Domov pro seniory v Blatné tř. T.G.Masaryka 272 388 01 Blatná
Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby Údaje o žadateli: Rodné číslo:
Datum doručení žádosti: Číslo evidenční:
1. Příjmení a jméno, titul (u žen i jméno za svobodna):
2. Bydliště:
3. Místo narození:
4. Rodinný stav:
5. Státní příslušnost:
6. Národnost:
7. Registrující praktický lékař:
8. Zdravotní pojišťovna:
9. Vzdělání:
10. Poslední zaměstnání:
11. Co od služby očekáváte, proč potřebujete poskytovat pobytovou sociální službu?
12. V jakých oblastech potřebujete pomoc druhé osoby: - pohyb - nákupy - hygiena - pomoc v domácnosti - jídlo - asistence na úřadech - doprovod - jiné ……………………….. 13. Jaký druh důchodu pobíráte (starobní, vdovský), případně jiný pravidelný příjem - dobrovolný údaj:
14. Bydlíte: ve vlastním domě - ve vlastním bytě - v podnájmu - s rodinou - osaměle *) Jiná možnost: 15. Vaše osobní záliby (zahrada, vaření, řemeslo, atd.)
Aktualizace žádosti říjen 2015
Stránka 1 z 5
16. Zahájení poskytování služby *: - žádost je preventivní akutní žádost
-
17. Blízké osoby žijící s žadatelem ve společné domácnosti (rodiče, děti, vnuci, snacha, zeť apod.): Příbuzenský poměr Jméno a příjmení Adresa Telefon / E-mail k žadateli/ce
18. Blízké osoby žijící mimo společnou domácnost (děti, vnuci apod.): Příbuzenský poměr Jméno a příjmení Adresa k žadateli/ce
Telefon / E-mail
19. Údaje o opatrovníkovi, jste-li zbaven/a způsobilosti k právním úkonům nebo jsou-li Vaše práva omezena, kopii rozhodnutí přiložte k žádosti: Jméno a příjmení: Adresa, telefon:
Rozhodnutím soudu v:
Ze dne
č.j.:
20. Máte zvláštního příjemce důchodu - příspěvku na péči? *) Jméno a příjmení:
Adresa, telefon:
Rozhodnutím soudu v:
Ze dne
č.j.:
21. Kdo má být informován o změně Vašeho zdravotního stavu, hospitalizaci apod.?
Aktualizace žádosti říjen 2015
Stránka 2 z 5
22. Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a pravdivě. Jsem si vědom/a toho, že nepravdivé údaje by mohly mít za následek požadování náhrady vzniklého nedoplatku, popřípadě i ukončení poskytování sociální služby. Dávám svým podpisem souhlas k zjišťování, shromažďování a uchovávání osobních údajů - podkladů pro zpracování smlouvy a evidenci rozsahu poskytované sociální služby, a to až do doby jejich skartace. S osobními údaji a dokumentací vedené v souvislosti s poskytováním služby je nakládáno v souladu ze zákonem č.101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, a to po celou dobu poskytování služby, až do doby jejich archivace a skartace dle spisového a skartačního řádu poskytovatele. Jsem si vědom/a, že tento souhlas mohu kdykoliv odvolat.
Vlastnoruční podpis žadatele /opatrovníka: telefonní spojení na žadatele /opatrovníka: V ________________________ dne: _________________ K ŽÁDOSTI JE POTŘEBA DOLOŽIT: Vyjádření registrujícího praktického nebo ošetřujícího lékaře o zdravotním stavu žadatele/ky. 23. Žádost bude posouzena a bodově hodnocena podle těchto kritérií k přijetí:
- sociální situace - místo trvalého pobytu - zahájení poskytování služby
Bodové hodnocení žádosti: Kritéria
počet bodů
Sociální situace Místo trvalého pobytu Záhájení poskytovaní služby Počet bodů celkem
Hodnotil: ______________________________
Dne: ____________________________
24. Hodnocení Domova pro seniory:
V Blatné, dne: __________________________ Vysvětlivky:
*) nehodící se škrtněte
Aktualizace žádosti říjen 2015
Stránka 3 z 5
Domov pro seniory, tř. T.G.Masaryka 272, 388 01 Blatná
Vyjádření lékaře ke zdravotnímu stavu žadatele pro účely poskytování pobytové sociální služby 1. Příjmení, jméno, titul žadatele: 2. Bydliště: 3. Rodné číslo:
4. Zdravotní pojišťovna:
5. Anamnéza (rodinná, osobní, pracovní):
6. Objektivní nález (status praesens generalis, v případě orgánového postižení i status localis):
7. Diagnóza (česky): a) hlavní; b) ostatní choroby nebo chorobné stavy
8. Duševní stav, poruchy chování, projevy narušující soužití v kolektivu: Agresivita: ANO NE Poruchy chování: ANO NE Noční aktivita: ANO NE orientace:
místem ANO NE
časem ANO NE
Závislosti Alkohol ANO NE Nikotin ANO NE Farmaka ANO NE 9. Denní činnosti (prosím, zaškrtněte): je mobilní je upoután na lůžko je schopen sám vydržet v sedu je schopen se sám obsloužit 10. Inkontinence moče stolice
Aktualizace žádosti říjen 2015
ANO ANO
ANO ANO ANO ANO NE NE
NE NE NE NE OBČASNÁ OBČASNÁ
osobou ANO NE
DOČASNĚ ČÁSTEČNĚ
TRVALE TRVALE
Stránka 4 z 5
TRVALE
NOČNÍ NOČNÍ
11. Je žadatel pod dohledem specializované zdravotnické ambulance - plicní, neurologické, psychiatrické, ortopedické, chirurgické, interní, poradny diabetologické, protialkoholní apod. *)
12. Je žadatel léčen nebo sledován pro infekční onemocnění nebo parazitární chorobu? (např. MRSA, žloutenka, výsledky vyšetření na bacilonosičství, pokud je indikováno):
13. Návrh ošetřujícího lékaře k ošetřovatelské a rehabilitační péči:
14. kompenzační pomůcky (prosím, zaškrtněte): ANO NE DOČASNĚ TRVALE Druh, prosím, vypište: Brýle Naslouchadlo Zubní protéza
ANO ANO ANO
NE NE NE
15. Jiná sdělení, doporučení praktického lékaře:
16. Razítko zdravotnického zařízení, datum a podpis lékaře:
Dne: …………………………………………….
………………………………………………………………………………….. Podpis (jmenovka)
17. Vyjádření smluvního lékaře poskytovatele ke zdravotnímu stavu žadatele žádajícího o poskytování pobytové sociální služby (v případě pochybností, zda zdravotní stav odpovídá požadované službě):
V Blatné, dne: …………………………………………………… 18. Cílová skupina: Domov pro seniory je určen pro osoby starší 60 let, kteří pro svůj věk, zdravotní stav nebo sociální situaci potřebují pomoc druhé osoby a nemohou dále žít ve svém přirozeném prostředí. Socialní služby domova nejsou určeny: - Osobám mladší 60 let - Soběstačným seniorům - Seniorům, kteří jsou závislí na alkoholu či jiných návykových látkách - Seniorům s mentálním postižením - Seniorům s poruchami osobnosti a těžkým duševním postižením Vysvětlivky:
Aktualizace žádosti říjen 2015
*) nehodící se škrtněte
Stránka 5 z 5
