Pečovatelská služba OASA Opava – Žádost o poskytnutí sociální služby
Provozovatel: Pečovatelská služba OASA Opava, o.p.s. e-mail:
[email protected] , www.agentura-oasa.cz
otisk podacího razítka Žádost podána dne:
Žádost o poskytnutí sociální služby (Žádost o zavedení pečovatelské služby)
I. Žadatel (osoba, které má být služba poskytována): Příjmení:
Rodné příjmení:
Trvalý pobyt:
Místo současného pobytu:
Jméno: Datum narození:
Titul:
Stát. příslušnost: PSČ :
Zdravotnické nebo jiné zařízení kde žadatel pobývá: Telefon:
E-mail :
II. Zástupce žadatele (v případě, že žádost podává jiná osoba, opatrovník, zmocněnec žadatele): Příjmení:
Rodné příjmení:
Trvalý pobyt:
Telefon:
Jméno: Datum narození:
Titul:
E-mail. :
Stát. příslušnost:
III. Sociální služba, o kterou má žadatel zájem: A) Byty se zajištěním pečovatelské služby B) Zavedení terénní pečovatelské služby v místě trvalého bydliště Vysvětlivky: I. Kolonku Rodné příjmení vyplňte v případě, že se liší od příjmení. Kolonku Místo současného pobytu vyplňte v případě, že se liší od místa trvalého pobytu. II. Vyplňte pouze v případě, že žadatel není schopen ze zdravotních důvodů žádost podat sám. Opatrovnictví nebo zmocnění žadatelem je nutné doložit dokladem (usnesení soudu, plná moc).
*) zaškrtněte křížkem správnou odpověď
-1-
ano ano -
ne*) ne*)
Pečovatelská služba OASA Opava – Žádost o poskytnutí sociální služby
IV. Osoby žijící ve společné domácnosti s žadatelem: 1. 2. 3. 4. 5.
Jméno a příjmení osoby
Příbuzenský vztah
Adresa
Telefon
V. Osoby blízké žijící mimo společnou domácnost, se kterými je žadatel nejčastěji v kontaktu: Jméno a příjmení osoby
Příbuzenský vztah
Adresa
Telefon
1. 2.
3.
4.
5. 6.
VI. Čím žadatel odůvodňuje nutnost zavedení sociální služby:
Proč rodinní příslušníci sami nemohou pečovat o žadatele:
Je žadateli poskytována jiná terénní pečovatelská služba: Uveďte, jak naléhavá je vaše potřeba zavedení požadované pečovatelské služby:
ANO -
NE*) V měsíci:
*) zaškrtněte křížkem správnou odpověď
-2-
Pečovatelská služba OASA Opava – Žádost o poskytnutí sociální služby
VII. Žádám o uzavření smlouvy na poskytování níže vyznačených úkonů pečovatelských služeb od data: Požadovanou službu označte křížkem ve sloupci „Požadovaná služba“ a uveďte, kdy a jak pravidelně tuto službu požadujete, např. denně, 1x týdně, každá středa, …. do sloupce „Četnost“. Požadovaná Úkon služba Pomoc při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu Pomoc a podpora při podávání jídla Pomoc při oblékání a svlékání vč. spec.pomůcek, výměna inkontinentních pomůcek, promazání Pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu ve vnitřním prostoru Pomoc při přesunu na lůžko nebo vozík
Četnost
*)
*)
*)
*)
Pomoc při osobní hygieně nebo poskytnutí podmínek pro osobní hygienu - koupání - sprchování - ranní toaleta - večerní toaleta - mytí vlasů - fénování vlasů - stříhání nehtů - pomoc při použití WC, výměna inkontinentních pomůcek
*) *) *) *) *) *) *) *)
Poskytnutí stravy nebo pomoc při zajištění stravy *) *) *)
Dovoz nebo donáška oběda Pomoc při přípravě jídla a pití Příprava a podání jídla a pití
Pomoc při zajištění chodu domácnosti Běžný úklid a údržba domácnosti *) Údržba domácích spotřebičů *) Pomoc při zajištění velkého úklidu (sezónní úklid, úklid po malování, mytí oken, věšení záclon, mytí nábytku, dveří v *) bytě, kuchyňské linky) Donáška vody *) Topení v kamnech (donáška a příprava topiva, údržba *) topných zařízení) Běžný nákup a pochůzky *) Velký nákup *) Zprostředkování kontaktu se společenským prostředím *) Zprostředkování kontaktu se společenským prostředím
-3-
Pečovatelská služba OASA Opava – Žádost o poskytnutí sociální služby Požadovaná fakultativní služba
Fakultativní služby
*)
Četnost 40 Kč za měsíc
*)
Zajištění a donáška léků Věšení prádla Převlékání lůžkovin (1 lůžko) Dohled nad uživatelem
*) *) *) *)
