot het moment dat de kwaliteit zo verbeterd is dat bespreking weer opgenomen kan worden in de reguliere overlegstructuur. In enkele gevallen zijn de signalen zo ernstig dat de IGZ wordt geïnformeerd.

Meetmethodiek en –momenten: toelichting op de prestatie-indicatoren a. Cliënttevredenheid, zorginhoudelijke kwaliteit en publicatie Achmea beoordeelt bij de zorgaanbieder V&V het kwaliteitssysteem, mede op basis van de uitkomsten 2012/2013 van cliëntervaringen en zorginhoudelijke indicatoren van het landelijk kwaliteitskader V&V. Achmea stelt in het zorginkoopbeleid 2015 eisen aan minimale cliënttevredenheid, aan zorginhoudelijke kwaliteit en aan de publicatie, en verbindt hieraan consequenties. Dit blijkt uit passages uit het inkoopbeleid en de overeenkomst 2015. b: Verbeterafspraken Achmea monitort door middel van het opvragen van verbeterplannen in 2014, de verbetertrajecten 2014 van de zorgaanbieder - uit te voeren in samenspraak met de cliëntenraad - indien de uitkomsten van cliënttevredenheid of zorginhoudelijke kwaliteit hiertoe aanleiding gaven, en neemt zo nodig actie. Aanbieders hebben tijdens de inkoopprocedure in een digitaal format aangegeven op welke artikelen uit de overeenkomst er verbeterafspraken moeten worden gemaakt, waaronder artikel 24 lid 3: De zorgaanbieder maakt in samenwerking met de cliëntenraad minimaal twee verbeterafspraken per zorgsoort, voortvloeiend uit het cliëntervaringsonderzoek. Hier is vervolgens een centraal overzicht van gemaakt zodat inkopers overzicht hebben welke verbeterafspraken voor welke aanbieders gelden. Inkopers vragen de verbeterafspraken op en bespreken ze vervolgens in de periodieke overleggen met de aanbieders. De zorginkopers houden vervolgens in hun eigen bestanden de voortgang van de verbeterafspraken bij. c: IGZ

79


Achmea monitort in 2014 de kwaliteit van gecontracteerde AWBZ-zorg ook via de rapportages van IGZ inspecties en onderneemt, afhankelijk van de bevindingen in de IGZ-rapportages, vervolgacties. Zodra de IGZ een rapport op haar website heeft geplaatst, ontvangen de kwaliteitsadviseurs een emailattendering. De kwaliteitsadviseur leest het rapport en slaat het rapport op in een daarvoor bestemde map. De bevindingen van het rapport worden geregistreerd in een bestand, dit bestand is gekoppeld aan het EWS. In geval van verscherpt toezicht wordt altijd contact gezocht met de aanbieder en wordt de voortgang van het verbeterproces actief gevolgd. De IGZ wordt tevens op de hoogte gesteld van onze betrokkenheid. Eén en ander is vastgelegd in afspraken.

D. Kwaliteitsborging GHZ Beleid Kwaliteit is continu een onderwerp van gesprek tussen Achmea en de door haar gecontracteerde zorgaanbieders. Met het blijvend aandacht vragen voor kwaliteit wil Achmea bijdragen een kwaliteitsverbetering in de gehandicaptenzorg in de volle breedte. Naast het in gesprek zijn met de zorgaanbieders zetten de Achmea Zorgkantoren ook een aantal specifieke instrumenten in om te komen tot kwaliteitsverbetering, die hieronder worden toegelicht. In het inkoopbeleid AWBZ/Wlz van de Achmea Zorgkantoren staat de cliënt centraal. Doelstelling is die zorg in te kopen waar behoefte aan is en het inkopen van voldoende volume van deze zorg. Tevens vinden de Achmea Zorgkantoren het van belang dat zorg van goede kwaliteit is. De ambitie van Achmea is de beste zorg voor iedereen in 2020. Een belangrijke voorwaarde hiervoor, zowel voor de cliënt als voor de Achmea Zorgkantoren ten behoeve van het inkopen van kwalitatief goede zorg, is inzage in de kwaliteit van zorg. Deze inzage verbetert het keuzeproces van de klant en maakt het actief stimuleren van kwaliteitsverbetering en gedifferentieerde zorginkoop mogelijk. De Achmea zorgkantoren zien werken aan kwaliteit ook als noodzaak om zorg zowel inhoudelijk als financieel toekomstbestendig te laten zijn. Het beleid van Achmea ten aanzien van kwaliteitsverbetering richt zich in de eerste plaats en in de meest brede zin op het stimuleren van goede kwaliteit en transparantie over kwaliteit van zorg. Zorgaanbieders binnen de gehandicaptenzorg moeten in de zorginkoop minimaal aan de basiscriteria voldoen voor het leveren van kwalitatief goede zorg om in aanmerking te komen voor een overeenkomst. Deze zogenaamde geschiktheidseisen zijn landelijk vastgesteld en hebben betrekking op minimale voorwaarden voor kwaliteit van zorg zoals een werkend kwaliteitssysteem, privacy beleid, zorgplanmethodiek, cliëntenparticipatie etc. Daarnaast tracht Achmea door middel van haar inkoopbeleid (criteria, gesprekken, verbeterplannen) zorgaanbieders te stimuleren de kwaliteit van zorg te verbeteren en daarmee de algemene kwaliteit in de sector te verbeteren. Wij willen daarbij zoveel mogelijk aansluiten bij instrumenten zoals die beschikbaar en geaccepteerd worden door de branche zelf, ook in het kader van administratieve lastenverlichting. De zorgkantoren stimuleren in 2015 met het landelijke inkoopbeleid, maar ook al in de voorgaande jaren, dat GZzorgaanbieders participeren in het Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg (KKGZ). Achmea wil hiermee met andere zorgkantoren benadrukken dat zij het van belang vinden dat zorgaanbieders blijven streven naar het verbeteren van de kwaliteit (van bestaan) voor cliënten op basis van de gegevens die voortkomen uit het KKGZ. Daarnaast speelt Achmea zelfstandig al enkele jaren een actieve rol bij het ontwikkelen van het Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg (pijler 2b). In de gehandicaptenzorg is een waaier van instrumenten voor het meten van cliëntervaringen beschikbaar als onderdeel van het Landelijke Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg. Achmea draagt actief en intensief bij aan verdere ontwikkeling en uitrol van het verder meetbaar en inzichtelijk maken van uitkomsten van zorg in een landelijk instrument. Daartoe voert Achmea een project uit samen met een aantal zorgaanbieders in de gehandicaptenzorg. Doelstelling van Achmea is om op termijn te komen tot een aantal van twee of drie instrumenten in de waaier op basis waarvan cliëntervaringen worden gemeten. Door dit

80


beperkte aantal zou, aldus Achmea, beter mogelijk moeten zijn om kwaliteit van zorg bij verschillende instellingen binnen de gehandicaptenzorg onderling met elkaar te vergelijken en te benchmarken.

Doelstellingen De zorginkoopprocedures AWBZ, 2014 en 2015 hebben tot doel zorgaanbieders te stimuleren een betere en meer transparante kwaliteit van zorg. Daarvoor zijn de volgende doelstellingen geformuleerd:  Kwaliteit van zorg wordt inzichtelijk  Verbetertrajecten stimuleren aan de hand van specifiek benoemde speerpunten in het inkoopbeleid 2014 en 2015. In 2014 heeft Achmea eigen doelstellingen geformuleerd. Voor 2015 zijn de doelstellingen landelijk geüniformeerd in de thema’s van het inkoopkader 2015.  (Beter) aansluiten op eigen verbeterprocessen van organisaties en intrinsieke motivatie tot verbeteren zodat cliënten daadwerkelijk verbetering ervaren.  Achmea heeft voor de inkoopsystematiek tot doel gehad in 2014 en 2015 haar inkoopproces te vereenvoudigen en te conformeren aan de landelijke uniformering.

Inspanningen Geschiktheidseisen Achmea heeft in 2015 de beoordeling op de geschiktheidseisen alleen bij nieuwe zorgaanbieders toegepast. De eisen zoals gesteld in de bestuursverklaring aan alle zorgaanbieders zijn geüniformeerd in hoofdstuk 2 van het landelijke inkoopkader 2015. Hoe Achmea dit landelijke beleid toepast staat beschreven in haar Inkoopprocedure langdurige zorg 2015. Door het ondertekenen van de bestuursverklaring verklaart een zorgaanbieder te voldoen aan alle geschiktheidseisen en de andere inkoopvoorwaarden die in de overeenkomst zijn vastgelegd. Alle nieuwe zorgaanbieders dienen, naast het tekenen van de bestuursverklaring ook aan te tonen dat zij voldoen aan de geschiktheidseisen. Een van de eisen daarbij is het overleggen van een ondernemingsplan. Uit dit ondernemingsplan dient duidelijk te worden wat de meerwaarde is van de nieuwe zorgaanbieder voor de verzekerde en welke leemte de zorgaanbieder in het zorgaanbod denkt op te vullen. Bestaande zorgaanbieders die niet meer voldoen aan de geschiktheidseisen hebben een meldplicht. De verdere procedure hieromtrent staat beschreven in de inkoopprocedure langdurige zorg, fase 2, hoofdstuk 2. Inkoopvoorwaarden Gehandicaptenzorg Achmea heeft zich voor de inkoop 2015 geconformeerd aan de afspraak om landelijk te komen tot een inkoopkader waarin ook criteria voor de zorginkoop 2015 zijn opgenomen. Vooral op het onderdeel kwaliteit voor de gehandicaptenzorg heeft Achmea zich in landelijk verband ingespannen om te komen tot een passend criterium en normering op het kwaliteitskader GZ voor 2015. In het inkoopkader 2015 staan de inkoopcriteria voor 2015 vastgelegd en gemotiveerd zoals deze zijn toegepast in de zorginkoop 2015 door Achmea. Naast de drie landelijke criteria heeft Achmea GZ nog een eigen criterium toegevoegd op het gebied van ‘doelrealisatie’. Dit criterium is toegevoegd in het kader van consistent beleid met voorgaande jaren, omdat wij van mening zijn dat doelrealisatie bijdraagt aan de kwaliteit van de zorgplannen. Inkoopcriteria: verbetertrajecten stimuleren Concreet is via de inkoop op twee manieren gewerkt aan stimuleren van kwaliteit en kwaliteitsverbetering: 1. Inkoopcriteria met inkoopafspraken 2. Inkoopthema’s Ad 1.

Achmea heeft voor 2015 een viertal criteria. Zorgaanbieders die ten tijde van offreren niet voldeden aan de inkoopcriteria ‘Kwaliteitskader GZ’ en ‘Doelrealisatie’ konden bij de offerte verbeterplannen indienen om in 2015 alsnog in aanmerking te komen voor de punten op deze criteria op deze wijze wordt getracht

81


de branche op een gelijk en hoger niveau te krijgen. Zorgaanbieders die in aanmerking wilden komen voor de punten op de criteria ‘Integrale benadering’ en ‘Innovatie’ konden dit eveneens kenbaar maken bij de offerte 2015 en dit onderbouwen met een plan van aanpak. Deze aanbieders gaan concreet aan de slag met kwaliteit door het implementeren van best practices en oplossingen voor knelpunten en integrale zorg. Zowel de verbeterplannen als de plannen van aanpak dienden door zorgaanbieders opgenomen te worden in het landelijke format ‘Inkoopafspraken 2015’ ten behoeve van het inkoopgesprek. Achmea stimuleert met haar inkoopsystematiek alle zorgaanbieders te investeren in kwaliteit en kwaliteitsverbetering. Uitgangspunt is dat Achmea hiervoor aansluit bij de verbeterplannen die zorgaanbieders zelf voorstellen. Dit om aan te sluiten bij de intrinsieke motivatie van de zorgaanbieders. In het inkoopgesprek staan deze inkoopafspraken centraal waarbij Achmea investeert in het zo SMART mogelijk formuleren en waarborgen dat de inspanningen/verbeteringen in verhouding staan tot de tariefsopslag en de omvang en uitgangspositie van de zorgaanbieder. Ad 2.

In het landelijke inkoopkader staan een aantal die niet verwoord zijn in de inkoopcriteria maar wel van invloed zijn op kwaliteit van zorg. Deze thema’s krijgen een plaats in de beleidsgesprekken 2015. De thema’s zijn “ moeilijk plaatsbare”/ versterken eigen regie/participatie/gezondheid en welbevinden en integrale benadering.

