AFLOSSING TIJDENS CRISES

AFLOSSING TIJDENS CRISES

Marijn Ornstein

Het onderzoek van deze masterthesis is verricht ter afronding van de Master of Crisis & Public Order Management Gezamenlijke leergang Nederlandse Politieacademie (NPA) en Nederlands Instituut voor Fysieke Veiligheid (NIFV) Leergang MCPM3

Copyright © S.H.M Ornstein, februari 2014, Amsterdam.

Foto omslag afkomstig van: http://www.columbusmagazine.nl/europa/griekenland/athene/reisreporter/fotos/332766.html

AFLOSSING TIJDENS CRISES Masterthesis voor de Master of Crisis and Public Order Management Gezamenlijke leergang Nederlandse Politieacademie (NPA) en Nederlands Instituut voor Fysieke Veiligheid (NIFV) Leergang MCPM3

Naam Adres Postcode en plaats E-mail Telefoonnummer Intakedatum Studentnummer

Student Marijn Ornstein

Begeleider Dr. Annika Smit

[email protected] 020-601 2322 318191

[email protected] -

Examenopdracht 2 - Proeve van bekwaamheid behorende bij de kernopgaven: 5200510: Risicoassessment en voorbereiding binnen gevaar en crisisbeheersing en 5200511: Functioneren binnen gevaar en crisisbeheersing

1 1 februari 2014

AFLOSSING TIJDENS CRISES

Inhoudsopgave

LIJST MET AFKORTINGEN ................................................................................................... 5 SAMENVATTING.................................................................................................................... 6 1.

INLEIDING ..................................................................................................................... 8

2.

ONDERZOEKSONDERWERP EN -AANLEIDING ........................................................ 9

3.

4.

5.

2.1.

Toelichting onderwerp..........................................................................................9

2.2.

Aanleiding onderzoek ..........................................................................................9

PROBLEEMSTELLING & ONDERZOEKSVRAAG ....................................................... 9 3.1.

Beschrijving probleemstelling...............................................................................9

3.2.

Onderzoeksvraag en deelvragen .......................................................................10

ONDERZOEKSMETHODE & VERANTWOORDING ................................................... 10 4.1.

Onderzoeksmethoden en -technieken ...............................................................10

4.2.

Bronnen .............................................................................................................11

4.3.

Uitwerking onderzoeksopzet ..............................................................................11

4.4.

Verantwoording onderzoeksopzet ......................................................................12

THEORETISCH KADER CRISISMANAGEMENT IN RELATIE TOT AFLOSSING ..... 13 5.1.

Inleiding .............................................................................................................13

5.2.

GRIP structuur en opschaling ............................................................................13

5.3.

Functioneren en rol van het ROT .......................................................................14

5.4.

Planvorming .......................................................................................................15 5.4.1. Algemeen ................................................................................................15 5.4.2. Veiligheidsregio’s Kennemerland, Hollands Midden en Midden- en West-Brabant ...........................................................................................16 5.4.3. Planvorming in overige Veiligheidsregio’s ................................................18

2 1 februari 2014

Marijn Ornstein (MCPM 3)

6.

THEORETISCH KADER EFFECTEN CRISIS OP FUNCTIONEREN TEAMLEDEN.... 20 6.1.

Inleiding .............................................................................................................20

6.2.

Stress ................................................................................................................21 6.2.1. Wat is stress? ..........................................................................................21 6.2.2 Effecten van stress op de performance....................................................23 6.2.3 Effecten van stress op het geheugen .......................................................24 6.2.4 Effecten van stress op besluitvorming......................................................25 6.2.5 Stress bij crisismanagement ....................................................................25

6.3.

Tijdsdruk ............................................................................................................26

6.4.

Informatieverwerking, cognitieve beperking en concentratie ..............................28

6.5.

Energiehuishouding en vermoeidheid ................................................................30 6.5.1. Algemeen ................................................................................................30 6.5.2. Energiehuishouding .................................................................................30 6.5.3. Bioritme en slaapdeprivatie ......................................................................32 6.5.4. Effect vermoeidheid op performance .......................................................33 6.5.5. Fatigue management in andere sectoren.................................................34 6.5.6. Decision fatigue (beslissingsmoeheid) .....................................................34

6.6. 7.

Relevantie psychologische en fysiologische effecten crisis voor aflossing .........34

AFLOSSING IN DE CRISISMANAGEMENTPRAKTIJK .............................................. 36 7.1.

Inleiding .............................................................................................................36

7.2.

Langer durende/meerdaagse incidenten ............................................................36 7.2.1. Vliegtuigcrash Turkish Airlines (25 februari 2009) ....................................36 7.2.2. Brand Chemie-Pack Moerdijk (5 januari 2011).........................................37 7.2.3. Schietpartij Alphen aan den Rijn (9 april 2011) ........................................39 7.2.4. Hoog water Groningen (januari 2012) ......................................................40

7.3.

Interviews ..........................................................................................................41 7.3.1. Algemeen ................................................................................................41 7.3.2. De rol en gesteldheid betrokken (R)OT-lid ten tijde van de inzet ..............41 7.3.3. Effect crisis op persoon betrokken (R)OT-lid ............................................41 7.3.4. Duur inzet en aflossing ............................................................................42 7.3.5. Aflossing in evaluaties .............................................................................43 7.3.6. Oordeel geïnterviewden over factoren die een rol spelen in het bepalen van een goed moment voor aflossing en over hoe over te dragen ...........44

7.4.

Koppeling interviews aan theorie .......................................................................46

3 1 februari 2014


8.

DISCUSSIE .................................................................................................................. 46

9.

CONCLUSIES.............................................................................................................. 47

10.

AANBEVELINGEN ...................................................................................................... 49

11.

DEFINITIES ................................................................................................................. 55

12.

LITERATUURLIJST..................................................................................................... 58

DANKWOORD...................................................................................................................... 62 BIJLAGEN ............................................................................................................................ 63

4 1 februari 2014


LIJST MET AFKORTINGEN

AC

Algemeen Commandant

BT

Beleidsteam

BVr

Besluit veiligheidsregio’s

BZK

Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties

COPI

Commando plaats incident

COT

(Crisis Onderzoeksteam) Instituut voor Veiligheids- en Crisismanagement

GBT

gemeentelijk beleidsteam

GHOR

Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio

GRIP

Gecoördineerde Regionale Incidentenbestrijdingsprocedure

IFV

Instituut Fysieke Veiligheid

IOOV

Inspectie Openbare Orde en Veiligheid (thans Inspectie Veiligheid en Justitie)

KMar

Koninklijke Marechaussee

LBCB

Landelijk Beraad Crisisbeheersing

LCMS

Landelijk Crisismanagement Systeem

NCTV

Nationaal Coördinator Terrorismebestrijding en Veiligheid

OL

Operationeel leider

OT

Operationeel team

OVV

Onderzoeksraad voor veiligheid

RBT

Regionaal beleidsteam

ROL

Regionaal operationeel leider

ROT

Regionaal operationeel team

(R)OT

Operationeel team c.q. Regionaal operationeel team

RRCP

Referentiekader Regionaal Crisisplan

SGBO

Staf Grootschalig Bijzonder Optreden (politie)

VRK

Veiligheidsregio Kennemerland

WVr

Wet veiligheidsregio’s

5 1 februari 2014


SAMENVATTING Crisisbeheersing in Nederland richt zich veelal op processen die relevant zijn voor crisismanagement, maar heeft minder focus op human factors (de menselijke factor). En dat terwijl human factors een wezenlijke invloed hebben op de kwaliteit en effectiviteit van crisismanagement. Dit onderzoek richt zich specifiek op één van deze human factors: aflossing in crisisteams, in het bijzonder crisisteamleden op regionaal operationeel team (ROT) niveau. Bij verschillende recente crises is tijdige aflossing een issue geweest, in ieder geval bij de Turkish Airlines vliegtuigcrash, bij het schietincident in Alphen aan den Rijn en hoog water in de regio Groningen. Ook is het een onderwerp van oefeningen geweest – mede met oog op die incidenten. Toch is er weinig over beschreven in crisisplannen en crisismanagement literatuur. Het te lang door werken in een crisisteam heeft negatieve effecten op de kwaliteit van oordeelsvorming en besluitvorming, en vormt daarmee een risico voor de slachtoffers, de mensen die de crisis ter plaatse bestrijden, maar ook de crisisteamleden zelf. Tijdige aflossing van (R)OT-leden, die plaatsvindt op een manier die beperkt verstorend is voor het managen van de crisis en functioneren van een operationeel team als geheel, is noodzakelijk voor de kwaliteit van functioneren, oordeelsvermogen en besluitvorming van het individu en het team, en daarmee op de kwaliteit van crisisbeheersing op (R)OT-niveau. Centraal staat de vraag welke (stel)regel te formuleren is voor aflossing van leden van een operationeel team betrokken bij een crisis en wat de bepalende factoren zijn op basis waarvan aflossing noodzakelijk wordt. Daarbij is tevens onderzocht of het moment voor aflossing dan wordt bepaald door maximering in tijdsduur of aan de hand van signalen of gedrag van het betreffende lid van het operationeel team, welke factoren daarbij een rol spelen en hoe een kwalitatief goede overdracht bij aflossing kan worden bewerkstelligd. Hiervoor is onderzoek gedaan naar weten regelgeving, beleid, literatuur en evaluatierapporten. Er is gekeken naar fatigue management in andere sectoren. Voorts zijn interviews gehouden met crisisteamleden en met deskundigen op het gebied van crisismanagement, en stress en vermoeidheid. Uit het onderzoek blijkt dat in beleid en crisisplannen van de veiligheidsregio’s niet eenduidig richting wordt gegeven aan wanneer en hoe aflossing zou moeten plaatsvinden van crisisteamleden. Verschillende aantallen uren worden genoemd voor aflossing, variërend tussen de zes en twaalf uur. Voorts wordt ook weinig invulling gegeven aan hoe aflossing op een goede wijze plaats zou moeten vinden. Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond is hierin het meest concreet. Uit de literatuur volgt dat de aspecten die kwaliteit van functioneren, oordeelsvermogen en besluitvorming van een individu bij een crisis beïnvloeden, waardoor aflossing nodig wordt, stress, tijdsdruk, cognitieve beperkingen en vermoeidheid zijn. Deze aspecten houden, afhankelijk van de omstandigheden, met elkaar verband en kunnen elkaar versterken. De effecten hiervan op performance verschillen sterk per persoon, door ervaring en training, maar ook door persoonlijkheidskenmerken. Zeker is evenwel dat deze aspecten na verloop van tijd een dusdanig nadelig effect hebben op mensen, dat op enig moment aflossing moet plaatsvinden. Uit de interviews kwamen zes factoren naar voren die een goed moment voor aflossing bepalen: soort en aard van de crisis, tijd, de fase waarin de crisis verkeert, de druk, de belangrijkste processen/speler en het persoonlijk functioneren van het crisisteam en -leden. Door de geïnterviewden werden verschillende aantallen uren genoemd voor aflossing, variërend tussen de vier en twaalf uur.

6 1 februari 2014


Mensen zijn slecht in staat te oordelen over de eigen toestand, bijvoorbeeld van vermoeidheid. Daarom dient de vraag of een goed moment van aflossing in een tijdsbestek te duiden is of dat geacteerd moet worden op signalen van het betreffende crisisteamlid, te worden beantwoord dat het de voorkeur verdient een objectieve norm te stellen, ook om crisisteamleden tegen zichzelf te beschermen. Dit is ook de algemene teneur die uit de interviews naar voren kwam. De vraag hoe een aflossing prudent kan plaatsvinden en wat daarvoor nodig is, kon alleen beantwoord worden aan de hand van de interviews. Ten aanzien van de centrale vraag wordt geconcludeerd dat het noodzakelijk is een (stel)regel te formuleren voor aflossing van crisisteamleden in een (R)OT tijdens een crisis. In de literatuur wordt geen precies moment benoemd wanneer door de effecten van stress, tijdsdruk, cognitieve beperkingen en/of vermoeidheid aflossing zou moeten plaatsvinden. Echter, door de blinde vlek die ontstaat bij crisisteamleden voor onder andere hun eigen vermoeidheid, is het noodzakelijk om aan de voorkant tot een objectieve norm te komen voor aflossing. Door bestudering van de verschillende crises, crisisplannen en door de antwoorden van de geïnterviewden, is de conclusie dat aflossing in beginsel na een inzet van acht uur in een operationeel team plaats dient te vinden, inclusief overdracht. Deze inzetduur van acht uur is gekozen als ongewogen niet-rekenkundig gemiddelde van de door geïnterviewden genoemde uren, in combinatie met de verschillende aantallen uren die in bestaande crisisplannen worden genoemd. Acht uur correspondeert met het reguliere aantal werkuren in een dag. Daarnaast speelt de praktische overweging dat als acht uur als norm wordt genomen een etmaal ongeveer gedekt kan worden in drie shifts, waardoor het aantal crisisteamleden dat per discipline in het (R)OT zit beperkt blijft en zo min mogelijk kennisverlies optreedt bij overdracht. Omstandigheden zijn denkbaar waardoor dit aantal uren lager of hoger wordt, waarbij een maximum van twaalf uur en een minimum van vier uur aangehouden zou moeten worden. Hoewel ook onder de vier uur de effecten van stress, tijdsdruk, cognitieve beperkingen en/of vermoeidheid impact hebben op het functioneren, geven geïnterviewden aan dat een te korte zittingsduur en snelle aflossing (door informatieverlies door overdracht) ook een negatieve invloed hebben op de kwaliteit van het managen van de crisis. Gegeven de toename van het aantal fouten naar mate mensen langer wakker zijn, zoals blijkt uit de medische literatuur, wordt aanbevolen twaalf uur als bovengrens te hanteren. Het onderzoek leidt tot concrete aanbevelingen die de crisismanagementpraktijk kunnen versterken. De aanbevelingen hebben betrekking op de (stel)regel voor aflossing, organiseren van aflossing, borging van een goede overdracht daarbij, hoe te bepalen of factoren voor aflossing zich manifesteren, eenduidige planvorming, aflossing van “andere” functionarissen, training en onderzoekscommissies.

7 1 februari 2014


1.

INLEIDING

Crisismanagement is een vakgebied dat zich voortdurend ontwikkelt, elke ramp of crisis brengt inzichten met zich die bijdragen aan deze ontwikkeling. Een van de meest recente ontwikkelingen in crisismanagement in Nederland is de inwerkingtreding van de Wet veiligheidsregio’s (WVr) op 1 oktober 2010. Deze wet vervangt een aantal wetten die tot die tijd rampenbestrijding regelden. De Brandweerwet, de Wet geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen en de Wet rampen en zware ongevallen zijn met inwerkingtreding van de WVr komen te vervallen. De huidige hulpverlening en crisisbeheersing richt zich veelal op processen die relevant zijn voor crisismanagement, maar heeft minder focus op human factors (de menselijke factor). En dat terwijl human factors een wezenlijke invloed hebben op de kwaliteit en effectiviteit van crisismanagement. Het onderhavige onderzoek richt zich specifiek op één van deze human factors: aflossing in crisisteams, in het bijzonder crisisteamleden op (R)OT-niveau. Het te lang door werken in een crisisteam heeft negatieve effecten op de kwaliteit van oordeelsvorming en besluitvorming, en vormt daarmee een risico voor de slachtoffers, de mensen die de crisis ter plaatse bestrijden, maar ook de crisisteamleden zelf. De vraag is hierbij: wat is te lang. Dit onderzoek probeert een antwoord te vinden op die vraag en daarmee aan te geven wat een goed moment is voor aflossing van (R)OT-leden tijdens crises en hoe dat op een prudente wijze zou kunnen gebeuren. Bij verschillende recente crises is tijdige aflossing een issue geweest, in ieder geval bij de Turkish Airlines vliegtuigcrash, bij het schietincident in Alphen aan den Rijn en hoog water in de regio Groningen. Ook is het een onderwerp van oefeningen geweest – mede met oog op die incidenten. Toch is er weinig over beschreven in crisisplannen en crisismanagement literatuur. In hoofdstuk 2 worden onderzoeksonderwerp en -aanleiding nader beschreven en in hoofdstuk 3 de probleemstelling en onderzoeksvraag. De onderzoeksmethode en verantwoording hierover, komen in hoofdstuk 4 aan de orde. In een van de bijlagen is aangegeven waar de thesis afwijkt van het oorspronkelijke onderzoeksplan. Hoofdstuk 5 behandelt het theoretisch kader van crisismanagement in relatie tot aflossing. In hoofdstuk 6 wordt beschreven welke factoren een effect kunnen hebben op het functioneren van crisisteamleden. Hoofdstuk 7 spitst zich toe op aflossing in de crisismanagementpraktijk met praktijkcasus die zijn bestudeerd in relatie tot aflossing: de Turkish Airlines vliegtuigcrash van 25 februari 2009, de brand bij Chemie-Pack in Moerdijk op 5 januari 2011, schietpartij in Alphen aan den Rijn op 9 april 2011 en hoog water in de regio Groningen in januari 2012. (R)OT-leden van de eerste drie hiervan zijn geïnterviewd ten behoeve van dit onderzoek, en de resultaten daarvan worden ook besproken in hoofdstuk 7. De laatste drie hoofdstukken 8, 9 en 10 bevatten respectievelijk de discussie, conclusies en aanbevelingen.

8 1 februari 2014


2.

ONDERZOEKSONDERWERP EN -AANLEIDING

2.1.

Toelichting onderwerp

Het onderwerp van deze thesis is “Aflossing tijdens crises”, specifiek aflossing van crisisteamleden op (R)OT-niveau (vanaf GRIP niveau 2). Dit is in crisismanagement het sturend niveau, waar veel informatieverwerking en besluitvorming plaatsvindt onder tijdsdruk en stressvolle omstandigheden. Het onderzoek richt zich op de vraag wat een goed moment is voor aflossing van (R)OT-leden tijdens crises en hoe dat op prudente wijze zou kunnen gebeuren.

2.2.

Aanleiding onderzoek

De aanleiding om dit onderwerp te onderzoeken komt voort uit een voorbeeld uit de crisisbeheersing rond de Turkish Airlines crash. Op 25 februari 2009 stortte een Boeing van Turkish Airlines neer nabij Schiphol. Kort na het ongeval kwam het OT bijeen, waarin ook een afgevaardigde van Amsterdam Airport Schiphol plaatsnam. De afgevaardigde van Schiphol schijnt driemaal gevraagd te zijn of zij behoefte had aan aflossing. Uiteindelijk werd zij na circa zeven uur in het OT te hebben gezeten afgelost en kon zich naar verluidt op dat moment niet meer herinneren dat haar eerder gevraagd was of ze behoefte had aan aflossing1. Deze situatie zette aan tot nadenken. Onder deze omstandigheden begrijpt iedereen dat zeven uur zitting in het OT erg lang is, maar wat is dan het moment om tot aflossing over te gaan? Zou dit een vast aantal uren moeten zijn of zijn er psychologische en/of fysiologische aspecten, signalen of gedragskenmerken op basis waarvan tot aflossing overgegaan zou moeten worden? En als tot aflossing wordt overgegaan, wat is dan een effectieve wijze van aflossing? Uit een quickscan van enkele onderzoeksrapporten en crisisplannen bleek dat weinig tot niets over dit onderwerp is geschreven. In onderzoeksrapporten wordt wel beschreven dat is afgelost of dat eerder afgelost had moeten worden, maar dat wordt niet nader onderbouwd, noch worden concrete aanbevelingen over aflossing gegeven.

3.

PROBLEEMSTELLING & ONDERZOEKSVRAAG

3.1.

Beschrijving probleemstelling

In literatuur over crisismanagement, onderzoeksrapporten en crisisplannen is weinig of niets beschreven over aflossing tijdens crises, terwijl een ieder begrijpt dat aflossing op enig moment onontbeerlijk is. De stress, druk en adrenaline die gepaard gaan met het beheersen van een crisis hebben een effect op het functioneren van een individu. Het functioneren van een individu heeft ontegenzeggelijk een effect op het functioneren van een crisisteam. Het is moeilijk te duiden wat de effecten zijn van niet-tijdige aflossing van crisisteamleden voor de kwaliteit van crisisbeheersing op (R)OT-niveau omdat het niet kan worden afgemeten aan de situatie dat wel tijdige aflossing had plaatsgevonden.

1

In het interview met betrokkene gaf zij echter een andere voorstelling van zaken.

9 1 februari 2014


In dit onderzoek wordt ervan uitgegaan dat tijdige aflossing van (R)OT-leden, die plaatsvindt op een manier die beperkt verstorend is voor het managen van de crisis en functioneren van een operationeel team als geheel, een gunstig effect heeft op de kwaliteit van functioneren, oordeelsvermogen en besluitvorming van het individu en het team, en daarmee op de kwaliteit van crisisbeheersing op (R)OT-niveau.

3.2.

Onderzoeksvraag en deelvragen

De onderzoeksvraag voor dit onderzoek is:

Welke (stel)regel is te formuleren voor aflossing van leden van een operationeel team betrokken bij een crisis en wat zijn de bepalende factoren op basis waarvan aflossing noodzakelijk wordt?

De volgende ondersteunende deelvragen zijn daarbij onderwerp van onderzoek: 1.

Welk beleid en/of regels zijn er over aflossing van de (R)OT-leden bij crises bij de verschillende kolommen?

2.

Welke aspecten beïnvloeden de kwaliteit van functioneren, oordeelsvermogen en besluitvorming van een individu bij een crisis die relevant zijn voor de vraag of afgelost moet worden? (Welke aspecten legen de bron?) a) Welke fysiologische aspecten zijn indicatief dat aflossing nodig is? b) Welke psychologische aspecten of gedragskenmerken of -signalen zijn indicatief dat aflossing nodig is?

3.

Is voor een goed moment van aflossing een tijdsbestek te duiden of moet geacteerd worden op signalen van het betreffende (R)OT-lid?

4.

Hoe kan een aflossing worden verricht zonder dat dit nadelige effecten heeft op het crisisteam als geheel? Welke factoren spelen daarbij een rol? Wat is ervoor nodig om een kwalitatief goede overdracht te bewerkstelligen?

4.

ONDERZOEKSMETHODE & VERANTWOORDING

Bij het onderhavige onderzoek zijn diverse onderzoeksmethoden en -technieken gehanteerd en zijn verschillende bronnen geraadpleegd.

4.1.

Onderzoeksmethoden en -technieken

De onderzoeksmethoden en -technieken die bij het onderzoek zijn betrokken zijn: -

Onderzoek naar weten regelgeving, literatuur en evaluatierapporten. Vergelijking met andere beroepsgroepen. Interviews op basis van vragenlijsten met leden van operationele teams. Interviews met deskundigen op het gebied van crisismanagement, en stress en vermoeidheid. 10

1 februari 2014


4.2.

Bronnen

De bronnen die voor dit onderzoek zijn gebruikt lopen uiteen. Het betreft bestudering van beleidsstukken, weten regelgeving en literatuur op het gebied van crisismanagement en aflossing, literatuurstudie van aspecten die invloed hebben op de kwaliteit van functioneren, oordeelsvermogen en besluitvorming van een individu en internet research hierover. Ook zijn enkele onderzoeksrapporten bestudeerd om te zien of beschreven is of niet-tijdige aflossing bij crises tot fouten heeft geleid die effect hadden op de kwaliteit van crisisbeheersing en of deze rapporten aanbevelingen geven over aflossing. De interviews en gesprekken met crisisconsultants en wetenschappers van bijvoorbeeld COT, IFV, Politieacademie en psychologen hebben enerzijds tot doel gehad om inzicht te krijgen of er op gebied van aflossing van leden van operationele teams richtlijnen zijn en of die naar het oordeel van de geïnterviewden gewenst zijn. Anderzijds hebben deze interviews tot doel gehad een dieper inzicht te verkrijgen welke aspecten invloed hebben op de kwaliteit van functioneren, oordeelsvermogen en besluitvorming van een individu tijdens een crisis en welke factoren daarbij een rol spelen. Daarnaast is in de interviews aan de orde geweest hoe een adequate aflossing plaats zou kunnen vinden. De interviews met leden van operationele teams van de Turkish Airlines crash, de brand in Moerdijk en de schietpartij in Alphen aan den Rijn, hebben tot doel gehad inzicht te krijgen in wat deze leden zelf hebben ervaren bij hun functioneren in het crisisteam door de duur van hun zitting erin en welke opvattingen zij zelf hebben over aflossing.

4.3.

Uitwerking onderzoeksopzet

De zoektocht naar antwoorden op de onderzoeksvragen vergt een brede onderzoeksopzet. Foeke van der Zee heeft de zogeheten onderzoekskubus geïntroduceerd, een indeling waarmee elk onderzoek in de kern te typeren is. De drie dimensies van de onderzoekskubus zijn de aard van de vraagstelling, de plaats van data verzamelen en het aantal onderzoekseenheden (Van der Zee, 2012). Iedere dimensie bestaat uit een aantal categorieën. De vraagstelling van het onderzoek bestaat uit de categorieën: 1) exploratie 2) beschrijven 3) vergelijken 4) evalueren 5) verklaren 6) longitudinaal De plaats van data verzamelen bestaat uit de categorieën: 1) achter het bureau 2) in het veld 3) in het laboratorium 4) met behulp van een model (simulatie) Het aantal onderzoekseenheden bestaat uit de categorieën: 1) één 2) enkele 3) vele

11 1 februari 2014


Waar het de dimensie ‘vraagstelling’ betreft was het voor het onderhavige onderzoek relevant te bezien of het een ‘exploratief onderzoek’ of ‘beschrijvend onderzoek’ betreft. In het model zoals Van der Zee dat beschrijft is een exploratief onderzoek een onderzoek waarbij de onderzoeker gegevens verzamelt en analyseert met als gewenst resultaat het identificeren van voor het onderzoek belangrijke aspecten. Het beschrijvend onderzoek in het model van Van der Zee is onderzoek waarbij de onderzoeker op bepaalde aspecten let en die beschrijft. Het onderhavig onderzoek was op basis van het bovenstaande vooral een exploratief onderzoek, met delen die beschrijvend zijn. Het onderzoek was explorerend daar waar het de mogelijkheid heeft bezien van het formuleren van een (stel)regel voor aflossing van leden van een operationeel team betrokken bij een crisis. Dat geldt ook voor het onderzoek naar de vraag of voor een goed moment van aflossing een tijdsbestek te duiden is of dat geacteerd zou moeten worden op signalen van het betreffende (R)OT-lid. Voorts was het onderzoek explorerend waar het in is gegaan op de vraag hoe een kwalitatief goede overdracht kan worden bewerkstelligd bij aflossing, die beperkt verstorend is voor het managen van de crisis en het functioneren van een operationeel team als geheel. Het onderzoek was beschrijvend in de zin dat onderzoek is gedaan naar bestaand beleid, weten regelgeving en literatuur over aflossing van leden van crisisteams. Het was ook beschrijvend daar waar het onderzoek zich richtte op de aspecten die een rol moeten of kunnen spelen bij aflossing. Voorts was het beschrijvend waar het gaat om de vergelijking met andere beroepen. Vanuit de dimensie ‘plaats van data verzamelen’ uit het model van Van der Zee waren voor dit onderzoek relevant ‘het bureauonderzoek’ en ‘het veldonderzoek’. Bij bureauonderzoek is men, zo beschrijft Van der Zee, volledig afhankelijk van wat anderen hebben vastgelegd en bij veldonderzoek is de onderzoeker afhankelijk van wat anderen hem willen laten zien of meedelen. Dit onderzoek, door de nadruk op bestudering van weten regelgeving, literatuur en evaluatierapporten, was voornamelijk een bureauonderzoek, maar had, door de interviews, ook kenmerken van een veldonderzoek. Bij de dimensie ‘het aantal onderzoekseenheden’ was de categorie ‘enkele’ in deze relevant. Aldus Van der Zee is onderzoek met een beperkt aantal onderzoekseenheden (minder dan 30 per categorie) een kwalitatief onderzoek. Dat was het geval voor het onderhavige onderzoek. Het onderhavige onderzoek is daarmee een exploratief en beschrijvend kwalitatief onderzoek op basis van bureau- en veldonderzoek.

