Žádost o umístění v Odlehčovací službě a vstupní dotazník pro zájemce o sociální službu

G-centrum Mikulov, příspěvková organizace, Republikánské obrany 945/13 692 01 Mikulov e-mail: [email protected] web: www.gcentrummikulov.cz

Datum podání žádosti: (nevyplňujte)

Žádost o umístění v Odlehčovací službě a vstupní dotazník pro zájemce o sociální službu 1. Osobní údaje Žadatel(ka):

………………………………………………………………………………… jméno příjmení titul

Narozen(a):

………………………………………………………………………………… den, měsíc, rok

Trvalé bydliště:

………………………………………………………………………………… místo (obec) ulice a č. p. PSČ

2. Kontaktní údaje žadatele Doručovací adresa žadatele: (př. příbuzný, jiná blízká osoba, či soudem stanovený opatrovník)

………………………………………………………………………………… jméno, příjmení, titul vztah k žadateli ………………………………………………………………………………… místo (obec) ulice a č. p. PSČ ………………………………………………………………………………… telefon e-mail:

3. Kdo má být uvědoměn o vážném onemocnění, hospitalizaci nebo úmrtí žadatele a kontaktní adresa pro podávání dalších informací, pomoc při řešení problému? Kontakt:


Kontakt:


4. Byl podán návrh, nebo bylo zahájeno řízení o zbavení nebo omezení způsobilosti k právním úkonům? ano

částečně zbaven

ne

5. Termín umístění (od - do)? Maximálně po dobu 1 měsíce. ………………………………………………………………………………………………………………….

6. Důvod podání Vaší žádosti do odlehčovací služby, co od služby očekáváte? …………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………….

7. Byl(a) byste ochoten(a) věnovat naší organizaci sponzorský dar? (DOBROVOLNÉ) ano (v jaké výši……….……....)

ne

8. Prohlášení, souhlas a podpis žadatele. Souhlasím se zpracováním osobních údajů: - v souladu s § 5 zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, uděluji svým podpisem souhlas ke zjišťování, shromažďování a uchování osobních údajů souvisejících s přijímacím řízením a pobytem v zařízení, a to až do doby jejich archivace a skartace. - v souladu se zákonem č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách ve znění pozdějších předpisů, souhlasím s tím, aby do mé zdravotní dokumentace nahlížely osoby způsobilé k výkonu zdravotnického povolání. Vedoucí zařízení a pověření pracovníci pouze v rozsahu nezbytně nutném pro splnění konkrétního úkolu. Prohlašuji, že veškeré údaje v tomto vstupním dotazníku jsem uvedl/a pravdivě. Jsem si vědom/a toho, že nepravdivé údaje by měly za následek případné požadování náhrady vzniklé škody, eventuelně i propuštění z pobytového zařízení poskytovatele.

V …………………………. dne…………………… …………………………………………. vlastnoruční podpis žadatele nebo jeho opatrovníka

Povinné přílohy k žádosti, bez kterých nebude žádost zařazena do pořadníku: vyjádření praktického lékaře o zdravotním stavu žadatele (viz. přiložený formulář) fotokopie usnesení soudu a listiny o ustanovení opatrovníka, je-li žadatel zbaven nebo omezen ve způsobilosti k právním úkonům


Posuzující praktický lékař:

Vyjádření praktického lékaře o zdravotním stavu žadatele pro umístění v odlehčovací službě 1. Osobní údaje Žadatel:

………………………………………………………………………………… jméno (rodné příjmení) příjmení titul

Narozen(a):

………………………………………………………………………………… den, měsíc, rok místo okres

Trvalé bydliště:

………………………………………………………………………………… místo (obec) ulice a č. p. PSČ

Občanský průkaz:

……………………………………. ………………………………………… číslo OP státní příslušnost

Zdravotní pojišťovna:

……………………………………. ………………………………………… název ZP (kód) rodné číslo

2. Anamnéza - rodinná, osobní

3. Objektivní nález - (status praesens generalis, v případě orgánového postižení i st. localis)

4. Duševní stav - (popř. projevy narušující kolektivní soužití)

5. Diagnóza - (česky) Hlavní: Ostatní choroby a chorobné stavy: 6. Další informace Schopen chůze bez cizí pomoci?

ANO

NE

Je trvale upoután na lůžko?

