CIB Lízing Csoport H-1138 Budapest, Váci út 140. Telefon: (36-1) 485-9861, 485-9863, 485-9739 . Telefax: (36-1) 489-6718 BCI Italian Banking Group Registry Code No. 20024
ADATLAP KKV VÁLLALKOZÁSOK RÉSZÉRE Bt, egyéni vállalkozó I. ÜGYFÉL INFORMÁCIÓK Cégnév (rövidített név): 1 Székhely : Levelezési cím: Cégjegyzék száma: KSH száma Telefon: Ügyfél képviseletére jogosult neve és beosztása: Telefon: Gazdasági vezető/könyvelő neve: Telefon: Kapcsolattartó: Telefon: ÁFA bevallás gyakorisága: Van-e kapcsolata a CIB Csoporttal:
Adószám: Cégalapítás időpontja: E-mail:
Fax: Fax:
E-mail: Cégnév és cím (külső könyvelő esetén):
Fax:
E-mail:
Fax: havi negyedéves számlavezető hitelnyújtó
E-mail: éves nem ÁFA alany egyéb nincs
Ügyfél adatai: Családi és utónév (születési név), ha van házassági név: Lakcím: Levelezési cím: Születési hely, idő: Állampolgárság: Anyja születési neve: Azonosító okmányának típusa: , annak száma: Őstermelői / vállalkozói igazolvány száma: Adószám: Fő tevékenység: Telefon: Fax: E-mail: Külföldi természetes személy esetében a fenti adatok közül az azonosító okmány (útlevél, stb.) alapján megállapítható adatok, valamint a magyarországi tartózkodási helye: ÁFA bevallás gyakorisága:
havi
negyedéves
éves
nem ÁFA-alany
Kézbesítési megbízott adatai: Családi és utónév (születési név), ha van házassági név: Lakcím: Állampolgárság: Azonosító okmányának típusa: , annak száma: Telefon: Fax: E-mail: Külföldi természetes személy esetében a fenti adatok közül az azonosító okmány (útlevél, stb.) alapján megállapítható adatok, valamint a magyarországi tartózkodási helye:
Ügyfél nevében, vagy annak megbízása alapján eljáró személy (kapcsolattartó) adatai: Családi és utónév (születési név), ha van házassági név: Lakcím: Születési hely, idő: Állampolgárság: Anyja születési neve: Azonosító okmányának típusa: , annak száma: Telefon: Fax: E-mail: Külföldi természetes személy esetében a fenti adatok közül az azonosító okmány (útlevél, stb.) alapján megállapítható adatok, valamint a magyarországi tartózkodási helye:
II. IGÉNYELT FINANSZÍROZÁS Zárt végű pénzügyi lízing Bruttó gépérték (összesen):
1
Nyílt végű pénzügyi lízing Ft
Külföldi székhelyű vállalkozás esetén magyarországi fióktelepének címe 1.oldal
Operatív lízing Nettó gépérték (összesen):
Ft
Saját erő összege: Futamidő hossza:
Ft hónap
Saját erő mértéke: Finanszírozás devizanem:
CHF
EUR
% HUF
III. TEVÉKENYSÉG Fő tevékenység:
Dolgozói létszám:
Fő
Kérjük, írja le röviden, hogy milyen végzettséggel, szakmai háttérrel végzi tevékenységeit, amennyiben a vállalkozásnak van jogelődje, akkor annak adatait, működésének időtartamát, főbb jellemzőit itt kérjük részletezni:
IV. TULAJDONOSI SZERKEZET Tulajdonosok adatai: Tulajdonos neve
Tulajdonszerzés időpontja
Tulajdonrész mértéke (%)
Adószáma:
Tulajdonrész mértéke (%)
Vállalkozás vagy a tulajdonosok érdekeltsége más vállalkozásban: Vállalkozás pontos neve:
Több vállalkozás esetén kérjük külön listában feltüntetni az érdekeltségeket.
2.oldal
V. LEGFŐBB VEVŐK Vevő neve
Értékesített termék
Előző évi árbevétel (eFt)
Kapcsolat kezdete (év)
Aktuális lejárt vevőkövetelések (összesen), melyek fizetési határideje 30-60 napja lejárt...........................................................e Ft 60-90 napja lejárt...........................................................e Ft több, mint 90 napja lejárt................................................e Ft
VI. LEGFŐBB SZÁLLÍTÓK Szállító neve
Beszerzett termék
Szállítóknak történő fizetés
Előző évi nettó beszerzés (eFt)
átutalással ............%,
Kapcsolat kezdete (év)
készpénzzel ............%
Határidőn túli fizetési kötelezettségek (összesen), melyek fizetési határideje
30-60 napja lejárt................................................e Ft 60-90 napja lejárt................................................e Ft több, mint 90 napja lejárt....................................e Ft
Lejárt kötelezettségek az alábbi szállítókkal szemben állnak fenn: ................................................................................................................
