Aero Club Hilversum Amsterdam Handboek Veiligheidsmanagement
Versie 1.0 Augustus 2011
Revisietabel Versie 0.1
Effectieve datum 18-04-2011
Veranderingen Alle veranderingen zijn gerelateerd aan aanpassen van het manual aan ACHA. Opname van een stroomlijn voor het onderzoek.
0.2
25-04-2011
Tekstuele aanpassingen aan ACHA. Opzet en invulling van een risicomatrix.
0.3
12-05-2011
0.4
18-07-2011
0.5
23-07-2011
1.0
31-08-2011
Aanpassingen v.w.b. operationele invullingen na overleg met de CFI Concept van de lijst met te melden voorvallen opgenomen. Aanvullingen, toevoegingen en verwijderingen van: - Een aantal afkortingen - Een uitleg over anonimisering - Verplaatsing van de lijst van voorvallen naar een bijlage - Aanpassingen aan de risicotabel - Typefouten Definitieve versie met aanpassing van de definities aan de Europese regelgeving, met name Verordening EU 996/2010 van het Europese Parlement en de Raad van 20 oktober 2010 inzake onderzoek en preventie van ongevallen in de burgerluchtvaart
het
2
Inhoud Revisietabel ......................................................................................................................................................... 2 Lijst met definities en afkortingen. ................................................................................................................ 4 Veiligheidsdoelen............................................................................................................................................... 6 Organisatie. ......................................................................................................................................................... 7 Een bestuurslid .................................................................................................................................................... 7 De veiligheidsmanager........................................................................................................................................ 7 De veiligheidscommissie. .................................................................................................................................... 7 Het veiligheidsoverleg. ........................................................................................................................................ 8 Meldingen en onderzoek. ................................................................................................................................. 9 De melding. ......................................................................................................................................................... 9 Het onderzoek. .................................................................................................................................................... 9 Besluitvorming. ................................................................................................................................................. 10 Te melden voorvallen ...................................................................................................................................... 11 Documentatie en archivering. ....................................................................................................................... 12 Proactief risico management ........................................................................................................................ 14 Risicomanagement. ......................................................................................................................................... 15 Risicomatrix ...................................................................................................................................................... 15 Veiligheidspromotie en veiligheidstraining............................................................................................... 17 Doel ................................................................................................................................................................... 17 Middelen. .......................................................................................................................................................... 17 Bijlage 1 – Verklaring veiligheidsbeleid ..................................................................................................... 18 Bijlage 2 - Voorvalformulier ........................................................................................................................... 19 Bijlage 3 - Gevarenformulier ......................................................................................................................... 21 Bijlage 4 – Lijst van te melden voorvallen ................................................................................................. 22 Bijlage 5 – Toelichting bij het voorvallenregister .................................................................................... 24 Bijlage 6 – Toelichting bij het gevarenregister ......................................................................................... 27
3
Lijst met definities en afkortingen. ACAS
Airborne Collision Avoidance System
ACHA
Aero Club Hilversum Amsterdam
Anonimiseren
Het verwijderen uit ingediende meldingen van alle persoonlijke bijzonderheden met betrekking tot de melder en van technische bijzonderheden die ertoe kunnen leiden dat de identiteit van de melder, of derden, uit de informatie wordt opgemaakt
ATC
Air Traffic Control (luchtverkeersleiding)
CFI
Chief Flight Instructor van ACHA
CRM
Crew Resource Management
Ernstig incident
Een incident in omstandigheden die zeer waarschijnlijk tot een ongeval zouden hebben geleid dat verband houdt met het gebruik van een luchtvaartuig en dat, in het geval van een bemand luchtvaartuig, plaatsvindt tussen het tijdstip waarop een persoon zich aan boord begeeft met het voornemen een vlucht uit te voeren en het tijdstip waarop alle personen die zich met dit voornemen aan boord hebben begeven, zijn uitgestapt, of, in het geval van een onbemand luchtvaartuig, tussen het tijdstip waarop het luchtvaartuig klaar is om zich in beweging te zetten met het oog op het uitvoeren van een vlucht tot het tijdstip waarop het tot stilstand komt na het beëindigen van een vlucht en de hoofdaandrijving is stopgezet. In de bijlage wordt een lijst met voorbeelden van ernstige incidenten gegeven
Gevaar
Een situatie, voorwerp of stof, welke voor de vluchtuitvoering wordt waargenomen, en die een risico vormt voor een veilige vluchtuitvoering.
GPWS
Ground Proximity Warning System
Mitigerende maatregelen
Maatregelen die tot doel hebben een risico terug te brengen naar een zo laag mogelijk aanvaardbaar niveau.
Ongeval
Een met het gebruik van een luchtvaartuig verband houdend voorval dat, in het geval van een bemand luchtvaartuig, plaatsvindt tussen het tijdstip waarop een persoon zich aan boord begeeft met het voornemen een vlucht uit te voeren en het tijdstip waarop alle personen die zich met dit voornemen aan boord hebben begeven, zijn uitgestapt, of, in het geval van een onbemand luchtvaartuig, tussen het tijdstip waarop het luchtvaartuig klaar is om zich in beweging te zetten met het oog op het uitvoeren van een vlucht tot het tijdstip waarop het tot stilstand komt na het beëindigen van een vlucht en de hoofdaandrijving is stopgezet, waarbij: a) een persoon dodelijk of ernstig gewond raakt omdat hij: — zich in het luchtvaartuig bevond, — direct in contact is gekomen met een onderdeel van het luchtvaartuig, inclusief onderdelen die van het luchtvaartuig zijn losgeraakt, of — direct is blootgesteld aan de uitlaatstroom van de reactoren, behalve wanneer de letsels een natuurlijke oorzaak hebben, door de persoon zelf of door anderen zijn toegebracht, of wanneer de letsels
4
verstekelingen treffen die zich buiten de normale voor de passagiers en de bemanning bedoelde ruimten ophouden; of b) het luchtvaartuig schade of een structureel defect oploopt waardoor afbreuk wordt gedaan aan zijn soliditeit, prestaties of vliegeigenschappen, en die normaliter ingrijpende herstelwerkzaamheden of vervanging van het getroffen onderdeel noodzakelijk zouden maken, behalve wanneer het gaat om motorstoring of motorschade en de schade beperkt is tot één motor (met inbegrip van de motorkap of motoronderdelen daarvan), de propellers, vleugelpunten, antennes, sondes, schoepen, banden, remmen, wielen, stroomlijnkappen, panelen, luiken van het landingsgestel, ruiten, de vliegtuighuid (zoals deukjes of gaatjes) of lichte schade aan de hoofdrotorbladen, de staartrotorbladen, het landingsgestel en schade ten gevolge van hagel of vogel- aanvaring (inclusief gaten in de radarkoepel); of c) het luchtvaartuig vermist wordt of volledig onbereikbaar is; TAWS
Terrain Awareness Warning System
Veiligheidsmanagement
Een systematische proactieve aanpak voor het bevorderen van de veiligheid, inclusief het daarvoor benodigde beleid en de noodzakelijke organisatie, verantwoordelijkheden en procedures.
