QP
Omgaan met lastige patiënten
Afwijkend gedrag Samenvatting
Iemand kan psychische problemen krijgen als zijn leven bedorven wordt door buitensporige narigheid, onprettige gevoelens, ervaringen of gedrag die maken dat hij niet meer goed functioneert. Hijzelf of anderen hebben er last van. Ook de tandarts kan in zijn werk geconfronteerd worden met een patiënt die vreemd, afwijkend of ronduit bizar gedrag vertoont. Dan is het belangrijk dat dit gedrag wordt herkend, zodat het behandelplan kan worden aangepast of dat andere, passende maatregelen kunnen worden genomen. Dit artikel behandelt de problematiek van de meest voorkomende psychische ziektebeelden waarmee de tandarts in zijn praktijkuitoefening kan worden A. de Jongh, tandarts-psycholoog, bijzonder hoogleraar, geconfronteerd. sectie Sociale Tandheelkunde, acta, Amsterdam
Trefwoorden psychologie, psychopathologie, diagnostiek, bijzondere tandheelkunde
Psychische aandoeningen
Natuurlijk wil elke tandarts het liefst dat zijn Leerdoel patiënten zich netjes Na lezing van dit artikel kent u gedragen en doen wat er de meest voorkomende vormen van afwijkend gedrag waarmee van hen wordt gevraagd. u als tandarts kunt worden Mond open, goed poetsen, geconfronteerd. op tijd betalen. We houden er namelijk niet zo van als patiënten zich ongepast gedragen, onvoorspelbaar of onberekenbaar worden. De realiteit is echter dat een deel van de patiënten slecht aangepast, afwijkend, of ‘abnormaal’ gedrag vertoont. Zijzelf en/of anderen hebben er last van. Men spreekt in dit verband ook wel van psychische, psychiatrische of psychopathologische stoornissen, of kortweg van psychopathologie.
22
www.acta-qp.nl – jaargang 2 – aflevering 2 – oktober 2006
Er worden grofweg twee typen psychische stoornissen onderscheiden: As-i- en As-ii-stoornissen. Een As-i-stoornis is een psychische aandoening in strikte zin, dat wil zeggen een kwaal die men kan krijgen en waarvan men doorgaans ook weer kan genezen. De vierde versie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, kortweg dsm-iv, het door psychiaters en psychologen gebruikte handboek om psychische stoornissen te classificeren, maakt een onderscheid tussen 15 hoofdcategorieën van dit type psychische stoornis. Hieronder wordt van deze categorieën een overzicht gegeven. 1 Stoornissen die meestal voor het eerst worden gediagnosticeerd in de zuigelingenleeftijd, de kindertijd of de adolescentie; 2 delirium, dementie en amnestische en andere cognitieve stoornissen; 3 psychische stoornissen door een somatische aandoening; 4 aan middelen gebonden stoornissen; 5 schizofrenie en andere psychotische stoornissen; 6 stemmingsstoornissen; 7 angststoornissen; 8 somatoforme stoornissen; 9 nagebootste stoornissen; 10 dissociatieve stoornissen; 11 seksuele stoornissen en genderidentiteitsstoornissen; 12 eetstoornissen; 13 slaapstoornissen; 14 stoornissen in de impulsbeheersing (niet elders geclassificeerd); 15 aanpassingsstoornissen. Een aantal van deze psychische aandoeningen blijkt tamelijk frequent voor te komen. Gedurende het gehele leven krijgt zelfs iets meer dan 40 procent van de bevolking hiermee te maken. Volgens de resultaten van landelijk epidemiologisch onderzoek zijn de meest frequent voorkomende psychische stoornissen angststoornissen (met name fobieën), stemmingsstoornissen (bijv. depressie) en
stoornis
life time prevalentie (%)
laatste 12 maanden (%)
angststoornissen
19,3
12,4
enkelvoudige fobie
10,1
7,1
stemmingsstoornissen
19,0
7,6
depressie
15,4
5,8
verslavingen
18,7
8,9
middelenmisbruik
12,4
4,9
eetstoornissen
0,7
-
boulimia
0,6
0,4
ten minste 1 diagnose
41,2
23,5
Tabel 1 Prevalentie van de meest voorkomende psychische stoornissen onder volwassenen in Nederland, onderverdeeld naar lifetime prevalentie (ooit aan geleden) en het voorkomen ervan in de voorgaande twaalf maanden.
