Došlo dne:
Klášterní 3, 391 65 BECHYNĚ tel./fax. 381 211 024, e-mail:
[email protected]
Žádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ
1. Žadatel ………………………………………………………………………………………………………… příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní) 2. Narozen ………………………………………………………………………………………………………. místo okres den, měsíc, rok 3. Trvalé bydliště, PSČ ……………………………………………………………
………………………. telefon
4. Státní příslušnost …………………………………………… národnost …………………………………..
5. Rodinný stav: ……………………………
6. Bydlíte: ve vlastním domě – ve vlastním bytě – v podnájmu – u příbuzných – s rodinou – osaměle? Jiná možnost:
7. Pobíráte-li příspěvek na péči uveďte výši (měsíčně Kč):
8. Využíváte nyní jinou sociální službu? Pokud ano, jakou?
9. Co Vás vede k využití pobytové sociální služby?
10. Co očekáváte od poskytování sociální služby v DpS Bechyně?
11. Mobilita: a) Jste schopen(a) chůze bez cizí pomoci
ANO / NE
pokud jste odpověděli NE, odpovězte další otázky
b) Používáte kompenzační pomůcky
ANO / NE pokud Ano, jaké………………………….
c) Jste trvale upoután(a) na lůžku
ANO / NE
d) Jste schopen(a) samostatně sedět
ANO / NE
e) Jste schopen(a) vstát z lůžka
ANO / NE
12. Sebeobsluha: a) Jste schopen(a) se sám najíst
ANO / NE
b) Jste schopen(a) si sám nalít pití
ANO / NE
C) Jste schopen(a) se sám napít
ANO / NE
D) Jste schopen(a) se sám obléknout
ANO / NE
e) Jste schopen(a) si sám obléci ponožky a boty
ANO / NE
f) Jste schopen(a) si sám zapnout knoflíky
ANO / NE
g) Jste schopen(a) si sám vybrat oblečení dle počasí
ANO / NE
h) Jste schopen(a) si sám provést ranní a večerní hygienu
ANO / NE
i) Zvládáte péči o zuby
ANO / NE
13. Inkontinence a) Dojdete si sám (sama) na WC dle potřeby
ANO / NE
b) Inkontinence moči / stolice
ANO / NE pokud ano, inkontinenční pomůcky jaké ……………………………………..
14. Užívání léků a) Jste schopen(a) si sám připravit léky dle ordinace lékaře ANO / NE b) Jste schopen(a) spolknout léky
ANO / NE
15. Používání jiných kompenzačních pomůcek a) Máte brýle a aktivně je používá
ANO / NE
b) Používáte naslouchadlo
ANO / NE
16. Proč rodinní příslušníci nemohou o Vás pečovat?
17. Osoby žijící s Vámi ve společné domácnosti: manžel(ka), rodiče, děti, vnuci, zeť, snacha: Jméno a příjmení
Příbuzenský poměr k žadateli
Kontakt (pokud chcete uvést)
18. Manžel(ka), rodiče, děti, vnuci, zeťové a snachy, bydlící mimo společnou domácnost: Jméno a příjmení
Příbuzenský poměr k žadateli
Kontakt (pokud chcete uvést)
19. Jméno a adresa zákonného zástupce, je-li žadatel zbaven (omezen ke) způsobilosti k právním úkonům: ……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. rozhodnutí soudu v …………………………. ze dne ……………………. č.j. ……………………………
20. Ostatní sdělení, případně přání žadatele o poskytování sociální služby, která považujete za nutné uvést ke své žádosti. Mohou uvést i osoby, kterým byla omezena nebo zbavena způsobilost k právním úkonům soudem.
21. Prohlášení žadatele nebo zákonného zástupce (je-li ustanoven) Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl (a) pravdivě. Jsem si vědom (a) toho, že nepravdivé údaje by měly za následek případné požadování náhrady vzniklé škody nebo odstoupení od smlouvy a tím i ukončení pobytu v Domově pro Seniory Bechyně. V souladu s ustanovením zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, svým podpisem uděluji souhlas ke zjišťování, shromažďování a uchovávání osobních údajů, souvisejících s podáním Žádosti o poskytnutí sociální služby v Domově pro Seniory Bechyně.
Dne ……………………
………………….………………………………………………………………… Podpis žadatele o poskytnutí sociální služby nebo jeho zákonného zástupce (u zákonného zástupce uveďte, prosím, jeho adresu)
22. Prohlášení žadatele nebo zákonného zástupce: Zavazuji se, že po přijetí do Domova pro Seniory Bechyně budu pravidelně a neprodleně odvádět příspěvek na péči Domovu pro Seniory za poskytované služby, jinak je možné odstoupit od smlouvy.
