Acute Geneeskunde en AOA in samenhang: visie van de inspectie Franske Keuter 7 juni 2012 hilversum
Acute Geneeskunde en AOA in samenhang…… IGZ Even voorstellen….. Meer Jaren Beleidsplan 2012-2015: Bevorderen van naleving Risico’s verminderen Acute Geneeskunde en AOA : samenhang en uitkomsten, wat vond de IGZ? Wat hebben we geleerd van de afgelopen tijd Ontwikkelingen/ trends internationaal en nationaal binnen veld en IGZ
Quo vadis IGZ…….. 2
IGZ vandaag de dag • Relatief klein: ongeveer 500 medewerkers -> waarvan bijna 300 medewerkers directe toezichtwerkzaamheden (m.n. inspecteurs, toezicht- en programmamedewerkers) • Toezicht veelomvattende sector: 3.000 instellingen, 60.000 adressen, 800.000 zorgprofessionals • Handhaaft: 25 wetten waaronder Wet BIG en Kwaliteitswet Zorginstellingen • Kosten ca. 50 mln: drie euro per inwoner per jaar en 0,06% totale zorgsector
3
Missie, doelstelling en basis Missie/doelstelling • bevordert volksgezondheid door effectieve handhaving kwaliteit van zorg, preventie en • medische producten • adviseert bewindspersonen • bevordert verantwoorde zorg zorgaanbieders door advies, stimulans, drang en dwang • onderzoekt en oordeelt onpartijdig, deskundig, zorgvuldig en onafhankelijk van politieke kleur of heersend zorgstelsel (Wettelijke) Basis • Grondslag Gezondheidswet • Verantwoordelijkheid verantwoorde zorg bij zorgprofessionals en zorgaanbieders zelf • IGZ sluitstuk en aanjager voor verbeteren kwaliteit zorg
4
Visie…..2008-2011 Als IGZ zien wij een hoger liggend doel wat volgens ons gedeeld wordt door iedereen die actief is in de gezondheidszorg in Nederland: iedere burger, patient en client met gerechtvaardigd vertrouwen gebruik kan maken van zorg en medische producten van goede kwaliteit: om gezond te blijven, om te genezen, of om een leefbare kwaliteit van leven te hebben
5
Visie en missie 2012-2015 Als IGZ hebben we met betrekking tot onze taak een specifieke visie en missie. Wij geloven namelijk (visie) dat: “Hoe beter de naleving van wetten, regels, (beroeps-)normen, richtlijnen en standaarden, des te minder gezondheidsschade. Daardoor kunnen burgers een meer gerechtvaardigd vertrouwen hebben in de gezondheidszorg en verbetert uiteindelijk de volksgezondheid in het algemeen.“ Vanuit deze visie heeft de IGZ het op zich genomen (missie) om: “Zich te focusen op risicoreductie door naleving te bevorderen”.
6
Risico’s reduceren (kwaliteit en veiligheid) Inzicht in risico’s Beheersing van risico’s Reductie van risico’s Innovatie/zorgpaden: prospectieve risico analyse op gezondheidsschade…
7
Risico reductie acute keten Heropnames Medicatie veiligheid Herkennen early warning signs Overplaatsen Overdrachten Sop Adherence en compliance richtlijnen etc Multidisciplinair Competenties Draagvlak
8
Naleving bevorderen en zo dus risico’s reduceren Wet en regelgeving Richtlijnen en protocollen Zorgpaden Afspraken SOP’s ICT ondersteuning
9
Sharon Mickan,1 Amanda Burls,1 Paul Glasziou Patterns of ‘leakage’ in the utilisation of clinical guidelines: a systematic review Postgrad Med J. 2011 Oct;87(1032):670-9. Epub 2011 Jun 29 BACKGROUND: Research evidence is insufficient to change physicians' behaviour. In 1996, Pathman developed a four step model: that physicians need to be aware of, agree with, adopt, and adhere to guidelines. Tweederde van de aanbevelingen vindt zijn weg nooit naar de praktijk: geldt voor alle landen,specialismen,health care systems etc.
10
Cochrane clinical pathways Link between evidence and clinical practice…. Reduced in-hospital complications
11
Can Standard Operating Procedures work in healthcare? Martin Bromiley 20 June 2011
Martin is a pilot and the founder and current Chair of the Clinical Human Factors Group.
