Domov Na Hrádku, poskytovatel sociálních služeb se sídlem Červený Hrádek 45 285 04 Uhlířské Janovice, IČO 00873624 Datum podání žádosti: Evidenční číslo žádosti: Datum zrušení žádosti:
ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY Žadatel ………………………………………………………………………………………….. Jméno, příjmení (popř. rodné jméno) Narozen/a/*................................................................................................. Den, měsíc, rok , místo, okres, stát Adresa bydliště ………………………………………………………………………………………...... Telefon....................................................................................................... Státní příslušnost..................................……Rodinný stav………………………… Stupeň mimořádných výhod:
ne
TP
ZTP
ZTP/P
Rodina-osoby blízké: Jméno a příjmení
Příbuzenský vztah k žadateli
Ročník narození
Telefonní kontakt
Osoba, která má být informována v případě náhlé změny zdravotního stavu Jméno a příjmení Adresa Telefon Žadatel je – není omezen ve způsobilosti k právním úkonům *) Omezen v rozsahu: Rozsudkem soudu v: č:
ze dne:
Zákonný zástupce ustanovený rozhodnutím soudu – ze dne Jméno a příjmení Bydliště
Červený Hrádek 45, 285 04 Uhlířské Janovice, tel.: 321 796 232, tel./fax.: 321 796 046, mob.: 603 885 726, IČO: 00873624, č.účtu: 9284260277/0100, e-mail:
[email protected],
[email protected], www.usphradek.cz.
Společná domácnost se žadatelem ano/ne
Domov Na Hrádku, poskytovatel sociálních služeb se sídlem Červený Hrádek 45 285 04 Uhlířské Janovice, IČO 00873624
Prohlášení žadatele Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl pravdivě. Jsem si vědom toho, že nepravdivé údaje by měly za následek neuzavření smlouvy o poskytnutí pečovatelské služby. Souhlasím se zpracováním osobních údajů podle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, pro potřeby pečovatelské služby Domova Na Hrádku.
V
dne
Podpis žadatele (zákonného zástupce)
Červený Hrádek 45, 285 04 Uhlířské Janovice, tel.: 321 796 232, tel./fax.: 321 796 046, mob.: 603 885 726, IČO: 00873624, č.účtu: 9284260277/0100, e-mail:
[email protected],
[email protected], www.usphradek.cz.
Domov Na Hrádku, poskytovatel sociálních služeb se sídlem Červený Hrádek 45 285 04 Uhlířské Janovice, IČO 00873624
Lékařský posudek zdravotního stavu klienta, který žádá o poskytování pečovatelské služby (příloha k žádosti o poskytnutí sociální služby-vyplní ošetřující lékař žadatele) Jméno a příjmení Bydliště Datum a místo narození Anamnéza ( rodinná, osobní, pracovní)
Zdravotní pojišťovna
Nezapomeňte uvést údaje o příp. TBC, bacilonosičství, pozitivitě HbsAg):
Duševní stav (popř. projevy narušující kolektivní soužití, hospitalizace v psychiatrické léčebně v minulosti):
Alergie Výška cm hmotnost kg Používané ortopedické pomůcky Schopen sám sebe obsloužit Schopen chůze bez pomoci jiné osoby Upoután trvale-převážně na lůžko Pomočuje se – trvale, občas, v noci Je agresivní Potřebuje lékařské ošetření – trvale, občas Potřebuje zvláštní péči, jakou LÉKAŘSKÝ NÁLEZ (CELKOVÝ)
ano ano ano ano ano ano
ne ne ne ne ne ne
Červený Hrádek 45, 285 04 Uhlířské Janovice, tel.: 321 796 232, tel./fax.: 321 796 046, mob.: 603 885 726, IČO: 00873624, č.účtu: 9284260277/0100, e-mail:
[email protected],
[email protected], www.usphradek.cz.
Domov Na Hrádku, poskytovatel sociálních služeb se sídlem Červený Hrádek 45 285 04 Uhlířské Janovice, IČO 00873624
DIAGNOSTICKÝ ZÁVĚR
Dne ………………..............
Statistická značka hlavní choroby podle mezinárodního seznamu
razítko
podpis lékaře
Požadované přílohy: výsledky vyšetření neurologického, psychiatrického, ortopedického, eventuálně dalších – na vyžádání lékaře poskytovatele sociálních služeb.
Dne………………………. Podpis lékaře …………………………… Vyplní lékař poskytovatele sociálních služeb: Vyjádření lékaře poskytovatele sociálních služeb o vhodnosti poskytování pečovatelské služby žadateli:
Dne……………………….
Podpis lékaře ……………………………
Červený Hrádek 45, 285 04 Uhlířské Janovice, tel.: 321 796 232, tel./fax.: 321 796 046, mob.: 603 885 726, IČO: 00873624, č.účtu: 9284260277/0100, e-mail:
[email protected],
[email protected], www.usphradek.cz.
Domov Na Hrádku, poskytovatel sociálních služeb se sídlem Červený Hrádek 45 285 04 Uhlířské Janovice, IČO 00873624
Příloha k žádosti o poskytnutí pečovatelské služby Budu požadovat zajištění těchto úkonů: běžné nákupy a pochůzky, donáška vody – např. ze studny, dovoz nebo donáška jídla, pomoc při přípravě jídla a pití, pomoc a podpora při podávání jídla a pití, dovoz vozidlem Domova Na Hrádku, doprovázení dospělých k lékaři, jednoduchý peč. úkon, měření TK, teploty, masáž šíje a zad, kontrola klienta po telefonu, odvoz prádla do prádelny a zpět, praní a žehlení ložního prádla, nácvik sebeobsluhy, pomoc při oblékání a svlékání včetně speciálních pomůcek, pomoc při použití WC, pomoc při přesunu na lůžko nebo vozík, pomoc při úkonech osobní hygieny, pomoc při základní péči o vlasy a nehty, pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu, topení v kamnech včetně donášky a přípravy topiva, o velký nákup, např. týdenní nákup.
Červený Hrádek 45, 285 04 Uhlířské Janovice, tel.: 321 796 232, tel./fax.: 321 796 046, mob.: 603 885 726, IČO: 00873624, č.účtu: 9284260277/0100, e-mail:
[email protected],
[email protected], www.usphradek.cz.
