Praktijkadressen: Prins Hendrikstraat 6 7586 BG Overdinkel Hibbertsstraat 22 7481 JD Haaksbergen J.W. Hagemanstraat 48 7151 AH Eibergen
A.E. Deunk DO-MRO tel.: 053-4301646 mobiel: 06-53158468
www.osteopathie-deunk.nl
Geachte
Bij deze bevestig ik de afspraak, die u voor uw kind heeft gemaakt op Om uur, voor een behandeling osteopathie in de praktijk in
.
Ingesloten vindt u een intake formulier, waarvan ik u vraag dit ingevuld mee te brengen op bovengenoemde afspraak. Reden van deze vragen is, dat al deze gegevens van belang zijn om een totaal beeld te kunnen vormen voor onderzoek en behandeling.
Bij het eerste consult vraag ik u alle medicatie die uw kind momenteel gebruikt en essentiële- medische documentatie van voorafgaande onderzoeken in uw bezit mee te brengen.
De voor u gereserveerde behandeltijd is 50 minuten. Kosten: € 85, - per behandeling, welke door de meeste verzekeringsmaatschappijen geheel of gedeeltelijk worden vergoed. De kosten dienen aan het eind van de behandeling te worden voldaan . U dient zelf zorg te dragen voor declaratie bij uw verzekeringsmaatschappij middels de verstrekte nota. De belangen van u als patiënt worden behartigd door het Nederlands Register voor Osteopathie, welke haar leden nauwlettend in het oog houdt. Annuleren of verzetten van uw afspraak is mogelijk tot uiterlijk 48 uur voor de geplande afspraak. Niet nagekomen afspraken worden in rekening gebracht.
Met vriendelijke groeten,
A.E. Deunk
Intake formulier
Datum:
1 Geregistreerd bij het Nederlands Register voor Osteopathie (NRO) – Aangesloten bij de Nederlandse Vereniging voor Osteopathie (NVO).
A.E. Deunk DO-MRO tel.: 053-4301646 mobiel: 06-53158468
www.osteopathie-deunk.nl
Praktijkadressen: Prins Hendrikstraat 6 7586 BG Overdinkel Hibbertsstraat 22 7481 JD Haaksbergen J.W. Hagemanstraat 48 7151 AH Eibergen
Geachte mevrouw of mijnheer, wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intake gesprek zullen de gegevens met u doorgesproken worden. Uiteraard blijven de gegevens strikt beroepsgeheim. Bedankt voor uw bereidwillige inspanning. Naam: __________________________________________________________________ adres: __________________________________________________________________ postcode:________________________________________________________________ woonplaats: _____________________________________________________________ geboorte datum: ______________________________________________________m / v E- mail adres:____________________________________________________________ telefoon overdag: _________________________________________________________ vrije tijd/ sport/hobby:______________________________________________________ medicijngebruik:__________________________________________________________ huisarts: ____________________________ tel.: _______________________________ specialist: ___________________________ tel.: _______________________________ therapeut: ___________________________ tel.: _______________________________ Wat is de voornaamste klacht van uw kind?: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Wanneer is die begonnen en onder welke omstandigheden?: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Hoe maakt uw kind zijn/haar klachten kenbaar ? _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Welke omstandigheden geven verandering in het klachtenpatroon? verergering:______________________________________________________________ vermindering:____________________________________________________________ Hoe voelt uw kind zich over het algemeen? (verdrietig, angstig, rusteloos, geïrriteerd, …): _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Word uw kind ´s nachts wakker, en hoe laat?: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
2 Geregistreerd bij het Nederlands Register voor Osteopathie (NRO) – Aangesloten bij de Nederlandse Vereniging voor Osteopathie (NVO).
A.E. Deunk DO-MRO tel.: 053-4301646 mobiel: 06-53158468
www.osteopathie-deunk.nl Urogenitaal O R
Nierinfectie/ - stenen Pijn bij het plassen Geslachtsziekten Blaasontsteking Veranderde urine Meer of minder urine Verandering libido prostaatklachten
O
R
Praktijkadressen: Prins Hendrikstraat 6 7586 BG Overdinkel Hibbertsstraat 22 7481 JD Haaksbergen J.W. Hagemanstraat 48 7151 AH Eibergen
Vrouw: Zwanger JA / NEE 1e menstruatie:lft.: Pijnlijke menstruatie Onregelm. menstruatie Langdurige menstruatie Pijnlijke borsten Premenstrueel syndroom Witte vloed
Gesteldheid Oude Recent
Huid
O R Angst Haaruitval / brekendhaar Zenuwachtigheid Eczeem / uitslag Depressies Snel blauwe plekken Overbezorgdheid Droge huid / transpiratie Concentratiezwakte Huidveranderingen Geheugenvermindering Jeuk Veel piekeren Snel brekende nagels Lusteloosheid Opkroppen Weinig zelfvertrouwen Verdriet, droefheid Besluiteloosheid Geïrriteerdheid Opvliegers Overige: Ziektegeschiedenis: Kunt u zo chronologisch mogelijk omschrijven: 1. Welke ziekten, operaties, ongevallen en behandelingen uw kind heeft doorgemaakt. Ook ogenschijnlijk kleine zaken als verstuikingen, tandbehandeling, amandelen pellen etc. kunnen van belang zijn. 2. Uw kind doorgemaakte kinderziekten. 3. Eventuele Zwangerschappen en het verloop daarvan e.v.t. medicatie?. 4. Belangrijke ontwikkelingen in uw leven kunnen eveneens van invloed zijn( echtscheiding, overspannen, depressies, etc.) 5. Bezoek aan het buitenland ( buiten Europa ). 6. Is uw kind eerder behandeld door arts of andere specialiste? Leeftijd : _______ ________________________________________ _______ ________________________________________ _______ ________________________________________ _______ ________________________________________ Welke ziekte was de zwaarste in zijn/haar leven?: _______________________________________________________________________
5 Geregistreerd bij het Nederlands Register voor Osteopathie (NRO) – Aangesloten bij de Nederlandse Vereniging voor Osteopathie (NVO).