SOPs are the distilled wisdom of professionals plus scientific evidence……
12
SOPs are the distilled wisdom of professionals plus scientific evidence Professionals often get riled at talk of SOPs; in some way it diminishes their sense of self worth and value: ‘How can you possibly distil all of my learning from the last 30 years into a checklist or procedure?!’; ‘I get paid to use my clinical judgement, not read from a book!’. The same arguments have been heard in every safety critical industry; yet every one of them has come over to using rigorously applied standards of operation. I also recognise that healthcare is vastly more complex than other industries; but that can’t excuse large variations in practice and outcome
13
Medicatie veiligheid: SOP The Mission of the High 5s Project is to facilitate implementation and evaluation of standardized patient safety solutions within a global learning community to achieve measurable, significant and sustainable reductions in challenging patient safety problems. E. Van der Schrieck-de Loos, A. van Groenestijn.
High 5’s Med Rec SOP. International standard operating procedure for medication reconciliation in the Netherlands. 2011.
14
Speerpunten IGZ: Acute keten veiliger maken Medicatie veiligheid
AOA
Kwetsbare groepen mn ouderen Naleving preventie Malafide aanbieders opsporen Disfunctionerende beroepsbeoefenaren Drang en dwang terugdringen Risico’s nieuwe aanbieders verminderen. Expliciet toezien op governance
15
Acute zorg/acute geneeskunde/acute keten Nationaal en internationaal veel aandacht en nieuwe ontwikkelingen. Meer onderzoek -ontwikkeling specialismen: SEH artsen NP en PA SEH Superspecialisatie inwendige geneeskunde: acute geneeskunde AMU artsen -ontwikkeling afdelingen AMU, AMAU, AOA, AHA AMS MAPU, MAU 16
Alternatief voor AOA: FAAU: oa Haaglanden INTRODUCTION: To prevent overcrowding of the emergency department, a flexible acute admission unit (FAAU) was created, consisting of 15 inpatient regular beds located in different departments. We expected the FAAU to result in fewer transfers to other hospitals and in a lower length of stay (LOS) of patients needing hospital admission.
17
Acute geneeskunde /AMU/AOA In de UK al sinds 2005 een specialisatie Al langer (15 jaar)Acute medical Units Laatste jaren meer onderzoek/reviews Uitkomsten en kosten Weinig over de samenhang van de keten…… SEH-AOA-afdeling-IC-CCU-EHH…….
18
SEH Nederland Veel ontwikkelingen Spoedposten Bezetting AOA Outreach IC Lean/streaming/shorttrack ICT
19
Systematic review triage-related interventions to improve flow ED 2011oredsson Fast track Team triage with phycisian Industrial flow techniques(2012, Hogan ea Germany)
20
SEH: vanuit een stevige basis Basis en competenties vastgelegd: Met dit rapport beschrijft de werkgroep het profiel waaraan een SEH-afdeling van een ziekenhuis minimaal aan zou moeten voldoen om de kwaliteit van de geleverde zorg op de SEH te waarborgen. Daarnaast heeft de werkgroep criteria verbonden aan die SEHafdelingen die zich toeleggen op het leveren van het hoogste niveau van zorg op de SEH.
21
IGZ onderzoeken SEH Vanuit een stevige basis…. Keuze voor profiel SEH afhankelijk van concentratie zorg /medisch beleidsplan en IC competenties….(verloskunde…) Competenties en keuzes van hele keten moeten op elkaar aansluiten en passen binnen de regio (en de keuzes van de omringende ziekenhuizen) AOA competenties en mogelijkheden??
22
Onderzoek IGZ Alle SEH’s voldoen inmiddels aan de minimum eisen….. Maar….. Zegt niets over de werkwijzen/uitkomsten…. Van de SEH Van de IC Van de AOA Van het ziekenhuis als geheel LOS, Mortaliteit, Heropnames….
23
SEH En……er is veel om erg bezorgd over te zijn. “emergency departments in the Netherlands” Thijssen ea Dec 2011 emj.bmj Zeer verschillende manier van werken Geen richtlijnen en geen standaardisatie Positionering van de SEH artsen Samenwerking met de HA Input van de specialisten Niveau assistenten Verschillende triage methoden
24
De patiënt van vandaag Complex, verantwoordelijk voor toename van interventies Vaak op de SEH Vaak opgenomen Toename van de wachttijden en de LOS Lastig ontslag Heropnames Verhoogde mortaliteit
25
USA 20% vd volwassen bevolking bezocht een SEH in de laatste 12 maanden……
26
SEH en IC Organisatie SEH: Delay bij overplaatsing naar juiste bed voor patiënt: Stijging mortaliteit ziekenhuis/IC en LOS >6 uur stijging 35%! < 2 uur daling LOS ICU en kortere beademingsduur Hoofdbehandelaarschap niet duidelijk Geen scoringssystemen Niet tijdig beginnen met bundels/protocollen/afspraken Niet herkennen EWS ANW: niet voldoende competenties…..