Beleidsgesprek Tijdens de inkoop- en beleidsgesprekken, wordt minstens één maal per jaar gesproken over de kwaliteit van zorg. Input voor deze gesprekken zijn onder andere op het gebied van kwaliteit inkoopthema’s, verbetertrajecten, uitkomsten van cliëntervaringsonderzoeken, klachten en eventueel bevindingen van Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Bij het gesprek over de inhoud en kwaliteit van de zorg wordt een vertegenwoordiging van de cliëntenraad uitgenodigd. IGZ De Achmea Zorgkantoren worden bij bevindingen van de inspectie (verscherpt toezicht) actief geïnformeerd. De bevindingen van de inspectie (verscherpt toezicht) worden aan de hand van e-mail-attendering van gepubliceerde rapportages actief gevolgd en verwerkt in het EWS. In geval er (ernstige) bevindingen van het zorgkantoor zijn met betrekking tot de kwaliteit van zorg wordt de IGZ door het zorgkantoor actief geïnformeerd. Indien een zorgaanbieder door de IGZ onder verscherpt toezicht wordt geplaatst, is er een protocol beschikbaar om een goede en zorgvuldige werkwijze te waarborgen. Door systematisch de IGZ rapportages over toezichtbezoeken in de gaten te houden op de website van de IGZ en deze te bestuderen blijft het zorgkantoor ook goed op de hoogte van de kwaliteit van zorg. Als het rapport aangeeft dat de zorgaanbieder op meerdere punten significante verbeteringen tot stand moeten brengen, neemt het zorgkantoor contact op met de aanbieder en wordt dit punt tijdens een van de periodieke overleggen besproken. Vervolgens worden de verbeterplannen van de zorgaanbieder en de reactie van de IGZ hierop gemonitord.

Meetmethodiek en -momenten a: Pijler 1, 2A en 2B De Achmea Zorgkantoren beoordelen de zorgaanbieder conform het landelijk kwaliteitskader GHZ. Achmea wil met andere zorgkantoren benadrukken dat zij het van belang vinden dat zorgaanbieders blijven streven naar het verbeteren van de kwaliteit van bestaan op basis van de gegevens die voortkomen uit het Kwaliteitskader GZ (KKGZ). Landelijk is een criterium geformuleerd op het KKGZ wat in lijn ligt met die van 2014, maar eveneens verbetering in zich heeft. Enerzijds heeft dit criterium tot gevolg dat de gestelde normen op pijler 1 en 2a hoger liggen dan in

82


2014, en anderzijds dat Achmea zorgaanbieders stimuleert transparant te zijn over uitkomsten (pijler 2a), en gebruik te maken van de instrumenten uit de waaier van pijler 2b. Zorgaanbieders die bij de offerte voldoen aan het gestelde criterium hebben direct het aantal punten gekregen en de (eventueel) daarmee samenhangende tariefopslag toegekend. Criterium KKGZ 2015 De zorgaanbieders dienen op vier onderdelen te voldoen ten aanzien van het criterium a. op pijler 1 op de selectie van vragen geen enkele rode score heeft; b. op pijler 2a voor de dimensie ‘Zorgafspraken en ondersteuningsplan’ geen rood of oranje scoort. c. in 2014 aantoonbaar gebruik maakt of een keus heeft gemaakt voor een instrument uit de waaier van pijler 2b voor de eerst volgende cliëntenraadpleging; d. bereid is de gegevens uit pijler 2a over 2013 op regioniveau met het zorgkantoor te delen.

Zorgkantoren hebben aan de hand van het openbare databestand, zoals verkregen via de VGN, gecontroleerd of zorgaanbieders voldeden aan onderdeel a. en b. van het criterium. Zorgaanbieders die bij indiening van de offerte niet voldeden aan het criterium KKGZ, konden het zorgkantoor in het format verbeterafspraken voorstellen ter verbetering doen. Op deze wijze worden zorgaanbieders aangemoedigd met hun kwaliteitsverbetering aan de slag te gaan en zo in 2015 als nog aan het criterium te gaan voldoen en bijbehorende tariefsopslag te behalen. Met de cliëntenraad wordt in het beleidsgesprek ingegaan over de mate waarin zij betrokken worden bij de verbeterafspraken, zo ook die op het criterium op het kwaliteitskader GZ 2015. b. Monitoring overeengekomen verbeterafspraken: In het format inkoopafspraken in 2015 zijn de verbetertrajecten 2015 van de zorgaanbieder - uit te voeren in samenspraak met de cliëntenraad – opgenomen. Het format “Inkoopafspraken 2015” bevat de verbeterplannen en maakt integraal deel uit van de overeenkomst met de betreffende zorgaanbieder. Dit format wordt gedurende 2015 met regelmaat besproken tussen zorgaanbieders en Achmea. Tenminste wordt er begin 2015 een tussenevaluatie gehouden op de inkoopafspraken om te borgen dat er overeenstemming bestaat tussen zorgkantoor en zorgaanbieder over het overeengekomen resultaat in mei 2015. Tevens worden cliëntenraden in de uit te zetten enquête bevraagd op hun visie en betrokkenheid bij de geformuleerde inkoopafspraken 2015. Daar waar cliëntenraden aanwezig zijn bij de beleidsgesprekken wordt met hen gesproken over de overeengekomen inkoopafspraken. c: IGZ: Gedurende het jaar houdt het zorgkantoor de website van de IGZ in de gaten vanwege eventuele nieuwe rapportages. Zodra er rapportages zijn verschenen waarin hoge risico’s staan vermeld, dan wordt er contact opgenomen met de betreffende zorgaanbieder. Tijdens het beleidsgesprek en het inkoopgesprek wordt er standaard gevraagd naar eventuele IGZ bezoeken en rapportages. Eventuele verbeteracties worden hier dan ook besproken en waar nodig verdere afspraken gemaakt.

Resultaten Kwaliteit inzichtelijk maken Geschiktheidseisen In 2014 zijn er geen bestaande zorgaanbieders geweest die bij de bestuursverklaring of later in 2014 zelf aangegeven hebben niet te voldoen aan de geschiktheidseisen. Bij een enkele zorgaanbieder waarbij Achmea in 2014 heeft vastgesteld dat deze niet (meer) voldeed aan de geschiktheidseisen, heeft een gesprek plaatsgevonden en zijn afspraken gemaakt over het wel (gaan) voldoen aan de eisen. Daarnaast zijn alle nieuwe zorgaanbieders tijdens de inkoopprocedure beoordeeld op het voldoen aan de geschiktheidseisen.

83


Inkoopvoorwaarden Het zorgkantoor heeft inzichtelijk hoe de nieuwe zorgaanbieders ‘scoren’ op de eisen aan nieuwe aanbieders (inkoopvoorwaarden) voor de zorginkoop 2015 mede aan de hand van de ondernemingsplannen van de zorgaanbieders. Periodiek overleg Via periodieke overleggen zijn de Achmea Zorgkantoren op de hoogte van de ontwikkelingen binnen de zorgorganisaties en laten zich uitnodigen voor werkbezoeken en vergaderingen van cliëntenraden waar de resultaten van de verbeterplannen worden besproken. Specifiek monitort Achmea de gemaakte inkoopafspraken ten behoeve van daadwerkelijke verbetering en beoordeling. IGZ Het onderwerp kwaliteit en de IGZ heeft tijdens de periodieke overleggen op de agenda gestaan. Hier is besproken of de IGZ nog een bezoek heeft gebracht aan de zorgaanbieders en wat de resultaten van dit bezoek zijn geweest. Het zorgkantoor wordt op de hoogte gebracht van eventuele verbeterafspraken met de IGZ. Het zorgkantoor vermeldt de publicaties in een totaaloverzicht van rapportages van de IGZ en in de eventueel aanwezige memo’s van bevindingen die opgesteld worden bij een EWS van medium of (zeer) hoog risico. De aanwezigheid van Verscherpt Toezicht door de Inspectie bij een zorgaanbieder is één van de indicatoren voor het Early Warning System en is opgenomen in het interne EWS Protocol van de Agis- en Achmea Zorgkantoren, dat uitgebreid is beschreven in hoofdstuk 2d van de bestuurlijke verantwoording bij het financieel verslag (het bewaken van de continuïteit van zorgverlening). Tevens is er periodiek contact met de IGZ over overstijgende onderwerpen en wordt de samenwerking besproken. Ontwikkelen uitkomstindicatoren Achmea levert een bijdrage aan het inzichtelijk maken van de kwaliteit van zorg via het interne programma Kwaliteit van Zorg. Met de dialoogconferentie ‘’De tijd is rijp, anders kijken naar kwaliteit’’ hebben de Agis- en Achmea-zorgkantoren een belangrijke procesbijdrage geleverd aan het debat over kwaliteit in de Gehandicaptenzorg. Het belangrijkste resultaat van het project tot nu toe komt tot uitdrukking in vertrouwen in het veld en het verspreiden van de visie van Achmea. De pilot met Siza/Cordaan/Philadelphia heeft laten zien dat spiegelen in de gehandicaptenzorg, op de ervaren kwaliteit van bestaan, kan en nuttige (verbeter)informatie geeft. Het jaar 2015 start met een meerjarenstrategie waarin Achmea het inkopen op kwaliteit concreet uitwerkt voor de komende jaren. In 2015 zal Achmea concrete acties ondernemen om die strategie tot uiting te laten komen, in lobby richting het veld, maar ook in het inkoopbeleid 2016. Verbetertrajecten stimuleren Cliëntenraden In de overeenkomst van 2015 van de Achmea en Agis Zorgkantoren met de zorgaanbieders is het volgende opgenomen: de Zorgaanbieder betrekt de centrale cliëntenraad aantoonbaar bij de voorbereiding van kwaliteitsmeting (bijv. normen verantwoorde zorg), de uitvoering, de evaluatie en het vervolgtraject (Artikel 13: Cliëntenraad, punt 3). Op 21 mei 2014 is er een bijeenkomst geweest voor cliëntenraden waar input is gevraagd op het inkoopbeleid van 2015. De Agis en Achmea Zorgkantoren gaan in gesprek met de cliëntenraden in het beleidsgesprek waar verbetertrajecten en de inhoud van de enquête cliëntenraden wordt besproken. Ook hebben de Agis en Achmea Zorgkantoren zich laten uitnodigen bij aparte vergaderingen van een aantal cliëntenraden van zorgaanbieders van een grote omvang. Verbeterafspraken Door verbeterafspraken te maken op het criterium Kwaliteitskader GHZ en op de overige inkoopcriteria van 2015 (doelrealisatie, innovatie en integrale benadering) is de beoordeling van kwaliteit (criteria) sterk in het licht komen te staan van verbeteren, tevens een wens van de branche-organisatie. Achmea wil weg van het afrekenen

84


op kwaliteit op basis van harde criteria, maar wil zorgaanbieders juist de kans bieden om kwaliteitsverbetering die bij hun organisatie past mogelijk te maken. Zo is de beweging naar continue kwaliteitsverbetering in 2015 verder doorgevoerd, waarbij we ook andere zorgkantoren meegenomen hebben in ons denken. Zo is het format wat Achmea GZ in 2014 heeft geïmplementeerd voor het maken van verbeterafspraken voor 2015 (aangepast) landelijk overgenomen. Ook is het mogelijk gebleken om te bewerkstelligen dat zorgaanbieders kwaliteitsverbetering zo veel mogelijk kunnen toesnijden op de eigen doelgroepen, in de overtuiging dat de cliënten zo daadwerkelijk verbetering gaan ervaren. Het thema Integrale Zorg is daarbij veelal benut om samenwerking binnen regio met de voor de doelgroep juiste stakeholders vorm te geven. Verbetertrajecten volgen In 2014 zijn gesprekken gevoerd en verbeterafspraken gemaakt met die zorgaanbieders die onder verscherpt toezicht hebben gestaan van de IGZ. Tevens heeft er monitoring plaatsgevonden op de verbeterafspraken 2014 zoals die gemaakt zijn met alle zorgaanbieders die in de zorginkoop 2014 verbeterafspraken hebben gemaakt. Deze monitoring heeft plaatsgevonden in de vorm van een tussenevaluatie in januari 2014 en een eindbeoordeling in mei 2014. De uitkomst van de eindbeoordeling is door Achmea verwerkt in de herschikking doormiddel van een opslag in de tarieven. In de inkoop 2015 is een vergelijkbare werkwijze van toepassing waar het gaat om monitoring en beoordeling van de inkoopafspraken. In de beleidsgesprekken met aanbieders monitort het zorgkantoor de voortgang op aanbieder specifieke ontwikkelingen op het gebied van kwaliteitsverbetering.

