ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ V ZAŘÍZENÍ RESPITNÍ PÉČE v objektu „Denních a pobytových služeb pro seniory“ Osobní údaje žadatele: Jméno a příjmení: .................................................................................... Rodné číslo: ..................... / ...........
Stav: ................
Adresa trvalého bydliště: .......................................................................... ...................................................................................................................................................................... Kontaktní adresa (nevyplňovat v případě shody s trvalým bydlištěm): ...................................................................................................................................................................... Druh důchodu*:
starobní důchod
plný invalidní důchod
Výše důchodu: .......................... Kč/měsíc
jiný (vyplňte jaký):
Příspěvek na péči: .......................... Kč/měsíc
Kontaktní údaje rodinných příslušníků: Jméno a příjmení
Kontaktní adresa
Tel. číslo
...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... Čím žadatel (popř. rodinní příslušníci) odůvodňuje nutnost pobytu v zařízení respitní péče: ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... Termín pobytu v zařízení : .................................................................................... Ţádost do domova důchodců podaná* :
ANO NE
od data : ..........................
KDE .................................................................................... Následná péče po ukončení pobytu v zařízení*: *nehodící se škrtněte
ANO NE
KDE .................................................
Ţadatel i pečovaný souhlasí s uvedením svých osobních údajů a citlivých údajů (zdravotní údaje) v rámci předmětné ţádosti s tím, ţe s nimi bude nakládáno v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů. Ţadatel se zavazuje, ţe v případě změny uvedených údajů, bezodkladně tuto skutečnost nahlásí v zařízení respitní péče. Dále souhlasí s úhradou nákladů spojených s jeho pobytem včetně poskytovaných sluţeb a zabezpečení stravy dle platného ceníku sluţeb. Ţadatel bere na vědomí skutečnost, ţe v případě zhoršení zdravotního stavu, které vyţaduje trvalý lékařský dohled, bude přeloţen do příslušného zdravotního zařízení.
Nedílnou součástí této ţádosti je předloţení důchodového výměru a vyplnění předepsaného tiskopisu „Vyjádření ošetřujícího lékaře“. V Havířově dne: .......................................................................... Podpis žadatele: .......................................................................... Podpis rodinných příslušníků: .......................................................................... Stav zjištěný sociálním šetřením v bydlišti žadatele: Informace ze šetření uvedeny ve formuláři – Individuální plán Doplňující informace uvedeny ve formuláři – Dotazník zájemce o sluţbu Oba formuláře jsou nedílnou součástí dokumentace klienta respitní péče. ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... Klient byl seznámen s vnitřními pravidly Poskytovatele pro poskytování sociální služby. Vnitřní pravidla mu byla předána v písemné podobě, a tato pravidla b yl a p ř eč t en a p ř i p r o ve d en ém s o c i ál n í m š et ř en í . Klient j ako ž t o p ř í j e m c e p o s ky t o v an é so c i ál n í sl u ž b y se zavazuje a je povinen tato pravidla dodržovat.
Dne
.................................................
Šetření provedl: .................................................
SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA HAVÍŘOVA RESPITNÍ PÉČE, Moskevská 1103/1f, Havířov - Město, 736 01 tel.: 596 411 031, 596 477 300 fax: 596 420 276 www.ssmh.cz
e-mail:
[email protected]
VYJÁDŘENÍ OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE K UMÍSTĚNÍ KLIENTA DO ZAŘÍZENÍ RESPITNÍ PÉČE Jméno a příjmení: .................................................................................... zdravotní pojišťovna: ................ Adresa: .................................................................................... rodné číslo: ..................... / ........... Tel.kontakt:
Diagnóza:
...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... Epidemiologická anamnéza (kontakt nebo prodělané TBC onemocnění, poslední RTG plic) :
...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... Objektivní nález:
...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... Psychický stav (zejména projevy narušující kolektivní soužití):
...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... Poslední laboratorní výsledky (uvést datum odběrů) – KO, Na, K, Urea, Krea, ALT, INR, GP :
KO: Krea:
Na: ALT:
K: INR:
Urea: GP: (u pac. na inz.)
Odběry ne starší 3 měsíců. ...................................................................................................................................................................... Doporučená dieta: .................................................................................... ALERGIE*: ANO NE JAKÉ: .................................................................................... *nehodící se škrtněte
INKONTINENCE*:
ANO
moč
NE
obojí
stolice
Předpis pomůcek pro inkontinentní*: ANO
NE
JAKÉ:
....................................................................................
Používané kompenzační pomůcky (níže uvedené varianty zatrhněte) : vycházková hůl francouzské berle chodítko jiné ....................................................................................
invalidní vozík
ortézy
...................................................................................................................................................................... Léky, které klient užívá včetně injekčně i lokálně aplikovaných léčiv (včetně dávkování) :
...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... Doporučená vyšetření v době pobytu v zařízení:
...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................
Je klient v péči specializované ambulance? Uveďte prosím, jméno lékaře či název zařízení? (uveďte případné kontroly): .................................................................................... .................................................