Verklaring veiligheidsbeleid
Een document waarin het veiligheidsbeleid van de vereniging wordt uiteengezet. Deze verklaring is ondertekend door de voorzitter van de vereniging en wordt bekend gemaakt aan alle leden.
VMS
Veiligheidsmanagementsysteem
Voorval
Een operationele onderbreking, defect, fout of andere onregelmatigheid waardoor de vliegveiligheid wordt of kan worden beïnvloed, maar zonder ongeval of ernstig incident dan wel een voorval, met uitzondering van een ongeval, dat verband houdt met de activiteiten van een luchtvaartuig en dat de veilige exploitatie van dat luchtvaartuig in gevaar brengt of kan brengen
5
Veiligheidsdoelen.
De veiligheidsdoelen van de vereniging zijn vastgelegd in de Verklaring Veiligheidsbeleid (zie bijlage 1) De belangrijke veiligheidsdoelen zijn: het voorkomen van ongevallen het vergroten van de kennis bij de leden over veilige vluchtuitvoering het stimuleren van gedrag bij de leden, waarbij veiligheid voorop staat en een tweede natuur is. Het bevorderen van de veiligheid binnen de ACHA in het bijzonder maar ook in de luchtvaart in het algemene wordt gezien als een morele plicht van de leden van de ACHA. Om deze doelen te bereiken wordt: in 2011 binnen de vereniging een begin gemaakt met de invoering van een VMS; binnen de vereniging systematisch aandacht gegeven aan de verbetering van de veiligheid; elk lid gestimuleerd om voorvallen te melden opdat alle leden daarvan voortdurend kunnen leren; elk lid aangesproken op het niet-melden van voorvallen waarvan kan worden geleerd om herhaling van niet-melden in de toekomst te voorkomen; elke melding van voorvallen en/of gevaren en de oorzaken daarvan onderzocht; na onderzoek waar nodig een of meer aanbevelingen gedaan aan het bestuur van de vereniging; door het bestuur beslist over te nemen maatregelen om de veiligheid te verbeteren. Deze maatregelen zullen voor alle leden van toepassing zijn en actief aan alle leden worden gecommuniceerd. Daarmee wordt beoogd dat leden voortdurend van elkaar en elkaars ervaringen leren en een continue verbetering van de vliegveiligheid wordt bereikt. Opmerking: de formulieren in dit manual zijn opgesteld door de nationale luchtvaartautoriteit (vanaf januari 2012 genaamd “Inspectie voor Leefomgeving en Transport”).
6
Organisatie. Bij de uitvoering van het Veiligheidsmanagement zijn de volgende personen betrokken:
Een bestuurslid Er is een bestuurslid dat namens het bestuur verantwoordelijk is voor het VMS. Het bestuur draagt zorg voor: het ter beschikking stellen van middelen om het VMS te laten werken; het ter beschikking stellen van middelen en mogelijkheden, waaronder financiële middelen, om waar nodig het functioneren van het VMS te garanderen; het stimuleren van een juiste veiligheidscultuur binnen de vereniging; de communicatie naar de leden voor wat veiligheidszaken betreft. Aan de leden worden luchtwaardige luchtvaartuigen beschikbaar gesteld. Om het ter beschikking stellen van luchtwaardige luchtvaartuigen te bereiken wordt gebruik gemaakt van een onderhoudsbedrijf, gevestigd op het vliegveld Hilversum. Dit onderhoudsbedrijf regelt in de dagelijkse praktijk het onderhoud, in overleg met de Materiaal/Vlootcommissie van ACHA.
De veiligheidsmanager. De veiligheidsmanager is een lid of begunstiger van ACHA, die beschikt over een grote kennis en ervaring op het gebied van vliegveiligheid en die als zodanig door het bestuur is benoemd. De beoordeling of en in hoeverre de Veiligheidsmanager van ACHA geschikt is voor de uitvoering van de werkzaamheden wordt door het bestuur van ACHA beoordeeld. Hiertoe kan het bestuur advies inwinnen bij derde partijen. De veiligheidsmanager draagt zorg voor: het implementeren en onderhouden van het VMS; het na ontvangst van meldingen tijdig (doen) onderzoeken van meldingen van voorvallen en gevaren; het doen van voorstellen voor mitigerende maatregelen naar aanleiding van de uitgevoerde onderzoeken en hierover het bestuur adviseren opdat het bestuur hierover kan beslissen; het bijhouden van de veiligheidsdocumentatie, waaronder tenminste alle meldingen en mitigerende maatregelen, alsmede de voortgang van onderzoeken; 1 het toegankelijk maken van alle geanonimiseerde en onderzochte meldingen, onderzoeken en mitigerende maatregelen voor alle leden.
De veiligheidscommissie. Binnen ACHA bestaat een veiligheidscommissie bestaande uit de Veiligheidsmanager en een of meer door het bestuur aangezochte leden die beschikken over (grote) kennis en ervaring op het gebied van vliegveiligheid. De veiligheidsmanager adviseert het bestuur over de leden, die deel uitmaken van de veiligheidscommissie.
1
Anonimisering van de informatie vindt plaats door scheiding van de feitelijke informatie van de informatie die betrekking heeft op de melder. Op basis van een noodzaak om te weten welke persoon betrokken is bij een voorval zal door de veiligheidsmanager een afweging worden gemaakt of aan derden deze informatie beschikbaar wordt gesteld.
7
De leden van de commissie worden benoemd door het bestuur van ACHA. De veiligheidsmanager is voorzitter van de veiligheidscommissie. De veiligheidscommissie zorgt voor: het gezamenlijk met de veiligheidsmanager uitvoeren van onderzoeken naar aanleiding van meldingen; het gezamenlijk met de veiligheidsmanager bepalen van mitigerende maatregelen. De Veiligheidscommissie komt zo vaak bijeen als op basis van de meldingen noodzakelijk is.