alcoholverslaving, dan wel een combinatie daarvan (zie tabel 1). De tweede categorie, van minder frequent voorkomende psychische aandoeningen – As-ii-stoornissen of persoonlijkheidsstoornissen genaamd – wordt gekenmerkt door een duurzaam en vrijwel onveranderlijk patroon van innerlijk beleven en gedragsmatig functioneren dat al in de puberteit of in de vroege volwassenheid is ontstaan. Men spreekt dan ook van een persoonlijkheidsstoornis wanneer iemands persoonlijkheidseigenschappen uitgesproken inflexibel en onaangepast zijn. Voorbeelden uit deze categorie zijn de antisociale persoonlijkheidsstoornis en de later nog te bespreken borderline persoonlijkheidsstoornis. Diagnostiek
Het vaststellen of er al dan niet sprake is van psychisch disfunctioneren ligt vanzelfsprekend niet in de eerste plaats op het terrein van de tandarts. Een dergelijke vorm van diagnostiek dient te gebeuren door een professioneel geschoolde hulpverlener. Echter, er zijn tal van situaties waarin de tandarts wordt geconfronteerd met een klacht die op het eerste gezicht duidelijk tandheelkundige is, maar waarbij hij op basis van zijn kennis en ervaring tot de conclusie komt dat er sprake moet zijn van een psychische factor die de klacht verergert dan wel instandhoudt. In die gevallen zal hij, door goed observeren van in het oog springend of afwijkend gedrag, in staat moeten zijn een afweging te maken tussen het uitvoeren van een tandheelkundige behandeling en het (eerst) verwijzen van de patiënt naar een huisarts, psycholoog of centrum voor bijzondere tandheelkunde. Natuurlijk hebben lang niet alle psychische stoornissen consequenties voor de tandheelkundige praktijk. Een aan-
tal echter wel, om verschillende redenen. De psychische aandoeningen die voor de algemeen practicus het meest relevant zijn, kunnen worden onderverdeeld in de vier categorieën die hieronder zijn weergegeven. Deze zullen vervolgens kort worden besproken. Vier categorieën psychische aandoeningen die voor de tandarts van belang zijn: 1 eigenaardig, impulsief of agressief gedrag; 2 angst als belemmering voor het uitvoeren van de tandheelkundige behandeling; 3 onverklaarde tandheelkundige klachten; 4 schadelijke effecten op het gebit. Eigenaardig, impulsief of agressief gedrag
Er zijn patiënten die ‘raar’ overkomen. Omdat ze er ongewoon uit zien, omdat ze zich vreemd of onverzorgd kleden, of omdat ze zich eigenaardig voordoen. Het vertonen van eigenaardig, bizar, impulsief en excentriek gedrag kan een aanwijzing zijn dat er sprake is van een ernstige psychiatrische stoornis, zoals een psychose of schizofrenie. Doordat zij het contact met de werkelijkheid verliezen, worden zij vreemd en eigenaardig gevonden (zie casus 1). Schizofrenie is een klinisch syndroom dat onder meer wordt gekenmerkt door psychotische episoden. Patiënten met deze aandoening hebben last van wanen (irreële, stellige en onwankelbare overtuigingen), hallucinaties (onjuiste zintuiglijke waarneming), verward en onsamenhangend denken of bizar gedrag, die een behoorlijk ontregelende en invaliderende invloed hebben op het dagelijks leven van de patiënt. Een aantal verschillende typen wanen, onderverdeeld naar de inhoud van de waan, is:
Casus 1 Een patiënt met een psychotische aandoening Een jonge mevrouw bezoekt de praktijk. Ze beweegt zich vreemd. Ze vraagt of de ramen open kunnen omdat de lucht haar zal bedwelmen. Het maken van een röntgenfoto is onmogelijk omdat ze denkt dat er daardoor gedachten uit het hoofd worden gehaald, zonder dat zij zich daartegen zou kunnen verzetten. Contact leggen is nauwelijks mogelijk. Soms lacht ze hard zonder duidelijke aanleiding.
