ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU. Jméno a příjmení... titul Rok narození:. Bydliště:..PSČ Od nabízené služby požaduji, mám zájem o:

DOMOV SENIORŮ NOVÉ STRAŠECÍ poskytovatel sociálních služeb Křivoklátská 417, 271 01 Nové Strašecí www.domov-senioru.cz

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO OSOBY SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

Domov Pohoda V případě zájmu o nabízenou službu vyplňte žádost a doručte sociálním pracovníkům Domova - osobně nebo poštou na výše uvedenou adresu, nebo emailem na adresu [email protected] (v zastoupení navíc s plnou mocí od žadatele). Sociální pracovníci Vás budou kontaktovat.

Jméno a příjmení …………………………………………………... ……. titul………… Rok narození: ………………………………………………………………………….…… Bydliště: ………………………………………………….…………….PSČ………………… Od nabízené služby požaduji, mám zájem o: Ubytování

dvoulůžkový pokoj □ třílůžkový pokoj □

Celodenní stravování

ano □

Úklid

ne □

kompletní □ částečný (některé úklidové úkony chce klient provádět sám)

Praní prádla

ano □ přepírání drobného prádla osobně

Zdravotní péči (poskytuje lékař)

Praktický lékař □

Ošetřovatelskou péči (poskytují všeobecné sestry) celodenní □

ano □

□

ne □

Odborný lékař □ podle potřeby □

Pomoc nebo podporu při základních pohybových činnostech (oblékání, mytí, chůze) ano □ ne □ Kondiční rehabilitaci, pomoc nebo podporu při tělesném pohybu ano □ ne □ Doprovod do města, k lékaři, na úřady

ano □

ne □

Pomoc při psaní, čtení

ano

ne □

Strana 1 (celkem 8)

□


Příbuzní žadatele o soc. službu: Jméno a příjmení

příbuzenský celá adresa vztah

Telefon, e-mail

Podpis žadatele o soc. službu: ………………..…………… Domov pro uživatele se specifickými potřebami je určen pro (cílová skupina)  osoby se sníženou soběstačností z důvodu chronického duševního onemocnění typu Alzheimerovy, stařecké nebo jiné demence s dobrou pohyblivostí (schopností chůze) nad 40 let věku. Domov není určen pro osoby s:  infekčním onemocněním (tuberkulosa, infekční průjmy)  psychiatrickým onemocněním (schizofrenie, psychózy, alkoholická demence)  zdravotním stavem vyžadujícím akutní zdravotní péči  užívající návykové látky (alkoholismus, závislost na drogách)  věkové skupiny mladší 40 let Kontakty na pracovníky Domova seniorů Nové Strašecí Ředitelka: PhDr. Miluše Jůnová, [email protected] tel.: 313 572 608 mobil: 739 633 509, Sociální pracovníci: tel.: 313 572 551 mobil: 734 313 320 Bc. Romana Studená, DiS., [email protected] Mgr. Miroslav Kougl, [email protected] Sociální pedagog: Mgr. Bohumil Knobloch, [email protected] mobil: 733 129 548 Vedoucí přímé péče: Ivana Valešová, tel: 313 572 350 mobil: 731 613 274

Strana 2 (celkem 8)


Zdravotní údaje Lékařská zpráva (druhá část žádosti o přijetí do domova)

Jméno a příjmení……………………………………......................................Titul:…………………. Bydliště:............................................................................................Telefon:.................... Rodné číslo…………………………………………

Rodinný stav:..........................................

Praktický lékař:...........................................

Zdravotní pojišťovna:.............................

Vyjádření praktického lékaře *Diagnóza.………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………….. *Diabetes mellitus na:

inzulinoterapii, PAD, dietě

*Maligní onemocnění:

……………………..………………………………………….

*Demence, Alzheimerova demence:

lehká, střední, těžká ………………….……………………………………………..

*Slepota, hluchota:

praktická, úplná (používání komp. pomůcky)

*Inkontinence - moči, stolice:

částečná, úplná

Nutná péče o : permanentní katétr, kolostomii (zaškrtněte) Evidence v odborné poradně: diabetologie, kardiologie, urologie, gastroenterologie, psychiatrie, kožní (zaškrtněte) Hemodialýza: ....................................................................................................................