ANO

NE

Je schopen sám se obsloužit?

ANO

NE

Inkontinence?

-

trvale občas v noci

ANO ANO ANO

NE NE NE

Potřebuje trvalé lékařské ošetření?

-

trvale občas

ANO ANO

NE NE

Potřebuje nějakou zvláštní péči? Jakou? 7. Kompenzační pomůcky Invalidní vozík:

ANO

NE

Berle/francouzské hole:

ANO

NE

Ortéza:

ANO

NE

Naslouchátko:

ANO

NE

8. Je pod dohledem specializovaného oddělení? (např. plicní, neurologické, psychiatrické, ortopedické resp. chirurgické a interní, poradny diabetické, protialkoholní, aj.)

9. Jiná medikace

10. Přílohy a) popis rtg snímku plic. V případě onemocnění hrudních orgánů musí být přiloženo i vyjádření územně příslušného odborného lékaře pro nemoci plicní a tuberkulózu b) výsledky vyšetření na bacilonosičství c) podle potřeby - návrh ošetřujícího lékaře - výsledky neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního, popř. laboratorních vyšetření.

11. Vyjádření praktického lékaře (zpracovatele lékařského posudku)

V ………………………….dne…………………………..……

..……………………………………. podpis a razítko vyšetřujícího lékaře

12. Vyjádření smluvního lékaře o vhodnosti umístění žadatele na odlehčovací lůžko

doporučuji

nedoporučuji

V ………………………….dne…………………………..

…………………………………………. podpis a razítko lékaře


Zde jsou popsány jednoduché body pro vyplnění žádosti na umístění do odlehčovací služby. Postupujte podle těchto kroků, anebo kontaktujte sociálního pracovníka na tel. čísle: 519 440 982, případně ředitele organizace na tel. čísle: 519 440 983, kteří Vám poskytnou další důležité informace.

Návod na vyplnění a podání žádosti 1. Vyplnění údajů Vyplňte pravdivě všechny údaje a všechny body žádosti. Žádost musí být vlastnoručně podepsána žadatelem, anebo soudem ustanoveným opatrovníkem. Obzvláště pečlivě dbejte na přesné vyplnění údajů na stranách 1 a 2. Nezapomeňte vyplnit informace o „Vztahu k žadateli“ a „Kontaktní tel. údaje“. Pokud z nějakého vážného důvodu nemůže být žádost vlastnoručně podepsána samotným žadatelem, musí být k žádosti písemně doložen úředně ověřený podpis žadatele.

2. Přílohy k žádosti Lékařská zpráva ošetřujícího praktického lékaře (výše přiložen tiskopis „Vyjádření praktického lékaře o zdravotním stavu žadatele pro umístění v Odlehčovací službě“). Tu Vám vyplní a razítkem potvrdí Váš praktický lékař. Pokud žadatel(ka) navštěvuje odborného lékaře či specialistu, prosíme o vystavení aktuální lékařské zprávy. Jedná se především o lékařské zprávy z psychiatrie a neurologie. V žádném případě ne starší než 1 měsíc. V případě hospitalizace v nemocnici či LDN, si prosím rovněž vyžádejte vyjádření specialisty. V žádném případě ne starší než 1 měsíc. Pokud je žadatel(ka) zbaven(a) způsobilosti k právním úkonům anebo omezen(a) ve způsobilosti k právním úkonům, doložte prosím fotokopií usnesení soudu a listiny o ustanovení opatrovníka.

3. Odeslání žádosti Kompletně vyplněnou žádost i s přiloženými přílohami můžete přinést osobně do budovy G-centra Mikulov, p. o., anebo ji poštou odeslat na adresu uvedenou v záhlaví, či vyplněnou a naskenovanou žádost zaslat elektronickou poštou.

4. Další postup Po přijetí žádosti bude vše zaevidováno a při splnění všech stanovených podmínek bude Vaše žádost zařazena do pořadníku čekatelů. V případě některých nejasností či chybějících informací Vás budeme kontaktovat průvodním dopisem, ve kterém Vám bude vše potřebné oznámeno.

Žádost o umístění v Odlehčovací službě a vstupní dotazník pro zájemce o sociální službu

Recommend Documents