ADMIBUNDEL VERZEKERINGEN

ADMIBUNDEL VERZEKERINGEN DE FOS-VERZEKERING IN EEN NOTENDOP

Verzekeringen, soms wel eens een ‘ver-van-je-bedshow’ maar als er iets misloopt wil je beslist weten wat er je te doen staat en waarvoor je al dan niet verzekerd bent. Laat het voor eens en voor altijd duidelijk zijn: we kunnen pas spreken over verzekeringen bij een ongeval als er tijdig een verzekering is afgesloten (waarbij de nodige gegevens doorgespeeld zijn en het lidgeld of de premie betaald is) of als iemand in de proefperiode zit (waarbij FOS dan ook over de nodige gegevens moet beschikken). Klinkt ingewikkeld? Gelukkig is er dan deze notendop om je wegwijs te maken in de wereld van de FOS-verzekeringen. Heb je verder nog vragen of blijven er zaken onduidelijk? Neem dan gerust contact op met ons (09 245 45 86) of mail naar [email protected]. Laatste herziening: 01 september 2012

No 0

FOS-verzekering - Een overzicht

WAARVOOR IS EEN FOS-LID VERZEKERD?

2

HOE EEN LID VERZEKEREN?

WAARVOOR IS EEN FOS-LID NIET VERZEKERD?

1

3 IEMAND KOMT EEN ONGEVAL TEGEN TIJDENS EEN FOSACTIVITEIT, WAT NU?

4

DE ONGEVALSAANGIFTE

5 Eigen tenten, groepsmateriaal en persoonlijk materiaal

BIJKOMENDE VERZEKERINGEN

Omniumverzekering motorvoertuigen Reisbijstand

6

Verzekering alle risico’s boten

Een nieuw lid in je eenheid - Proeflid Op een fijne zaterdag of zondag komt Jan voor de eerste keer naar een activiteit van je eenheid. Je noteert volgende gegevens: Naam & voornaam, geboortedatum, adres en telefoonnummer. In de week na die eerste activiteit geef je meteen deze gegevens door aan FOS ([email protected]) met daarbij ook de tak en/of functie. Jan kan hierdoor 4 weken meespelen in jouw eenheid en is gedurende die periode gratis verzekerd. Let wel, als FOS niet over Jans gegevens beschikt, is Jan NIET verzekerd. Deze proefverzekering geldt alleen voor activiteiten zonder overnachting. Opgelet, wanneer Jan mee wilt op een activiteit met overnachting (weekends, kampen, …) dan moet Jan eerst lidgeld betalen om verzekerd te zijn met onze basisverzekering. De proefverzekering is dus enkel geldig voor gewone dagactiviteiten in de eerste 4 weken! Vindt Jan na 4 weken het nog steeds super bij jullie in de eenheid en beslist hij om te blijven komen en dus lid te worden, moet er meteen lidgeld worden betaald voor o.a. de basisverzekering. Geen centen is geen verzekering! Je stort € 27 op rekeningnummer BE35 0011 5752 4137 - GEBABEBB met in de mededeling Jans volledige naam, adres & geboortedatum of bij een lijst van mensen verwijs je naar de overeenkomstige mail/brief/fax. Een nieuw lid kan in principe maar éénmaal een proefverzekering aanvragen. Daarop zijn 2 uitzonderingen: •

Jan is 6 en komt voor de eerste keer naar de Bevers-Zeehonden. Jij regelt de proefverzekering bij FOS. Jan vindt het echter nog niet leuk en blijft weg na 2 weken. Maar, gelukkig, Jan probeert het volgende scoutsjaar opnieuw. Dan kan je opnieuw een proefverzekering vragen. De regel is dus: één proefverzekering per scoutsjaar (indien er geen lidgeld wordt betaald).

•

Jan is 6 en zit bij de Bevers-Zeehonden van jouw eenheid en heeft een proefverzekering lopen. Hij vindt het er niet leuk en stapt over naar een eenheid in de buurt. De nieuwe eenheid kan dan voor Jan een nieuwe proefverzekering afsluiten. De regel is dus: één proefverzekering per eenheid waar je lid van wordt.

Een bestaand lid van je eenheid – Lidgeld per jaar Enkel Fossers die lidgeld betaald hebben, zijn verzekerd. Het gewone lidgeld bedraagt €27 per persoon, hierin zit o.a. de basisverzekering inbegrepen. FOS Open Scouting moet het lidgeld van de eenheid ontvangen hebben tegen de vervaldag. De hernieuwing van het lidgeld moet tegen ten laatste 15 december via de eenheid worden doorgestort aan FOS Open Scouting. Leden die niet betaald hebben tegen 15 december zijn dan NIET meer verzekerd. Zelfs als ze aan hun eenheid betaald hebben en deze het nagelaten heeft door te storten aan de federatie. Uiteraard hoort hierbij dat het Landelijk Secretariaat de gegevens van de personen waarvoor je lidgeld betaalt in haar bezit heeft. (Nieuwe) leden die tussen 1 september en 31 december betalen, worden ineens verzekerd van hun aansluiting tot 15 december van het volgende kalenderjaar.

- Verzekeringen - 3 —

Hoe een lid verzekeren?

— Eenheid

No 1

Light-lidgeld (geen leiding of stam) per jaar Deze verzekeringsmogelijkheid is enkel toegankelijk voor 25plussers. Kookouders, comitéleden en andere occasionele vrijwillige medewerkers kunnen opteren voor het Light-lidgeld: € 16 per persoon waarin enkel de verzekering is inbegrepen. Hierdoor zijn ze verzekerd voor persoonlijke ongevallen & burgerlijke aansprakelijkheid (identiek zoals de basisverzekering), maar dit lidgeld dekt dan ook enkel en alleen de verzekering. ‘Light’-leden ontvangen dus geen informatie van FOS, kunnen niet deelnemen aan FOS-cursussen, Saamdagen, andere nationale evenementen, enz… Je stort € 16 op rekeningnummer BE35 0011 5752 4137 - GEBABEBB met in de mededeling de volledige naam, adres, geboortedatum en mededeling: “Light” of bij een lijst van mensen verwijs je naar de overeenkomstige mail/brief/fax. Lidgeld is persoonlijk en niet overdraagbaar! Dit betekent dus dat het absoluut uit den boze is om het lidgeld van een gestopt lid te gebruiken voor een ander/nieuw lid.

Schematische voorstelling – Het verloop van het lidgeld

.

Je stort €0,80/dag of €8 voor de hele kampperiode op rekeningnummer BE35 0011 5752 4137 GEBABEBB met in de mededeling de volledige naam, adres, geboortedatum en mededeling: “kookkind” of bij een lijst van mensen verwijs je naar de overeenkomstige mail/brief/fax.

Tijdelijke verzekering (geen leiding, stam of kinderen die deelnemen aan activiteiten) Hierbij kan je bijvoorbeeld iemand verzekeren die een paar dagen mee op kamp wil om te koken. Je kan hem/haar laten verzekeren voor enkele dagen, mits opgave van de hiernavernoemde gegevens voordat hij/zij op kamp gaat. Je stort €2/dag op rekeningnummer BE35 0011 5752 4137 - GEBABEBB met in de mededeling de volledige naam, adres, geboortedatum en mededeling: “tijdelijke verzekering” of bij een lijst van mensen verwijs je naar de overeenkomstige mail/brief/fax. Als het gaat om iemand die ouder is dan 25 jaar zal in de meeste gevallen het Lightlidgeld de meest interessante formule zijn. Het verschil zit hem in de duur van de verzekering, een verzekering van een paar dagen of tot 31/12.


Zoals het woord aangeeft, geldt deze verzekering enkel voor kinderen onder de 5 jaar, dus beneden de minimumleeftijdsgrens om als lid aan te kunnen sluiten. Bij inschrijving heeft het Landelijk Secretariaat een duidelijk overzicht nodig van de plaats en datum van het kamp nodig zodat het kind kan verzekerd worden gedurende die specifieke periode. Je kan hem/haar laten verzekeren voor enkele dagen, mits opgave van de hiernavernoemde gegevens voordat hij/zij op kamp gaat.

— Eenheid

Kookploegkindjesverzekering (geen kinderen die deelnemen aan activiteiten)

No 2

Wat dekt de verzekering? Onze verzekering, of het nu de basis-, occasionele medewerkers verzekering-, kookploegkindje- of de tijdelijke versie is, dekt twee risico’s tijdens scoutsactiviteiten en de verplaatsing van/naar het scoutslokaal: • •

Persoonlijke ongevallen. Burgerlijke aansprakelijkheid met de daaraan gekoppelde rechtsbijstand tegenover derden.

Over “scoutsactiviteiten” Met “scoutsactiviteiten” bedoelen we alle door FOS Open Scouting erkende en goedgekeurde activiteiten: Alle gewone jeugdbewegingsactiviteiten tijdens dagvergaderingen en weekends met maximaal 2 overnachtingen. Voor activiteiten die langer duren dan 2 nachten (kampen, leefweken, …) is een digitale kampmelding (via het registratiesysteem op www.fosopenscouting.be) verplicht. Bij “risicovolle” activiteiten zoals speleo, klimmen en deathrides verwachten we dat deze begeleid worden door ofwel leiding die hier aantoonbare deskundigheid voor heeft, ofwel door een gespecialiseerde organisatie. Ben je niet zeker dat de activiteit die je wilt doen gedekt is door de verzekering, dan neem je best contact op met FOS Open Scouting (09 245 45 86, optie 3 verzekeringen of mailen naar [email protected]).

Over de gedekte risico’s tijdens scoutsactiviteiten

Lichamelijke ongevallen Bij een lichamelijk ongeval tijdens of op de weg naar en van een scoutsactiviteit, voorziet de FOS-polis een terugbetaling van de medische kosten na tussenkomst van het ziekenfonds. Uitsluitend medische verstrekkingen die erkend worden door het ziekenfonds komen in aanmerking voor terugbetaling. Deze tussenkomst is beperkt tot €6.250 met een toepassing van een vrijstelling van €25. Worden ook terugbetaald: vervoerkosten, alsook kosten voor tandprothese, brillen en lenzen. In geval van overlijden of blijvende invaliditeit is er een vaste vergoeding voorzien.

! Vrijstelling Bij iedere verzekering spreekt men ook over een vrijstelling, of in het vakjargon “franchise”. Dit is het deel van het schadebedrag dat je alsnog zelf moet dragen. Tegenover de vrijstelling staat soms een maximumbedrag. Je kan niet meer ontvangen van de verzekering dan dit bedrag.


Rechtsbijstand Rechtsbijstand is een systeem dat voorziet in juridische bijstand, om o.a. advocaten of experts in te schakelen en te betalen… Zo zorg je ervoor dat je goed voorbereid en optimaal je rechten kan verdedigen.

— Eenheid

Burgerlijke aansprakelijkheid De waarborg burgerlijke aansprakelijkheid van de FOS-polis waarborgt de schade aan derden toegebracht door de verzekerden tijdens of op de weg naar en van een scoutsactiviteit.

