Activiteitentoeslag onbelangrijk of onderschat?

Activiteitentoeslag onbelangrijk of onderschat?

Auteurs Periode Afstudeernummer

Tiny Sijtsma en Lisa de Vries september 2011- januari 2012 2012104 Bacheloropleiding Voeding en Diëtetiek

Activiteitentoeslag onbelangrijk of onderschat? Afstudeeropdracht:

2012104

Auteurs:

Tiny Sijtsma Lisa Susanna de Vries

Opdrachtgever:

VU medisch centrum Amsterdam Ageeth Hofsteenge & Suzanne ten Dam Boelelaan 1117 1081 HV Amsterdam

Praktijkbegeleiders:

Ir. G.H Hofsteenge, diëtist/onderzoeker Sectie Diëtetiek en voedingswetenschap Kamer ZH 4A18 Postbus 7057 1007 MB Amsterdam Ir. S.M. ten Dam, diëtist voedingsteam Sectie Diëtetiek & Voedingswetenschap Kamer ZH 4A15 Postbus 7057 1007 MB Amsterdam

Praktijkbegeleider:

Jacqueline commandeur Hogeschool van Amsterdam Voeding en Diëtetiek Dr. Meurerlaan 8 1067 SM Amsterdam

Copyright © 2012, T. Sijtsma en L.S. de Vries

© Niets uit deze scriptie mag worden verveelvoudigd op openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij electronisch, mechanisch, door fotokopieën of op enige manier, zonder voorafgaande toestemming van de auteurs. Activiteitentoeslag onbelangrijk of onderschat? Tiny Sijtsma en Lisa de Vries

2

Voorwoord Ter afronding van de bacheloropleiding Voeding en Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam (HvA) hebben wij mogen werken aan het volgende artikel “activiteitentoeslag onbelangrijk of onderschat”. Het artikel is geschreven in opdracht van de sectie Diëtetiek en Voedingswetenschappen in het VU medisch centrum (VUmc) in de periode van september 2011 tot en met januari 2012.

Het onderzoek is tot stand gekomen door de vraag naar meer duidelijkheid over het toepassen van de activiteitentoeslag bij het berekenen van de totale energiebehoefte. Op dit moment wordt er voor het bepalen van de activiteitentoeslag gebruikt gemaakt van de percentage toeslagen. Het is onduidelijk waar deze percentages op gebaseerd zijn en of deze betrouwbaar zijn. Een andere vraag is of er andere methoden bestaan voor het bepalen van de activiteitentoeslag bij (poli)klinische patiënten die praktisch, snel en betrouwbaar zijn.

Graag willen wij een aantal mensen bedanken die ons hebben geholpen bij het tot stand komen van deze afstudeeropdracht. Allereerst gaat onze dank uit naar onze opdrachtgevers en praktijkbegeleiders Ageeth Hofsteenge en Suzanne ten Dam. De begeleiding, opbouwende kritiek en evaluatiegesprekken hebben ons enorm geholpen bij het schrijven van dit artikel. Ook willen wij onze docentbegeleider Jacqueline Commandeur bedanken voor de evaluatiegesprekken en de feedback die wij hebben mogen ontvangen. Verder bedanken wij het VU medisch centrum voor de koffie en thee, de printmogelijkheden en de bibliotheek waar wij in al onze ijverigheid aan onze scriptie hebben kunnen werken.

