JESLOVÁ A AZYLOVÁ ZAŘÍZENÍ ČESKÉ BUDĚJOVICE, příspěvková organizace E. Pittera 3, 370 01 České Budějovice, www. jazcb.cz Datum podání žádosti:
Ev. č.
/16
Žádost přijal:
Smlouva č.
/
ŽÁDOST o poskytnutí sociální služby „azylové domy“ v Azylovém domě FILIA
v Azylovém domě
pro matky s dětmi a těhotné ženy Nerudova 7, 370 04 Č. Budějovice, č.tel. 387 427 168 mob. 602 719 536 e-mail:
[email protected]
pro ženy Žerotínova 9, 370 04 Č. Budějovice, č.tel. 387 314 933 mob. 602 719 554 e-mail: ADZ.CB @seznam.cz
*ano
*ano * nehodící se škrtněte
1. __________________________________________________________ 2. jméno a příjmení zájemce o službu, titul
_______________________ rodné příjmení
3. _________________________ 4. _____________________ 5. _______________________ datum narození rodinný stav státní příslušnost 6.
__________________________________________________________ PSČ______________ trvalé bydliště žadatelky
7.
__________________________________________________________ PSČ _____________ adresa současného pobytu
8. Nezaopatřené děti, které budou se mnou v azylovém domě ubytovány: (1) jméno __________________________________________ nar. ______________________ (2)
__________________________________________
______________________
(3)
__________________________________________
______________________
(4)
__________________________________________
______________________
(5)
9. Zaměstnání
__________________________________________
______________________
( uveďte zda pracujete - kde, studujete nebo jste v evidenci úřadu práce či na mateřské dovolené)
10. V jaké tíživé sociální situaci se nacházíte (ztráta zaměstnání, tíživá finanční situace, aj..)
1
11. Označte do jakého okruhu osob byste se zařadila: a) oběť domácího násilí b) oběť trestné činnosti c) osoba v krizi d) osoba bez přístřeší e) rodiny s dítětem/dětmi 12. Termín, od kdy požadujete ubytování v azylovém domě:
od .........................................................
13. Předpokládaná doba pobytu: ............................................................................................................. 14.
UPOZORNĚNÍ: A) B) C)
D)
Ubytování v azylovém době je poskytovány max. na 1 rok. Přijetí do azylového domu probíhá podle předem schválených kritérií. Poskytování služby v AD Filia je omezeno nedostatečnou velikostí volných pokojů pro matku s více dětmi. Žádost můžete poslat poštou na adresu poskytovatele sociálních služeb (adresa viz. přední strana žádosti nahoře) nebo na adresu příslušného azylového domu. Můžete jí také naskenovat a poslat e-mailem či ji osobně zanést do azylového domu (mají nepřetržitý provoz). Jestliže si nebudete vědět rady s vyplněním žádosti nebo budete potřebovat něco vysvětlit, obraťte se naše pracovníky v azylových domech. Adresy i telefonní čísla zařízení jsou uvedeny na přední straně žádosti. Služba se poskytuje na základě smlouvy o poskytnutí sociální služby, před jejím uzavřením je nutné osobní jednání v azylovém domě, aby mohl být dohodnut rozsah poskytovaných služeb. V příloze žádosti Vám pro Vaši informaci předkládáme nabídku základních činností, které Vám můžeme v našich zařízeních poskytnout a Sazebník úhrad. K sepsání smlouvy je nezbytné předložit platné osobní doklady. Úhrada za ubytování se platí měsíčně předem, pokud není domluveno jinak. V azylovém domě je nutné uhradit návratnou kauci ve výši uvedené v Sazebníku úhrad, dle Smlouvy o poskytování sociálních služeb.