4.4.

Verantwoording onderzoeksopzet

De bovenstaande onderzoeksopzet is gekozen in de overtuiging dat deze het beste aansluit bij de onderzoeksvraag en deelvragen. Het doel van het onderzoek was om door de beantwoording van de onderzoeksvraag en deelvragen de veronderstelling te adstrueren dat tijdige aflossing van (R)OT-leden, die plaatsvindt op een manier die beperkt verstorend is voor het managen van de crisis en het functioneren van een operationeel team als geheel, een gunstig effect heeft op de kwaliteit van functioneren, oordeelsvermogen en besluitvorming van het individu en het team, en daarmee op de kwaliteit van crisisbeheersing op (R)OT-niveau. Daarvoor was noodzakelijk te bestuderen welk beleid of regelgeving er in de praktijk is en of er aanbevelingen uit evaluatierapporten zijn te halen. Het was eveneens van belang te onderzoeken welke aspecten invloed hebben op de kwaliteit van functioneren, oordeelsvermogen en besluitvorming van een teamlid bij een crisis.

12 1 februari 2014


5.

THEORETISCH KADER CRISISMANAGEMENT IN RELATIE TOT AFLOSSING

5.1.

Inleiding

Door tal van incidenten, zoals de Bijlmerramp, cafébrand in Volendam, vuurwerkramp in Enschede, Turkish Airlines crash, brand bij Chemie-Pack in Moerdijk, ontwikkelt de crisis- en rampbestrijding in Nederland zich voortdurend. Deze incidenten waren tevens aanleiding voor het tot stand brengen van de Wet veiligheidsregio’s en bijbehorende besluiten, inwerking getreden per 1 oktober 2010. De wet veiligheidsregio’s heeft tot doel een efficiënte en kwalitatief hoogwaardige organisatie van de brandweerzorg, geneeskundige hulpverlening en crisisbeheersing onder één regionale bestuurlijke regie. De behoefte ontstond aan een grotere organisatieschaal dan de gemeentelijke schaal, aangezien de meeste gemeenten te klein zijn om alle taken op het gebied van rampenbestrijding en crisisbeheersing te kunnen invullen. Ook nam de behoefte aan multidisciplinaire samenwerking toe, met zowel de traditionele veiligheidspartners als nieuwe partners ter vergroting van de slagkracht en professionaliteit van de hulpverlening in Nederland (Brochure Wet veiligheidsregio’s - deel I, 2010, p. 8). Om een efficiënte en effectieve organisatie te waarborgen bij een grootschalige ramp of crisis, was de vaststelling van de hoofdstructuur van de rampenbestrijding en crisisbeheersing noodzakelijk. De hoofdstructuur omvat alle onderdelen van de crisisorganisatie die belast zijn met leiding en coördinatie van de inzet van hulpverleningseenheden. Hier wordt gedoeld op de meldkamer, het commando plaats incident (COPI), het team bevolkingszorg, het regionaal operationeel team (ROT) en het gemeentelijk beleidsteam (GBT) of het regionaal beleidsteam (RBT) (Besluit veiligheidsregio’s, 2010, p. 25). De meldkamer maakt deel uit van de hoofdstructuur omdat deze belangrijke taken heeft in de aanvang van de crisisbestrijding en als centraal punt van informatiemanagement. Deze informatiemanagementfunctie wordt bij volledig functioneren, overgenomen door het ROT. In dit hoofdstuk wordt bekeken in welke mate in de vigerende weten regelgeving en beleidstukken aandacht wordt besteed aan het onderwerp aflossing.

5.2.

GRIP structuur en opschaling

Na de vuurwerkramp in Enschede werd benadrukt dat een uniforme opschalingsstructuur nodig was (Referentiekader opschaling (GRIP), 2006). Dit heeft geleid tot het opstellen van een landelijk Referentiekader GRIP in 2006 door de toenmalige Veiligheidskoepel. Doel daarbij was te bewerkstelligen dat hulpverleners en hulpverleningsdiensten bij een incident snel vanuit de dagelijkse werkzaamheden kunnen opschalen naar één organisatie die het incident bestrijdt. Om snel te kunnen opschalen is de Gecoördineerde Regionale Incidentenbestrijdingsprocedure ontwikkeld, de zogenoemde GRIP-procedure (Kennispublicatie Referentiekader GRIP en eisen Wet veiligheidsregio’s, 2012, p. 2). Het Referentiekader GRIP ging oorspronkelijk uit van vier opschalingsniveaus, ook wel coördinatiealarmen genoemd: GRIP 1, GRIP 2, GRIP 3 en GRIP 4. Sinds 25 april 2013 zijn daaraan toegevoegd GRIP 5 en GRIP Rijk. De verschillende GRIP niveaus kennen een andere invulling van de regionale hoofdstructuur. Vanaf GRIP 2 niveau, wanneer ook structurele coördinatie buiten het brongebied (in het effectgebied) noodzakelijk is, wordt naast het COPI een (R)OT ingericht. Dit team wordt geleid

13 1 februari 2014


door een leider ROT, ook wel (regionaal) operationeel leider (ROL) genoemd (Kennispublicatie Referentiekader GRIP en eisen Wet veiligheidsregio’s, 2012, p. 3). Het onderhavige onderzoek richt zich op het vraagstuk van aflossing van crisisteamleden van een dergelijke ROT tijdens crisis.

5.3.

Functioneren en rol van het ROT

Het functioneren en de rol van het ROT zijn neergelegd in de Wet veiligheidsregio’s, Besluit veiligheidsregio’s (BVr) en in crisisplannen. Op grond van artikel 39 lid 3 WVr wijst de voorzitter van de veiligheidsregio een regionaal operationeel leider aan. De ROL neemt deel aan de vergaderingen van het RBT. De voorzitter van de veiligheidsregio nodigt voorts de functionarissen uit, wier aanwezigheid in verband met de omstandigheden van belang is, deel te nemen aan de vergaderingen. In het ROT hebben zitting de operationeel leidinggevenden van de politie, brandweer, GHOR en eventueel andere betrokken operationele diensten. De ROL geeft leiding aan het gecoördineerde optreden en zorgt dat de besluiten van de voorzitter van de veiligheidsregio worden uitgevoerd. De adviezen vanuit het ROT worden via de ROL voorgelegd aan het RBT (Brochure Wet veiligheidsregio’s - deel I, 2010, p. 57 ). De rol van het ROT staat beschreven in lid 2 van artikel 2.1.4 BVr: een ROT is belast met de operationele leiding, de afstemming met andere bij de ramp of crisis betrokken partijen en het adviseren van het GBT of RBT. Bij het opschalingsniveau GRIP 2 wordt de tactisch-strategische sturing multidisciplinair gebundeld in een ROT, al of niet in combinatie met operationele sturing door het COPI. Binnen het ROT worden onder eenhoofdige leiding off scene integraal de te behalen operationele prestaties in het algemeen gepland en gemonitord en daar waar nodig bijgestuurd. - Binnen het ROT is sprake van een functionele voorziening voor het inrichten van het ondersteunend werk, welke voorziening onderdeel is van het informatie- en logistieke netwerk. - Binnen het ROT is sprake van Algemeen Commandanten uit de algemene en functionele operationele keten, die leidinggeven aan het inrichten van uitvoerend en ondersteunend werk binnen de afzonderlijke actiecentra. - Het ROT is kaderstellend voor de incidentbestrijding, al dan niet via actiecentra en/of COPI(’s). De ROL (een niet-disciplinegebonden actor) bevordert de besluitvormingsprocessen binnen deze coördinatiecel en is de linking pin tussen het operationele en bestuurlijke netwerk. Deze functionaris verzoekt aan de bij de incidentbestrijding betrokken Algemeen Commandanten de gewenste maatregelen te treffen, maar geeft in beginsel geen bevelen. (Referentiekader Regionaal Crisisplan 2009, p. 32) In de omschrijving van de rol en functie van het ROT en de deelnemers daarin wordt in de WVr en bijbehorende besluiten, noch in andere bestudeerde documenten, iets beschreven over aflossing van functionarissen in dat team.

14 1 februari 2014


5.4.

Planvorming

5.4.1. Algemeen De vuurwerkramp in Enschede en de cafébrand in Volendam hebben geleid tot diverse plannen en maatregelen om de kwaliteit van de rampenbestrijding en crisisbeheersing te verbeteren, met name gericht op meer samenwerking tussen hulpverleningsdiensten, gemeenten en hun partners op regionaal niveau. Mede naar aanleiding van deze incidenten heeft het kabinet aangegeven dat het noodzakelijk is dat de kwaliteit van de rampenbestrijding en crisisbeheersing in het hele land aan een bepaald genormeerd minimumniveau zou moeten voldoen. Het Landelijk Beraad Crisisbeheersing (LBCB) (van 2000 tot 2007 adviesorgaan van het ministerie van BZK) heeft hiertoe in opdracht van de minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK) de Basisvereisten Crisismanagement ontwikkeld. De processen waarvoor deze basisvereisten zijn opgesteld zijn, volgens het LBCB, randvoorwaardelijk voor het functioneren van het gehele systeem van crisisbeheersing. De vier door de LBCB benoemde kritische (voorwaardenscheppende) processen van rampenbestrijding/ crisisbeheersing zijn: -

Melding & alarmering Op- & afschaling Leiding & coördinatie Informatiemanagement.

Door deze processen wordt ook de hoofdstructuur van de rampenbestrijding opgebouwd (Basisvereisten Crisismanagement : De decentrale normen doorgelicht, 2007, p. 3). Een van de in dit rapport bestudeerde normen is: “De totale (opgeschaalde) crisisorganisatie moet tenminste 72 uren vanaf de opschaling continu kunnen functioneren.” Het nadrukkelijk benoemen van deze norm zou doen vermoeden dat ook een aflossingsmoment wordt benoemd. Dat is echter niet het geval. De norm werd weinig zinvol geacht omdat deze veel aflossingsmomenten met zich zou brengen, maar het rapport gaat verder niet in op wanneer dan wel afgelost zou moeten worden. Door respondenten in dat onderzoek werd geopperd als norm te stellen dat de crisisorganisatie zolang als nodig is actief moet kunnen blijven, maar voor het overige bleef aflossing niet besproken (Basisvereisten Crisismanagement : De decentrale normen doorgelicht, 2007, p. 23). Een volgende fase in crisis- en rampenbestrijding werd gemarkeerd door de inwerkingtreding van de Wet veiligheidsregio’s en bijbehorende besluiten. In de WVr worden eisen gesteld aan beleid en planvorming. Voor het onderhavige onderzoek is relevant te bekijken wat beschreven is over aflossing in de eisen die worden gesteld aan crisisplannen. Op grond van artikel 16 WVr stelt het bestuur van de veiligheidsregio ten minste eenmaal in de vier jaar een crisisplan vast. Dit plan omvat een beschrijving van de organisatie, de verantwoordelijkheden, taken en bevoegdheden met betrekking tot de maatregelen en voorzieningen die de gemeenten treffen inzake de rampenbestrijding en de crisisbeheersing, alsmede van de afspraken die zijn gemaakt met andere bij mogelijke rampen en crises betrokken partijen. In artikel 76 WVr is de verplichting opgenomen tot het voor de eerste keer vaststellen van een crisisplan twaalf maanden na inwerkingtreding van de wet. Gegeven de inwerkingtredingsdatum van de WVr en de daarbij behorende besluiten, dienden de veiligheidsregio’s per 1 oktober 2011 crisisplannen te hebben vastgesteld. Ook in de eisen die worden gesteld aan planvorming zijn weinig aanknopingspunten te vinden over aflossing. Wel staat in artikel 2.3.2 BVr dat het bestuur van de veiligheidsregio ervoor zorgdraagt dat de hoofdstructuur van de rampenbestrijding en crisisbeheersing in staat is 15 1 februari 2014


gedurende een ramp of crisis onafgebroken te functioneren. In de toelichting op dit artikel staat beschreven dat een ramp of crisis voor langere tijd kan doorgaan. Daarom wordt het als noodzakelijk aangemerkt dat de hoofdstructuur van rampenbestrijding en crisisbeheersing onafgebroken kan functioneren. Het gaat daarbij om zowel de fysieke instandhouding van de organisatie als personele bezetting ervan. Om dit te bereiken, zal het noodzakelijk zijn om voorraden aan te leggen en om afspraken met andere veiligheidsregio’s te maken. Met bijstandsafspraken kan bijvoorbeeld worden voorzien in de aflossing van onderdelen van de hoofdstructuur. Deze afspraken hebben eveneens betrekking op onmiddellijke bijstandsverlening bij een acute ramp of crisis van dusdanige omvang dat de capaciteit van de regio zelf hiervoor ontoereikend is (Besluit veiligheidsregio’s, 2010, Toelichting Artikel 2.3.2). Hieruit vloeit een verplichting voort van veiligheidsregio’s om bijstandsafspraken te maken om te voorzien in aflossing van onderdelen van de hoofdstructuur. Wanneer en hoe tot een aflossing van de onderdelen van de hoofdstructuur overgegaan zou moeten worden, wordt echter niet aangegeven. 5.4.2. Veiligheidsregio’s Kennemerland, Hollands Midden en Midden- en West-Brabant Dit onderzoek richt zich ook op de ervaringen in de praktijk met aflossing van crisisteamleden op (R)OT-niveau. Het gaat dan in het bijzonder om crisisteamleden betrokken bij de vliegtuigcrash Turkish Airlines (25 februari 2009), bij de brand Chemie-Pack Moerdijk (5 januari 2011) en bij Schietpartij Alphen aan den Rijn (9 april 2011). Om die reden wordt hier specifiek gekeken naar de planvorming in de betrokken veiligheidsregio’s om te zien of sprake is van concrete uitgangspunten voor aflossing.

Planvorming Veiligheidsregio Kennemerland (VRK) In het crisisplan van de VRK is bij OT als taak opgenomen “Het regelen van bijstand, aflossing en logistiek van hulpverlenende eenheden” en als bevoegdheid het “Regelen van de eigen aflossing” (Regionaal Crisisplan Veiligheidsregio Kennemerland 2012 - 2015, p. 12). Op welke wijze of na hoeveel tijd een dergelijke aflossing zou moeten plaatsvinden wordt niet ingevuld. Opvallend is dat bij de bevoegdheden van het beleidsteam over het “Regelen van de eigen aflossing” het volgende nog staat opgenomen: “De beschikbaarheid van de functionarissen is geborgd in een piketregeling, waarin voor de sleutelfunctionarissen en de ondersteuningsfunctionarissen de beschikbaarheid is geborgd. Als het incident vraagt om aflossing van de functionarissen in de hoofdstructuur, zal daarvoor gebruik worden gemaakt van de functionarissen die in het piket zijn opgenomen.” (Regionaal Crisisplan Veiligheidsregio Kennemerland 2012 - 2015, p. 9). Concreter dan dat wordt het crisisplan niet over aflossing. Oefening Cactus Van 24 op 25 september 2009 hebben de VRK en KMar op Schiphol geoefend met een terroristische situatie: een vliegtuigkaping en gijzeling van de inzittenden vormden het scenario. De hoofddoelstelling van deze Oefening Cactus was inzicht krijgen in de multidisciplinaire aanpak en samenwerking van een complex justitieel incident op Schiphol. Mede naar aanleiding van de Turkish Airlines crash was een van de subdoelen: “Zorg dragen voor adequaat informatie management op alle niveaus, met name overdracht aflossing. De informatie moet bij overdracht gelijk zijn voor alle teams.” Het ging in de oefening om samenwerken bij een scenario met een zodanige tijdspanne dat aflossing en overdracht nodig was (COT Evaluatieverslag Oefening Cactus Veiligheidsregio Kennemerland, 2009, p. 3). Opvallend uit de COT-evaluatie is dat, hoewel aflossing een oefendoel was, daar geen woord aan is gewijd. 16 1 februari 2014


In de evaluatie van de VRK wordt geconstateerd dat aflossing niet in een protocol is vastgelegd. In deze oefening zijn ook verslagen en sitraps niet altijd beschikbaar gesteld aan aflossende teams. Ook werd opgemerkt dat crisisruimten niet zijn ingericht op een dubbele bezetting tijdens de aflossing. In deze oefening was daardoor de overdracht en opstart onoverzichtelijk en chaotisch (VRK Evaluatieverslag Oefening Cactus Veiligheidsregio Kennemerland, 2010, p. 5). Uit een gesprek met een betrokkene bij Oefening Cactus blijkt dat ook is geëxperimenteerd over hoe aflossing zou kunnen worden vormgegeven, na een inzetduur van 4 à 6 uur. Deze gaf voorts aan dat bij Oefening Cactus is geoefend met een opkomend team dat in zijn geheel zitting nam op de tweede ring om te horen wat in het eerste team nog speelde aan kwesties. In de actielijst is opgenomen te onderzoeken of er een procedure aflossing crisisteams in het crisisplan moet worden opgenomen (VRK Evaluatieverslag Oefening Cactus Veiligheidsregio Kennemerland, 2010, p. 18). Tot op heden heeft een procedure voor aflossing van crisisteams nog niet zijn weg gevonden naar planvorming in de VRK, ondanks de onderkende noodzaak daartoe door de Turkish Airlines crash en Oefening Cactus. De betrokkene bij Oefening Cactus zei hierover dat het borgen van leerpunten sowieso voor verbetering vatbaar is. Voorts gaf hij aan dat de betrokken personen naar aanleiding van de oefening geleerd hebben over aflossing.

Planvorming Veiligheidsregio Midden- en West-Brabant De Inspectie Openbare Orde en Veiligheid gaf aan dat de Veiligheidsregio Midden- en WestBrabant ten tijde van het onderzoek naar de brand bij Chemie-Pack – ondanks het met de toenmalige minister van BZK afgesloten convenant veiligheidsregio’s – niet beschikte over een vastgesteld regionaal crisisplan (IOOV Rapport Brand Chemie-Pack Moerdijk, 2011, p. 10). Uit het onderzoek van de Onderzoeksraad voor Veiligheid blijkt dat in Handboek Regionaal Operationeel Team (ROT) Regionaal Coördinatiecentrum (RCC) Zuid-Holland Zuid van juli 2010 het volgende over aflossing van het ROT is opgenomen: “Bij verwachting van een langdurig incident dient het teveel aan medewerkers tijdig naar huis te worden gestuurd en dient een tijdstip en volgorde van aflossing te worden afgesproken. In principe wordt er na 12 uur afgelost.” (OVV Rapport Brand bij Chemie-Pack te Moerdijk 5 januari 2011, p. 172). In het regionaal crisisplan dat na de brand in Moerdijk werd opgesteld is minimaal aandacht voor aflossing. Voor verschillende kolommen is opgenomen “Zorg dragen voor aflossing van het personeel” (Regionaal Crisisplan 2012 -2016 Veiligheidsregio Midden- en West-Brabant, 2012, p. 49, 60 en 77), zonder dat richting wordt gegeven aan wanneer en hoe die aflossing plaats zou moeten vinden. Ook in de GRIP-regeling Midden- en West-Brabant wordt alleen aangegeven dat de ROL verantwoordelijk is voor de continuïteit van de bezetting van het ROT en dat in overleg met het eigen team wordt bekeken hoe en wanneer aflossing van eenieder plaatsvindt (Grip-regeling MWB 2012-2016, p. 13). Verdere invulling wordt niet gegeven over wanneer en hoe aflossing zou moeten plaatsvinden.

Planvorming veiligheidsregio Hollands Midden Ten tijde van het schietincident in winkelcentrum De Ridderhof in Alphen aan den Rijn waren delen van de planvorming al wel in gebruik, hoewel de implementatie van nieuwe planvorming nog niet was afgerond. Daardoor werden oude en nieuwe plannen naast en door elkaar gebruikt. Het risico dat daardoor vanuit onderdelen van de organisatie verschillend gereageerd zou kunnen worden bij een incident en hierdoor de samenhang van optreden onder druk zou kunnen komen te staan, was bij het optreden rondom De Ridderhof nauwelijks aan de orde. Dat was vooral te danken aan het pragmatisch optreden van functionarissen (IOOV Rapport Schietincident in “ De Ridderhof ” Alphen aan den Rijn, 2011, p. 11). 17 1 februari 2014


De Veiligheidsregio Hollands Midden kent eveneens de hoofdstructuur met een ROT. Daarover staat opgenomen in het regionaal crisisplan dat binnen het ROT onder eenhoofdige leiding integraal de te behalen operationele prestaties van het totale incident worden gepland en gemonitord en daar waar nodig bijgestuurd. Als onderdeel van deze planning wordt geen concrete invulling gegeven over wanneer en op welke wijze het ROT afgelost zou moeten worden. In het crisisplan staat over aflossing alleen een vermelding bij COPI en ROT. Bij het ROT wordt aangegeven dat het mede tot taak heeft “Het regelen van bijstand, aflossing en logistiek van hulpverlenende eenheden in zowel het bron- als het effectgebied” (Regionaal Crisisplan 2012 -2015 Veiligheidsregio Hollands Midden, p. 14 en 16). 5.4.3. Planvorming in overige Veiligheidsregio’s Om een beeld te vormen over of aflossing in andere veiligheidsregio’s wel adequaat onderwerp is van planvorming en op enigerlei wijze invulling wordt gegeven aan wanneer en hoe aflossing zou moeten plaatsvinden, is de planvorming bij de overige veiligheidsregio’s bestudeerd. Daarbij zij benadrukt dat alleen de via internet toegankelijke planvorming is betrokken. Dat zijn in ieder geval alle regionale crisisplannen en bij sommige veiligheidsregio’s ook onderliggende planvorming. Opvallend is dat alle regionale crisisplannen verschillend2 zijn in vorm, structuur en inhoud en wellicht meer verschillen dan de diversiteit aan risico’s in de onderscheiden veiligheidsregio’s rechtvaardigt. Een en ander levert het volgende beeld op over hoe aflossing is geregeld in de crisisplannen. Enkele veiligheidsregio’s geven richting aan wanneer en hoe afgelost zou moeten worden. Enigszins concreet daarin zijn de Veiligheidsregio’s Friesland (Regionaal Crisisplan Fryslân 2012, 2012), Zaanstreek-Waterland (Regionaal Crisisplan Veiligheidsregio ZaanstreekWaterland, 2012) (GRIP Zaanstreek-Waterland 2011), Zeeland (Regionaal Zeeuws Crisisplan 2011-2015, 2011) (Zeeuwse GRIP 2011). In hun planvorming wordt aangegeven dat de operationeel leider bepaalt wanneer en hoe crisisteams afgelost moeten worden. In de plannen staat als uitgangspunt dat functionarissen zes tot acht uur achter elkaar functioneren en dat globaal uit twee systemen voor aflossing gekozen kan worden: ineens of gefaseerd. Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond (Regionaal Crisisplan Rotterdam-Rijnmond 2010-2013) (Gecoördineerde Regionale Incidentenbestrijdingsprocedure Rotterdam-Rijnmond, 2013) (Handboek Regionaal Operationeel Team 2011-2013 Rotterdam-Rijnmond, 2011) geeft van allen het meeste richting aan wanneer en hoe afgelost moet worden. In het Handboek Regionaal Operationeel Team respectievelijk GRIP Rotterdam-Rijnmond wordt het volgende over aflossing vermeld.

2 Met uitzondering van Veiligheidsregio Gooi en Vechtstreek en Veiligheidsregio Flevoland die hetzelfde crisisplan hanteren.

18 1 februari 2014


Bron: Handboek Regionaal Operationeel Team 2011-2013 Rotterdam-Rijnmond, 2011 en Gecoördineerde Regionale Incidentenbestrijdingsprocedure Rotterdam-Rijnmond, 2013

In de Veiligheidsregio Zuid-Holland-Zuid (Regionaal Crisisplan Veiligheidsregio Zuid-Holland Zuid 2011) wordt gehanteerd dat bij verwachting van een langdurig incident het teveel aan medewerkers tijdig naar huis dient te worden gestuurd en een tijdstip en volgorde van aflossing moet worden afgesproken. In principe wordt er na 12 uur afgelost, aldus het Handboek Regionaal Operationeel Team Regionaal Coördinatiecentrum Zuid-Holland Zuid van juli 2010. Veiligheidsregio Utrecht (Regionaal Crisisplan Utrecht 2014-2017) komt niet verder dan dat bij verwachting van een langdurig incident een tijdstip van aflossing ten behoeve van het ROT dient te worden afgesproken. In principe wordt gedifferentieerd afgelost met een overlap van één uur, aldus de Leidraad Regionaal Operationeel Team (Leidraad Regionaal Operationeel Team Veiligheidsregio Utrecht, 2009). De Veiligheidsregio’s Drenthe (Regionaal Crisisplan Veiligheidsregio Drenthe 2011), IJsselland (Crisisplan 2012-2015 Veiligheidsregio IJsselland 2012), Gooi en Vechtstreek, Flevoland (Regionaal Crisisplan Flevoland & Gooi-Vechtstreek 2011-2014), Zuid-Limburg (Regionaal Crisisplan Veiligheidsregio Zuid-Limburg 2012-2015) geven aan dat de crisisorganisatie zichzelf in stand dient te houden zolang dit nodig is om de bestrijding van het incident of de crisis tot een goed einde te brengen of, met andere woorden, dat de hoofdstructuur van de rampenbestrijding en crisisbeheersing in staat moet zijn gedurende een ramp of crisis onafgebroken te functioneren. Sommige veiligheidsregio’s geven alleen aan dat het regelen van aflossing een taak is van het OT, zoals Veiligheidsregio’s Twente (Regionaal Crisisplan Twente 2012), Noord- en OostGelderland (Regionaal Crisisplan Noord- en Oost-Gelderland 2012-2015). Overige regio’s geven in hun crisisplannen geen richting voor aflossing van leden van het (R)OT. Sommigen schrijven wel over aflossing in een bepaalde kolom, veelal de GHOR. (Regionaal Crisisplan Veiligheidsregio Groningen, 2011) (Regionaal Crisisplan Gelderland-Midden 2011-2014 (deel 2) (Regionaal Crisisplan Gelderland Zuid 2011) (Regionaal Crisisplan Noord-Holland Noord 2011) (Regionaal Crisisplan 2012 - 2016 Veiligheidsregio Amsterdam – Amstelland) (Regionaal Crisisplan Haaglanden 2012) (Regionaal Crisisplan Brabant-Noord 2012) (Regionaal Crisisplan Regio Zuidoost-Brabant 2011) (Regionaal Crisisplan 2011 – 2012 Veiligheidsregio LimburgNoord).

