Žádost o umístění do Domova pro seniory Strážnice, příspěvková organizace o domov se zvláštním režimem o domov pro seniory Datum podání:…………………... Číslo OP: ………………………
Rodné číslo: ……………………
1. Žadatel ………………..………………………………………………………………………………… příjmení (i rodné ) jméno (křestní) titul 2. Narozen ………………………………..………………………………………………………………… den, měsíc, rok místo okres 3. Bydliště…..…………………………………………………………………………………………….… 4. Státní příslušnost…………………………………………národnost………………………………… 5. Rodinný stav: svobodný(á), ženatý, vdaná, rozvedený(á), ovdovělý(á) 6. Životní povolání …………………………………..…………………….……………………………… 7. Zájmy a koníčky žadatele:……………………………………………………………………………… 8. Druh důchodu: O invalidní O starobní O vdovský O jiný (jaký) …………………….. výše důchodu ………............................................................. výše příspěvku na péči …............................. 9. Jiný příjem O příplatek k důchodu podle nařízení vlády č.622/2004 Sb. v platném znění (o poskytování příplatku k důchodu ke zmírnění některých křivd způsobených komunistickým režimem v oblasti sociální) …………… Kč O příjem z pronájmu …………… Kč O příjem z pojištění pro případ dožití určitého věku dle zákona č.110/2006 §7 odst. 2 ………….. Kč O další opakující se nebo pravidelné příjmy …………… Kč 10. Současná situace žadatele (např. umístění v léčebně dlouhodobě nemocných, v nemocnici atd.) ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… 11. Odůvodnění nutnosti umístění ….…………………………………................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………...
12. Osoby žijící ve společné domácnosti: manžel(ka), děti a ostatní příbuzní : Jméno a příjmení
Příbuzenský poměr k žadateli
Přesná adresa
Telefon
13. Manžel(ka) a děti bydlící mimo společnou domácnost : Jméno a příjmení
Příbuzenský poměr k žadateli
Přesná adresa
Telefon
14.…………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………. Jméno a adresa zákonného zástupce, je-li žadatel(ka) zbaven(a) způsobilosti k právním úkonům rozhodnutí soudu v ………….…………..……ze dne…………..……….č.j……..………… 15. Osoba(y), které(ým) mohou být poskytnuty informace o zdravotním stavu žadatele. Jméno a příjmení::……………………………………………………………Adresa:…………………..… ………………………………………………….…Telefon:…………….………………………………… Kdo má být zpraven o vážném onemocnění (popř. úmrtí) žadatele: Jméno a příjmení::……………………………………………………………Adresa:…………………..… ………………………………………………….…Telefon:…………….………………………………… Dávám souhlas s tím, aby tato(tyto) osoba(y) podávala(y) o mně osobní a citlivé údaje. Jméno a příjmení::……………………………………………………………Adresa:…………………..… ………………………………………………….…Telefon:…………….………………………………… 16. Prohlášení žadatele (zákonného zástupce): Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl pravdivě. Jsem si vědom toho, že nepravdivé údaje by měly za následek případné požadování náhrady vzniklé škody, event. propuštění ze zařízení. Dne…………………….
………………………………………………………….. čitelný vlastnoruční podpis žadatele nebo jeho zákonného zástupce
17. Souhlas se zpracováním osobních údajů : - v souladu s ustanovením zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, svým podpisem uděluji souhlas ke zjišťování, shromažďování a uchovávání osobních a citlivých údajů souvisejících s pobytem v zařízení, a to až do doby jejich archivace a skartace. - v souladu s ustanovením zákona č.20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, souhlasím s tím, aby do mé dokumentace nahlížely osoby získávající způsobilost k výkonu zdravotnického povolání - v souladu s ustanovením zákona č.20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, souhlasím, aby byly řediteli zařízení, sociální pracovnici a konkrétně určené osobě (osobám) v této žádosti, poskytnuty informace o mém zdravotním stavu v rozsahu nezbytně nutném pro splnění konkrétního úkolu. - souhlasím s focením pro provozní účely a zveřejnění fotografií pro reprezentaci zařízení. - pokud budu odmítnut(a) z důvodu nedostatečné kapacity, souhlasím s tím, aby má žádost byla zařazena do pořadníku žadatelů o umístění do Domova pro seniory Strážnice. ………………………………………………………. čitelný vlastnoruční podpis žadatele nebo jeho zákonného zástupce
Přílohami žádosti jsou: O lékařská zpráva praktického lékaře O důchodový výměr z ČSSZ (ne doklad z pošty) O zpráva odborného lékaře (psychiatra) pokud jej žadatel navštěvuje nebo je z lékařské zprávy patrno, že vyšetření je k posouzení žádosti nezbytné O je-li žadatel zbaven způsobilosti k právním úkonům – rozsudek soudu o zbavení způsobilosti a listina o ustanovení opatrovníkem O kopie občanského průkazu O doklad o přiznání příspěvku na péči nebo potvrzení, že bylo o něj požádáno
Vyjádření lékaře o umístění do Domova pro seniory Strážnice, příspěvková organizace O O
domov pro seniory domov se zvláštním režimem
1. Žadatel ....................................................................................................................................................... příjmení (rodné jméno) jméno titul narozen ....................................................................................................................................................... den, měsíc, rok místo bydliště ....................................................................................................................................................... místo ulice číslo okres ….................................................................................................................................................. pošta směrovací číslo 2. Anamnéza (rodinná, osobní, pracovní)
3. Objektivní nález (status praesens generalis; v případě orgánového postižení i status praesens localis)
4. Duševní stav (popř. projevy narušující kolektivní soužití):
5. Diagnóza (česky): a) hlavní podle mezinárodního seznamu
Statistická značka hlavni choroby
b) ostatní choroby nebo chorobné stavy
6. Přílohy: a) popis rtg snímku plic ne staršího 1 měsíce. V případě onemocnění hrudních orgánů musí být přiloženo i vyjádření územně příslušného odborného lékaře pro nemoci plicní a tuberkulózu b) výsledky vyšetřeni na bacilonosičství c) vyjádření odborného lékaře – psychiatra, pokud je nebo byl žadatel léčen z důvodu chronického alkoholismu či jiné závažné toxikomanie d) aktuální výsledky odborných vyšetření – psychiatrické, neurologické, ortopedické, chirurgické – kde je žadatel dispenzarizován
7. Je schopen chůze bez cizí pomoci Je upoután trvale - převážně*) na lůžko Je schopen sám sebe obsloužit Pomočuje se trvale občas v noci Potřebuje lékařské ošetření trvale občas Je pod dohledem specializovaného odděleni např. plicního, neurologického, psychiatrického, ortopedického, resp. chirurgického a interního, poradny diabetické, protialkoholní apod.*) Potřebuje zvláštní péči - jakou:
ANO ANO ANO ANO ANO ANO ANO ANO ANO
NE*) NE*) NE*) NE*) NE*) NE*) NE*) NE*) NE*)
8. Jiné údaje:
Dne ……………………. …
*) Nehodící se škrtněte
………………………………… podpis vyšetřujícího lékaře ……………………………………… razítko lékaře, zařízení *)