Het veiligheidsoverleg. Het veiligheidsoverleg is een periodiek overleg waarin uitsluitend veiligheidsonderwerpen (in de breedste zin van het woord) aan de orde komen. Het overleg is minimaal twee maal per jaar of zoveel vaker als op basis van de meldingen en onderzoeken gewenst is. Deelnemers zijn de leden van de veiligheidscommissie. Deze commissie kan aangevuld worden met de chef-vlieginstructeur of diens vervanger. Het bestuur maakt geen deel uit van het veiligheidsoverleg om de onafhankelijkheid van het veiligheidsoverleg te garanderen. In het Veiligheidsoverleg worden in elk geval de volgende onderwerpen besproken: ten aanzien van de voorvallen: o de gemelde voorvallen; o de in onderzoek genomen voorvallen en de stand van zaken in die onderzoeken; o de voorgestelde mitigerende maatregelen; ten aanzien van de gevaren: o de gemelde gevaren; o de in onderzoek genomen gevaren en de stand van zaken in die onderzoeken; o de voorgestelde mitigerende maatregelen; ten aanzien van trends: o geconstateerde trends m.b.t. voorvallen die al dan niet in onderzoek zijn genomen; o geconstateerde trends m.b.t. de gevaren die al dan niet in onderzoek zijn genomen; o geconstateerde positieve en negatieve trends als gevolg van ingevoerde mitigerende maatregelen; ten aanzien van risicomanagement: o de resultaten van het risicomanagement (zie onder Risicomanagement) o de op basis daarvan te stellen prioriteiten; adviezen aan het bestuur over wijzigingen in de organisatie, die gerelateerd zijn aan veiligheid. Het bestuur zal voorstellen tot wijzigingen, die betrekking hebben op veiligheid, aan het veiligheidsoverleg kenbaar maken. Hierdoor is het veiligheidsoverleg proactief betrokken bij veranderingen gerelateerd aan veiligheid; eventuele door het bestuur te nemen beslissingen op het gebied van veiligheid. De notulen van dit overleg worden gedurende 5 jaren bewaard en bevatten geen verwijzingen naar personen, die bij melding, voorvallen en/of gevaren zijn betrokken.
8
Meldingen en onderzoek. Dit manual en alle erin beschreven procedures zijn van toepassing op alle leden van de Aero Club Hilversum Amsterdam, ongeacht of de voorvallen plaatsvinden met een vliegtuig van deze club of op enig ander vliegtuig, waar dan ook maar dit voorval plaatsvindt. Doel ervan is om er voor te zorgen dat de veiligheidsstandaard en het veiligheidsbewustzijn van de leden van deze club zo hoog mogelijk is.
De melding. Alle leden zijn verplicht om voorvallen en geïdentificeerde gevaren te rapporteren. Daarvoor wordt het voorvalformulier (bijlage 2) of het gevarenformulier (bijlage 3) gebruikt. Deze formulieren zijn beschikbaar bij de vliegclub (Operations) of kunnen worden gedownload van de website van de club. De voorvallen en gevaren worden zo spoedig mogelijk gemeld bij de veiligheidsmanager. Nadat de veiligheidsmanager een melding heeft ontvangen kent hij aan de melding een volgnummer toe, dat dient ter unieke identificatie van de melding. De (schriftelijke) melding is hierna alleen beschikbaar voor de leden van de veiligheidscommissie. Vervolgens zorgt de veiligheidsmanager er voor dat het onderzoek naar het voorval of gevaar wordt gestart.
Het onderzoek. Het onderzoek wordt uitgevoerd door één of meer leden van de veiligheidscommissie. Het onderzoek spitst zich toe op de oorzaak of oorzaken van het voorval en de onderliggende gevaren. Het aandeel van de organisatie, de procedures, de omgevingsfactoren en het individu worden daarin meegenomen. Voor elk voorval wordt getracht om zo veel mogelijk informatie te verzamelen die betrekking heeft op dit voorval. Hieronder vallen onder meer maar niet limitatief de navolgende zaken: - datum, tijd en plaats van het voorval; - de betrokkenen bij het voorval, zowel intern ACHA als extern - luchtruim en baangebruik (waar dat van toepassing is) - meteorologische omstandigheden - interviews met betrokkenen - regelgeving (waar dat van toepassing is). Voor wat betreft de meteorologische omstandigheden zal door Operations, zo snel mogelijk na het bekend worden van het voorval, informatie rond de meteorologische omstandigheden worden verzameld. Gedacht kan dan worden aan METAR’s, TAF’s, het weerbulletin van het KNMI en informatie van de havendienst van het betreffende vliegveld. Dossiers van clubleden, die onder beheer van de CFI vallen, zijn open voor de leden van de veiligheidscommissie, waar dat van toepassing is voor het betrokken voorval. Ter oriëntatie is hiervoor afgesproken dat een periode van ongeveer vier jaar wordt aangehouden voor relevante informatie uit dat dossier.
9
In (zeer) ernstige voorvallen kan door Operations of door de CFI besloten worden dat naast het bestuur ook de veiligheidscommissie direct in kennis wordt gesteld teneinde een eventueel onderzoek zo snel mogelijk te kunnen starten. Het gaat hierbij nadrukkelijk niet om het vaststellen van de schuldvraag of aansprakelijkheid, maar om het identificeren van de onderliggende gevaren. De documentatie uit de onderzoeken zal voor geen ander doel dan de veiligheid van de Aero Club Hilversum Amsterdam worden gebruikt. Aan de hand van het onderzoek worden door de veiligheidscommissie op objectieve wijze de bevindingen vastgesteld en gedocumenteerd. Ook wordt van het voorval vastgesteld en gedocumenteerd tot welke risicocategorie deze behoort (bijlage 4). De bevindingen en de risicocategorie worden bij de betreffende melding gevoegd. Aan de hand van de bevindingen en de risicocategorie stelt de veiligheidscommissie zo nodig mitigerende maatregelen op. Voor elk voorval of elk geïdentificeerd gevaar kunnen één of meer mitigerende maatregelen nodig zijn. De voorgestelde mitigerende maatregelen worden gedocumenteerd en worden bij de betreffende melding gevoegd.