19 1 februari 2014


Interregionale Oefening Samen Sterker In het najaar 2013 oefenden vier Zuid-Hollandse veiligheidsregio’s een complex meerdaags scenario: extreem slecht weer en dreigend hoog water in het rivierengebied, gelijktijdig met de aanloop naar een groot evenement in Den Haag. Veiligheidsregio Haaglanden had bij deze oefening specifieke focus voor aflossing. Bij het schrijven van deze thesis leerde contact met Bureau Gemeentelijke Crisisbeheersing Haaglanden dat de officiële evaluatie wel heeft plaatsgevonden, maar nog niet formeel is vastgesteld door de Veiligheidsdirectie. Per telefoon en e-mail zijn wel observaties en leerpunten gedeeld, deze zijn opgenomen als bijlage. Veiligheidsregio Haaglanden is zich ervan bewust dat hun regionaal crisisplan niet voorziet in aflossing en gaat dit aanpassen naar aanleiding van de oefening en in het kader van een bredere herziening van het crisisplan. In het algemeen kan worden gesteld dat in de crisisplannen van de veiligheidsregio’s niet eenduidig richting wordt gegeven aan wanneer en hoe aflossing zou moeten plaatsvinden van (R)OT-leden.

6.

THEORETISCH KADER EFFECTEN CRISIS OP FUNCTIONEREN TEAMLEDEN

6.1.

Inleiding

In dit hoofdstuk wordt bekeken welke factoren indicatief kunnen zijn of aflossing van een crisisteamlid noodzakelijk wordt. Onderzocht wordt welke aspecten de kwaliteit van functioneren, oordeelsvermogen en besluitvorming van een individu bij een crisis beïnvloeden die relevant zijn voor de vraag of afgelost moet worden; welke aspecten legen de menselijk energiebron. Daarbij wordt gekeken naar fysiologische aspecten en psychologische aspecten, gedragskenmerken of -signalen. In crisissituaties worden incidentleiders geconfronteerd met moeilijke besluiten, op basis van vaak dubbelzinnige en tegenstrijdige informatie, schuivende doelen, tijdsdruk, dynamische condities, complexe teamstructuren, moeizame communicatie en omstandigheden waar iedere actierichting een significant risico met zich kan brengen (R. H. Flin, 1996, p. 37). Op het sturende niveau bij een crisis vinden, onder tijdsdruk en stressvolle omstandigheden, veel analyses, informatieverwerking en besluitvorming plaats. Dat heeft een weerslag op individuen in crisisteams en noopt op enig moment tot aflossing. Er zijn verschillende factoren die een rol kunnen spelen bij crisisteamleden die een incident bestrijden. Die factoren kunnen een invloed hebben op de vraag of aflossing nodig is. De factoren in dit onderzoek betrokken zijn: -

Stress Tijdsdruk Informatieverwerking en cognitieve beperking Energiehuishouding en vermoeidheid (waaronder decision fatigue (beslissingsmoeheid)).

Deze factoren houden, afhankelijk van omstandigheden, met elkaar verband en kunnen elkaar versterken. In het hierna volgende worden de factoren separaat besproken.

20 1 februari 2014


6.2.

Stress

Het managen van een crisis vergt besluitvorming in een precaire omgeving met hoge mate van complexiteit. Bij een inzet in een (R)OT in een crisissituatie komt een bepaalde mate van stress kijken. Voor het onderhavige onderzoek is het relevant te bezien wat de effecten van deze stress zijn op een teamlid en of die effecten op enig moment aflossing noodzakelijk maken. Het managen van stress is een essentieel element van crisismanagement (Flin, 1996, p. 97). 6.2.1. Wat is stress? De term stress wordt soms gebruikt als aanduiding van een bepaalde situatie of prikkel, en soms ook als de psychische, fysiologische en chemische veranderingen die juist hiervan het gevolg zijn. Om verwarring te voorkomen wordt bij het stressconcept tegenwoordig onderscheid gemaakt tussen de stressor (de conditie die stress veroorzaakt) en de stressrespons (de reactie op de stressor). De opvattingen verschillen over wat stress veroorzaakt (Website Wikipedia Stress). Kijkend naar het psychologische proces van stress, ontstaat stress als de gepercipieerde eisen (de stressoren) de gepercipieerde bronnen om hiermee om te gaan overstijgen. Het belangrijkste element van dit model is het oordeel van de betreffende persoon van de mate waarin eisen uit de omgeving (gevaar, tijdsdruk, verantwoordelijkheid) en of zijn of haar persoonlijke bronnen (kennis, vaardigheden, steun van anderen) hiertegen zijn opgewassen. De kritische waardering van eisen en manieren om daarmee om te gaan is gebaseerd op een groot aantal factoren, zoals eerdere ervaring (door oefening of inzet), training en persoonlijkheid. Dit resulteert in duidelijke individuele verschillen in het ontstaan en de omvang van de stressreactie (Flin, 1996, p. 100). Dit theoretische model beeld Flin als een weegschaal uit, zoals te zien is in onderstaande figuur (Flin, 1996, p. 100).

Figuur [1]: Het stressproces (gebaseerd op Cox 1993) (Flin, 1996)

21 1 februari 2014


Op basis van de literatuur heeft Flin stressoren, de beïnvloedende factoren en de effecten schematische weergegeven in de onderstaande figuur.

Figuur [2]: Crisis stress voor de incidentleider (Flin, 1996)

De aard of omvang van de psychologische en fysieke reactie op een bepaalde stressor kan ook worden verminderd door voorafgaande blootstelling daaraan. Als een probleem onbekend is of als procedures geen antwoord geven voor een situatie, is flexibel en creatief denken noodzakelijk, hetgeen een extra bron van stress oplevert en denkkracht vereist (Flin, 1996, p. 105). Een effect van stress is een verhoogde fysiologische activiteit, of arousal. Deze fysiologische activiteit wordt gezien als een noodreactie van een organisme om het hoofd te kunnen bieden aan bedreigende situaties. Men spreekt ook wel van een freeze, fight or flight reactie (verstar-, vecht- of vluchtreactie) (Website Wikipedia - Stress). De volgende gedragspatronen zijn gedocumenteerd, die als varianten gezien kunnen worden op freeze, fight or flight: rigiditeit, overijverigheid of ontwijkingsgedrag. Het lijkt erop dat het patroon en de richting van de respons bij een persoon vrij constant is. (Flin, 1996, p. 126) De HPA-axis, hypothalamic-pituitary-adrenal axis (de hypothalamus-hypofyse-bijnier-as), is het neurohormonale stress-systeem dat mensen in staat stelt adequaat te handelen onder allerlei vormen van spanning. Wanneer het goed functioneert waarschuwt het middels onder andere vermoeidheidssignalen dat de belasting de draagkracht te boven gaat. In acute situaties kan het vermoeidheid tijdelijk onderdrukken (Maassen, 2002). De stressrespons komt via twee verschillende zenuwbanen tot stand. De een is een snelle reactie van het autonome zenuwstelsel en de ander is een langzamere reactie die tot stand komt via de baan hypothalamus-hypofyse-bijnierschors. De eerste berust op activiteit van het sympathische zenuwstelsel, die zorgt voor het vrijmaken van adrenaline en noradrenaline in de bloedbaan door het bijniermerg (Website Wikipedia Stress).

22 1 februari 2014


Voortvloeiend uit deze snelle responsen is er de tragere stressreactie, die primair in gang wordt gezet door de hypothalamus. De hypothalamus zorgt voor een cascade aan reacties, waardoor al na enkele minuten door de bijnierschors cortisol wordt afgegeven (Gijsen, Smeets, Jelicic, & Merckelbach, 2008, p. 9). Cortisol als stresshormoon is wel degelijk nuttig, hoewel het een slechte naam heeft. Cortisol laat de bloedsuikerspiegel stijgen en de stofwisseling een tandje bijzetten. Daardoor wordt meer energie gemobiliseerd om met de stressvolle situatie om te gaan (De Jongh, 2010). Wanneer het circulerende cortisol de hersenen bereikt, dempt het daar de impulsen die tot nog meer cortisolafscheiding zouden leiden. Dit wordt de negative feedback genoemd, waardoor cortisol helpt bij het onder controle houden van de stressreactie (Gijsen, Smeets, Jelicic, & Merckelbach, 2008, p. 9). Gemeten aan de hormonale stressreactie, reageren mannen overigens heftiger op stress dan vrouwen, met meer cortisol en adrenaline, in ieder geval wanneer het gaat om stressoren waarbij ze moeten presteren (De Jongh, 2010). Er is een brede acceptatie dat drie parallel systemen – fysiologisch, psychologisch en sociaal – functioneren om een persoon te verschaffen wat hij nodig heeft teneinde om te kunnen gaan met stressoren. Het onderlinge verband tussen de systemen is subtiel. Individueel en collectief bepalen deze drie systemen welke bronnen een individu beschikbaar heeft bij stress (Appley & Trumbull, 1986, p. 22-23). 6.2.2

Effecten van stress op de performance

De empirisch vastgestelde wet van Yerkes-Dodson is een wet die aantoont dat er een relatie is tussen stressniveau en prestatie. Met stressniveau wordt in dit verband arousalniveau (of niveau van fysiologische opwinding) bedoeld. Prestatie kan betrekking hebben op zaken als een cognitieve taak (nadenken, een probleem oplossen), een sportprestatie of taken als autorijden, besturen van een vliegtuig, etc (Wikipedia - Wet van Yerkes-Dodson).

Figuur [3]: Grafiek van de wet van Yerkes-Dodson voor een eenvoudige en complexe taak (Bron: Website Wikipedia - Yerkes–Dodson law)

De wet gaat uit van een optimaal stressniveau dat een maximale prestatie geeft. Bij geen of te weinig stress is het prestatieniveau laag; is het stress- of arousalniveau te hoog dan vermindert de prestatie. Zoals uit bovenstaande figuur valt op te maken is de grafiek is bij meer complexe of moeilijke taken iets lager, en meer naar links verschoven, vergeleken met eenvoudige taken, hetgeen betekent dat er bij moeilijke taken een omslagpunt (en bij lagere stress- of arousalniveaus) optreedt en bij eenvoudige taken niet (Wikipedia - Wet van Yerkes-Dodson). Aangezien crisismanagement aangemerkt moet worden als moeilijke taak, alleen al door de veelheid aan impulsen en taken die erbij komen kijken, moet er rekening mee worden gehouden dat er een omslagpunt is waarna performance zal verslechteren. 23 1 februari 2014


In de wetenschap bestaan verschillende meningen over de oorzaken van de prestatieverslechtering bij te veel stress of arousal. Eén mogelijkheid is dat veel stress negatieve effecten heeft op cognitieve processen, zoals aandacht (tunnelvisie, waardoor men in de waarneming te veel op hoofdzaken is gefocust, en bijzaken of details verwaarloost), geheugen en probleemoplossend vermogen. Een andere mogelijke verklaring is dat bij een te hoge arousal vooral de snelheid van de prestatie toeneemt ten koste van de accuratesse. Ook is het mogelijk dat stress gepaard gaat met factoren van emotionele of cognitieve aard, zoals bezorgdheid, afleiding door eigen gedachten en faalangst, die een nadelig effect hebben op concentratie (Wikipedia - Wet van Yerkes-Dodson). De wet is niet meer dan een beschrijving van de relatie tussen arousal en performance, en geeft geen uitleg waarom de toestand van lage of hoge prikkeling performance zouden aantasten. Easterbrook beschreef in 1959 een parallel met een zaklantaarn. Wanneer sprake is van beperkte arousal schijnt het licht breed zodat een persoon openstaat voor taakrelevante stimuli en voor taakirrelevante stimuli vanuit de omgeving. Wanneer de arousal groter wordt, vernauwt de aandacht zodat de taakrelevante stimuli nog worden verwerkt maar taakirrelevante stimuli niet worden verwerkt, zodat optimale prestatie ontstaat bij matige prikkeling of opwinding. Met verdere verhoging van arousal, wordt de focus zo eng, dat sommige taakrelevante stimuli buiten de aandacht worden gehouden, hetgeen leidt tot aantasting van prestaties bij te hoge arousal. Dit verklaart ook in de Yerkes-Dodson wet dat een moeilijke taak eerder lijdt onder teruglopende prestatie, omdat daarvoor langer een brede focus nodig is dan bij eenvoudige taken (Matthews et al., 2000, p. 167). 6.2.3

Effecten van stress op het geheugen

In de literatuur wordt veelvuldig gepubliceerd over de invloed van stress op het geheugen. Hoewel de strekking van vakpublicaties vaak is dat acute stress en het vrijkomen van glucocorticoïde stresshormonen het geheugen inderdaad kunnen beïnvloeden, melden ze ook vaak tegenstrijdige resultaten: volgens het ene onderzoek verslechtert acute stress de werking van het geheugen, en volgens het andere onderzoek helpt stress juist bij het onthouden van allerlei informatie (Gijsen, Smeets, Jelicic, & Merckelbach, 2008, p. 9-10). Recent onderzoek heeft zich gericht op de vraag wanneer acute stress c.q. cortisol een positieve dan wel negatieve uitwerking heeft op het geheugen. Acute stress en cortisol blijken geen effect te hebben op het procedurele geheugen (het geheugen voor automatische handelingen), maar hebben wel nadelig effect op het zogenaamde declaratieve geheugen (het geheugen voor betekenissen, begrippen, feiten en persoonlijke herinneringen). Hoge cortisolspiegels hebben blijkbaar geen negatief effect op het encoderen (opslaan) of consolideren van geheugensporen. Tijdens een stressvolle situatie zorgen veranderingen in de hersenen ervoor dat deze worden omgezet van een standaard ‘ophaal’ modus naar een toestand waarin het encoderen van nieuwe informatie prioriteit heeft. Onderzoek uit de Verenigde Staten (Cahill en McGaugh) toonde aan dat hoge cortisolspiegels zelfs ervoor kunnen zorgen dat informatie beter wordt onthouden dan onder normale omstandigheden. Jelicic c.s. rapporteerden in 2004 dat tijdens stress negatieve informatie beter wordt onthouden, terwijl neutrale informatie juist slechter wordt onthouden. (Gijsen, Smeets, Jelicic, & Merckelbach, 2008, p. 10). Dat ook andere factoren een rol spelen bij de effecten van stress en cortisol op het geheugen blijkt uit onderzoek van Het c.s. uit 2005. Daaruit kwam naar voren dat het moment van de dag nogal wat uitmaakt: stijgende cortisolspiegels in de middag bleken weinig tot geen effect te hebben op het geheugen terwijl in de ochtend stijgende cortisolspiegels gepaard gingen met een verslechtering van het geheugen. Ook blijken behoorlijke sekseverschillen te bestaan. Een goed aantal studies hebben aangetoond dat mannen over het algemeen vatbaarder zijn voor geheugenfouten na stress of cortisolstijgingen dan vrouwen (Gijsen, Smeets, Jelicic, & Merckelbach, 2008, p. 11). 24 1 februari 2014


6.2.4

Effecten van stress op besluitvorming

Tot halverwege de jaren negentig van de vorige eeuw was de heersende leer dat stress een behoorlijk aantal ondermijnende effecten kan hebben op het nemen van besluiten. Daaronder begrepen tunnel visie, gebrek aan concentratie, teveel vertrouwen op heuristiek en vuistregels en ontvankelijkheid voor vooroordelen (Flin, 1996, p. 182-183). Het vraagstuk van stress en besluitvorming is echter niet systematisch onderzocht voor aansturing van crisissituaties. Het effect van stress op besluitvorming is mede afhankelijk van de manier waarop besluitvorming plaatsvindt: door recognition primed decisions (direct ophalen uit het lange termijn geheugen) of de meer algoritmische vorm van besluitvorming. Daardoor moeten niet overhaaste gegeneraliseerde conclusies worden getrokken over de invloed van stress op besluitvorming (Flin, 1996, p. 184). 6.2.5

Stress bij crisismanagement

Het aanwezig zijn bij een crisis kan voldoende veeleisend zijn om een acute stress reactie op te roepen, ook al is de incidentleider niet zelf in gevaar. De fysiologische effecten die kunnen voorkomen zijn onder meer zweten, droge mond, gespannen spieren, verhoogde hartslag en ademhaling, afgifte van adrenaline en noradrenaline en vertraagd functioneren van op dat moment minder noodzakelijke organen zoals de darmen voor vertering, wat een gevoel van vlinders in de buik kan geven (Flin, 1996, p. 98). Zie ook de onderstaande figuur.

Figuur [4]: Emergency stress response. (Flin, 1996)

Het nadeel van deze respons is dat het een kostbare staat is voor het lichaam om in te blijven verkeren en kan resulteren in korte en lange termijn fysieke en psychologische neveneffecten (Flin, 1996, p. 100). Bij incidentbestrijding zijn de stressoren voor besluitvormers tijdsdruk, mogelijke dreiging, werklast en omgevingsfactoren (zoals lawaai). Daarnaast kunnen ook de verantwoordelijkheid, faalangst, onzekerheid over de inschatting van de situatie en de oplossingen, snelle 25 1 februari 2014


veranderingen die continue analyses vergen, informatiegebrek of –overschot en groepsdruk stress opleveren (Flin, 1996, p. 103). Een overweldigend gevoel van verantwoordelijkheid kan een incidentleider het gevoel van onmisbaarheid geven waardoor hij niet bereid is te gaan rusten of slapen (of zich te laten aflossen), waarmee het stressniveau wordt vergroot, door vermoeidheid. Incidentleiders vinden het moeilijk om de leiding over te dragen, maar ze zijn meestal getraind op het feit dat hun effectiviteit door vermoeidheid verslechtert en dat ze een opdracht in gevaar brengen als ze niet voldoende rust nemen. Alertheid op tekenen van vermoeidheid en daarop acteren heeft ook een voorbeeld functie naar anderen, dat die ook daar alert op zijn, aangezien vermoeidheid kan resulteren in onnodige fouten of zelfs ongelukken. (Flin, 1996, p. 108, 118) De effecten van stress zijn niet noodzakelijkerwijs negatief, in het bijzonder als betrokkenen al eerder aan de omstandigheden zijn blootgesteld. Er kunnen ook positieve effecten zijn, zoals verhoogde motivatie en energie, snellere reacties, helderder denkvermogen en verbeterd vermogen zaken te herinneren (Improved memory retrieval) (Flin, 1996, p. 123) Emotionele effecten kunnen verborgen worden, waardoor de daardoor getriggerde veranderingen in gedrag een betere indicator is voor stress. Hoe beter een incidentleider zijn team kent, hoe meer hij in staat zal zijn deze gedragsveranderingen te zien bij zijn teamleden (Flin, 1996, p. 126, 127). De cognitieve effecten van stress manifesteren zich bij crises in besluitvorming, tunnelvisie, verkeerde agressie, terugtrekking en het vlinder syndroom (waarbij iemand van het ene naar het andere aspect van een probleem fladdert, zonder methode, oplossing of prioritering). Ook werd in onderzoek zelfbedrog geconstateerd, waarbij het bestaan of de omvang van een probleem werd ontkend, terugval in basale vaardigheden en onvermogen om prioriteiten te stellen. Ander onderzoek omschrijft verminderde concentratie, vernauwing van perceptie, fixatie, onvermogen om gelijktijdige issues waar te nemen, afleiding en vervormde tijdsbeleving. Niet alle schrijvers over dit onderwerp zijn het hierover eens (Flin, 1996, p. 127, 128). Als men kijkt naar andere leden in een crisisteam werd over vermindering van verschillende cognitieve functie gerapporteerd: verwarring, moeite met objecten noemen (bijvoorbeeld belangrijk materieel) en met simpele rekensommen en verlies van objectiviteit. Ook werd bij onderzoek naar medisch crisispersoneel gezien: sneller actie nemen dan nodig, een grote concentratie op de taak met uitsluiting van al het andere, vertrouwen op bekende handelwijze (ook als deze niet effectief of geschikt zijn) en moeite met vooruitdenken (Flin, 1996, p. 128). Overigens geeft Flin aan dat het een goed idee is om onmiddellijk na de inzet teamleden informeel bijeen te laten komen om gevoelens te delen en stoom af te blazen. Dit kan bijdragen aan proces van loslaten. (Flin, 1996, p. 138)

6.3.

Tijdsdruk

Empirisch is aangetoond dat tijdsdruk de accuratesse en kwaliteit van besluitvorming vermindert. Onderzoekers toonden aan dat niet alleen de kwaliteit van besluitvorming door tijdsdruk wordt aangetast, maar ook het vertrouwen daarin. Deze teruggang in vertrouwen laat zich door twee factoren verklaren: ten eerste door het gebruik van eenvoudigere besluitvormingsstrategieën (en besluitvormers weten uit ervaring dat simpelere strategieën gepaard gaan met lagere accuratesse) en ten tweede omdat er een grotere kans is dat er onvoldoende tijd is om de aangenomen cognitieve strategie volledige door te voeren (R. Flin, Salas, Strub, & Martin, 1997, p. 271).

26 1 februari 2014


In tegenstelling tot oordeelsvorming, kan besluitvorming als meer stressvol worden ervaren vanwege de dilemma’s die daarmee gepaard gaan, de keuze uit alternatieven. Tijdsdruk kan daarbij stress verhogend werken, hetgeen kan leiden tot premature besluitvorming, waarbij niet alle alternatieven worden afgewogen. Tijdsdruk kan ook leiden tot een meer oppervlakkige zoektocht naar informatie. (Svenson & Maule, 1993, p. 29-30) Tijdsdruk leidt niet altijd tot meetbare veranderingen in cognitieve processen. Daar waar die wel een effect heeft zijn de volgende veranderingen waargenomen: -

Toegenomen selectiviteit in gebruik van informatie, waarbij soms ook meer oppervlakkige bestudering werd geconstateerd. - Aspecten van zwaarder belang krijgen meer gewicht dan in situaties zonder tijdsdruk. - De accuratesse van menselijke oordeelsvorming daalt onder tijdsdruk. - Onder extreme tijdsdruk wordt het gebruik van niet-compenserende beslisregels groter dan beslisregels waarbij waarde-afwegingen gepaard gaan. - Tijdsdruk leidt tot een neiging in een strategie te blijven hangen en vermindert het vermogen om alternatieve strategieën te vinden in probleemoplossing. - Er is enig bewijs dat besluitvormers onder tijdsdruk negatieve gevolgen uit de weg zullen gaan, terwijl ander onderzoek dit verband niet aantoont of een verhoogd gebruik van positief bewijs aantoont. - Onderzoek is tegenstrijdig waar het gaat om de vraag of tijdsdruk leidt tot verhoogd of verlaagd risicogedrag. - Resultaat en motivatie kunnen de effecten van tijdsdruk verzachten. (Svenson & Maule, 1993, p. 36-37). In het algemeen wordt geconstateerd dat besluitvormers omgaan met tijdsdruk op een manier waarbij de oordelen en besluiten zoveel mogelijk lijken op oordelen en besluiten genomen zonder tijdsdruk. Het versnellen en veranderen van het proces om zo min mogelijk informatieinput en proceskwaliteit te verliezen kan veel energie kosten (Svenson & Maule, 1993, p. 37). Wanneer besloten moet worden onder tijdsdruk, wordt de aandacht verdeeld tussen de resterende tijd en het onderwerp waarover besloten moet worden. Beiden doen een beroep op dezelfde bronnen, het werkgeheugen. Daarmee kan gesteld worden dat besluitvorming onder tijdsdruk eigenlijk besluitvorming met verminderde bronnen is (Svenson & Maule, 1993, p. 67). Onderzoekers veronderstellen dat de effectiviteit waarmee mensen zich aanpassen aan tijdsdruk in het bijzonder wordt beïnvloed door drie wilsprocessen: actieve aandachtsselectiviteit, spaarzaamheid van informatieverwerking en controle over gevoel. Met actieve aandachts-selectiviteit wordt bedoeld dat mensen de voorkeur hebben voor informatie die hun bedoeling ondersteunt en informatie vermijden die inconsistent is met hun bedoeling. Spaarzaamheid van informatieverwerking doelt op het effect dat wanneer een actor meent dat verdere informatieverwerking leidt tot informatie die hun bedoeling ondermijnt, informatieverwerking wordt gestaakt. Controle over gevoel is het wilsproces dat de emotionele toestand controleert om bepaling van de bedoeling te faciliteren, dat wil zeggen het genereren van hoop, vertrouwen en het vermijden van twijfel, angst en onzekerheid (Svenson & Maule, 1993, p. 243). Gezien het feit dat psychologische processen tijd in beslag nemen, is tijd noodzakelijkerwijs een factor van belang bij oordeelsvorming en besluitvorming (Svenson & Maule, 1993, p. 323).

27 1 februari 2014


6.4.