A.E. Deunk DO-MRO tel.: 053-4301646 mobiel: 06-53158468
www.osteopathie-deunk.nl
Praktijkadressen: Prins Hendrikstraat 6 7586 BG Overdinkel Hibbertsstraat 22 7481 JD Haaksbergen J.W. Hagemanstraat 48 7151 AH Eibergen
Wilt u de volgende vragen aankruisen, welke punten voor uw kind van toepassing zijn. Bij keuzemogelijkheden, door halen wat niet van toepassing is. Linker kolom oude klachten // Rechter kolom recente klachten Algemeen Oud Recent Hoofdpijn: dagelijks / wekelijks / maandelijks Waar in het hoofd: Slapeloosheid Slecht slapen Gewichtsverandering: toename / afname Duizelig Vermoeidheid: continu / ochtend / middag / avond Dubbel / vaag zien Allergie: Moe / futloos Luchtwegen / K.N.O. O R Ademnood Chronisch hoesten Chronisch verkouden Astma Keelpijn/ontsteking slikproblemen Oorsuizingen Oorontsteking Sinusitis Koorts Hesere stem Maag / Darmen O R Darmontstekingen Verstopping Diaree Droge mond Opgezette buik Misselijkheid Winderigheid Buikpijn/krampen Borrelende buik Maagzuur Bloedingen Slikproblemen Veranderde eetlust
O
R
O
R
Hart en bloedvaten Aderverkalking Hoge / lage bloeddruk Opgezette klieren Pijn / beklemming borst Hartkloppingen Onregelmatige hartslag Koude handen / voeten Gezwollen hand-/voeten Slechte algehele conditie S ‘nachts vaker plassen Pijnlijke kaken Spieren en Gewrichten Reuma Gespannen/slappe spieren Lage rugpijn Nekpijn Tintelingen / uitstralingspijn Gewrichtspijnen Spierpijnen / krampen Bewegingsbeperkingen
4 Geregistreerd bij het Nederlands Register voor Osteopathie (NRO) – Aangesloten bij de Nederlandse Vereniging voor Osteopathie (NVO).
A.E. Deunk DO-MRO tel.: 053-4301646 mobiel: 06-53158468
www.osteopathie-deunk.nl
Praktijkadressen: Prins Hendrikstraat 6 7586 BG Overdinkel Hibbertsstraat 22 7481 JD Haaksbergen J.W. Hagemanstraat 48 7151 AH Eibergen
Hoe is de motorische ontwikkeling gegaan t.a.v. omrollen, kruipen, zitten, staan, lopen.? _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Heeft uw kind inentingen gehad en waarvoor ? _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Hoe reageerde uw kind hierop? (geen koorts / hoge koorts) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Welke bijkomende klachten heeft uw kind op dit moment?: 1. _____________________________________________________________________ 2. _____________________________________________________________________ 3. _____________________________________________________________________ Heeft uw kind het volledige gebit of is het nog aan het wisselen en hoe is het verloop ervan ? _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Speelt uw kind graag alleen? Ja / Nee Gaat het goed op school? (leren, spelen, vriendjes, leraren, concentratie, zindelijk enz.) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Hoe is de stoelgang?: regelmatig / onregelmatig consistentie: vast / breïg / zacht / waterig kleur: wit / lichtbruin / geelbruin / donkerbruin / zwart _______keer daags / _______keer per week Heeft u voor of afkeur voor zoet / zuur / pikant / bitter?: _______________________________________________________________________ Welke spijzen en / of dranken liggen u niet goed ? _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Familiaire ziekten: erfelijke aandoeningen (hart- en vaatziekten, reuma, kanker, suikerziekte, huidaandoening, …) en niet erfelijke aandoening. Moeder:________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Vader:__________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Overige familieleden: ______________________________________________________ _______________________________________________________________________
3 Geregistreerd bij het Nederlands Register voor Osteopathie (NRO) – Aangesloten bij de Nederlandse Vereniging voor Osteopathie (NVO).