No 3 Waarvoor zijn FOS-leden in de basisverzekering niet verzekerd? FOS Open Scouting vzw heeft ervoor gezorgd dat de verzekering genoeg werd uitgebouwd om o.a. de zwaarste ongevallen te kunnen financieren. Toch zijn er een aantal dingen waarvoor je als FOS-lid niet verzekerd bent: • • • • • •

•

• • • • • • • •

Tijdelijke arbeidsongeschiktheid (loonverlies). Ziekte. Zelfmoord(poging). Luchtsporten (parachutisme, parasailing, deltaplaning, zweefvliegen, benjijumping…). Repatriëring bij ziekte of ongeval in het buitenland tenzij deze optie apart werd afgesloten (zie verder). De schade aan eigen materieel, kleding, persoonlijke voorwerpen tenzij men de optie hiervoor heeft afgesloten (zie verder, voor kampen en meerdaagse activiteiten). De schade aan toevertrouwde, geleende en gehuurde roerende en onroerende goederen (met uitzondering van schade aan tijdelijk gehuurde/gebruikte lokalen zoals een kampgebouw). De schade veroorzaakt door brand, ontploffing, rook en water aan eigen of permanent gehuurde of gebruikte gebouwen (cfr. brandverzekering). De schade gedekt door de burgerlijke aansprakelijkheid van een wettelijk verplichte verzekering (cfr: motorvoertuigenverzekering). Opzettelijke schade, schade ingevolge dronkenschap of middelengebruik. De louter contractuele aansprakelijkheid, gevolg van een overeenkomst, belofte of persoonlijke verbintenis. De schade voortvloeiend uit de organisatie van rock- en popconcerten. De schade voortspruitend uit diefstal, financiële verrichtingen, inbreuken op de wetgeving. De schade te wijten aan de oprichting van gebouwen, burenhinder, vervuiling van grond, water en atmosfeer. BA en rechtsbijstand voor vaartuigen op zee met een lengte van meer dan 20 meter.

Organiseer je een scoutsactiviteit of –kamp en ben je niet zeker of de activiteit verzekerd is via FOS, neem dan gerust contact op via [email protected] of bel naar het Landelijk Secretariaat.

Wat je moet doen bij een ongeval De verantwoordelijke leid(st)er zal de ernst van het ongeval inschatten en oordelen of er naar de arts gegaan wordt of een ziekenwagen gebeld moet worden. Twijfel je, neem dan geen risico’s en haal er een arts bij. Licht sowieso op het einde van de activiteit de ouders in en vul ‘jouw’ stuk van de ongevalsaangifte alvast in. Ongevalsaangiftes zijn steeds aanwezig op de plaats van jullie activiteiten, vergeet die niet mee te nemen wanneer je naar de arts of het ziekenhuis gaat! De aangifte vind je in bijlage, kan je downloaden via www.fosopenscouting.be of kan je verkrijgen via het Landelijk Secretariaat: [email protected]. Het is belangrijk dat je ouders informatie meegeeft. Zie hiervoor de uitleg in ‘brief bestemd voor de ouders’ die je in bijlage vindt. Bij zeer ernstige persoonlijke ongevallen moet je de aangifte binnen de 24 uur doorsturen en licht je de FOS-noodlijn in (0473 63 02 80, 24u/24u en 7d/7d).


Bij een ongeval

— Eenheid

No 4

N0 5

De aangifte

De ongevalsaangifte Hoe vul je die in? In te vullen door de verantwoordelijke leid(st)er: Luik A: volledig, schrijf leesbaar en duidelijk. Vergeet niet te ondertekenen. In te vullen door slachtoffer of ouders: Luik B: volledig door de ouders indien het slachtoffer minderjarig is. In te vullen door de arts: Luik C: geneeskundig getuigschrift, in te vullen door de arts.

Wat doe je ermee? Eerste stap Van elk ongeval wordt een aangifteformulier ingevuld, met een attest van de arts indien er gekwetsten zijn. Tweede stap Indien er medische kosten zijn, zoals van de arts, het ziekenhuis, de apotheek, de kine, ..., moet je dit eerst doorgeven aan de mutualiteit (of eigen verzekeraar) van de gekwetste door de ouders of hem-/haarzelf indien meerderjarig. (Gebruik eventueel een kopie van de ongevalsaangifte.) De verzekeraar van FOS betaalt enkel het verschil terug. Wacht voor het indienen van de aangifte nooit tot alle kostenbewijzen beschikbaar zijn, de aangifte met het originele attest van de arts moet zo snel mogelijk bij ADD worden ingediend! Voor verdere zendingen wacht je op je dossiernummer. Derde stap Alle bewijsstukken stuur je steeds naar onze makelaar ADD, en niet naar FOS of de verzekeringsmaatschappij! Zo bespaar je tijd! (Neem echter voor de zekerheid een kopie) ADD – Tav Anja (Schadebeheer) - Guldensporenpark 84/gebouw I - 9820 Merelbeke. Vierde stap Samen met de ongevalsaangifte stuur je eventueel ook een origineel bewijsstuk van de mutualiteit mee naar onze makelaar (ADD West N.V., Dienst Schade t.a.v. Anja De Braekeleer, Guldensporenpark 84 Gebouw I, 9820 Merelbeke). Dit kan gebeuren, hetzij rechtstreeks door het slachtoffer zelf (voor minderjarigen door de ouders), hetzij door de verantwoordelijke leid(st)er. In elk geval: neem altijd zelf een kopie van de aangifte vooraleer ze op te sturen en hou deze kopie bij voor het geval er iets misloopt. Vijfde stap Ethias bevestigt aan het slachtoffer (of de verantwoordelijke ouder in geval van minderjarigen) de ontvangst van de aangifte en geeft een dossiernummer op, waarnaar telkens dient verwezen te worden. Zesde stap Reken op ongeveer 2 maanden (soms langer bij piekmomenten) vooraleer de ingestuurde kosten door Ethias worden terugbetaald (eventueel min de vrijstelling).

Ongeval

Deel A, B en C ingevuld van ongevalsaangifte

Ca 2 maand later terugbetaling door Ethias

Ethias bevestigt en geeft dossiernummer (altijd naar verwijzen)

Het origineel bewijsstuk en het aangifteformulier opsturen

Alles opsturen naar ADD! Niet naar FOS of Ethias

De aangifte burgerlijke aansprakelijkheid Bij een ongeval met enkel materiële schade (aan derden, stoffelijke schade van eigen goederen is niet gedekt) voer je de volgende stappen uit: • Spreek eerst de familiale verzekering aan van diegene die de schade heeft berokkend. Vul samen ook de aangifte voor de FOS-verzekering duidelijk en omstandig in. • Zorg bij materiële schadegevallen steeds voor een bestek (schriftelijke raming van de kosten) of voeg de factuur bij de aangifte. • Laat bij ernstige materiële schade een proces-verbaal opstellen door de politie, om alle latere betwistingen te vermijden. • Ook ongevallen met schade aan derden (BA) dienen steeds onmiddellijk ingestuurd te worden, indien mogelijk vergezeld van een schadebestek/factuur naar ADD West N.V., Dienst Schade t.a.v. Anja De Braekeleer, Guldensporenpark 84 Gebouw I, 9820 Merelbeke. In bijlage kan je het aangifteformulier burgerlijke aansprakelijkheid terugvinden.


Bij kosten eerst indienen bij mutualiteit

— Eenheid

Een overzicht

No 6

Bijkomende verzekeringen

Een aantal zaken kan je, mits betaling, bijkomend laten verzekeren. Voor bepaalde schadegevallen geldt een vrijstelling. Voor details hierrond kan je terecht bij het Landelijk Secretariaat. Zowel aanvragen als schadeaangiften voor deze opties gaan steeds via FOS! ([email protected] of FOS-verzekeringen, Kortrijksesteenweg 639, 9000 Gent.)

Tijdelijke verzekering eigen tenten, groepsmateriaal en persoonlijk materiaal Tijdens kampen en meerdaagse activiteiten, vanaf 3 overnachtingen, kan je de tenten, het persoonlijk en groepsmateriaal verzekeren. Kostprijs = 1,5% van de te verzekeren waarde, plus taksen en kosten. Deze verzekering is beperkt tot Europa. Aanvraag- en aangifteformulier vind je in bijlage. Enkele dagen tot een week voor het kamp: Eens het formulier ingevuld, geef je dit door aan FOS. Op het Landelijk Secretariaat zal jouw formulier worden verwerkt. Zouden er onduidelijkheden op het formulier staan, dan neemt iemand van het Landelijk Secretariaat contact op met de eenheidsleid(st)er of de contactpersoon vermeld op het formulier. Eens alles in orde is, wordt het formulier doorgegeven aan de verzekeringsmakelaar. De factuur volgt achteraf. Premie: 15‰ van het doorgegeven bedrag, met een minimumbedrag van €26,38 Vrijstelling: € 250 per schadegeval Maximumbedrag: € 1.500 à € 5. 000 per schadegeval Verzekering dekt: • Accidentele beschadigingen • Stormschade, brandschade • Schade tijdens het vervoer, laden en lossen • Schade door overstroming • Diefstal met braak of geweldpleging (PV laten opmaken!) • Staking en oproer ! Indien de eenheid materiaal voor een waarde hoger dan 5.000 euro wil verzekeren (bvb. een dure tent), dan kan dit. Dit valt wel buiten onze ‘abonnementspolis’, maar hiervoor sluit ADD een afzonderlijke polis af bij Ethias. De eenheid merkt hier niets van, ze betalen ook gewoon 1,5% premie. ADD doet de rest.

Tijdelijke Omniumverzekering motorvoertuigen Bij het gaan, terugkomen en tijdens het kamp kan het zijn dat kookouders/leiding gebruik maken van hun eigen wagen. Deze kan je dan extra laten verzekeren via FOS. De kostprijs is afhankelijk van de duur van de verzekering:

• • • •

Max. 8 dagen : 89,66 EUR Max. 15 dagen : 115,55 EUR Max. 25 dagen : 144,44 EUR Max. 30 dagen : 173,33 EUR

In bijlage vind je een aanvraag- en aangifteformulier. De laatste pagina van het aanvraagformulier moet worden ingevuld door een Ethiaskantoor 2 à 3 dagen voor vertrek. De adressen staan hier ook op vermeld. Eens

Reisbijstand ‘Ethias Assistance’ voor personen & eventueel voertuigen De aanvraag voor een reisbijstand geldt uitsluitend voor verplaatsingen naar het buitenland die minstens 1 week vooraf en schriftelijk werden meegedeeld aan FOS. (Een kamp moet steeds 6 weken op voorhand aan FOS online worden doorgegeven.) Volgende gegevens zijn hierbij nodig: bestemming, begin- en einddatum, naamlijst met geboortedatum van de deelnemers, eventueel type, merk, kenteken en bouwjaar van het te verzekeren voertuig. Op het Landelijk Secretariaat zullen de gegevens gecontroleerd worden en eens alles in orde is, worden doorgegeven aan ADD. De factuur volgt achteraf via FOS. De hulpverlening aan personen en/of hulpverlening in verband met voertuigen worden hierbij gedekt: • • • •

Repatriëring van de zieke/gewonde (niet bij bvb lichte verwondingen,…) Indien geen repatriëring mogelijk is, vervoer van het achtergebleven familielid naar de zieke/gewonde Opzoekings- en reddingskosten …

De premie is per persoon afhankelijk van de duur van de reis en de bestemming. Voor de kostprijs hou je rekening met het volgende schema (excl. 9,25% taksen en kosten): Duur

Europa/Maghreb-Landen

Andere landen

1 dag

2,24 euro (excl.)

