Příloha č. 7
Žádost o přijetí do Domova důchodců Rokytnice nad Jizerou DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Portvrzení přijetí ( razítko došlé pošty domova):
Kontaktní údaje: Domov důchodců Rokytnice nad Jizerou, příspěvková organizace Dolní Rokytnice 291 512 44 Rokytnice nad Jizerou Tel: 481 553 311 E-mail:
[email protected] Web: ddrokytnice.wz.cz
Žadatel: Příjmení
Jméno
Rodné příjmení
Datum narození
Místo narození
Stát.příslušnost
Rodné číslo
Rodinný stav
Číslo OP
Trvalé bydliště
Národnost
Telefon
Zdravotní pojišťovna
Ošetřující lékař, jeho adresa
Číslo:
Příjmy žadatele: Důchod
Jeho výše:
Datum výplaty:
Způsob platby (poštou,na účet…): V případě doručování na účet
Majitel účtu:
Číslo účtu: Příspěvek na péči:
Jeho stupeň:
Výše příspěvku: Zažádáno :
Příspěvky na kompenzační pomůcky:
Výše příspěvku:
Druh:
Další příjmy: (z pronájmu pozemků, bytu, výsluhová penze, úroky z vkladů, příspěvky z důchodového připojištění nebo životní pojištění) Druh příjmu:
Výše příjmu:
Četnost vyplácení(měsíčně, ročně):
Pohledávky (dluhy, exekuce, nájem bytu...):
Výše pohledávky:
Četnost splátek:
Upozorňujeme žadatele, že podle zákona 108/2006 Sb., o sociálních službách, je povinen nahlásit domovu všechny svoje příjmy ke stanovení úhrady za pobyt.
Rodina: Manžel/ka a osoby žijící ve společné domácnosti Jméno a příjmení
Příbuzenský vztah
Data narození
Zaměstnán/a kde
Manžel/ka a příbuzné osoby žijící mimo společnou domácnosti Jméno a příjmení
Příbuzenský vztah
Data narození
Adresa
Současný stav žadatele: Sociální situace ( žije osaměle, má pečovatele, je umístěn/a ve zdravotnickém zařízení )
Schopnosti žadatele (omezení soběstačnosti, zhoršené dorozumívání, pohyb…)
Jiná důležitá sdělení:
Důvody žadatele k přijetí:
Z jakých důvodů nemohou rodinní příslušníci o žadatel pečovat?
Kontaktní osoby Zákonný zástupce, je-li žadatel zbaven způsobilosti k právním úkonům Jméno a příjmení
Příbuzenský vztah
Datum narození
Adresa Rozsudek o zbavení způsobilosti k právním úkonům Rozhodnutí soudu v:
čj:
Dne:
Kdo má být informován o hospitalizaci nebo úmrtí žadatele (Domov bude vždy kontaktovat osobu uvedenou na prvním místě, ostatní pouze v případě, že se mu nepodaří s první osobou spojit) 1. Jméno a příjmení
Příbuzenský poměr, vztah
e-mail
Adresa
Telefon
2. Jméno a příjmení
Příbuzenský poměr, vztah
e-mail
Adresa
Telefon
3. Jméno a příjmení
Příbuzenský poměr, vztah
e-mail
Adresa
Telefon
Pořídil žadatel závěť
U koho je závěť v úschově? (Jméno, adresa)
(nehodící se škrtněte)
Ano
Ne
Odbor sociálních věcí městského úřadu podle trvalého bydliště žadatele - nepovinné (nehodící se škrtněte) v:
Doporučujeme
Nedoporučujeme
umístění žadatele v domově důchodců z těchto důvodů:
Možnost zajištění pečovatelské služby Pečovatelskou službu nelze zajistit z těchto důvodů:
Souhasím se shromažďováním a zpracováním svých osobníchúdajů, které uvádím s tomto formuláři.
V ……………………………… dne …………………….
…………………………………………… vlastnoruční podpis žadatele
Co žadatel očekává od domova důchodců?
Co od domova důchodců očkává rodina žadatele?
Poznámky a vyjádření, na která doposud nebyl prostor:
Přílohy žádosti: 1. Vyjádření ošetřujícího lékaře 2. Kopie rozhodnutí o přiznání příspěvku na péči
Žádosti zasílejte na adresu: Domov důchodců Rokytnice nad Jizerou Dolní Rokytnice 291 512 44 Rokytnice nad Jizerou
Případné dotazy Vám zodpoví sociální pracovnice nad tel. č. 481 553 375.
Souhlas osoby se zpracováním osobních a citlivých údajů Jméno a příjmení: ………………………………………………………………….. Souhlasím dle ustanovení zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, se zpracováním mých osobních a citlivých údajů Domovem důchodců Rokytnice nad Jizerou, kterými jsou: -jméno a příjmení klienta - rodné číslo - adresa trvalého bydliště - výše důchodů - výše příspěvku na péči - jméno a kontakt na kontaktní osobu - datum narození
- data z občanského průkazu (číslo, platnost) - průkaz mimořádných výhod - informace o zdravotním stavu - jméno obvodního lékaře - název zdravotní pojišťovny - informace o náboženském vyznání - informace o zvycích a životním stylu
Domov důchodců bude zpracovávat tyto údaje po dobu vedení evidence v seznamu žadatelů na umístění, a po dobu poskytování služby sociální péče v Domově důchodců až do doby archivace a skartace. Poskytnutí souhlasu je dobrovolné. Souhlas se zpracováním osobních a citlivých údajů a využívání rodného čísla je možné kdykoliv písemně odvolat. V případě, že odmítnete souhlas udělit, není Domov důchodců oprávněn nadále osobní a citlivé údaje zpracovávat. V této souvislosti však nemůže rozhodovat o podané žádosti a poskytovat službu sociální péče. Do dokumentace, která je vedena k Vaší osobě, můžete nahlédnout. Nahlédnout tím, že se obrátíte na pracovníka, který je zodpovědný za vedení dokumentace, části osobních a citlivých údajů, které se zpracovávají. Při udělení souhlasu jsem byl/a informován/a o tom, pro jaký účel zpracování a k jakým osobním a citlivým údajům souhlas dávám, jakému správci a na jaké období.
V …………………… dne: ………………
……………………………………… Vlastnoruční podpis
Pan/Paní ………………..……............................ není schopen/na sám/sama jednat, nemá zákonného zástupce nebo se ze zdravotních důvodů nemůže sám/sama podepsat, proto Souhlas byl projednán za přítomnosti…………………………………………..………, který prohlašuje, že Souhlas podepsal(a) po projednání s danou osobou a že Souhlas neobsahuje ustanovení, která by byla v její neprospěch, nebo ustanovení, která by byla v rozporu s Listinou základních práv a svobod. V …………………… dne: ………………
….…………………………. Podpis