Informatieverwerking, cognitieve beperking en concentratie

Subjectief kunnen mensen ervaren dat cognitie effort kost, zeker bij een moeilijk taak of als er vermoeidheid in het spel is. Vanuit een objectief perspectief zijn er diverse capacitaire beperkingen die bij onderzoek aan het licht komen. Zo kunnen mensen efficiënt slechts een beperkte aantal stimuli verwerken, kunnen beperkt meerdere dingen tegelijkertijd en is de capaciteit van het werkgeheugen beperkt. Het brein laat zich in die zin het best vergelijken met een computer: er is beperkte processing en opslagcapaciteit. In een andere benadering wordt aangegeven dat informatieverwerking energie kost, zoals een radio waarbij de ontvangst steeds slechter wordt naar mate de batterij leeg raakt. Aandacht bron theorieën gaan er eveneens vanuit dat menselijke informatieverwerking energie vraagt. Bronnen kunnen onvoldoende zijn voor performance omdat ofwel teveel eisen aan worden gesteld ofwel de bronnen verminderd zijn, bijvoorbeeld door vermoeidheid (Matthews et al., 2000, p. 34). Informatieverwerkingsprocessen kunnen worden ingedeeld in onbewuste leerprocessen en ophaalprocessen en bewuste processen van aandacht schenken aan en verwerken van informatie. Het deel van de hersenen dat zich bezighoudt met de leer- en ophaalprocessen noemt Vollenbroek, in navolging van Lieberman (Lieberman, Gaunt, & Gilbert, 2002), het Xsysteem (van refleX-systeem). De processen die zich bezig houden met bewuste verwerking van informatie en aandacht vinden plaats in het C-systeem (het refleCteer-systeem). Hersenen proberen zoveel mogelijk af te handelen met het X-systeem, daar kunnen meer processen tegelijkertijd actief zijn. Als het X-systeem er niet uit komt of er gebeurt iets onverwachts, dan schakelen de hersenen over naar het C-systeem. Het C-systeem is een serieel proces dat aan één zaak tegelijkertijd aandacht kan besteden, maar het kan weliswaar veel dingen kort na elkaar verwerken (Vollenbroek, 2009, p. 16-17). Bij het C-systeem spelen twee eigenschappen een belangrijke rol: dat deel van de hersenen dat maar aan één ding tegelijk kan denken en het werkgeheugen, wat gebruikt wordt tijdens het denken. Dit kan gemiddeld slechts zeven zaken tegelijk opslaan en slechts korte tijd onthouden tot de hersenen klaar zijn met denken. (Vollenbroek, 2009, p. 22) Als er teveel informatie op de hersenen afkomt, wordt het aantal informatie-eenheden meteen beperkt tot de hoeveelheid die het werkgeheugen aankan: een deel daarvan wordt bewust uitgesloten en er wordt gefocust op een paar elementen (Vollenbroek, 2009, p. 30). Drie onderdelen van het X-systeem spelen een belangrijke rol, waaronder de anterior cingulate cortex (ACC). De ACC heeft de neiging om op basis van onvolledige informatie aan te nemen dat het wel een bekende situatie betreft. Daarnaast heeft de ACC de neiging om niet complete informatie aan te vullen en zo compleet te maken en kan daarbij kleine discrepanties over het hoofd zien (Vollenbroek, 2009, p. 19-21). Systematisch denken en het doorgronden van complexe relaties zijn geen goed ontwikkelde menselijke competenties. Als een situatie ingewikkeld wordt, dan gaan de hersenen binnenkomende informatie een voor een afwerken en wordt de aandacht gericht op zaken waarbij men zich iets kan voorstellen (Vollenbroek, 2009, p. 40). Onder ongunstige omstandigheden, zoals cognitieve overbelasting, vermoeidheid, stress of verlies aan motivatie, kan het functioneren snel verslechteren. Het werken in belastende situaties belast de cognitieve capaciteit. Maatregelen, ondersteuning en training ter verbetering van deze capaciteit zijn veelal gericht op cognitieve vaardigheden, zoals informatieverwerking, geheugen, kennis. Echter, de omvang van onze cognitieve kracht en het efficiënt gebruik ervan wordt ook bepaald door andere factoren, zoals emotie, motivatie en inspanning (Hancock & Szalma, 2008, p. 59-60). Het framework dat Gaillard bespreekt, gaat uit van drie type processen die nodig zijn voor een optimaal concentratieproces: 1) het sturen van aandacht op de relevante aspecten van een taak, 2) het mobiliseren van energie om lichaam en geest in staat te stellen de taak goed uit te 28 1 februari 2014


voeren en 3) emoties die onze motieven sturen en daarmee de intentie om de taak uit te voeren en het doel te bereiken. Het concentratiemodel van Gaillard onderscheidt zes kernelementen, waarvan er twee cognitief zijn (cognitive processing en cognitive control), twee energetisch (taak gerelateerde activatie en mentale inspanning) en twee emotioneel (gevoelens en motieven) (Hancock & Szalma, 2008, p. 60). Naast het plannen van de taak op cognitief niveau is het ook nodig voldoende gemotiveerd te zijn voor de taak, niet alleen om de taak uit te voeren, maar ook om te investeren in extra energie door inspanning en door het tolereren van negatieve gevoelens van vermoeidheid of stress als het een zware klus is. Het gemotiveerd zijn voor een taak betekent dat het een hogere prioriteit krijgt dan andere activiteiten die ook interessant of belangrijk zijn (Hancock & Szalma, 2008, p. 62). Sterke emoties vragen veel aandacht en storen daardoor ook het proces van informatieverwerking. Zelfs het negeren ervan kost inspanning, waardoor minder energie beschikbaar is voor de taak. Emoties vinden minder bewust plaats dan cognitieve processen (Hancock & Szalma, 2008, p. 66). Concentratie is het vermogen om eigen bronnen te mobiliseren en coördineren om een optimale staat van effectief en efficiënt functioneren te verkrijgen en behouden. Het reguleert de aandacht en managet de energievoorraad. Het vermogen te concentreren speelt een belangrijke rol in de organisatie van activiteiten, in het bijzonder bij complexe taken. Afleiding, vermoeidheid en stress hebben invloed op de intentie de taak goed uit te voeren en ondermijnen doelgericht gedrag, waardoor het functioneren achteruit gaat (Hancock & Szalma, 2008, p. 63).

Figuur [5]: Het niveau van concentratie wordt bepaald door het evenwicht tussen factoren die motiveren en positieve energie genereren en factoren zoals afleiding, vermoeidheid en stress die energie mobilisering en aandacht ontregelen en verhinderen (Hancock & Szalma, 2008, p. 73)

Bovenstaande figuur toont hoe het niveau van concentratie wordt bepaald door het evenwicht tussen de factoren die motiveren en positieve energie geven en de factoren de energie mobilisering en de richting van aandacht ontregelen (Hancock & Szalma, 2008, p. 72).

29 1 februari 2014


Een ander fenomeen om bewust van te zijn bij crisismanagement is cognitieve dissonantie. Cognitieve dissonantie is de onaangename spanning die ontstaat bij het kennisnemen van feiten of opvattingen die strijdig zijn met een eigen overtuiging of mening, of bij gedrag dat strijdig is met de eigen overtuiging, waarden en normen. Het gaat daarbij om de perceptie van onverenigbaarheid tussen twee cognities, waarbij het cognitie kennis, houding, emotie, geloof of gedrag kan betreffen. Volgens de cognitieve dissonantie theorie voelen mensen een sterke drang om dissonanties te verkleinen door hun opvattingen of gedrag aan te passen of te rationaliseren (Wikipedia - Cognitieve dissonantie). De hiervoor bedoelde dissonantie komt op verschillende manieren voor, bijvoorbeeld als een individu (a) twee tegenovergestelde gedachten heeft, of (b) als zijn gedrag niet in overeenstemming is met zijn attitudes, of (c) als hij een beslissing maakt dat een eveneens aantrekkelijk alternatief uitsluit, of (d) als hij moeite in een bepaalde activiteit steekt die niet echt de moeite waard is of als (e) hij onvoldoende zijn gedrag kan rechtvaardigen (Communicazione - Cognitieve dissonantie). Bij het zitting nemen in een crisisteam kan bij crisisteamleden cognitieve dissonantie bijvoorbeeld voorkomen als het gaat om de vraag of ze vermoeid zijn of afgelost willen worden. Doordat de betrokkenheid bij de crisis heel groot is, kunnen crisisteamleden dissonantie gaan reduceren. In het volgende hoofdstuk zal dit bij het bespreken van de interviews nader aan de orde komen.

6.5.

Energiehuishouding en vermoeidheid

6.5.1. Algemeen Vermoeidheid refereert aan gevoelens van moeheid geassocieerd met langdurige inspanning. Langdurige concentratie, slaapgebrek en ’s nachts werken kunnen allen subjectief vermoeidheid tot gevolg hebben, maar verschillen in hun effect op prestatie (Matthews et al., 2000, p. 207). Vermoeidheid kan snel worden vergeten in een noodsituatie of een overmaat van enthousiasme (Hockey, 1983, p. 145). Bills heeft in 1934 een scherp onderscheid gemaakt tussen subjectieve, objectieve en fysiologische vermoeidheid (Hockey, 1983, p. 146). Daarnaast is er een onderscheid tussen fysieke en mentale vermoeidheid (Dawson & McCulloch, 2005, p. 366). Mentale inspanning tast alertheid aan en heeft ook een negatief effect op uitvoering van een volgende taak van andere aard (Smit et al., 2005, p. 211). De fysieke kenmerken zijn onder meer onrust, in de ogen wrijven, herhaaldelijk gapen, staren, knipperen (Fatigue Management Awareness, Schlumberger). 6.5.2. Energiehuishouding Er zijn twee soorten energiemobilisatie: taak opgewekte activatie en mentale inspanning. Als men weet dat een taak komt, wordt daar ook energie voor vrij gemaakt. Energiemobilisatie door mentale inspanning is een vrijwillig proces, waardoor het ook kan worden bijgesteld als een klus geklaard is. Mentale inspanning kan slechts relatief kort worden volgehouden, aangezien de fysiologische en psychologische kosten hoog zijn in termen van druk en vermoeidheid. Het verlies van bronnen kan onder meer aan de orde zijn als een taak gedeelde aandacht vergt in een complexe omgeving (Hancock & Szalma, 2008, p. 64-65).

30 1 februari 2014


Of energie wordt gemobiliseerd hangt af van drie factoren: motivatie, energievoorraad en het type taak. Als er onvoldoende energie is, kan men nog zo gemotiveerd zijn, maar dan is het niet mogelijk de taak verder uit te voeren (Hancock & Szalma, 2008, p. 65).

Figuur [6]: Relatie tussen energiemobilisatie en het richten van aandacht (Hancock & Szalma, 2008, p. 68)

Bovenstaande figuur illustreert de sterke correlatie tussen het richten van aandacht en het mobiliseren van energie onder normale omstandigheden. Energie en aandacht zijn aparte processen, die op verschillende manieren door verschillende factoren worden beïnvloed. De vraag is of de energiemobilisatie passend is voor de informatieverwerking die benodigd is. Bij flow en bij stress is de energiemobilisatie hoog en is de aandacht verengd. Bij flow is de energie opgewerkt door eisen van de taak en door mentale inspanning, terwijl die bij stress is veroorzaakt door negatieve emoties. In dit laatste geval resulteert dit type energie in een functionele staat die minder geschikt is voor informatieverwerking bij complexe taken (Hancock & Szalma, 2008, p. 67-69).

Figuur [7]: Functioneren onder zware druk (Van Krimpen, 1993)

Van Krimpen verwijst naar Thorndike (1913), die stelde dat bij een langdurige taak die veel energie vergt, men op twee manieren kan omgaan met energie: accepteren dat de taak moeilijk is en geleidelijk met een afnemende kwaliteit en/of kwantiteit genoegen nemen of kwaliteit en/of kwantiteit stabiel houden en daar steeds meer energie aan besteden. Ofwel, zoals Rodin (1981) het later verwoordde: de performance in stand houden ten koste van een toenemende effort of de effort stabiel houden ten koste van een afnemende performance (Van Krimpen, 1993, p. 3435). Dat is visueel weergegeven in bovenstaande grafiek.

31 1 februari 2014


6.5.3. Bioritme en slaapdeprivatie Een andere relevante factor bij het mogelijk ontstaan van vermoeidheid is de mate waarin het bioritme is aangetast.

Figuur [8]: Alertheid in relatie tot de tijd van de dag, gerelateerd aan bioritme (Fatigue Management Awareness, Schlumberger)

Alertheid is het grootst om 9:00 en 21:00. De alertheid bereikt een heel laag niveau rond 4:00/4:30 in de late nacht, een niveau van slaperigheid dat gevaarlijk kan zijn. Uit onderzoek naar vermoeidheid in de medische sector komt naar voren dat het aantal fouten in een complexe omgeving hoger wordt naar mate mensen langer wakker zijn (Bracco, Videlier, & Ramadori, 2010).

Figuur [9]: Cognitieve functies worden aangetast, zoals blijkt uit een verdubbeling van complexe scenario fouten in een high-fidelity IC-simulator (Bracco et al., 2010)

Van slaapdeprivatie is sprake als een iemand wordt belet te kunnen slapen (Wikipedia Slaapdeprivatie). Na één tot twee dagen zonder slaap, vermindert het lichaam het vermogen goed glucose te metaboliseren, het immuunsysteem stopt goed te werken en de temperatuur van het lichaam begint te dalen (Palmer, 2009). Slaapgebrek heeft een negatieve invloed op een breed scala van cognitieve domeinen (waaronder aandacht, werkgeheugen, abstractie en besluitvorming) en resulteert in afname van zowel de codering van nieuwe informatie en geheugenconsolidatie (Goel, Basner, Rao, & Dinges, 2013, p. 170). Verminderd cognitief functioneren blijkt bijvoorbeeld ook uit vergeetachtigheid, tragere reacties op prikkels uit de omgeving en het maken van fouten in taken die aandacht en concentratie vereisen. Bij langdurige onthouding van slaap (bijvoorbeeld enkele nachten aaneen helemaal niet slapen) kunnen hallucinaties optreden (Wikipedia - Slaapdeprivatie). Uiteindelijk is slaapdeprivatie dodelijk, zo is gebleken uit experimenten met ratten (Rechtschaffen, Gilliland, Bergmann, & Winter, 1983). 32 1 februari 2014


6.5.4. Effect vermoeidheid op performance De impact van mentale vermoeidheid op cognitieve en vakkundige performance is bekend en veelvuldig onderzocht (Marcora, Staiano, & Manning, 2009, p. 857). Gestuurde informatieverwerking, waarbij onbekende of complexe informatie moet worden opgenomen, vraagt een grote hoeveelheid denkvermogen en kost veel inspanning. Wanneer langdurig gebruik wordt gemaakt van deze vorm van informatieverwerking kan vermoeidheid optreden (Van Krimpen, 1993, p. 28). Toenemende vermoeidheid heeft een relatie met verminderde cognitieve functie, verzwakte performance en verhoging van het aantal fouten dat gemaakt wordt bij de uitvoering van een taak (Dawson & McCulloch, 2005, p. 365). St Pierre, Hofinger en Buerschaper noemen als effecten van vermoeidheid: -

Verminderde alertheid, aandacht en waakzaamheid. Mensen kunnen korter dan normaal hun concentratie vasthouden op een taak. - Verminderde motorische prestaties (fijne motoriek en oog-hand coördinatie) en een daling van effectiviteit van motorische taken (snelheid en nauwkeurigheid worden gereduceerd). - Vertraagd reactievermogen en langzamere besluitvorming. Om de moeite te verminderen, worden rule-based besluiten verkozen boven knowledge-based besluitvorming. - Verminderde geheugenfunctie die zich manifesteert als een verminderd vermogen zowel om te leren en om zaken uit het geheugen op te roepen. - Motivatie verandering van het denkproces: mensen worden onzorgvuldig bij meningsvorming, steeds toleranter ten opzichte van hun eigen fouten en geneigd overhaaste beslissingen te nemen. - Verandering in sociaal gedrag met verstoorde communicatie, ongecontroleerde emoties en een verminderde bereidheid om informatie met teamleden te delen. - De mate van vastberadenheid in waarneming kan verminderen die ertoe kan leiden dat belangrijke informatie wordt gemist. (St Pierre, Hofinger, & Buerschaper, 2007) Een grote sprong in onderzoek naar vermoeidheid bij analyserende taken is te danken aan de Cambridge Cockpit studies, waarbij personen voor lange tijd moesten reageren op veranderingen bij verschillende vliegtuig control instrumenten. De verslechtering van vaardigheid in de tijd werd aangetoond op diverse fronten (Hockey, 1983, p. 152). Bij de cockpit experimenten zijn door vermoeidheid diverse prestatieverslechteringen geconstateerd, waaronder onvermogen om acties op het juiste moment uit te voeren, periodiek verlies van aandacht en de neiging om aandacht te richten op de belangrijkste meters, zoals het kompas, en secundaire meters, zoals van brandstof, te negeren (Matthews et al., 2000, p. 209). Het wegvallen van aandacht kwam met steeds grotere frequentie voor terwijl de personen makkelijker af te leiden waren. Er waren ook enkele interessante subjectieve bevindingen: de rapporten werden minder betrouwbaar, taalgebruik werd ruwer, fouten werden de schuld van de instrumenten (dat schakelaars en handels recalcitrant waren) (Hockey, 1983, p. 152-153). Vermoeide personen zullen ervoor kiezen om minder inspanning te leveren. Ze zijn minder volhardend in oplossen van moeilijke problemen. De piloten in de cockpitstudies lijken een bepaalde mate van veronachtzaming te hebben ontwikkeld die neer komt op een bereidheid om risico te nemen. Het is duidelijk dat personen geneigd zijn te kiezen voor de grootste kans op succes om een doel te bereiken, of de laagste kans op failure (aldus Detambel 1956). Echter, als de waarschijnlijkheid van succes gecorreleerd is met de mate van inspanning, kan voorspeld worden dat de vermoeide persoon zijn keuze zal verschuiven naar lagere inspanning, ondanks de verlaagde kans op succes (Hockey, 1983, p. 159).

33 1 februari 2014


6.5.5. Fatigue management in andere sectoren Sinds begin jaren ‘90 is in de transport- en olie-industrie heel veel aandacht gekomen voor vermoeidheid onder de noemer fatigue management. Uitgebreide training, het juiste materieel of veiligheidsuitrusting of een voorbeeldige track record van ervaring, kunnen niet op tegen vermoeidheid (Fatigue Management Awareness, Schlumberger) en moet derhalve actief gemanaged worden. Vermoeidheidsmanagementprogramma’s zijn meer wijdverbreid geworden als antwoord op vermoeidheid in het werk, en is steeds vaker onderdeel van een algehele arbeidsveiligheid- en veiligheidsprogramma’s. Het wordt regelmatig onderdeel gemaakt van "fit voor de job"-beleid. Vermoeidheidsmanagement is bedoeld om bewustzijn over vermoeidheid binnen bedrijven te vergroten, voor het managen van de risicofactoren en gevaren en het voorkomen van door vermoeidheid veroorzaakt letsel en ziekte (Guide To Safe Work: Fatigue Management, 2007). Er kleeft, in het bijzonder in de medische sector, ook een 'cultureel' aspect aan vermoeidheidsperceptie en -erkenning: artsen zijn nooit moe of worden niet geacht hun vermoeidheid te uiten. In een survey bij andere beroepsgroepen, antwoordde 25% van de piloten dat ze geloven dat de vermoeidheid niet interfereert met hun prestaties, terwijl 65% van de medewerkers in de gezondheidszorg (intensive-care / chirurgie / anesthesie) meenden dat zij even effectief zouden kunnen handelen in kritieke situaties als ze moe zijn. Er is een culturele ontkenning van vermoeidheid in de gezondheidszorg, met name bij chirurgische specialismen. Anesthesisten die toegeven dat ze moe zijn, worden vaak gezien als zwakkelingen of slechte teamspelers. Essentieel hierbij is dat degene die moe is, zijn mate van vermoeidheid het slechtst kan beoordelen (Bracco et al., 2010). 6.5.6. Decision fatigue (beslissingsmoeheid) Het veelvuldig moeten nemen van beslissingen heeft effect op mensen: zogeheten decision fatigue (beslissingsmoeheid) kan optreden, een specifieke vorm van vermoeidheid. Uit onderzoek is naar voren gekomen dat bij mensen die veel beslissingen hebben genomen verminderde wilskracht wordt waargenomen. Ook geven zij eerder de moed op bij het oplossen van vraagstukken, ook al is er evenveel tijd om de informatie te beoordelen (Baumeister & Tierney, 2012, p. 88-89). Glucose is essentieel voor wilskracht en als er veel beslissingen moeten worden genomen, verbruiken het lichaam en de hersenen veel glucose. Uit onderzoek naar rechters en hun uitspraken bleek dat als ze al veel beslissingen hadden genomen, de rechters kozen voor de (voor hen) minst riskante optie. Het verband tussen wilskracht en beslissingen werkt twee kanten op: als men veel beslissingen neemt, vermindert de wilskracht en als men verminderde wilskracht heeft, bemoeilijkt dat het nemen van beslissingen. Het nemen van beslissingen kost wilskracht, en als die verminderd is, proberen mensen beslissingen te vermijden of uit te stellen (Baumeister & Tierney, 2012, p. 95-96).

6.6.

Relevantie psychologische en fysiologische effecten crisis voor aflossing

Uit bovenstaande literatuur volgt dat stress, tijdsdruk, cognitieve beperkingen en vermoeidheid de kwaliteit van functioneren, oordeelsvermogen en besluitvorming van een individu bij een crisis beïnvloeden. De kenmerken en effecten hiervan zijn uitvoerig beschreven om bewustwording hierover binnen de crisismanagement praktijk te vergroten. Hierna wordt per aspect de relevantie aangegeven voor crises en aflossing.

34 1 februari 2014


Stress Het managen van een crisis levert stress op, de mate waarin dat gebeurt is per persoon verschillend. Door stress worden adrenaline, noradrenaline en cortisol aangemaakt door het lichaam, hetgeen extra energie oplevert, maar wat ook uitput. Stress heeft positieve en negatieve effecten. Positieve effecten zijn verhoogde motivatie en energie, snellere reacties, helderder denkvermogen en verbeterd vermogen zaken te herinneren. Stress heeft echter een nadelig effect op het declaratieve geheugen (geheugen voor onder meer betekenissen, begrippen en feiten). Verder werd in onderzoek zelfbedrog geconstateerd, waarbij het bestaan of de omvang van een probleem werd ontkend, terugval was in basale vaardigheden en onvermogen om prioriteiten te stellen. Ander onderzoek omschrijft verminderde concentratie, vernauwing van perceptie, fixatie, onvermogen om gelijktijdige issues waar te nemen, afleiding en vervormde tijdsbeleving. Bij crisisteams werden ook verwarring, moeite met objecten noemen en met simpele rekensommen en verlies van objectiviteit gezien. De literatuur is niet eenduidig over de invloed van stress op besluitvorming. Teveel stress heeft een negatief effect op performance. Aangezien crisismanagement aangemerkt moet worden als moeilijke taak, alleen al door de veelheid aan impulsen en taken die erbij komen kijken, moet er rekening mee worden gehouden dat bij stress een omslagpunt is waarna performance zal verslechteren. De literatuur geeft niet aan na hoeveel tijd dat omslagpunt wordt bereikt. Tijdsdruk Bij crises wordt veelal gewerkt onder grote tijdsdruk. Empirisch is aangetoond dat tijdsdruk de accuratesse en kwaliteit van besluitvorming vermindert. Onderzoekers toonden aan dat niet alleen de kwaliteit van besluitvorming door tijdsdruk wordt aangetast, maar ook het vertrouwen daarin. Besluitvorming onder tijdsdruk kan ook stress verhogend werken, met alle gevolgen van dien. Tijdsdruk brengt ook met zich aandachtsselectiviteit (waarbij mensen de voorkeur hebben voor informatie die hun bedoeling ondersteunt en informatie vermijden die inconsistent is met hun bedoeling) en spaarzaamheid van informatieverwerking (het effect dat wanneer een actor meent dat verdere informatieverwerking leidt tot informatie die hun bedoeling ondermijnt, informatieverwerking wordt gestaakt). De literatuur geeft niet aan na hoeveel tijd de effecten van tijdsdruk een risico opleveren voor de kwaliteit van oordeelsvermogen en besluitvorming bij crises. Informatieverwerking, cognitieve beperking en concentratie Het werken in belastende situaties belast de cognitieve capaciteit. Mensen kunnen efficiënt slechts een beperkte aantal stimuli verwerken, kunnen beperkt meerdere dingen tegelijkertijd en is de capaciteit van het werkgeheugen beperkt. Het werkgeheugen kan gemiddeld slechts zeven zaken tegelijk opslaan en slechts korte tijd onthouden. Als er teveel informatie op de hersenen afkomt, wordt het aantal informatie-eenheden meteen beperkt tot de hoeveelheid die het werkgeheugen aankan: een deel daarvan wordt bewust uitgesloten en er wordt gefocust op een paar elementen. Deze cognitieve beperkingen hebben niet zozeer direct effect op de zittingsduur in een crisisteam. De relevantie is het bewustzijn dat bij een veelheid van informatie het menselijk brein beperkingen kent. Ook is concentratie van belang bij de uitvoering van complexe taken. Afleiding, vermoeidheid en stress hebben negatieve invloed op het functioneren. De literatuur geeft niet aan na hoeveel tijd die negatieve invloed zich manifesteert. Bij het zitting nemen in een crisisteam kan bij crisisteamleden cognitieve dissonantie bijvoorbeeld voorkomen als het gaat om de vraag of ze vermoeid zijn of afgelost willen worden. Doordat de betrokkenheid bij de crisis heel groot is, kunnen crisisteamleden dissonantie gaan reduceren. Het is van belang hier bij crisismanagement alert op te zijn. Energiehuishouding en vermoeidheid Mentale inspanning kan slechts relatief kort worden volgehouden, aangezien de fysiologische en psychologische kosten hoog zijn in termen van druk en vermoeidheid. Vermoeidheid wordt vergroot als het bioritme wordt aangetast. Naar mate men langer wakker is wordt de kans op fouten groter. Niet slapen leidt tot verminderd cognitief functioneren: verminderde aandacht, verslechterd werkgeheugen, gemankeerde besluitvorming, vergeetachtigheid en tragere 35 1 februari 2014


reacties. Bij langdurige onthouding van slaap (bijvoorbeeld enkele nachten aaneen helemaal niet slapen) kunnen zelfs hallucinaties optreden. De literatuur geeft geen exact moment aan wanneer vermoeidheid en slaapgebrek een risico opleveren voor het functioneren. Resumerend De effecten van bovenstaande aspecten op performance verschillen sterk per persoon, door ervaring en training, maar ook door persoonlijkheidskenmerken. Zeker is evenwel dat deze aspecten na verloop van tijd een dusdanig nadelig effect hebben op mensen, dat op enig moment aflossing moet plaatsvinden. In de literatuur wordt geen precies moment benoemd wanneer door de effecten van stress, tijdsdruk, cognitieve beperkingen en/of vermoeidheid aflossing zou moeten plaatsvinden. Een van de belangrijkste lessen uit de literatuur is dat degene die moe is, zijn mate van vermoeidheid het slechtst kan beoordelen. Dat is een belangrijke reden om uit te zien naar een objectieve norm voor aflossing bij crises.

7.

AFLOSSING IN DE CRISISMANAGEMENTPRAKTIJK

7.1.

