AZ Alma T.a.v. de hoofdgeneesheer Moeie 18 9900 Eeklo
VERZOEK TOT INZAGE/AFSCHRIFT VAN GEGEVENS UIT EEN PATIËNTENDOSSIER IDENTITEIT VAN DE PATIËNT
Naam en Voornaam
........................................................
Adres
………………………………………………………………… ………………………………………………………………… …………………………………………………………………
Geboortedatum
…………………………………………………………………
Naam en Voornaam
........................................................
Adres
…………………………………………………………………
AANVRAGER
………………………………………………………………… …………………………………………………………………
Telefoonnummer
…………………………………………………………………
Is PATIËNT zelf (aankruisen indien van toepassing) Opm: ook een minderjarige patiënt kan een afschrift aanvragen, wanneer hij tot een redelijke beoordeling van zijn belangen in staat kan worden geacht.
Is NIET de PATIËNT zelf maar een gemachtigde vertrouwenspersoon (enkel van toepassing indien bijlage 2 ingevuld en ondertekend is)
Verzoek tot afschrift van gegevens uit een patiëntendossier
1/7
Is NIET de PATIËNT zelf maar een WETTELIJKE VERTEGENWOORDIGER (aankruisen indien van toepassing en onderstaande gegevens invullen) Ingevolge:
o
Minderjarigheid Relatie tot de patiënt
o
ouder
voogd
Meerderjarigheid die valt onder het statuut van verlengde minderjarigheid of onbekwaamverklaring Relatie tot de patiënt
o
ouder
voogd
Het feit dat de patiënt – ondanks zijn meerderjarigheid – niet in staat is om de hem door de patiëntenwet verleende rechten uit te oefenen (vb. comapatiënten) Relatie tot de patiënt
wettelijk vertegenwoordiger
Opm: de vertegenwoordiger moet in dit geval een gedagtekend en door de patiënt persoonlijk ondertekend schriftelijk mandaat bij deze aanvraag voegen, waaruit de toestemming van de patiënt blijkt.
Alleen wanneer er geen vertegenwoordiger werd aangeduid of deze laatste niet optreedt komen de hieronder vermelde categorieën in aanmerking. de samenwonende echtgenoot de wettelijk samenwonende partner de feitelijk samenwonende partner
Wanneer de hierboven vermelde partners de patiënt niet willen vertegenwoordigen of ontbreken, kunnen de rechten in dalende orde en de één bij uitsluiting van de andere de patiënt vertegenwoordigen. meerderjarig kind van de patiënt ouder van de patiënt meerderjarige broer of zus van de patiënt
Verzoek tot afschrift van gegevens uit een patiëntendossier
2/7
DE GEWENSTE GEGEVENS HEBBEN BETREKKING OP: Hospitalisatie op afdeling ……………… periode: van ……………………………… tot ………………………………… o
Medische gegevens
o
Verpleegkundige gegevens
o
Andere: …………………………………………………………………………………………………
Raadplegingen bij Dokter: ……………………………………. periode/data: …………………………………………………. o
Medische gegevens
o
Andere:…………………………………………………………………………………………………
Onderzoek/behandeling bij de dienst: …………………………….. periode/data: ……………………………………
MOTIVATIE OF REDEN VOOR DE AANVRAAG ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
BEHANDELING VAN UW VERZOEK
U stuurt het ingevulde en ondertekende formulier naar AZ Alma vzw – t.a.v. de Hoofdgeneesheer – Moeie 18, 9900 Eeklo Uw verzoek zal overgemaakt worden aan de bevoegde verantwoordelijken voor verdere afhandeling. Van zodra wij uw aanvraag ontvangen, bezorgen wij u verdere informatie over de betaling en het afhalen of opzenden van de gevraagde gegevens.