...................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................
Klient:
je schopen podpisu* není schopen podpisu*
Informace pro lékaře: V zařízení je možno umístit klienta, jehož zdravotní stav je stabilizovaný a nevyžaduje stálý lékařský dohled. Jedná se o zařízení sociální, kde si klient hradí pobyt včetně služeb a stravy. V zařízení respitní péče není přítomen lékař, klient zůstává i po dobu pobytu v zařízení v péči registrujícího praktického lékaře, který s uvedenou skutečností souhlasí a bude, po dobu pobytu klienta:
zajišťovat návštěvy u lůžka v případě zhoršení zdravotního stavu,
předepisovat potřebné léky a jiné léčivé přípravky, převazový materiál, pomůcky pro inkontinentní,
v případě transportu klienta do léčebného zařízení vypisuje poukaz na přepravu,
dále vypisuje žádanky na doporučené laboratorní vyšetření (odběry provádí pracovníci respitní péče)
Prosíme Vás laskavě o vyplnění předepsaných náležitostí, neboť mají vliv na rozhodnutí o přijetí klienta v zařízení respitní péče.l S UMÍSTĚNÍM KLIENTA*
Datum *nehodící se škrtněte
SOUHLASÍM
NESOUHLASÍM
podpis a razítko lékaře
SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA HAVÍŘOVA RESPITNÍ PÉČE, Moskevská 1103/1f, Havířov - Město, 736 01 tel.: 596 411 031, 596 477 300 fax: 596 420 276 www.ssmh.cz
e-mail:
[email protected]
VYJÁDŘENÍ OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE K UMÍSTĚNÍ KLIENTA DO ZAŘÍZENÍ RESPITNÍ PÉČE AKTUALIZACE ZDRAVOTNÍHO STAVU Jméno a příjmení: .................................................................................... zdravotní pojišťovna: ................ Adresa: .................................................................................... rodné číslo: ..................... / ........... Tel.kontakt:
Diagnóza:
Změna*:
ANO
NE
V případě změny prosíme o uvedení aktualizované dg.: ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... Epidemiologická anamnéza (kontakt nebo prodělané TBC onemocnění, poslední RTG plic) :
...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... Objektivní nález:
Kardiopulm. kompenzace*: ANO NE Hodnota TK: Dekubity, defekty (popsat včetně lokalizace): ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... Psychický stav (zejména projevy narušující kolektivní soužití):
...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... Poslední laboratorní výsledky (uvést datum odběrů) – KO, Na, K, Urea, Krea, ALT, INR, GP :
Změna*:
ANO
NE
V případě změny prosíme o uvedení aktualizovaných laboratorních výsledků: ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... Doporučená dieta: .................................................................................... ALERGIE*:
ANO
NE
JAKÉ:
....................................................................................
*nehodící se škrtněte
INKONTINENCE*:
ANO
moč
NE
stolice
obojí
Předpis pomůcek pro inkontinentní*: ANO
JAKÉ:
NE
....................................................................................
Používané kompenzační pomůcky (níže uvedené varianty zatrhněte) : vycházková hůl francouzské berle chodítko jiné ....................................................................................
invalidní vozík
ortézy
...................................................................................................................................................................... Léky, které klient užívá včetně injekčně i lokálně aplikovaných léčiv (včetně dávkování) :
Změna*:
ANO
NE
V případě změny prosíme o uvedení aktualizace léků.: ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... Doporučená vyšetření v době pobytu v zařízení:
...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... Je klient v péči specializované ambulance? Uveďte prosím, jméno lékaře či název zařízení? (uveďte případné kontroly): .................................................................................... .................................................
...................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................
Klient:
je schopen podpisu* není schopen podpisu*
Informace pro lékaře: V zařízení je možno umístit klienta, jehož zdravotní stav je stabilizovaný a nevyžaduje stálý lékařský dohled. Jedná se o zařízení sociální, kde si klient hradí pobyt včetně služeb a stravy. V zařízení respitní péče není přítomen lékař, klient zůstává i po dobu pobytu v zařízení v péči registrujícího praktického lékaře, který s uvedenou skutečností souhlasí a bude, po dobu pobytu klienta:
zajišťovat návštěvy u lůžka v případě zhoršení zdravotního stavu,
předepisovat potřebné léky a jiné léčivé přípravky, převazový materiál, pomůcky pro inkontinentní,
v případě transportu klienta do léčebného zařízení vypisuje poukaz na přepravu,
dále vypisuje žádanky na doporučené laboratorní vyšetření (odběry provádí pracovníci respitní péče)
Prosíme Vás laskavě o vyplnění předepsaných náležitostí, neboť mají vliv na rozhodnutí o přijetí klienta v zařízení respitní péče. S UMÍSTĚNÍM KLIENTA*
SOUHLASÍM
NESOUHLASÍM
Datum podpis a razítko lékaře *nehodící se škrtněte