Psychický stav *orientovaný

*částečná desorientace

*úplná desorientace

*depresivní stavy

*abusus alkoholu

*jiné závislosti

Strana 3 (celkem 8)


Schopnost pohybu *chůze samostatná - bez pomůcky - s pomůckou (chodítko, berle, FH) *chůze s pomocí 2. osoby * pohyb na vozíku - samostatný, s pomocí *sedící na lůžku - samostatně, s podporou *trvale ležící - s pohybem, bez pohybu Potvrzuji, že žadatel netrpí žádným infekčním onemocněním (průjmová onem., scabies, TBC) Podpis a razítko lékaře .............................................................

Příbuzní žadatele (jejich adresa, telefon, email): ........................................................................................................................................... ............................................................................................................................................ Příspěvek na péči:

I.

II.

III.

IV. stupeň (zaškrtněte)

Probíhá řízení o přiznání; zažádáno: ………………………………………… (uveďte měsíc podání žádosti) žádáno na Úřadu práce: ………………………………………………………. (adresa úřadu)

Dávám souhlas se zpracováním osobních údajů ve výše uvedeném rozsahu k evidenci žadatele v Domově seniorů Nové Strašecí do nástupu do zařízení nebo archivace dokumentu.

Datum ........................

Podpis žadatele (opatrovníka) .............................................

Strana 4 (celkem 8)


PLNÁ MOC k zajištění sociální služby:

Žadatel o sociální službu – jméno a příjmení …………………………………….……... Pověřuji pana/í ………………………….………… vztah k žadateli ………………….. podáním mé žádosti do Domova seniorů v Novém Strašecí.

V ……………………………………… dne …………………………..

…................................................. podpis žadatele

Strana 5 (celkem 8)


Životopis1

Jméno:………………………………………….. Příjmení:……………………………………………... matka:………………………………………….. otec:…………………………………………………... Datum narození:……………………………….. dědeček: 1)……………………… 2)………….…….. Místo narození:………………………………... babička: 1)……………………… 2)………………... Rodné příjmení:……………………………….. sourozenci: 1)……………………2)………………… 3)……………………4).………………… Příbuzní:…………………………………………………………………………………………………. Známí:…………………………………………………………………………………………………….

Bydliště: 1)………………………………………………(kde, kdy a v čem - rodinný dům, panelák aj.) 2)……………………………………………………….

Základní škola:…………………………………………………………………………………………… Střední škola, SOU: ……………………………………………………………………………………... Pomaturitní studium: …………………………………………………………………………………….. Vysoká škola: …………………………………………………………………………………………… Kurzy: …………………………………………………………………………………………………… Vojna: …………………………………………………………………………………………………… Chmel, brigády: …………………………………………………………………………………………. Změstnání:……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………

___________________ 1

(zpracováno pro účely zjednodušení adaptačního procesu a reminiscenční terapie uživatele

Domova Pohoda. PhDr. Miluše Jůnová)

Strana 6 (celkem 8)


Den svatby, kde………………………………………… manžel……………………………………… Tchýně ………………………………………………….. tchán ………………………………………... Švagrová………………………………………………….švagr ……………………………………….. Děti: 1)…………………………………………………. 2)……………………………………. 3) ………………………………………………… 4) …………………………………… Vnoučata: 1)…………………………………………………. 2) ……………………………………. 3) ………………………………………………… 4) …………………………………… 5) ………………………………………………… 6) ……………………………………. Pravnoučata: 1)………………………………………………. 2)……………………………………. 3) ……………………………………………… 4) …………………………………… Víra:……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………........ Jídlo,stravování:………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Oblíbenost barvy: ………………………………………………………………………………………. Zájmy,záliby:…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Zvyklost oblečení: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Cestování,dovolené,ČR………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Cizina…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………

Strana 7 (celkem 8)


Chata,chalupa,zahrada:………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Knihy,časopisy…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Hudba…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………

Souhrn životopisu klienta …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………

Strana 8 (celkem 8)

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU. Jméno a příjmení... titul Rok narození:. Bydliště:..PSČ Od nabízené služby požaduji, mám zájem o:

Recommend Documents