Žádost o umístění do Domova pro seniory a domu s pečovatelskou službou Mariánské Lázně, příspěvková organizace, IČ 00575143 ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO DOMU S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU M.LÁZNĚ Občanský průkaz číslo: ……………………………… Datum podání žádosti (podací razítko)
Rod.čís.:
1. Žadatel: ………………………………………………………………………………………………… příjmení (popř. rodné jméno) jméno křestní
2. Narozen(a): …………………………………………………………………………………………… den, měsíc, rok místo 3. Bydliště: ………………………………………………………………………………………………… Telefon: ……………………………………. 4. Státní příslušnost: ………………………………………………. národnost: …………………………… 5. Rodinný stav: svobodný(á), ženatý, vdaná, rozvedený(á), rozloučený(á), ovdovělý (á), žije s druhem, družkou *)
6. Důchod: druh: měsíčně Kč …………………..
Příspěvek na péči: ano - ne měsíčně Kč: ……………………………
7. Jiný příjem žadatele (z pozemku, budov, …) Jaký ………………………….. měsíčně Kč …………….. od koho …………………………………
8. Žadatel bydlí ve vlastním domě - vlastním bytě - v podnájmu - u příbuzných - v naturálním bytě - s rodinou - osaměle *) počet obývaných místností …………………………………………………………………………
9. V péči praktického lékaře - u koho …………………………………………………………………… Adresa, telefon: ………………………………………………………………………………………
10. Čím žadatel odůvodňuje nutnost svého umístění v domě s pečovatelskou službou:
*) Nehodící se škrtněte
11. Zavedena pečovatelská služba ANO - NE, jaké úkony: …………………………………………… 12. Jména rodičů, i když zemřeli: Otec …………………………………………………………………………………………………… jméno a příjmení rok narození je-li naživu, jeho bydliště Matka …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………….. jméno a příjmení rok narození je-li naživu, jeho bydliště
13. …………………………………………………………………………………………………………… Jméno a příjmení manžela/ky, a to v případě, že zemřel/a nebo manželství bylo rozvedeno U manželky uveďte též její rodné jméno. 14. Osoby žijící ve společné domácnosti: Příbuzenský Jméno a příjmení poměr Rok Stav k žadateli narození
15. Osoby žijící mimo společnou domácnost: Příbuzenský Jméno a příjmení poměr Rok Stav k žadateli narození
Adresa, telefon (uveďte více možností telefonického spojení - zaměstnání, mobil)
Adresa, telefon (uveďte více možností telefonického spojení - zaměstnání, mobil)
16. Proč rodinní příslušníci sami nemohou pečovat o žadatele? ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………
17. ………………………………………………………………………………………………………… Jméno, adresa a telefon zákonného zástupce, je-li žadatel zbaven způsobilosti k právním úkonům: Rozhodnutí soudu v ……………………………………………… Ze dne………………………... č.j. …………………………………………
18. Kdo má být zpraven o vážném onemocnění nebo úmrtí žadatele,bude-li do Domu s pečovatelskou službou přijat ? Jméno a přesná adresa: ………………………………………………………………………………………………………… Telefon: ………………………………………………………………………………………………
19. Jméno a adresa osoby (instituce), která má vypravit pohřeb: …………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… telefon: ………………………………………………………………………………………………… Ke zvláštním přáním a způsobu pohřbení je možno přihlížet pokud bude postaráno o úhradu.
20. Pořídil žadatel závěť?
ANO -
NE
U koho je v úschově? Jméno a přesná adresa: …………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………
21. Byl žadatel již dříve umístěn v některém zařízení ? ANO
- NE
Ve kterém: …………………………………………………………..od …………………….do …… ……………………………………………………………od …………………….do …… Proč ze zařízení odešel (byl propuštěn)? ……………………………………………………………
22. Ve kterém sociálních zařízení by si žadatel přál být umístěn? …………………………………………………………………………………………………………
23. Prohlášení žadatele (zákonného zástupce): Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl pravdivě. Jsem si vědom toho, že nepravdivé údaje by měly za následek případné požadování náhrady vzniklé škody, event. i propuštění ze zařízení. Souhlasím, aby zdravotnické zařízení poskytlo z mé zdravotní dokumentace údaje o mém zdravotním stavu organizaci Domov pro seniory a dům s pečovatelskou službou Mariánské Lázně pro účely probíhajícího řízení ve věci přijetí do Domu s s pečovatelskou službou v Mariánských Lázních. …………………………………………………………………………… Čitelný vlastnoruční podpis žadatele nebo jehoo zákonného zástupce (u zákonného (u zákonného zástupce zástupce uveďte uveďte jehojeho adresu) adresu)
V ………………………………………………………..
dne ……………………………………………
VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE o zdravotním stavu žadatele o umístění do Domu s pečovat. službou v Mar.Lázních
Občanský průkaz žadatele ………………………………………… číslo série Rodné číslo žadatele
1. Žadatel ________________________________________________________________________________________ příjmení (u žen též rodné jméno) jméno
narozen
________________________________________________________________________________________ den, měsíc, rok místo
bydliště
________________________________________________________________________________________ místo ulice číslo okres
________________________________________________________________________________________ pošta směrovací číslo
2. Anamnéza (rodinná, osobní, pracovní):
3. Objektivní nález (status praesens generalis: v případě orgánového postižení i status localis):
4. Duševní stav (popř. prjevy narušující kolietivní soužití):
5. Diagnóza (česky) a) hlavní b) ostatní choroby nebo chorobné stavy
Statistická značka hlavní choroby podle mezinárodního seznamu
6. Přílohy a) popis rtg snímku plic, pokud je indikován. V případě onemocnění hrudních orgánů musí být přiloženo i územně příslušného odborného lékaře pro nemoci plicní a tuberkulóznu; b) výsledky vyšetření na bacilonosičství, pokud je indikováno; c) podle potřeby - na návrh ošetřujícího lékaře - výsledky vyšetření neurologického, psychiatrického, ortopedického, chirurgického, interního, laboratorních vyšetření a pod.
7. Je schopen chůze bez cizí pomoci Je upoután trvale - převážně *) na lůžko Je schopen sám sebe obsloužit Pomočuje se trvale občas v noci Potřebuje lékařské ošetření trvale občas Je pod dohledem specializovaného oddělení ZZ např. plicního, neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního, poradny diabetické, protialkoholní apod. *)
ANO ANO ANO ANO ANO ANO ANO ANO ANO
NE*) NE*) NE*) NE*) NE*) NE*) NE*) NE*) NE*)
Potřebuje zvláštní péči - jakou.
8. Jiné údaje:
dne __________________________________
________________________________________ podpis vyšetřujícího lékaře (jmenovka)
______________________________________ razítko ZZ
9. Vyjádření lékaře o vhodnosti umístění žadatele do Domu s pečovatelskou službou v M. Lázních
dne __________________________________
________________________________________ podpis vyšetřujícího lékaře (jmenovka)