Beleidsevaluatie De zorgkantoren zetten zich verder in voor de (door)ontwikkeling van het landelijke kwaliteitskader, in samenwerking met een klein aantal koplopers binnen de zorg specifiek voor pijler 2b. Achmea blijft in algemene zin aandacht vragen voor het kwaliteitskader GZ en verwacht dat dit kader wederom een plek krijgt in de volgende inkoopronde, zij het wellicht op een andere manier. Gezien het feit dat pijler 1 vrijwel landelijk groen scoort en pijler 2b nu breed geïmplementeerd wordt zou de focus zich moeten gaan verleggen. Achmea wil voor de zorginkoop 2016 een slag maken om de link tussen inkoop en daadwerkelijke kwaliteitsverbetering van de cliënt (landelijk) nog steviger neer te zetten.

E: Anticiperen op ontwikkelingen Beleid Innovatie biedt ruimte voor ontwikkeling van nieuwe, slimme en betere zorg. Middels innovatie kan worden voorgesorteerd op arbeidsmarktproblematiek en bezuinigingen. Achmea wil in 2015 aanbieders stimuleren om van elkaar te leren door mogelijk te maken om bewezen best practices, gericht op de zorg, te implementeren in de eigen organisatie . Zorgkantoren hebben de wens om gezamenlijk met zorgbranches en cliëntenorganisaties een toetsingskader te ontwikkelen voor innovatie om recht te doen aan de behoefte van het veld. Aan de NZa is gevraagd om te starten met een verkennend onderzoek waar onder andere gekeken wordt naar: • de knelpunten ten aanzien van de huidige beleidsregel Innovatie; • welke instrumenten er zijn en/of alternatieven er zijn om innovatie te stimuleren; • de samenhang met het experimenteerartikel in de Wlz. ZN vraagt VWS en de NZa de beleidsregel Innovatie te laten vervallen en de middelen onder de contracteerruimte te brengen en meer regelruimte te bieden voor innovatie

85


Doelstelling Achmea is van mening dat innovaties zullen leiden tot versterking van zelf- en samenredzaamheid/ eigen regie, verhoging van (arbeids)productiviteit in de zorg met gelijkblijvende kwaliteit en verbeterde kwaliteit van zorg. Achmea zal daarom in de loop van 2015 in samenspraak met partijen vormgeven aan een voorstel voor een landelijk toetsingskader om nieuwe innovaties te stimuleren en stimuleert zorgaanbieders middels het inkoopcriterium Innovatie tot het implementeren van bewezen best practices in hun organisatie. Innovatie moet leiden tot: • nieuwe zorgen ondersteuningsconcepten, waarbij bijvoorbeeld de toepassing van integrale zorg wordt gestimuleerd of een hoger deskundigheidsniveau; • nieuwe technologie in zorg of verbeterde toepassing hiervan, bijvoorbeeld beeldcommunicatie; • terugdringing van sleutelproblematiek, medicatiebegeleiding op afstand, sensorenmonitoring; • implementatie van kwaliteit bevorderende innovaties die zich al hebben bewezen.

Inspanningen Achmea maakt met zorgaanbieders afspraken rondom de inkoopcriteria Innovatie en Integrale Benadering die vastgelegd worden in een verbeterplan. Dit verbeterplan wordt regelmatig geëvalueerd tijdens 2015 in de gesprekken met de zorgaanbieders. Achmea ondersteunt ZN in haar pogingen om VWS en de NZa de beleidsregel Innovatie te laten vervallen en de middelen onder de contracteerruimte te brengen. Zorgkantoren zien een landelijk toetsingskader als volgt: ‘Door innovatie kan onder meer worden voorgesorteerd op arbeidsmarktproblematiek en bezuinigingen. Ook biedt innovatie ruimte voor ontwikkeling van nieuwe, slimme en betere zorg. Het stimuleren van innovaties die bijdragen aan het verbeteren van efficiëntere processen, betere kwaliteit van zorg, integrale zorg en substitutie van professionele zorg naar mantelzorg of zelfzorg gaan cruciaal worden. Zorgkantoren zijn van mening dat het in deze markt met name de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieders zelf is om te vernieuwen. Investeren in nieuwe ontwikkelingen doen zorgaanbieders in principe zelf, en indien succesvol verdient dit zichzelf later terug. Zorgkantoren kunnen hen hierin stimuleren en faciliteren en witte vlekken oppakken. Daarbij wordt geadviseerd hoofdzakelijk te kijken naar bewezen concepten die verder opgeschaald worden in plaats van het stimuleren van nieuwe ideeën’. Achmea is van mening dat innovaties zullen leiden tot versterking van zelf- en samenredzaam-heid/eigen regie, verhoging van (arbeids)productiviteit in de zorg met gelijkblijvende kwaliteit en verbeterde kwaliteit van zorg en zal daarom dit voorstel in de loop van 2015 in samenspraak met partijen vormgeven.

Meetmethodiek en –momenten Achmea stimuleert en ondersteunt in zijn zorginkoop 2015 innovaties. De verbeterplannen die zorgaanbieders indienen leiden tot een tariefsopslag op het moment dat de gemaakte afspraken worden behaald. De voortgang wordt tijdens de diverse gesprekken met zorgaanbieders gemonitord aan de hand van SMART geformuleerde afspraken.

Resultaat Met de zorgaanbieders die een plan van aanpak hebben ingediend, heeft een gesprek plaatsgevonden om de afspraken SMART te maken. In januari 2015 volgt een formele bevestiging waaruit blijkt dat de afspraken definitief zijn, waarna in mei 2015 de behaalde resultaten worden beoordeeld. Zorgaanbieder krijgt een opslag als hij aantoonbaar maakt dat hij de afspraken heeft gehaald.

86


Beleidsevaluatie Via het maken van verbeterafspraken wil Achmea bereiken dat zorgaanbieders daadwerkelijk “werken aan” kwaliteit/innovatie. In 2015 worden de verbeterplannen geëvalueerd. Als hieruit blijkt dat de zorgaanbieder de gemaakte afspraken heeft behaald, ontvangt hij een tariefsopslag.

OPVOLGING VERBETERPUNTEN 2012 Naast het toetsen van de uitkomsten aan de hand van kengetallen ook de zorgaanbieder GGZ vragen naar een vastgestelde visie of beleidsplan. Dit verbeterpunt is gerealiseerd. Een vastgestelde visie of beleidsplan maakt voor het Zorgkantoor onderdeel uit van de geactualiseerde extramuraliseringsplannen. Zonder visie op zorglevering en de rol van de organisatie in de toekomst kunnen deze plannen niet zijn ingevuld. Vaak worden beleidsplannen met zorgkantoor gedeeld en besproken door zorgaanbieders. Soms wordt gestart met afnemen van een interview bij het zorgkantoor om de strategische visie voor de toekomst voor de organisatie te ontwikkelen. De vignettenmethodiek is een ontwikkeling die vanuit meerdere zorgaanbieders een visie voor de toekomst weergeeft. Deze is ontstaan uit delen van visies tussen zorgkantoor en zorgaanbieders op de toekomst en de gezamenlijke behoeften om te kunnen anticiperen op de gewenste zorginfrastructuur.

87


4. OUTCOME-INDICATOREN 4.1 Outcome-indicatoren: Het bewaken van tijdige zorgverlening Zorgkantoor Amsterdam tabel 8. Outcome-indicatoren taak2, percentages wachtlijsten ACTIEF Regio 5515, jaar 2014

jan

feb

mrt

apr

mei

jun

jul

aug

sep

okt

nov

dec


0.1%

0.2%

0.1%

0.1%

0.0%

0.1%

0.0%

0.1%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%


1.0%

1.0%

0.5%

0.5%

0.7%

0.5%

0.5%

0.5%

0.7%

0.7%

0.9%

0.2%


0.4%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.5%

0.1%


0.2%

0.2%

0.1%

0.1%

0.2%

0.3%

0.2%

0.2%

0.3%

0.4%

1.2%

0.3%


0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.1%

0.1%

0.1%

0.1%

0.1%

0.2%

0.7%

0.2%


0.2%

0.3%

0.4%

0.4%

0.2%

0.2%

0.4%

0.4%

0.8%

0.9%

1.5%

0.1%


jan

feb

mrt

apr

mei

jun

jul

aug

sep

okt

nov

dec


0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%


0.3%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.1%


0.8%

0.4%

0.4%

0.4%

0.5%

0.5%

0.5%

0.5%

1.1%

1.0%

1.4%

0.1%


0.1%

0.1%

0.1%

0.1%

0.1%

0.1%

0.1%

0.1%

0.2%

0.2%

0.8%

0.2%


0.2%

0.1%

0.1%

0.1%

0.1%

0.1%

0.1%

0.1%

0.2%

0.3%

0.3%

0.1%


0.0%

0.1%

0.2%

0.2%

0.2%

0.2%

0.4%

0.4%

0.4%

0.6%

0.9%

0.1%

tabel 9. Outcome-indicator taak2, percentages levering binnen de Treeknorm Regio 5515, jaar 2014 Q1 Q2 Q3

Q4

Tijdige realisatie intramurale indicaties V&V Tijdige realisatie intramurale indicaties GHZ Tijdige realisatie intramurale indicaties GGZ

98.7% 95.0% 96.3%

97.5% 92.0% 93.4%

98.1% 92.1% 97.3%

98.8% 91.3% 96.0%

88


Zorgkantoor Apeldoorn/Zutphen e.o. tabel 8. Outcome-indicatoren taak2, percentages wachtlijsten ACTIEF Regio 5506, jaar 2014

jan

feb

mrt

apr

mei

jun

jul

aug

sep

okt

nov

dec


0.0%

0.2%

0.0%

0.0%

0.0%

0.1%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%


0.7%

0.7%

0.7%

0.7%

0.7%

0.7%

0.7%

0.7%

1.4%

0.0%

0.0%

0.1%


0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.8%

0.4%

0.8%


0.1%

0.2%

0.1%

0.1%

0.1%

0.2%

0.1%

0.0%

0.0%

0.1%

0.2%

0.2%


0.1%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.4%

0.3%

0.1%


0.5%

0.5%

0.3%

0.3%

0.3%

0.3%

0.6%

0.3%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%


jan

feb

mrt

apr

mei

jun

jul

aug

sep

okt

nov

dec


0.0%

0.0%

0.1%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%


0.4%

0.7%

0.4%

0.4%

0.3%

0.3%

0.7%

0.7%

0.4%

0.3%

0.3%

0.1%


0.0%

0.8%

1.4%

1.4%

0.8%

0.8%

0.8%

0.0%

0.8%

1.6%

1.1%

0.5%


0.0%

0.1%

0.0%

0.1%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.1%

0.1%

0.2%

0.1%


0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.1%

0.0%

0.0%


0.5%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.6%

0.3%

0.0%

0.0%

0.1%

0.0%


Q4


99.9% 98.6% 98.9%

98.7% 96.6% 98.5%

99.4% 95.5% 97.4%

99.7% 97.7% 98.3%

89


Zorgkantoor 't Gooi tabel 8. Outcome-indicatoren taak2, percentages wachtlijsten ACTIEF Regio 5511, jaar 2014

jan

feb

mrt

apr

mei

jun

jul

aug

sep

okt

nov

dec


0.1%

0.2%

0.1%

0.3%

0.0%

0.1%

0.0%

0.0%

0.3%

0.2%

0.3%

0.2%


0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.5%

0.5%

0.5%

0.9%

0.5%

0.2%


0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

1.7%

3.5%

4.1%

9.6%

0.5%


0.3%

0.2%

0.3%

0.2%

0.3%

0.4%

0.3%

0.1%

0.2%

0.3%

0.6%

0.5%


0.3%

0.2%

0.5%

0.2%

0.4%

0.2%

0.2%

0.2%

0.2%

0.2%

0.4%

0.4%


0.3%

0.3%

0.3%

0.4%

0.3%

0.4%

0.3%

0.4%

0.8%

1.2%

2.1%

0.0%


jan

feb

mrt

apr

mei

jun

jul

aug

sep

okt

nov

dec


0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.1%

0.0%

0.0%

0.0%

0.1%

0.0%

0.0%

0.0%


0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.5%

0.5%

3.3%

3.6%

1.8%

0.4%


0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%


0.1%

0.2%

0.1%

0.1%

0.1%

0.1%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.1%

0.2%


0.2%

0.2%

0.3%

0.2%

0.1%

0.2%

0.2%

0.2%

0.2%

0.2%

0.1%

0.1%


0.0%

0.3%

0.0%

0.0%

0.0%

0.4%

0.3%

0.7%

1.2%

1.2%

1.7%

0.1%


Q4


96.0% 93.3% 99.0%

96.6% 93.5% 91.2%

96.4% 92.3% 97.9%

96.6% 92.0% 100.0%

90


Zorgkantoor Utrecht tabel 8. Outcome-indicatoren taak2, percentages wachtlijsten ACTIEF Regio 5509, jaar 2014