Nepřehlédněte! Podle zákona o sociálních službách je nutné před podepsáním Smlouvy o poskytnutí sociální služby předložit posudek registrujícího lékaře o zdravotním stavu osob, kterým se bude pobytová sociální služba poskytovat. V příloze žádosti najdete vzor potvrzení, který můžete k tomuto účelu využít. 15. PROHLÁŠENÍ ŽADATELE O SOCIÁLNÍ SLUŽBU: Prohlašuji, že jsem veškeré údaje v žádosti uvedla pravdivě Jsem si vědoma, že nepravdivé údaje by mohly mít za následek ukončení poskytování sociální služby. Dávám tímto souhlas se shromažďováním a zpracováním osobních a citlivých údajů uvedených v této žádosti, a to po celou dobu jejich zpracování a archivace (10let). Uvádím kontakt, jehož prostřednictvím se můžete se mnou snadno spojit:
č.telefonu …………………………………………
kontaktní adresa ……………………………………………………………………………..
Dne ......................................
................................................... vlastnoruční podpis zájemce o službu
aktualizace tiskopisu provedena: prosinec 2016
2
Příloha k žádosti o poskytnutí sociální služby - poskytované činnosti u jednotlivých sociálních služeb
AZYLOVÝ DŮM FILIA Azylový dům (dále jen AD) se nachází ve středu města, je obklopen zahradou. Je zde zajišťován nepřetržitý provoz. Celková kapacita AD je 15 pokojů se základním vybavením (13 pokojů pro službu azylový dům a 2 pokoje pro službu dům na půl cesty), kuchyňky, WC a koupelny jsou na chodbě a jsou společné vždy pro několik pokojů, v objektu je společenská místnost, učebna s počítačem, kočárkárna, prádelna s automat.pračkami, sušárna, úklid si ženy i dívky v přidělených prostorách zajišťují samy. Součástí AD je půjčovna knih a hraček. Sociální služba azylový dům poskytuje ubytování na přechodnou dobu matkám s dětmi a těhotným ženám v nepříznivé sociální situaci spojenou se ztrátou bydlení. V případě akutní krizové situace (např. z důvodu domácího násilí) je možné okamžité poskytnutí služby i v nočních hodinách. Základní činnosti služby: a) pomoc při zajištění stravy - jsou vytvořeny podmínky pro samostatnou přípravu stravy (k dispozici kuchyňky s el.sporáky a lednicemi, nádobí je možné mít vlastní či je možné si jej za úhradu vypůjčit) b) ubytování – nejdéle na dobu 3 měsíců s možností prodloužení max. na 1 rok, každá matka bydlí ve svém pokoji, který je vybaven základním nábytkem a lůžkovinami (možno doplnit pokoj dětskou postýlkou) c) pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních záležitostí - vyřizování běžných záležitostí -při jednání na úřadech, v zaměstnání, pomoc při vyplňování žádostí, formulářů, poradenství v oblasti finančního hospodaření, podpora chodu domácnosti, péče o dítě, pomoc při kontaktu s rodinou a podpora při aktivitách podporujících sociální začleňování, společenské, vzdělávací a aktivizační činnosti Sociální služba dům na půl cesty poskytuje ubytování na přechodnou dobu pro dívky do 26 let, které opouštějí školská zařízení ústavní výchovy a pro dívky bez rodinného zázemí. Základní činnosti služby: a) ubytování mající znaky bydlení v domácnosti - po dobu zpravidla nepřevyšující 1 rok, každá dívka má samostatný pokoj se základním nábytkem, kuchyňským koutkem, lůžkovinami a vybavením (lednice, varná konvice, televizor, žehlička atd.) b) zprostředkování kontaktu se společenským prostředím - obnovení nebo upevnění kontaktu s rodinou a podpora aktivit podporujících sociální začlenění osob, resocializační program (podpora sociálního fungování, pomoc při hledání zaměstnání, vlastního ubytování), možnost sledování televize, používání internetu apod. c) sociálně terapeutické činnosti - rozvoj sociálních schopností a dovedností, komunikace, asertivity, podpora samostatnosti, rozvoj pracovních návyků a dovedností nezbytných pro integraci osob na trh práce d) pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních záležitostí - vyřizování běžných záležitostí, hospodaření s penězi, využití veřejných služeb, pomoc při komunikaci vedoucí k uplatňování práv (vyplňování úředních dokumentů aj.).