Besluitvorming. De Veiligheidscommissie legt de mitigerende maatregelen als aanbeveling voor aan het bestuur van de Aero Club Hilversum Amsterdam. Na besluitvorming door het bestuur, al dan niet in overleg met de chef-vlieginstructeur of diens vervanger, worden de mitigerende maatregelen ingevoerd en aan alle leden bekend gemaakt..
10
Te melden voorvallen Aan de hand van de Europese richtlijn 2003/42/EG van het Europese Parlement en de Raad van 13 juni 2003 inzake de melding van voorvallen in de burgerluchtvaart is voor ACHA een lijst samengesteld van voorvallen die de ACHA leden in elk geval moeten melden. Naast deze voorvallen kunnen leden beslissen dat zij een voorval, dat niet op deze lijst staat maar dat dermate ernstig wordt gezien dat een melding waardevol is voor de verbetering van veiligheid, melden binnen het meldsysteem van ACHA. In geval van twijfel of een voorval gemeld moet worden, kan overleg worden gepleegd met de Veiligheidsmanager. De te melden voorvallen zijn opgenomen in de bijlage 4 bij dit manual. De indeling van deze lijst is gemaakt op basis van de volgorde van een vlucht: - 10 en verder = pre-flight fase - 30 en verder = startfase van de vlucht - 50 en verder = de vlucht zelf - 70 en verder = landingsfase - 90 en verder = post-flight fase - 110 en verder = andere zaken.
11
Documentatie en archivering. De veiligheidsmanager houdt in een database een register bij van alle ontvangen meldingen. Dit gebeurt op een zodanige wijze, dat via dat register ook de voortgang van het onderzoek gevolgd kan worden. In dit register worden oorzaken, gevolgen en risicocategorie volgens een landelijke standaard gecodeerd, waardoor ook een landelijke vergelijking met andere vliegclubs mogelijk wordt. Na afronding van het onderzoek en de besluitvorming over de maatregelen wordt de melding vernietigd. Bevindingen (in de vorm van een onderzoeksrapport) en mitigerende maatregelen worden bij elkaar gearchiveerd in een veiligheidsarchief en gedurende vijf jaren bewaard. De volgende pagina geeft de stroomlijn weer van het proces.
12
voorval
Voorval geïdentificeerd en geregistreerd
geregistreerde voorvallen
stop
nee
voorval in onderzoek ja
nee
vooral ACHA gerelateerd
Feiten verzamelen en analyse
Conclusie en eventuele aanbevelingen
ja Feiten verzamelen
Analyse voorval
Classificatie voorval Classificatie voorval
Geclassificeerde voorvallen
Trends classificatie voorvallen
Trends oorzakelijke verbanden
Thema’s vaststellen Thematische onderzoeken
Conclusies en aanbevelingen 13
Proactief risico management Waar hiervoor uitsluitend sprake is geweest van reactief risico management ziet de Veiligheidsmanager ook een proactieve taak om veiligheidsvoorvallen te voorkomen, de zogenaamde “management of change”. In het kader hiervan is het eveneens een taak van de de Veiligheidscommissie om binnen ACHA de welbekende vinger aan de pols te houden en wijzigingen in de organisatie, de vloot of het organigram te bezien vanuit een eventueel risico dat aanwezig kan zijn. De veiligheidscommissie is daartoe bevoegd om gevraagd of ongevraagd het bestuur van advies te voorzien over zaken waarin een risico kan bestaan voor ACHA. In dergelijke gevallen zal, op basis van “best practice” of wetenschappelijke inzichten en kennis, een advies worden gegeven aan het bestuur van ACHA.
14
Risicomanagement. Van elk voorval wordt door de Veiligheidscommissie bepaald tot welke risicocategorie dit voorval behoort (bijlage 4). Deze risicocategorie is vastgesteld op grond van de op dat moment beschikbare informatie uit het onderzoek of de onderzoeken. Ten minste één maal per jaar wordt door de Veiligheidscommissie een evaluatie gemaakt van het totaal van de voorvallen die in het afgelopen jaar zijn gemeld. Bijzondere aandacht wordt dan besteed aan eventuele trends die kunnen worden waargenomen. Daarbij wordt in ieder geval een overzicht gemaakt van het aantal voorvallen per Risico Beoordeling. Daarvoor wordt de volgende indeling gebruikt:
Risicocategorie 5A, 5B, 5C 4A, 4B 3A 5D, 5E 4C, 4D, 4E 3B, 3C 2A, 2B, 2C 3E, 3D 2D, 2E 1A, 1B, 1C, 1D, 1E
Risico beoordeling Onacceptabel risico onder de huidige omstandigheden. Mitigerende maatregelen zijn nodig om het risico omlaag te brengen Tolereerbaar risico Het bestuur kan verlangen dat (extra) mitigerende maatregelen alsnog nodig zijn. Risico wordt gemonitord op risicogroei. Acceptabel risico. Risico wordt gemonitord op risicogroei.
Risicomatrix Effect op veiligheid
Zeer groot effect Groot effect Serieus effect Klein effect Geen of weinig effect
A
MATRIX RISICOBEPALINGEN 1A 2A
3A
4A
5A
B
1B
2B
3B
4B
5B
C
1C
2C
3C
4C
5C
D
1D
2D
3D
4D
5D
E
1E
2E
3E
4E
5E
Frequentie
1 Bijna niet voorkomend
2 < 1x per seizoen
3 1x per seizoen
4 Paar keren per seizoen
5 Meerdere keren per seizoen
Van de onacceptabele risico’s wordt nagegaan welke mitigerend maatregelen zijn genomen. Van deze maatregelen wordt (voor zover mogelijk) nagegaan welke de effecten daarvan zijn geweest. Waar dat van toepassing is worden de gegevens van de afgelopen twee jaren gebruikt. Indien naar de mening van de Veiligheidscommissie deze mitigerende maatregelen onvoldoende effect hebben gehad worden aanbevelingen gedaan voor mogelijke aanvullende maatregelen voorgesteld en ter besluitvorming aan het bestuur voorgelegd. De jaarlijkse evaluatie van de Veiligheidscommissie wordt
15
voorgelegd aan en besproken in de Algemene Leden Vergadering; ter kennis gebracht van alle leden.
