Pořadové číslo:……………………… Datum podání:……………………….
Žádost o poskytování služby Azylového domu Šromova ZÁJEMCE: Příjmení a jméno:
Máte zdravotní omezení?
Datum narození:
Pokud ano, jaké?
ano x ne
Trvalé bydliště: Telefon: Měsíční příjmy: Kontaktní adresa: Na čem chcete v našem AD spolupracovat:…………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………....
SPOLUZÁJEMCE: Příjmení a jméno:
Máte zdravotní omezení?
Datum narození:
Pokud ano, jaké?
ano x ne
Trvalé bydliště: Telefon: Měsíční příjmy: Kontaktní adresa:
DÍTĚ/DĚTI: Příjmení a jméno:
Příjmení a jméno:
Datum narození:
Příjmení a jméno:
Příjmení a jméno: Datum narození: Svým podpisem stvrzuji, že údaje uvedené v této žádosti jsou pravdivé. Případné změny jsem povinen/povinna nahlásit obratem. A souhlasím, aby výše uvedené skutečnosti byly použity v rámci přijímacího řízení do Azylového domu Šromova Centra sociálních služeb Praha, a poté uloženy v souladu se zákonem na ochranu osobních údajů.
V…………………………dne…………………………….. ……………………………………
………………………………………
Podpis zájemce
Podpis spoluzájemce Žilinská 2769/2, 141 00 Praha 4, IČO: 70 87 82 77, číslo účtu 2001 440 007 / 6000 Tel.: +420 296 332 014, příspěvková organizace hlavního města Prahy Centrum sociálních služeb Praha je členem Asociace poskytovatelů sociálních služeb. www.csspraha.cz
Žádost o poskytování služby Azylového domu Šromova Formulář pro azylové bydlení nebo podobné pobytové zařízení Jméno a příjmení zájemce:…………………………………………………………………................... Datum přijetí zájemce do Vaší organizace:……………………………………………………………. Sociální pracovník, který se zájemcem spolupracuje:…………………………………………………. Název zařízení:…………………………………………………………………………………………. Adresa:………………………………………………………………………………………………….. Kontaktní telefon, e-mail:………………………………………………………………………………. Doporučujete zájemce k přijetí do ADŠ?
ano x ne
Písemné vyjádření k pobytu v zařízení: Zejména uveďte:
zda zájemce plnil závazky vyplývající ze smlouvy, ubytovacího řádu, IP.
na čem jste společně se zájemcem spolupracovali, jak intenzivní byly konzultace.
na co je třeba se zaměřit při pobytu v ADŠ?
V případě nezletilých dětí – jak zvládá zájemce péči o děti a domácnost
…………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… V Praze dne………………………………..
………………………………. Podpis pověřené osoby, razítko
Žilinská 2769/2, 141 00 Praha 4, IČO: 70 87 82 77, číslo účtu 2001 440 007 / 6000 Tel.: +420 296 332 014, příspěvková organizace hlavního města Prahy Centrum sociálních služeb Praha je členem Asociace poskytovatelů sociálních služeb. www.csspraha.cz
Žádost o poskytování služby Azylového domu Šromova Důležité informace – ponechejte si u sebe. Příloha č. 1 – v případě nezl. dětí vyjádření OSPOD Příloha č. 2 – potvrzení o ukončení služeb z předcházejících AD (dokládá se při nástupu do ADŠ) Příloha č. 3 – potvrzení o bezinfekčnosti (dokládá se při nástupu do ADŠ, nesmí být starší 3 dnů) Postup přijetí zájemce Zájemce spadající do okruhu osob, jimž je sociální služba určena, vyplní žádost na předepsaném formuláři. Vyplněnou žádost lze po domluvě osobně předat sociálním pracovnicím AD Šromova. Během osobní schůzky jsou doplněny informace o zájemci. Zájemce je požádán o doložení dalších nezbytností k přijetí (doložení příjmu). V případě, že není možné žádost podat osobně (aktuální bydliště mimo Prahu), je možné domluvit se na postupu přijetí žádosti poštou se sociální pracovnicí.