Dne ………………………………
………………...………………………………………………………………… Podpis žadatele o poskytnutí sociální služby nebo jeho zákonného zástupce
K žádosti nutno dodat: - rozhodnutí o přiznání výše příspěvku na péči - v případě zbavení nebo omezení způsobilosti k právním úkonům žadatele – rozhodnutí soudu a listinu o ustanovení opatrovníka zprávu odborného lékaře
Klášterní 3, 391 65 BECHYNĚ tel./fax. 381 211 024, e-mail:
[email protected]
VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE o zdravotním stavu žadatele o poskytnutí sociální služby v Domově pro Seniory Bechyně /doklad k žádosti/
ŽADATEL:
Jméno, Příjmení (rodné příjmení)………………………………………………………………………………………..
Datum narození: …………………………………..
Zdravotní pojišťovna: ………………………………………………………………………………………………………
Bydliště: ..………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………… Praktický lékař žadatele (jméno + kontakt): ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………… 1.
Anamnéza (rodinná, osobní ):
2.
Objektivní nález (status praesens generalis, v případě orgánového postižení i status localis):
Popis RTG snímku plic, pokud je indikován. V případě onemocnění hrudních orgánů přiložení vyjádření odborného lékaře pro nemoci plicní a tuberkulózu. 3. Diagnóza (česky):
4.
Duševní stav (popř. projevy narušující kolektivní soužití):
5. Je Žadatel pod dohledem specializovaného oddělení ZZ (psychiatrického, protialkoholního, neurologického apod. – vhodné připojit výsledky vyšetření) ? Pokud ano, přeposlat spec. Odd. k vyjádření – bod č. 9.
6.
Je Žadatel léčen nebo sledován pro infekční onemocnění nebo parazitární chorobu? (výsledky vyšetření na bacilonosičství, pokud je indikováno)
7.
Je u Žadatele zjištěn návyk na alkohol? Poruchy chování, projevy narušující soužití? Orientace místem, časem, osobou?
Agresivita? …………………………………………………………………………………………………….. Noční aktivita? ………………………………………………………………………………………………… Potřebuje Žadatel zvláštní péči ? Jakou? …………………………………………………………………………..
8.
Dne:
Jiné údaje (vyjádření specialisty, psychiatra atd.):
Razítko:
………………………………….. Podpis vyšetřujícího lékaře
9. Vyjádření praktického lékaře o vhodnosti přijetí žadatele do DpS Bechyně vzhledem k jeho aktuálnímu zdravotnímu stavu + doporučení lékaře ke zlepšení smyslového vnímání žadatele (zajištění nových brýlí + naslouchadla apod.):
Dne:
Razítko:
…………………………………… Podpis lékaře
Došlo dne:
Klášterní 3, 391 65 BECHYNĚ tel./fax. 381 211 024, e-mail:
[email protected]
Žádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ
1. Žadatel ………………………………………………………………………………………………………… příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní) 2. Narozen ………………………………………………………………………………………………………. místo okres den, měsíc, rok 3. Trvalé bydliště, PSČ ……………………………………………………………
………………………. telefon
4. Státní příslušnost …………………………………………… národnost …………………………………..
5. Rodinný stav: ……………………………
6. Bydlíte: ve vlastním domě – ve vlastním bytě – v podnájmu – u příbuzných – s rodinou – osaměle? Jiná možnost:
7. Pobíráte-li příspěvek na péči uveďte výši (měsíčně Kč):
8. Využíváte nyní jinou sociální službu? Pokud ano, jakou?
9. Co Vás vede k využití pobytové sociální služby?
10. Co očekáváte od poskytování sociální služby v DpS Bechyně?
11. Mobilita: a) Jste schopen(a) chůze bez cizí pomoci
ANO / NE
pokud jste odpověděli NE, odpovězte další otázky
b) Používáte kompenzační pomůcky
ANO / NE pokud Ano, jaké………………………….
c) Jste trvale upoután(a) na lůžku
ANO / NE
d) Jste schopen(a) samostatně sedět
ANO / NE
e) Jste schopen(a) vstát z lůžka
ANO / NE
12. Sebeobsluha: a) Jste schopen(a) se sám najíst
ANO / NE
b) Jste schopen(a) si sám nalít pití
ANO / NE
C) Jste schopen(a) se sám napít
ANO / NE
D) Jste schopen(a) se sám obléknout
ANO / NE
e) Jste schopen(a) si sám obléci ponožky a boty
ANO / NE
f) Jste schopen(a) si sám zapnout knoflíky
ANO / NE
g) Jste schopen(a) si sám vybrat oblečení dle počasí
ANO / NE
h) Jste schopen(a) si sám provést ranní a večerní hygienu
ANO / NE
i) Zvládáte péči o zuby
ANO / NE
13. Inkontinence a) Dojdete si sám (sama) na WC dle potřeby
ANO / NE
b) Inkontinence moči / stolice
ANO / NE pokud ano, inkontinenční pomůcky jaké ……………………………………..
14. Užívání léků a) Jste schopen(a) si sám připravit léky dle ordinace lékaře ANO / NE b) Jste schopen(a) spolknout léky
ANO / NE
15. Používání jiných kompenzačních pomůcek a) Máte brýle a aktivně je používá
ANO / NE
b) Používáte naslouchadlo
ANO / NE