jan

feb

mrt

apr

mei

jun

jul

aug

sep

okt

nov

dec


0.0%

0.2%

0.1%

0.2%

0.1%

0.1%

0.1%

0.1%

0.0%

0.1%

0.0%

0.1%


0.3%

0.5%

0.5%

0.5%

0.3%

0.3%

0.5%

0.2%

0.2%

0.5%

0.4%

0.2%

='BD2'!A7

0.8%

0.8%

0.4%

0.4%

0.4%

0.4%

0.4%

0.4%

0.4%

1.3%

1.0%

0.4%


0.2%

0.2%

0.2%

0.2%

0.2%

0.2%

0.2%

0.1%

0.1%

0.2%

0.4%

0.2%


0.3%

0.3%

0.3%

0.3%

0.4%

0.3%

0.2%

0.2%

0.3%

0.3%

0.8%

0.7%


0.4%

0.3%

0.3%

0.3%

0.3%

0.1%

0.1%

0.1%

0.3%

0.4%

0.4%

0.0%


jan

feb

mrt

apr

mei

jun

jul

aug

sep

okt

nov

dec


0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.1%

0.0%

0.0%

0.0%

0.1%


0.3%

0.2%

0.2%

0.2%

0.3%

0.0%

0.0%

0.2%

0.3%

0.3%

0.1%

0.1%


0.8%

0.8%

0.4%

0.4%

0.4%

0.4%

0.4%

0.4%

0.9%

0.9%

0.6%

0.1%


0.2%

0.1%

0.1%

0.0%

0.0%

0.0%

0.1%

0.1%

0.1%

0.1%

0.1%

0.1%


0.1%

0.1%

0.2%

0.1%

0.1%

0.2%

0.1%

0.1%

0.2%

0.5%

0.0%

0.0%


0.6%

0.1%

0.3%

0.2%

0.3%

0.3%

0.2%

0.2%

0.0%

0.1%

0.3%

0.1%

tabel 9. Outcome-indicator taak2, percentages levering binnen de Treeknorm Regio 5509, jaar 2014 Q1 Q2 Q3 Tijdige realisatie intramurale indicaties V&V Tijdige realisatie intramurale indicaties GHZ Tijdige realisatie intramurale indicaties GGZ

97.5% 96.6% 93.9%

97.9% 96.5% 95.1%

98.6% 96.4% 97.1%

91

Q4 98.6% 96.2% 96.1%


Tabel 10. Outcome-indicator taak 2, percentages spoedzorg Regio Amsterdam

Kwartaal 3

Kwartaal 4

97% 79%

96% 96%

Kwartaal 3

Kwartaal 4

70% 70%

77% 33%

Kwartaal 3

Kwartaal 4

67% 88%

71% 78%

Kwartaal 3

Kwartaal 4

99% 69%

90% 88%

Tijdige realisatie spoedopnamen V&V Tijdige realisatie spoedopnamen GHZ Tabel 10. Outcome-indicator taak 2, percentages spoedzorg Regio Apeldoorn-Zutphen Tijdige realisatie spoedopnamen V&V Tijdige realisatie spoedopnamen GHZ

Tabel 10. Outcome-indicator taak 2, percentages spoedzorg Regio 't Gooi Tijdige realisatie spoedopnamen V&V Tijdige realisatie spoedopnamen GHZ Tabel 10. Outcome-indicator taak 2, percentages spoedzorg Regio Utrecht Tijdige realisatie spoedopnamen V&V Tijdige realisatie spoedopnamen GHZ

92


4.2 Outcome-indicatoren: Het zijn van aanspreekpunt voor AWBZ-verzekerden, zorgaanbieders en gemeenten in zorgregio Agis Zorgkantoren Percentage 2014 PGB Telefonische bereikbaarheid Service level

69,6 % 25,4 %

Zorg in natura Telefonische bereikbaarheid Service level

96,97% 81,41%

Definitie telefonische bereikbaarheid: Een voldoende percentage opgenomen gesprekken als deel van het totaal aantal binnengekomen gesprekken. Definitie Service level: Een voldoende percentage gesprekken dat binnen 30 seconden wordt opgenomen als deel van het totaal aantal binnengekomen gesprekken. De gehanteerde wachttijd betreft het aantal seconden tussen het tot stand komen van de verbinding en het starten van het gesprek.

93


4.3 Outcome-indicatoren: Het op cliëntgerichte wijze uitvoeren van de subsidieregeling persoonsgebonden budget OUTCOME A2 t/m A5

Cliëntenraadpleging ITS Agis Zorgkantoren A.2 Adequate afwikkeling administratieve processen:

score

Beschikking: score ITS kwaliteitsschaal Overmaken budget: score ITS kernvraag Verantwoording budgetbestedingen: score ITS kwaliteitsschaal Terugvorderen niet besteed budget: score ITS kernvraag A.3 Adequate informatievoorziening en bereikbaarheid: Informatievoorziening PGB: score ITS kwaliteitsschaal Bereikbaarheid Zorgkantoor: score ITS kwaliteitsschaal A.4 Adequate kwaliteit medewerkers zorgkantoor:

8.5 9.5 8.2 9 score 7.2 7.3 score

Bejegening: score ITS kwaliteitsschaal Deskundigheid medewerkers: score ITS kwaliteitsschaal A.5 Goed oordeel cliënten:

8 7.2 score

Oordeel dienstverlening: ITS rapportcijfer Oordeel uitvoering PGB: ITS rapportcijfer

7.3 7.6

Outcome-indicator Doorlooptijd stap 1 Doorlooptijd stap 2 inventariserend Doorlooptijd stap 3 inventariserend Doorlooptijd stap 4

Aantal kalenderdagen 2014 3 71 2 13

94


4.4 Outcome-indicatoren: Het behandelen van klachten Outcome Prestatie-indicator B1 Tijdige ontvangstbevestiging klachten

Amsterdam

Kwartaal 1 Kwartaal 2 Kwartaal 3 Kwartaal 4

100% 100% 100% 100%

Apeldoorn- t Gooi (incl. Utrecht Zutphen Almere) 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Outcome Prestatie-indicator B2 Tijdige afhandeling klachten

Amsterdam


100% 100% 100% 100%


Outcome Prestatie-indicator B3 Inbreng verzekerden bij klachten

Amsterdam


100% 100% 100% 100%


Outcome Prestatie-indicator B5 Verwijzing naar Nationale Ombudsman bij klachten

Amsterdam


100% 100% 100% 100%

95



5. OPVOLGING BEVINDINGEN NZA BIJ DE AWBZ VERANTWOORDINGEN OPGELEVERD IN 2013 In deze bijlage wordt de opvolging beschreven van de bevindingen van de NZa zoals naar voren gekomen uit het onderzoek AWBZ verantwoordingen over 2013. Een deel van deze punten zijn ook nader toegelicht in bijgaand verslag. De opmerkingen zoals verantwoord door de NZa zijn opgenomen in onderstaande tabel, waarbij de nummering is aangehouden van het rapport 2013 van de NZa. Per punt beschrijven wij hoe de afwikkeling heeft plaatsgevonden. In het algemeen kan gesteld worden dat voldoende opvolging is gegeven aan de opmerkingen van de NZa.

96


Nr.

Onderdeel

Verbeterpunt

Para Opmerking Nza graaf

Status Algemene opmerking Onderstaand is de status van de verbeteracties beschreven zoals door de concessiehouders op 15 april 2015 aan de NZa is gerapporteerd. De punten die op 15 april 2015 onderhanden, zijn aangevuld met de laatste status. Op de rapportage van de concessiehouders heeft de NZa een reactie gestuurd met aanvullende vragen. Conform de afspraak volgt de nadere onderbouwing conform de afgesproken tijdslijnen met de NZa.

1.1

PGB

2013

1.3.4 Het aanpassen van de begeleidende brief waarbij de juiste inlevertermijn voor indiening van verantwoordingsinformatie wordt genoemd.

Dit is afgerond in 2014. In de brief wordt de uiterste inleverdatum genoemd. Deze is 6 weken na de laatste dag van de verantwoordingsperiode.

1.2

PGB

2013

1.3.4 Het vermelden in de brieven die bij het verantwoordingsformulier over het tweede half jaar zijn verzonden van de mogelijkheid om het verantwoordingsformulier in te dienen via de website van de Sociale Verzekeringsbank.

Het zorgkantoor heeft ervoor gekozen deze informatie niet op te nemen in de brief aan de budgethouder. De inspanningen die digitale verantwoording vergen voor het zorgkantoor is vooralsnog zeer arbeidsintensief en vertraagd een spoedige voortgang en afronding van het gehele proces van verantwoording. Dat gaat ten koste van de adequate service- en dienstverlening aan de budgethouder. In februari 2015 vindt de allerlaatste verantwoordingsronde vanuit de AWBZ-PGB plaats. Om deze werkzaamheden binnen de gestelde termijn van 6 weken te kunnen afronden is ook voor deze ronde gekozen de brief niet aan te passen. Overigens staat op de website wel uitgebreide informatie over de mogelijkheid tot digitaal verantwoorden.

97

UITVOERINGSVERSLAG 2014 1.3

PGB

2013

1.3.4 Het toekennen van het PGB-budget binnen 28 dagen nadat de aanvraag is ontvangen.

In het eerste halfjaar van 2014 zijn door de problemen met het nieuwe PGB systeem achterstanden ontstaan. Tot mei 2014 zijn we bezig geweest om bestaande budgethouders die echter door conversieproblemen geen budget hebben gehad als eerste te helpen. Na mei 2014 zijn we begonnen met het oppakken van de nieuwe indicaties. De na-ijl effecten van de achterstanden zullen ongetwijfeld van invloed zijn op de doorlooptijden van de nieuwe indicties. De nieuwe indicaties 2015 zijn tijdig afgewikkeld, echter door afsluiten van de portal SVB zijn hier inmiddels wederom achterstanden ontstaan, die in de komende periode opgepakt moet worden.

1.4

PGB

2013

1.3.4 Het zodanig aanpassen van de processen zodat binnen tien weken de toekenningsbeschikking wordt verstrekt.

Er is geen procesaanpassing noodzakelijk geweest, issue zit in de doorlooptijd zoals toegelicht bij het onderdeel: "het toekennen van het PGB-budget binnen 28 dagen nadat de aanvraag is ontvangen". In het eerste halfjaar van 2014 zijn door de problemen met het nieuwe PGB systeem achterstanden ontstaan. Tot mei 2014 zijn we bezig geweest om bestaande budgethouders die echter door conversieproblemen geen budget hebben gehad als eerste te helpen. Na mei 2014 zijn we begonnen met het oppakken van de nieuwe indicaties. De na-ijl effecten van de achterstanden zullen ongetwijfeld van invloed zijn op de doorlooptijden van de nieuwe indicties. De nieuwe indicaties 2015 zijn tijdig afgewikkeld, echter door afsluiten van de portal SVB zijn hier inmiddels wederom achterstanden ontstaan, die in de komende periode opgepakt moet worden.

1.5

PGB

2012

1.4.1 Het voldoen aan de maximale norm van zes weken en de budgethouder daarmee tijdig informeren over zijn bevindingen.

98

Dit is afgerond in 2014. In de brief wordt de uiterste inleverdatum genoemd. Deze is 6 weken na de laatste dag van de verantwoordingsperiode.


PGB

2012

1.4.1 Het zodanig aanpassen van de processen zodat binnen zes weken de toekenningsbeschikking wordt verstrekt.

Er is geen procesaanpassing noodzakelijk geweest, issue zit in de doorlooptijd zoals toegelicht bij het onderdeel: "het toekennen van het PGB-budget binnen 28 dagen nadat de aanvraag is ontvangen". In het eerste halfjaar van 2014 zijn door de problemen met het nieuwe PGB systeem achterstanden ontstaan. Tot mei 2014 zijn we bezig geweest om bestaande budgethouders die echter door conversieproblemen geen budget hebben gehad als eerste te helpen. Na mei 2014 zijn we begonnen met het oppakken van de nieuwe indicaties. De na-ijl effecten van de achterstanden zullen ongetwijfeld van invloed zijn op de doorlooptijden van de nieuwe indicties. De nieuwe indicaties 2015 zijn tijdig afgewikkeld, echter door afsluiten van de portal SVB zijn hier inmiddels wederom achterstanden ontstaan, die in de komende periode opgepakt moet worden.

2.1

Klachtafhandeling

2013

1.3.4 Het afhandelen van alle klachten door de concessiehouder binnen zes weken, dan wel bij verdaging, binnen tien weken.

Dit is afgerond en wordt conform de gestelde normen nageleefd. Tevens vindt monitoring op dagbasis plaats en wordt dit vastgelegd in rapportages.