www.acta-qp.nl – jaargang 2 – aflevering 2 – oktober 2006 23
QP
Omgaan met lastige patiënten
– betrekkingswaan (de patiënt denkt dat allerlei gebeurtenissen op hemzelf betrekking hebben); – paranoïde waan (de patiënt voelt zich bedreigd, benadeeld of vergiftigd); – ziekte- of hypochondrische waan (de patiënt denkt ernstig ziek te zijn of te worden); – ontrouwwaan; – grootheidswaan (de patiënt denkt dat hij Jezus, Napoleon of een ander belangrijke persoon is); – zondewaan (de patiënt denkt een niet te vergeven zonde te hebben begaan). Tijdens een psychose verliezen patiënten het contact met de werkelijkheid, omdat zij niet in staat zijn om een onderscheid te maken tussen feit en fictie. Dat wil zeggen tussen de prikkels die hen vanuit de buitenwereld bereiken en de waarnemingen en gedachten die ontspruiten aan hun eigen geest (zie figuur 1). Dit gebrek aan reality testing kan ook een tandheelkundige behandeling behoorlijk belemmeren. Een voorbeeld
Figuur 2 Automutilatie kan ook in de mond voorkomen.
van een waandenkbeeld van het paranoïde type is dat een patiënt er na het maken van een vulling van overtuigd is dat er een ontvanger of een zender onder de vulling is aangebracht. Hoe men hem ook van zijn ongelijk probeert te overtuigen, hij blijft met absolute zekerheid in zijn ongeloofwaardige overtuiging volharden. Ook het maken van een röntgenfoto zal hem niet aan zijn ideeën doen twijfelen. Ook sommige persoonlijkheidsstoornissen (bijv. de borderline persoonlijkheidsstoornis en de antisociale persoonlijkheidsstoornis) en andere psychische aandoeningen waarbij de impulsen zijn ontremd (bijv. verslavingen) worden gekenmerkt door eigenaardig of ronduit agressief gedrag. Zo wordt de borderline persoonlijkheidsstoornis gekenmerkt door het hebben van heftige en instabiele relaties, ongelukkige liefdes, angst in de steek gelaten te worden en het gevoel waardeloos te zijn. Maar ook door het uiten van zelfdestructieve impulsen, waaronder pogingen tot zelfdoding en automutilatie, een onbedwingbare neiging om het eigen lichaam te beschadigen. Automutilatie komt voor als krabben en snijden in het lichaam en dan vooral in de armen. Deze vorm van destructief gedrag is vaak bedoeld als afleiding van de emotionele pijn en kan ook in de mond voorkomen (krabben in het tandvlees; zie figuur 2). Angst als belemmering voor het uitvoeren van de tandheelkundige behandeling
Figuur 1 Een voorbeeld van de gevolgen van een psychose.
24
www.acta-qp.nl – jaargang 2 – aflevering 2 – oktober 2006
In veel gevallen zal aanwezige psychopathologie niet zodanig tot uiting komen in het gedrag van de patiënt dat de uitvoering van de tandheelkundige behandeling hierdoor ernstig wordt belemmerd. Maar er is wel een aantal uitzonderingen, waaronder patiënten die last hebben van spanningen en angst. Angst kent een aantal kenmerkende gedragingen die ook in relatie met de tandheelkundige behandeling frequent voorkomen. Deze gedragingen zijn: – vermijding van situaties waarin de angst ervaren kan worden; – situaties verlaten waarin de angst wordt gevoeld; – proberen het leven zo in te richten dat stimuli die aan de angst herinneren niet meer voorkomen;
angststoornis
kenmerken
paniekstoornis
regelmatig optredende paniekaanvallen, waarbij sprake is van intense angst en het gevoel te sterven of gek te worden
obsessief-compulsieve stoornis
steeds weer dezelfde dingen denken of doen
posttraumatische stressstoornis
herhaaldelijk optredende herinneringen aan nare gebeurtenissen, vermijdingsreacties en extreme alertheid
gegeneraliseerde angststoornis
zorgen en angstsymptomen die bijna continu ervaren worden
agorafobie
angst om op plaatsen terecht te komen waar je niet weg kunt als je een paniekaanval krijgt
sociale fobie
angst voor het betreden van sociale situaties uit angst voor vernedering
specifieke fobie
angst voor specifieke dingen of situaties, zoals het reizen met vliegtuigen, het gebruik van liften, confrontaties met insecten, hoogten, onweer, honden of medische ingrepen
Tabel 2 Angststoornissen met hun belangrijkste kenmerken.