Amsterdam, december 2011

Tiny Sijtsma en Lisa Susanna de Vries

Activiteitentoeslag onbelangrijk of onderschat? Tiny Sijtsma en Lisa de Vries

3

Samenvatting Doel: Het doel van dit onderzoek was te achterhalen welke methoden voor het bepalen van de activiteitentoeslag geschikt zijn voor gebruik in de (poli)kliniek, en of ziekte van invloed is op de energetische kosten van activiteit. Materialen en methode: Door middel van een literatuurstudie is onderzocht welke methoden bekend zijn voor het bepalen van de activiteitentoeslag. De gevonden methoden werden beoordeeld, met vooraf opgestelde criteria, op geschiktheid voor gebruik in de (poli)kliniek. Daarnaast werd gekeken of ziekte invloed heeft op het, aan activiteiten gerelateerde, energieverbruik. Resultaten: Naast de methoden ‘toeslagen in percentage’ en ‘activiteitsfactoren’, waarvan onder andere op de afdeling Diëtetiek en Voedingswetenschappen (D&V) in het VU medisch centrum(VUmc) gebruik wordt gemaakt, zijn tien andere methoden gevonden voor het bepalen van de activiteitentoeslag. Na beoordeling van de methoden, met behulp van opgestelde criteria, lijken voor gebruik in de kliniek zelfrapportage vragenlijsten en de Physical Activity Ratio (PAR) methode geschikt. Voor gebruik in de polikliniek lijken Heart Rate Monitoring (HRM), Accelerometer (ACC), zelfrapportage vragenlijsten en tabel ‘relatie tussen levensstijl en PAL’ bruikbare methoden. In de literatuur zijn onvoldoende aanwijzingen gevonden dat het energieverbruik, veroorzaakt door activiteit, hoger is tijdens ziekte. Ook kon geen gemiddelde PAL waarde opgesteld worden per ziektebeeld. Conclusie: Zelfrapportage vragenlijsten en de PAR methode zijn voor nu de meest bruikbare methoden voor bepaling van de activiteitentoeslag in klinische patiënten. Voor de polikliniek zijn HRM, ACC, zelfrapportage vragenlijsten en de tabel ‘relatie tussen levensstijl en PAL als meest geschikte methoden gevonden. Van deze vijf methoden dient echter de validiteit in ziekte verder onderzocht te worden. Activiteiten uitgevoerd tijdens ziekte lijdt niet tot een hoger energieverbruik voor zover bekend is. Verder onderzoek is nodig om dit resultaat te bevestigen. Voor de ziektebeelden kan geen gemiddelde PAL waarde worden opgesteld. Daarom dient de activiteitentoeslag met de huidige inzichten individueel bepaald te worden. Trefwoorden: Physical activity - Activity monitoring - Physical activity level in disease Physical activity assessment - Energy expenditure


4

Inhoudsopgave Voorwoord........................................................................................................ 3 Samenvatting ................................................................................................... 4 1. Inleiding ........................................................................................................ 6 2. Materialen en methoden ............................................................................. 8 3. Resultaten .................................................................................................. 10 3.1 Methoden voor het bepalen van de activiteitentoeslag .......................... 10 3.2 Beoordeling van de methoden................................................................ 16 3.3 Activiteitentoeslag in ziekte .................................................................... 17 4. Discussie .................................................................................................... 21 5. Conclusie.................................................................................................... 24 Literatuurlijst.................................................................................................. 25 Bijlage A Toeslagen in percentages ............................................................ 30 Bijlage B Tudor-Locke and Bassett step count.......................................... 31 Bijlage C Relatie tussen levensstijl, activiteit en PAL ............................... 32 Bijlage D De Stanford Brief Activity Survey................................................ 33