2.2

Klachtafhandeling

2013

Dit is afgerond en is standaard opgenomen in de ontvangstbevestiging.

2.3

Klachtafhandeling

2013

1.3.4 Het altijd aantoonbaar de klager in de gelegenheid stellen te worden gehoord. 1.3.4 Het ook schriftelijk afdoen van de schriftelijk ontvangen klachten.

2.4

Klachtafhandeling

2013

Proces is aangepast en conform instructies Nza afgehandeld.

2.5

Klachtafhandeling

2012

1.3.4 Het in de klachtenafhandelingsbrief ingaan op alle elementen van de klacht, ook op de door de klager genoemde bedragen. 1.4.1 Het tijdig afhandelen van alle klachten.

2.6

Klachtafhandeling

2012

Dit is afgerond en is standaard opgenomen in de ontvangstbevestiging.

3.1

Contracteerproces

2013

1.4.1 Het altijd aantoonbaar de klager in de gelegenheid te stellen te worden gehoord. 1.3.4 Het aantoonbaar maken dat de concessiehouder heeft gecontroleerd dat de cliëntenraad door de zorgaanbieder is geraadpleegd over de algemene gang van zaken rond de invulling van het zorgplan.

99

Proces is aangepast en conform instructies Nza afgehandeld.

Dit is afgerond en wordt conform de gestelde normen nageleefd. Tevens vindt monitoring op dagbasis plaats en wordt dit vastgelegd in rapportages.

Dit punt is nog onderhanden. Dit punt is wel meegenomen in de enquête voor cliëntenraden, welke in 2015 naar de cliëntenraden wordt verstuurd. Op basis van de signalen uit de enquêtes worden vervolgacties ingezet, middels aanvullend onderzoek.


Contracteerproces

2013

1.3.4 Het niet beperken van een voorlichtingsbijeenkomst voor cliëntenraden voor het gehele werkgebied.

Dit punt is nog onderhanden. Conform de planning wordt dit punt opgepakt in de contractering 2016.

3.3

Contracteerproces

2013

1.3.4 Het jaarlijks opstellen van een regiovisie met aandacht voor regionale ontwikkelingen onder andere als gevolg van overheidsbeleid.

Dit punt is nog onderhanden. Regioplannen zijn in ontwikkeling, samenhang met transitie, extramuralisering en zorgcapaciteit.

3.4

Contracteerproces

2013

1.3.4 Het expliciet in het inkoopbeleid aangeven dat de voorwaarden onverkort ook voor nieuwe zorgaanbieders gelden, met inachtneming van de in het inkoopbeleid hiervan uitgezonderde voorwaarden en eisen.

Dit is afgerond. Aspect is opgenomen in het inkoopbeleid.

3.5

Contracteerproces

2013

1.3.4 Het transparant opnemen in het inkoopbeleid van: 1) De consequenties van het niet realiseren van verbeterafspraken. 2) De verdeling van extramurale groei. 3) De voorwaarden voor het in aanmerking komen voor de rol als organisator van beschikbaarheidszorg in een regio en voor de consultatie SOG.


3.6

Contracteerproces

2013


3.7

Contracteerproces

2013

1.3.4 Het vereenvoudigen van het inkoopbeleid zodat zorgaanbieders bij het aangaan van de overeenkomst op de hoogte zijn van de voorwaarden, criteria en mogelijke consequenties. 1.3.4 Het in het contracteerbeleid benoemen van de vormen van onderaanneming, die de concessiehouder als zodanig onderscheidt.

3.8

Contracteerproces

2013

1.3.4 Het aantoonbaar systematisch controleren of de zorgaanbieder zich houdt aan de leveringsvoorwaarden betreffende het ontruimen van de leefruimte na overlijden.

Dit is afgerond. Aspect is opgenomen in het actieplan regio's t.a.v. stimuleren van innovatie en kwaliteit zorgverlening.

3.9

Contracteerproces

2013

1.3.4 Het aantoonbaar systematisch controleren of de zorgaanbieder in zijn publieksvoorlichting duidelijk is over zijn ontruimingsbeleid bij overlijden.


3.10 Innovatie en kwaliteit

2012

1.4.1 Het beter documenteren van de netwerken dementie en van het ontwikkelingsstadium waarin deze zich bevinden.

Dit is afgerond. Aspect is opgenomen in het bestand Kader Dementie 2015.

3.11 Innovatie en kwaliteit

2012

1.4.1 Het naast toetsen van de uitkomsten aan de hand van kengetallen ook de zorgaanbieder GGZ vragen naar een vastgestelde visie of beleidsplan.


100



Doelmatige zorglevering

2013

1.3.4 Het systematisch uitwerken van de instrumenten die de concessiehouder wil inzetten om doelmatige zorgverlening te bevorderen.


4.2


2013

1.3.4 Het actiever sturen op gepast gebruik.


4.3


2013

1.3.4 Het meer aantoonbaar maken dat de niet planbare zorg in de regio’s goed is geregeld en dat dit niet tot problemen leidt.


4.4


2013

1.3.4 Het opnemen in het inkoopbeleid van de grenzen van een acceptabele onderproductie.


4.5


2013

1.3.5 AGIS: Het ervoor zorgdragen dat de onderproductie op de herschikkingsafspraak wordt teruggedrongen.

Dit punt is onderhanden. Planning is afronding in Q3-2015.

5.1

Administratie ZIN

2013

1.3.4 Het in de overeenkomst voor het volgende contractjaar en/of in een Dit punt is afgerond. Zorgaanbieders zijn geïnformeerd over het beleid begeleidend schrijven de bevoorschottingssystematiek toelichten, inclusief financiering onderhanden werk in 2014 van de Agis en Achmea eventuele toe te passen wijzigingen in de loop van het jaar. Zorgkantoren. In de voorgaande jaren is het beleid ingezet om deze financiering uit te voeren op basis van de goedgekeurde declaraties op cliëntniveau, de AW319.

5.2

Administratie ZIN

2013

1.3.4 Het in de overeenkomst voor het volgende jaar voorzien in een maandelijks aan te passen voorschot dat volledig meebeweegt met de werkelijke productie AW319 t-3.

Dit punt is afgerond. Zorgaanbieders zijn geïnformeerd over het beleid financiering uit te voeren op basis van de goedgekeurde declaraties op cliëntniveau, de AW319.

5.3

Administratie ZIN

2013

1.3.4 Het monitoren van de juistheid van de AW319 gedurende het gehele jaar.

Dit is gerealiseerd. Een voldoende percentage gecontracteerde zorgaanbieders (op NZa rekenstaatniveau) dat de declaraties van zorg op cliëntniveau (AW319) per maand juist heeft ingediend. Onder juist wordt verstaan:− de declaraties op cliëntniveau voldoet aan de landelijke controle-eisen (N1 t/m N7); − tenminste 80% van de declaraties, door de zorgaanbieder aangeleverd in de betreffende maandperiode, is door de concessiehouder goedgekeurd. ZZP-ers worden voor de bepaling van dit percentage buiten beschouwing gelaten.

5.4

Administratie ZIN

2013

1.3.4 Het gedurende het gehele jaar inzetten van voldoende actie als juiste indiening achterwege blijft.

Proces en beheersmaatregelen van kracht. Wordt actief gevolgd door team AZR in samenwerking met expert zorginkoop.

101


Administratie ZIN

2013

1.3.4 Het opstellen van een duidelijke managementrapportage waarin naast volledigheid ook kerngegevens zijn opgenomen over de tijdige indiening van de declaraties en over de juistheid, zodat het management tijdig kan bijsturen. 1.3.4 Het maandelijks aanpassen van de bevoorschotting in periode t zodat de werkelijke productie AW319 van t-3 volledig wordt gevolgd.

In maandrapportage Care Zorginkoop opgenomen.

5.6

Administratie ZIN

2013

5.7

Administratie ZIN

2012

1.4.1 Het duidelijk in de overeenkomst met zorgaanbieders opnemen hoe de maandelijkse aanpassing van de bevoorschotting op basis van de declaraties op cliëntniveau plaatsvindt.

Administratie ZIN

2012

1.4.1 Het opstellen van een inzichtelijke periodieke managementrapportage over de voortgang van de declaratie op cliëntniveau waaruit minimaal blijkt de mate waarin zorgaanbieders volledigheid bereikt hebben van AW319 ten opzichte van de productiemonitor; en de mate waarin zorgaanbieders het declaratiebestand AW319 tijdig en juist hebben ingediend.

Dit punt is afgerond. Zorgaanbieders zijn geïnformeerd over het beleid financiering onderhanden werk in 2014 van de Agis en Achmea Zorgkantoren. In de voorgaande jaren is het beleid ingezet om deze financiering uit te voeren op basis van de goedgekeurde declaraties op cliëntniveau, de AW319. In maandrapportage Care Zorginkoop opgenomen.

5.8

5.9

Administratie ZIN

2012

1.4.1 Het maandelijks aanpassen van de bevoorschotting op basis van de gedeclareerde productie.

Dit punt is afgerond. Zorgaanbieders zijn geïnformeerd over het beleid financiering onderhanden werk in 2014 van de Agis en Achmea Zorgkantoren. In de voorgaande jaren is het beleid ingezet om deze financiering uit te voeren op basis van de goedgekeurde declaraties op cliëntniveau, de AW319. Dit beleid is in 2014 verder ontwikkeld en gegroeid naar de situatie waarbij de financiering wordt gebaseerd op basis van de goedgekeurde declaraties.

6.1

Materiële Controle

2013

1.3.4 Het tijdig vaststellen en openbaar maken van het algemeen controleplan (voorafgaande aan het betreffende controlejaar).

Dit punt is afgerond. Het algemeen controleplan 2013 is in december 2013 gepubliceerd. Een inhaalslag is over verantwoordingsjaar 2013 is uitgevoerd in Q1 2014. Het algemeen controleplan 2014 is na de afronding van de verantwoording 2013 in juli 2014 gepubliceerd. De uitvoer van de materiële controles 2014 zijn gestart na publicatie van het algemene controleplan.

102

Dit punt is afgerond. Zorgaanbieders zijn geïnformeerd over het beleid financiering onderhanden werk in 2014 van de Agis en Achmea Zorgkantoren. In de voorgaande jaren is het beleid ingezet om deze financiering uit te voeren op basis van de goedgekeurde declaraties op cliëntniveau, de AW319. Dit beleid is in 2014 verder ontwikkeld en gegroeid naar de situatie waarbij de financiering wordt gebaseerd op basis van de goedgekeurde declaraties.


Materiële Controle

2013

1.3.4 Het aantoonbaarder vastleggen van een aantal stappen (zie paragraaf 2.11) Dit punt is afgerond. De (verdere) inrichting van het contoleplatform in het proces materiële controle en welke afwegingen hierbij in welke fase AWBZ maakt meerdere afwegingsmomenten over bijstelling van het van het proces gemaakt moeten worden. algemeen controleplan mogelijk. De onzekerheden 2013 zijn opgenomen in individuele dossiers in 2014, die het reguliere proces volgen. Dit houdt in dat de ondernomen (proces)stappen per dossier zijn/worden beschreven en bewaakt vanuit o.a. management te waarborgen. Onzekerheden 2013 zijn/worden daarmee gedurende verantwoordingsjaar 2014 verantwoord volgens het reguliere proces. Tijdens dit proces zijn eerst beoordelingskaders beschreven en toegepast, vervolgens worden (generieke) controlevormen bepaald. Op basis van de geselecteerde controlevorm(en) wordt de controle uitgevoerd, waarna de uitkomsten per stap worden beschreven. Deze stappen bestaan uit: interne informatievergaring, kwantitatieve analyse, proces uitvraag en eventueel detailcontrole. De uitkomsten van dit gehele proces Materiële Controle zijn vastgelegd, waarmee de stappen en bijbehorende afwegingen navolgbaar zijn. Op basis van deze afwegingen/controlevragen wordt bepaald of een dossier al dan niet tot afronding komt.

6.3

Materiële Controle

2013

1.3.4 Het verbeteren van het proces van materiële controle, onder andere door het opvolgen van de intern geconstateerde verbeteracties naar aanleiding van de interne review van de risicoanalyse materiële controle AWBZ 2013.

Dit punt is afgerond. De verbeterpunten zijn opgenomen in de procesbeschrijvingen en in de uitvoerprotocollen, waarmee de implementatie is geborgd in het proces. Daarmee is de uitvoer gedurende geheel verantwoordingsjaar 2014 en Q1 2015 monitorbaar door Management, Control, R&C en IA. Nieuwe geconstateerde verbeteringen op basis van Cyclus 1 2014 worden in Cyclus 2 2014 opgepakt.