Pronájem 2 termojídlonosičů Dohled nad užitím léků Pomoc s vyřizováním příspěvku na péči (PnP) (vyplnění, podání žádosti) Zasílání vyúčtování pečovatelské služby jinému plátci než je uživatel služby poštou
*)
*)
1x až 2x měsíčně
Čas nezbytný k zajištění úkonů pečovatelské služby a fakultativních služeb Opava a příměstské části Obce vzdálené 1 – 5 km od města Opava Obce vzdálené 6 – 9 km od města Opava Obce vzdálené 10 – 15 km od města Opava
*) *) *) *)
Pronájem mechanické polohovací postele Zapůjčení kompenzačních pomůcek (chodítko, sedačka na vanu, do vany) Zapůjčení antidekubitní vzduchové matrace
*)
15 Kč na den
*)
50 Kč na měsíc
*)
10 Kč na den
Zvolte si způsob platby za pečovatelskou službu: složenkou převodem na účet Poskytovatele na základě vystavené faktury. Uveďte Vaši fakturační adresu:
Zvolte si jednu z následujících možnosti: Vnitřní pravidla poskytované pečovatelské služby: si můžete vyžádat v písemné podobě jako součást vyhotovené smlouvy o poskytování pečovatelské služby si stáhnete nebo se s nimi seznámíte na internetové stránce Poskytovatele sociální služby – www.agenturaoasa.cz – odkaz Pečovatelská služba OASA Opava *) zatrhněte dle skutečné potřeby
-4-
Pečovatelská služba OASA Opava – Žádost o poskytnutí sociální služby
VIII. Ostatní údaje: 1. Kontaktní osoba k projednání důležitých záležitostí žadatele:
(jméno, adresa,tel., vztah k žadateli.)
2. Ošetřující lékař: (jméno, příjmení, telefon)
3. Vyberte, prosím, některou z možností, pokud se Vás týká: a) rodina, ve které se narodilo současně 3 nebo více dětí, a to do 4 let věku těchto dětí b) účastník odboje c) osoba, která je účastna rehabilitace podle zákona č. 119/1990 Sb., o soudní rehabilitaci ve znění zákona č. 47/1991 Sb., nebo u které bylo odsuzující rozhodnutí pro trestné činy uvedené v § 2 zákona č. 119/1990 Sb., ve znění zákona č. 47/1991 Sb., zrušeno přede dnem jeho účinnosti, anebo byla účastna rehabilitace podle § 22 písm. c) zákona č. 82/1968 Sb., o soudní rehabilitaci, jestliže neoprávněný výkon vazby nebo trestu odnětí svobody činil celkem alespoň 12 měsíců d) osoba, která byla zařazena v táboře nucených prací nebo v prac. útvaru, jestliže rozhodnutí o tomto zařazení bylo zrušeno podle § 17 odst. 1 zákona č. 87/1991 Sb., o mimosoudních rehabilitacích, anebo ve vojenském táboře nucených prací, jestliže rozkaz o jejím zařazení do tohoto tábora byl zrušen podle § 18 odst. 1 zákona č. 87/1991 Sb., ve znění zákona č. 267/1992 Sb. a zákona č. 78/1998 Sb., anebo v centralizačním klášteře s režimem obdobným táborům nucených prací, pokud celková doba pobytu v těchto zařízeních činila 12 měsíců. Podle § 75 odst. 2 písm. a),b),c),d) zákona č. 108/2006 Sb., o soc. službách se pečovatelská služba výše uvedeným osobám poskytuje bez úhrady.
IX. Prohlášení žadatele: Prohlašuji, že poskytnu pověřenému pracovníkovi veškeré údaje potřebné k objektivnímu posouzení žádosti o zavedení pečovatelské služby. Každou důležitou změnu (změna zdravotního stavu, pobyt v nemocnici, závažné onemocnění v blízkém okolí, apod.) neprodleně nahlásím pečovatelce. Poskytnu pečovatelce veškeré prostředky potřebné k provedení sjednaného úkonu (úklidové prostředky, prací prostředky …). Veškeré údaje v této žádosti jsou pravdivé a úplné. Beru na vědomí, že bude provedeno šetření pověřeným sociálním pracovníkem v místě mého bydliště. Podpisem této žádosti dávám poskytovateli souhlas se zpracováním a uchováním mých osobních údajů uvedených v této žádosti a potřebných pro zavedení pečovatelské služby v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů.
V dne:
………………………………………………………………. .
Přílohy 1. Vyjádření lékaře, že žadatel není schopen podpisu:
ANO -
NE*)
4. Usnesení soudu o ustanovení opatrovníka žadateli:
ANO -
NE*)
5. Zplnomocnění jiné osoby žadatelem k podání žádosti:
ANO -
NE*)
*) zaškrtněte křížkem správnou odpověď
-5-