5

1. Inleiding Ziekte heeft veel invloed op het lichaam. Door koorts, sepsis, infectie of een operatie neemt de energiebehoefte toe. Bij herstel of genezing is een optimale voeding belangrijk, om zowel overvoeding als ondervoeding te voorkomen. Beiden kunnen negatieve gevolgen hebben voor de patiënt1,2. Ondervoeding wordt onder andere geassocieerd met een verhoogde kans op diverse complicaties, als verminderde immunologische afweer, verminderde wondgenezing, langere ziekenhuisopname en verhoogd de kans op decubitus3. Overvoeding kan onder andere leiden tot een verhoogde kans op infecties, azotemie, steatose, hypercapnie, hyperglycemie, metabole acidose4,5,6. Bij het starten van de voedingsinterventie wordt begonnen met het bepalen van de energiebehoefte. De totale energiebehoefte bestaat uit de volgende componenten; het basaalmetabolisme (BMR)7, het thermische effect van voeding8 en de activiteitentoeslag7,9. Onder basaal metabolisme wordt verstaan; de minimale hoeveelheid energie die nodig is om de vitale functies van het lichaam te kunnen uitvoeren. Dit wordt gemeten door middel van indirecte caloriemetrie (IC) of geschat aan de hand van een formule. Van de verschillende formules wordt in de praktijk het meeste gebruik gemaakt van de Harris en Benedict bij volwassenen10,11 en de Schofield formule bij kinderen9,12. Een ander onderdeel van de energiebehoefte is het thermische effect van voeding, deze staat voor de energetische kosten die het lichaam nodig heeft om voeding te kunnen omzetten naar energie. Uit onderzoek is gebleken dat deze energetische kosten circa 10% van de totale energiebehoefte bedraagt13. Daarnaast is er nog de activiteitentoeslag, welke in dit artikel wordt behandeld. Onder de activiteitentoeslag vallen alle vormen van lichamelijke activiteit. Lichamelijke activiteit kan worden gedefinieerd als; elke krachtinspanning zowel willekeurig als bewust veroorzaakt door skeletspieren resulterend in een hoger energieverbruik dan het rustmetabolisme14,15. In geval van ziekte wordt er naast deze drie componenten (BMR, thermisch effect van voeding en de activiteitentoeslag) ook gebruikt gemaakt van een ziektefactor voor kinderen en volwassenen9,16. Bij het bepalen van de energiebehoefte voor kinderen wordt er ook rekening gehouden met een groeifactor, een energie absorptiecoëfficiënt, en mogelijk een inhaal groeifactor9. De activiteitentoeslag is het meest variabele deel van de totale energiebehoefte17,18. Door de variabiliteit is het lastig om een goede inschatting te maken van de activiteitentoeslag. Op de afdeling Diëtetiek en Voedingswetenschappen (D&V) van het VU medisch centrum (VUmc) wordt voor het bepalen van de activiteitentoeslag, gebruik gemaakt van toeslagen in percentages bij volwassenen en activiteitsfactoren bij kinderen. Deze toeslagen voor volwassenen staan


6

beschreven in het Vademecum van Nutricia16 en de activiteitsfactoren voor kinderen in het Werkboek enterale voeding bij kinderen (Bijlage A)9. Deze toeslagen zijn gebaseerd op het principe van indeling in activiteitencategorieën. Deze categorieën staan voor verschillende activiteiten niveaus van bedlegerig tot gemiddeld actief. Dit onderzoek is uitgevoerd omdat er veel onduidelijkheid bestaat over het toepassen van de activiteitentoeslag. De diëtisten van de afdeling D&V in het VUmc willen graag weten welke methoden in de literatuur bekend zijn voor het bepalen van de activiteitentoeslag. Ook willen zij meer informatie over de achtergrond van de veel gebruikte methode ‘toeslagen in percentages’. Tevens is er weinig bekend over de activiteitentoeslag bij verschillende ziektebeelden. Het is onduidelijk of de activiteitentoeslag voor elk ziektebeeld even hoog is vergeleken met een gezonde populatie. De diëtisten willen weten of ziekte invloed heeft op de activiteitentoeslag.

Een literatuurstudie is uitgevoerd om antwoord te geven op de vraag: Wat is de meest geschikte methode voor het bepalen van de activiteitentoeslag boven op de BMR bij (poli) klinische patiënten, en is ziekte van invloed op de energetische kosten van de activiteit?

Om deze vraag te kunnen beantwoorden zijn de volgende deelvragen opgesteld: - Welke methoden bestaan er voor het bepalen van de activiteitentoeslag? - Aan welke criteria moeten de methoden voldoen voor gebruik in de (poli)klinische praktijk? - Is per ziektebeeld een gemiddelde PAL waarde vast te stellen, en zijn de energetische kosten van de activiteit hoger in ziekte?