VII. SZÁMLAVEZETŐ BANK(ok) Név: Cím: Számla sz.:
Név: Cím: Számla sz.:
VIII. PÉNZÜGYI ADATOK Hitelek, pénzügyi lízing, operatív lízing, bérlet, váltó, faktoring kötelezettségek (tárgyév és következő év, ezer Forintban): Pénzügyi intézmény
Finanszírozás típusa
Futamidő
Finanszírozás induló összege
Fennálló kötelezettség
Éves tőketörlesztés
Éves kamatfizetés
-tól -ig -tól -ig -tól -ig -tól -ig -tól -ig -tól -ig Összesen:
Pénzügyi, számviteli adatok: Egyéni vállalkozó adózott jövedelme magánszemélyként: Bt beltag magánszemélyként szerzett adózott jövedelme 2004 (SZJA): Bt beltag magánszemélyként szerzett adózott jövedelme 2003 (SZJA): Bt beltag magánszemélyként szerzett adózott jövedelme 2002 (SZJA): Bt beltag magánszemélyként szerzett adózás előtti bevétele 2005: Bt beltag magánszemélyként szerzett adózás előtti bevétele 2004: Bt beltag magánszemélyként szerzett adózás előtti bevétele 2003: Bt beltag magánszemélyként szerzett adózás előtti bevétele 2002: Legnagyobb vevőtől származó árbevétel (2005?): Tulajdonosi hitel összege:
3.oldal
(ezer Ft)
Fedezet megnevezése
Tulajdonos által óvadékba adott készpénzfedezett hitel (2005): Fizetett garanciadíjak összege (2005 vállalkozás által): Hosszú lejáratú hitelek éven belüli törlesztőrészlete (vállalkozásként fennálló): Rövid lejáratú hitelek adott évi törlesztőrészlete (vállalkozásként fennálló): Hosszú lejáratú hitelek kamata (vállalkozásként fennálló): Rövid lejáratú hitelek kamata (vállalkozásként fennálló): Fizetett lízingdíjak (éves összesen, vállalkozásként fennálló): Házipénztár állománya: Vállalt garancia, kezesség (2005 év végén fennálló): Magánszemélyként fennálló hosszú lejáratú hitel adott évi (2005) tőketörlesztése: Magánszemélyként fennálló rövid lejáratú hitel adott évi (2005) tőketörlesztése: Magánszemélyként fennálló hosszú lejáratú hitel adott évi (2005) kamattörlesztése: Magánszemélyként fennálló rövid lejáratú hitel adott évi (2005) kamattörlesztése: Magánszemélyként fennálló lízing után fizetett lízingdíjak (2005) Magánszemélyként fennálló kezesség összege: A vállalkozás által vállalt kezességek és garanciák összege:.....................................................................e Ft
IX. ADÓ/TB REVÍZIÓ A társaság az elmúlt 3 évben átesett-e adó és/vagy TB revízión?
igen
nem
A társaság kapott-e adó és/vagy TB bírságot az elmúlt 3 évben?
igen
nem
Van-e lejárt/átütemezett köztartozása?
