AdH/JO
24-02-2011
investeren in hulp aan jonge kinderen is investeren in duurzaamheid vroegtijdig ingrijpen levert op de lange termijn het meeste op door: Anneke de Hoog en Johan Overduin
Vraag Kunnen wij aantonen, dat investeren in hulp aan jonge kinderen, maatschappelijk gezien loont. Dat wil zeggen, dat de kosten, die gemaakt worden om kinderen op jonge leeftijd te helpen, later “terugverdiend “ worden, door minder kosten voor hulp op latere leeftijd en minder maatschappelijke kosten (schooluitval/ criminaliteit etc.) Op grond van de door ons geraadpleegde wetenschappelijke literatuur komen we tot de volgende stellingen: a) Psycho sociale problematiek komt bij jonge kinderen net zo vaak voor als bij andere leeftijdscategorieën. b) De eerste levensjaren zijn van groot belang voor de fysieke en mentale ontwikkeling van een kind. c) Een jong kind met een (gedrags)stoornis kost de maatschappij en het gezin veel geld. De kosten die gemaakt worden voor kinderen/mensen met gedragsstoornissen zijn vaak vele malen hoger, dan men in eerste instantie denkt, gemiddeld tot het tienvoudige van wat een niet gedragsgestoord kind “kost”. d) Vroegtijdig ingrijpen loont. Kosten die gemaakt worden om op jonge leeftijd te behandelen verdienen zich terug. Interventies die op jonge leeftijd worden ingezet zijn vele malen succesvoller, dan interventies die op latere leeftijd worden ingezet, zijn in elk geval niet duurder op het moment dat ze worden ingezet en besparen doorgaans beduidend hogere kosten in de toekomst. Kortom: zet op zo laag mogelijke leeftijd professioneel hoog in met onderbouwde interventies, logischerwijze ook betrokken op de omgeving van het kind (ouder, opvoeders). Dit kost geld, maar verdient zich later terug. Onderbouwing Ad a) prevalentie In opdracht van de Commissie Kindzorg van de Sigra is een (literatuur)onderzoek gedaan naar de prevalentie van psychosociale problematiek bij hele jonge kinderen. De conclusie: Psychosociale problematiek bij hele jonge kinderen is slecht onderzocht, lastig te onderzoeken, veroorzaakt nog weinig last bij de omgeving en wijkt met zeer grote waarschijnlijkheid qua prevalentie niet af van andere leeftijdscategorieën. Genetische factoren zijn hierbij van belang, maar ook de risico’s die kinderen lopen tijdens de zwangerschap en bevalling. Bovenstaande wordt bevestigd door een Deens review naar de prevalentie van “Mental health problems and psychopathology in infancy and early childhood”. Zij vonden aanwijzingen voor psychopathologie bij 18% van de kinderen. Dit is gelijk aan andere leeftijdscategorieën. Ook zij vonden een verband met risico’s tijdens de zwangerschap en bevalling. Ad b) Belang eerste levensjaren De eerste levensjaren zijn van groot belang voor de fysieke en mentale ontwikkeling van een kind. Die ontwikkeling wordt niet alleen bepaald door genetische factoren, ook de sociale en culturele context zijn van belang (Junger 2007). Volgens Koot (2010) is de omgevingsinvloed zelfs het sterkst. Er is bij jonge kinderen sprake van verlengde (na zwangerschap en bevalling) blootstelling aan risico’s (bv door roken of stress bij de moeder, slechte gezondheid moeder of kind). Bovendien werkt het aantal risicofactoren cumulatief.