6.4

Materiële Controle

2013

1.3.4 Het aantoonbaar vastleggen van de afweging die is gemaakt om te bepalen welke controlemiddelen voor de verschillende gedefinieerde categorieën zorgaanbieders worden ingezet (ook in het kader van proportionaliteit en subsidiariteit).

Dit punt is afgerond. Voor elke gecontroleerde aanbieder wordt een rapportage opgesteld met daarin een uitwerking en onderbouwing van de bevindingen en langs welke controlemethodiek deze bevindingen zijn geconstateerd. Ook afwijkingen t.o.v. het initiële specifieke controleplan zijn hierbij gerapporteerd. Bevindingen uit controles 2013 zijn opgenomen worden in de risicomatrix 2014.

103


Materiële Controle

2013

1.3.4 Het terugvorderen bij zorgaanbieders van onrechtmatige schaden uit eerdere verslagjaren indien er onrechtmatigheden naar voren komen uit eerdere verslagjaren bij het uitvoeren van materiële controles over het huidige verslagjaar.

Daar waar onrechtmatigheid is vastgesteld op basis van een deelwaarneming, is de correctie berekend op basis van extrapolatie. Het door Achmea gehanteerde extrapolatieproces is opgenomen in het Algemeen Materiële Controlejaarplan 2015. Voor de terugvordering van onrechtmatige schaden uit eerdere verslagjaren wordt de recent gepubliceerde beleidsregel van de NZa gehanteerd.

6.6

Materiële Controle

2013

1.3.4 Het aantoonbaar vastleggen van de afweging die gemaakt wordt bij de analyse van de uitkomsten van de materiële controles en wat dit betekend voor de controleaanpak / risicoanalyse.

Dit punt is afgerond. • Materiële controles worden uitgevoerd door een dedicated team AWBZ. • Interne review (verbeterde) risicoanalyse 2014 is uitgevoerd en als voldoende beoordeeld. • Uitvoer van controles conform algemene en specifieke controleplan (op zorgaanbiedersniveau). • Materiële controles worden uitgevoerd met voldoende diepgang. Hierbij rekening houdend met het subsidiariteits- en proportionaliteitsbeginsel.

6.7

Materiële Controle

2013

1.3.4 Het corrigeren van alle financiële fouten in de financiële verantwoording (inclusief voorgaande jaren).

Financiële fouten zijn vastgelegd in de fouttabel, welke is verwerkt in de financiële verantwoording.

6.8

Materiële Controle

2012

1.4.1 Het opzetten van een algemeen controleplan en het bepalen van het controledoel overeenkomstig de Regeling zorgverzekering en het (volledig) openbaar maken hiervan.

Dit punt is afgerond. Opzet van een algemeen controleplan en het bepalen van het controledoel en het (volledig) openbaar maken, heeft vanaf 2013 plaatsgevonden en vanaf 2014 tijdig.

6.9

Materiële Controle

2012

1.4.1 Het uitbreiden c.q. verbreden van het onderzoek tot dat de risico’s in voldoende mate zijn gemitigeerd.

Dit punt is afgerond, zie tevens onderdeel 6.6

6.10 Materiële Controle

2012

1.4.1 Het aanscherpen van vervolgacties, zoals het terugvorderen op basis van extrapolatie van de bevindingen.

Dit punt is afgerond, zie tevens onderdeel 6.5

104

UITVOERINGSVERSLAG 2014 6.11 Materiële Controle

2011

1.4.2 AGIS: Het verder uitwerken en vastleggen in het plan van aanpak hoe de geconstateerde onregelmatigheden moeten worden vertaald naar vervolgmaatregelen en terugvorderingen.

6.12 Materiële Controle

2011

1.4.2 AGIS: Het na constatering van onregelmatigheden een beter onderbouwde Dit punt is afgerond, zie tevens onderdeel 6.11 afweging maken met betrekking tot vervolgacties.

7.1

Misbruik en Oneigenlijk Gebruik

2013

1.3.4 Het op peil brengen van de personele bezetting.

Dit punt is afgerond. Conform het verbeterplan is de personele bezetting doorgevoerd.

7.2


2013

1.3.4 Het afronden van risicoanalyses voor zorg in natura (instellen controleplatform ZIN), het opnemen hiervan in het plan van aanpak en dit plan tot uitvoering brengen.

Dit punt is afgerond. Samenwerking met materiële controle met als uitkomst een gezamenlijke risicoanalyse, op basis van input uit bottom up signalen en top down analyses. Sinds juni 2014 is er periodiek afzonderlijk voor AWBZ-ZIN overleg met agenda en notulen. Alle wederzijdse signalen (fraude en/of MC) worden besproken. Hierdoor anticiperen (met snelle periodieke afstemming) de afdeling sneller op lopende en nieuwe casuïstiek. Ten behoeve van een periodieke risicoanalyse worden (bottum-up) fraudesignalen/indicatoren ingebracht in een gezamenlijke risicoanalyse.

7.3


2013

1.3.4 Het inventariseren van de risico’s voor interne fraude en het hiervan opnemen in het plan van aanpak.

In 2013 en 2014 is de awareness rondom interne fraude verzorgd door eigen Integrity Officer/manager SZ en is in zowel 2013 als 2014 ook al uitgevoerd vanuit Achmea Holding. Vanaf 2015 wordt dit door het Zorgkantoor zelf opgepakt, zoals ook verwoord in het plan van aanpak 2015. In de komende periode wordt gestart met een risicoanalyse gericht op interne fraude. De instrumenten om signalen van interne fraude op te halen zijn reeds aanwezig via de bestaande procedures.

105

Dit punt is afgerond. Dit is uitgewerkt in Algemeen Controleplan 2014. Daarnaast hebben zorgaanbieders bevindingenrapportages ontvangen waarin de (voorlopige) conclusies onrechtmatigheid worden vertaald naar vervolgmaatregelen inclusief correcties (op basis van methodiek extrapoleren).



2013

1.3.4 Het daadwerkelijk uitvoeren van bestandsvergelijkingen/ datamining.

Voor de AWBZ zijn in bestandsvergelijkingen uitgevoerd, zoals de voorbeelden van overleden budgethouders en samenloop dossiers. Daarnaast zijn er ook dossiers breed getrokken en is samen met materiële controle de risicomatrix opgesteld, op basis van signalen vanuit Speciale Zaken. Vanuit deze signalen zijn thans drie onderzoeken onderhanden, welke in gezamenlijkheid met materiële controle wordt opgepakt. Hiermee geven wij invulling aan de gestelde norm. De finale oplossing wordt gezocht in de implementatie van het SAS FF dat in 2015 wordt opgepakt.

7.5


2013

1.3.4 Het bevorderen van het integriteitsbewustzijn en het uitvoeren van het awareness programma voor medewerkers van het zorgkantoor.

Dit is afgerond. Er is veel aandacht besteed aan het onderdeel awareness voor de medewerkers van de zorgkantoren. Meer dan 160 medewerkers hebben workshops bijgewoond, sommigen in samenwerking met de iSZW.

7.6


2013

1.3.4 Het beter toegankelijk maken van de website voor het melden van mogelijke fraude.

Dit is afgerond. De websites van onze zorgkantoren hebben een digitaal fraudemeldformulier. Meldingen komen digitaal binnen bij het zorgkantoor en worden eens per 2 weken met Speciale Zaken besproken.

7.7


2013

1.3.4 Het verder verbeteren van de samenwerking tussen fraudecoördinator en de uitvoerende afdeling speciale zaken.

Dit punt is afgerond. Na aanstelling van de fraude coördinator is dit aspect opgepakt en geborgd binnen de afdeling Speciale Zaken.

7.8


2013

1.3.4 Het borgen dat procedures en protocollen worden nageleefd.

Alle procedures en protocollen zijn verwerkt in het verbeterplan juni 2013. Uit het verbeterplan vloeide het jaarplan 2014 voort. De uitvoering van de werkzaamheden is getoetst door Internal Audit, waarbij is vastgesteld dat opzet en bestaan voldoende is.

7.9


2013

1.3.4 Het vastleggen van signalen in 2014 die zelf gegenereerd zijn vanuit de risicomatrix, zorginkoop en materiële controle,

Dit punt is afgerond. De signalen van de risicomatrix worden vastgelegd in RoC en de eigen signalen (vanuit de cliënten) worden vastgelegd in FACTS. Tijdens de periodieke overleggen met de afdeling Materiële Controle/Zorginkoop/Operations worden signalen overgedragen.

7.10 Misbruik en Oneigenlijk Gebruik

2013

1.3.4 Het aanpassen c.q. uniformeren van managementrapportages, waardoor eventuele noodzakelijke bijsturing mogelijk en inzichtelijk wordt.

Er wordt maandelijks gerapporteerd over de actuele fraudeonderzoeken, dit is een integrale rapportage voor zowel de ZVW als de AWBZ. In deze rapportage wordt onder andere ingegaan op de top 5, de werkvoorraad en resultaten.

106



2012

1.4.1 Het regelen dat de coördinator fraudebestrijding zijn activiteiten op het Dit is afgerond en maakt onderdeel uit van het jaarplan fraude. terrein van de AWBZ uitbreidt, bevoegdheid verkrijgt voor het zelfstandig uitvoeren van onderzoek hiernaar en de deskundigheid hiervoor vergroot.


2012

1.4.1 Het opstellen van een actueel en gestructureerd plan van aanpak gericht op bestrijding van zorgfraude in de AWBZ, waarin duidelijk is opgenomen: op welke wijze invulling wordt gegeven aan het Convenant aanpak verzekeringsfraude, een transparante risicoanalyse, een vertaling van de risico’s naar onderzoeken en een planning hiervoor, dat invulling wordt gegeven aan wat is bepaald in artikel 7.10 van de Regeling zorgverzekering.

Dit punt is gerealiseerd. Verbeterplan en Jaarplan opgesteld. In het Jaarplan is echter de wijze waarop invulling wordt gegeven aan het convenant niet opgenomen, dit is zichtbaar in de specifieke controleplannen van de onderzoeken die Speciale Zaken uitvoert.

1.4.1 Het aanscherpen van het geven van voorlichting aan medewerkers van de zorgkantoren. 1.4.1 Het uitvoeren van bestands- of systeemvergelijkingen.

Dit is afgerond en opgenomen in het verbeterplan en jaarplan.

We passen het Convenant toe in het dossier en specifiek het controleplan waarbij een detailonderzoek bij de zorgverlener benodigd is. In deze de toepassing van de Regeling Zorgverzekeraar opgenomen. De artikelen 7.8 en 7.10 staan daar letterlijk in opgenomen.

7.13 Misbruik en Oneigenlijk Gebruik 7.14 Misbruik en Oneigenlijk Gebruik

2012


2012

1.4.1 Het meer aandacht besteden aan signalering, opsporing en afdoening van vermoeden van interne fraude.



2012

1.4.1 Het in geval van fraude terugvorderen van zorgaanbieders en het bij de landelijke instanties melden c.q. aangeven van onrechtmatig bestede AWBZ/PGB-middelen.

Dit punt is afgewikkeld. Standaard worden alle onrechtmatig gedeclareerde AWBZ gelden teruggevorderd. Daarnaast volgt via het systeem FACTS geautomatiseerd (en dus inzichtelijk) een melding aan ZN. ZN toetst vervolgens via het fraudeverzamelpunt bij toezichthoudende instanties (CSO) of er mogelijk vervolging moet plaatsvinden. Aan de hand van dit advies volgt aangifte.

2012

107

Dit is onderhanden en wordt meegenomen bij de invoering van SAS FF.

UITVOERINGSVERSLAG 2014 7.17 Misbruik en Oneigenlijk Gebruik

2012

1.4.1 Het verbeteren van de registratie van signalen van zorgfraude.

Dit punt is afgewikkeld. Fraudesignalen worden zowel Achmea als Agis vastgelegd in FACTS en geautomatiseerd aangeleverd bij ZN (fraudeverzamelpunt).

7.18 Misbruik en Oneigenlijk Gebruik 7.19 Misbruik en Oneigenlijk Gebruik

2012

1.4.1 Het verbeteren van de managementrapportage.

Punt is afgerond. Maandelijkse rapportages zijn beschikbaar.

