A.E. Deunk DO-MRO. tel.: mobiel:

Praktijkadressen: Prins Hendrikstraat 6 7586 BG Overdinkel Hibbertsstraat 22 7481 JD Haaksbergen J.W. Hagemanstraat 48 7151 AH Eibergen

A.E. Deunk DO-MRO tel.: 053-4301646 mobiel: 06-53158468

www.osteopathie-deunk.nl

Geachte

Bij deze bevestig ik de afspraak, die u heeft gemaakt op Om uur, voor een behandeling osteopathie in de praktijk in

.

Ingesloten vindt u een intake formulier, waarvan ik u vraag dit ingevuld mee te brengen op bovengenoemde afspraak. Reden van deze vragen is, dat al deze gegevens van belang zijn om een totaal beeld te kunnen vormen voor onderzoek en behandeling.

Bij het eerste consult vraag ik u alle medicatie die u momenteel gebruikt en essentiëlemedische documentatie van voorafgaande onderzoeken in uw bezit mee te brengen.

De voor u gereserveerde behandeltijd is 45 minuten. Kosten: € 85, - per behandeling, welke door de meeste verzekeringsmaatschappijen geheel of gedeeltelijk worden vergoed. De kosten dienen aan het eind van de behandeling te worden voldaan . U dient zelf zorg te dragen voor declaratie bij uw verzekeringsmaatschappij middels de verstrekte nota. De belangen van u als patiënt worden behartigd door het Nederlands Register voor Osteopathie, welke haar leden nauwlettend in het oog houdt. Annuleren of verzetten van uw afspraak is mogelijk tot uiterlijk 48 uur voor de geplande afspraak. Niet nagekomen afspraken worden in rekening gebracht.

Met vriendelijke groeten,

A.E. Deunk

Intake formulier

Datum:

1 Geregistreerd bij het Nederlands Register voor Osteopathie (NRO) – Aangesloten bij de Nederlandse Vereniging voor Osteopathie (NVO).




Geachte mevrouw of mijnheer, wilt u de volgende vragen aandachtig doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intake gesprek zullen de gegevens met u doorgesproken worden. Uiteraard blijven de gegevens strikt beroepsgeheim. Bedankt voor uw bereidwillige inspanning. Naam: __________________________________________________________________ adres: __________________________________________________________________ postcode:________________________________________________________________ woonplaats: _____________________________________________________________ geboorte datum: ______________________________________________________m / v geboorte plaats: __________________________________________ gehuwd: ja / nee kinderen________________________________________________________________ telefoon overdag: _________________________________________________________ beroep:_________________________________________________________________ vrije tijd/ sport/hobby:______________________________________________________ medicijngebruik:__________________________________________________________ huisarts: ____________________________ tel.: _______________________________ specialist: ___________________________ tel.: _______________________________ therapeut: ___________________________ tel.: _______________________________ Wat is uw voornaamste klacht?: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Wanneer is die begonnen en onder welke omstandigheden?: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Als u pijn heeft, kunt u de aard van de pijn omschrijven? (stekend, brandend, zeurend, schietend, kloppend, beklemmend, … ): Welke omstandigheden geven vermindering in uw klachten?: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Welke omstandigheden geven verandering in uw klachten?: verergering:______________________________________________________________ vermindering:____________________________________________________________ Hoe voelt u zich over het algemeen? (verdrietig, angstig, rusteloos, geïrriteerd, …): _______________________________________________________________________ Zijn er momenten op een dag van inzinking?: _______________________________________________________________________ Word u ´s nachts wakker, en hoe laat?: ________________________________________





Hoe is de stoelgang?:  regelmatig / onregelmatig  consistentie: vast / breïg / zacht / waterig  kleur: wit / lichtbruin / geelbruin / donkerbruin / zwart  _______keer daags / _______keer per week Heeft u voor of afkeur voor zoet / zuur / pikant / bitter?: _______________________________________________________________________ Welke spijzen en / of dranken liggen u niet goed ? _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