– wegstoppen van gedachten die te maken hebben met de angst. In het psychiatrisch classificatiesysteem van psychische stoornissen, de dsm-iv, wordt een onderscheid gemaakt tussen zeven typen angststoornissen (zie tabel 2). De bekendste angststoornis is de specifieke fobie. Dit is een persistente, excessieve en irrationele angst voor een object of een situatie die in feite niet gevaarlijk is. Deze angst kan betrekking hebben op een of meer aspecten van de tandheelkundige behandeling, waaronder het geluid van de tandartsboor, het ondergaan van een verdovingsinjectie, confrontaties met bloed of met opgesloten zijn. Angst kan zich ook manifesteren als een aanval, een zogenaamde paniekaanval. Deze aanvallen zijn kwalitatief verschillend van andere vormen van angst en gaan meestal gepaard met een gevoel dood te gaan, gek te worden of iets onbeheerst te zullen doen. De extreme angst is in dit geval niet het gevolg van specifieke stimuli of situaties
trigger (informatie, gebeurtenis ziekte, etc.) waargenomen dreiging
bezorgdheid
interpretatie van lichamelijke symptomen als teken van een enstige ziekte verhoogde aandacht voor het lichaam
fysiolische arousel
controleergedrag en geruststelling zoeken
Preoccupatie met afwijkende lichamelijke toestand Figuur 3 Veronderstelde wijze waarop hypochondrie in stand wordt gehou-
maar treedt onverwachts en in bijna elke situatie op. Hij kan samengaan met een grote verscheidenheid aan fysieke symptomen, zoals ademnood of een verstikkend gevoel, duizeligheid, hartkloppingen, trillen, pijn op de borst, transpireren, verdoofde of prikkelende sensaties en vlagen van koude of warmte. Het probleem is dat de dreigende paniekaanval zelf ook weer als angstwekkende stimulus kan fungeren (‘angst voor de angst’), waardoor chronisch bepaalde situaties worden vermeden. In deze gevallen spreken we over een paniekstoornis en is de ernst van de aandoening zodanig dat professionele behandeling noodzakelijk is. Onverklaarde tandheelkundige klachten
Het komt nogal eens voor dat een patiënt aangeeft pijn te hebben, maar dat het de tandarts domweg niet lukt om de oorzaak van de gepresenteerde klacht vast te stellen. Men spreekt dan van een onverklaarde tandheelkundige klacht. In deze gevallen is het zinvol, voordat er onnodige tandheelkundig ingegrepen wordt, te onderzoeken of er sprake is van een psychische component die de klachten wél kan verklaren. Indien een patiënt lichamelijke klachten heeft zonder dat er sprake is van een aantoonbaar ziekteproces, dan spreken we over somatisatie of somatisering. Aangenomen wordt dat psychische spanningen op deze wijze worden ‘vertaald’ in lichamelijke klachten. Een ander voorbeeld van een zogenoemde somatoforme stoornis is hypochondrie. We spreken van hypochondrie als het idee of de angst aan een levensbedreigende ziekte te leiden, ondanks de geruststelling van arts of tandarts, het denken en doen van de patiënt chronisch domineert. Patiënten met een bovenmatige angst voor ziektes proberen hun angsten op een dwangmatige manier onder controle te houden. Dat kan ertoe leiden dat zij hun lichaam voortdurend onderzoeken op symptomen van ziekte. Het controleren op fysieke eigenaardigheden, zoals knobbeltjes en vlekjes, kan tot een angstafname leiden, maar ook tot een toename ervan. Worden geen onregelmatigheden gevonden, dan neemt de angst af. Worden echter wél onverklaarbare plekjes of knobbeltjes gevonden, dan neemt de angst juist toe. Het nadeel van het voortdurend
den.