AZYLOVÝ DŮM ŽEROTÍNOVA Azylový dům se nachází v okrajové části města, je obklopen zahradou se vzrostlými stromy, v zahradě je uživatelům služby k dispozici zastřešená terasa. Celková kapacita azylového domu je 13 lůžek, z toho 6 lůžek slouží k poskytování služby noclehárna a 7 lůžek k poskytování služby azylový dům. Součástí AD je půjčovna knih a koutek s počítačem. Sociální služba azylový dům pomáhá ženám překonat nepříznivou sociální situaci spojenou se ztrátou bydlení. Služba je poskytována nepřetržitě, v případě akutní krizové situace je možné okamžité poskytnutí služby i v nočních hodinách. Základní činnosti služby: a) pomoc při zajištění stravy - jsou vytvořeny podmínky pro samostatnou přípravu stravy (k dispozici je kuchyňka s elektrickými sporáky a lednicemi, nádobí je možné mít vlastní či je možné si jej za úhradu vypůjčit) b) ubytování - poskytuje se nejdéle na 3 měsíce. s možností prodloužení až na 1 rok, ubytování se poskytuje ve dvou dvoulůžkových pokojích a jednom třílůžkovém pokoji, které jsou vybaveny základním nábytkem a lůžkovinami, kuchyňka, WC a koupelna je společná, úklid v azylovém domě si ženy v přidělených prostorách zajišťují samy, jsou zajištěny podmínky pro praní prádla (automatické pračky), pro sušení i žehlení prádla c) pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání osobních záležitostí - vyřizování běžných záležitostí- při jednání na úřadech, v zaměstnání, pomoc při vyplňování žádostí, formulářů, poradenství v oblasti finančního hospodaření, podpora chodu domácnosti, pomoc při kontaktu s rodinou a podpora dalších aktivit podporujících sociální začleňování osob, společenské, vzdělávací a aktivizační činnosti Všechny služby poskytují: - základní sociální poradenství (zdarma) - informace vyplývají ze systému sociální ochrany občana, k němuž patří pojištění, soc. podpora a pomoc nebo ze systému, který zajišťuje zaměstnanost
3
JESLOVÁ A AZYLOVÁ ZAŘÍZENÍ ČESKÉ BUDĚJOVICE, příspěvková organizace E.Pittera 3, 370 01 České Budějovice www. jazcb.cz
Sazebník úhrad od 1.1.2016
VÝŠE ÚHRAD ZA POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB Výše úhrad jsou stanoveny na základě usnesení Rady města České Budějovice č.1321/2015. Za poskytnutí ubytování, včetně provozních nákladů souvisejících s poskytnutím ubytování, se stanoví sazby úhrad za jednotlivé ubytované osoby pro sociální službu azylové domy:
matka s dětmi: matka dítě žena bez dítěte
90,- Kč/den 50,- Kč/den 120- Kč/den
s dítětem
100,-Kč/den 130,-Kč /den
domy na půl cesty:
noclehárny:
přespání celodenní pobyt (nemoc)
VRATNÁ KAUCE NA POBYT AD Filia - služba ADN a DNC AD Žerotínova - služba ADŽ
60,- Kč/noc 80,- Kč/den
600,-Kč 400,-Kč
ÚHRADY ZA ŠKODY ZPŮSOBENÉ BĚHEM POBYTU Úhrada za vymalování zvýšeného ušpinění pokoje
- celý pokoj - stěna, strop
Úhrada za provedení vyklizení pokoje
1.000,-Kč á 200,-Kč 250,-Kč
Úhrada za provedení úklidu při ukončení pobytu
Úhrada za čištění matrace (válendy)
AD Filia - služba ADN, DNC AD Žerotínova - služba ADŽ
300,-Kč 150,-Kč 70,-Kč
Úhrady za škody týkající se zapůjčených věcí jsou uvedeny v Ceníku za zničené a nevrácené věci.
