BAB IITINJAUAN PUSTAKAA.
DefinisiHAP ( Hospital acquired pneumonia ) Hospital acquired pneumonia adalah pneumonia yang timbul dalam waktu 48 jamsetelah rawat inap dan tidak sedang dalam masa inkubasi saat pasien masuk. VAP ( ventilator associated pneumonia ) Ventilator acquired pneumonia adalah pneumonia yang timbul dalam waktu 48 – 72 jam setelah tindakan intubasi endotrakeal. HCAP ( healthcare associated pneumonia ) Healthcare associated pneumonia meliputi pasien yang dirawat, selama 2 hari atau lebihkarena infeksi dalam waktu 90 hari terakhir, tinggal di fasilitas perawatan jangka panjang,menerima terapi antibiotika intravena, kemoterapi atau perawatan luka dalam 30 hari terakhiratau mendapatkan terapi hemodialisa. 3
B.
Etiologi Patogen penyebab pneumonia nosokomial berbeda dengan pneumonia komuniti.Pneumonia nosokomial dapat disebabkan oleh kuman multi drug resistance (MDR) misalnya S.pneumoniae, H.Influenzae, Methicillin Sensitive Staphylococcus aureus (MSSA) dankuman MDR misalnya Pseudomonas aeurigunosa, Escherciia coli, Klebsiella pneumoniae. Acinetobacter spp dan Gram positif seperti Methicillin Resistance Staphylococcus aureus (MRSA). 1 Pada pasien imunokompeten, HAP, VAP dan HCAP dapat disebabkan oleh spektrum bakteri yang luas dan bersifat polimikrobial, namun jarang oleh virus atau jamur. Pato genyang sering ditemukan adalah basil aerobic gram negative (contoh : P. aeruginosa, E. coli, K. pneumonia, Acinetobacter Sp .) dan kokus gram negative seperti S.aureus . Hasil studi negara-negara di Asia menunjukkan peningkatan insidens Acinetobacter Sp . di Malaysia, Thailand,Pakistan dan India. P.aeruginosa merupakan penyebab utama HAP di China dan Filipina,MRSA di Korea dan Taiwan.
Data ICU RS Persahabatan menunjukkan etiologi patogen yang paling sering didapatkandari kultur sputum adalah P.aeruginosa (23%), A.baumanii (13%), E.cloacae (13%), dan K.pneumonia (10%). P.aeruginosa ditemukan sebesar 33% pada kultur darah. 3 Bahan pemeriksaan untuk menentukan bakteri penyebab dapat diambil dari dahak, darah, carain vasif, misalnya bilasan bronkus, sikatan bronkus, biopsi aspirasi transtorakal dan biopsiaspirasi transtrakea. 1 C. Insidens Hospital acquired pneumonia biasanya disebabkan oleh bakteri dan merupakan infeksinosokomial kedua tersering di AS dengan mortalitas dan morbiditas yang tinggi. Insidensnya berkisar antara 5 – 10 kasus per 1.000 pasien rawat inap dan pada pasien yang menggunakanventilator, meningkat antara 6 – 20 kali lipat. Angka kejadian sebenarnya dari pneumonianosokomial di Indonesia tidak diketahui disebabkan antara lain data nasional tidak ada dandata yang ada hanya berasal dari beberapa rumah sakit swasta dan pemerintah serta angkanyasangat bervariasi. Data dari RS Persahabatan dan RS Dr. Soetomo hanya menunjukkan polakuman yang ditemukan di ruang rawat intensif. Data ini belum dapat dikatakan sebagaiinfeksi nosokomial karena waktu diagnosis dibuat tidak dilakukan foto toraks pada saat pasien masuk ruang rawat intensif.Berdasarkan hasil studi beberapa rumah sakit di Asia, infeksi saluran napas yang didapatdi ICU berkisar antara 9 – 23 % dari total infeksi saluran napas. 90 % muncul saat penggunaan ventilasi mekanik. 1,3 Awitan pneumonia merupakan variabel epidemiologic yang penting dalam menentukanfaktor resiko penyebab patogen spesifik dan keluaran pasien. HAP / VAP awitan dini yangtimbul dalam 4 hari pertama rawat inap kemungkinan besar disebabkan oleh bakteri sensitifantibiotika dan prognosisnya lebih baik. HAP / VAP awitan lambat > 5 hari kemungkinandisebabkan oleh patogen MDR ( multi drug resistant ) dan mordibitas dan mortalitasnyatinggi. Angka kematian kasar ( crude mortality rate
) untuk HAP berkisar antara 25 – 54 %.Mortalitas VAP menurut data di Singapura sampai 73%. Kematian sering disebabkan oleh bakteremia (terutama Pseudomonas Aeruginosa ), penyakit yang mendasari serta terapiantibiotika yang tidak adekuat. 1,3