7

2. Materialen en methoden De literatuurstudie heeft zich in hoofdstuk 3.1 en 3.2 beperkt tot literatuur die betrekking heeft tot gezonde populaties, en in hoofdstuk 3.3 tot literatuur met de in het VUmc veelvoorkomende ziektebeelden als; cystic fibrosis (CF), chronical obstructive pulmonary disease (COPD), kanker (longtumoren en pancreastumoren), inflammatory bowel disease (IBD), morbus crohn, levercirrose en chirurgie. Er is gezocht in databases Pubmed en Science direct, met de volgende zoeken meshtermen; ‘physical activity’, ‘physical activity level (PAL)’, ‘energy expenditure’, ‘total energy expenditure (TEE)’, ‘physical activity measurement’, ‘physical activity cut off values’, ‘disease’, ‘cystic fibrosis’, ‘chronical obstructive pulmonary disease’, ‘cancer’, ‘inflammatory bowel disease’, ‘crohn’, ‘liver cirrhosis’, ‘gastrointestinal surgery’, ‘head/neck surgery’. Deze termen zijn gebruikt in alle mogelijke combinaties. Toegepaste limits bij het zoeken waren ‘Engelse taal’, ‘Nederlandse taal’ en ‘human’. Tevens is er door middel van het sneeuwbal effect, gebruik gemaakt van literatuurlijsten uit de gevonden artikelen. Voor dit onderzoek hebben wij ons niet alleen beperkt tot onderzoeken die voldoen aan de kwaliteitseisen van de A1 en A2 classificaties. Ook is er gebruik gemaakt van literatuur op basis van de B en C classificaties. Artikelen van B classificaties zijn gebruikt omdat veel onderzoeken op het gebied van lichamelijke activiteit en ziekte kleine onderzoeksgroepen bevatten. Artikelen van C classificaties zijn gebruikt omdat beschrijvende literatuur nodig is om een goede beschrijving van de methode te kunnen geven. De artikelen werden geïncludeerd op basis van relevantie, en wanneer zij voldeden aan de inclusie criteria. Inclusie criteria waren: duidelijkheid over welke methode gebruikt is voor het bepalen van de activiteitentoeslag en/of een duidelijke omschrijving van de gebruikte methode. Exclusie criteria waren: onvolledige informatie of wanneer de doelgroep bestond uit topsporters of intensive care patiënten.

De resultaten worden onderverdeeld in drie hoofdstukken. In hoofdstuk 3.1 wordt een overzicht gegeven van de gevonden methoden welke gebruikt kunnen worden voor het berekenen van de activiteitentoeslag. Deze methoden worden samen met hun kenmerken kort beschreven.

De gevonden methoden worden in hoofdstuk 3.2 beoordeeld op hun gebruiksgemak voor gebruik in de (poli)kliniek, doormiddel van vooraf opgestelde criteria. De criteria zijn opgesteld met behulp van bestaande criteria uit Livingstone 2003, waaraan de ideale


8

meetmethode aan zou moeten voldoen19,20. De criteria van Livingstone 2003 zijn; ‘nauwkeurig’, ‘precies’, ‘objectief’, ‘eenvoudig te gebruiken’, ‘robuust’, ‘niet reactief’, ‘weinig tot geen invloed op het huidige activiteitenpatroon’, ‘sociaal geaccepteerd’, ‘tijdsefficiënt’, ‘staat continue en gedetailleerde opname toe van het activiteitenpatroon’, ‘acceptabel in diverse populaties’. Hieruit zijn in overleg met de afdeling D&V van het VUmc een aantal criteria geselecteerd op basis van toepasbaarheid in de (poli)kliniek: ‘nauwkeurig/objectief’, ‘eenvoudig te gebruiken’, ‘weinig tot geen invloed op het huidige activiteitenpatroon’ en ‘toepasbaar in diverse populaties’. Naast deze criteria zijn de volgende criteria ter aanvulling opgesteld in overleg met de diëtisten van de afdeling D&V: ‘minimale belasting voor de patiënt’, ‘betaalbaar’, ‘snelle interpretatie van de gegevens’, ‘inschatting van het gemiddelde activiteiten patroon/representatief over meerdere dagen’, ‘uitslag binnen 24 uur’ en ‘geschikt voor bedlegerige en (rol)stoelgebonden patiënten’. Dit is gedaan omdat de criteria van Livingstone 2003 niet volledig werd gevonden. Alle criteria samen genomen worden de methoden beoordeeld op: ‘nauwkeurig/objectief’, ‘eenvoudig te gebruiken’, ‘weinig tot geen invloed op het huidige activiteitenpatroon’, ‘minimale belasting voor de patiënt’, ‘inschatting van het gemiddelde activiteiten patroon’, ‘representatief over meerdere dagen’, ‘toepasbaar in diverse populaties’, ‘snelle interpretatie van de gegevens’, ‘betaalbaar’, uitslag binnen 24 uur’ en ‘geschikt voor bedlegerige en (rol)stoelgebonden patiënten. Bij het beoordelen van de methoden is onderscheid gemaakt tussen de klinische patiënt en de poliklinische patiënt. Dit is gedaan omdat voor beide patiëntengroepen andere criteria belangrijk zijn. In de kliniek wordt de voedingsbehandeling binnen 24 uur gestart waardoor het belangrijk is om snel en eenvoudig een inschatting van de activiteit te kunnen maken. De poliklinische patiënt wordt vaak voor langere periode gevolgd en heeft een afwisselender activiteitenpatroon, waardoor ook de activiteitentoeslag representatief moet zijn voor een langere periode. Dit onderscheid wordt verder uitgewerkt in de resultaten.