3,68 euro (excl.)

2 tot 3 dagen

4,43 euro (excl.)

7,24 euro (excl.)

4 tot 5 dagen

7,99 euro (excl.)

13,68 euro (excl.)

6 tot 11 dagen

11,72 euro (excl.)

19,48 euro (excl.)

12 tot 17 dagen

15,52 euro (excl.)

25,06 euro (excl.)

18 tot 23 dagen

19,31 euro (excl.)

33,39 euro (excl.)

24 tot 32 dagen

23,28 euro (excl.)

42,42 euro (excl.)

Per bijkomende maand

11,72 euro (excl.)

19,48 euro (excl.)


Vrijstelling: € 250 per waarborg Verzekering dekt: • Stoffelijke schade • Brand • Diefstal

— Eenheid

het formulier correct ingevuld op FOS toekomt, wordt deze doorgegeven aan de verzekeringsmakelaar. De factuur volgt achteraf.

Indien je ook een voertuig hier extra bij wil verzekeren, dan kan dit. Dit voertuig mag dan niet via een verhuurmaatschappij gehuurd worden. Doorgaans heeft dat bedrijf een eigen verzekering hiervoor. De kostprijs per voertuig, excl. taksen en kosten: Duur

Europa/Maghreb-Landen

1 dag

4,08 euro (excl.)

2 tot 3 dagen

8,05 euro (excl.)

4 tot 5 dagen

14,48 euro (excl.)

6 tot 11 dagen

21,32 euro (excl.)

12 tot 17 dagen

28,16 euro (excl.)

18 tot 23 dagen

35,11 euro (excl.)

24 tot 32 dagen

42,30 euro (excl.)

Per bijkomende maand

21,32 euro (excl.)

Andere landen

NIET GEWAARBORGD

Verzekering alle risico’s boten Vlooteenheden zijn zelf soms eigenaar van hun boten. Deze kunnen worden verzekerd, mits het doorspelen van de volgende gegevens aan het Landelijk Secretariaat: type, naam, bouwjaar, waarde, volledige lengte en het vermogen van de boot en indien nodig het bijhorend materiaal. Premie: 2.82% van de aangegeven waarde, plus taksen en kosten Verzekering dekt: • Verliezen en averijen o Maximumbedrag: € 500 o Vrijstelling: 10% van de schade met een minimum van € 125 • Bijstand, redding, opruiming en opzoekingen o Maximumbedrag: € 25.000 • Diefstal van onderdelen en toebehoren o Vrijstelling: 1% van de verzekerde waarde met een minimum van € 250 Specifieke zaken die je wenst te verzekeren kunnen besproken worden met de makelaar die dan een verzekering op maat zal aanbieden.

Colofon Een realisatie van FOS4U. Met steun van de Vlaamse Gemeenschap Verantwoordelijke uitgever: FOS Open Scouting vzw Pieter Monsart Kortrijksesteenweg 639, 9000 Gent www.fosopenscouting.be © 2012 FOS Open Scouting

Bijlage: DE BASISPOLIS Onze verzekeraar: ETHIAS, Prins-Bisschopssingel 73, 3500 Hasselt Polisnummer FOS Open Scouting = 45.126.933 Onze makelaar: ADD West N.V., Dienst Schade t.a.v. Anja De Braekeleer, Guldensporenpark 84 Gebouw I, 9820 Merelbeke Voor vragen, bel: 09 245 45 86 mail: [email protected] 1. PERSOONLIJKE ONGEVALLEN (WERELDWIJD GELDIG, 24/24) Medische kosten (binnen RIZIV nomenclatuur) tot Vrijstelling Tot consolidatie van de letsels, max 3jaar! Vervoer slachtoffer

€6.250 €25

barema arbeidsongevallen (€0.25/km)

Opzoekings- en reddingskosten tot Tandprothesen: max. per ongeval max. per tand

€2.500 €1.250 €250

Brillen (alleen in combinatie met ongeval met lich.letsel) Brillen en contactlenzen

€250

Bij overlijden Vaste vergoeding Begrafeniskosten/kosten crematie tot

€2.500 €2.500

Bij bestendige invaliditeit (per slachtoffer): Bij 100 % invaliditeit Anders pro-rata cfr. invaliditeitspercentage

€50.000

2. BURGERLIJKE AANSPRAKELIJKHEID (WERELDWIJD GELDIG, 24/24) Lichamelijke schade: max. per schadegeval €10.000.000 Stoffelijke schade: max. per schadegeval (geen vrijstelling)

€2.500.000

Stoffelijke schade aan tijdelijk gebruikte onroerende goederen (voor de organisatie van een activiteit) met inbegrip van de erbij horende roerende goederen: Vrijstelling per schadegeval

€12.500 €125

3. RECHTSBIJSTAND Burgerlijke verdediging invorderen van schadeloosstelling (zie barema’s BA) (honoraria, expertises, onderzoeken, procedures,…) Strafrechterlijke verdediging: per schadegeval tot Onvermogen van derden: max. per schadegeval

€12.500 €12.500

1

aangifteformulier VERZEKERING TEGEN LICHAMELIJKE ONGEVALLEN EN BURGERLIJKE AANSPRAKELIJKHEID 4

Polisnummer

5

1

2

6

9

3

Terug te sturen naar: N.V. ADD - Schadebeheer Terug te sturen aan: Ethias - Zetel voor Vlaanderen Guldensporenpark 84/gebouw I - 9820 Merelbeke. Prins-Bisschopssingel 73, B-3500 Hasselt Tel. 011 28 21 11 - Fax 011 28 20 20

3

[A] in te vullen door de aangever I D E N T I TE I T VA N D E V E R Z E K E R I N G S N E M E R

1

FOS OPEN SCOUTING Groepsnaam

...................................................................................................

Groepsnummer Naam en adres van de leid(st)er van de groep

Een enkel formulier per ongeval is voldoende. Een begeleidend schrijven is niet noodzakelijk.

Lidnummer FOS Naam

Voornaam

Straat Postcode

nr.

bus

nr.

bus

Gemeente

Tel. nr.

2

I D E N T I TE I T VA N H E T S L AC H TO FFE R

Lidnummer FOS Naam

Voornaam

Straat Postcode

Gemeente

Geboortedatum

.

M

.

Bezigheid van het slachtoffer op het ogenblik van het ongeval

V

Beroep

................................................................

........................................................................................................................................

Rekeningnummer Indien het slachtoffer minderjarig is, naam en voornaam van de wettige vertegenwoordiger (ouder, voogd)

...............................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................

Beroep

..................................................................................................................................................................................................................................

Is er (in de toekomst) loonverlies ten gevolge van het ongeval?

3 Datum van het ongeval

.

ja

neen

.

Dag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Uur

.......................................................................................................................

4 Indien bij het ongeval een derde, niet FOS-lid, betrokken is, volledige naam en adres van deze derde Naam

Voornaam

Straat

nr.

Postcode

bus

Gemeente

5 Verzekeringsmaatschappij van hiervoorvermelde derde ..............................................................................................................................................................................................................................................

Polisnummer

PL A ATS VA N H E T O N G E VA L Tijdens deelname aan een activiteit van de hiervoorvermelde groep

Juiste plaats

.............................................................................................

Op weg naar of van de activiteit Individuele

groepsgewijze verplaatsing

....................................................................................................................

Juiste plaats

....................................................................................................................

Wat was het gebruikte vervoermiddel?

.......................................................................................

............................................

2172-517 • 01/05

6

..........................................................................................................

Ethias Gemeen Recht - Onderlinge verzekeringsvereniging, toegelaten onder nr. 0165, voor de volgende verzekeringsverrichtingen: ongevallen, ziekte, schade aan voertuigen te land (behalve spoorwegmaterieel), boten, vervoerde goederen, andere schade aan goederen; burgerlijke en algemene aansprakelijkheid, alsmede uit hoofde van motorvoertuigen en boten; rechtsbijstand, borgtocht, allerlei geldelijke verliezen, hulpverlening (KB van 4 en 13 juli 1979, BS van 14 juli 1979), burgerlijke aansprakelijkheid luchtvaartuigen en luchtvaartuigcasco (KB van 23 januari 1985, BS van 2 februari 1985) en krediet (KB van 3 oktober 1988, BS van 11 oktober 1988) - RPR 0402.370.054 Maatschappelijke zetel rue des Croisiers 24 B-4000 Luik www.ethias.be [email protected]

7

BESCHRIJVING VAN HET ONGEVAL (oorzaken, omstandigheden en gevolgen, opgelopen verwondingen en/of schade) SCHETS (bij te voegen indien het een verkeersongeval betreft)

8

GETUIGENISSEN

a) Naam en adres der getuigen van het ongeval

................................................................................................................................................................

b) Zo er geen getuige is, naam en adres van de personen die getuige waren van de toestand en de klachten van de gewonde, onmiddellijk na het ongeval

.................................................................................................................................................................................................................................

c) Bij ontbreken van getuigen a) en b), wanneer en door wie heeft u kennis gekregen van het ongeval?

......................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................

9

TOEZICHT

Werd er op het ogenblik van het ongeval toezicht uitgeoefend door een leid(st)er van de groep? Zo ja, naam en functie van de toezichthoudende persoon

ja

neen

................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................

10

Is het ongeval te wijten aan een fout van een ander FOS-lid?

Zo ja, diens naam en adres

ja

neen

.................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................

Leeftijd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11

Is het ongeval te wijten aan een gebrek aan de installaties?

Zo ja, nader te bepalen

12

ja

neen

....................................................................................................................................................................................................................................

Eventueel nummer van proces-verbaal

13

neen

..........................................................................................................................................................................................................

Werd er een vaststelling gedaan door een verbaliserende autoriteit?

Welke?

ja

.................................................................................................................................................................................

Naam en adres van de behandelende geneesheer

....................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................

14

Opmerkingen

...............................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................

Opgemaakt te

Handtekening van de leid(st)er van de groep

op

[B] bericht aan de slachtoffers van een lichamelijk ongeval 1) U werd slachtoffer van een ongeval waarvoor Ethias optreedt als verzekeraar. Na ontvangst van het aangifteformulier zal Ethias u het nummer van uw dossier meedelen. 2) Het verzekeringscontract voorziet in terugbetaling van de behandelingskosten met verwijzing naar het RIZIV-barema tot beloop van het eventuele overschot nà tegemoetkoming van het ziekenfonds. Behoudens uitzondering komen slechts de in het ziekte- en invaliditeitsverzekeringsbarema voorziene prestaties in aanmerking voor vergoeding. 3) In toepassing van de wet moeten de geneesheren en ziekenhuizen aan de patiënten of aan hun ouders om betaling van de gewone verstrekkingen verzoeken en de getuigschriften voor verstrekte hulp, bestemd voor het ziekenfonds, afleveren. 4) Op vertoon van de stavingsstukken en van de afrekening van het ziekenfonds vergoedt Ethias haar tegemoetkoming op de door de rechthebbenden gewenste wijze (rekeningnummer). 5) Het slachtoffer (of de ouders) hebben vrijheid van keuze van arts of ziekenhuis ongeacht welke dokter of ziekenhuis de eerste verzorging heeft toegediend.