16
Veiligheidspromotie en veiligheidstraining. Doel Het doel van veiligheidspromotie is alle leden te informeren over: de wijze waarop binnen de vereniging systematisch aandacht wordt gegeven aan de verbetering van de veiligheid; het belang om voorvallen te melden opdat alle leden daarvan voortdurend kunnen leren; meldingen van voorvallen en/of gevaren en de oorzaken daarvan; maatregelen die getroffen zijn om de veiligheid te verbeteren en die voor alle leden van toepassing zijn. Het uiteindelijke doel van de veiligheidspromotie is om alle leden actief te betrekken bij en hen een bijdrage te laten leveren aan het voortdurend bevorderen en verbeteren van de vliegveiligheid. Hierdoor zal het algehele veiligheidsbeleven binnen ACHA worden vergroot en de ACHA een veiligere vliegclub worden.
Middelen. De veiligheidspromotie wordt gerealiseerd door gebruik te maken van alle denkbare hulpmiddelen voor communicatie en kennisoverdracht. In ieder geval kunnen de volgende middelen worden gebruikt: per jaar ten minste één clubbijeenkomst waar het thema vliegveiligheid besproken wordt; het toegankelijk maken voor alle leden van onderzoeken van voorvallen (via een alleen voor leden toegankelijk deel van de website); het actief informeren van alle leden over belangrijke veiligheidsmaatregelen die getroffen zijn (via de NOTACHAM of per e-mail) veiligheid expliciet aan de orde laten komen in de theorielessen voor de leerling vliegers en waar nodig tijdens proficiency checks; veiligheid en het veiligheidsbeleid van ACHA expliciet bespreken bij het uitchecken van nieuwe leden; het publiceren van artikelen over veiligheid in het clubblad; op de website: een aparte rubriek vliegveiligheid als onderdeel van het forum voor leden; veiligheid ten minste tweemaal per jaar op de agenda van de bestuursvergadering; alle veiligheidsinformatie beschikbaar en toegankelijk in het clubgebouw.
17
Bijlage 1 – Verklaring veiligheidsbeleid Aero Club Hilversum Amsterdam (hierna ACHA) wenst de eigen luchtvaartactiviteiten zo veilig mogelijk te laten verlopen. Hierin zit onder meer besloten dat - gevlogen wordt met luchtwaardige luchtvaartuigen, - deze luchtvaartuigen bestuurd door competente vliegers na een goede vluchtvoorbereiding; - dat de van toepassing zijnde regelgeving zal worden nageleefd - dat de risico’s die inherent zijn aan het vliegen zullen zoveel mogelijk worden ingeperkt. De belangrijke veiligheidsdoelen zijn: het voorkomen van ongevallen het vergroten van de kennis bij de leden over veilige vluchtuitvoering het stimuleren van gedrag bij de leden, waarbij veiligheid voorop staat en een tweede natuur is. Om deze doelen te bereiken zullen alle benodigde middelen worden ingezet. Daartoe behoort het introduceren en hanteren van een Veiligheidsmanagementsysteem. Dit moet leiden tot een systematische en voortdurende verbetering op het gebied van vliegveiligheid. Binnen ACHA zal een veiligheidsmanager worden aangesteld, die het veiligheidsmanagement zal implementeren en onderhouden. Een belangrijk onderdeel van veiligheidsbeleid is het hebben van de juiste cultuur binnen ACHA. ACHA creëert een cultuur waarbij het leren van voorvallen centraal staat en het eerlijk erkennen van fouten gezien wordt als een kans om te leren en als mogelijkheid om de veiligheid van de luchtvaartactiviteiten te vergroten. Bij het onderzoeken van gemelde voorvallen zal daarom niet het individu maar het identificeren van de oorzaak van het voorval centraal staan. ACHA wil iets aan deze oorzaak kunnen doen opdat hetzelfde voorval niet nog eens zal gebeuren. De schuldvraag is daarom niet aan de orde. Wel zal worden opgetreden tegen het moedwillig begaan van overtredingen van de (Nederlandse) wet- en regelgeving en van de eigen regels van de vereniging. Om te kunnen leren van voorvallen is het nodig dat deze voorvallen worden gemeld. Ditzelfde is van toepassing voor het melden van geïdentificeerde gevaren. Het is een gezamenlijk belang van alle leden van ACHA en van de luchtvaart in het algemeen dat voorvallen en gevaren worden gemeld. ACHA vraagt daarom nadrukkelijk de medewerking van alle leden. De regel daarbij is dat de anonimiteit van de melder gegarandeerd wordt. De resultaten van de onderzoeken naar voorvallen en geïdentificeerde gevaren, alsmede de maatregelen die naar aanleiding hiervan worden genomen, zullen op een zodanige wijze worden gepubliceerd, dat zij toegankelijk zijn voor alle leden. Daarmee kunnen dan alle leden hun voordeel doen. Een veilige omgeving creëer je samen!
Het bestuur.
G. van Baren Voorzitter
18
Bijlage 2 - Voorvalformulier Vertrouwelijk
Voorvalformulier Bij twijfel altijd rapporteren. Veiligheid voor alles.
