ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ (dle § 49 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění)
Žadatel: jméno a příjmení
Narozen/a: den, měsíc, rok
Státní příslušnost:
Adresa trvalého bydliště: ulice, číslo popisné, město, PSČ
Kontaktní adresa: je-li jiná než adresa trvalého bydliště
Kontaktní telefon (popř. email): Osoby blízké žadateli: Příjmení a jméno
Vztah k žadateli
Kontaktní adresa, telefon, email
Osoba (nejlépe z výše uvedených), na kterou se můžeme obracet ve věci projednávání Vaší žádosti:
1
Zastupování žadatele: Jste-li omezen/a ve svéprávnosti nebo jste zastoupen/a (plná moc, předběžné prohlášení, nápomoc při rozhodování, zastoupení členem domácnosti), uveďte údaje o Vašem opatrovníkovi, popř. zástupci a doložte kopii dokladu o zastoupení (plná moc, rozhodnutí soudu) Příjmení a jméno
Vztah k žadateli
Kontaktní adresa, telefon, email
Využívání jiné sociální služby v minulosti: Pokud využíváte, nebo jste někdy v minulosti využíval jinou sociální službu, uveďte, prosím, jakou a proč jste ji přestal/a využívat
Název služby a délka využívání využívána od
do
Důvod ukončení jejího využívání Proč žádáte o poskytování sociální pobytové služby v Domově důchodců Horní Planá, co očekáváte od využívání naší služby? Jaká jsou Vaše přání a potřeby, v čem Vám naše služba může pomoci, co bude náš společný cíl?
2
Další informace, které považujete za vhodné uvést ke své žádosti:
V případě jakékoli změny v uvedených údajích (jak v žádosti, přílohách i Dotazníku pro žadatele) prosím oznamte tuto skutečnost písemně nebo telefonicky sociální pracovnici Domova důchodců Horní Planá.
Prohlášení a souhlas žadatele (zákonného zástupce): 1. Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a pravdivě. Jsem si vědom/a toho, že nepravdivé údaje by měly za následek odstoupení od smlouvy o poskytnutí sociální péče v Domově důchodců Horní Planá. 2. Svým podpisem dávám souhlas k tomu, že uvedené osobní a citlivé údaje budou zpracovávány v rozsahu nezbytně nutném, a to v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů ve znění pozdějších předpisů 3. Při nedostatečné kapacitě žádám o zařazením do Evidence žadatelů o sociální pobytovou službu v Domově důchodců Horní Planá (vyhovující možnost zaškrtněte): ANO NE O zařazení do Evidence žadatelů o sociální pobytovou službu v Domově důchodců Horní Planá si přeji být písemně informován/a (vyhovující možnost zaškrtněte): ANO NE
V
Dne
Podpis žadatele (případně zástupce)
3
NEVYPLŇUJTE, VYPLNÍ DOMOV DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ DO DOMOVA DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ ŽÁDOST PŘIJATA: datum, razítko, podpis
NÁVRH PŘIJÍMACÍ KOMISE DOMOVA DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ
Příjmení jméno
Stanovisko k zařazení žadatele do seznamu žádostí v Domově důchodců Horní Planá
Datum
Podpis
Ing. Bc. Renata Březinová Bc. Martina Dvořáková Jitka Suchá Mgr. Petra Šustrová
ANO
NE
Mgr. Hana Frühaufová MUDr. Zsolt Kecskeméthy
Zdůvodnění stanoviska přijímací komise
UDĚLENÍ SOUHLASU – NESOUHLASU ŘEDITELE DOMOVA DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ SE ZAŘAZENÍM ŽÁDOSTI DO EVIDENCE ŽADATELŮ O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ POBYTOVÉ SLUŽBY V DOMOVĚ DŮCHODCŮ HORNÍ PLANÁ Uděluji souhlas V Horní Plané dne
Neuděluji souhlas Razítko
Podpis
Ing. Bc. Renata Březinová ředitelka Domova důchodců Horní Planá 4
Příloha č. 1 k Žádosti o poskytování sociální pobytové služby v Domově důchodců Horní Planá
VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE O ZDRAVOTNÍM STAVU ŽADATELE TISKOPIS LZE NAHRADIT TIŠTĚNOU LÉKAŘSKOU ZPRÁVOU PRAKTICKÉHO LÉKAŘE, PŘÍPADNĚ DOPLNIT LÉKAŘSKÝMI ZPRÁVAMI ODBORNÝCH LÉKAŘŮ
1. Příjmení a jméno 2. Rodné číslo 3. Zdravotní pojišťovna 4. Anamnéza (rodinná, osobní, pracovní)
5. Objektivní nález
6. Lékařské diagnózy
7. Duševní stav (projevy narušující soužití v kolektivu) 8. Je žadatel pod dohledem odborného lékaře, pracoviště? (pokud ano tak kde) 9. Je žadatel léčen nebo sledován pro infekční onemocnění nebo parazitární chorobu 10. Je u žadatele zjištěn návyk na alkohol?