www.acta-qp.nl – jaargang 2 – aflevering 2 – oktober 2006 25
QP
Omgaan met lastige patiënten
betasten is dat dit op zich weer kan leiden tot een toename van de zwelling en pijn (zie figuur 3). Bij patiënten met psychische problemen is het nog belangrijker ook de iatrogene kant van de klachten in de gaten te houden. Want als de tandarts besluit tot verwijzing, bijvoorbeeld naar een kaakchirurg, dan is de kans groot dat deze zijn eigen uitgebreide onderzoek doet. Ook kunnen hierdoor normale variaties in lichamelijk functioneren die tot dan toe onopgemerkt waren gebleven, aan het licht komen en als afwijkend worden geïnterpreteerd. Op deze manier kan een gericht onderzoek het klachtenpatroon verergeren (zie casus 2). Indien de tandarts bij een patiënt de rol van de psychische component in het klachtenpatroon doorziet en eenmaal op het spoor van hypochondrie is gezet, doet hij er goed aan de patiënt ertoe over te halen om mee te werken aan een psychologische benadering. Hierbij wordt getracht met de patiënt een vorm van ‘management’ van het ziektegedrag af te spreken. Bijvoorbeeld door op vaste tijden afspraken met de patiënt te maken, waarbij op een geruststellende en begripvolle wijze gerichte informatie wordt gegeven over de klachten en over hoe het lichaam functioneert. Schadelijke effecten op het gebit
Een andere categorie problemen heeft te maken met de gevolgen van de psychische aandoening voor de mondgezondheid van de patiënt. Dit geldt bijvoorbeeld voor patiënten met stemmingsstoornissen, depressieve patiënten die problemen ondervinden met de zelfzorg en het uitvoeren van mondhygiënische maatregelen. Een ander voorbeeld is het voorkomen van uitgebreide erosies van gebitselementen bij mensen met eetstoornissen (zie casus 3). De dsm-iv onderscheidt twee typen eetstoornissen: anorexia nervosa en boulimia nervosa. Beide stoornissen worden gekenmerkt door een allesoverheersende preoccupatie met de vorm en omvang van het lichaam. In het geval van anorexia nervosa heeft de persoon een zeer laag lichaamsgewicht, dat het gevolg is van zelfopgelegde uithongering. Opmerkelijk is dat de gedachte en de angst om dik te zijn niet verdwijnt bij voortschrijdend gewichtsverlies. Er zijn twee subgroepen van anorexianervosa-patiënten: het vreetbuien/purgerende type en
26
www.acta-qp.nl – jaargang 2 – aflevering 2 – oktober 2006
Casus 2 Een patiënt met hypochondrie U hebt een patiënt die al maanden de deur bij u platloopt, omdat hij een tumor vreest te hebben aan zijn tong. De angstige gedachte een ernstige ziekte onder de leden te hebben verstoort zijn leven. Niet onterecht, want hij heeft een artikel gelezen over zijn favoriete zanger die onlangs als gevolg van eenzelfde soort tumor is overleden. U kunt in eerste instantie niets abnormaals ontdekken en u hebt hem meermaals verzekerd dat hij zich nergens zorgen over hoeft te maken. Zo gaat dat al een tijdje, maar de patiënt denkt toch nog steeds heel ziek te zijn. Opnieuw bezoekt hij uw spreekuur omdat hij een rode verkleuring op het midden van zijn tong heeft waargenomen. Zou het kunnen dat de patiënt tijdens het inspecteren van zijn tong voor de spiegel zo lang heeft gewreven dat deze er daardoor rood en gezwollen uitziet? Of is er echt iets aan de hand? U twijfelt. Veel serieuze aandoeningen beginnen immers betrekkelijk onschuldig. Toch maar doorsturen voor verder onderzoek naar de kaakchirurg? Om hem gerust te stellen. U realiseert zich echter tegelijkertijd dat er een kans bestaat dat hij door een verwijzing niet direct zal zijn gerustgesteld, maar dat deze hem paradoxaal genoeg wel eens alleen nog maar angstiger zou kunnen maken. Wat te doen?
het beperkende type. In het eerste geval doet de patiënt al het mogelijke om het voedsel zo snel mogelijk weer uit het lichaam te verwijderen. Purgeren doet de patiënt door het zelf opwekken van braken en het gebruik van laxeermiddelen, klysma’s en middelen die de vochtafscheiding stimuleren. De braakreflex wordt opgewekt door een vinger, een tandenborstel of een ander voorwerp in de keel te steken. Het beperkende anorexia-nervosa-type is in staat de voedselinname te beperken, heeft geen last van vreetbuien en hoeft daarom geen toevlucht te nemen tot purgeren. De ondervoeding kan ook leiden tot slaapstoornissen en depressie. Een opvallend kenmerk is dat door de ondervoeding de vingers en tenen koud zijn en paarsblauw van kleur kunnen worden. Vaak is er ook sprake van haaruitval en vertoont het haar een dof aspect. Net als anorectische patiënten zijn ook patiënten met boulimia nervosa bang voor gewichtstoename. Echter in tegenstelling tot anorexia nervosa hebben mensen met boulimia nervosa een normaal tot bovengemiddeld gewicht. Kenmerkend is het patroon van vreetbuien en compensatiegedrag bestaande uit extreme pogingen om gewichtstoename te voorkomen. Hiervoor worden dezelfde methoden gebruikt die patiënten met anorexia nervosa gebruiken, namelijk purgeren, lijnen, overdadig sporten en het gebruik van laxerende en vochtafdrijvende middelen. Net als bij anorexia nervosa zijn er twee subtypen boulimia-nervosa-patiënten: het purgerende type en het niet-purgerende type, waarbij de laatste categorie
Casus 3 Een patiënt met anorexia nervosa Christa ziet eruit als een skelet, maar ontkent dat er iets aan de hand is. Zij is actief, zit op school en sport elke dag twee uur, waaronder fietsen, hardlopen en zwemmen. Toch eet ze heel weinig, alleen wat yoghurt en fruit. Het valt de tandarts op dat haar handen koud en cyanotisch zijn. Haar voortanden zijn sterk verkort door slijtage als gevolg van een combinatie van abrasie en erosie. Ook op de vlakken die geen contact met elkaar maken, vooral de palatinale vlakken, is er sprake van uitgebreide tanderosie. Zij klaagt over een regelmatig optredend gevoel van monddroogheid.