Alle onderstreepte velden moeten worden ingevuld Titel voorval:
Datum Volgnummer
Identificatie luchtvaartuig Type luchtvaartuig
Registratie
Gezagvoerder/operator
Datum en tijd van het voorval (UTC) DD/MM/JJJJ
HH/MM
Locatie van het voorval Plaats van het voorval/coördinaten
Plaats van vertrek
Plaats van aankomst
Uitwijkhaven
Logboeknummer (alleen bij technisch voorval)
Transpondercode
Bemanning/passagiers
Luchtruimklasse
Hoogte/Flight Level
Snelheid (in kts)
Vertrekgewicht
Baan in gebruik
Vliegvoorschriften
/
VFR / IFR
A /B /C /D /E /F/ G
Vluchtfase tijdens het voorval (meer dan één keuze mogelijk) Geparkeerd Taxi Take-off Klim
□
□
□
En route
Daling
Nadering
Landing
□
□
□
□
□
Weer Condities
Richting
Wind Snelheid (kts)
Wolken Type
Wolkenbasis
QNH
Neerslagtype en hoeveelheid
Zicht (in km)
Icing
Turbulentie
OAT (in ºC)
Baanconditie
IMC / VMC
Vogelaanvaring Aantal gezien
Aantal gebotst
Soort vogel
Omschrijving voorval (Vermeld oorzaak, gevolg en factoren die van invloed waren)
Gegevens van de melder (verplicht i.h.k.v. terugkoppeling van de resultaten) Naam en handtekening
Telefoonnummer/e-mail adres
Datum melding
19
Toelichting bij het voorval formulier. Het melden van voorvallen is gericht op het voortdurend verbeteren van de vliegveiligheid. De hierna volgende lijst van te melden voorvallen helpt daarbij. Deze lijst is niet limitatief. Te melden voorvallen
Vogel- of dieraanvaring Verlies van controle over het luchtvaartuig AIRPROX (air proximity: een zodanig nabijheid dat gevaar wordt botsing dreigt) Luchtruimschending (ongeautoriseerd binnenvliegen van gecontroleerd luchtruim) Technische mankementen die ontstaan tijdens de vluchtuitvoering Onwel worden van de piloot tijdens de vlucht Voorvallen die te maken hebben met “I’m safe” situaties o IMSAFE = Illness, Medication, Stress, Alcohol, Fatigue, Eating Problemen tijdens de vluchtuitvoering die invloed hebben op de veiligheid van de vlucht Noodlandingen en voorzorgslandingen Landingsbaan/taxibaan incursions en excursions Brand of rook aan boord van het luchtvaartuig Foutieve/incorrecte belading (buiten envelop) Noodoproepen (zowel PAN als Mayday calls) Schade aan het luchtvaartuig en/of schade aan anderen door contact met het luchtvaartuig Verdwaald zijn Verwondingen (zelf/derden) Foutieve documentatie, procedures, etc. Problemen met olie of brandstof Problemen die te maken hebben met de conditie van het vliegveld Voorvallen die hier niet genoemd zijn maar die niettemin impact hebben op de veiligheid
Toelichting bij de in te vullen gegevens. De meeste in te vullen gegevens spreken voor zich. Voor andere kan de volgende toelichting een hulp zijn: Titel voorval
De titel geeft in het kort weer wat er gebeurd is.
Plaats van het voorval
Hier kan een luchthaven, geografische plaatsaanduiding (10 km zuidwest van Heerenveen) worden gebruikt. Als de plaats niet bekend is dan wordt niets ingevuld.
Plaats van vertrek
Hier wordt de luchthaven van vertrek ingevuld volgens de ICAO taxonomie (bv. EHHO)
Plaats van aankomst
Hier wordt de luchthaven van aankomst ingevuld volgens de ICAO taxonomie. Als is uitgeweken wordt hier de uitwijkluchthaven ingevuld.
Bemanning/passagiers
Hier wordt het aantal bemanningsleden en het aantal passagiers ingevuld.
Gegevens van de melder
Het invullen hiervan is verplicht. Het bekend zijn van de melder kan de veiligheidscommissie helpen bij het stellen van aanvullende vragen. Nadat het onderzoek is afgerond zullen de identificerende gegevens altijd van het voorval formulier worden verwijderd.
Nadat het Voorval formulier is ingevuld wordt dit aan de Veiligheidsmanager toegestuurd. Dit kan per post, per e-mail of door inlevering bij de vliegclub.
20
Bijlage 3 - Gevarenformulier Vertrouwelijk
Gevarenformulier Bij twijfel altijd rapporteren. Veiligheid voor alles.
Alle onderstreepte velden moeten worden ingevuld Titel gevaar:
Datum Volgnummer
Tijd en plaats van het gevaar Datum DD/MM/JJJ
Lokale tijd HH/MM
Locatie van het geïdentificeerde gevaar
Korte omschrijving van het geïdentificeerde gevaar
Heeft dit gevaar bij uw weten al eerder een voorval veroorzaakt?
□
Nee
□
Ja (geef een korte toelichting)
Mogelijke gevolgen wanneer hier niets aan gedaan wordt.
Uw voorstel voor maatregelen die eventueel genomen zouden moeten worden.
Gegevens van de melder (verplicht) Naam en handtekening
Gegevens van de melder
Telefoonnummer/e-mail adres
Datum melding
Het invullen hiervan is verplicht. Het bekend zijn van de melder kan de veiligheidscommissie helpen bij het stellen van aanvullende vragen. Nadat het onderzoek is afgerond zullen de identificerende gegevens altijd van het voorval formulier worden verwijderd.
Nadat het Gevaren formulier is ingevuld wordt dit aan de Veiligheidsmanager toegestuurd. Dit kan per post, per e-mail of door inlevering bij de vliegclub.
21
Bijlage 4 – Lijst van te melden voorvallen De te melden voorvallen staan hieronder vermeld in de volgorde van de vluchtuitvoering. Nummer
Omschrijving
Vlucht uitvoering Pre flight 10 1 Foutieve programmering van navigatie apparatuur 11 1 Botsing tussen een luchtvaartuig en een ander luchtvaartuig, een voertuig of een ander object 12 1 Other Take off 31 1 Incidenten bij take off 32 1 Onvoldoende prestatie in take off of stijgvlucht 33 1 Voorvallen rond V1 34 1 Onbedoeld loskomen van de baan 35 1 Other Flight 50 1 Gevaar voor botsing 50 2 Uitwijk manoeuvre om onveilige situatie te voorkomen 50 3 Uitwijk manoeuvre om botsing te voorkomen 51 1 Brandstof problemen 52 1 Onbestuurbaarheid vliegtuig 53 1 Aanzienlijk afwijking snelheid en/of koers 54 1 Juist positie onbekend 56 1 Ongelijke brandstofverdeling 57 1 Verkeerde instelling SSR en/of hoogtemeter 58 1 Other Landing 70 1 Incidenten bij het landen 72 1 Doorstart waarna gevaarlijke situatie 73 1 Daling beneden beslissingshoogte zonder visuele referentie 74 1 Harde landing 75 1 Other Other 114 1 Onmogelijkheid voor vluchtfase vereiste configuratie te verkrijgen 115 1 Gevaarlijke situatie ten gevolge van simulatie 116 1 Abnormale trillingen 117 1 Afgaan hoofdwaarschuwingsystemem 118 1 Verkeerde besturingshandeling 119 1 Storing brandstofsysteem 120 1 Verkeerde ontvangst RTF berichten 121 1 Uitval interne communicatie 122 1 Other Noodgevallen Pre flight 10 1 Toepassing van een andere dan de normale procedure 11 1 Ontoereikendheid van procedures 12 1 Gebruik van nooduitrusting 13 1 Other