ANO NE 5
11. Je žadatel orientován?
12. Jsou u žadatele pozorovány projevy agresivity?
MÍSTEM
ANO
NE
ČÁSTEČNĚ
ČASEM
ANO
NE
ČÁSTEČNĚ
OSOBOU
ANO
NE
ČÁSTEČNĚ
SLOVNÍ AGRESIVITA
ANO
NE
FYZICKÁ AGRESIVITA
ANO
NE
ANO
13. Projevuje žadatel noční aktivitu?
NE NE
14. Potřebuje žadatel zvláštní péči? Pokud ano, popište prosím jakou?
ANO
15. Chůze schopen bez cizí pomoci?
ANO
NE
16. Trvale upoután na lůžko?
ANO
NE
17. Je schopen se sám obsloužit?
ANO
NE
18. Doplňující sdělení:
Datum vyplnění
Razítko lékaře
Podpis lékaře
6
Příloha č. 2 k Žádosti o poskytování sociální pobytové služby v Domově důchodců Horní Planá
VÝŠE PŘÍJMŮ Sdělení výše příjmů žadatele je dobrovolný údaj. Příjem žadatele může být složen ze dvou základních částí: 1. důchodu – starobní, invalidní + popř. důchod pozůstalostní (vdovský, vdovecký) 2. příspěvku na péči DŮCHOD – starobní, invalidní + popř. důchod pozůstalostní (vdovský, vdovecký) Podle výše důchodu žadatele bude v souladu s aktuálním sazebníkem stanovena i výše úhrady za ubytování a stravu. Může dojít ke dvěma situacím: a) důchod žadatele dosahuje takové výše, že i po odečtení zákonného 15% zůstatku příjmu postačuje zbývající částka na uhrazení plné výše úhrady, kterou stanovuje platný sazebník úhrad b) důchod žadatele nepostačuje po odečtení zákonného 15% zůstatku příjmu k zaplacení výše úhrady za ubytování a stravu stanovenou platným ceníkem Z důchodu žadatele se tak dle platné legislativy nebude hradit úhrada stanovená ceníkem v celé výši, ale jen její část, tedy úhrada žadatele bude snížena. V případě takto snížené úhrady se pak Domov důchodců Horní Planá domlouvá s rodinou či jinými osobami, kdo a jakým způsobem se bude spolupodílet na úhradě nákladů, na které žadateli příjem nepostačuje. Tedy kdo bude platit rozdíl mezi sníženou úhradou a úhradou stanovenou ceníkem. Jak již bylo výše uvedeno, je výše příjmů dobrovolným údajem. Výši důchodu je vhodné uvést (v případě přijetí žadatele do Domova důchodců Horní Planá je nutné doložit tuto skutečnost řádným dokladem) pouze v případě, že příjem žadatele nepostačuje na úhradu stanovenou platným ceníkem. Vyberte možnost: žadatel nemá zájem a nebude sdělovat výši svého důchodu a je si vědom/a, že úhrada mu bude stanovena v plné výši a v plné výši jím bude úhrada i hrazena žadatel žádá o uplatnění ustanovení o snížení úhrady z důvodu nedostatku svého příjmu, proto sděluje výši svého důchodu druh důchodu …………………….……………
jeho výše …………………
V případě snížené úhrady se bude podílet na úhradě nákladů, na které žadateli nepostačuje příjem (uveďte jméno a příjmení, datum narození a bydliště, v případě právnické osoby nebo obce IČ a adresu sídla): …………………………………………………………………………………………………………………………………….
7
PŘÍSPĚVEK NA PÉČI Je dávka státu, která je určena osobám, které z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu potřebují pomoc jiné fyzické osoby při zvládání základních životních potřeb. O přiznání této dávky a její výši rozhoduje příslušný Úřad práce. Příjemce příspěvku je pak povinen příspěvek využívat na zabezpečení potřebné pomoci. V případě umístění žadatele do Domova důchodců Horní Planá tak dle platné legislativy náleží příspěvek na péči Domovu důchodců Horní Planá, a to v plné výši. Příspěvek na péči nemůže dle platné legislativy sloužit k úhradě pobytu (ubytování a strava) žadatele v pobytovém zařízení. Je určen na úhradu nákladů poskytované ošetřovatelské péče. Úhradu za bydlení a za stravu platí osoba z vlastního příjmu (důchod a jiné pravidelné příjmy).