BELANGRIJK Gelieve hiernavolgende rubriek in te vullen of een kleefbriefje van uw ziekenfonds aan te brengen en de hiernavolgende verklaring aangaande de medische gegevens te ondertekenen. Naam van de titularis

Voornaam

Verzekeringsinstelling Inschrijvingsnummer

Opgelet: de wet van 9 augustus 1963 legt iedereen de verplichting op zich bij een ziekenfonds aan te sluiten. Zo dit voor u echter niet het geval zou zijn, gelieve hierna uw beweegredenen uiteen te zetten ...............................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................

Ethias verzamelt uw persoonsgegevens voor de evaluatie van het risico, het beheer van de verzekeringsovereenkomsten en de schadegevallen, voor het promoten van haar diensten en voor het voeren van getrouwheidsacties. Uw persoonsgegevens kunnen voor commerciële doeleinden doorgegeven worden aan de ondernemingen die deel uitmaken van de Ethias groep. U hebt het recht om uw persoonsgegevens in te kijken, om eventuele correcties te laten aanbrengen en om u gratis te verzetten tegen het gebruik ervan voor commerciële doeleinden. Verzet u zich tegen dit gebruik?………. De gezondheidsgegevens zullen verwerkt worden voor de aanvaarding van de risico’s onderschreven bij Ethias, het bepalen van de omvang van de waarborgen en het beheer van de verzekeringsovereenkomsten Opgemaakt te

op

Ik machtig Ethias mijn gezondheidsgegevens (of die van mijn kind) te verwerken

Handtekening

en de schadegevallen. Deze gegevens zullen beheerd worden door de daartoe bij Ethias gemachtigde personen. U kan op ieder ogenblik uw toestemming tot het verwerken van deze gegevens door de hoger vermelde personen intrekken. Elke klacht over de verzekeringsovereenkomst of over het beheer van een schadegeval kan worden gericht aan: •Ethias – Dienst 2160 Prins-Bisschopssingel 73 B-3500 Hasselt fax 011 28 26 60 [email protected] •Ombudsman van de verzekeringen – de Meeûsplantsoen 35 B-1000 Brussel fax 02 547 59 75 [email protected] •Commissie voor het Bank-, Financie- en Assurantiewezen – Congresstraat 10-16 B-1000 Brussel fax 02 220 58 17 [email protected]

[C] geneeskundig getuigschrift In te vullen door de geneesheer

1) Naam van de geneesheer Adres

Voornaam

(in drukletters a.u.b.)

..........................................................................................................................................................................................................................

2) Naam van het slachtoffer Adres

Voornaam

..........................................................................................................................................................................................................................

3) Datum van het ongeval

.

.

4) Datum en uur van het eerste geneeskundig onderzoek

.

.

.

5) Verwondingen (de aard der verwondingen en de getroffen lichaamsdelen vermelden)

uur

........................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................

6) Waar wordt het slachtoffer verzorgd?

.......................................................................................................................................................................

7) Kan het slachtoffer zich verplaatsen? 8) Waarschijnlijke duur van de behandeling

ja

neen

................................................................................................................................................................

ja

9) Voorziet u een volledige genezing?

neen

10) Is u van mening dat de vastgestelde verwonding het gevolg kan zijn van het in rubriek A. 7 vermelde ongeval?

ja

11) Kan er hier sprake zijn van een vroegere toestand (gebrekkigheden, kwalen of ziekten) waardoor verwikkelingen te vrezen zijn? Zo ja, welke?

neen ................

..................................................................................................................................................................................................................

12) a. Werd er overgegaan tot een heelkundige ingreep? Zo ja, welke?

ja

............................................................................................................................................................................................................

In welke inrichting en door welke chirurg?

.............................................................................................................................................................

b. Werd er overgegaan tot een radiografisch onderzoek van diagnose en/of controle? Door welke radioloog?

ja

neen

.............................................................................................................................................................................................

ja

c. Wenst u tussenkomst van een specialist? 13) Opmerkingen

neen

neen

...........................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................

Opgemaakt te

Handtekening

op

medical certificate

Policy number

4

5

1

0

3

1) Full name of attending doctor Address

2

4

Please returnnaar: this form to: Terug te sturen EthiasSchadebeheer - Office for Flanders NV ADD, Prins-Bisschopssingel 73, B-3500 Hasselt Guldensporenpark 84/gebouw I 011 28 21 11 - Fax 011 28 20 20 9820Tel. Merelbeke. SERVICE 2172

2

(in CAPS please)

......................................................................................................................................................................................................................

2) Full name of victim (in CAPS please)

Address

......................................................................................................................................................................................................................

3) Date of accident

.

.

4) Date and time of 1st medical examination

.

5) Lesions (indicate nature of injuries and parts of body affected)

.

.

o’ clock

.............................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................

6) Where is victim receiving treatment?

........................................................................................................................................................................

7) Can the victim move about? 8) Probable duration of treatment

yes

no

................................................................................................................................................................................

9) Probable consequences of accident? .........................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................

10) Do you consider that the lesion you have examined was due to the accident described in nox 6?

....................................................................

11) Is there any previous condition (disabilities, ailments or diseases) which may lead to complications? If so, specify

............................................................................................................................................................................................................

12) a. Has there been any surgical intervention? Which?

............................................................

yes

no

.....................................................................................................................................................................................................................

In which medical establishment and by which surgeon?

.......................................................................................................................................

b. Has a diagnostic radiography or a radiographic check been taken? Name of radiologist

no

.................................................................................................................................................................................................

c. Do you wish to refer the case to a specialist? 13) Remarks

yes

yes

no

...................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................

2) The attending doctor is requested to keep Ethias informed during the evolution of the case and to forward as soon as possible, on loan if necessary, the proofs or protocols of a diagnostic radiography or a radiographic check; any complications should be urgently reported, and the recovery of the patient should be reported as soon as it becomes an established fact. Drawn up at

on

Signature Ethias Common Law - Mutual insurance association, admitted under number 0165, regarding the following insurance activities: accidents, diseases, damage to land vehicles (with the exception of railway material), boats, transported goods, other damage to goods; civil and general liability, as well as regarding motorised vehicles and boats; legal assistance, caution, miscellaneous financial losses, assistance (Royal Decree dated 4th and 13th of July 1979, Belgian Statute Book dated 14th of July 1979), civil liability aircraft and aircraft casco (Royal Decree dated 23rd of January 1985, Belgian Statute Book dated 2nd of February 1985) and credit (Royal Decree dated 3rd of October 1988, Belgian Statute Book dated 11th of October 1988) - Corporate number 0402.370.054 CORPORATE OFFICE rue des Croisiers 24 B-4000 Liège www.ethias.be [email protected]

2172-Attest Engels • 06/04

1) The cost of any special treatment (massage, mecanotherapy, electrotherapy, etc…) will be met by Ethias only when the insurance’s prior approval has been obtained. The same provision applies in the case of radiography, except in an emergency.

déclaration d’accident ASSURANCE ACCIDENTS CORPORELS Terug te sturen naar: NV ADD - Schadebeheer Guldensporenpark 84/gebouw I -Croisiers 9820 Merelbeke. À retourner à : Ethias, rue des 24, B-4000 Liège

Dossier n°

[A] à compléter par le déclarant 1

I D E N T I T É D U P R E N E U R D ’ A S S U R A N C E ( f é d é ra t i o n , l i g u e , e t c . )

N° du contrat

N° téléphone

Références Dénomination précise du club Activité pratiquée Nom du responsable du club Adresse

rue - avenue - boulevard - quai - place - chaussée (biffer les mentions inutiles)

Code postal

2

N°

Bte

N°

Bte

Localité

I D E N T I T É D E L A V I C T I M E ( e n c a ra c t è re s d ’ i m p r i m e r i e , s . v. p. )

Nom

Prénom M. - Mme - Mlle (biffer les mentions inutiles) - femme mariée ou veuve : nom de jeune fille

Date de naissance Adresse

N° registre national


Code postal

Localité

Pays

Numéro de compte

3

I D E N T I T É D U R E P R É S E N TA N T L É G A L ( p a re n t , t u t e u r, . . . )

Nom

M. - Mme - Mlle (biffer les mentions inutiles) - femme mariée ou veuve : nom de jeune fille

Prénom

Numéro de compte Profession :

4

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

O CC U PAT I O N D E L A V I C T I M E AU M O M E N T D E L’ ACC I D E N T Joueur

5

Arbitre

Délégué

Officiel

Spectateur

Autres :

..........................................................................................................................

DATE E T LI E U D E L’ ACC I D E N T

Date de l’accident

jour

Pendant l’activité du club précité Endroit précis :

..........................................................................................

heure

h

Sur le chemin de l’activité déplacement individuel

déplacement collectif

....................................................................................................................

Endroit précis : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

....................................................................................................................

Moyen de locomotion utilisé :

6

..........................................................

D E S C R I P T I O N D E L’ ACC I D E N T (causes, circonstances, conséquences et/ou dommages occasionnés)

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

(en cas d’accident de roulage, veuillez également compléter le cadre 7)

Ethias Droit Commun - Association d’assurances mutuelles, agréée sous le n°0165, pour pratiquer les assurances suivantes : accidents, maladie, corps de véhicules terrestres (autres que ferroviaires) et de bateaux, marchandises transportées, autres dommages aux biens, responsabilité civile véhicules automoteurs, bateaux, générale, protection juridique, caution, pertes pécuniaires diverses, assistance (A.R. des 4 et 13 juillet 1979, M.B. du 14 juillet 1979), responsabilité civile et corps de véhicules aériens (A.R. du 23 janvier 1985, M.B. du 2 février 1985) et crédit (A.R. du 3 octobre 1988, M.B. du 11 octobre 1988) - RPM 0402.370.054 Siège social rue des Croisiers 24 B-4000 Liège www.ethias.be [email protected]

1172-026 • 12/03 - pc

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

7

C RO Q U I S (à compléter en cas d’accident de roulage ou de dommages matériels)

8

S I U N T I E R S É T R A N G E R À L A F É D É R AT I O N E ST I M PLI Q U É DA N S L’ ACC I D E N T, CO M PL É TE R C E T TE C A S E

Nom


Adresse

N°


Code postal

Localité

Compagnie d’assurance :

9

Prénom Bte Pays

N° de police : ........................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................

TÉMOIGNAGES

a) Nom et adresse des témoins de l’accident :

...................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................

b) Si l’accident n’a pas eu de témoin, nom et adresse des témoins de l’état du blessé et de ses plaintes immédiatement après l’accident : . . . . . . . . . . . . . ..............................................................................................................................................................................................................................................

c) À défaut de témoin a) et b), quand et par qui avez-vous eu connaissance de l’accident ?

..........................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................

10

SURVEILLANCE

Était-elle exercée par un délégué de la fédération sportive organisatrice ou du club assuré ?

oui

non

Si oui, par qui ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11 L’accident est-il dû à une faute d’un assuré ?

oui

non

Si oui, identité complète de celui-ci : Nom


Prénom

Date de naissance Adresse

N°


Code postal

Localité

12 L’accident est-il dû à une défectuosité des installations ?

Bte Pays

oui

non

Si oui, à préciser : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................

13

Y a-t-il eu constat par une autorité verbalisante ?

Si oui, laquelle ?

14

non

....................................................................................................................................................................................................................

La victime est-elle en incapacité ?

Si oui, à partir de quelle date ?