22
30 32 33 34 35
Flight 1 Ontruiming in een noodsituatie 1 Gebrukk van extra zuurstof 1 Brand, explosie, schadelijke dampen 1 Mayday of Pan 1 Other
Arbeidsongeschikheid Flight 10 1 Arbeidsongeschikt worden flightcrew 11 1 Arbeidsongeschikt worden cabincrew en/of passagier(s) 12 1 Other Letsel Flight 10 1 Voorvallen die (kunnen) leiden tot ernstig letsel 11 1 Other Meteorologie Flight 10 1 Blikseminslag 10 2 Hagelbui 10 3 Hevige turbulentie 10 4 Windsheer 10 5 Ijsvorming 11 1 Other Veiligheid Flight 10 1 Wederrechtelijke hindering, bommelding, kaping 10 2 Problemen met passagier(s) 10 3 Verstekeling 11 1 Other Andere voorvallen Flight 10 1 Herhaald voorkomen van vooralsnog niet gemeld voorval 10 2 Vogelaanvaring 10 3 Zogwervelingen 11 1 Other
23
Bijlage 5 – Toelichting bij het voorvallenregister Het Voorvallenregister is een hulpmiddel voor de Veiligheidsmanager en de Veiligheidscommissie om de gemelde voorvallen vast te leggen de voortgang van de behandeling van elk van de voorvallen te bewaken en te besturen een periodiek overzicht te maken van de gemelde voorvallen en de acties die naar aanleiding daarvan zijn ondernomen deel te nemen aan een jaarlijkse landelijke analyse van gemelde voorvallen. Het voorvallenregister wordt bijgehouden in een database waarbij uitwisseling met Excel mogelijk is. Een voorval wordt per rij vastgelegd. De kolommen geven de verschillende onderdelen aan. In het Voorvallenregister worden per voorval de volgende hoofdgroepen gebruikt: Identificatie Locatie De oorzaak resp. oorzaken Het gevolg resp. de gevolgen Voortgang van het onderzoek en de genomen acties. De manier waarop de gegevens worden vastgelegd wordt hierna per hoofdgroep toegelicht.
1. Identificatie. (gegevens staan ook op het Voorvalformulier) Kolom
Kopje
Omschrijving
A
Volgnummer
B
Titel van voorval
C D
Type toestel Datum van het voorval
Dit is een volgnummer, dat intern aan het voorval wordt gegeven. Het formaat van het nummer is vrij te kiezen. Dit nummer wordt ook op het Voorvalformulier gezet. De titel geeft in het kort weer wat er gebeurd is. Aangeraden wordt om gelijksoortige voorvallen eenzelfde titel te geven. Dit maakt vergelijking gemakkelijker. De titel staat ook op het Voorvalformulier. Het type van het toestel wordt uit de lijst gekozen. Hier wordt de datum van het voorval ingevuld als dd-mm-jjjj – hh-mm
het
2. Locatie (gegevens staan ook op het Voorvalformulier) Kolom
Kopje
Omschrijving
F
Plaats voorval
G
Plaats vertrek
H
Plaats van aankomst Voorzorgslanding /noodlanding
Hier kan een luchthaven, geografische plaatsaanduiding (10 km zuidwest van Heerenveen) worden gebruikt. Als de plaats niet bekend is dan wordt niets ingevuld. Hier wordt de luchthaven van vertrek ingevuld volgens de ICAO codering (bv. EHHO). Waar geen ICAO codering aanwezig is, wordt de locatie vastgelegd zoals dit gedaan is in het vliegplan. Hier wordt de luchthaven van aankomst ingevuld volgens de ICAO taxonomie. Als is uitgeweken wordt hier de uitwijkluchthaven ingevuld. Wordt alleen ingevuld als er daadwerkelijk sprake is van een voorzorgslanding of noodlanding. In dat geval wordt de luchthaven of een geografische plaatsaanduiding ingevuld. De fase van de vlucht waarin het voorval plaats vond. De fase wordt uit de lijst gekozen.
I
J
Vluchtfase
van
24
3. De oorzaak, resp. de oorzaken. Wat de oorzaak van een voorval is wordt bepaald door de veiligheidsmanager en de veiligheidscommissie. Per voorval kunnen er meerdere oorzaken zijn. In dat geval wordt elke oorzaak op een aparte rij in Excel vermeld. De structuur van de oorzaken is Oorzaak, Sub-oorzaak, Sub-sub-oorzaak. Om te waarborgen, dat de oorzaken op een uniforme manier worden vastgelegd (en daardoor ook landelijk kunnen worden vergeleken) kunnen oorzaken uitsluitend uit de lijst worden gekozen. In geval een Oorzaak een Suboorzaak heeft kan deze uit de lijst in de volgende kolom worden gekozen. Als de Oorzaak geen Suboorzaak heeft kan geen Suboorzaak worden gekozen. Kolom
Kopje
Omschrijving
L M N
Oorzaak Sub-oorzaak Sub-Sub-Oorzaak
De Oorzaak wordt uit de lijst gekozen De suboorzaak wordt (indien beschikbaar) uit de lijst gekozen De Sub-Sub-Oorzaak wordt (indien beschikbaar) uit de lijst gekozen
4. Het gevolg resp. de gevolgen. De gevolgen worden afgeleid uit de beschrijving van het voorval en eventueel later aangevuld met gegevens die uit het onderzoek van het voorval blijken. De gevolgen hebben eenzelfde structuur als de voorvallen, echter met dit verschil, dat er geen SubSub-Gevolgen zijn. Kolom
Kopje
Omschrijving
P Q
Gevolg Sub-Gevolg
Het gevolg wordt uit de lijst gekozen Het Sub-Gevolg wordt (indien beschikbaar) uit de lijst gekozen
Voor het Sub-Gevolg Ernstig Letsel geldt de ICAO definitie: Ernstig letsel is letsel waarbij een ziekenhuisopname van meer dan 48 uur noodzakelijk is, binnen 7 dagen na ontstaan van het letsel of resulteert in een botbreuk (behalve bij simpele botbreuken, zoals vinger, neus, teen) scheuren zijn ontstaan die ernstige bloedingen of schade berokkenen aan zenuwen, spieren of pezen interne organen beschadigd zijn tweede- of derdegraads brandwonden zijn opgedaan of brandwonden zijn opgedaan die meer dan 5 procent van het lichaam bedekken geverifieerd is dat er blootstelling is geweest aan besmette stoffen of schadelijke straling
5. De voortgang van het onderzoek en de genomen acties. In deze kolommen houden de veiligheidsmanager en de veiligheidscommissie de voortgang bij van de behandeling van voorvallen. Kolom
Kopje
Omschrijving
S
Voorval onderzocht
T
Maatregelen ingevoerd
Hier kan gekozen worden uit Ja, Nee en In Progress - Nee wordt ook gebruikt als besloten wordt het voorval niet te onderzoeken. Hier kan gekozen worden uit - Ja (er zijn maatregelen bedacht en ingevoerd) - Nee (er zijn geen maatregelen bedacht of er zijn maatregelen bedacht, maar nog niet ingevoerd)
25
-
U V
Voorval gesloten Risico categorie
W
Datum sluiting
Geen (er is besloten dat er geen maatregelen getroffen worden) Hier kan gekozen worden uit Ja of Nee Kies uit de lijst de risico categorie die is bepaald volgens bijlage 4 van het Handboek Veiligheidsmanagement Datum waarop het onderzoek naar het voorval is gesloten.