Ziektegeschiedenis: Kunt u zo chronologisch mogelijk omschrijven: 1. Welke ziekten, operaties, ongevallen en behandelingen u in uw leven hebt doorgemaakt. Ook ogenschijnlijk kleine zaken als verstuikingen, tandbehandeling, amandelen pellen etc. kunnen van belang zijn. 2. Uw doorgemaakte kinderziekten. 3. Eventuele Zwangerschappen en het verloop daarvan. 4. Belangrijke ontwikkelingen in uw leven kunnen eveneens van invloed zijn( echtscheiding, overspannen, depressies, etc.) 5. Bezoek aan het buitenland ( buiten Europa ). 6. Bent U eerder behandeld door arts of andere specialiste? Leeftijd : _______ _______ _______ _______ _______ _______ _______

________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________

Welke ziekte was de zwaarste in uw leven?: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Gaat u akkoord met een eventuele rapportage van uw osteopatische bevindingen naar uw huisarts? □ Ja Handtekening:

Datum: _______________

6

Geregistreerd bij het Nederlands Register voor Osteopathie (NRO) – Aangesloten bij de Nederlandse Vereniging voor Osteopathie (NVO).




Wilt u de volgende vragen aankruisen, welke punten voor u van toepassing zijn. Bij keuzemogelijkheden, door halen wat niet van toepassing is. Linker kolom oude klachten // Rechter kolom recente klachten Algemeen Oud Recent Hoofdpijn: dagelijks / wekelijks / maandelijks Waar in het hoofd: Slapeloosheid Slecht slapen Gewichtsverandering: toename / afname Duizelig Vermoeidheid: continu / ochtend / middag / avond Dubbel / vaag zien Allergie: Moe / futloos Luchtwegen / K.N.O. O R Ademnood Chronisch hoesten Chronisch verkouden Astma Keelpijn/ontsteking slikproblemen Oorsuizingen Oorontsteking Sinusitis Koorts Hesere stem Maag / Darmen O R Darmontstekingen Verstopping Diaree Droge mond Opgezette buik Misselijkheid Winderigheid Buikpijn/krampen Borrelende buik Maagzuur Bloedingen Slikproblemen Veranderde eetlust

O

R

O

R

Hart en bloedvaten Aderverkalking Hoge / lage bloeddruk Opgezette klieren Pijn / beklemming borst Hartkloppingen Onregelmatige hartslag Koude handen / voeten Gezwollen hand-/voeten Slechte algehele conditie S ‘nachts vaker plassen Pijnlijke kaken Spieren en Gewrichten Reuma Gespannen/slappe spieren Lage rugpijn Nekpijn Tintelingen / uitstralingspijn Gewrichtspijnen Spierpijnen / krampen Bewegingsbeperkingen




Urogenitaal O R

Nierinfectie/ - stenen Pijn bij het plassen Geslachtsziekten Blaasontsteking Veranderde urine Meer of minder urine Verandering libido prostaatklachten

Gesteldheid Oude Recent

O

R


Vrouw: Zwanger JA / NEE 1e menstruatie:lft.: Pijnlijke menstruatie Onregelm. menstruatie Langdurige menstruatie Pijnlijke borsten Premenstrueel syndroom Witte vloed Huid

O Angst Zenuwachtigheid Depressies Overbezorgdheid Concentratiezwakte Geheugenvermindering Veel piekeren Lusteloosheid Opkroppen Weinig zelfvertrouwen Verdriet, droefheid Besluiteloosheid Geïrriteerdheid Opvliegers Overige:

R Haaruitval / brekendhaar Eczeem / uitslag Snel blauwe plekken Droge huid / transpiratie Huidveranderingen Jeuk Snel brekende nagels

_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________





Heeft u grote behoeft aan zoetigheid? _______________________________________________________________________ Drinkt u alcohol? Hoeveel?: _________________________________________________ _______________________________________________________________________ Is er en regelmaat of patroon in uw klachten te ontdekken?: _______________________________________________________________________ Rookt u? Hoeveel?: _______________________________________________________ Gebruikt u drugs? Welke en hoeveel?: _______________________________________________________________________ Welke bijkomende klachten hebt u op dit moment?: 1. _____________________________________________________________________ 2. _____________________________________________________________________ 3. _____________________________________________________________________ 4. _____________________________________________________________________ 5. _____________________________________________________________________ Familiaire ziekten: erfelijke aandoeningen (hart- en vaatziekten, reuma, kanker, suikerziekte, huidaandoening, …) en niet erfelijke aandoening. Moeder:________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Vader:__________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Overige familieleden: ______________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________


A.E. Deunk DO-MRO. tel.: mobiel:

Recommend Documents