27
SEH-afdeling-IC Indirectie opnames op de IC via een afdeling: Meer chronische condities Verslechtering laat opgemerkt LOS>>>> Mortaliteit>>> SEH-AOA-IC???? SEH-CCU? SEH –afd-CCU?
28
mortaliteit SEH: Langere wachttijden voor zieke patiënten: stijging mortaliteit IGZ: probleem hoofdbehandelaarschap en onvoldoende competenties(SEH en IC onderzoek) Geen scoringssytemen ( physiologie etc) Afdelingen: SIT teams niet voldoende benut door niet herkennen EWS Onvoldoende kennis acute geneeskunde bij artsen en verpleegkundigen IGZ: meldingen en IC onderzoek Studie Royal college Physicians: Specialist op afdeling en weekdagen…..
29
IC onderzoek IC 1 nav optreden in de media van de beroepsgroep zelf Resultaat: alle IC ‘s voldeden aan de minimum eisen van de richtlijn IC2/3, ook gekeken naar hele keten! 16 IC’s bezocht, 2,5 dag Handhaving op satelliet IC’s en bouwkundige problemen Samenwerking SEH en competentie afstemming…. Adherence richtlijnen en afspraken Best practices! Richtlijn input
30
IC en SEH onderzoek Verantwoorde zorg=voldoen aan minimum eisen? Verantwoorde zorg= goede en veilige zorg Blijkt heel wat anders….
31
UK:Acute medical care The right person, in the right setting – first time Report of the Acute Medicine Task Force October 2007 All specialties interfacing with acute medicine will need to gain and maintain competencies in acute medicine. Acute medicine should become a mandatory component of the medical undergraduate curriculum. Etc etc: richtlijn met heel veel aanbevelingen voor acute medical services.
32
Acute medical admissions management 2 rapporten van de royal college of physicians over naleving richtlijn. evaluatie van het effect van input van een specialist bij acute opnames in Engeland, Wales en Noord Ierland 2010 -Een beschrijvend overzicht - Audit resultaten afgezet tegen de nationale richtlijnen 2012 -Acute service inrichting in de ziekenhuizen afgezet tegen de klinische uitkomsten
33
2010-126 ziekenhuizen Richtlijn adherence: Goed: -AMU -clinical lead -beleidsplan -EWS: bij opname -meeste vakken leveren op reguliere basis specialisten -”acute Physicians” doen mee in 70% Slecht: -Lab afspraken/bloedgassen -specialisten werken niet paar dagen achter elkaar op de AMU -naast ander werk -niet 2x daags visite door specialist -de “acute physicians”werken niet in de ANW 34
2012 Hypothese: inbreng van de specialist geeft betere resultaten/ outcome -specialisten zonder nevenwerkzaamheden hadden een lagere adjusted case fatality rate -opnemende specialisten die werkten in blokken (meerder dagen achter elkaar) hadden een lagere weekend mortaliteit -lagere c a f r bij 2 of meer visite rondjes per dag bij de langere liggers. -lagere readmission rate 28 dagen als de specialist van dienst alle dagen meer dan 4 uur aanwezig was Hogere weekend mortaliteit moet verder worden uitgezocht!!niet verbeterd sinds 2010…. 35
Richtlijn Medical assessment and planning australia and NZ 2006 Streamlining non critical ill medical patients with complex problems Multidisc assessment Early involvement/review consultants Access lab etc Improve links with GP’s etc Enhance capacity ED Standardise care 2010: nog ernstig gebrek aan de benodigde competenties in NZ: Managing acute medical admissions, internal medicine journal.Providence ea
36
2009-international journal for Quality in Health Care
Effectiveness of acute medical units in hospitals: a systematic review Ian Scott1, Louella Vaughan2 and Derek Bell3
37
Clinical outcome acute keten na instellen AMU 2009 Mortaliteit:= of daling LOS:daling Wachttijden SEH: daling Ontslag direct naar huis: stijging Readmission rates: gelijk Kosten Patient en staf tevredenheid Geen info over quality of care: ziekte specifieke indicatoren 70 % geschikt van de acute patienten voor AMU, waarvan 20-50% direct naar huis binnen 48 uur.
38
Acute Medical Units: Review of the Evidence Byrne, Silke European Journal of Internal Medicin aug 2011
Develepment of care bundles to standardize the management of acutely ill patients.