Inleiding

Dit hoofdstuk beschouwt aflossing tijdens crises in de crisismanagementpraktijk. Daarbij is gekeken naar enkele langer durende/meerdaagse incidenten waarbij aflossing aan de orde was. Bij drie praktijk casus, de Turkish Airlines vliegtuigcrash, de brand bij Chemie-Pack in Moerdijk en de schietpartij in Alphen aan den Rijn zijn tevens onderzoeksrapporten en evaluaties van het (R)OT bestudeerd en interviews gehouden met (R)OT-leden.

7.2.

Langer durende/meerdaagse incidenten

7.2.1. Vliegtuigcrash Turkish Airlines (25 februari 2009)

Foto: Wall Street Journal 5 maart 2009

Op 25 februari 2009 stortte iets vóór 10.30 uur een toestel van Turkish Airlines met aan boord 135 personen kort voor de landing op Schiphol neer in een akker in de gemeente Haarlemmermeer, die deel uitmaakt van de veiligheidsregio Kennemerland. Bij deze crash vielen negen doden en tientallen inzittenden raken ernstig gewond (IOOV Rapport Poldercrash 25 februari 2009, 2009, p. 9).

36 1 februari 2014


Het operationeel team was vanaf 11:00 in functie en vanaf 17.30 uur worden de functionarissen van het OT, verspreid over een uur, afgelost. Achteraf gezien noemt de operationeel leider (OL) het tijdstip van aflossing te laat, het was beter geweest om eerder af te lossen. Uit het onderzoeksrapport, waarin wordt gerefereerd aan het interviewverslag met de OL van 26 maart 2009, wilde hij de nieuwe OL niet opzadelen met niet-afgeronde opdrachten van het BT. Opmerkelijk was dat sommige afgeloste functionarissen in andere functies verder zijn gaan werken, bijvoorbeeld op het rampterrein om collega’s te helpen. Het OT werkt de nacht na de crash en de volgende ochtend door aan de passagierslijst en aan een plan van aanpak voor de nafase. (IOOV Rapport Poldercrash 25 februari 2009 p. 61). Het op orde krijgen van de passagierslijst was bij dit incident één van de grootste uitdagingen. In het rapport van Inspectie Openbare Orde en Veiligheid (IOOV) wordt een hoofdstuk besteed aan het proces ‘leiding en coördinatie’. Het proces dat voor alle disciplines (horizontaal) en voor alle niveaus (verticaal) het in onderlinge samenhang vaststellen van de wijze van bestrijden van het incident (besluitvorming) behelst, het coördineren van en leiding geven aan de bestrijding, het monitoren van de resultaten en het op basis hiervan beoordelen en zo nodig bijstellen van de bestrijding en beheersing. IOOV komt in haar onderzoek naar de crash met een aantal aandachtspunten, waaronder: -

“er dient bij een dergelijke ramp een realistische inschatting te worden gemaakt van de tijd die nodig is om opdrachten uit te voeren en één en ander moet helder worden gecommuniceerd met de opdrachtgever. Dit voorkomt dat er verwachtingen worden gewekt die niet kunnen worden waargemaakt” - “adequate aflossing leden OT borgen” en - “de aflossing van OT-functionarissen dient gedisciplineerd te worden opgepakt om zo een langdurige inzet van het OT te kunnen waarborgen” (IOOV Rapport Poldercrash 25 februari 2009, 2009, p. 15 en 61). Ook in andere evaluaties kwam aflossing als punt naar voren, zoals bij de bijeenkomst van de leden van het actiecentrum GHOR Kennemerland: “Op basis van de ervaringen van de leden is het inzetten van aflossing na een bepaalde periode van zeer intensief en geconcentreerd werken een belangrijk leerpunt. Dit geldt overigens niet alleen voor aflossing van repressieve functionarissen (is in principe in voorzien via een bijstandsconvenant van de GHOR regio's in Noord-Holland/Flevoland), maar zeker ook voor het borgen van de voortgang van reguliere bureauwerkzaamheden. Ten aanzien van aflossing is het moment en de wijze waarop een belangrijk aandachtspunt. Het momentum wil je niet verliezen en je zal op een of andere manier informatie moeten borgen om verlies tegen te gaan.” (Verslag Bijeenkomst Leden Actiecentrum GHOR Kennemerland Turkish Airlines Crash, 2009, p. 2).

7.2.2. Brand Chemie-Pack Moerdijk (5 januari 2011)

Foto: IOOV Rapport Brand Chemie-Pack Moerdijk, 2011

37 1 februari 2014


Op 5 januari 2011 ontstond een brand op het buitenterrein van het bedrijf Chemie-Pack in Moerdijk, een grootschalig incident. Er stond ter plaatse een aanzienlijke hoeveelheid brandbare chemicaliën, verpakt in zogeheten Intermediate Bulk Containers (IBC’s). Door de brand smolten de IBC’s en stroomden de chemicaliën over een deel van het terrein, hetgeen veroorzaakte dat de brand zich snel tot een vloeistofbrand ontwikkelde. De brand breidde zich steeds verder uit en trok ook de bedrijfshallen van Chemie-Pack in. Met een dergelijk scenario had het bedrijf geen rekening gehouden in haar eigen risicobeoordeling en was er derhalve ook niet op voorbereid. De rookwolk die door de brand ontstond trok over een deel van Nederland en had daarmee grote maatschappelijke onrust tot gevolg (IOOV Rapport Brand Chemie-Pack Moerdijk, 2011, p. 7). De ingewikkeldheid van het incident zat niet alleen in de zeer grote chemische brand, maar ook in het bovenregionale karakter (het brongebied lag in een andere veiligheidsregio en provincie dan het effectgebied) en de maatschappelijke onrust door de rookwolk (IOOV Rapport Brand Chemie-Pack Moerdijk, 2011, p. 7). De veiligheidsregio Midden- en West-Brabant beschikte, zoals hiervoor aangegeven in hoofdstuk 5.4.2, ten tijde van het onderzoek niet over een vastgesteld regionaal crisisplan (IOOV Rapport Brand Chemie-Pack Moerdijk, 2011, p. 10). Uit het rapport van de Onderzoeksraad voor veiligheid (OVV) blijkt dat het Rampenbestrijdingsplan Industrieterrein Moerdijk wel is gehanteerd (OVV Rapport Brand bij Chemie-Pack te Moerdijk 5 januari 2011, 2011, p.171). Uit de interviews blijkt dat het eerste ROT operationeel was van circa 15:00 tot 23:00. Om ongeveer 20:00 is iedere kolom verzocht de eigen aflossing te regelen zodat om een uur of 22:00 aflossing zou kunnen plaatsvinden. Alle geïnterviewden hebben aangegeven dat het moment van aflossing prima was en er geen behoefte bestond aan eerdere aflossing. In de onderzoeksrapporten wordt ook niet geschreven over aflossing. In een tweetal andere documenten naar aanleiding van de brand in Moerdijk worden wel nog opmerkingen gemaakt over aflossing. In de Leerarena Moerdijk is beschreven dat de geleidelijke aflossing van sleutelfunctionarissen in actiecentra ertoe heeft geleid dat een goede informatieoverdracht tussen deze functionarissen heeft plaatsgevonden. Als aandachtspunt is daarin opgetekend “overweeg een centraal geregisseerde en gecoördineerde aflossing volgens een vaste procedure in plaats van decentrale aflossing. Neem in deze procedure op dat de collega's die voor de volgende shift worden ingezet, daar vroegtijdig over worden geïnformeerd en ter voorbereiding voldoende rust kunnen nemen. Besteed in deze procedure speciale aandacht aan de kwetsbaarheid van sleutelfunctionarissen met dubbele rollen en aan de belastbaarheid van vrijwilligers” (Leerarena Moerdijk, NVBR, 2011, p. 8, 9). In opdracht van de Veiligheidsregio Midden- en West Brabant heeft Crisisplan onderzoek gedaan naar de praktijkervaringen en lessen voor crisiscommunicatie tijdens en na de brand bij Chemie-Pack. Daarin worden twee opmerkingen gemaakt aangaande aflossing: -

-

“Markeren aflossings- en overdrachtsmoment: Disproportioneel beroep op een enkele gemeenten dient voorkomen te worden door eerder het overdrachtsmoment te kiezen, waarop taken teruggelegd worden bij de brongemeente, of door anderen uit de regio kunnen worden overgenomen. Naast bewaken van inhoudelijke overdracht, is het bewaken van tijdigheid van aflossing – zeker bij langdurige incidenten- van belang.” “Vertrouwen op professionaliteit: … inzet van piketmedewerkers, en aflossing van diensten (kan) alleen effectief zijn als betrokkenen vertrouwen op de professionaliteit van hun collega’s en niet uitgaan van de eigen onmisbaarheid. Langer doorwerken dan verantwoord gaat ten koste van prestaties, effectiviteit van handelen en productiviteit van het hele team. Na acht uur moet aflossing al klaar staan en de overdracht ook echt plaatsvinden. Vertrouwen in professionaliteit is weer afhankelijk van selectie op competenties 38

1 februari 2014


(crisiscommunicatie vergt andere competenties dan reguliere publiekscommunicatie) en bekendheid met elkaars expertise.” (Praktijkervaringen en lessen crisiscommunicatie tijdens en na de brand bij Chemie-Pack, Crisisplan, 2011, p. 26). 7.2.3. Schietpartij Alphen aan den Rijn (9 april 2011)

Foto: 112RegioLeiden.nl Ricardo Bakker

Op 9 april 2011 liep Tristan van der Vlis het winkelcentrum ‘De Ridderhof’ in Alphen aan den Rijn binnen en opende het vuur op het winkelend publiek. Nadat hij zes dodelijke slachtoffers maakte en zestien mensen had verwond, pleegde Van der Vlis zelfmoord. Tijdens het onderzoek werd in de auto van de dader een brief aangetroffen, gericht aan de politie, waarin drie winkelcentra werden genoemd waar explosieven zouden liggen. Het incident had een enorme maatschappelijke impact en de eisen die werden gesteld aan de hulpverleningsdiensten, onder coördinatie van de gemeentelijke crisisorganisatie, waren hoog en vroegen om een hoge mate van samenwerking en afstemming (IOOV Rapport Schietincident in “ De Ridderhof ” Alphen aan den Rijn, 2011, p. 7). Het incident kende door de bomdreiging het karakter van een crisis in een crisis, waardoor de crisisteams lang operationeel bleven. Het eerste ROT-overleg vond plaats om 13:30 en werd om 23:09 uur ontbonden. Bij het uiteen gaan van het ROT werden afspraken gemaakt wie gedurende de daarop volgende uren bereikbaar zou blijven. (IOOV Rapport Schietincident in “ De Ridderhof ” Alphen aan den Rijn, 2011, p. 105, 109). In het onderzoeksrapport van IOOV wordt niet geschreven over de aflossing binnen het ROT. Uit de interviews blijkt dat, buiten de Algemeen Commandant Politiezorg (die om circa 20:00 is afgelost), geen aflossing in het ROT heeft plaatsgevonden. De leider ROT gaf in het interview aan dat hij terugkijkend wel had willen aflossen. Het ROT is tegen middernacht gestopt, terwijl het bommenonderzoek nog niet voltooid was. Leider COPI had aangegeven dat het ROT niet operationeel hoefde te blijven. De ROL geeft aan dat achteraf gezien dat niet zo had moeten gaan, omdat als er een bom gevonden zou worden er acuut een GRIP 2 of 3 situatie was ontstaan. Naar zijn zeggen heeft het ROT zich laten verleiden om te stoppen, ingegeven doordat ze het een beetje beu of moe waren. Ergens in de nacht (ca 02:00) was het bommenonderzoek afgerond. De ROL gaf aan dat dat het moment was geweest om het ROT te ontbinden. Er is een After Action Review gehouden na afloop van de ROT inzet. Daarin is ook opgenomen dat “weinig c.q. geen c.q. te laat aandacht voor aflossing ROT-leden” (Concept-evaluatie ROT 9-11 april 2011 schietpartij winkelcentrum Alphen aan den Rijn, 2011).

39 1 februari 2014


7.2.4. Hoog water Groningen (januari 2012)

Foto: Trouw 07 januari 2012

In januari 2012 had de regio Groningen te kampen met hoog water. De polder Tolberterpetten bij de plaats Leek dreigde onder water te lopen door hoog water. Honderden mensen die in de buurt van het Eemskanaal wonen en dieren werden geëvacueerd uit vrees voor een dijkdoorbraak. Veiligheidsregio Groningen kent een Plan Evalueren over de manier waarop multidisciplinaire incidenten en oefeningen worden geëvalueerd. Ook van dit incident heeft conform dat plan een evaluatie plaatsgevonden. Tijdens het hoog water hebben professionals met grote betrokkenheid, veel saamhorigheidsgevoel en een flinke dosis veerkracht samengewerkt, waardoor de regionale crisisorganisatie 146 uur achter elkaar paraat kon zijn. De keerzijde van de betrokkenheid was dat mensen het lastig vonden om naar huis te gaan, onder meer vanwege een groot verantwoordelijkheidsgevoel. Doordat aflossing in enkele gevallen pas laat beschikbaar was, is door sommigen lang doorgewerkt; er had meer gestuurd moeten worden op de aflossing. De aanbeveling die werd opgetekend: “Wijs per discipline een functionaris aan die verantwoordelijk is voor het organiseren van de aflossing.” (De dijk staat op springen - Hoog water in de Veiligheidsregio Groningen, 2012, p. 27, 28). Bij het incident zat een tweetal Operationeel Leiders om beurten het ROT voor ten behoeve van de continuïteit, zij draaiden daardoor gedurende de hele periode van hoog water lange ‘shifts’. In de evaluatie werd onderkend dat in het algemeen onvoldoende is stilgestaan bij de vraag hoe lang zo’n shift redelijkerwijs mag duren. De aanbeveling is dat een shift van negen uur – bestaande uit een half uur overdracht, acht uur inzet en een half uur aflossing – optimaal is (De dijk staat op springen - Hoog water in de Veiligheidsregio Groningen, 2012, p. 28). Voorts kwam naar voren dat de meest ervaren collega’s – min of meer automatisch – al aan het begin van de periode van hoog water werden ingezet. Het werd daardoor een uitdaging om ook in de laatste fase voldoende bekwame en ervaren professionals te kunnen inzetten: de benodigde expertise was dus niet voldoende over de tijd gespreid. Dit leidde tot de aanbeveling “Spreid expertise en ervaring over de verwachte duur van het incident” (De dijk staat op springen - Hoog water in de Veiligheidsregio Groningen, 2012, p. 28). In de beginfase van de hoog water crisis hielden sommige medewerkers zich nog bezig met hun reguliere werkzaamheden, terwijl ze later alsnog moesten werden ingezet voor de crisisorganisatie. Deze medewerkers hadden beter meteen vrijaf kunnen krijgen, zodat ze later in ‘topvorm’ zouden zijn voor hun operationele rol. “Stel nog niet ingezette collega’s op voorhand vrij van hun reguliere werk, zodat zij zich kunnen voorbereiden op een eventuele bijdrage aan 40 1 februari 2014


de crisisorganisatie in een later stadium” was de aanbeveling die uit die bemerking voorkwam (De dijk staat op springen - Hoog water in de Veiligheidsregio Groningen, 2012, p. 28). Tot slot hebben betrokkenen aangegeven dat het niet verstandig is om alle leden van een crisisteam in één keer af te lossen. Er wordt dan een te harde ‘knip’ in de crisisbeheersing gezet. Zij achtten verstandiger om teams gefaseerd af te lossen, waardoor ervaringen en informatie natuurlijker doorgegeven kunnen worden (De dijk staat op springen - Hoog water in de Veiligheidsregio Groningen, 2012, p. 28).

7.3.

Interviews

7.3.1. Algemeen Van de (R)OT-leden die zitting hebben gehad in de eerste respectievelijke (R)OT’s van de Turkish Airlines vliegtuigcrash, de brand bij Chemie-Pack in Moerdijk en de schietpartij in Alphen aan den Rijn zijn veertien leden geïnterviewd ten behoeve van dit onderzoek. De vragenlijst is opgenomen als bijlage. Kort gezegd betroffen de vragen de volgende onderwerpen: -

De rol en gesteldheid van het betrokken (R)OT-lid ten tijde van de inzet (tijd van de dag, gezondheid, functie in ROT); Effect van de crisis op de persoon van het betrokken (R)OT-lid; Duur inzet en aflossing (inclusief reflectie op eigen aflossing, inclusief de tijdigheid daarvan en eventuele motieven om niet af te lossen); Aflossing in evaluaties; Oordeel geïnterviewden over factoren die een rol spelen in het bepalen van een goed moment voor aflossing en over hoe over te dragen.

7.3.2. De rol en gesteldheid betrokken (R)OT-lid ten tijde van de inzet Om een beeld te krijgen van de fysieke gesteldheid van de betrokken (R)OT-leden is hen gevraagd naar hun slaapgedrag, eetgedrag en sportgedrag in de periode vóór hun inzet. Tevens is gevraagd of zij ten tijde van de inzet medicatie gebruikten. De reden om hiernaar te vragen was om te bezien of een relatie zou kunnen bestaan tussen verschillen in de fysieke conditie en het (mentale) uithoudingsvermogen in het crisisteam. Aangezien geen van de geïnterviewden aangaf niet gezond te zijn geweest ten tijde van de inzet, kon een dergelijke relatie niet gelegd worden. Uit de interviews blijkt dat de rol die iemand bekleed in het crisisteam is mede bepalend voor het uithoudingsvermogen. De rollen die in het crisisteam het zwaarst belast worden, doordat hun processen leidend zijn in de crisis, geven eerder aan vermoeid te raken dan leden die minder zwaar belast worden. 7.3.3. Effect crisis op persoon betrokken (R)OT-lid Aan de geïnterviewden is gevraagd wat de inzet in het (R)OT bij aanvang van de crisis met hen deed en wat het effect was van de inzet op hen, bijvoorbeeld ten aanzien van stressniveau, concentratie, oordeelsvermogen, besluitvaardigheid, uithoudingsvermogen. Ook is gevraagd naar het verloop van de ervaren eigen alertheid en of dit te koppelen was aan bepaalde momenten in tijd of aan andere zaken, zoals de intensiteit van de inzet. 41 1 februari 2014


Het over grote deel van de bevraagden gaf aan dat ze een zekere prestatiedruk ervoeren en een adrenaline push die veel energie, focus en scherpte gaf om de crisis te managen. Geïnterviewden gaven ook aan dat ze door bleven gaan op adrenaline, het moeilijk vonden “hun crisis” los te laten, in een flow zaten en een groot gevoel van betrokkenheid en verantwoordelijkheid ervoeren. Ze zeiden zelf ook dat aflossing genormeerd zou moeten worden om mensen “tegen zichzelf” in bescherming te nemen. Enkele geïnterviewden gaven aan geen vorm van stress of spanning te hebben ervaren. Enkele geïnterviewden gaven aan dat ze merkten dat ze door verloop van tijd vermoeid raakten. De antwoorden op de vraag over het verloop van de ervaren eigen alertheid werd wisselend beantwoord. Sommigen gaven aan geen verlies in scherpte te hebben ervaren. Anderen gaven aan door vermoeidheid aan scherpte te hebben ingeboet. Degenen die aangaven dat hun scherpte terugliep koppelden dat aan het moment dat er weinig uitdagingen meer zaten in de ontwikkeling van het incident. Ook anderen gaven aan dat als de druk op het incident wegvalt of het alleen maar wachten is, de vermoeidheid opkwam. Een van de geïnterviewden, die werd overvallen door vermoeidheid na zeven uur aan één stuk doorgewerkt te hebben, gaf aan dat zijn concentratie verminderd was en dat hij niet meer 100% functioneerde. Toen hij dat na acht/negen uur inzet merkte heeft hij meteen overgedragen. In het gesprek gaf de geïnterviewde aan dat hij na zeven uur had moeten worden afgelost, in plaats van na negen uur. De vermoeidheid was bij aflossing echter dusdanig dat hij zich zorgen maakte of hij veilig naar huis zou kunnen rijden. De vraag is gerechtvaardigd of, als de vermoeidheid dan zo groot is en het besef daarover zo laat komt, zeven uur niet al te lang is. De geïnterviewde meende van niet. Een andere geïnterviewde had in het gesprek de neiging om het onderwerp aflossing sterk te downplayen en kwam met voorbeelden waaruit zou blijken dat hij heel veel uren achtereen kan werken. Er lijkt dus sprake te zijn van enige vorm van cognitieve dissonantie, en in ieder geval van een blinde vlek. 7.3.4. Duur inzet en aflossing Dit onderdeel van de interviews richtte zich op de vragen hoe lang de inzet van de geïnterviewden in het crisisteam duurde. Ook is gevraagd naar welke afspraken in het (R)OT zijn gemaakt over aflossing en wanneer die afspraken zijn gemaakt, aan het begin of na verloop van tijd. Met de geïnterviewden is ook gesproken of zij gedurende hun inzet bezig waren met het idee of vraagstuk aflossing en of zij achteraf bezien eerder (of later) behoefte hadden aan aflossing, en na hoeveel tijd. Voorts is ook gekeken of de betrokkenen enige vorm van druk hebben gevoeld om zich niet te laten aflossen, zoals druk vanuit henzelf of vanuit de groep. De (R)OT’s waarin de geïnterviewden plaatsnamen begonnen om respectievelijk om 11:00 (Turkish), 15:00 (Moerdijk) en 13:30 (Alphen). De eerste twee crises vonden plaats op een normale werkdag, de laatste op een zaterdag. Bij de Turkish werden de OT-leden afgelost tussen 17:30 en 18:30, en hebben circa zeven uur in het crisisteam zitting genomen. Bij Moerdijk hebben de leden ongeveer acht uur gezeten, ze werden tussen ongeveer 22:00 en 23:00 afgelost. Het ROT in Alphen is tot 23:00/23:30 operationeel geweest, de leden hebben, met uitzondering van de AC politie, circa tien uur achtereen zitting gehad in het crisisteam. Sommige (R)OT-leden zijn na hun aflossing nog in de crisisruimte blijven zitten, sommigen zijn naar collega’s gegaan op de plaats incident of elders, om als leidinggevende steun te geven. Enkele geïnterviewden gingen de dag na hun inzet gewoon weer hun reguliere werk verrichten. Het besef was er achteraf dat dit wellicht niet verstandig was, zeker als zij bij een langdurige crisis weer als (R)OT-lid ingezet zouden worden als aflosser. Bij geen van de incidenten zijn bij de start van het (R)OT afspraken gemaakt over aflossing. Bij aanvang werden alleen werkafspraken gemaakt en afspraken over de vergadercyclus. Alle geïnterviewden gaven aan dat men bij aanvang van een incident niet denkt aan aflossen, ook omdat op dat moment nog te weinig zicht is op de duur van het incident en dus de mogelijk 42 1 februari 2014


noodzaak voor aflossing. Bovendien gaven ze allen aan meteen het incident ingezogen te worden. Bij alle incidenten is aflossing aan de orde gekomen, impliciet of expliciet. Bij de Turkish Airlines crash kwam het onderwerp aflossing ter sprake na vier uur inzet. De vraag over aflossing werd pas gesteld op het moment dat in ieder geval bij de leider OT behoefte aan aflossing bestond. Daarna duurde het nog circa twee uur voordat aflossing daadwerkelijk geregeld was. Bij het schietincident in Alphen is aflossing wel ter sprake geweest, maar de situatie leek toen overzichtelijk en het team dacht op een redelijk tijdstip klaar te zijn. Ze dachten om een uur of 20:00/21:00 te stoppen, en meenden dat het dus niet meer de moeite waard was om af te lossen. Vele geïnterviewden gaven de waarschuwing dat de crisis altijd langer duurt dan gedacht. In Alphen was dat zeker zo, aangezien door het bomonderzoek het ROT pas tegen middernacht voor de nacht werd ontbonden. En, zoals eerder aangegeven, had de ROL achteraf gezien het ROT pas willen laten stoppen toen het bommenonderzoek afgerond was, maar hebben ze zich laten verleiden om eerder te stoppen om dat ze het een beetje beu of moe waren. De leiders (R)OT zijn op een andere manier mee bezig met aflossing dan deelnemers in het crisisteam. De leiders zien het als hun taak om op enig moment ook te gaan organiseren dat afgelost wordt. Deelnemers waren met aflossing bezig in opdracht van de leider (R)OT of omdat aflossing wordt aangeboden of aanbevolen uit de eigen organisatie. Bijna alle geïnterviewden vonden het moeilijk los te laten, ze identificeerden zich met de crisis, het was “hun” crisis geworden. Deels werd aangegeven dat het moeilijk los te laten is doordat men in een flow zat, maar ook door de zorg hoe al die opgedane kennis over te dragen is: het gevoel dat als je loslaat anderen helemaal opnieuw zouden moeten beginnen. Ook werd het als moeilijk aangemerkt over te dragen omdat het werk niet af is. Velen noemden het gevoel van verantwoordelijkheid en enkelen meenden onmisbaar te zijn. Ook werden door verschillende geïnterviewden zorgen uitgesproken over de competenties die nodig waren in de persoon van de aflosser. Geen van de geïnterviewden gaf aan groepsdruk te hebben gevoeld om zich niet te laten aflossen. Een persoon heeft druk ervaren om juist wel af te lossen. De crisisteamleden van Moerdijk hebben aangegeven dat hun aflossing precies op het juiste moment heeft plaatsgevonden. De OT-leden bij de Turkish Airlines crash geven een wisselend beeld: sommigen hadden 2 uur eerder afgelost willen worden, voor anderen had het ook wat later gemogen. Dit lijkt sterk verbonden aan de rol in het OT. Bij Alphen heeft een andere problematiek gespeeld: door een tegenvallend verloop van het incident is het ROT te lang in functie gebleven, en eigenlijk achteraf bezien te vroeg ontbonden. Hier had dus aflossing en overdracht plaats moeten vinden. 7.3.5. Aflossing in evaluaties Tijdens de interviews is ook stilgestaan bij de vraag of het betreffende (R)OT-lid betrokken is geweest bij een evaluatie over het functioneren van het OT en of bij die evaluatie dan gesproken is over aflossing. Het blijkt dat (R)OT niet een standaard evaluatie kennen. Sommige geïnterviewden gaven aan dat ze zelf een evaluatie hebben gehouden, soms ook met hun eigen stafsectie. Bij één incident is een after action review gehouden met het eerste ROT. Daar waar in het incident aflossing een issue is geweest is dat ook een onderwerp geweest in die evaluaties. 43 1 februari 2014


7.3.6. Oordeel geïnterviewden over factoren die een rol spelen in het bepalen van een goed moment voor aflossing en over hoe over te dragen Eén van de onderzoeksvragen van deze thesis is hoe een kwalitatief goede overdracht bij aflossing kan worden bewerkstelligd. Aangezien in crisismanagementliteratuur weinig is geschreven over aflossing, is beantwoording van deze vraag onderdeel geweest van de interviews. De geïnterviewden is gevraagd naar hun oordeel over welke factoren een rol spelen in het bepalen van een goed moment voor aflossing van een (R)OT-lid. Ook is hen gevraagd of dat moment zou moeten worden bepaald door maximering in tijdsduur of aan de hand van signalen of gedrag van het betreffende crisisteamlid. En voorts is hen gevraagd als er afgelost wordt, hoe dat op een goede manier kan worden vormgeven. Belangrijke factoren voor aflossing De antwoorden van de geïnterviewden laten zich clusteren rond een zestal factoren die een goed moment voor aflossing bepalen: 1. Soort en aard van de crisis 2. Tijd 3. Fase waarin het incident verkeert 4. Druk 5. Belangrijkste processen / rollen 6. Persoonlijk functioneren crisisteam en de leden De geïnterviewden geven daarbij de volgende verdieping: 1.