Fait à

oui

oui

non

........................................................................

le Signature du responsable du club,

[B] avis aux victimes d’un accident ou à leurs parents 1) Vous avez été victime d’un accident sportif pour lequel Ethias est l’assureur. 2) Le contrat d’assurance prévoit le remboursement du coût des soins, par référence au tarif I.N.A.M.I., pour la part excédant les prestations de la mutualité. Sauf exception, seules les prestations reprises au tarif de l’assurance maladie invalidité peuvent faire l’objet d’un remboursement. 3) En application des dispositions légales, les médecins et cliniques doivent réclamer le paiement de leurs prestations courantes directement au patient et délivrer les attestations de soins donnés, destinées à la mutualité. 4) Sur présentation des notes justificatives et des décomptes de la mutualité, Ethias rembourse, selon le mode de paiement souhaité (n° de compte), le montant de son intervention. 5) La victime a la liberté du choix du médecin (ou clinique) quel que soit le médecin qui est intervenu pour les premiers soins.

IMPORTANT Nous vous remercions de bien vouloir compléter le cadre ci-dessous ou d’y apposer une vignette de la mutualité et de signer la demande d’autorisation relative aux données médicales. Nom et prénom du titulaire Organisme assureur N° d’inscription Attention : la loi du 9 août 1963 fait une obligation à tous d’être affiliés à une mutualité. Si ce n’est pas votre cas, nous vous prions de nous faire connaître ci-après les raisons précises .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Ethias rassemble des données à caractère personnel vous concernant pour les

Vous pouvez, à tout moment, retirer votre accord pour que ces données soient

finalités suivantes : évaluation des risques, gestion des contrats et des sinistres

traitées par les personnes susmentionnées.

et toutes opérations de promotion de ses services et de fidélisation. Ces données

Toute plainte relative au contrat d'assurance peut être adressée à :

peuvent être communiquées aux entreprises faisant partie du groupe Ethias à des

• Ethias - Service 1100 - rue des Croisiers 24 - B-4000 Liège - fax 04 220 32 50

fins de promotion commerciale.

- [email protected]

Vous pouvez avoir accès aux données vous concernant, en obtenir la rectification

• Ombudsman des assurances - square de Meeûs 35 - B-1000 Bruxelles -

éventuelle et vous opposer gratuitement à leur utilisation à des fins de promotion

fax 02 547 59 75 - [email protected]

commerciale. Vous opposez-vous à cette utilisation ? ....................

• Office de Contrôle des Assurances - rue du Congrès 10-16 - B-1000 Bruxelles

Les données relatives à la santé sont utilisées pour l’acceptation des risques

- fax 02 220 58 17.

souscrits à Ethias, pour déterminer l’étendue des garanties du contrat et pour la

L'introduction d'une plainte ne porte pas préjudice à la possibilité pour le

gestion du contrat et des sinistres. Les destinataires de ces données sont les

candidat preneur d’assurance d'intenter une action en justice. La loi belge est

personnes chargées, au sein d’Ethias, de ces missions.

applicable au contrat d'assurance.

J'autorise Ethias à traiter les données relatives à la santé me concernant.

Fait à

le Signature,

[C] certificat médical 1) Nom, prénom et

(en caractères d’imprimerie s.v.p.)

adresse du médecin traitant 2) Nom, prénom et adresse de la victime 3) Date de l’accident 4) Date et heure du premier examen médical

heure

h

5) Lésions ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................( (indiquer la nature des blessures, les parties du corps atteintes) ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6) Où la victime est-elle soignée ? ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... oui

7) La victime peut-elle se déplacer ?

non

8) Durée probable du traitement : ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 9) Conséquences probables de l’accident .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Incapacité temporaire totale de travail Incapacité temporaire partielle de travail

........

jours, soit du

au

.......

jours, soit du

au

Prévoyez-vous une guérison complète ?

oui

à

%

non

10) Estimez-vous que la lésion constatée peut avoir eu pour cause l’accident relaté à la rubrique 6 ? 11) Y a-t-il concours d’un état antérieur (infirmités, maux ou maladies) ?

.......

oui

non

Si oui, lequel ?

oui

non

...............................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

12) a. Une intervention chirurgicale a-t-elle été pratiquée ?

oui

non

Si oui, laquelle ?

.........................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Dans quel établissement et par quel chirurgien ? ........................................................................................................................................................................................................................................................................................... b. Une radiographie de diagnostic et/ou de contrôle a-t-elle été faite ? c. Désirez-vous l’intervention d’un spécialiste ?

oui

oui

non Par quel radiologue ? .................................................................

non

13) Observations : ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Fait à

le Signature,

Unfallmeldung UNFALLVERSICHERUNG FÜR KÖRPERSCHÄDEN

Terug te sturen naar: NV ADD - Schadebeheer Guldensporenpark 84/gebouw I - 9820 Merelbeke Zurückzusenden an: Ethias, rue des Croisiers 24 in B-4000 Lüttich

Aktennummer

[A] Durch den Unfallmelder auszufüllen 1

U N TE R Z E I C H N E R D E S V E RT R AG E S ( V e r b a n d , L i g a , u s w. )

Vertragsnr.

Telefon

Referenz Vollständige Bezeichnung des Vereins Ausgeübte Aktivität Name des Verantwortlichen des Vereins

Adresse

Strasse

Postleitzahl

2

Nr.

Briefkasten

Nr.

Briefkasten

Wohnort

G E S C H Ä D I G TE ( R ) ( i n D r u c k s c h r i f t b i t t e )

Name

Vorname H.-Fr.-Frl. (unzutreffendes bitte streichen) – verheiratete Frauen oder Witwen : Mädchenname

Geburtsdatum

Nationalregisternummer

Adresse Strasse

Postleitzahl

Wohnort

Land

Kontonummer

3

G E S E T Z LI C H E ( R ) V E RT R E TE R ( I N ) ( Va t e r, M u t t e r o d e r Vo r m u n d . . . )

Name


Kontonummer Beruf ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4

T Ä T I G K E I T D E R / D E S G E S C H Ä D I G TE N Z U M Z E I T P U N K T D E S U N FA LL S Spieler

5

Schiedsrichter

Delegierter

Sportfunktionär

Zuschauer

Andere : ....................................................................................................

U N FA LL DAT U M U N D - O RT

Datum des Unfalls

Tag

Während der Teilnahme an einer Aktivität des vorgenannten Vereins

Genauer Ort :

............................................................................................

Uhrzeit

U

Auf dem Hin- oder Rückweg der Aktivität Individuelle Fortbewegung

Kollektive Fortbewegung

....................................................................................................................

Genauer Ort : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

....................................................................................................................

Verwendetes Beförderungsmittel :

6

...................................................

U N FA LLB E S C H R E I B U N G (Ursachen, Umstände, Folgen und/oder Schäden)

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

(Bitte bei Verkehrsunfall ebenfalls Rubrik 7 ausfüllen) Ethias Gemeines Recht - Versicherungsverband auf Gegenseitigkeit, zugelassen unter Nr.0165, um folgende Versicherungen auszuüben : Unfälle, Krankheit, Schäden an Landfahrzeugen (ausgenommen Eisenbahnrollmaterial) und Schiffen, beförderten Waren, andere Schäden an Sachgegenständen, Kraftfahrzeughaftpflicht, Schiffshaftpflicht, allgemeine Haftpflicht, Rechtsschutz, Kaution, verschiedene Geldverluste, Beistand (K.E. vom 4. und 13. Juli 1979, B.S. vom 14. Juli 1979), Luftfahrzeughaftpflicht und Schäden an Luftfahrzeugen (K.E. vom 23. Januar 1985, B.S. vom 2. Februar 1985) und Kredit (K.E. vom 3. Oktober 1988, B.S. vom 11. Oktober 1988) - RJP 0402.370.054 Geschäftssitz rue des Croisiers 24 B-4000 Lüttich Tel. 04 220 31 11 Fax: 04 220 30 05 www.ethias.be [email protected]

1172 - 1026 - 05/04 -pc

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

7

S K I Z Z E ( bei Verkehrsunfall oder Sachschaden auszufüllen)

8

WENN EIN DRITTER, DER DEM VEREIN NICHT ANGEHÖRT, IM UNFALL VERWICKELT IST, FÜLLEN SIE DIESE ZONE AUS

Name

H.-Fr.-Frl. (unzutreffendes bitte streichen) – verheiratete Frauen oder Witwen : Mädchenname

Adresse

Nr.

Strasse

Postleitzahl

Briefkasten

Wohnort

Land

Versicherungsgesellschaft: .....................................................................................................................................................

9

Vorname

Policenr.: ......................................................................................................................................................................

ZEUGEN

a) Name und Adresse der Zeugen des Unfalls:

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

b) Falls keine Augenzeugen vorhanden sind, Name und Adresse der Personen, die Zeuge des Zustandes und der Klagen des Verletzten, gleich nach dem Unfall, waren:

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

c) In Ermangelung der Zeugen a) und b), wann und durch wen wurden Sie von dem Unfall in Kenntnis gesetzt? .............................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

10

AUFSICHT

Wurde sie von einem Beauftragten des organisierenden Sportverbandes oder des versicherten Vereins ausgeübt?

ja

nein

Bejahendenfalls, durch wen? ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

11 Ist der Unfall dem Fehler eines anderen Versicherten zuzuschreiben?

ja

nein

Bejahendenfalls, seine vollständige Identität: Name


Geburtsdatum Adresse

Nr.

Strasse

Postleitzahl

Briefkasten

Wohnort

Land

12 Ist der Unfall einer defekten Anlage zuzuschreiben? Bejahendenfalls, bitte näher bestimmen:

ja

nein

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

13

Wurde ein Protokoll durch eine Behörde aufgenommen?

ja

nein

ja

nein

Bejahendenfalls, durch welche?

14 Ist das Opfer arbeitsunfähig?

Bejahendenfalls, seit wann? ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Ausgestellt in

am Unterschrift des Verantwortlichen des Vereins,

[B] Hinweis für die Opfer eines Sportunfalls oder für deren Eltern 1) Sie wurden Opfer eines Sportunfalls für den Ethias als Versicherungsträger zuständig ist. 2) Der Versicherungsvertrag garantiert die Vergütung der Pflegekosten, die die Auszahlungen der Krankenkasse übersteigen. Nur die Leistungen, die im Verzeichnis des Landesinstitutes für Kranken- und Invalidenversicherung (L.I.K.I.V.) vorgesehen sind, können Gegenstand einer Vergütung werden (Ausnahmen ausgenommen). 3) In Anwendung der gesetzlichen Bestimmungen, müssen die Ärzte und Kliniken die Begleichung ihrer gebräuchlichen Leistungen unmittelbar beim Patienten oder bei seinen Eltern anfordern und die, für die Krankenkasse bestimmten Pflegebescheinigungen aushändigen.. 4) Auf Vorzeigen der Zahlungsbelege und der Abrechnungen der Krankenkasse vergütet Ethias den Betrag ihrer Kostenbeteiligung, gemäß der angegebenen Zahlungsart (Kontonummer) 5) Das Opfer hat die freie Wahl des Arztes (oder der Klinik); ungeachtet des Arztes, der die Erste Hilfe geleistet hat.