Naast de methoden wordt er in hoofdstuk 3.3 gekeken naar de invloed van ziekte op de activiteitentoeslag. Er worden van de ziektebeelden diverse onderzoeken opgezocht waarin een PAL waarde wordt berekend. Deze onderzoeken worden met de gegeven PAL waarden weergegeven in een tabel. Vervolgens wordt gekeken of uit deze gevonden PAL waarden per ziektebeeld een gemiddelde PAL waarde kan worden opgesteld. Ook wordt er gekeken naar wat er bekend is over de activiteitentoeslag per ziektebeeld en of het aan activiteiten gerelateerde energieverbruik hoger is ten opzichte van een gezonde populatie.


9

3. Resultaten In dit literatuuronderzoek zijn in totaal 82 artikelen geïncludeerd, waarvan er 54 gaan over de verschillende methoden om de activiteitentoeslag te bepalen bij een gezonde populatie. Daarnaast zijn er 28 artikelen geïncludeerd over het toewijzen van de activiteitentoeslag bij een aantal ziektebeelden. De resultaten zijn opgedeeld in drie delen. In het eerste deel wordt een beschrijving gegeven van de verschillende methoden voor het bepalen van de activiteitentoeslag. Het tweede deel beschrijft de beoordeling van de gevonden methoden voor zowel de kliniek als de polikliniek. Het derde deel van de resultaten zal gaan over de activiteitentoeslagen bij diverse ziektebeelden.

3.1 Methoden voor het bepalen van de activiteitentoeslag Momenteel wordt er in het VUmc gebruik gemaakt van de methode ‘toeslagen in percentages’ voor het bepalen van de activiteitentoeslag. Toeslagen in percentages en activiteitsfactoren Deze methode geeft een indeling weer van drie verschillende activiteiten categorieën bij volwassenen en acht verschillende activiteiten categorieën bij kinderen (Bijlage A). De cliënt wordt bij één van de categorieën ingedeeld. De gemeten of berekende BMR wordt vermenigvuldigd met het gekozen activiteitenpercentage of de gekozen activiteitsfactor16. Er is in de literatuur geen informatie gevonden waarop de percentages en factoren in deze methode zijn gebaseerd en hoe deze tot stand zijn gekomen. Ook zijn er geen studies gevonden die de betrouwbaarheid en toepasbaarheid van deze methode onderzoekt.

Er zijn tien andere methoden gevonden voor het bepalen van de activiteitentoeslag. Deze methoden worden nader toegelicht16,17,20-24 .