Soort en aard van de crisis -

2.

Tijd -

3.

Tijdsduur inzet, mede met het oog op het beschermen van mensen tegen zichzelf Prognose hoe lang het incident nog duurt (niet aflossen vlak vóór het eind van de crisis) Tijdstip van de dag dat de inzet start Vindt de crisis plaats in het weekend of door de week (hoe ontspannen is iemand aan het begin van de inzet bij een crisis)

Fase waarin het incident verkeert -

4.

Er zou een onderscheid gemaakt moeten worden tussen geplande crisis en acute crisis, bij de laatste is de inzetduur vermoedelijk korter Type/aard van het incident De intensiteit/heftigheid van het incident

Er zou een bepaalde mate van rust in het incident moeten zijn gekomen om af te lossen. Dan zou eerst het COPI afgelost moeten worden (als er nog mensen in het veld bezig zijn is het niet een goed moment om af te lossen.) Ook is het een ongeschikt moment om af te lossen als het (R)OT nog lopende opdrachten heeft voor bijvoorbeeld het BT.

Druk -

Staat er veel druk op het incident, bijvoorbeeld van social media, pers of BT Moeten er veel beslissingen genomen worden 44

1 februari 2014


5.

Belangrijkste processen / rollen -

6.

Welke processen zijn actueel, urgent, leidend Van welke rol binnen het (R)OT wordt veel gevergd (wat is de intensiteit van de belasting van het betrokken crisisteamlid)

Persoonlijk functioneren crisisteam en de leden -

Heeft het crisisteamlid voor de inzet al lange werkdag achter de rug Functioneren van de groep en van individuele leden Ervaring van de teamleden Competenties van de teamleden Gesteldheid van een persoon/conditie Welke stress reactie een persoon heeft Psychische draagkracht (screening op betrokkenheid of ervaring met dergelijk incident dat effect zou kunnen hebben op functioneren) Persoonlijke betrokkenheid bij het incident (bijvoorbeeld doordat familie, vrienden of bekenden tot de slachtoffers behoren)

Bepalen of factoren voor aflossing zich manifesteren De geïnterviewden gaven aan dat bij het beoordelen of afgelost zou moeten worden de leider (R)OT een belangrijke rol vervult. Hij zou ook alert moeten zijn op signalen die crisisteamleden zelf afgeven en moeten toetsen of men een en ander nog scherp ziet, of daarover in gesprek gaan met het betreffende lid. Deze rol zou ook belegd kunnen worden bij het (R)OT-lid dat het minst belast wordt in de crisis. Daarnaast zou het mogelijk moeten zijn dat teamleden elkaar feedback geven op hun alertheid of vermoeidheid. Voorts werd het van belang geacht om een omgeving te creëren waarin veiligheid ontstaat om ook aan te geven als iemand “er doorheen zit”, zonder dat het gevoel zou kunnen ontstaan dat dit niet geaccepteerd zou worden. Het organiseren van de aflossing In de interviews is ook gesproken over hoe aflossing idealiter georganiseerd zou moeten worden. Ten aanzien van het organiseren van de aflossing zijn er zaken die van te voren beter geregeld moeten worden, die opgepakt zouden moeten worden als er een crisis is en die geregeld moeten worden als personen worden afgelost. De suggesties die uit de interviews zijn gekomen zijn verwerkt in de aanbevelingen over het organiseren van aflossing. Kortheidshalve wordt hiervoor verwezen naar hoofdstuk 10. Borging goede overdracht bij aflossing Voor de borging van een goede (informatie)overdracht bij aflossing gaven geïnterviewden de volgende suggesties: - Maak een standaard checklist voor de overdracht (zoals bij het SGBO standaard gebeurt). - Iedere kolom praat de eigen aflosser bij (op de hoogte brengen van status incident, de belangrijkste kwesties eigen kolom, focuspunten meegeven, aangeven welke acties zijn uitgevoerd, aantekeningen en andere verstrekte informatie afgeven aan aflosser.) NB. Aantekeningen ook maken met oog op het feit dat iemand de rol gaat overnemen, dus gericht op overdracht. - Laat af te lossen teamlid en aflosser samen minimaal een (R)OT overleg bijwonen. De fraaiste vorm is om twee overleggen samen mee te maken, het eerste overleg doet de af te lossen persoon, in aanwezigheid van de aflosser, het tweede overleg doet de aflosser in aanwezigheid van het vertrekkende teamlid. - Af te lossen ROL en aflosser minimaal eenmaal gezamenlijk naar BT laten gaan. - Aflosser laten inlezen in LCMS. 45 1 februari 2014


Geïnterviewden gaven aan de een goede overdracht tussen de één à twee uur in beslag zou moeten nemen. Met die tijdsduur zou ook rekening gehouden moeten worden bij het bepalen van het moment van aflossing.

7.4.

Koppeling interviews aan theorie

Het geeft een bepaalde mate van geruststelling dat hetgeen de geïnterviewden aangaven te hebben ervaren aan adrenaline, druk en vermoeidheid tijdens of door hun inzet in lijn is met hetgeen daarover in de literatuur is beschreven. Ten aanzien van de effecten van aflossing was overigens in de literatuur terug te lezen dat het onvermijdelijk is dat als een verstorende gebeurtenis plaatsvindt, teams een onbalans of instabiliteit in hun coördinatie ervaren en dat verandering van teamsamenstelling het opgebouwde evenwicht verstoort. Hoe groter de instabiliteit in coördinatie hoe meer tijd, energie en aandacht van het team daarin gaat zitten, wat de teamperformance negatief beïnvloedt (Summers et al., 2012, p. 317 en 320). Dat is in ieder geval een goede aanleiding om vooraf aflossing beter te organiseren dan nu het geval is. Terecht werd door geïnterviewden belang gehecht aan de kwaliteit van de aflosser en zijn competenties. Uit onderzoeken blijkt namelijk dat als een nieuw teamlid relatief hoge cognitieve vaardigheden bezit het effect op de stabiliteit in coördinatie lager is, terwijl als de cognitieve vaardigheden lager zijn het effect op uitvoering van het werk nadeliger zal zijn (Summers et al., 2012, p. 320). De competenties van de persoon van de aflosser zijn dus van belang voor de performance van het crisisteam. Ook nog aardig om op te merken is dat onderzoek consistent aantoont dat intermenselijke communicatie, eerder dan technische rapporten of andere schriftelijke documentatie de voornaamste wijze is waarbij informatie wordt overgedragen aan teams. Er is een belangrijke toegevoegde waarde als schriftelijke informatie wordt uitgelegd of toegelicht (Katz, 1982, p. 81). Dit pleit inderdaad, zoals de geïnterviewden ook hebben onderstreept, voor een persoonlijke overdracht van het af te lossen teamlid en zijn aflosser.

8.

DISCUSSIE

Het onderzoek levert één wezenlijk discussiepunt op. Als in de literatuur geen precies moment wordt benoemd wanneer door de effecten van stress, tijdsdruk, cognitieve beperkingen en/of vermoeidheid aflossing zou moeten plaatsvinden, hoe tot een norm te komen? Het is niet mogelijk een op wetenschappelijk onderzoek gebaseerde absolute harde norm te stellen voor het aantal uren dat een persoon zitting kan nemen in een crisisteam. Anderzijds is wel zeker dat de genoemde aspecten na verloop van tijd een dusdanig nadelig effect hebben op mensen, dat op enig moment aflossing moet plaatsvinden. Het is in de literatuur immers zo goed als onbetwist dat mensen die vermoeid zijn fouten gaan maken. Crises zijn voor crisisteams veeleisend en vaak worden teams blootgesteld aan lange werktijden. Het is moeilijk meetbaar wat het effect is van die factoren op crisisteamleden, daarvoor zou nader onderzoek nodig zijn, met gemiddeld meer dan een acute crisis per jaar 46 1 februari 2014


(nog los van geplande crises) geen overbodige luxe. In enkele recente grotere crises is aangegeven dat aflossing een probleem was. Het is echter niet aan te tonen hoe de crisisbeheersing zou zijn verlopen als wel (tijdig) afgelost was3. Wat het stellen van een norm nog ingewikkelder maakt is de belangrijke les uit de literatuur dat degene die moe is, zijn mate van vermoeidheid het slechtst kan beoordelen. Uit de psychologie blijkt dat mensen geneigd zijn eigen capaciteiten eerder te overschatten dan te onderschatten, waarmee in ieder geval het niet verstandig lijkt het aan het betrokken crisisteamlid zelf over te laten of hij afgelost zou moeten worden. Voor een ander zal het doorgaans lastig zijn te oordelen over hoeveel energie iemand nog heeft. Deze blinde vlek vraagt om een objectieve norm. Idealiter zou dit objectief getest moeten worden, ter vaststelling hoe alert mensen nog zijn. Een dergelijke test bestaat echter niet, hetgeen overigens wel een interessant onderwerp voor nader onderzoek zou zijn. Gegeven de afwezigheid van een norm op wetenschappelijke basis en de noodzaak voor een objectieve norm, worden in de conclusies en aanbevelingen hierna voorstellen gedaan voor een norm op basis van alle gegevens die bestudeerd zijn in het kader van dit onderzoek.

9.

CONCLUSIES

Het te lang door werken in een crisisteam heeft negatieve effecten op de kwaliteit van oordeelsvorming en besluitvorming, en vormt daarmee een risico voor de slachtoffers, de mensen die de crisis ter plaatse bestrijden, maar ook de crisisteamleden zelf. Tijdige aflossing van (R)OT-leden, die plaatsvindt op een manier die beperkt verstorend is voor het managen van de crisis en functioneren van een operationeel team als geheel, is noodzakelijk voor de kwaliteit van functioneren, oordeelsvermogen en besluitvorming van het individu en het team, en daarmee op de kwaliteit van crisisbeheersing op (R)OT-niveau. Centraal stond de vraag welke (stel)regel te formuleren is voor aflossing van leden van een operationeel team betrokken bij een crisis en wat de bepalende factoren zijn op basis waarvan aflossing noodzakelijk wordt. Daarbij is tevens onderzocht of het moment voor aflossing dan wordt bepaald door maximering in tijdsduur of aan de hand van signalen of gedrag van het betreffende lid van het operationeel team, welke factoren daarbij een rol spelen en hoe een kwalitatief goede overdracht bij aflossing kan worden bewerkstelligd. Ook is gekeken naar welk beleid en/of regels er zijn over aflossing van (R)OT-leden bij crises bij de verschillende kolommen, welke aspecten de kwaliteit van functioneren, oordeelsvermogen en besluitvorming van een individu beïnvloeden bij een crisis die relevant zijn voor de vraag of afgelost moet worden, of voor een goed moment van aflossing een tijdsbestek te duiden is of dat geacteerd moet worden op signalen van het betreffende (R)OT-lid en hoe een aflossing kan worden verricht zonder dat dit nadelige effecten heeft op het crisisteam als geheel: wat is ervoor nodig om een kwalitatief goede overdracht te bewerkstelligen. Uit het onderzoek blijkt dat in beleid en crisisplannen van de veiligheidsregio’s niet eenduidig richting wordt gegeven aan wanneer en hoe aflossing zou moeten plaatsvinden van (R)OT-leden. Er worden verschillende aantallen uren genoemd voor aflossing, variërend tussen de zes en twaalf uur. Voorts wordt ook weinig invulling gegeven aan hoe aflossing op een goede

3 In één van de interviews met de deskundigen werd verteld dat bij de ramp in Fukushima mensen letterlijk omvielen doordat ze te lang hadden doorgewerkt. Nadat aflossing geregeld was ging het aantoonbaar beter met de crisisbestrijding. De geïnterviewde hoorde dit bij een presentatie van het atoomagentschap dat onderzoek deed naar die ramp in Japan.

47 1 februari 2014


wijze plaats zou moeten vinden. Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond is hierin het meest concreet. Uit de literatuur volgt dat de aspecten die kwaliteit van functioneren, oordeelsvermogen en besluitvorming van een individu bij een crisis beïnvloeden, waardoor aflossing nodig wordt, stress, tijdsdruk, cognitieve beperkingen en vermoeidheid zijn. Deze aspecten houden, afhankelijk van de omstandigheden, met elkaar verband en kunnen elkaar versterken. De effecten hiervan op performance verschillen sterk per persoon, door ervaring en training, maar ook door persoonlijkheidskenmerken. Zeker is evenwel dat deze aspecten na verloop van tijd een dusdanig nadelig effect hebben op mensen, dat op enig moment aflossing moet plaatsvinden. Uit de interviews kwamen zes factoren naar voren die een goed moment voor aflossing bepalen: soort en aard van de crisis, tijd, de fase waarin de crisis verkeert, de druk, de belangrijkste processen/speler en het persoonlijk functioneren van het crisisteam en -leden. Door de geïnterviewden werden verschillende aantallen uren genoemd voor aflossing, variërend tussen de vier en twaalf uur. De vraag hoe een aflossing prudent kan plaatsvinden en wat daarvoor nodig is, kon alleen beantwoord worden aan de hand van de interviews, de uitkomsten daarvan zijn uitvoerig beschreven in hoofdstuk 7 onderdeel 7.3.6. Mensen zijn slecht in staat te oordelen over de eigen toestand, bijvoorbeeld van vermoeidheid. Daarom dient de vraag of een goed moment van aflossing in een tijdsbestek te duiden is of dat geacteerd moet worden op signalen van het betreffende crisisteamlid, te worden beantwoord dat het de voorkeur verdient aan de voorkant een objectieve norm te stellen, ook om crisisteamleden tegen zichzelf te beschermen. Dit is ook de algemene teneur die uit de interviews naar voren kwam. De vraag hoe een aflossing prudent kan plaatsvinden en wat daarvoor nodig is, kon alleen beantwoord worden aan de hand van de interviews. Ten aanzien van de centrale vraag is de conclusie dat het noodzakelijk is een (stel)regel te formuleren voor aflossing van crisisteamleden in een (R)OT tijdens een crisis. Uit de literatuur kwamen als bepalende factoren op basis waarvan aflossing noodzakelijk wordt naar voren stress, tijdsdruk, cognitieve beperkingen en vermoeidheid. Uit de interviews kwam een zestal factoren naar voren dat een goed moment voor aflossing bepaalt: soort en aard van de crisis, tijd, de fase waarin de crisis verkeert, de druk, de belangrijkste processen/speler en het persoonlijk functioneren van het crisisteam en -leden. Door de geïnterviewden werden verschillende aantallen uren genoemd voor aflossing, variërend tussen de vier en twaalf uur. In de literatuur wordt geen precies moment benoemd wanneer door de effecten van stress, tijdsdruk, cognitieve beperkingen en/of vermoeidheid aflossing zou moeten plaatsvinden. Echter, door de blinde vlek die ontstaat bij crisisteamleden voor onder andere hun eigen vermoeidheid, is het noodzakelijk om aan de voorkant tot een objectieve norm te komen voor aflossing. Door bestudering van de verschillende crises, crisisplannen en door de antwoorden van de geïnterviewden, is de conclusie dat aflossing in beginsel na een inzet van acht uur in een operationeel team plaats dient te vinden, inclusief overdracht. Deze inzetduur van acht uur is gekozen als ongewogen niet-rekenkundig gemiddelde van de door geïnterviewden genoemde uren, in combinatie met de verschillende aantallen uren die in bestaande crisisplannen worden genoemd. Acht uur correspondeert met het reguliere aantal werkuren in een dag. Daarnaast speelt de praktische overweging dat als acht uur als norm wordt genomen een etmaal ongeveer gedekt kan worden in drie shifts, waardoor het aantal crisisteamleden dat per discipline in het (R)OT zit beperkt blijft en zo min mogelijk kennisverlies optreedt bij overdracht. Omstandigheden zijn denkbaar waardoor dit aantal uren lager of hoger wordt, waarbij een maximum van twaalf uur en een minimum van vier uur aangehouden zou moeten worden. 48 1 februari 2014


Hoewel ook onder de vier uur de effecten van stress, tijdsdruk, cognitieve beperkingen en/of vermoeidheid impact hebben op het functioneren, geven geïnterviewden aan dat een te korte zittingsduur en snelle aflossing (door informatieverlies door overdracht) ook een negatieve invloed hebben op de kwaliteit van het managen van de crisis. Gegeven de toename van het aantal fouten naar mate mensen langer wakker zijn, zoals blijkt uit de medische literatuur, wordt aanbevolen twaalf uur als bovengrens te hanteren. In het volgende hoofdstuk worden de aanbevelingen nader uitgewerkt. Tot slot, door de interviews kan ook het nodige gezegd worden over hoe aflossing prudent kan plaatsvinden en wat daarvoor nodig is. Ook daarover volgen aanbevelingen hierna.

10.

AANBEVELINGEN

Het onderhavig onderzoek naar aflossing van (R)OT-leden tijdens crisis leidt tot een aantal concrete aanbevelingen die de crisismanagement wellicht kunnen versterken. Aanbeveling 1 – (Stel)regel voor aflossing crisisteamleden in een (R)OT tijdens crises In beginsel zou aflossing na een inzet van acht uur in een operationeel team bij een langer durende crisis plaats dienen te vinden, inclusief overdracht. Deze inzetduur van acht uur is gekozen als ongewogen niet-rekenkundig gemiddelde van de door geïnterviewden genoemde uren, in combinatie met de verschillende aantallen uren die in bestaande crisisplannen worden genoemd. Acht uur correspondeert met het reguliere aantal werkuren in een dag. Daarnaast speelt de praktische overweging dat als acht uur als norm wordt genomen een etmaal ongeveer gedekt kan worden in drie shifts, waardoor het aantal crisisteamleden dat per discipline in het (R)OT zit beperkt blijft en zo min mogelijk kennisverlies optreedt bij overdracht. Schematisch weergegeven ziet de aflossing per crisisteamlid van een discipline er dan als volgt uit: CRISISTEAMLID 1

CRISISTEAMLID 2

INZET

CRISISTEAMLID 3

CRISISTEAMLID 1

OVERDRACHT INZET

OVERDRACHT INZET

1

1

2

2

3

3

4

4

5

5

6

6

7

7

8 1

8

OVERDRACHT INZET

2

9

3

10

4

11

5

6

12 13 ETMAAL

7

14

8 1

15

2

16

3

17

4

18

5

19

6

20

7

21

8 1

2

3

22

23

24

4

OVERDRACHT

5

6

7

8 1

2

etc

Door omstandigheden kan de acht uur lager of hoger worden, waarbij een maximum van twaalf uur en een minimum van vier uur aanbevolen wordt. Hoewel ook onder de vier uur de effecten van stress, tijdsdruk, cognitieve beperkingen en/of vermoeidheid impact hebben op het functioneren, geven geïnterviewden aan dat een te korte zittingsduur en snelle aflossing (door informatieverlies door overdracht) ook een negatieve invloed hebben op de kwaliteit van het managen van de crisis. Gegeven de toename van het aantal fouten naar mate mensen langer wakker zijn, zoals blijkt uit de medische literatuur, wordt aanbevolen twaalf uur als bovengrens te hanteren. De factoren die een rolspelen waardoor een inzet langer of korter dan acht uur zou worden vallen uiteen in collectieve factoren (soort en aard van de crisis, tijd, de fase waarin de crisis verkeert, de druk) en individuele factoren (de belangrijkste processen/speler en het persoonlijk functioneren van het crisisteam en -leden). 49 1 februari 2014


Collectieve factoren: 1.

Soort en aard van de crisis Als de crisis een geplande crisis is kan de inzetduur aanmerkelijk langer zijn dan bij een acute crisis. Als het een heel intensief of heftig incident betreft kan het zijn dat crisisteamleden korter inzetbaar zijn.

2.

Tijd Voor het bepalen van het moment van aflossing is de prognose van hoe lang het incident nog duurt relevant. Het heeft geen zin om af te lossen vlak vóór het einde van een incident. Daarbij zij wel opgemerkt dat uit de interviews blijkt dat het incident altijd langer duurt dan gedacht. Voor het uithoudingsvermogen is het tijdstip van de dag waarop de crisis start van belang. Als de crisis laat op de dag plaatsvindt hebben medewerkers al een hele dag gewerkt, waardoor zij eerder moe zijn, er moet dan dus eerder afgelost worden. Ook geldt dat het van belang is oog te houden voor het bioritme van de mens. Te lang doorwerken in z’n algemeenheid en in het bijzonder in de nacht verhoogt kans op fouten. Ook daardoor kan eerdere aflossing noodzakelijk zijn.

3.

Fase waarin de crisis verkeert De geïnterviewden gaven zonder uitzondering aan dat aflossing bij voorkeur zou moeten plaatsvinden als enige rust in het incident is gekomen en er geen uitstaande opdrachten meer zijn. Als dat moment van rust echter niet komt, zal er toch afgelost moeten worden.

4.

Druk Als er veel druk op de incidentbestrijding staat, bijvoorbeeld van social media, pers of het BT, of veel beslissingen moeten worden genomen, kan het zijn dat mensen eerder vermoeid raken. Dit kan een reden zijn om eerder af te lossen.

Individuele factoren 5.

Belangrijkste processen / rollen Bij een crisis verschilt per geval welke processen actueel en urgent zijn en dus leidend. De rollen in een (R)OT waarvan veel wordt gevergd, met een grote belasting van het betreffende crisisteamlid, zouden eerder afgelost moeten worden.

6.

Persoonlijk functioneren crisisteam en de leden Als een crisisteamlid weinig ervaring heeft in crisismanagement of onderontwikkelde competenties daartoe heeft, kan het zijn dat hij eerder afgelost moet worden. Mogelijk zit een crisisteamlid door persoonlijke omstandigheden niet lekker in z’n vel en is hij op dat moment minder goed opgewassen tegen de stress en druk van een crisis. Ook dit kan een reden zijn om eerder tot aflossing over te gaan (of om iemand überhaupt niet in te zetten). Ook kan een mogelijke persoonlijke betrokkenheid bij het incident, bijvoorbeeld doordat familie, vrienden of bekenden tot de slachtoffers behoren, een reden zijn om eerder af te lossen (of om iemand überhaupt niet in te zetten).

In het schema op de volgende pagina is het voorgaande in kaart gebracht, met schuifjes, waarmee bepaald kan worden of en wanneer (een lid van) van een operationeel team afgelost zou moeten worden.

50 1 februari 2014


1 februari 2014

51 Marijn Ornstein (MCPM 3)

Aanbeveling 2 – Prudente aflossing (Het organiseren van de aflossing) Het verdient aanbeveling aflossing aan de voorkant beter te organiseren, duidelijk te hebben hoe tijdens een crisis om te gaan met aflossing en aandacht te hebben voor personen die zijn afgelost. Van te voren

-

Tijdens de crisis

-

-

-

-

-

-

Na de inzet

-

-

Op piketlijst zou een achtervang-regeling opgenomen moeten worden ten behoeve van de aflossing. Bepalen wie beslist wie de aflosser per rol in het (R)OT gaat worden. Ook in planvorming voorzien in aflossing actiecentra. Speciale aandacht voor hoe om te gaan met aflossing “gelegenheidsdeelnemers” van bijvoorbeeld water- of havenschappen, Rijkswaterstaat, centrales, luchthavens. Laat ROL bij 1e (R)OT-overleg aan deelnemers vragen of zij zich goed/fit voelen en het zien zitten de crisis te managen. Tijdens het 3e of 4e (R)OT-overleg aflossing onderwerp van gesprek maken en een tijdstip afspreken vanaf en tot wanneer afgelost wordt. Laat (R)OT-leden hun voorkeur voor volgorde aangeven. Degene die eraan toe zijn als eerste, de fitste of degene die minst belast wordt in OT als laatste. Maak één persoon “Coördinator Aflossing” binnen het (R)OT. Dat kan de ROL zijn of het (R)OT-lid dat of wiens proces het minst belast wordt in de crisis. Per (R)OT-lid bepalen aan welke competenties/kwaliteiten behoefte is in de persoon van de aflosser (en als dit een ander is dan opgenomen in de achtervang-regeling zorgen dat beiden hiermee bekend zijn). Zorgen voor spreiding expertise/ervaring over de verwachte duur van incident. Zorgen dat 2e shift op voorhand rust neemt (eventueel naar huis sturen) en/of laten voorslapen. Per kolom rooster voor aflossing laten maken bij langer durende crisis. Er moet worden vermeden dat een (R)OT zelf moet rondbellen voor zijn aflossing. Kolommen moeten zelf aflossing organiseren en het moment ervan, omdat de eigen kolom de mensen goed kent en hun draagkracht. (R)OT-leden niet tegelijkertijd (zeker niet de sleutelspelers), maar gefaseerd (dakpansgewijs) aflossen binnen een timeframe van bijvoorbeeld twee uur. Borgen dat kennis en expertise over het incident behouden blijft door het beperken van het aantal personen dat het incident draait tot bijvoorbeeld maximaal 3 personen (3 shifts van 8 uur is ongeveer een etmaal). Zorgen dat crisisteamleden na aflossing even gezamenlijke stoom af kunnen blazen, terug kunnen blikken op de inzet. Acht slaan op of mensen veilig thuiskomen en dat ze niet te moe zijn om te rijden. Check of afgeloste OK is of nog wat nodig heeft. Zorgen dat afgelosten daadwerkelijk naar huis gaan en niet nog blijven hangen of naar plaats incident gaan. Zij moeten wellicht namelijk weer aantreden bij een volgende shift. Voor het overige crisisteamleden reguliere nazorg bieden.