WICHTIG Wir bitten Sie, den nachstehenden Rahmen zu vervollständigen oder eine Krankenkassenvignette aufzukleben und des Genehmigungsersuchen bezüglich der ärztlichen Angaben zu unterzeichen. Name und Vorname des Mitglieds Kranken- und Invalidenversicherung Mitgliedschaftsnummer Achtung: das Gesetz vom 9. August 1963 verpflichtet einen jeden, sich einer Krankenkasse anzuschließen. Falls Sie nicht von dieser gesetzlichen Maßnahme betroffen sind, so bitten wir Sie, nachstehend die genaue Begründung aufzuführen: .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Ethias trägt die persönlichen Angaben, die Sie betreffen zu folgenden Zwecken zusammen : Risikoabschätzung, Verwaltung der Verträge und der Schädensfälle und für sämtliche Marketingaktionen ihrer Dienste und die Erschliessung einer Stammkundschaft. Diese Angaben können den Gesellschaften, die der EthiasGruppe angehören zu Marketingzwecken mitgeteilt werden. Sie können zu den Angaben, die Sie betreffen, Zugang haben, deren eventuelle Berichtigung beantragen und kostenlos die Verwendung zu Marketingzwecken verweigern. Möchten Sie sich gegen diese Verwendung aussprechen ? ………… Die Angaben über die Gesundheit werden für die Annahme der bei Ethias unterzeichneten Risiken verwendet, um den Umfang der Garantien des Vertrages festzulegen und für die Verwaltung des Vertrages und der Schadensfälle. Die Empfänger dieser Angaben sind die Personen, die bei Ethias mit diesen Aufgaben betraut sind.

Sie können jederzeit Ihr Einverständnis, dass vorerwähnte Personen diese Angaben bearbeiten, zurückziehen. Jegliche den Versicherungsvertrag betreffende Beschwerde kann an folgende Adressen geschickt werden : • Ethias - Dienst 1100 - rue des Croisiers 24 - B-4000 Lüttich - Fax 04 220 32 50 [email protected] • Ombudsmann für Versicherungen - square de Meeûs 35 - B-1000 Brüssel Fax 02 547 59 75 - [email protected] • CBFA (Kommission für das Bank-, Finanz- und Versicherungswesen) – rue du Congrès 10-16 - B-1000 Bruxelles - Fax 02 220 58 17. Das Einreichen einer Beschwerde beeinträchtigt nicht die Möglichkeit für den Versicherungsantragsteller eine gerichtliche Klage anzustrengen. Die belgische Gesetzgebung ist auf den Versicherungsvertrag anwendbar.

Ich erteile Ethias die Genehmigung, die meine Gesundheit oder die meines Kindes betreffenden Angaben zu bearbeiten.

Getätigt in

am Unterschrift,

[C] Ärztliches Attest 1) Name, Vorname und

(In Druckschrift bitte)

Adresse des Arztes 2) Name, Vorname und Adresse des Verletzten 3) Unfalldatum 4) Datum und Stunde der ersten Untersuchung 5) Diagnose

Uhrzeit

U

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

(die Art der Verletzungen und die verletzten Körperteile angeben) ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6) Wo wird der Verletzte behandelt? ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 7) Kann der Verletzte sich fortbewegen?

ja

nein

8) Voraussichtliche Dauer der ärztlichen Behandlung? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................... 9) Voraussichtliche Folgen des Unfalls: Vollständige zeitweilige Arbeitsunfähigkeit ............... Tage, vom

bis zum

Teilweise zeitweilige Arbeitsunfähigkeit

bis zum

..................

Tage, vom

Rechnen Sie mit einer vollständigen Genesung ?

zu ja

nein

10) Glauben Sie, dass die festgestellte Verletzung den in Rubrik 6 beschriebenen Unfall als Ursache hatte?

ja

nein

11) Besteht ein Zusammenhang mit einem früheren Umstand (Gebrechen, Schmerzen oder Krankheiten)?

ja

nein

Falls ja, welcher ? ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

12) a. Wurde eine chirurgische Behandlung vorgenommen ?

ja

nein

Falls ja, welche? ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. In welcher Anstalt und von welchem Chirurgen?

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................

b. Wurde eine Untersuchungs- oder Kontrollröntgenaufnahme gemacht?

ja

nein

Durch welchen Röntgenologen? ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. c. Wünschen Sie das Eingreifen eines Facharztes? 13) Bemerkungen:

ja

nein

.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Ausgestellt in

am Unterschrift,

%

........

Terug te sturen naar: ADD – Tav Anja (Schadebeheer) Guldensporenpark 84/gebouw I - 9820 Merelbeke.

Medisch attest Spaans CERTIFICADO MEDICAL (A rellenar por el médico) 1.

Apellido del médico…………………………………………………….nombre…………………… (En mayúsculas) Dirección………………………………………………………………………………. 2. Apellido de la víctima………………………………….nombre……………………….. Dirección……………………………………………………………………………….. 3. Fecha del accidente………………………………………………………………….. 4. Fecha y hora del primer examen medical…………………………………………… 5. Heridas (naturaleza de las heridas, mencionar las partes corporales lesionadas) 6. ¿Donde se cuida a la víctima? 7. ¿La víctima puede trasladarse? 8. Duración probable del tratamiento 9. ¿Está previsto un restablecimiento total? 10. ¿Opina Ud que las heridas pueden ser consecuencia del accidente mencionado en la rúbrica 7A? Si No 11. ¿Podría tratarse aquí de una situación anterior (defectos, males, enfermedades) que pudiere causar complicaciones? En caso de si ¿males? 12. a/ ¿Se ha intervenido quirúrgicalmente? Si No En caso de si ¿cual? ¿ En qué lugar y por cual quirurgazo? b/ ¿Se ha hecho una radiografía? (de diagnostico o de control) ¿Por cual radiólogo? c/ ¿Quiere Ud una intervención de especialista? Si No

13. Observaciones Hecho en…………………………..el……………………………….. Firme

Terug te sturen naar: ADD - Schadebeheer Guldensporenpark 84 gebouw I 9820 Merelbeke

1

aanvraagformulier VERZEKERING VAN GROEPSMATERIAAL, MATERIAAL VAN DERDEN EN PERSOONLIJKE VOORWERPEN Aanvraagfomulier is ook beschikbaar via website www.fos.be interactief - formulieren. gelieve dit formulier, ten laatste drie werkdagen voor aanvang van de verzekering, terug te sturen naar de fos. 4

Polisnummer

1

5

1

7

5

4

7

7

(ter vervanging van polisnummer 45.128.100)

IDENTITEIT VAN DE VERZEKERINGSNEMER

Groepsnummer Groepsnaam

...................................................................................................

..........................................................................................................................

Plaats

Datum invulling formulier

2

kortrijksesteenweg 639 9000 gent tel 09 245 45 86 Fax 09 245 45 88

..............................................................................................................

.

.

ACTIVITEITEN

Aard van de FOS-activiteit

............................................................................................................................................................................................................

Adres waar de activiteit doorgaat (beperkt tot Europa) Straat Postcode

nr.

bus

nr.

bus

Gemeente

(Kamp)verantwoordelijke (min. 21 jaar) Naam

Voornaam

Straat Postcode

Gemeente

Tel. nr. privé Periode van verzekering (max. dertig dagen)

3

Gsm van

.

.

tot

.

.

TE VERZEKEREN MATERIAAL

Zie keerzijde.

4

PREMIE

Ethias nv

rue des Croisiers 24 4000 Luik

www.ethias.be

[email protected]

Verzekeringsonderneming toegelaten onder het nr. 0196 voor de beoefening van alle verzekeringstakken Niet-Leven, de levensverzekeringen, de bruidsschats- en geboorteverzekeringen (KB van 4 en 13 juli 1979, BS van 14 juli 1979) alsook de kapitalisatieverrichtingen (Beslissing CBFA van 9 januari 2007, BS van 16 januari 2007) RPR Luik BTW BE 0404.484.654 Rekening Belfius Bank: BE72 0910 0078 4416 BIC: GKCCBEBB

2153-705 • 06/12

15,00 ‰ op het verzekerd bedrag met een minimumpremie van 26,38 euro.

Volledige en gedetailleerde inventaris van het te verzekeren materiaal 5

GROEPSMATERIAAL FOS GROEP (alle groepsmateriaal kan enkel hier genoteerd worden)

Voorbeeld: tent(en), shelters, keukenmateriaal. LET OP

•

Maximum verzekerd bedrag per tent: 5 000,00 euro.

Aard

Materie, model, grootte

Aantal

Eenheidswaarde EUR

Totale nieuwaarde EUR

MATERIAAL VAN DERDEN (= personen die geen lid zijn van FOS - indien meerdere personen: bijlage bijvoegen)

6

Voorbeeld: geluidsinstallatie, gehuurde tent, ... LET OP

•

Maximum verzekerd bedrag per tent: 5 000,00 euro. Naam en adres eigenaar(s)

Materiaal, model, serienummer

Aantal

Eenheidswaarde EUR

Bij schade aan groepsmateriaal (punt 5 ) en materiaal van derden (punt 6 ): vrijstelling van 250,00 euro per schadegeval.

Totale nieuwaarde EUR

7

PERSOONLIJKE VOORWERPEN (= materiaal van de FOS-leden. Indien meerdere personen: bijlage bijvoegen)

Voorbeeld: fototoestel, gsm, rugzak, slaapzak, allerlei bagage, ... LET OP

•

Per persoon kan je maximum 5 000,00 euro verzekeren.

Materiaal, model, serienummer, merk, ...

Naam en adres eigenaar

8

Totale nieuwwaarde EUR Per persoon max. 1 500,00 EUR

Model, merk, type

Totale nieuwwaarde EUR Per fiets max. 500,00 EUR

VERZEKERDE WAARDE

Totaal te verzekeren waarde: (totaal 5

10

Eenheidswaarde EUR

FIETSEN (= indien meerdere personen, naamlijst bijvoegen)

Naam eigenaar(s)

9

Aantal

t/m

8 )

.....................................................................................................................................................

OPMERKING

Lees aandachtig de nota op de achterzijde van dit formulier.

EUR

11

VERZEKERING VAN GROEPSMATERIAAL, MATERIAAL VAN DERDEN EN PERSOONLIJKE VOORWERPEN

Nota in verband met de verzekering van groepsmateriaal, materiaal van derden en persoonlijke voorwerpen, gebruikt tijdens een FOS-activiteit. 1. Hoe aanvragen?

• Indien het volledig ingevuld formulier ten laatste drie werkdagen voor aanvang van de verzekeringsperiode bij de FOS toekomt, is de verzekering in orde.

• Let erop dat steeds de nieuwwaarde (eenheidswaarde - totale waarde) vermeld wordt. • Per periode gebruik je een apart aanvraagformulier. Zorg ervoor dat je alle gegevens samen doorgeeft. (De premie wordt berekend op de totale te verzekeren waarde per aanvraagformulier). 2. Betaling Na ontvangst van de factuur die naar het adres briefwisseling wordt gestuurd. 3. Welk materiaal is niet verzekerd?