Pagina 1 van 5
AdH/JO
24-02-2011
Er is echter ook sprake van een cumulatief effect op jonge leeftijd van beschermende factoren. Positief ouderschap heeft een positieve invloed op de ontwikkeling van de hersenen, de cognitieve en sociaal - emotionele ontwikkeling van het kind. Swaab (2010) schrijft: “Je komt ter wereld met hersenen, die door je genetische achtergrond en de ontwikkeling in de baarmoeder uniek zijn geworden en waarin je karakter, talenten en beperkingen al voor een groot deel zijn vastgelegd. Een veilige, stimulerende omgeving na de geboorte die haalbare eisen stelt aan het zich ontwikkelende kind, stimuleert vervolgens de groei van de hersenen.” Andersom hebben kinderen die verwaarloosd zijn tijdens de vroege ontwikkeling ook kleinere hersenen. Junger geeft als voorbeeld (Tremblay et al. 1999) dat fysiek-agressief gedrag al vroeg in het leven van het kind kan worden waargenomen. Normaal gesproken neemt dit gedrag af vanaf 2,5 tot 3 jaar. Men neemt aan dat dit onder invloed van de omgeving gebeurt. Er is een groep kinderen die dit gedrag blijft vertonen. Bij deze kinderen hebben de opvoeders niet ingegrepen. De conclusie van dit onderzoek is dat agressief gedrag op jonge leeftijd moet worden afgeleerd. Ad c) Jong kind met stoornis kost de maatschappij geld Een jong kind met een stoornis lijkt de maatschappij nog weinig overlast te bezorgen en dus weinig te “kosten”. De kosten zijn wellicht minder zichtbaar dan bij oudere kinderen en volwassenen, maar worden wel degelijk gemaakt. In Nederland is onderzoek gedaan (Raaijmakers, Posthumus, van Hout, van Engeland & Matthys) naar de kosten en impact op het gezinsfunctioneren van kinderen van 4 jaar met agressief gedrag. Bij de kosten is gekeken naar het gebruik dat door kinderen en ouders wordt gemaakt van hulpverlening en bij het gezinsfunctioneren is ook gekeken naar de invloed op het arbeidsverzuim van de ouders door het agressieve gedrag van het kind. Deze studie laat zien dat agressief gedrag op 4 jarige leeftijd al hoge kosten met zich mee brengt en een grote impact op het gezinsfunctioneren heeft. In 2003 constateert Knapp (2003), dat er sprake is van ‘verborgen’ kosten van kinderen met gedragsproblemen. De gezondheidszorg draagt ongeveer een zesde van de kosten , maar verder worden de kosten gedragen door het (speciaal) onderwijs, welzijnsinstellingen/jeugdzorg, het gezin (bv. gederfde inkomsten) en de sociale voorzieningen. Romeo, Knapp en Scott (2006) vonden dat jonge kinderen (3-8 jaar) met gedragsproblemen de maatschappij en hun gezin veel geld kosten, namelijk 6000 pond per jaar. Deze kosten komen voor een deel ten laste van de gezondheidszorg, zowel van de ouders als van de kinderen (9%), lokale onderwijs voorzieningen (10%). Het grootste deel van de kosten wordt echter door de familie zelf gedragen, vooral door de extra uren die men kwijt is aan het huishouden. Kinderen met gedragsproblemen doen dus zowel een beroep op publieke middelen als op de ouders. Ouders kunnen hierdoor minder tijd aan werk en bezigheden buitenshuis besteden en kunnen dus minder participeren in de maatschappij dan wanneer ze geen kind met gedragsproblemen zouden hebben. Ad d) Economisch nut vroegtijdig ingrijpen Het onderzoek van Raaymakers e.a. concludeert dat als er geen afname is van agressief gedrag het risico op de ontwikkeling van een gedragsstoornis groter wordt hetgeen zal leiden tot meer kosten voor hulpverlening, delinquentie, middelengebruik en werkeloosheid. De onderzoekers pleiten voor vroege onderkenning van kinderen met een hoog niveau van agressief gedrag (klinische range CBCL externaliseren), als zijnde kinderen die risico lopen een gedragsstoornis te ontwikkelen. Deze kinderen zouden een bewezen effectief programma aangeboden moeten krijgen om zo kosten op lange termijn te besparen. Onderzoeken elders komen tot eenzelfde conclusie. Carneiro & Heckman (2003) concluderen dat investeringen die worden gedaan ten behoeve van de opvoeding en opleiding van jonge kinderen effectiever zijn dan investeringen die later in het leven worden uitgevoerd. Vanuit dit perspectief is voorschoolse educatie een betere investering dan basisonderwijs en basisonderwijs weer beter dan middelbaar onderwijs, etc.