39
Review 2011 Quality of Care indicators Assessment door een acute medical team binnen 30 min na verwijzing naar SEH of na aankomst op de AOA bij directe verwijzing Behandelplan en onderzoeksplan klaar binnen 60 min Gezien worden door de hoofdbehandelaar (specialist) en managementplan klaar binnen 12 uur Early warning score system bij binnenkomst Deze regelmatig blijven scoren Monitoren van key performance indicatoren acute care
40
Review 2011 Performance indicators Mortality rates A binnen 48 B hospital mort rates C weekend vs week MR D Day vs out of hours MR
Discharge rates 25 en 48 h Readmission rates binnen 7 dagen Patient experience Audits
41
Review 2011 succesfactoren
Strenge regels, goed gedefinieerde processen, implementatie van SOP’s en protocollen (EB) met hoge adherence. Governance structuur: leiderschap, RvB support. Samenwerking: multidisciplinair, minstens 2x dgs visite, makkelijke toegang tot klinische afdelingen voor overplaatsing naar juiste bed,toegang tot snelle poli afspraken, rooster bezetting,voorrang voor diagnostiek, goede samenwerking met de SEH Ondersteuning door secretariaat en ICT Regelmatige evaluatie en feedback op kwaliteitsindicatoren
42
Review 2011 barriers
Onvoldoende opgeleid personeel en dokters Te weinig verpleegkundigen Geen plek op afdelingen Oneigenlijke patienten op AOA bedden Cooperatie gebrek van collega’s op andere afdelingen bv ICU Hoge werkdruk voor specialisten
43
Review 2011 AMU research UK: non-randomized, niet iedereen rapporteert uitkomsten, alleen goede resultaten gepubliceerd,etc Maar ook elders: Lower LOS,mortality,readmissions and lower costs (USA) Acute medicin and Acute Medical Units cause no harm…..
44
MAU: medical admission Unit Denemarken 2011
45
Samenvattend:Wat levert het op…. Daling van de mortaliteit Daling van de LOS Daling of gelijkblijven van de readmission rates Lagere kosten per opname In ieder geval geen extra harm… Meer patiënt en medewerkers tevredenheid Onnodige opnames Meer werkdruk door zwaardere patiënten op de gewone afdelingen Meer uniformiteit, meer standaardisatie, meer zorgpaden zijn nodig om eenduidige uitspraken te doen en best practices te verspreiden.
46
Readmissions: waarom belangrijk? Mogelijk ook in Nederland een indicator? Wat zegt het over de zorg? Hot topic Medic aid and medicare dreigen heropnames niet meer te vergoeden!! Uitgezonderd: psychiatrie, verloskunde,chemotherapie, rehab Significant deel van de kosten:>30% hogere kosten dan normale acute opname Problemen: sample size…,definities,type
47
Readmissions na eerste acute opname Patiënten zijn ouder Complex care Opname duur van eerdere opname langer Ontslag voor de definitieve therapie was vastgesteld Snelle throughput geen factor Ong 70% te vermijden in NHS onderzoek 2009
48
readmissions 27% na acute opnames Verhoging van de 30 dagen mortaliteit 2011 ierland Minder readmissions en betere mortaliteitscijfers bij emergency patients in ziekenhuizen die meer geld besteden aan patient care 2012 Canada JAMA Meer EB care, meer skilled nursing, meer critical care staff, meer specialisten, high technology In vergelijking met de US
49
readmissions Minder readmissions cardiologie bij een betere adherence to EB processes of care=core measures (bundels) Joint commission 4000 ziekenhuizen US febr 2011
50
readmissions Suboptimal care bij ontslag: Verbeter ontslag planning,regel follow-up en overplaatsing beter…. Echter weinig verbeterde resultaten direct meetbaar… Relationship between hospital Admission rates and rehospitalizations….2011 JEJM…..meer dan alleen ontslag: regio, ras,socio economische status, mogelijkheden van het ziekenhuis,onderliggende chroniciteit en ernst van de ziekte, organisatie van de ketenzorg voor de aandoening, eerste lijn
51
AOA’s in Nederland…… Wat valt er nog te doen? Risicoreductie mogelijk?
52
Zorgpadencongres 2012 AOA.. Proces uitstroom…… Klinische blik…. Niet formeel vastgelegd…. Mondelinge overdrachten verpleegkundigen….telefonisch van artsen… Arts assistent…. ????????
53
Quo Vadis IGZ Governance masterclass Systeem toezicht Meer aandacht voor de individuele klager Verwachtingen management
54