Tabel: Aandachtspunten bij het organiseren van aflossing

52 1 februari 2014


Aanbeveling 3 – Prudente aflossing (Borging goede overdracht bij aflossing) Voor de borging van een goede (informatie)overdracht bij aflossing wordt aanbevolen: -

-

-

Gebruik te maken van een standaard checklist voor de overdracht, zoals bij het SGBO gebeurt. De SGBO checklist is opgenomen in de bijlage. Dat de persoon die komt aflossen zich alvast inleest in het LCMS. Overdacht zo te organiseren dat iedere kolom de eigen aflosser bijpraat, waarbij deze op de hoogte wordt gebracht van de status van het incident, de belangrijkste kwesties die spelen, welke acties zijn uitgevoerd, de punten waarop hij zich na overdacht op dient te focussen. Ook dienen de aantekeningen en andere verstrekte informatie overgedragen te worden. Het af te lossen teamlid en aflosser samen minimaal een (R)OT-overleg te laten bijwonen. Idealiter maken zij twee overleggen samen mee, het eerste overleg doet de af te lossen persoon, in aanwezigheid van de aflosser, het tweede overleg doet de aflosser in aanwezigheid van het vertrekkende teamlid. Dat de af te lossen ROL en aflosser minimaal eenmaal gezamenlijk naar het BT gaan. Rekening te houden met dat een adequate overdracht circa één uur in beslag neemt.

Aanbeveling 4 – Prudente aflossing (Bepalen of factoren voor aflossing zich manifesteren) Aanbevolen wordt om bij het beoordelen of afgelost moeten worden de ROL leidend te laten zijn. Hij moet daarbij alert zijn op signalen die crisisteamleden zelf afgeven en toetsen of men een en ander nog scherp ziet, of daarover in gesprek gaan met het betreffende lid. Aangezien mensen slecht kunnen oordelen over hun eigen vermoeidheid, is de relevantie van een dergelijke toets echter beperkt. De ROL zal zich aan de hand van het voorgaande schema’s een oordeel moeten vormen over wanneer en hoe aflossing moet plaatsvinden. Alternatief zou deze rol belegd kunnen worden bij het (R)OT-lid dat of wiens proces het minst belast wordt in de crisis.

Aanbeveling 5 – Eenduidige Planvorming De verschillen in vorm, structuur en inhoud tussen de regionale crisisplannen van de veiligheidsregio’s zijn groot; groter dan wellicht de diversiteit aan risico’s in de onderscheiden veiligheidsregio’s rechtvaardigt. Door de regionalisering is al veel meer eenduidigheid gekomen. In het rapport Eenheid in verscheidenheid van de bestuurlijke werkgroep Bovenregionale samenwerking werd opgemerkt dat unité de doctrine noodzakelijk is voor de beheersing van regionale en bovenregionale rampen en crises (Eenheid in verscheidenheid, 2013, p. 6). Dit zou zeker voor planvorming moeten gelden. Enige vorm van uniformiteit in plannen is ook wenselijk voor tijdige aflossing crisisteamleden, al is het alleen al omdat veiligheidsregio’s een beroep op elkaar moeten kunnen doen ten behoeve van aflossing. De aanbeveling is om te sturen op eenduidigheid in planvorming in de veiligheidsregio’s, en in het bijzonder voor tijdige aflossing van crisisteamleden. Wat geleerd wordt uit incidenten over aflossing in een veiligheidsregio zou moeten leiden tot aanpassing van de planvorming, niet alleen bij de betreffende veiligheidsregio maar bij alle veiligheidsregio’s.

53 1 februari 2014


Aanbeveling 6 – Aflossing van “andere” functionarissen Op basis van artikel 39 lid 3 Wvr nodigt de voorzitter van de veiligheidsregio functionarissen uit wier aanwezigheid in verband met de omstandigheden van belang is, deel te nemen aan crisisoverleggen. In de praktijk wordt in crisisteams met diverse partijen, crisispartners, nauw samengewerkt. Doel van deze samenwerking is dat de crisispartners gezamenlijke voorbereidingen treffen en dat de aanpak van een ramp of crisis gecoördineerd tot stand komt. Daarbij is het uitgangspunt dat de wettelijke taken en bevoegdheden van alle betrokkenen intact blijven(Brochure Wet veiligheidsregio’s - deel I, 2010, p. 57). Zoals blijkt uit de brand bij ChemiePack, zijn dit ook partijen als het havenschap, waterschap, Rijkswaterstaat. Maar het kunnen, zoals bij vliegtuigongevallen, ook private partijen zijn, zoals Schiphol Group of een luchtvaartmaatschappij. Voor dit onderzoek heeft de rol van deze andere spelers zijdelings meegespeeld. Dat neemt niet weg dat het vraagstuk van aflossing daarmee niet alleen relevant is voor de standaardspelers is crisisteams, maar ook voor de betrokkenen vanuit andere partijen. Ook voor hen geldt immers dat zij van belang zijn bij de continuïteit van een opgeschaalde crisisorganisatie. Aanbeveling is om bij planvorming over aflossing ook expliciet aandacht te besteden aan aflossing van andere functionarissen. Aanbeveling 7 – Training Het is lastig om signalen van stress, tijdsdruk, cognitieve beperkingen en vermoeidheid te onderkennen. Crisisteamleden zouden getraind moeten worden om bij zichzelf en bij elkaar signalen en effecten van stress, druk, cognitieve beperkingen en vermoeidheid te onderkennen. Daarbij zou ook aandacht moeten zijn voor de zes factoren die een goed moment voor aflossing bepalen: soort en aard van de crisis, tijd, de fase waarin het incident verkeert, de druk, de belangrijkste processen/speler en het persoonlijk functioneren van het crisisteam en -leden. Aanbeveling 8 – Onderzoekscommissies Stress, tijdsdruk, cognitieve beperkingen en vermoeidheid hebben nadelige invloed op de kwaliteit van functioneren, oordeelsvermogen en besluitvorming van het individu en het team. Des te opvallender dat in onderzoeksrapporten over recente omvangrijke crises (nagenoeg) niets over tijdige aflossing is beschreven, laat staan aanbevelingen zijn gedaan. Een reden daarvoor zou kunnen zijn dat mensen niet goed in staat zijn een oordeel te geven over hun eigen moeheid en dat onderzoekers alleen vragen naar eigen ervaring van de deelnemende crisisteamleden. Onderzoekscommissies zouden bij het onderzoeken van incidenten meer aandacht moeten hebben voor human factors, zoals tijdige aflossing, om daarmee te komen tot interessante aanbevelingen voor de crisismanagementpraktijk.

54 1 februari 2014


11.

DEFINITIES

TERM

DEFINITIE

GEHANTEERDE BRON

adrenaline

Adrenaline is een hormoon en een neurotransmitter. Het is een catecholamine die wordt geproduceerd in het bijniermerg en in sommige zenuwcellen. Adrenaline komt in grote hoeveelheden vrij bij bijvoorbeeld angst en stress. Adrenaline is schadelijk als het in te grote hoeveelheden of te langdurig vrijkomt, maar in sommige gevallen is het noodzakelijk dat de stof wordt aangemaakt omdat het de alertheid verhoogt en meer energie geeft. Het snel vrijkomen van grote hoeveelheden adrenaline maakt deel uit van de vecht- of vluchtreactie. In geval van gevaar is dat nuttig omdat door te vechten of te vluchten er een grotere kans om te overleven ontstaat. Daarbij stijgt de bloeddruk door perifere vaatvernauwing en versnelt de hartslag waardoor er meer bloed rondgepompt kan worden. De pupillen worden groter, de ademhaling versnelt, en de handpalmen gaan zweten. De bloedtoevoer naar de darmen wordt verminderd. Ook wordt het gevoel van tijd beïnvloed: gebeurtenissen lijken trager te verlopen waardoor iemand sneller kan reageren. In zijn taak of werkzaamheid vervangen of door anderen doen vervangen. Het gebied waar de hulpverleningsdiensten uitvoering geven aan de directe bestrijding van het incident.

http://nl.wikipedia.org/ wiki/Adrenaline

aflossen brongebied

cognitieve psychologie

concentratie

cortisol

crisis

De tak van de psychologie die zich met cognitie bezighoudt, dus met al die psychische processen die te maken hebben met zaken als begrip, kennis, herinneringen en geheugen, probleemoplossen en informatieverwerking. De nog weinig onderzochte en complexe psychische mechanismen van het menselijk denken vormen het onderzoeksobject van deze tak in de wetenschap. Het vermogen om eigen bronnen te mobiliseren en coördineren om een optimale staat van effectief en efficiënt functioneren te verkrijgen en behouden. Cortisol is een corticosteroïde, een hormoon dat gemaakt wordt in de bijnierschors uit cholesterol. Cortisol speelt een rol bij het vertering van voedsel, slaap-waakritme en het afweersysteem. Cortisol wordt soms het stresshormoon genoemd omdat het vrijkomt bij elke vorm van stress, zowel fysiek als psychologisch. Het zorgt ervoor dat bepaalde eiwitten in spieren worden afgebroken waarbij aminozuren vrijkomen. Hiervan kan glucose (energie) worden gemaakt. Deze energie wordt gebruikt om het lichaam weer terug te brengen in homeostase; op het moment van stress komt adrenaline en noradrenaline vrij om het lichaam alerter te maken en klaar om te vechten/ vluchten. Cortisol zorgt ervoor dat dit verlies van energie weer wordt gecompenseerd. Een situatie waarin een vitaal belang van de samenleving is aangetast of dreigt te worden aangetast.

Van Dale Kennispublicatie Referentiekader GRIP en eisen Wet veiligheidsregio’s http://nl.wikipedia.org/ wiki/Cognitieve_psych ologie

(Hancock & Szalma, 2008, p. 59) http://nl.wikipedia.org/ wiki/Cortisol


55 1 februari 2014


TERM

DEFINITIE

GEHANTEERDE BRON

crisisbeheersing

Het geheel van maatregelen en voorzieningen, met inbegrip van de voorbereiding daarop, dat het gemeentebestuur of het bestuur van een veiligheidsregio in een crisis treft ter handhaving van de openbare orde, indien van toepassing in samenhang met de maatregelen en voorzieningen die op basis van een bij of krachtens enige andere wet toegekende bevoegdheid ter zake van een crisis worden getroffen. Het gebied buiten het brongebied, waar het incident effecten heeft op de omgeving.


effectgebied

fysiologie

hoofdstructuur van de crisisorganisatie

noradrenaline

psychologie

ramp

rampenbestrijding

Referentiekader Regionaal Crisisplan (RRCP) 2009

De biologische wetenschap die de levensverrichtingen (zoals de stofwisseling) van organismen bestudeert en houdt zich bezig met de werking van de stofwisseling en de mechanismen ervan. Omvat alle onderdelen van de crisis-organisatie die belast zijn met leiding en coördinatie van de inzet van hulpverlenings-eenheden. Hier wordt gedoeld op de meldkamer, het commando plaats incident, het team bevolkingszorg, het regionaal operationeel team en het gemeentelijk beleidsteam of het regionaal beleidsteam. Noradrenaline is een in het lichaam voorkomende neurotransmitter en een hormoon. Net als andere neurotransmitters, activeert de chemische stof noradrenaline een keten van neuronen als het lichaam in actie moet komen. Wanneer het lichaam snel moet reageren op een stressor, verhoogt deze neurotransmitter bloeddruk en hartslag, en bereidt de spieren voor om te ontsnappen of te vechten. Noradrenaline prikkelt neuronen (zenuwcellen) om te ontvlammen. Noradrenaline drijft de mens aan en zet aan tot actie. Noradrenaline activeert het geheugen, de leervaardigheid en de mogelijkheid de aandacht op een bepaalde taak gericht te houden. De academische discipline die zich bezighoudt met het innerlijk leven (kennen, voelen en streven) en het gedrag van mensen. Het doel van de psychologie is het verwerven van kennis omtrent het doen en laten van dieren (in het bijzonder mensen), zowel in hun alledaagse omgeving als onder bijzondere omstandigheden. Een zwaar ongeval of een andere gebeurtenis waarbij het leven en de gezondheid van veel personen, het milieu of grote materiële belangen in ernstige mate zijn geschaad of worden bedreigd en waarbij een gecoördineerde inzet van diensten of organisaties van verschillende disciplines is vereist om de dreiging weg te nemen of de schadelijke gevolgen te beperken. Het geheel van maatregelen en voorzieningen, met inbegrip van de voorbereiding daarop, dat het gemeentebestuur of het bestuur van een veiligheidsregio treft met het oog op een ramp, het voorkomen van een ramp en het beperken van de gevolgen van een ramp. De Wet veiligheidsregio’s stelt eisen aan de crisisorganisatie, zoals die vorm moet krijgen in de veiligheidsregio’s. De wet en de eerdere bevindingen van het LBCB hebben geleid tot het ontwikkelen van een Referentiekader Regionaal Crisisplan (RRCP) 2009.

Kennispublicatie Referentiekader GRIP en eisen Wet veiligheidsregio’s http://nl.wikipedia.org/ wiki/Fysiologie

Besluit veiligheidsregio’s

http://nl.wikipedia.org/ wiki/Noradrenaline www.wisegeek.org/wh at-isnoradrenaline.htm http://gezondheidsweb .blogspot.nl/2010/03/n oradrenaline.html

http://nl.wikipedia.org/ wiki/Psychologie



56 1 februari 2014


TERM

DEFINITIE

GEHANTEERDE BRON

stress

(Flin, 1996, p. 100)

Stressor

Stress ontstaat als de gepercipieerde eisen (de stressoren) de gepercipieerde bronnen om hiermee om te gaan overstijgen. Klacht die, in de vorm van fysische, psychische of sociale druk uitgeoefend op een systeem, leidt tot veranderingen (meestal verslechteringen of verstoringen). Stress is een vorm van spanning die in het lichaam van mensen, dieren of planten optreedt als reactie op externe prikkels en die gevolgd wordt door een bepaald patroon van fysiologische reacties. De stress veroorzakende factor.

stressrespons

De reactie op de stressor.

stressrespons

Toestand van psychische gespannenheid die het gevolg is van stress. Een te onderscheiden groep van twee of meer mensen die interacteren, dynamisch, afhankelijk van elkaar en adaptief zijn, voor een gemeenschappelijk en gewaardeerd doel/doelstelling /missie, die elk specifieke taken zijn toegewezen of specifieke functies uit te voeren hebben, en met een beperkte tijdsduur van het lidmaatschap van de groep. De colleges van burgemeester en wethouders van de gemeenten die behoren tot een regio als bedoeld in artikel 84, treffen een gemeenschappelijke regeling, waarbij een openbaar lichaam wordt ingesteld met de aanduiding: veiligheidsregio. Een tijdelijke opslagplaats van taak-relevante informatie in de hersenen. Het speelt vooral een rol bij actieve denkprocessen. Ook kan het betrekking hebben op het sturen van ons actuele gedrag in complexe situaties.

stress

stress

team

veiligheidsregio

werkgeheugen

Van Dale

http://nl.wikipedia.org/ wiki/Stress

Van Dale http://nl.wikipedia.org/ wiki/Stress Van Dale (Flin, 1996, p. 186, verwijst naar (Salas et al., 1992))


http://nl.wikipedia.org/ wiki/Werkgeheugen_( mens)

4

Artikel 8 Wet veiligheidsregio’s: Het Nederlandse grondgebied is verdeeld in regio’s, overeenkomstig de bij deze wet behorende bijlage, die kan worden gewijzigd bij algemene maatregel van bestuur.

57 1 februari 2014


12.

LITERATUURLIJST

De bronnen die voor het onderzoek zijn gebruikt lopen sterk uiteen. Het betreft crisisplannen, beleidstukken en weten regelgeving op het gebied van aflossing, literatuurstudie op het gebied van aflossing en op het gebied van gedragskenmerken, signalen of psychologische en/of fysiologische aspecten die invloed hebben op de kwaliteit van functioneren, oordeelsvermogen en besluitvorming van een individu en internet research hierover. Ook zijn onderzoeksrapporten als bron gebruikt.

Appley, M. H., & Trumbull, R. (1986). Dynamics of stress: physiological, psychological, and social perspectives (p. 342). New York: Plenum Press. Basisvereisten Crisismanagement : De decentrale normen doorgelicht. (2007). Baumeister, R. F., & Tierney, J. (2012). Wilskracht: De herontdekking van de grootste kracht van de mens. Primates (p. 294). Amsterdam. Besluit veiligheidsregio’s. , Pub. L. No. STB 2010, 255 (2010). Bracco, D., Videlier, E., & Ramadori, F. (2010). Anesthesia Crisis Resource Management : Fatigue and Performance. Anesthesiology Rounds, 9(1), 8. Brochure Wet veiligheidsregio’s - deel I. (2010). Communicazione - Cognitieve dissonantie. Retrieved January 25, 2014, from http://www. comunicazione.nl/cognitieve-dissonantie/ Concept-evaluatie ROT 9-11 april 2011 schietpartij winkelcentrum Alphen aan den Rijn. (2011) (p. 3). COT Evaluatieverslag Oefening Cactus Veiligheidsregio Kennemerland. (2009). COT. Crisisplan. (2011). Praktijkervaringen en lessen crisiscommunicatie tijdens en na de brand bij Chemie-Pack (pp. 1–29). Leiden. Dawson, D., & McCulloch, K. (2005). Managing fatigue: it’s about sleep. Sleep Medicine Reviews, 9(5), 365–80. De dijk staat op springen - Hoog water in de Veiligheidsregio Groningen. (2012) (p. 32). De Jongh, R. (2010, May). Wat doet stress met ons lichaam en brein. Psychologie Magazine Digitaal. Eenheid in verscheidenheid. (2013). Fatigue Management Awareness. (n.d.). Schlumberger. Flin, R. H. (1996). Sitting in the hot seat: leaders and teams for critical incident management (p. 258). Chichester: John Wiley & Sons.

58 1 februari 2014


Flin, R., Salas, E., Strub, M., & Martin, L. (1997). Decision Making Under Stress: Emerging Themes and Applications (p. 339). Farnham: Ashgate Publishing, Ltd. Gecoördineerde Regionale Incidentenbestrijdingsprocedure Rotterdam-Rijnmond. (2013). Gijsen, C., Smeets, T., Jelicic, M., & Merckelbach, H. (2008). Acute stress , cortisol en het geheugen : hoe hangen ze samen? Bsl - Neuro 08 01 Binnenwerk 06-02-2008, 9–14. Goel, N., Basner, M., Rao, H., & Dinges, D. F. (2013). Circadian rhythms, sleep deprivation, and human performance. Progress in Molecular Biology and Translational Science, 119, 155–90. GRIP Zaanstreek-Waterland 2011. Grip-regeling MWB 2012-2016. Guide To Safe Work: Fatigue Management. (2007). Calgar: Enform. Hancock, P. A., & Szalma, J. L. (2008). Performance Under Stress (p. 389). Farnham: Ashgate Publishing, Ltd. Handboek Regionaal Operationeel Team 2011-2013 Rotterdam-Rijnmond. Hockey, R. (1983). Stress and fatigue in human performance. Chichester: John Wiley & Sons. IOOV Rapport Brand Chemie-Pack Moerdijk. (2011) (p. 144). Den Haag. IOOV Rapport Poldercrash 25 februari 2009. (2009) (p. 176). Den Haag. IOOV Rapport Schietincident in “ De Ridderhof ” Alphen aan den Rijn. (2011) (p. 134). Katz, R. (1982). The effects of group longevity on project communication and performance. Administrative Science Quarterly, (27), 81–104. Kennispublicatie Referentiekader GRIP en eisen Wet veiligheidsregio ’ s. (2012). Arnhem. Leidraad Regionaal Operationeel Team Veiligheidsregio Utrecht. (2009). Lieberman, M. D., Gaunt, R., & Gilbert, D. T. (2002). Reflection and Reflexion : A Social Cognitive Neuroscience Approach to Attributional Inference. Advances in Experimental Social Psychology, 34, 199–249. Maassen, H. (2002). Ontregelde functies - Somatoforme stoornissen als een biologische reactie op stress. Medisch Contact Digitaal, 8(19 februari 2002), 11–12. Marcora, S. M., Staiano, W., & Manning, V. (2009). Mental fatigue impairs physical performance in humans. Journal of Applied Fysiology, 106(3), 857–864. Matthews, G., Davies, D. R., Westerman, S. J., & Stammers, R. B. (2000). Human performance: Cognition, stress, and individual differences. Psychology Press East Sussex Cap 9 – 12 (p. 416). Hove: Pscychology Press. NVBR. (2011). Leerarena Moerdijk (p. 19). Arnhem. 59 1 februari 2014


OVV Rapport Brand bij Chemie-Pack te Moerdijk 5 januari 2011. (2011) (p. 191). Den Haag. Palmer, B. (2009). Can You Die From Lack of Sleep? The dangers of being really, really tired. Slate Explainer. Retrieved January 24, 2014, from http://www.slate.com/articles/ news_and_politics/explainer/2009/05/can_you_die_from_lack_of_sleep.html Rechtschaffen, A., Gilliland, M. A., Bergmann, B. M., & Winter, J. B. (1983). Physiological correlates of prolonged sleep deprivation in rats. Science, 221(4606), 182–184. Referentiekader opschaling (GRIP). (2006). Referentiekader Regionaal Crisisplan 2009. (2009). Martin Heerschap - Businessmanager Referentiekader Regionaal Crisisplan; Herman van Hijum - Projectmanager. Regionaal Crisisplan 2011-2012 Veiligheidsregio Limburg-Noord. Regionaal Crisisplan 2012-2015 Veiligheidsregio Hollands Midden. Regionaal Crisisplan 2012-2015 Veiligheidsregio IJsselland. Regionaal Crisisplan 2012-2016 Veiligheidsregio Amsterdam – Amstelland. Regionaal Crisisplan 2012-2016 Veiligheidsregio Midden- en West-Brabant. Regionaal Crisisplan Brabant-Noord 2012. Regionaal Crisisplan Flevoland & Gooi-Vechtstreek 2011-2014. Regionaal Crisisplan Fryslân 2012. Regionaal Crisisplan Gelderland Zuid 2011. Regionaal Crisisplan Gelderland-Midden 2011-2014 (deel 2). Regionaal Crisisplan Haaglanden 2012. Regionaal Crisisplan Noord- en Oost-Gelderland 2012-2015. Regionaal Crisisplan Noord-Holland Noord 2011. Regionaal Crisisplan Regio Zuidoost-Brabant 2011. Regionaal Crisisplan Rotterdam-Rijnmond 2010-2013. Regionaal Crisisplan Twente 2012. Regionaal Crisisplan Utrecht 2014-2017. Regionaal Crisisplan Veiligheidsregio Drenthe 2011. Regionaal Crisisplan Veiligheidsregio Groningen 2011. Regionaal Crisisplan Veiligheidsregio Kennemerland 2012-2015. 60 1 februari 2014


Regionaal Crisisplan Veiligheidsregio Zaanstreek-Waterland 2012. Regionaal Crisisplan Veiligheidsregio Zuid-Holland Zuid 2011. Regionaal Crisisplan Veiligheidsregio Zuid-Limburg 2012-2015. Regionaal Zeeuws Crisisplan 2011-2015. Smit, A. S., Eling, P. A. T. M., Hopman, M. T., & Coenen, A. M. L. (2005). Mental and physical effort affect vigilance differently. International Journal of Psychophysiology : Official Journal of the International Organization of Psychophysiology, 57(3), 211–217. St Pierre, M., Hofinger, G., & Buerschaper, C. (2007). Crisis Management in Acute Care Settings Individual Factors of Behavior. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag. Summers, J. K., Humphrey, S. E., & Ferris, G. R. (2012). Team Member Change, Flux in Coordination, and Performance: Effects of Strategic Core Roles, Information Transfer, and Cognitive Ability. Academy of Management Journal, 55(2), 314–338. Svenson, O., & Maule, A. J. (Eds.). (1993). Time Pressure and Stress in Human Judgment and Decision Making (Vol. 1993, p. 335). New York: Plenum Press. Van der Zee, F. (n.d.). Hulp bij onderzoek - Onderzoekskubus. Van Krimpen, H. (1993). Stress, een kwestie van inzet (p. 278). Uitgeverij Van Gorcum. Verslag Bijeenkomst Leden Actiecentrum GHOR Kennemerland Turkish Airlines Crash. (2009) (pp. 1–3). Vollenbroek, J. (2009). Leren van fouten (p. 112). Barneveld: Boom Nelissen. VRK Evaluatieverslag Oefening Cactus Veiligheidsregio Kennemerland. (2010). Wikipedia - Cognitieve dissonantie. Retrieved January 25, 2014, from http://nl.wikipedia.org/ wiki/Cognitieve_dissonantie Wikipedia - Slaapdeprivatie. Retrieved January 24, 2014, from http://nl.wikipedia.org/ wiki/Slaapdeprivatie Wikipedia - Stress. Retrieved November 02, 2013, from http://nl.wikipedia.org/wiki/Stress Wikipedia - Wet van Yerkes-Dodson. (n.d.). Retrieved December 23, 2013, from http://nl. wikipedia.org/wiki/Wet_van_Yerkes-Dodson Zeeuwse GRIP 2011.

61 1 februari 2014


DANKWOORD Het was een bijzondere ervaring om voor de tweede keer in mijn leven een thesis te schrijven. Vanaf het begin van de opleiding had ik mij erop verheugd en het onderwerp had ongeveer een jaar kunnen rijpen in mijn hoofd voordat ik circa een half jaar geleden aan de klus begon. Het was een grote uitdaging om een thesis te schrijven over een onderwerp waar ik geen relevante voorkennis over had. Ik ben dan ook veel dank verschuldigd aan degenen die met zoveel enthousiasme medewerking hebben verleend aan de totstandkoming van deze thesis. Daarbij wil ik in het bijzonder noemen: • • • • • • • •

Annika Smit voor de begeleiding van de thesis. Mijn collega MCPM’ers voor hun introducties bij de juiste mensen. Mijn managementassistent Jenny voor het plannen van de interviews en alle hand- en spandiensten. De medewerkers van de bibliotheek van de Politieacademie voor alle hulp bij het vinden van de literatuur. Mijn collega’s op Schiphol voor hun medeleven, steun en geduld. Mijn moeder voor het minutieus meelezen van de thesis. De geïnterviewden voor hun inhoudelijke bijdrage aan dit onderzoek. Alle personen die ik de afgelopen periode gesproken heb over mijn masterthesis en die met zoveel enthousiasme reageerden op het onderwerp en met zoveel interessante tips kwamen.