2011

1.4.2 Het uitvoeren van werkzaamheden gebaseerd op risicoanalyse.

Wordt in gezamenlijkheid met MC AWBZ gedaan, Bottom up worden fraude-indicatoren aan de hand van eigen casuïstiek aangeleverd, zie tevens afwikkeling bij punt 7.2


2011

1.4.2 Het actiever uitvoering geven aan het signaleren van intern misbruik en oneigenlijk gebruik.



2011

8.1

AO/IC

2013

1.4.2 Het betrekken van de coördinator fraudebestrijding bij uitkomsten uit de Dit punt is afgerond. Periodiek is de coördinator fraudebeheersing intensieve en materiële controle voor het signaleren van (alle) vermoedens aanwezig bij overleg MC AWBZ. Resultaten en afspraken worden van misbruik en oneigenlijk gebruik. vastgelegd. Signalen worden gedeeld. Lijsten met lopende onderzoeken Speciale Zaken worden voor iedere vergadering gedeeld (sinds Q3 2014) met de medewerkers van MC. 1.3.4 Het opstellen en vaststellen van een controleplan voorafgaand aan het Dit punt is afgerond. Het controleplan 2014 was in Q1 2014 gereed. In het controlejaar. controlejaar heeft Achmea gekozen voor aanpassing van de controlestructuur die beter aansluit op de protocollering en prestatiemeting van de NZA. Alle controles 2014 zijn volgens deze nieuwe structuur uitgevoerd.

8.2

AO/IC

2013

1.3.4 Het verbeteren van de audittrail in het controleplan zodat duidelijker de samenhang blijkt tussen de risicoanalyse, de aanwezige mitigerende maatregelen, de restrisico’s, de uit te voeren controlewerkzaamheden, de selectiewijze en de rapportagestructuur.

108

Dit punt is afgerond. De risicomatrix PGB, ZIN en Overige Zorg is gebaseerd op de vereisten vanuit het protocol Nza en de prestatiemeting. In de risicomatrix zijn tevens de beheersmaatregelen alsmede de uit te voeren controles opgenomen.


AO/IC

2013

1.3.4 Het volledig voldoen aan de artikelen 5 en 6 van de Regeling Controle AWBZ Administratie AWBZ verzekeraars (inclusief het onderdeel privacy).

8.4

AO/IC

2013

1.3.4 Het gespreid over en gedurende het boekjaar uitvoeren van controles zodat Dit punt is afgerond, in 2014 is gestart met een gefaseerde oplevering met bijsturing tijdens het boekjaar kan plaatsvinden (vooral formele en een doorlooptijd tot en met 1 april 2015. Hierbij tevens het onderscheid materiële controles). tussen controles vanuit de risicomatrix en onafhankelijke steekproef.

8.5

AO/IC

2013

1.3.4 Het vaststellen van de opzet, het bestaan en de blijvend juiste werking van Dit punt is niet afgerond. In het kader van de GITC audit 2014 zijn de de application controls. Application Controls niet expliciet onderzocht. Reden hiervoor is dat er met name nog gegevensgericht wordt gecontroleerd. Daarnaast moeten door de organisatie stappen worden gezet om dit te kunnen realiseren.

8.6

AO/IC

2013

1.3.4 Het vaststellen dat de maatregelen die zijn getroffen voor de continuïteit van de geautomatiseerde systemen gedurende het jaar hebben gewerkt.

8.7 8.8

AO/IC AO/IC

2013 2012

1.3.4 Het opnemen van een schriftelijke managementreactie. 1.4.1 Het verbeteren van de audittrail in het controleplan zodat duidelijker de samenhang blijkt tussen de risicoanalyse, de aanwezige mitigerende maatregelen, de restrisico’s, de uit te voeren controlewerkzaamheden, de selectiewijze en de rapportagestructuur.

109

Dit punt is afgerond. Alle taken waaronder Regeling Controle AWBZ Administratie AWBZ zijn opgenomen in de risicomatrix. Daarbij is een koppeling van taken, risico's en productie-indicatoren vastgesteld. Voor wat betreft privacy worden de key controls verantwoord in het Control Framework, een aantal key controls scoren nog niet effectief. Er wordt hard gewerkt aan de borging.

Dit punt is afgerond. a. Uitvoering Uitwijk Ketentest: In 2014 is het PGB systeem opgenomen in de Achmea uitwijkplanning en procedures. In juni 2014 is het PGB systeem onderdeel geweest van een succesvolle keten uitwijktest. De resultaten van de uitwijktest voor het AZR systeem zijn onderdeel van de ISAE rapportage van Zorgmatch die separaat zal worden beoordeeld. b. opnemen in Internal Audit van Continuïteit van de Systemen: Internal Audit heeft een audit uitgevoerd naar het functioneren van Business Continuiteits Management (BCM) bij divisie Zorg en Gezondheid. De audit is uitgevoerd in de periode oktober-november 2014. Op basis van de uitkomsten van de audit beoordeelt IA de opzet en het bestaan van BCM van dZG als voldoende. Dit punt is afgerond. Dit punt is afgerond. De risicomatrix PGB, ZIN en Overige Zorg is gebaseerd op de vereisten vanuit het protocol Nza en de prestatiemeting. In de risicomatrix zijn tevens de beheersmaatregelen alsmede de uit te voeren controles opgenomen.


AO/IC

2012

1.4.1 Het volledig voldoen aan de artikelen 5 en 6 van de Regeling en Controle AWBZ Administratie AWBZ verzekeraars 2012 (inclusief het onderdeel privacy).

Dit punt is afgerond. Alle taken waaronder Regeling Controle AWBZ Administratie AWBZ zijn opgenomen in de risicomatrix. Daarbij is een koppeling van taken, risico's en productie-indicatoren vastgesteld. Voor wat betreft privacy worden de key controls verantwoord in het Control Framework, een aantal key controls scoren nog niet effectief. Er wordt hard gewerkt aan de borging.

8.10 AO/IC

2012

1.4.1 Het specifiek aantonen dat application controls blijvend juist werken.

Dit punt is niet afgerond. In het kader van de GITC audit 2014 zijn de Application Controls niet expliciet onderzocht. Reden hiervoor is dat er met name nog gegevensgericht wordt gecontroleerd. Daarnaast moeten door de organisatie stappen worden gezet om dit te kunnen realiseren.

8.11 AO/IC

2012

1.4.1 Het uitvoeren van een ketentest waardoor uitwijk van de applicaties in samenhang getest wordt.

Dit punt is afgerond. a. Uitvoering Uitwijk Ketentest: In 2014 is het PGB systeem opgenomen in de Achmea uitwijkplanning en procedures. In juni 2014 is het PGB systeem onderdeel geweest van een succesvolle keten uitwijktest. De resultaten van de uitwijktest voor het AZR systeem zijn onderdeel van de ISAE rapportage van Zorgmatch die separaat zal worden beoordeeld.

8.12 AO/IC

2012

9.1

2013

1.4.1 Het binnen de scope brengen van het onderzoek van Internal Audit van het Dit punt is afgerond. vaststellen of de getroffen maatregelen voor de continuïteit van de a. opnemen in Internal Audit van Continuïteit van de Systemen: geautomatiseerde systemen werken. Internal Audit heeft een audit uitgevoerd naar het functioneren van Business Continuiteits Management (BCM) bij divisie Zorg en Gezondheid. De audit is uitgevoerd in de periode oktober-november 2014. Op basis van de uitkomsten van de audit beoordeelt IA de opzet en het bestaan van BCM van dZG als voldoende. 4.2.3 AGIS: De stand van de wettelijke reserve AWBZ per 31 december 2013 Aan de wettelijke reserve is in 2013 ten onrechte geen rentebate bedraagt € 3.644.000 (31 december 2012: € 4.140.000) en geeft aanleiding toegevoegd. In het Financieel Verslag 2014 is daarom zowel over het tot het maken van de volgende opmerking: De concessiehouder heeft in gemiddeld saldo wettelijke reserve 2013 als 2014 rente berekend en 2013 geen rendement toegerekend aan de wettelijke reserve AWBZ toegevoegd aan de reserve. De hoogte van het rendement 2013 is EUR vanwege de zeer lage rentestand. De concessiehouder had rente moeten 8.443. toerekenen.

RMO AWBZ 2013 Wettelijke reserve

De concessiehouder moet dit rendement alsnog berekenen en corrigeren in de financiële verantwoording 2014.

110


RMO AWBZ 2013 Onrechtmatigheid 2012

2013

4.3.3 AGIS: De NZa concludeert op basis van haar onderzoek dat over 2013 onrechtmatige schaden AWBZ zijn geconstateerd ten aanzien van de uitgevoerde materiële controles in 2012 van € 3.902.000.

Verwerking van de fouttabel heeft in de verantwoording plaatsgevonden.

De concessiehouder moet de bedragen van 2012 corrigeren in de financiële verantwoording 2014. 9.3

RMO AWBZ 2013 Onzekerheden 2013

2013

4.3.4 AGIS: De NZa concludeert op basis van haar onderzoek dat over 2013 onzekerheid over de rechtmatigheid bestaat ten aanzien van de uitgevoerde materiële controles 2012 en 2013 voor een bedrag van € 9.301.000.

Afwikkeling onzekerheden maakt onderdeel uit van de financiële verantwoording.

De concessiehouder moet onderzoek doen naar de rechtmatigheid van de verantwoorde uitgaven. In afwachting van de resultaten van dit onderzoek heeft de NZa haar oordeel over deze uitgaven opgeschort.

9.4

RMO AWBZ 2013 Onzekerheden 2013

2013

4.3.4. ACHMEA: De NZa concludeert op basis van haar onderzoek dat over 2013 onzekerheid over de rechtmatigheid ten aanzien van de uitgevoerde materiële controles voor een bedrag van € 2.720.000.

Afwikkeling onzekerheden maakt onderdeel uit van de financiële verantwoording.

De concessiehouder moet onderzoek doen naar de rechtmatigheid van de verantwoorde uitgaven. In afwachting van de resultaten van dit onderzoek heeft de NZa haar oordeel over deze uitgaven opgeschort.

9.5

RMO AWBZ 2013 overige opmerkingen

2013

4.3.5 AGIS: De concessiehouder is eisende partij in een faillissement van een zorgaanbieder. De concessiehouder heeft een vordering van € 9.216.000. Onzeker is of dit bedrag zal worden ontvangen. Een bedrag van € 5.435.000 is in de financiële verantwoording 2013 verantwoord als een vordering. Een bedrag van € 3.781.000 moet nog als vordering opgenomen worden in de financiële verantwoording. De concessiehouder moet zich inspannen om de vordering van € 9.216.000 te innen. In de bestuurlijke verantwoording 2014 moet de concessiehouder zich hierover expliciet verantwoorden.

111

Dit punt is afgerond. Op basis van de uitgevoerde acties zijn wij van mening dat het Zorgkantoor voldoende inspanning heeft geleverd om de vordering alsnog te innen. Het dossier met daarin de beschreven inspanningen en onderbouwende documentatie wordt thans beoordeeld door NZa.


RMO AWBZ 2013 opvolging 2012

2013

9.7

RMO AWBZ 2013 Aansluitverschillen

2013

4.4

AGIS: De NZa heeft vorig onderzoek in het rapport op basis van haar onderzoek opgenomen dat er over 2012 fouten zijn geconstateerd met betrekking tot het PGB voor een bedrag van € 195.000. Voor de fouten met betrekking tot het PGB geldt dat de NZa uitsluitend de procedurele rechtmatigheid beoordeelt. Voor de volledigheid en ter informatie zijn ook de gerapporteerde fouten van de externe accountant met betrekking tot PGB vermeld. De concessiehouder moest de fouten PGB corrigeren in zijn verantwoording over 2013.

Agis heeft 4 zorgkantoren en de onderliggende processen en bijbehorende beheersmaatregelen van de zorgkantoren zijn identiek. Bij de uitvoering van de controles worden de processen van alle zorgkantoren tegelijkertijd beoordeeld. Voor het vaststellen of de geconstateerde fouten over 2012 de materialiteitsgrens van de externe accountant zouden overschrijden is er op basis van extrapolatie een maximaal foutbedrag berekend.

4.4.1 ACHMEA: Wel merkte de NZa het volgende op in haar rapport over 2012: Er is een aansluitverschil geconstateerd tussen de verschillende administraties van Achmea Zorgkantoor N.V. die betrekking heeft op bedrijfsopbrengsten en schaden AWBZ van oudere jaren van € 11 mln. Hierover is door de concessiehouder overleg gevoerd met het ZINL. Achmea Zorgkantoor N.V. en de concessiehouder waren het in deze fase niet eens over de verwerkingswijze. ZINL heeft aangegeven dat de post verantwoord dient te worden in de rekening-courantpositie met het AFBZ. In de financiële verantwoording is de door het ZINL voorgestelde verwerkingswijze gevolgd door de concessiehouder.