Pagina 2 van 5
AdH/JO
24-02-2011
“The evidence points to a high return to early interventions and a low return to remedial or compensatory interventions later in the life cycle.” Ook Romeo, Knapp en Scott (2006) stellen ten aanzien van antisociaal gedrag, dat op financiële gronden gezegd kan worden dat hoe eerder effectieve interventies worden ingezet, hoe groter de besparing is. Aos, Lieb, Mayfield, Miller en Pennucci (2004) hebben een kosten /baten analyse gedaan ten aanzien van preventie en vroege interventie programma’s in opdracht van de staat Washington. Hun conclusie is dat er aannemelijk bewijs voor is dat goed geïmplementeerde programma’s significant meer baten dan kosten opleveren. Zij hebben eerst een literatuur onderzoek gedaan naar bewezen effectieve programma’s en hebben daarna een kosten/baten model geconstrueerd om financiële waarde toe te kennen aan de bereikte effecten. De resultaten van de PreKindergarten Education Programs en de Child Welfare /Home visitation Programs zijn voor ons interessant: • Sommige vormen van thuisbehandeling gericht op hoge risico en /of lage inkomens moeders en kinderen zijn effectief/ hebben een flink netto opbrengst (leveren $6000 tot $17.200 op) • Vroege en voorschoolse educatie voor kinderen van 3 en 4 jaar uit gezinnen met lage inkomens leveren ook mooie financiële resultaten op($1400 tot $10.000). • Sommige programma’s zijn niet kosteneffectief, ze zijn duur en leveren weinig op. • PCIT (Parent- Child Interaction Therapy) is kosteneffectief. Conclusie • Uit onderzoek en literatuur blijkt dat het zinvol is om op jonge leeftijd interventies te plegen. • Interventies op jeugdige leeftijd zijn beduidend effectiever zijn dan op oudere leeftijd. • Interventies op jonge leeftijd zijn in elk geval niet duurder (in hun uitvoering als interventie), maar leveren zeker in de verdere toekomst veel meer op, ook financieel. • Interventies leveren op jonge leeftijd ook meer op door wat ze op dat moment of vanaf dat moment voor het gezin (of het systeem) betekenen, b.v. minder uitval, meer sociale integratie. Literatuur Aos,S., Lieb, R., Mayfield, J., Miller, M., Pennucci, A. (2004), Benefits and Costs of Prevention and Early Intervention programs for Youth, Washington State Institute for Public Policy Carneiro, P., Heckman, J.J. (2003) Human Capital Policy (no. IZA DP No 821). Bonn, Junger, M. (2007) Bewezen effectief werken: ook bij etnische minderheden? , Interculturalisatie in de jeugd GGZ, wat speelt er?, R. Beunderman., A. Savenije, F. de Rijke, P.Willems (red.) p.93 104 Knapp, M.(2003), Hidden costs of mental illness, The British Journal of Psychiatry 183:477-478 Knapp, M, McCrone, P., Fombonne, E., Beecham J.and Wostear, G. (2002), The British Journal of Psychiatry 180 :19-23 Ludwig, J., Phillips, D. (2007) The Benefits and Costs of Head Start, Social Policy Report, volume XXI, number 3 McGroder, S., Hyra, A. (2007), Developmental and Economic Effects of Parenting Programs for Expectant Parents and Parents of Preschool-age Children. Raaijmakers, M.A.J., Posthumus, J.A., Van Hout, B., Van Engeland H., & Matthys, W. Crosssectional study into the costs and impact on family functioning of 4-year-old children with aggressive behavior. Romeo, R., Knapp, M., Scott, S. (2006), Economic cost of severe antisocial behaviour in childrenand who pays it, The British Journal of Psychiatry 188:547-553 Scott, S., Knapp, M., Henderson, J., Maughan, B. (2001) Financial cost of social exclusion: follow-up study of antisocial children into adulthood, The British Journal of Psychiatry; 323:1-5 Velthoven, van B., Kosten-batenanalyse van criminaliteitsbeleid. Over de methodiek in het algemeen en Nederlandse toepassingen in het bijzonder, Department of Economics Research
Pagina 3 van 5
AdH/JO
24-02-2011
Bijlage 1 Begripsbepaling Er zijn twee begrippen die in dit verband van belang zijn: Kosteneffectiviteit: dit is de verhouding tussen de effecten en de kosten van een interventie. De kosteneffectiviteit wordt uitgedrukt in het aantal euro’s dat nodig is om een bepaald effect te bereiken. Hiermee wordt het mogelijk om verschillende programma’s met elkaar te vergelijken. Kosten/baten analyse Bij een kosten/batenanalyse wordt de toepassing van een interventie afgezet tegen het nalaten van de interventie. Het NJI zegt hierover: “Dergelijke berekeningen zijn doorgaans erg moeilijk, omdat ze gebaseerd zijn op verschillende scenario’s voor de ontwikkeling van kinderen. Ook zijn ze vaak beladen, omdat in de overwegingen om interventies in te zetten ook ethische en politieke motieven een rol spelen. Zo kan het misschien goedkoper zijn om interventies achterwege te laten, maar dat wil nog niet zeggen dat niets-doen moreel acceptabel is. Kosten/batenanalyses kunnen daarom in discussies over interventies een nuchter onderdeel vormen, maar ze kunnen het debat niet vervangen” (Dossier effectiviteit van jeugdinterventies, www.nji.nl) Beide begrippen zijn in de jeugdzorg geen gemeengoed.