26
Bijlage 6 – Toelichting bij het gevarenregister Het Gevarenregister is een hulpmiddel voor de veiligheidsmanager en de veiligheidscommissie om de gemelde gevaren vast te leggen; de voortgang van de behandeling van elk van de gevaren te bewaken en te besturen; een periodiek overzicht te maken van de gemelde gevaren en de acties die naar aanleiding daarvan zijn ondernomen; deel te nemen aan een jaarlijkse landelijke analyse van gemelde gevaren. Het Gevarenregister wordt bijgehouden in Excel. Een gevaar wordt per rij vastgelegd. De kolommen geven de verschillende onderdelen aan. In het Gevarenregister worden per gevaar de volgende hoofdgroepen gebruikt: Identificatie Locatie De oorzaak resp. oorzaken Het mogelijke gevolg resp. de mogelijke gevolgen Voortgang van het onderzoek en de genomen acties. De manier waarop de gegevens worden vastgelegd wordt hierna per hoofdgroep toegelicht. 1) Identificatie. (gegevens staan ook op het Gevarenformulier) Kolom
Kopje
Omschrijving
A
Volgnummer
B
Titel van gevaar
C
Datum van het voorval
Dit is een volgnummer, dat intern aan het gevaar wordt gegeven. Het formaat van het nummer is vrij te kiezen. Dit nummer wordt ook op het Gevarenformulier gezet. De titel geeft in het kort weer wat er gebeurd is. Aangeraden wordt om gelijksoortige gevaren eenzelfde titel te geven. Dit maakt vergelijking gemakkelijker. De titel staat ook op het Gevarenformulier. Hier wordt de datum van het voorval ingevuld als dd-mm-jjjj – hh-mm
het
2) Locatie (gegevens staan ook op het Gevarenformulier) Kolom
Kopje
Omschrijving
E
Plaats gevaar
Hier wordt ingevuld waar het gevaar is waargenomen.
3) De oorzaak, resp. de oorzaken. Wat de oorzaak van een gevaar is wordt bepaald door de veiligheidsmanager en de veiligheidscommissie. Per gevaar kunnen er meerdere oorzaken zijn. In dat geval wordt elke oorzaak op een aparte rij in Excel vermeld. De structuur van de oorzaken is Oorzaak, Sub-oorzaak, Sub-sub-oorzaak. Om te waarborgen, dat de oorzaken op een uniforme manier worden vastgelegd (en daardoor ook landelijk kunnen worden vergeleken) kunnen oorzaken uitsluitend uit de lijst worden gekozen. In geval een Oorzaak een Suboorzaak heeft kan deze uit de lijst in de volgende kolom worden gekozen. Als de Oorzaak geen Suboorzaak heeft kan geen Suboorzaak worden gekozen.
27
Kolom
Kopje
Omschrijving
G H I
Oorzaak Sub-oorzaak Sub-Sub-Oorzaak
De Oorzaak wordt uit de lijst gekozen De sub-oorzaak wordt (indien beschikbaar) uit de lijst gekozen De Sub-Sub-Oorzaak wordt (indien beschikbaar) uit de lijst gekozen
4) Het mogelijke gevolg resp. de mogelijke gevolgen. De mogelijke gevolgen worden afgeleid uit de beschrijving van het gevaar en eventueel later aangevuld met gegevens die uit het onderzoek van het gevaar blijken. De mogelijke gevolgen hebben eenzelfde structuur als de gevaren, echter met dit verschil, dat er geen Sub-Sub-Gevolgen zijn. Kolom
Kopje
Omschrijving
K L
Gevolg Sub-Gevolg
Het gevolg wordt uit de lijst gekozen Het Sub-Gevolg wordt (indien beschikbaar) uit de lijst gekozen
Voor het Sub-Gevolg Ernstig Letsel geldt de ICAO definitie: Ernstig letsel is letsel waarbij een ziekenhuisopname van meer dan 48 uur noodzakelijk is, binnen 7 dagen na ontstaan van het letsel of resulteert in een botbreuk (behalve bij simpele botbreuken, zoals vinger, neus, teen) scheuren zijn ontstaan die ernstige bloedingen of schade berokkenen aan zenuwen, spieren of pezen interne organen beschadigd zijn tweede- of derdegraads brandwonden zijn opgedaan of brandwonden zijn opgedaan die meer dan 5 procent van het lichaam bedekken geverifieerd is dat er blootstelling is geweest aan besmette stoffen of schadelijke straling 6. De voortgang van het onderzoek en de genomen acties. In deze kolommen houden de veiligheidsmanager en de veiligheidscommissie de voortgang bij van de behandeling van gevaren. Kolom
Kopje
Omschrijving
N
Gevaar onderzocht
O
Maatregelen ingevoerd
P Q
Gevaar gesloten Risico categorie
R
Datum sluiting
Hier kan gekozen worden uit Ja, Nee en In Progress - Nee wordt ook gebruikt als besloten wordt het gevaar niet te onderzoeken. Hier kan gekozen worden uit - Ja (er zijn maatregelen bedacht en ingevoerd) - Nee (er zijn geen maatregelen bedacht of er zijn maatregelen bedacht, maar nog niet ingevoerd) - Geen (er is besloten dat er geen maatregelen getroffen worden) Hier kan gekozen worden uit Ja of Nee Kies uit de lijst de risico categorie die is bepaald volgens bijlage 4 van het Handboek Veiligheidsmanagement Datum waarop het onderzoek naar het gevaar is gesloten.
28