In overleg met het ZINL en de NZa is er tot een afwikkeling van deze post gekomen. In haar brief d.d. 6 maart 2015 met kenmerk 2611.2015023699 geeft het ZINL aan dat het bedrag in de PGB subsidievaststelling verwerkt dient te worden in een zorgkantoor op regel 3.2 mutaties oude jaren. Het ZINL schrijft dat het saldo van de rekening courant positie oude jaren PGB, EUR 8,5 miljoen bedraagt. Dit saldo komt overeen met de financiële verantwoording over 2010.

Inmiddels heeft de concessiehouder op 5 september 2014 aangegeven het standpunt van het Zorginstituut Nederland te onderschrijven. De concessiehouder zal met het Zorginstituut Nederland overleggen over de praktische afhandeling van deze post. De NZa zal van deze afspraken een afschrift ontvangen. De concessiehouder moet zich in de bestuurlijke verantwoording 2014 verantwoorden over de afwikkeling van het aansluitverschil van € 11 mln.

112

Door voortschrijdende inzichten is gebleken dat in 2011 dit saldo is ontwikkeld tot een bedrag van EUR 10,4 miljoen. Dit heeft het Achmea in de brief d.d. 22 mei 2015 aan het ZINL teruggekoppeld.


RMO AWBZ 2013 Hulpmiddelen

2013

9.9

RMO AWBZ 2013 Uitvoeringsverslag

2013

4.4.2 ACHMEA: Bij haar onderzoek naar de uitvoering van de AWBZ in 2011 heeft de NZa het volgende geconstateerd: De concessiehouder moet aantonen dat de kosten hulpmiddelen 20062011 ad € 8.500.000 zijn gemaakt en niet eerder zijn gedeclareerd.’ De concessiehouder heeft op 5 september 2014 aangegeven dat de voor het onderzoek van de NZa benodigde en afgesproken informatie op termijn beschikbaar is. De NZa zal het onderzoek naar de rechtmatigheid uitvoeren zodra zij de beschikking heeft over voornoemde informatie. Het onderzoek is nog niet afgerond waardoor dit voorbehoud nog niet is afgedaan. De concessiehouder moet zich in de bestuurlijke verantwoording 2014 verantwoorden over de afwikkeling van de kosten hulpmiddelen 2006-2011. 5.4

De NZa concludeert op basis van de bevindingen in hoofdstuk 5 dat de concessiehouder in het uitvoeringsverslag niet alle aspecten met voldoende diepgang heeft behandeld. 1) Prestatie-indicator Persoonsgebonden budget (PI 2): In het uitvoeringsverslag is geen informatie opgenomen over de cliëntenraadpleging. 2) Prestatie-indicator Innovatie en kwaliteit zorgverlening (PI 6): In het uitvoeringsverslag ontbreekt informatie over hoe de concessiehouder het ontruimingsbeleid toetst van zorgaanbieders bij overlijden van een cliënt.

113

Controle is afgerond en op korte termijn vindt nadere afstemming plaats met de NZa.

Dit is meegenomen in het uitvoeringsverslag 2014.

UITVOERINGSVERSLAG 2014 9.10 RMO AWBZ 2013 Bestuurlijke verantwoording

9.11 RMO AWBZ 2013 Financieel verslag

2013

2013

5.5

5.6

De NZa concludeert op basis van de bevindingen in hoofdstuk 5 dat de concessiehouder in de bestuurlijke verantwoording niet alle aspecten met voldoende diepgang heeft behandeld. 1) Prestatie-indicator Persoonsgebonden budget (PI 8): De concessiehouder heeft zich niet verantwoord over het gerealiseerde rendement op tijdelijk overtollige middelen PGB en waar dit bedrag is verantwoord. 2) Prestatie-indicator Monitoring continuïteit zorgverlening (PI 9): Over de volgende onderdelen heeft de concessiehouder zich niet afdoende verantwoord: 2a) of er situaties waren van overmacht; 2b) de betrokkenheid van het management; 2c) het beleid van het zorgkantoor voor de inventarisatie en de beheersing van gevolgen van de extramuralisatie voor de continuïteit van zorg en het overleg dat hij hierover met (centrum)gemeenten en zorgaanbieders voert. 3) Prestatie-indicator Materiële controles (PI 10): De belangrijkste bevindingen uit de uitgevoerde materiële controles komen slechts summier naar voren.

ad 1) In het financieel verslag 2013 (onderdeel van de bestuurlijke verantwoording) is het rendement EUR 242 k verantwoord in rubriek 6. Bijdragen Zorginstituut onder Overige opbrengsten. Dit had moeten worden toegelicht. In de financiële verantwoording over 2014 is de volgende tekst opgenomen: "het gerealiseerde rendement op tijdelijke overtollige middelen is verantwoord binnen rubriek Bijdragen Zorginstituut als Overige renteopbrengsten."

ACHMEA: De financiële verantwoording is niet volledig opgesteld volgens het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording concessiehouders 2013. Niet alle posten zijn op de juiste plaats gerubriceerd in de financiële verantwoording 2014. 1) Rubricering mutaties wettelijke reserve AWBZ: De mutatie van 3,1 miljoen is verantwoord als mutatie ten gevolge van afrekeningen over voorgaande jaren. Naar onze mening zou deze post verantwoord moeten worden onder de rubriek overige mutaties over voorgaande jaren. 2) Rubricering Subsidieverlening Fraudebestrijding PGB: De verkregen gelden en de hierbij behorende uitgaven voor de Subsidieverlening Fraudebestrijding PGB zijn gerubriceerd onder de posten die verband houden met de beheerskosten. Dit is een onjuiste rubricering. Deze subsidie is geen onderdeel van de beheerskosten.

Omdat de rechtmatigheid van de kapitaalstorting in 2013, welke voortkwam uit de aflossing van de rekening courant van het zorgkantoor door ZKA, onvoldoende kon worden onderbouwd is in overleg met de NZa afgesproken dat de storting ad EUR 3,1 mio zal worden teruggedraaid. Dit is verwerkt in het financieel verslag over 2014. Op 19 mei 2015 heeft Achmea aan de NZa een memo verstrekt waarin bovenstaande verder is toegelicht en waarin de gemaakte afspraken zijn vastgelegd.

114

Ad 2) Voor 2014 zijn de volgende onderdelen in het uitvoeringsverslag in afdoende mate verantwoord: overmacht - zie Hoofdstuk B "Uitvoering monitoring continuïteit zorgverlening" onderdelen 4a en 4b betrokkenheid management - zie afzonderlijke paragraaf in hoofdstuk A "Het bewaken van de continuïteit van zorgverlening" beleid extramuralisatie - zie hoofdstuk C "Anticiperen op ontwikkelingen" onderdelen a, b en c.

Ad 2) Via de mail van dd 2-6-2015 heeft de NZa bevestigd dat het saldo opgenomen moet worden als overlopende post op de balans en dat de opbrengsten van de subsidieregeling verantwoord moeten worden onder het onderdeel Overige te benoemen opbrengsten van onderdeel 7. Overige opbrengsten en dat de lasten verantwoord worden onder het onderdeel Kosten subsidieregelingen van onderdeel 8. Bruto schaden AWBZ. In de toelichting bij de post Overige te benoemen opbrengsten moet worden vermeld welke bedrag is opgenomen voor de Subsidieverlening Fraudebestrijding PGB.

UITVOERINGSVERSLAG 2014 Dit is op deze wijze verwerkt in het Financieel Verslag 2014.

9.12 RMO AWBZ 2013 Financieel verslag

2013

5.6

AGIS: De financiële verantwoording is niet volledig opgesteld volgens het model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording concessiehouders 2013. Dit betreffen de volgende aspecten: 1)Onrechtmatigheden materiële controle 2012: Er zijn door de concessiehouder onrechtmatigheden 2012 geconstateerd als gevolg van uitgevoerde materiële controles. Deze onrechtmatigheden 2012 zijn niet gecorrigeerd in de financiële verantwoording dan wel opgenomen in de foutentabel. Alle onrechtmatigheden moeten in principe gecorrigeerd worden in de financiële verantwoording. Indien dit niet mogelijk is moeten deze onrechtmatigheden worden opgenomen in de foutentabel. 2) Rubricering Subsidieverlening Fraudebestrijding PGB: De verkregen gelden en de hierbij behorende uitgaven voor de Subsidieverlening Fraudebestrijding PGB zijn gerubriceerd onder de posten die verband houden met de beheerskosten. Dit is een onjuiste rubricering. Het betreft een subsidie. Deze subsidie is geen onderdeel van de beheerskosten.

115

ad 1) In een afzonderlijke notitie zal worden ingegaan op de verwerking van de onrechtmatigheden 2012 in de financiële administratie. Het betreft een totaalbedrag van 3,9 mln waarvan het grootste deel 3,5 mln voor Thuiszorg Diakonie. Dit bedrag zal terugkomen in de fouttabel bij het Financieel Verslag 2014. Ten aanzien van Diakonie vindt separate afstemming met de NZa plaats. ad 2) Dit is op de door Nza aangegeven wijze verwerkt in het Financieel Verslag 2014. Zie ook hierboven bij 9.11.


116


BIJLAGE: AFKORTINGEN UV/BV AWBZ 2014 ACFE (Association of Certified Fraud Examiners) ACT ( Assertive Community Treatment) AGA (Algemene Gedragscode Achmea) AVO (Administratief VoorOnderzoek) AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten) AZIC (Achmea Zorg In Control) AZR (AWBZ- brede zorgregistratie) BCM (Business Continuïteits Management) BH (behandeling) BIG (Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg) BJZ (bureau Jeugdzorg) CAK (Centraal Administratie Kantoor) CBP (College Bescherming Persoonsgegevens) CIZ (Centrum Indicatiestelling Zorg) CQ-index (Consumer Quality Index) CVA (Cerebro Vasculair Accident) DigiMV bevat tevens de gegevensbank ten behoeve van de verstrekking van de DIGIMV zorgaanbieders en verwerken van de kwantitatieve gegevens uit de bijlagen jaardocument. EVR (Externe VerwijzingsRegister) EWS (Early Warning System) FIOD (Fiscale Inlichtingen- en OpsporingsDienst) GBA (Gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens) GGZ ( Geestelijke Gezondheidszorg) GITC (General IT Controls)

117


GZ (Gehandicaptenzorg) IA (Internal Audit) IAFCI (International Association of Financial Crimes Investigators), ICS (Internal Control Statement) IGZ (inspectie voor de gezondheidszorg) Jw (Jeugd Wet) IKAZ (Integrale Kantoor Automatisering Zorgverzekeraar) IVR (Interne VerwijzingsRegister) KvK (Kamer van Koophandel) LTC ( leefstijl Training & Coaching) LZA OGGZ (Langdurige Zorgafhankelijken Openbare Geestelijke Gezondheidszorg) MAO (Medisch Adviseurs Overleg) MAZ (Melding Aanvang Zorg) MEZ (Melding Einde Zorg) MSZ (Medisch Specialistische Zorg) MSZ (Medisch Specialistische Zorg) MUT (Melding Uit Zorg) NIVRE (Nederlands Instituut van Register Experts) NZa ( Nederlandse Zorgautoriteit) OTAP (Ontwikkel, Test, Acceptatie, Productie) PGB ( Persoonsgebonden budget) R&C (Risk & Compliance) RIBW (regionale instelling voor begeleid (beschermd) wonen) ROC (Regie op Controle)

118


RSA (Regeling Subsidies AWBZ) SAS FF (SAS Fraud Framework) SLA (Service Level Agreement) SOG (Specialist Ouderen Geneeskunde) SPV ( Stichting Politie Vormcentrum) SVB (Sociale Verzekerings Bank) V&V Verpleging en Verzorging VECOZO (Veilig Communicatie in de Zorg) Vektis verantwoordingsgegevens van de zorginstellingen. VPT (Volledig Pakket Thuis) VPZ (Vergoedingsregeling Persoonlijke Zorg) VVT (Verpleging en verzorging en Thuiszorg) VWS (Volksgezondheid, Welzijn & Sport) WFB (Werkgroep Fraudebestrijding) Wft (Wet op het Financieel Toezicht) Wlz (Wet langdurige zorg) Wmo (Wet maatschappelijke ondersteuning) WSF (Werkgroep Samenwerking Fraude-incidenten) WSNP (Wet Schuldsanering Natuurlijke Personen) ZAB (Zorg Advies Bureau) ZIN (Zorg In Natura) ZINL (Zorginstituut Nederland) ZIP (Zorg Inkoop Product) ZN ( Zorgverzekeraars Nederland) Zvw (Zorgverzekeringswet)

119


ZZP (Zelfstandigen Zonder Personeel) ZZP (Zorg Zwaarte Pakket)

120

Agis Zorgkantoren. Uitvoeringsverslag Amsterdam Apeldoorn-Zutphen t Gooi (incl. Almere) Utrecht

Recommend Documents