igen
nem
X. TULAJDOSOK ADATAI Név/Cégnév:
Leánykori név:
Születési hely:
Születési idő (év, hó, nap):
Anyja neve:
Adószám (cég esetén):
Név/Cégnév:
Leánykori név:
Születési hely:
Születési idő (év, hó, nap):
Anyja neve:
Adószám (cég esetén):
Név/Cégnév:
Leánykori név:
Születési hely:
Születési idő (év, hó, nap):
Anyja neve:
Adószám (cég esetén):
XI. ÜGYFÉL NYILATKOZAT Tudomásul veszem, hogy a Finanszírozási kérelemben rögzített adatokban bekövetkezett változásról köteles vagyok a tudomásszerzéstől számított 5 munkanapon belül írásban a CIB Rent Zrt. a CIB Lízing Zrt. vagy a CIB Credit Zrt. (továbbiakban együtt: CIB Lízing Csoport) részére értesítést küldeni. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek, illetve a pénzmosás megelőzéséről és megakadályozásáról szóló 2003. évi XV. törvény 6. § (1) bekezdése alapján a jelen Finanszírozási kérelem I. pontjában meghatározott gazdálkodó szervezet nevében, illetve javára járok el. Hozzájárulok ahhoz, hogy a CIB Lízing Csoport a jelen Finanszírozási kérelemben meghatározott adatokat igazoló okiratokról – így különösen a személyes adatokat tartalmazó okiratokról – másolatot készítsen, és azt kockázatkezelés, a személyes adatok egyezőségének ellenőrzése, és az esetleges követelések érvényesítése céljából, a jogok és kötelezettségek érvényesíthetőségének elévüléséig felhasználja. Tudomásul veszem, hogy a CIB Lízing Csoport a Finanszírozási kérelem I. pontjában meghatározott adatokat igazoló okiratokról készült másolatokat az adatrögzítéstől számított, szerződéskötést esetén pedig az üzleti kapcsolat megszűnésétől számított tíz évig köteles megőrizni. Felhatalmazom a CIB Lízing Csoportot, hogy a jelen Finanszírozási kérelemben közölt adatokat ellenőrizze. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatok közlése a CIB Lízing Csoport szerződéses feltételeinek megfelelően azonnali felmondásra szolgáltat okot. A Finanszírozási kérelemben megadott információkat, adatokat, tényeket a CIB Lízing Csoport banktitokként kezeli. Elfogadom, hogy a jelen Finanszírozási kérelemben szereplő adatoknak, tényeknek, az azokból következő összefüggéseknek a III. pontban jelölt szállító(k) felé a CIB Lízing Csoport által történő átadása nem minősül banktitok megsértésének, amennyiben az az ügyfél minősítése, a szállító üzleti érdekeit érintő körülmény megvitatása, valamint a KHR (Központi Hitelinformációs Rendszer) információ értékelése vonatkozásában történik. Kifejezetten tudomásul veszem, hogy a CIB Lízing Csoport jogosult további okiratok, információk szolgáltatását kérni a finanszírozási kérelem elbírálása érdekében. Kelt: ............................................, ............................................
Ügyfél cégszerű aláírása
4.oldal
Ügyfél nevében vagy megbízása alapján eljáró személy aláírása
Az adatlaphoz csatolandó dokumentumok: CÉG ESETÉN: •
30 napnál nem régebbi cégkivonat (másolat)
•
Az ügyfél nevében vagy megbízása alapján eljáró személy személyazonosságának megállapítása céljából: o belföldi természetes személy személyazonosító igazolványa (személyi igazolványa) és lakcímet igazoló hatósági igazolványa, vagy útlevele és lakcímet igazoló hatósági igazolványa másolatai, o külföldi természetes személy útlevele, személyazonosító igazolványa, feltéve, hogy az magyarországi tartózkodásra jogosít, vagy érvényes tartózkodási engedélye másolatai.
•
Aláírási címpéldány másolata.
•
APEH igazolás köztartozás-mentességről (30 napnál nem régebbi).
•
Előző 3 teljes üzleti év (auditált) beszámolója kiegészítő mellékletekkel (amennyiben van, könyvvizsgálói jelentéssel) együtt (másolat)
•
30 napnál nem régebbi főkönyvi kivonat (másolat)
•
Finanszírozandó eszköz(ök) specifikációját (ár, megnevezés, típus, egyéb jellemzők) tartalmazó szállítói ajánlat (másolat)
•
ÁNTSZ engedély másolata (ha a tevékenységhez szükséges)
•
OEP vagy MEP szerződés másolata (ha a cég szerződéses viszonyban áll a biztosítóval)
•
Egységes szerkezetbe foglalt társasági szerződés másolata / vagy társasági szerződés és módosításai + végzések másolata
•
Beruházáshoz kapcsolódó üzleti terv
EGYÉNI VÁLLALKOZÓ ESETÉN: •
Vállalkozói igazolvány másolata
•
Finanszírozandó eszköz(ök) specifikációját (ár, megnevezés, típus, egyéb jellemzők) tartalmazó szállítói ajánlat (másolat)
•
Előző három év adóbevallása (másolat)
•
APEH igazolás köztartozás-mentességről (30 napnál nem régebbi)
•
Bankszámlaszerződés másolata
•
ÁNTSZ engedély másolata (ha a tevékenységhez szükséges)
•
OEP vagy MEP szerződés másolata (ha a cég szerződéses viszonyban áll a biztosítóval)
•
Beruházáshoz kapcsolódó üzleti terv
•
Az ügyfél nevében vagy megbízása alapján eljáró személy személyazonosságának megállapítása céljából: o belföldi természetes személy személyazonosító igazolványa (személyi igazolványa) és lakcímet igazoló hatósági igazolványa, vagy útlevele és lakcímet igazoló hatósági igazolványa másolatai, o külföldi természetes személy útlevele, személyazonosító igazolványa, feltéve, hogy az magyarországi tartózkodásra jogosít, vagy érvényes tartózkodási engedélye másolatai.
5.oldal