D. Faktor Predisposisi atau Faktor Risiko Pneumonia Nosokomial Faktor risiko pada pneumonia sangat banyak dibagi menjadi 2 bagian:1. Faktor yang berhubungan dengan daya tahan tubuhPenyakit kronik (misalnya penyakit jantung, PPOK, diabetes, alkoholisme,azotemia), perawatan di rumah sakit yang lama, koma, pemakaian obat tidur, perokok,intubasi endotrakeal, malnutrisi, umur lanjut, pengobatan steroid, pengobatanantibiotik, waktu operasi yang lama, sepsis, syok hemoragik, infeksi berat di luar parudan cidera paru akut (acute lung injury) serta bronkiektasis.2. Faktor eksogena. Pembedahan :Besar risiko kejadian pneumonia nosokomial tergantung pada jenis pembedahan, yaitu torakotomi (40%), operasi abdomen atas (17%) dan operasiabdomen bawah (5%). b. Penggunaan antibiotik :Antibiotik dapat memfasilitasi kejadian kolonisasi, terutama antibiotik yangaktif terhadap Streptococcus di orofaring dan bakteri anaerob di saluran pencernaan.Sebagai contoh, pemberian antibiotik golongan penisilin mempengaruhi flora normaldi orofaring dan saluran pencernaan. Sebagaimana diketahui Streptococcus merupakan flora normal di orofaring melepaskan bacterocins yang menghambat pertumbuhan bakteri gram negatif. Pemberian penisilin dosis tinggi akan menurunkansejumlah bakteri gram positif dan meningkatkan kolonisasi bakteri gram negatif diorofaring.c. Peralatan terapi pernapasanKontaminasi pada peralatan ini, terutama oleh bakteri Pseudomonasaeruginosa dan bakteri gram negatif lainnya sering terjadi.d. Pemasangan pipa/selang nasogastrik, pemberian antasid dan alimentasi enteralPada individu sehat, jarang dijumpai bakteri gram negatif di lambung karenaasam lambung dengan pH < 3 mampu dengan cepat membunuh bakteri yang tertelan.Pemberian antasid / penyekat H 2 yang mempertahankan pH > 4 menyebabkan peningkatan kolonisasi bakteri gram negatif aerobik di lambung, sedangkan laruta nenteral mempunyai pH netral 6,4 - 7,0.e. Lingkungan rumah sakit
11
Faktor resiko kejadian yang disebabkan patogen-patogen bakteri MDR 1,3 Terapi antimikroba dalam waktu 90 hari sebelumnya Perawatan RS ≥ 5 hari Prevalensi kuman MDR di unit RS spesifik yang tinggiFaktor resiko HCAP :Perawatan 2 hari atau lebih dalam 90 hari terakhirTinggal di fasilitas perawatan jangka lamaTerapi intravena di rumahDialysis dalam 30 hari terakhirAnggota keluarga dengan infeksi bakteri MDRPenyakit dan atau terapi immunosupresif E. Patogenesis Patogenesis pneumonia nosokomial pada prinsipnya sama dengan pneumonia komuniti.Pneumonia terjadi apabila mikroba masuk ke saluran napas bagian bawah. Ada empat rutemasuknya mikroba tersebut ke dalam saluran napas bagian bawah yaitu : 1 1. Aspirasi, merupakan rute terbanyak pada kasus-kasus tertentu seperti kasus neurologisdan usia lanjut2. Inhalasi, misalnya kontaminasi pada alat-alat bantu napas yang digunakan pasien3. Hematogenik4. Penyebaran langsungPrinsip utama patogenesis 3 1. Sumber patogen untuk HAP adalah alat-alat perawatan kesehatan, lingkungan (udara,air) dan transfer patogen antara pasien dan staf medis atau antar pasien. (level II).2. Kolonisasi berkaitan dengan keadaan hospes dan pengobatan (level II).3. Aspirasi patogen orofaring atau tumpahnya secret yang mengandung bakteri di sekitarcuff pipa endotrakeal merupakan rute utama masuknya bakteri (level II).4. Inhalasi atau inokulasi, penyebaran hematogen melalui kateter intravena dantranslokasi kuman traktus gastrointestinal merupakan mekanisme patogenesis yang jarang terjadi (level II).5.
Lambung dan sinus paranasal dapat menjadi reservoir potensial dan berkontribusiterhadap kolonisasi bakteri orofaring. (level II).
12 F. Strategi dan pendekatan diagnostik Dugaan HAP, VAP atau HCAPAmbil kultur dan pemeriksaan mikroskopikSekret saluran napas bawahKecuali bila secara klinis tidak curiga pneumonia dan hasilMikroskopi sekret negatif, terapi empirik seperti gambar 2Hari ke 2 dan 3 : cek hasil kultur dan keadaan klinis(suhu, leukosit, rontgent dada, oksigenasi, sputum, fungsi organ)Perbaikan klinis dalam 48 – 72 jamTidak Ya