• Munten en bankbiljetten, reisbiljetten. • Zonnebrillen en contactlenzen. • Alle motorrijtuigen (auto’s, bromfietsen). Voor de verzekering van de wagens wordt verwezen naar de automobielpolisnr. 19.208.833. 4. Welke risico’s zijn verzekerd? (in gans Europa)

• Accidentele beschadigingen. • Stormschade, brandschade. • Schade tijdens het vervoer, laden en lossen (ook indien de bestuurder geen FOS-lid is). • Schade tengevolge van een overstroming. • Vandalisme. • Diefstal met braak of geweldpleging (steeds PV laten opmaken). • Staking en oproer. 5. Maximum verzekerde bedragen

• 250 000,00 EUR per activiteit • • •

5 000,00 EUR per persoon (punt 7 ) 500,00 EUR per fiets (punt 8 ) 5 000,00 EUR per tent (punt 5 en/of

6 )

6. Vrijstellingen Bij schade aan groepsmateriaal (punt 5 ) en materiaal van derden (punt 6 ) vrijstelling van 250,00 euro per schadegeval. 7. Aangifte van schade Via aangifteformulier « alle risico’s » - polisnummer 45.175.477 - aan te vragen bij de FOS. Ingevuld formulier stuur je op naar Ethias Prins-Bisschopssingel 73 - 3500 Hasselt. Ethias verzamelt uw persoonsgegevens voor de evaluatie van het risico, het beheer van de verzekeringsovereenkomsten en de schadegevallen, voor het promoten van haar diensten en voor het voeren van getrouwheidsacties. Uw persoonsgegevens kunnen voor commerciële doeleinden doorgegeven worden aan de ondernemingen die deel uitmaken van de Ethias groep. U hebt het recht om uw persoonsgegevens in te kijken, om eventuele correcties te laten aanbrengen en om u gratis te verzetten tegen het gebruik ervan voor commerciële doeleinden. Verzet u zich tegen dit gebruik?……….

Elke klacht over de verzekeringsovereenkomst kan worden gericht aan: • Ethias – Dienst 2000 Prins-Bisschopssingel 73 3500 Hasselt fax 011 85 61 10 [email protected] • Ombudsdienst Verzekeringen – de Meeûssquare 35 1000 Brussel fax 02 547 59 75 [email protected] Het indienen van een klacht doet geen afbreuk aan de mogelijkheid voor de kandidaat-verzekeringsnemer een gerechtelijke procedure aan te spannen. Het Belgisch recht is van toepassing op de verzekeringsovereenkomst.

Ik verklaar in eer en geweten dat deze aanvraag volledig en correct is ingevuld. Opgemaakt te Handtekening

op

aangifteformulier VERZEKERING VAN GROEPSMATERIAAL, MATERIAAL VAN DERDEN EN PERSOONLIJKE VOORWERPEN 4

Polisnummer

5

1

7

5

4

7

Terug te te sturen sturen naar: Ethias - ZetelScouting voor Vlaanderen Terug FOS Open vzw Prins-Bisschopssingel B-3500 Hasselt Kortrijksesteenweg 63973, - 9000 Gent Tel. 011 28 21 11 - Fax 011 28 20 20

7

In te vullen door de aangever

IDENTITEIT VAN DE VERZEKERINGSNEMER

1

Groepsnaam

..................................................................................

Groepsnummer Naam en adres van de leid(st)er van de groep Lidnummer FOS

639 9000 GENT TEL 09 245 45 86 FAX 09 245 45 88

KORTRIJKSESTEENWEG

Naam

Voornaam

Straat

nr.

Postcode

bus

Gemeente

Tel. nr.

Bankrekeningnummer PLAATS VAN HET SCHADEGEVAL

2

.........................................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................................

Dag

3

• •

.........................................................................................................

Uur

.............................................................................................................................

WIE HEEFT HET SCHADEGEVAL VEROORZAAKT?

Ja Neen Ja Neen

Een lid van de FOS? Een derde?

Naam en adres van deze persoon

...............................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................................

Naam van zijn verzekeraar

...........................................................................................................................................................................................................

Polisnummer « Familiale »

...........................................................................................................................................................................................................

OPGAVE VAN DE BESCHADIGDE OF GESTOLEN VOORWERPEN Merk, model en serienummer

Eigenaar Naam, adres en telefoonnummer

............................................

.........................................................

.................................................................................

.....................................................

............................................

.........................................................

.................................................................................

.....................................................

............................................

.........................................................

.................................................................................

.....................................................

............................................

.........................................................

.................................................................................

.....................................................

............................................

.........................................................

.................................................................................

............................................

.........................................................

.................................................................................

.....................................................

............................................

.........................................................

.................................................................................

.....................................................

............................................

.........................................................

.................................................................................

.....................................................

Aard

Verzekerde waarde EUR

Ethias Gemeen Recht - Onderlinge verzekeringsvereniging, toegelaten onder nr. 0165, voor de volgende verzekeringsverrichtingen: ongevallen, ziekte, schade aan voertuigen te land (behalve spoorwegmaterieel), boten, vervoerde goederen, andere schade aan goederen; burgerlijke en algemene aansprakelijkheid, alsmede uit hoofde van motorvoertuigen en boten; rechtsbijstand, borgtocht, allerlei geldelijke verliezen, hulpverlening (KB van 4 en 13 juli 1979, BS van 14 juli 1979), burgerlijke aansprakelijkheid luchtvaartuigen en luchtvaartuigcasco (KB van 23 januari 1985, BS van 2 februari 1985) en krediet (KB van 3 oktober 1988, BS van 11 oktober 1988) - Ondernemingsnr. 0402.370.054 Maatschappelijke zetel rue des Croisiers 24 B-4000 Luik www.ethias.be [email protected]

2153-709 • 03/07

4

5

VERSLAG VAN HET SCHADEGEVAL (oorzaak, omstandigheden, gevolgen en/of schade)

.........................................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................................

6

BECIJFERDE SCHADERAMING

.........................................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................................

7 1.

GETUIGEN (naam, voornaam en adres) .....................................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................................

2.

.....................................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................................

8

VASTSTELLING DOOR POLITIE (oorzaak, omstandigheden, gevolgen en/of schade)

Ja Neen

a) Werd er proces-verbaal opgesteld? b) Door politie van welke stad of gemeente? c) Proces-verbaal nr.

............................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................

Wij herinneren u eraan dat in het kader van de waarborg « diefstal » steeds klacht moet ingediend worden.

9

OPMERKINGEN

............................................................................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................................................

Belangrijke opmerking Alleen Ethias is bevoegd om de schade te regelen. De verzekerde moet zich onthouden van elke handeling en van elke verklaring die als erkenning van verantwoordelijkheid zou kunnen beschouwd worden. Ieder gerechtelijk of ander document in verband met het schadegeval moet onmiddellijk aan Ethias overhandigd worden.

Ethias verzamelt uw persoonsgegevens voor de evaluatie van het risico, het beheer van de verzekeringsovereenkomsten en de schadegevallen, voor het promoten van haar diensten en voor het voeren van getrouwheidsacties. Uw persoonsgegevens kunnen voor commerciële doeleinden doorgegeven worden aan de ondernemingen die deel uitmaken van de Ethias groep. U hebt het recht om uw persoonsgegevens in te kijken, om eventuele correcties te laten aanbrengen en om u gratis te verzetten tegen het Opgemaakt te Handtekening

op

gebruik ervan voor commerciële doeleinden. Verzet u zich tegen dit gebruik?………. Elke klacht over de verzekeringsovereenkomst of over het beheer van een schadegeval kan worden gericht aan: • Ethias – Dienst 2160 Prins-Bisschopssingel 73 B-3500 Hasselt fax 011 28 26 60 [email protected] • Ombudsdienst Verzekeringen – de Meeûssquare 35 B-1000 Brussel fax 02 547 59 75 [email protected]

1

aanvraagformulier TIJDELIJKE AUTOVERZEKERING Dit formulier wordt na expertise van het motorrijtuig, overgemaakt aan: FOS, Kortrijkse steenweg 639, 9000 Gent - Fax 09 245 45 88 1

Polisnummer

9

2

0

8

8

3

ADD nv - Verzekeringmakelaar Guldensporenpark 84/gebouw I 9820 Merelbeke Tel. 09 324 22 00 - Fax 09 324 22 10

3

Verzekering stoffelijke schade - brand - diefstal van een motorrijtuig toebehorend aan FOS-leden of vrijwillige medewerkers/kookouders. • Vrijstelling 250,00 euro per waarborg. IDENTITEIT VAN DE VERZEKERINGSNEMER

1

Groepsnummer Groepsnaam

...................................................................................................

..........................................................................................................................

Plaats

..............................................................................................................

Periode van verzekering

van

.

tot en met

.

.

.

Verantwoordelijke leider (min. 21 jaar) Naam

Voornaam

Straat

nr.

Postcode

Gemeente

Tel. nr.

E-mail

...................................................................................................................

Gsm

Fax nr.

2 Type

bus

MOTORRIJTUIG ...............................................................................................................

Plaatnummer

............................................................

Bouwjaar

Merk

......................................................................................................................

......................................

Chassisnummer

............................................................................

Eigenaar motorrijtuig Naam

Voornaam

Straat

nr.

Postcode

bus

Gemeente

Tel. nr.

E-mail

...................................................................................................................

Gsm

Fax nr.

Bestuurder motorrijtuig (tijdelijk) verzekerd via FOS. Voornaam

Ethias verzamelt uw persoonsgegevens voor de evaluatie van het risico, het beheer van de verzekeringsovereenkomsten en de schadegevallen, voor het promoten van haar diensten en voor het voeren van getrouwheidsacties. Uw persoonsgegevens kunnen voor commerciële doeleinden doorgegeven worden aan de ondernemingen die deel uitmaken van de Ethias groep. U hebt het recht om uw persoonsgegevens in te kijken, om eventuele correcties te laten aanbrengen en om u gratis te verzetten tegen het gebruik ervan voor commerciële doeleinden. Verzet u zich tegen dit gebruik?……….