gebruikmaakt van vasten en overmatige lichaamsbeweging om de gewichttoename te bezweren. Eetstoornissen zijn niet zonder gevaar voor de gezondheid van het mondgebied. De uithongeringverschijnselen die voorkomen onder patiënten met anorexia nervosa leiden ertoe dat hun algemene afweer wordt verminderd, waardoor het risico op mondontstekingen toeneemt. Daarnaast staan door het veelvuldige purgeren de gebitselementen en het bovenste deel van het spijsverteringskanaal bloot aan de zure maaginhoud. De etsende werking van maagzuur leidt gemakkelijk tot blijvende aantasting van gebitselementen door ontkalking van het tandoppervlak. Verschijnselen van tanderosie worden echter meestal pas zichtbaar wanneer de patiënt minstens een half jaar aan deze afwijking lijdt. Er is dan sprake van abrasie van de frontelementen en erosie van occlusale, incisale, maar voornamelijk de palatinale vlakken van de bovenelementen (vooral de frontelementen). Deze tandslijtage wordt verder versterkt door het poetsen van de tanden direct na het braken en kan onder meer leiden tot een sterke reductie van de lengte van de klinische kronen in het front (zie figuur 4). Andere gevolgen van de etsende werking van
maagzuur zijn mucosale irritaties, pijnlijke ontsteking van de speekselklieren en ontstekingen in de slokdarm. Wat de behandeling betreft is het verstandig de patiënt te adviseren het aantal zuurmomenten per dag te verminderen, de gebitselementen na het braken en na een maaltijd met zure voedingsmiddelen te reinigen met water, of te bufferen met melk. Bovendien moet worden geadviseerd de gebitselementen het eerste uur na het braken vooral niet te poetsen. Omdat anorexia nervosa levensbedreigend kan zijn, wordt bij het vermoeden ervan aanbevolen de patiënt te motiveren zo spoedig mogelijk deskundige hulp te zoeken. Conclusie
Psychische stoornissen kunnen qua beloop onderling enorm van elkaar verschillen. Sommige doen zich maar één keer voor en verdwijnen na adequate behandeling. Andere zijn chronische aandoeningen en blijven het gehele leven een onderwerp van zorg, met periodes van verbetering en terugval. Er is dus wel een zeker belang bij het (vroegtijdig) signaleren van psychopathologie. Bekend is dat onbehandelde psychische ziekten de patiënt en zijn omgeving veel leed kunnen bezorgen. Voor een aantal aandoeningen geldt, net als voor ziekten als hypertensie en diabetes, dat vroegtijdige herkenning en behandeling kunnen leiden tot een gunstiger beloop van het ziektebeeld.
Literatuur American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, (4e editie). Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994. Bijl RV, Zessen G van, Ravelli, A. Psychiatrische morbiditeit onder volwassenen in Nederland: Het NEMESISonderzoek II. Prevalentie van psychiatrische stoornissen. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:2453-60. Jongh A de. Angst voor de tandheelkundige behandeling. Assen: Van Gorcum, 2006. Jongh A de. ‘Lastige’ patiënten in de tandartspraktijk: over psychische problemen en de gevolgen voor het behandelplan. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2004. Figuur 4 De gevolgen van eetstoornissen (purgerende type) voor het gebit.
www.acta-qp.nl – jaargang 2 – aflevering 2 – oktober 2006 27