Tímto se ruší Sazebník úhrad účinný od 1.10. 2013. Zpracovala: Mgr. Zuzana Fraňková Schválila dne 29.10. 2015 Mgr. Jiřina Dudová, ředitelka organizace
Vysvětlivky:
ADN - služba azylové domy v Azylovém domě Filia, ADŽ - služba azylové domy v Azylovém domě Žerotínova ul. DNC – služba domy na půl cesty v Azylovém domě Filia, NŽ – služba noclehárny v Azylovém domě Žerotínova ul.
4
Posudek registrujícího praktického lékaře o zdravotním stavu, který je osoba povinna podle § 91 odst. 4 zákona č. 108/2006 Sb. předložit poskytovateli sociálních služeb před uzavřením smlouvy o poskytnutí pobytové služby
VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE O ZDRAVOTNÍM STAVU ŽADATELKY O UBYTOVÁNÍ V AZYLOVÉM DOMĚ
1. Žadatelka Příjmení, jméno: Trvalý pobyt:
Datum narození:
Ulice, čp.
Obec
PSČ
2. Zdravotní stav žadatelky -
zdravotní stav žadatelky vyžaduje* poskytnutí ústavní péče ve zdravotnickém zařízení (nemocnice apod.) nevyžaduje* poskytnutí ústavní péče a umožňuje pobyt v azylovém domě
-
žadatelka trpí* akutní infekční nemocí netrpí* akutní infekční nemocí
-
chování žadatelky by z důvodu duševní poruchy mohlo* závažným způsobem narušit kolektivní soužití v azylovém domě nemohlo* závažným způsobem narušit kolektivní soužití v azylovém domě
3. Jiné údaje ( údaje důležité pro vhodnost žadatelky k uzavření smlouvy o poskytnutí sociálních služeb - poskytnutí služby vylučuje např. závislost na pomoci jiné fyzické osoby, alkoholismus, toxikomanie, agresivita)
----------------------------------------------------podpis ošetřujícího lékaře, razítko
Datum
* Vybranou odpověď označte křížkem 5
Posudek registrujícího praktického lékaře o zdravotním stavu, který je osoba povinna podle § 91 odst. 4 zákona č. 108/2006 Sb. předložit poskytovateli sociálních služeb před uzavřením smlouvy o poskytnutí pobytové služby
VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE O ZDRAVOTNÍM STAVU DÍTĚTE (DĚTÍ), KTERÉ BUDE (BUDOU) UBYTOVANÉ (UBYTOVÁNY) SPOLU SE ŽADATELKOU O UBYTOVÁNÍ V AZYLOVÉM DOMĚ 1. Dítě (děti) Příjmení, jméno:
Trvalý pobyt:
Datum narození:
Ulice, čp.
Obec
PSČ
2. Zdravotní stav dítěte (dětí) -
zdravotní stav dítěte (dětí)
vyžaduje* poskytnutí ústavní péče ve zdravotnickém zařízení (nemocnice apod.) nevyžaduje* poskytnutí ústavní péče a umožňuje pobyt v azylovém domě
-
dítě (děti) trpí* akutní infekční nemocí netrpí* akutní infekční nemocí
-
chování dítěte (dětí) by z důvodu duševní poruchy mohlo* závažným způsobem narušit kolektivní soužití v azylovém domě
nemohlo* závažným způsobem narušit kolektivní soužití v azylovém domě
3. Jiné údaje ( údaje důležité pro pobyt dětí v zařízení sociálních služeb)
Datum
-----------------------------------------podpis ošetřujícího lékaře, razítko
* Vybranou odpověď označte křížkem 6