Opgemaakt te

Elke klacht over de verzekeringsovereenkomst kan worden gericht aan: • Ethias – Dienst 1000 Prins-Bisschopssingel 73 3500 Hasselt fax 011 28 20 10 [email protected] • Ombudsdienst Verzekeringen – de Meeûssquare 35 1000 Brussel fax 02 547 59 75 [email protected] Het indienen van een klacht doet geen afbreuk aan de mogelijkheid voor de kandidaatverzekeringsnemer een gerechtelijke procedure aan te spannen. Het Belgische recht is van toepassing op de verzekeringsovereenkomst.

op

Handtekening

Ethias nv

rue des Croisiers 24 4000 Luik

www.ethias.be

[email protected]

Verzekeringsonderneming toegelaten onder het nr. 0196 voor de beoefening van alle verzekeringstakken Niet-Leven, de levensverzekeringen, de bruidsschats- en geboorteverzekeringen (KB van 4 en 13 juli 1979, BS van 14 juli 1979) alsook de kapitalisatieverrichtingen (Beslissing CBFA van 9 januari 2007, BS van 16 januari 2007) RPR Luik BTW BE 0404.484.654 Rekening Ethias Bank: 827-0821680-86 IBAN: BE78 8270 8216 8086 BIC: ETHIBEBB

2153-Aanvraag tijdelijke verz.-he/ng • 03/10

Naam

3

KANTOREN

Een tijdelijke omniumverzekering is slechts geldig op voorwaarde dat het motorrijtuig getoond wordt bij een Ethias kantoor of Ethias inspecteur - adressen te bekomen in het kantoor - zie ook: www.ethias.be, daar vind je nog meer adressen dan hieronder vermeld. Kantoor Antwerpen

Mechelsesteenweg 66, 2018 Antwerpen - Tel. 03 203 41 41 (Maandag-woensdag: 9 uur tot 12.15 uur - 13.30 uur tot 16.45 uur) (Donderdag: 9 uur tot 12.15 uur - 13.30 uur tot 17.45 uur) (Vrijdag: 9 uur tot 12.15 uur - 13.30 uur tot 16.15 uur)

Kantoor Mechelen

H. Consiencestraat 8, 2800 Mechelen - Tel. 015 42 07 99 (Maandag-woensdag: 9 uur tot 12.15 uur - 13.30 uur tot 16.45 uur) (Donderdag: 9 uur tot 12.15 uur - 13.30 uur tot 17.45 uur) (Vrijdag: 9 uur tot 12.15 uur - 13.30 uur tot 16.15 uur)

Kantoor Hasselt

Prins-Bisschopssingel 73, 3500 Hasselt - Tel. 011 28 21 11 (Maandag-woensdag: 8 uur tot 16.45 uur (Donderdag: 8 uur tot 17.45 uur) (Vrijdag: 8 uur tot 16.15 uur) (Zaterdag: 9 uur tot 12 uur)

Centrum van Brussel

Sterrenkundelaan 19, 1210 Brussel - Tel. 02 227 98 11 (Maandag-vrijdag: 8 uur tot 16.30 uur) (Behalve donderdag: 8 uur tot 17.30 uur)

Kantoor Leuven

Diestsevest 29, 3000 Leuven - Tel. 016 28 43 60 (Maandag-woensdag: 9 uur tot 12.15 uur - 13.30 uur tot 16.45 uur) (Donderdag: 9 uur tot 12.15 uur - 13.30 uur tot 17.45 uur) (Vrijdag: 9 uur tot 12.15 uur - 13.30 uur tot 16.15 uur)

Kantoor Brugge

Genthof 9, 8000 Brugge - Tel. 050 47 07 00 (Maandag-woensdag: 9 uur tot 16.45 uur) (Donderdag: 9 uur tot 17.45 uur) (Vrijdag: 9 uur tot 16.15 uur)

Kantoor Kortrijk

Gentsesteenweg 103, 8500 Kortrijk - Tel. 056 21 88 08 (Maandag-woensdag: 9 uur tot 16.45 uur) (Donderdag: 9 uur tot 17.45 uur) (Vrijdag: 9 uur tot 16.15 uur)

Kantoor Gent

F. Rooseveltlaan 351, 9000 Gent - Tel. 09 265 78 78 (Maandag-woensdag: 9 uur tot 16.45 uur) (Donderdag: 9 uur tot 17.45 uur) (Vrijdag: 9 uur tot 16.15 uur)

4

EXPERTISEVERSLAG (in te vullen door Ethias)

Periode van verzekering

van

.

tot en met

.

.

.

Motorrijtuig Type

...............................................................................................................

Plaatnummer

............................................................

bouwjaar

Merk

......................................................................................................................

.......................................

chassisnummer

..............................................................................

Expertise Eventuele opmerkingen i.v.m. de staat van het motorrijtuig

....................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................................

Expertise door Opgemaakt te

Handtekening

...............................................................................................................................................................................................................................

op

1

aangifteformulier MOTORRIJTUIGENVERZEKERING STOFFELIJKE SCHADE “OPDRACHTEN” FOS - FEDERATIE OPEN SCOUTISME Alle informatie en documenten zijn noodzakelijk voor een vlot dossierbeheer 1

Polisnummer

1

9

2

0

8

8

3

Terug te te sturen sturen naar: Terug naar: FOS Open Scouting Ethias - Zetel voor Vlaanderen Kortrijksesteenweg 639 - 9000 Gent Prins-Bisschopssingel 73, B-3500 Hasselt Tel 011 28 24 00 - Fax 011 28 27 26

3

I D E N T I TE I T VA N D E V E R Z E K E R I N G S N E M E R

Aansluitingsnummer K64015 Groepsnummer Groepsnaam

...............................................................................................

....................................................................................................................

Straat Postcode

2

nr.

bus

I D E N T I TE I T LI D - V R I J W I LLI G E R / B E G E LE I D E R Voornaam

Straat Postcode

Gemeente

Tel. nr. privé

Merk

bus

Gemeente

Naam

3

nr.

Tel. nr. werk

K E N M E R K E N VA N H E T M OTO R R I J T U I G ...........................................................................................................................

Nummerplaat

Type

..........................................................................................

Datum eerste ingebruikname motorrijtuig

.........................................................

.

.

Gegevens van de hersteller (wij kunnen u telefonisch de gegevens meedelen van onze erkende herstellers op het nummer 011 28 24 00 en 24 uur op 24) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..............................................................................................................................................................................................................................................

4

O N G E VA L

Plaats van het ongeval

........................................................................................................................................................................................................

Datum en uur van het ongeval

.

uur

.

Versie van de feiten en beschrijving van de schade aan uw motorrijtuig (eventueel een schets bijvoegen)

..................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................

5

WA A R B O R G E N

Waarborgen onderschreven door de verzekerde Maatschappij

Burgerlijke aansprakelijkheid

ja

neen

Stoffelijke schade gedeeltelijk of geheel

ja

neen

Glasbreuk

ja

Diefstal Rechtsbijstand

Polisnummer

Vrijstelling

.................................................

........................................

..........................................

.................................................

........................................

..........................................

neen

.................................................

........................................

..........................................

ja

neen

.................................................

........................................

..........................................

ja

neen

.................................................

........................................

..........................................

Heeft u het schadegeval aangegeven aan uw maatschappij?

ja

neen

2251-Aangifte motorrijtuigen FOS-he/rs • 02/05

Waarborgen

Ethias Gemeen Recht - Onderlinge verzekeringsvereniging, toegelaten onder nr. 0165, voor de volgende verzekeringsverrichtingen: ongevallen, ziekte, schade aan voertuigen te land (behalve spoorwegmaterieel), boten, vervoerde goederen, andere schade aan goederen; burgerlijke en algemene aansprakelijkheid, alsmede uit hoofde van motorvoertuigen en boten; rechtsbijstand, borgtocht, allerlei geldelijke verliezen, hulpverlening (KB van 4 en 13 juli 1979, BS van 14 juli 1979), burgerlijke aansprakelijkheid luchtvaartuigen en luchtvaartuigcasco (KB van 23 januari 1985, BS van 2 februari 1985) en krediet (KB van 3 oktober 1988, BS van 11 oktober 1988) - RPR 0402.370.054 Maatschappelijke zetel rue des Croisiers 24 B-4000 Luik www.ethias.be [email protected]

6

I D E N T I TE I T VA N D E TE G E N PA RT I J

Naam

Voornaam

Naam van de burgerlijke aansprakelijkheidsverzekeraar van de (eventuele tegenpartij)

...............................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................

Polisnummer

........................................................................................................................................................................................................................

(Indien een gemeenschappelijk aanrijdingsformulier werd ingevuld, gelieve een kopie ervan bij te voegen)

7 Vaststelling door de politie Identiteit van de verbaliserende overheid

..........................................................................................................................................................................

Nummer proces-verbaal (verplicht in geval van diefstal of poging tot diefstal) Werd er een alcolholtest afgenomen? Resultaat?

8

+

of

...............................................................................................................

ja

neen

-

GETUIGEN

Identiteit van de eventuele getuige(n) Naam

....................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................

Adres

....................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................

Datum

Handtekening schadeleider

9

B E V E ST I G I N G VA N D E V E R A N T WO O R D E LI J K E

Verantwoordelijke scoutsleiding • Naam en voornaam

...........................................................................................................................................................................................................

Hierbij bevestigen wij u dat het hierboven vernoemd lid/vrijwilliger/kookouder, op het ogenblik van het ongeval, het motorrijtuig heeft gebruikt voor rekening van de verzekeringsnemer. Opgemaakt te

op

Handtekening verantwoordelijke scoutsleider

Ethias verzamelt uw persoonsgegevens voor de evaluatie van het risico, het beheer van de verzekeringsovereenkomsten en de schadegevallen, voor het promoten van haar diensten en voor het voeren van getrouwheidsacties. Uw persoonsgegevens kunnen voor commerciële doeleinden doorgegeven worden aan de ondernemingen die deel uitmaken van de Ethias groep. U hebt het recht om uw persoonsgegevens in te kijken, om eventuele correcties te laten aanbrengen en om u gratis te verzetten tegen het gebruik ervan voor commerciële doeleinden. Verzet u zich tegen dit gebruik?……….

Elke klacht over de verzekeringsovereenkomst of over het beheer van een schadegeval kan worden gericht aan: • Ethias – Dienst 2160 Prins-Bisschopssingel 73 B-3500 Hasselt fax 011 28 26 60 [email protected] • Ombudsman van de verzekeringen – de Meeûsplantsoen 35 B-1000 Brussel fax 02 547 59 75 [email protected] • Commissie voor het Bank-, Financie- en Assurantiewezen – Congresstraat 10-16 B-1000 Brussel fax 02 220 58 17 [email protected]

Beste ouder(s), Uw zoon/dochter heeft tijdens een scoutsactiviteit een ongeval gehad. Uiteraard kan je hiervoor beroep doen op de ongevallenverzekering van FOS Open Scouting. Hiervoor moet het volgende gebeuren: - De ongevalsaangifte moet volledig en duidelijk ingevuld zijn: deel A door de verantwoordelijke leid(st)er, deel B door de ouders (bij minderjarigen) en deel C door de arts. - Stuur de ingevulde aangifte naar onze makelaar, en hou een kopie voor jezelf. ADD West N.V Dienst Schade t.a.v. Anja De Braekeleer Guldensporenpark 84 Gebouw I 9820 Merelbeke. -

-

-

-

Indien er kosten (dokter, ziekenhuis, apotheek, kine,....) zijn, dan dien je dit best altijd eerst in bij de mutualiteit en stuur je een origineel bewijsstuk van de mutualiteit mee. Dit moet je doen omdat de verzekeraar enkel het verschil terugbetaalt. Wacht voor het indienen van de aangifte nooit tot alle kostenbewijzen beschikbaar zijn. De aangifte met het originele doktersattest moet zo snel mogelijk bij ADD worden ingediend! Voor verdere zendingen wacht je op je dossiernummer. Ethias bevestigt aan het slachtoffer (of de verantwoordelijke ouder ingeval van minderjarigen) de ontvangst van de aangifte en geeft een dossiernummer op, waarnaar telkens moet verwezen worden. Stuur alle bewijsstukken naar onze makelaar ADD, en niet naar het Landelijk Secretariaat van FOS Open Scouting of Ethias ! Zo bespaar je tijd. Neem een kopie voor de zekerheid. Reken op ongeveer 2 maanden (soms langer bij piekmomenten) vooraleer de ingestuurde kosten door Ethias worden terugbetaald (eventueel min de vrijstelling bij persoonlijke ongevallen van €25).

Voor verdere vragen kan je steeds terecht bij het Landelijk Secretariaat van onze federatie FOS Open Scouting: − Mail naar [email protected] − Bel naar 09 245 45 86 (optie 3 verzekeringen)

Scoutsvriendelijke groeten,

De leidingploeg

ADMIBUNDEL VERZEKERINGEN

Recommend Documents