Kritéria přijetí: - Zájemce musí být občan EU, přednostně ČR. - Zájemce musí mít platný průkaz totožnosti. - Zájemce musí přecházet z jiného AD nebo podobného pobytového zařízení, kde nezanechal dluh na ubytování, nebyl mu ukončen pobyt z důvodu porušování pravidel a spolupráce s ním byla dobrá. - Zájemce předkládá žádost do AD Šromova min. 1 kalendářní rok po ukončení předchozího pobytu. - Zájemce musí být schopen platit řádně a včas nájem (při nástupu se platí vratná kauce 500,-Kč na osobu + nájem za aktuální měsíc). Částka pro rodinu činí 80,-Kč/dospělý/den + 50,-Kč/jedno dítě/den, pro jednotlivce je to pak 110 Kč/den. - Nepřijímáme osoby, které nejsou ze zdravotních důvodů soběstačné. - Nepřijímáme osoby, které nejsou způsobilé k právním úkonům. - Nepřijímáme osoby, jejichž příjem po zaplacení ubytování nedosahuje na existenční minimum této osoby. - Z kapacitních důvodů nepřijímáme více než čtyřčlennou rodinu. Poradou sociálních pracovníků schválená správně vyplněná žádost je zařazena do pořadníku a ze zájemce se stává žadatel. Žadatel je o schválení telefonicky informován s tím, že do doby, než bude možno ubytování poskytnout, je nezbytné, aby se 1x měsíčně ozýval k ujištění, že o využití služby stále projevuje zájem (nedojdeli k pravidelnému měsíčnímu kontaktování, bude v rámci maximálního využití AD nabídnuta služba dalším žadatelům v pořadníku). Při uvolnění adekvátní ubytovací kapacity dle potřeb žadatele je pracovníky tento žadatel telefonicky kontaktován a jsou zahájeny rozhovory o nástupu. Od zahájení rozhovorů běží žadateli lhůta 15 dní do nástupu. Nevyužije-li žadatel lhůtu 15 dní k nástupu, je žádost vyřazena z pořadníku. V případě jakýchkoli dotazů se na nás obraťte na telefonu: 281 914 376 nebo na emailu:
[email protected] Žilinská 2769/2, 141 00 Praha 4, IČO: 70 87 82 77, číslo účtu 2001 440 007 / 6000 Tel.: +420 296 332 014, příspěvková organizace hlavního města Prahy Centrum sociálních služeb Praha je členem Asociace poskytovatelů sociálních služeb. www.csspraha.cz
Žádost o poskytování služby Azylového domu Šromova Příloha č. 1 - Vyjádření orgánu sociálně – právní ochrany dětí Napište prosím, jak dlouho vedete rodinu v evidenci, případně jaká je s ní spolupráce. Dále uveďte, zda je nad nezletilými dětmi určen soudní dohled a další informace, Vámi považované za nezbytné. Jméno pracovníka:…………………………………………………………………………………….. Kontakt na pracovníka:……………………………………………………………………………….. Vyjádření: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… V Praze dne…………………………………. ……………………………………. Podpis pověřené osoby, razítko
Žilinská 2769/2, 141 00 Praha 4, IČO: 70 87 82 77, číslo účtu 2001 440 007 / 6000 Tel.: +420 296 332 014, příspěvková organizace hlavního města Prahy Centrum sociálních služeb Praha je členem Asociace poskytovatelů sociálních služeb. www.csspraha.cz
Žádost o poskytování služby Azylového domu Šromova Příloha č.2 – Potvrzení o řádném ukončení služeb v předcházejícím AD Potvrzení o řádném ukončení služeb předkládá žadatel nejpozději v den nastěhování do ADŠ (pokud se nedomluví se sociální pracovnicí ADŠ jinak). Potvrzení je platné jen po předání a vyúčtování závazků v předchozím zařízení. Jméno a příjmení zájemce:………………………………………………………………………………. Datum ukončení poskytování služeb:……………………………………………………………………. Má zájemce ke dni ukončení služeb splněné veškeré závazky?
ano x ne
Způsob ukončení smlouvy?
Vypovězení uživatelem
Vypovězení poskytovatelem
Uplynutí doby sjednané
Doplnění, komentáře: ………………………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………………….... …………………………………………………………………………………………………………....
V Praze dne……………………….. ……………………………………. Podpis pověřené osoby, razítko
Žilinská 2769/2, 141 00 Praha 4, IČO: 70 87 82 77, číslo účtu 2001 440 007 / 6000 Tel.: +420 296 332 014, příspěvková organizace hlavního města Prahy Centrum sociálních služeb Praha je členem Asociace poskytovatelů sociálních služeb. www.csspraha.cz
Žádost o poskytování služby Azylového domu Šromova Příloha č. 3 – Posudek lékaře o zdravotním stavu pro účely pobytu v AD Posudek nesmí být starší 3 dnů před termínem uskutečněného nástupu. Jméno a příjmení posuzované osoby:……………………………………………………………. Datum narození: ………………………………………………………………………………….. Osoba uzavírající smlouvu o poskytnutí pobytové služby je povinna předložit poskytovateli sociálních služeb posudek lékaře o zdravotním stavu podle zákona č. 108/2006 Sb. o sociálních službách, § 91, bod 4. Pokud by zdravotní stav žadatele o poskytnutí pobytové sociální služby vylučoval poskytnutí takové sociální služby, může poskytovatel sociálních služeb odmítnout uzavřít s žadatelem smlouvu (tamtéž, § 91, bod 3c). Podle vyhlášky č. 505/2006 Sb. k provedení zákona o sociálních službách, § 36, se poskytnutí pobytové sociální služby vylučuje, jestliže a)
zdravotní stav osoby vyžaduje poskytnutí ústavní péče ve zdravotnickém zařízení,
b) osoba není schopna pobytu v zařízení sociálních služeb z důvodu akutní infekční nemoci, c)
chování osoby by z důvodu duševní poruchy závažným způsobem narušovalo kolektivní soužití; to neplatí, jde-li o poskytnutí pobytové sociální služby v domově se zvláštním režimem. (Azylový dům Šromova není domovem se zvláštním režimem.)
Lékař svým podpisem a razítkem stvrzuje zdravotní způsobilost posuzované osoby k uvedenému datu. Vyjádření lékaře: Posuzovaná osoba podle uvedených zákonných kritérií k poskytnutí pobytové sociální služby a) je zdravotně způsobilá tzn., celkový stav žadatele nevyžaduje péči ústavního zdravotnického zařízení, žadatel netrpí akutní formou infekčního onemocnění, chování zájemce nevykazuje prvky, které by mohly závažným způsobem narušit kolektivní soužití a dobré mravy b) není zdravotně způsobilá, c) je způsobilá za podmínky:
…………………………………………………
Jméno a příjmení lékaře: Datum vyplnění posudku:
Razítko a podpis:
Žilinská 2769/2, 141 00 Praha 4, IČO: 70 87 82 77, číslo účtu 2001 440 007 / 6000 Tel.: +420 296 332 014, příspěvková organizace hlavního města Prahy Centrum sociálních služeb Praha je členem Asociace poskytovatelů sociálních služeb. www.csspraha.cz