Pagina 4 van 5
AdH/JO
24-02-2011
Bijlage 2. Methoden van kosten baten onderzoek Minder zorgconsumptie en productieverlies als effectmaat Binnen de geestelijke gezondheidszorg is sprake van een toename van kosteneffectiviteitonderzoek te zien. Omdat geen gestandaardiseerd meetinstrument beschikbaar was voor de bepaling van de kosten, is er door een samenwerkingsverband van het Trimbos instituut (Ti) en het instituut voor Medische Technology Assessment (iMTA) van het Erasmus MC een vragenlijst ontwikkeld: Trimbos/iMTA questionnaire for Costs associated with Psychiatric Illness (TiC-P). De vragenlijst richt zich op de bepaling van de kosten binnen de gezondheidszorg (deel I) en de kosten als gevolg van productieverliezen (deel II). Deel III bevat een aantal algemene vragen. Met behulp van de vragenlijst wordt informatie verzameld over volumina van zorggebruik en productieverliezen die gerelateerd zijn aan het betreffende gezondheidsprobleem. De kosten kunnen vervolgens worden berekend door vermenigvuldiging van de volumina met kostprijzen. Het gaat hier echter om een vragenlijst die duidelijk is toegespitst op de volwassen GGZ, die niet zonder meer toepasbaar is op onze doelgroep. In het MOC ’t Kabouterhuis is over de periode ’99-’04 een follow-up onderzoek (N=15)gedaan naar cliënten, die gebruik hebben gemaakt van de autigroep. (Balfoort, 2005). Een van de vragen aan de ouders was of zij nog gebruik maakten van hulp. Hoewel 11 ouders aangaven nog wel ingeschreven te staan bij een hulpverleningsinstantie, bleek slechts bij 6 ouders werkelijk sprake van een hulpverleningscontact. 8 ouders gaven expliciet aan geen behoefte aan hulp of begeleiding meer te hebben (54%). Overigens zaten alle kinderen op een vorm van Speciaal onderwijs of gespecialiseerde dagopvang, hetgeen gezien de chroniciteit van hun stoornis niet verwonderlijk is. Kosten/ Baten analyse als methode In het kader van het criminaliteitsbeleid is al wat meer ervaring opgedaan met het maken van een kosten/baten analyse van interventies. Van Velthoven (Leiden 2008) pleit voor een meer uniforme wijzen van het maken van dergelijke analyses (KBA’s). Hij onderscheidt de volgende methodische deelstappen: • Afbakenen interventie • Bepalen van de kosten van de uitvoering van de interventie • Bepalen van de effecten van de interventie • Het waarderen van die effecten en daarmee het bepalen van de baten • Het bereken van de contante waarde van de kosten en de baten, vaststellen van netto resultaat • Beschrijven van de verdeling van de kosten en baten • Het uivoeren van een gevoeligheidsanalyse (hoe robuust zijn de resultaten) In zijn artikel geeft Velthoven voorbeelden van een aantal interventies in het kader van het criminaliteitsbeleid, die zijn doorgerekend op deze wijze. Duidelijk wordt uit zowel de Amerikaanse als de Nederlandse literatuur, dat kosten/baten analyse of kosteneffectiviteit altijd berekend worden aan de hand van een goed omschreven en liefst effectief bewezen interventie.
Pagina 5 van 5