62 1 februari 2014


BIJLAGEN

A. Onderzoeksvoorstel

B. Afwijkingen van onderzoeksvoorstel

C. Vragenlijsten interviews

D. Lijst geïnterviewden

E. Overzicht Planvorming Veiligheidsregio’s

F. Leerpunten Interregionale Oefening Samen Sterker

G. SGBO checklist voor overdracht

63 1 februari 2014


BIJLAGE

A. Onderzoeksvoorstel

BIJLAGE

B. Afwijkingen van onderzoeksvoorstel

Afwijkingen van onderzoeksvoorstel In augustus 2013 is het onderzoeksvoorstel voor deze thesis goedgekeurd. Door het onderzoek en voortschrijdend inzicht zijn bepaalde aspecten, die beschreven zijn in het onderzoeksvoorstel, niet of op een andere wijze meegenomen in het onderzoek. De belangrijkste afwijkingen van het onderzoeksvoorstel zijn de volgende. -

In het onderzoeksvoorstel is een drieledige onderzoeksvraag opgenomen: “Welke (stel)regel is te formuleren voor aflossing van leden van een operationeel team betrokken bij een crisis en wat zijn de bepalende factoren op basis waarvan aflossing noodzakelijk wordt? Wordt het moment voor aflossing dan bepaald door maximering in tijdsduur of aan de hand van signalen of gedrag van het betreffende lid van het operationeel team? Hoe kan een kwalitatief goede overdracht bij aflossing worden bewerkstelligd?” Daarnaast kent het onderzoeksvoorstel een viertal deelvragen. Aangezien er een overlap zat in het tweede en derde deel van de onderzoeksvraag en de deelvragen, is voor het onderzoek alleen het eerste deel van de onderzoeksvraag centraal gesteld. De overige delen zijn betrokken bij het beantwoorden van de deelvragen.

-

Een van de deelvragen van het onderzoek in het onderzoeksvoorstel is welke aspecten de kwaliteit van functioneren, oordeelsvermogen en besluitvorming van een individu bij een crisis beïnvloeden die relevant zijn voor de vraag of afgelost moet worden. Daarbij werd ook de vraag gesteld welke sociologische aspecten een rol spelen bij aflossing. Sociologie betreft echter de leer van de menselijke samenleving en haar verschijnselen, waarbij vooral de inrichting en veranderingen daarvan centraal staan. Daardoor is het sociologische aspect minder relevant voor dit onderzoek. Daar waar groepsdruk een rol speelt bij aflossing is dit meegenomen in de psychologische aspecten.

-

In het onderzoeksvoorstel werd aangegeven dat het onderzoek tevens een vergelijking met gereguleerde aflossing in andere beroepen zou omvatten, aan de hand van beleid en/of regelgeving over aflossing bij die beroepen, ter beantwoording van de vraag of geleerd kan worden van andere beroepsgroepen over aflossing bij crises. Deze vergelijking heeft om twee redenen niet plaatsgevonden. Ten eerste ter bewaking van de omvang van de masterthesis en voorts omdat tijdens het onderzoek er steeds meer indicaties kwamen dat iedere vergelijking met andere beroepsgroepen op het gebied van aflossing eigenlijk mank gaat. Al vroeg in het onderzoek werd in een gesprek met de scriptiebegeleider duidelijk dat er een belangrijk verschil bestaat tussen repetitieve en cognitieve taken. Veel van de beroepsgroepen die in aanmerking zouden komen voor een vergelijking (zoals luchtverkeersleiders of x-ray kijkers op de luchthaven) hebben te maken met repetitieve taken. Terwijl bij dit onderzoek cognitieve taken centraal stonden. Wel is ten aanzien van vermoeidheidsmanagement gekeken naar andere disciplines.

BIJLAGE

C. Vragenlijsten interviews

Vragenlijst OT leden Naam geïnterviewde: Datum interview:

_______________________________________________ _______________________________________________

1.

Bij welk incident/crisis bent u als OT lid betrokken geweest?

2.

Wat was uw rol in het OT?

3.

Werd u opgeroepen voor na of tijdens uw reguliere werkdag? Werd u opgeroepen in het weekend? Gebruikte u ten tijde van de inzet medicatie? Zo ja, welke?

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Hoe zou u uw slaapgedrag (ritme/patroon) beschrijven in de periode vóór de inzet in het betreffende OT? Hoe zou u uw eetgedrag (ritme/patroon) beschrijven in de periode vóór de inzet in het betreffende OT? Hoe zou u uw sportgedrag (ritme/patroon) beschrijven in de periode vóór de inzet in het betreffende OT? Hoe lang duurde uw inzet al OT lid?

Bent u afgelost of stopte uw inzet door het einde van het incident/crisis?

10. Zijn er afspraken aan de start van het OT over aflossing van de aanwezige OT leden? Zo ja, welke? 11. Zijn er op andere momenten afspraken gemaakt over aflossing van de aanwezige OT leden? Zo ja, welke? 12. Wat deed de inzet in het OT bij die crisis bij aanvang met u? Bijvoorbeeld: Stressniveau Concentratie Oordeelsvermogen Besluitvaardigheid - Uithoudingsvermogen?

Vragenlijst OT leden 13. Wat was het effect op u na verloop van tijd gedurende uw inzet? Bijvoorbeeld op uw: Stressniveau Concentratie Oordeelsvermogen Besluitvaardigheid - Uithoudingsvermogen?

14. Hoe verliep uw alertheid gedurende uw inzet als OT lid? 15. Kunt u dat koppelen aan bepaalde momenten in tijd of aan andere zaken? Bijvoorbeeld: Intensiteit van de inzet? 16. Bent u gedurende de inzet als OT lid bezig geweest met het idee of vraagstuk aflossing? 17. Had u achteraf gezien behoefte aan aflossing? Zo ja, na hoeveel tijd? 18. Voelde u enige vorm van druk om zich niet te laten aflossen? - Groepsdruk? - Druk vanuit uzelf? 19. Bent u betrokken geweest bij een evaluatie van het functioneren van het OT? 20. Is daarbij gesproken over aflossing van OT leden? 21. Welke factoren spelen er naar uw oordeel een rol in het bepalen van een goed moment om een lid in het OT af te lossen? 22. Wordt dat moment naar uw oordeel bepaald door maximering in tijdsduur of aan de hand van signalen of gedrag van het betreffende OT lid? 23. Als er dan afgelost gaat worden, hoe doet men dat dan op een goede manier? Hoe draagt men goed over?

Vragenlijst Deskundigen Naam geïnterviewde: Datum interview:

_______________________________________________ _______________________________________________

1.

Welk beleid en/of regels zijn er over aflossing van de OT leden bij crises bij de verschillende kolommen?

2.

Welke aspecten beïnvloeden naar uw oordeel de kwaliteit van functioneren, besluitvorming en oordeelsvermogen van een individu bij een crisis, die relevant zijn voor de vraag of afgelost moet worden? (Welke aspecten legen de bron? (de energie voorraad) Welke fysiologische aspecten zijn indicatief dat aflossing nodig is?

a)

b)

c)

3.

NB. Medicijnen, rust, eten, sport kunnen ook effect hebben op concentratieniveau bij een inzet Welke psychologische aspecten of gedragskenmerken of -signalen zijn indicatief dat aflossing nodig is?

Welke sociologische aspecten spelen een rol bij aflossing?

Welke factoren spelen er naar uw oordeel een rol in het bepalen van een goed moment om een lid in het OT af te lossen?

a)

Wat is naar uw oordeel een goed moment om een lid in het OT af te lossen?

b)

Is voor een goed moment van aflossing een tijdsbestek te duiden of moet geacteerd

Vragenlijst Deskundigen worden op signalen van het betreffende OT lid? 4.

Hoe kan een aflossing worden verricht zonder dat dit nadelige effecten heeft op het crisisteam als geheel?

a)

Welke factoren spelen daarbij een rol?

b)

Wat is ervoor nodig om een kwalitatief goede overdracht te bewerkstelligen?

5.

Welke deskundigen kunt u aanbevelen om nog te spreken over dit onderwerp?

6.

Welke boeken of artikelen kunt u aanbevelen over dit onderwerp?

BIJLAGE

D. Lijst geïnterviewden

1

13-09-2013 04-10-2013 04-10-2013 28-11-2013 04-12-2013

Organisatie Defensie Politie Politie RUL COT

Deskundigen

Om privacy redenen zijn de namen van de geïnterviewden weggehaald

Datum

Politie Leider ROT RDOG Gemeente

Schietincident Alphen aan den Rijn Schietincident Alphen aan den Rijn Schietincident Alphen aan den Rijn Schietincident Alphen aan den Rijn

13-12-2013 13-12-2013 10-01-2014 13-01-2014

11-10-2013 22-11-2013 22-11-2013 06-12-2013

Brandweer Leider ROT Politie Gemeente

09-10-2013 21-10-2013 22-10-2013 20-11-2013 11-12-2013 19-12-2013

Datum

Brand Chemie-Pack Moerdijk Brand Chemie-Pack Moerdijk Brand Chemie-Pack Moerdijk Brand Chemie-Pack Moerdijk

Organisatie Leider OT 2e Leider OT AAS GHOR Politie Gemeente

Naam1

Turkish Airlines Crash Turkish Airlines Crash Turkish Airlines Crash Turkish Airlines Crash Turkish Airlines Crash Turkish Airlines Crash

Incident

Interviews Masterthesis MCPM – Marijn Ornstein

10:00 12:30 13:30 15:00 14:00

Tijd

12:00 14:00 11:00 13:00

13:00 10:30 13:00 13:00

14:30 14:00 13:00 11:30 13:00 10:00

Tijd

Soesterberg Amsterdam Amsterdam Leiden Rotterdam

Plaats

Den Haag Leiden Leiden Nieuwveen

Arnhem Tilburg Breda Tilburg

Heemstede Schiphol Schiphol Schiphol Haarlem Warmond

Plaats

BIJLAGE

E. Overzicht Planvorming Veiligheidsregio’s

Groningen

Fryslân

Drenthe

IJsselland

Twente

1.

2.

3.

4.

5.

VEILIGHEIDSREGIO

1

Taken OT: Het organiseren van materiaal en voorzieningen. In kaart brengen van beschikbare capaciteit. Het regelen van aflossing.

De leider CoPI en/of de operationeel leider bepalen wanneer en hoe hun teams afgelost moeten worden. De wijze van aflossing van GBT en RBT wordt door de burgemeesters en de voorzitter veiligheidsregio bepaald. Uitgangspunt is dat functionarissen zes tot acht uur achter elkaar functioneren. Er kan globaal uit twee systemen gekozen worden: de staven ineens of gefaseerd aflossen. Het voordeel van het laatste systeem is dat het “collectief geheugen” in stand blijft. De meldkamers kunnen vervolgens vervangende functionarissen alarmeren. Tevens kan met bijstandsafspraken worden voorzien in de aflossing van onderdelen van de hoofdstructuur. Multidisciplinaire inzet vergt goede logistiek, zowel op het gebied van verzorging als op aflossing van het ingezette personeel. De crisisorganisatie houdt zichzelf in stand zolang als dit nodig is om de bestrijding van het incident of de crisis tot een goed einde te brengen. Iedere kolom en elke leidinggevende multidisciplinaire functionaris zorgt, onder verantwoordelijkheid van de algemeen commandant, zelf voor de eigen aflossing en voor adequate overdracht. Via de meldkamer kunnen vervangende functionarissen worden gealarmeerd. De burgemeester en/of voorzitter VRD bepaalt of bepalen wanneer het crisisteam of regionaal beleidsteam wordt afgelost. De operationeel leider is verantwoordelijk voor de aflossing van de multidisciplinaire en ondersteunende functionarissen in het ROT. De leider CoPI is verantwoordelijk voor de aflossing van de multidisciplinaire en ondersteunende functionarissen in het COPI. De crisisorganisatie houdt zichzelf in stand zolang als dit nodig is om de bestrijding van het incident of de crisis tot een goed einde te brengen. Dit geldt zowel voor de personele bezetting als voor de systemen en andere voorzieningen van de crisisorganisatie. Ieder team en iedere kolom zorgt zelf voor de eigen aflossing en voor een adequate overdracht.

Resourcemanagement zorgt voor tijdige aflossing

AFLOSSING IN PLANVORMING

(Regionaal Crisisplan Twente 2012, p. 35)

(Crisisplan 2012-2015 Veiligheidsregio IJsselland, p. 19)

(Regionaal Crisisplan Veiligheidsregio Drenthe, 2011, p. 21)

(Regionaal Crisisplan Veiligheidsregio Groningen, 2011, p. 20) (Regionaal Crisisplan Fryslân 2012, p. 8)

BRON

Noord- en Oost-Gelderland

Gelderland Midden

Gelderland-Zuid

Utrecht

Noord-Holland-Noord

6.

7.

8.

9.

10.

VEILIGHEIDSREGIO

2

Geneeskundige zorg De taak ondersteuning omvat het leveren van logistieke ondersteuning (materiaal en middelen) en het organiseren van aflossing van personeel.

COPI Op CoPI niveau kan multidisciplinaire coördinatie van ondersteuning noodzakelijk zijn. Bijvoorbeeld als schema’s voor aflossing van eenheden afgestemd moeten worden

Witte kolom Op COPI-niveau kan multidisciplinaire coördinatie van ondersteuning noodzakelijk zijn. Bijvoorbeeld als tijdens de inzet meerdere tenten en containers neergezet worden, regelmatig voeding verzorgd moet worden of schema’s voor aflossing van eenheden afgestemd. Bij verwachting van een langdurig incident dient een tijdstip van aflossing ten behoeven van het ROT te worden afgesproken. In principe wordt er gedifferentieerd afgelost met een overlap van één uur. Het is raadzaam tijdig door de verslaglegger een aflossingsschema op te laten stellen. De operationele diensten en ad hoc partijen waarborgen zelf hun vervanging.

COPI Op COPI-niveau kan multidisciplinaire coördinatie van ondersteuning noodzakelijk zijn. Bijvoorbeeld afstemming aflossing van eenheden.

OT: Bewaken continuïteit multidisciplinaire operationele inzet; Resource-management: Het organiseren van materiaal en voorzieningen. In kaart brengen van beschikbare capaciteit. Het regelen van aflossing. Deeltaak Verslaglegging · overdracht van werkzaamheden bij aflossing van medewerkers te vergemakkelijken Brandweerzorg Vanuit de buurregio’s kan bijstand of aflossing worden geleverd met gelijksoortige eenheden.


(Regionaal Crisisplan NoordHolland Noord 2011, p. 26, 35)

(Leidraad Regionaal Operationeel Team Veiligheidregio Utrecht, 2009, p. 7)

(Regionaal Crisisplan GelderlandMidden 2011-2014 (deel 2), p. 27) (Regionaal Crisisplan Gelderland Zuid 2011, p. 39, 50, 61)

(Regionaal Crisisplan Noord- en Oost-Gelderland 2012-2015, p. 3, 16)

BRON

Zaanstreek-Waterland

Kennemerland

Amsterdam-Amstelland

Gooi en Vechtstreek

11.

12.

13.

14.

VEILIGHEIDSREGIO

3

Aflossing GHOR • Bespreek na ongeveer 4.5 uur met de ACGZ of er aflossing nodig is zodat na maximaal 6 uur een nieuw team verder kan gaan. • Het regelen van aflossing is een taak van de ACGZ (uitvoering door HAC) • Zorg dat er een overdracht kan plaatsvinden. • Los na maximaal 6 uur af. De hoofdstructuur van de rampenbestrijding en crisisbeheersing is in staat gedurende een ramp of crisis onafgebroken te functioneren.

BT Regelen van de eigen aflossing. De beschikbaarheid van de functionarissen is geborgd in een piketregeling, waarin voor de sleutelfunctionarissen en de ondersteuningsfunctionarissen de beschikbaarheid is geborgd. Als het incident vraagt om aflossing van de functionarissen in de hoofdstructuur, zal daarvoor gebruik worden gemaakt van de functionarissen die in het piket zijn opgenomen. GHOR -Resourcemanagement Het ondersteuningsproces valt onder de verantwoordelijkheid van het hoofd ondersteuning (Hon) en omvat het tijdig en in de juiste kwaliteit en kwantiteit ter beschikking stellen van materiaal en facilitaire en personele voorzieningen ten behoeve van de geneeskundige zorg. Ook het regelen van aflossing valt onder dit proces.

De leider CoPI en/of de regionaal operationeel leider bepalen wanneer en hoe hun teams afgelost moeten worden. De wijze van aflossing van GBT en RBT wordt door de burgemeesters en de voorzitter veiligheidsregio bepaald. Uitgangspunt is dat functionarissen zes tot acht uur achter elkaar functioneren. Er kan globaal uit twee systemen gekozen worden: de staven in zijn geheel of gefaseerd aflossen. Het voordeel van het laatste systeem is dat het “collectief geheugen” in stand blijft. De meldkamers kunnen vervolgens vervangende functionarissen alarmeren. Tevens kan met bijstandsafspraken worden voorzien in de aflossing van onderdelen van de hoofdstructuur. OT taak Het regelen van bijstand, aflossing en logistiek van hulpverlenende eenheden” en als bevoegdheid het “Regelen van de eigen aflossing.


(Regionaal Crisisplan GooiVechtstreek 2011-2014, p. 36)

(Handboek Lid Interface / ROT GHOR Amsterdam Amstelland, 2012, p. 31)

(Regionaal Crisisplan 2012 - 2016 Veiligheidsregio Amsterdam – Amstelland, p. 61)

(Regionaal Crisisplan Veiligheidsregio Kennemerland 2012 - 2015, p. 9 en 12).

(GRIP Zaanstreek-Waterland 2011, p. 7)

BRON

Haaglanden

Hollands Midden

Rotterdam-Rijnmond

Zuid-Holland-Zuid

15.

16.

17.

18.

VEILIGHEIDSREGIO

4

“Bij verwachting van een langdurig incident dient het teveel aan medewerkers tijdig naar huis te worden gestuurd en dient een tijdstip en volgorde van aflossing te worden afgesproken. In principe wordt er na 12 uur afgelost.”

Voor de aflossing van staven en teams gelden de volgende afspraken: • De hoofdstructuur van de rampenbestrijding en crisisbeheersing is ingericht om onafgebroken te kunnen functioneren. • Manschappen en bevelvoerders worden na 4 uur afgelost, officieren in het veld worden na 6 uur afgelost en de crisisstaven worden na 8 uur afgelost. • De leidinggevend functionarissen van de staven en teams bepalen hoe en wanneer hun staf of team wordt afgelost. • Aflossen kan gefaseerd (een voor een) om een collectief geheugen te houden of ineens met een-op-een overdracht en de nieuwe OL die het laatste overleg van het oude team bijwoont. • In de nafase van een incident kan een crisisstaf ook slapend zijn indien mogelijke incidentontwikkelingen zich pas over langere tijd kunnen gaan voordoen. Het GRIP niveau blijft gehandhaafd, maar de bemensing gaat tijdelijk weer naar de reguliere uitgangspositie. De leider van het team bewaakt het verloop van incidentontwikkelingen om te zien of de opkomst van de leden van de crisisstaf wederom gewenst is. Bevoegdheden ROT: Regelen van de eigen aflossing

Het brandweerdeel van het CoPI: Heeft als kerntaken logistiek, verzorging en aflossing: - opstellen van het aflossingsplan; Er wordt geen concrete invulling gegeven over wanneer en op welke wijze het ROT afgelost zou moeten worden. In het crisisplan staat over aflossing voor het ROT alleen dat het mede tot taak heeft “Het regelen van bijstand, aflossing en logistiek van hulpverlenende eenheden in zowel het bron- als het effectgebied” Bij verwachting van een langdurig incident dienen surplus tijdig naar huis te worden gestuurd en dient een tijdstip van aflossing te worden afgesproken. In principe worden staven na 8 uur afgelost. De verslaglegger al na 4 uur.


Handboek Regionaal Operationeel Team (ROT) Regionaal Coördinatiecentrum (RCC) ZuidHolland Zuid van juli 2010

(Regionaal Crisisplan Veiligheidsregio Zuid-Holland Zuid, 2011, p. 19)

(Gecoördineerde Regionale Incidentenbestrijdingsprocedure Rotterdam-Rijnmond, 2013, p. 24)

(Handboek Regionaal Operationeel Team 2011-2013 RotterdamRijnmond, p. 11)

(Regionaal Crisisplan 2012 -2015 Veiligheidsregio Hollands Midden, p. 14 en 16)

(Regionaal Crisisplan Haaglanden 2012, p. 55.)

BRON

Zeeland

Midden- en West-Brabant

Brabant-Noord

Brabant-Zuidoost

Limburg-Noord

Zuid-Limburg

Flevoland

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

VEILIGHEIDSREGIO

5

De hoofdstructuur van de rampenbestrijding en crisisbeheersing is in staat gedurende een ramp of crisis onafgebroken te functioneren.

De leider CoPI en of de regionaal operationeel leider bepalen wanneer en hoe hun teams afgelost moeten worden. De wijze van aflossing van GBT en RBT wordt door de burgemeesters (enkel of meervoud) en de voorzitter van de VRZ bepaald. Er kan globaal uit twee systemen gekozen worden: de staven in zijn geheel of gefaseerd aflossen. Het voordeel van het laatste systeem is dat het “collectief geheugen” in stand blijft. De OvD-meldkamer kan vervolgens vervangende functionarissen alarmeren. Tevens kan met bijstandsafspraken worden voorzien in de aflossing van onderdelen van de hoofdstructuur. In het regionaal crisisplan dat na de brand in Moerdijk werd opgesteld is minimaal aandacht voor aflossing. Voor verschillende kolommen is opgenomen “Zorg dragen voor aflossing van het personeel”, zonder dat richting wordt gegeven aan wanneer die aflossing plaats zou moeten vinden Het proces ‘inzetten van personele voorzieningen’ zorgt dat de vakvolwassen c.q. competente medewerker op het juiste tijdstip inzetbaar en beschikbaar is, zodat alle processen voorzien zijn van medewerkers om het proces uit te voeren. Daaronder vallen inzetplanning (rooster), opleiden en oefenen, personeelszorg, et cetera. ROT Het signaleren, adviseren en met ketenpartners bepalen van de (integrale) aanpak: het maken van afspraken over ieders bijdrage in het behalen van bepaalde operationele prestaties binnen een bepaalde omgeving, binnen een bepaalde tijd en continueren daarvan over een bepaalde periode. De Regionaal Commandant Brandweer Limburg-Noord draagt zorg voor de personele bezetting van het operationeel team, plaatsvervanging en aflossing daaronder begrepen. Multidisciplinaire inzet vergt goede logistiek, zowel op het gebied van verzorging als op aflossing van het ingezette personeel. De hoofdstructuur van de crisisbeheersing is ingericht op 72 uur onafgebroken functioneren. De hoogst leidinggevende ter plaatse dient vroegtijdig na te denken over aflossing en hoe lang een functionaris aaneengesloten kan werken (afhankelijk van zijn/haar functie).


(Regionaal Crisisplan GooiVechtstreek 2011-2014, p. 36)

(Regionaal Crisisplan 2011 – 2012 Veiligheidsregio Limburg-Noord, p. 8) (Regionaal Crisisplan 2012 Maastricht, 2012, p. 13)

(Regionaal Crisisplan Regio Zuidoost-Brabant 2011, p. 13)

(Regionaal Crisisplan BrabantNoord 2012, p. 5)

(Regionaal Crisisplan 2012 -2016 Veiligheidsregio Midden- en WestBrabant, 2012, p. 49, 60 en 77)

(Zeeuwse GRIP 2011, p. 8-9)

BRON

BIJLAGE

F. Leerpunten Interregionale Oefening Samen Sterker

Leerpunten Interregionale Oefening Samen Sterker1 Oefendoelstelling m.b.t. overdracht De oefenorganisatie krijgt inzicht in hetgeen de deelnemers nodig hebben om vorm te geven aan overdracht bij langdurige inzetten, i.r.t. de aangedragen middelen door defensie.

Wat viel op bij de overdracht? •

•

•

• •

• • • •

•

Mondelinge overdracht geeft een beter beeld dan de schriftelijke overdracht. Dit komt omdat er vragen gesteld kunnen worden, maar ook omdat bij een mondelinge overdracht de sfeer en stemming overgebracht kunnen worden. De overdracht was in het begin erg gericht op wat er was geweest, niet op wat er is cq. wat er komen gaat. Hier is later in de week door defensie op ingespeeld tijdens de presentatie. De overdrachten kregen hierdoor meer structuur. De checklist van defensie is nauwelijks gebruikt. De meeste deelnemers hebben geen structuur gebruikt. Er bleek wel behoefte aan een checklist cq. format. Suggesties die hiervoor gedaan zijn: o 5 WH- formule o Wat was, wat is, wat komt + openstaande acties en dilemma‟s o Thema’s o METHANE De rol van de IM bij de overdracht was wisselend. Naarmate de overdracht meer werd voorbereid door het hele team, kreeg de IM ook een prominentere rol. Het hielp enorm als de IM met de leider van het team het algemene beeld schetste. Dit werd zeer effectief gebruikt voor de mono-overdracht. Gevaar op verschillende beelden in het opkomende team is daarmee kleiner. Uitgesproken is dat gefaseerd overdragen de voorkeur heeft (niet allemaal tegelijk). Een regelmatig vraagstuk was: tot hoever schets je „wat was‟? LCMS wordt bij een langdurige inzet een zoekplaatje. Behoefte bestaat aan afspraken over ‘opschoning’. In het begin van de week vond de overdracht alleen individueel plaats. Later in de week werd geëxperimenteerd met het betrekken van de afgaande leider CoPI/OL bij de eerste vergadering van de opkomende groep of het betrekken van de hele afgaande groep bij de vergadering van de opkomende groep. Voor de laatste twee oefeningen (donderdag) is het betrekken van de hele afgaande groep bij de eerste vergadering van de opkomende groep verplicht gesteld, omdat uit de evaluaties bleek dat dit als prettig werd ervaren. Papieren overdracht werkt slecht: papier raakt kwijt, handschrift onleesbaar, afko’s onduidelijk, alle variaties gezien van pagina’s lang opstel tot beknopt lijstje met thema’s en status daarvan.

Tips & Tops

• • • • • •

• • •

•

1

Top: Gezamenlijke vergadering. Lerend effect in deze week (hoe ga je deze delen). Multidisciplinaire samenwerking. Bij start thema‟s en prioriteiten vastgesteld; helpt bij focus op informatiebehoefte. Spelregels vooraf fijn en het „format van defensie‟ (wat was, is en komt). Presentatie defensie als inleiding. Tip: Visueel iets op papier om overdracht te vergezellen Hoe kun je LCMS de overdracht laten ondersteunen? ROT heeft de overdracht in LCMS vastgelegd nadat deze gezamenlijk is opgesteld. Naast alle verslaglegging een sitrap maken op hoofdlijnen o.b.v. wat was er, wat is er nu en wat komt er (per thema). Thema’s delen tussen CoPI en ROT, om te bepalen wat gezamenlijke thema’s zijn

De officiële evaluatie wel heeft plaatsgevonden, is maar nog niet formeel vastgesteld door de Veiligheidsdirectie van Veiligheidsregio Haaglanden

BIJLAGE

G. SGBO checklist voor overdracht

Overdrachtsformulier BVT ( beschrijving Actuele toestand) Kaartmateriaal, beelden, loods etc.

Beleid actueel (Eventuele prioritering)

Scenario’s actueel (Eventuele prioritering)

Actiepunten. Uitstaande

Netwerkanalyse in- en externe partners)

Deadlines

-

AFLOSSING TIJDENS CRISES

Recommend Documents