žadatel MÁ přiznaný příspěvek na péči a na základě svého rozhodnutí dobrovolně sděluje výši přiznaného příspěvku: …………………………………
žadatel NEMÁ přiznaný příspěvek na péči
8
Příloha č. 3 k Žádosti o poskytování sociální pobytové služby v Domově důchodců Horní Planá
Dotazník pro žadatele o umístění v Domově důchodců Horní Planá Vyplněním tohoto dotazníku nám pomůžete zjistit rozsah a způsob potřebné podpory a pomoci. Při příchodu do Domova důchodců Horní Planá můžete tento dotazník změnit či doplnit dle Vašeho přání. Zakroužkujte, prosím, v jakém rozsahu a jakým způsobem potřebujete v uvedených činnostech pomoci. 1. Zajištění chůze, pohybu a) jsem v chůzi zcela soběstačný(á) b) potřebuji pomoc při chůzi mimo pokoj c) potřebuji pomoc při chůzi kolem lůžka, na pokoji d) potřebuji pomoc při pohybu na lůžku e) potřebujete k chůzi nějakou kompenzační pomůcku (např. invalidní vozík, francouzské hole,chodítko)? Jakou.......................................................................................................... 2. Způsob stravování (můžete označit více možností) a) budu se stravovat v jídelně b) budu se stravovat v jídelně, ale potřebuji pomoc při úpravě stravy (mazání pečiva, krájení masa apod.) c) budu se stravovat sám (sama) na svém pokoji, ale potřebuji jídlo přinést d) nezvládám se najíst sám (sama), potřebuji dopomoc (dohled) při stravování e) nezvládám se najíst sám (sama), potřebuji úplnou pomoc při stravování (stravu podat pracovníky) f) jiné přání:………………………………………………………………………………….. 3. Způsob přijímání tekutin a) jsem v tomto zcela soběstačný(á), budu si nápoje donášet a pít sám (sama) b) potřebuji přinést nápoj na pokoj, pití zvládnu sám (sama) c) potřebuji pomoc při pití d) potřebuji kontrolu nad vypitým množstvím tekutin, nemám pocit žízně e) jiné přání:………………………………………………………………………………….. 4. Vyprazdňování a) nepotřebuji pomoc personálu, netrpím inkontinencí, na toaletu si dojdu b) netrpím inkontinencí, ale na toaletu potřebuji doprovod personálu c) trpím noční inkontinencí, v noci potřebuji vzbudit d) trpím noční inkontinencí, potřebuji na noc vložné pleny e) trpím noční inkontinencí, potřebuji na noc plenkové kalhotky f) trpím inkontinencí, potřebuji přes den i na noc vložné pleny g) trpím inkontinencí, potřebuji přes den i na noc plenkové kalhotky h) inkontinentní jsem pouze občas, na toaletu si dojdu, ale plenu (kalhotky) potřebuji jako jistotu i) jiné přání: ……………………………………………………………………………….. 9
5. Péče o osobní hygienu a) nepotřebuji pomoc, hygienu zvládám bez pomoci b) při mytí, koupeli nebo sprchování potřebuji částečnou pomoc, v čem konkrétně? ……………………………………………………………………………………………….... c) při mytí, koupeli nebo sprchování potřebuji všestrannou pomoc d) jiné přání:………………………………………………………………………………….. 6. Oblékání a svlékání a) jsem v tomto zcela soběstačný(á), budu se oblékat a svlékat sám(a) b) potřebuji dopomoc při oblékání a svlékání, v čem konkrétně? ……………………………………………………………………………………………….... c) potřebuji všestrannou pomoc při oblékání a svlékání d) jiné přání:…………………………………………………………………………………… 7. Noční kontroly a) přeji si a žádám, aby ošetřovatelský personál prováděl pravidelnou noční kontrolu mého zdravotního stavu na pokoji - bez nutného vyrušování b) nepřeji si, aby ošetřovatelský personál prováděl noční kontroly 8. Užívání léků a) kontrolu nad užíváním léků zvládnu sám (sama) přeji si mít léky u sebe (včetně inzulínu) a jsem si vědom(a) možných negativních důsledků nesprávného užívání b) kontrolu nad užíváním léků zvládnu sám (sama), přeji si mít léky u sebe, kromě inzulínu, který mi bude aplikovat zdravotnický personál c) přeji si a žádám, aby kontrolu nad mým užíváním léků převzal personál a léky mi podával dle ordinace lékaře 9. Vyřizování úředních záležitostí (můžete označit více možností) a) všechny úřední záležitosti si budu vyřizovat sám (sama) nebo s pomocí rodiny (přátel) b) vyřizování úředních záležitostí sám (sama) nezvládám, nemám nikoho z rodiny (přátel), kdo by mi v této záležitosti pomohl, proto budu potřebovat pomoc c) potřebuji a žádám, aby můj občanský průkaz a moje průkazka pojištěnce byly uloženy v ordinaci, odkud mi budou na požádání kdykoli vydány 10. Finanční prostředky a) veškeré finanční prostředky si převezmu sám (sama) a ponechám je u sebe na vlastní odpovědnost b) přeji si, aby mi byly veškeré finanční prostředky ukládány na depozitní účet, odkud je budu dle potřeby čerpat c) jiné přání: ……………………………………………………………………………….. 11. Zájem o kulturní, společenské, sportovní a aktivizační programy (můžete označit více možností) a) mám zájem o účast na volnočasových aktivitách zaměřených na hudbu a zpěv b) mám zájem o účast na volnočasových aktivitách zaměřených na pohyb (přiměřený mému zdravotnímu stavu a schopnostem) c) mám zájem o sledování televize, poslouchání rádia a promítání filmů d) mám zájem o návštěvy kaple a bohoslužeb 10