Verzoek tot afschrift van gegevens uit een patiëntendossier
3/7
ADMINISTRATIEVE KOSTEN
0,10
€
per gekopieerde pagina
5
€
per gekopieerd beeld
10
€
pagina’s of beelden op digitale drager gekopieerd
……
€
voor normale verzending
5,19
€
per aangetekende zending
Per opvraging van een afschrift mag maximaal 25 € worden gevraagd.
Ondergetekende gaat akkoord met de bovenuiteengezette procedure en bepalingen. Ondergetekende is op de hoogte van de Wet betreffende de rechten van de patiënt van 22 augustus 2002, alsook van het feit dat deze aanvraag wordt toegevoegd aan het medisch dossier van de patiënt.
Handtekening aanvrager
Datum
…………………………………………..
…………………………………………………….
WIJZE VAN BEZORGEN VAN AFSCHRIFT DOSSIER (GELIEVE UW VOORKEUR AAN TE KRUISEN): Ik wens dat mijn dossier wordt opgestuurd naar mijn thuisadres Ik kom het dossier zelf ophalen op campus eeklo op campus sijsele Volgende persoon komt mijn dossier ophalen op campus eeklo op campus sijsele met mijn goedkeuring: Naam persoon: ………………………………………............................................................................................
Verzoek tot afschrift van gegevens uit een patiëntendossier
4/7
BIJLAGE 1: MACHTIGING VOOR EEN BEROEPSBEOEFENAAR AANGEDUID DOOR DE PATIËNT OF WETTELIJKE VERTEGENWOORDIGER VAN DE PATIËNT TOT HET BEKOMEN VAN EEN AFSCHRIFT VAN HET PATIËNTENDOSSIER
Hierbij
geeft
ondergetekende
patiënt/wettelijke
vertegenwoordiger
…………………………………………………………………………………………………..
wettelijke
vertegenwoordiger
(*))
toestemming
van
de
patiënt(*)
(naam van de patiënt of om
aan
dokter
…………………………………………………………………………… (naam en beroep van de aanvrager) een afschrift van het patiëntendossier van patiënt …………………………………………………………….. (naam van
de patiënt) met geboortedatum ……………………………… te verschaffen.
Datum: ………………………………………….
Handtekening van de patiënt/wettelijke vertegenwoordiger van de patiënt (*)
………………………………………………………
Handtekening van de beroepsbeoefenaar
……………………………………………………….
(*) schrappen wat niet past
Verzoek tot afschrift van gegevens uit een patiëntendossier
5/7
BIJLAGE 2: MACHTIGING VOOR EEN VERTROUWENSPERSOON (geen beroepsbeoefenaar), AANGEDUID DOOR DE PATIËNT, TOT AFSCHRIFT VAN HET PATIËNTENDOSSIER
Hierbij geeft ondergetekende patiënt …………………………………………………………… (naam patiënt), geboren
op
……………………………
toestemming
om
aan
dhr./mevr.
…………………………………………………………………… (naam en beroep van de aanvrager) een afschrift van zijn patiëntendossier op te vragen.
Datum: ………………………………………….
Handtekening van de patiënt
……………………………………………………
Handtekening van de vertrouwenspersoon
……………………………………………………..
Verzoek tot afschrift van gegevens uit een patiëntendossier
6/7
BIJLAGE 3: AANREKENING KOSTEN (bestemd voor de boekhouding)
Hoofdgeneesheer dr. ……………………………………………………………………… geeft toestemming aan de boekhouding om de volgende kosten aan te rekenen inzake:
Het verzoek tot afschrift van het patiëntendossier
Aan te rekenen aan:
…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………
Voor patiënt:
…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………
Kostprijs: …………….
€
per gekopieerde pagina
…………….
€
per gekopieerd beeld
…………….
€
pagina’s
of
beelden
op
digitale
drager
gekopieerd …………….
€
voor normale verzending
…………….
€
voor een aangetekende zending
…………..
€
= Totaal
Handtekening hoofdgeneesheer …………………………………………..
Verzoek tot afschrift van gegevens uit een patiëntendossier
7/7