Doubly labelled water (DLW) Hierbij wordt een baseline urine bepaling gedaan, waarbij de natuurlijke waarden van 2H18O worden gemeten. Vervolgens krijgt de patiënt oraal een dosis gelabeld water toegediend, waarin de lichte atomen 1H 16O (waterstof/ zuurstof) vervangen zijn door zware atomen 2H 18

O. Hierna volgt een tweede urine bepaling waarbij de uitstoot van beide toegevoegde

isotopen gemeten wordt. 18O verlaat het lichaam als water of kooldioxide, het zwaardere atoom 2H wordt alleen via water uitgescheiden. Door het verschil van snelheid te meten waarmee ²H en ¹8O het lichaam verlaten kan de kooldioxideproductie worden berekend. Hiermee wordt het totale energieverbruik berekend, inclusief activiteit. Dit wordt gemeten met Activiteitentoeslag onbelangrijk of onderschat? Tiny Sijtsma en Lisa de Vries

10

een massa spectrometer8,20.. De uitslag van deze methode bestaat uit de totale energiebehoefte(TEE). De activiteitentoeslag wordt berekend doormiddel van de volgende formule: TEE/BMR. Om de DLW methode te gebruiken als methode voor het bepalen van de activiteiten factor is altijd een tweede methode nodig die de BMR berekend. Vaak wordt hiervoor een meting in rust uitgevoerd met de indirecte caloriemetrie (IC). In veel onderzoeken wordt de DLW methode gebruikt als ‘gouden standaard’ om de validiteit van andere methoden te onderzoeken20,23,27,28. De DLW kost gemiddeld €1122 per meting25. Bij kinderen duurt deze meting vijf tot tien dagen en bij volwassenen tien tot 20 dagen, 20,25,26

Indirecte caloriemetrie (IC) Er bestaan twee vormen van indirecte caloriemetrie voor het meten van de activiteitentoeslag. De indirecte caloriemetrie in een kamer (ICK) en doormiddel van een afgesloten gezichtsmasker. Tijdens de meting met de ICK bevindt de patiënt zich in een afgesloten ingerichte kamer van circa twee bij drie meter, de zogeheten ‘respiratiekamer’. In Nederland is één instelling die beschikt over een ICK waarin metingen worden uitgevoerd bij mensen29,30. De draagbare indirecte caloriemetrie gezichtsmasker (Cortex Metamax) dient om het hoofd bevestigd te worden, en kan dankzij de ingebouwde batterij tijdens activiteiten zowel binnen als buiten gedragen worden31-33. Het energieverbruik wordt bij beide manieren berekend aan de hand van het zuurstofverbruik en de uitstoot van koolstofdioxide20,31. De uitslag van deze methoden bestaat uit het totale energieverbruik (TEE). De activiteitentoeslag wordt berekend met behulp van de formule TEE/BMR. De BMR wordt berekend door het uivoeren van een tweede meting in rust met de IC methode.

Heart rate monitor (HRM) Het principe van deze methode is gebaseerd op een lineair verband tussen hartslag en zuurstofverbruik. Data uit de HRM meting kan onder andere verwerkt worden via de FLEX HR methode. Bij deze methode worden twee individuele kalibraties gemaakt van hartslag en VO2 gebruik genaamd ‘de individuele HR-VO2 curve’. Er wordt een kalibratie curve gemaakt in rust en een tweede curve tijdens activiteit. Uit deze twee kalibratie curven wordt een gemiddelde berekend, gebaseerd op de hoogste waarde van de rust calibratie en de laagste gemeten waarde van de activiteit calibratie. Dit wordt de FLEX HR genoemd. Een waarde onder de FLEX HR wordt als BMR gerekend. Een waarde boven de FLEX HR wordt als activiteit geregistreerd. Hierbij wordt een energietoeslag berekend via de formule: EE=(m × fH + b) × 20.48 (wanneer fH > FHFLEX). Hierin staat ‘m’ voor de helling, ‘b’ voor het snijpunt van de activiteiten ijklijn, ‘fH’ voor de hartslag en ‘FHFLEX’ voor de FLEX HR lijn17,34,35. Activiteitentoeslag onbelangrijk of onderschat? Tiny Sijtsma en Lisa de Vries

11

De HRM wordt een sociaal acceptabele methode gevonden voor het berekenen van de activiteit en lijkt betrouwbaar te zijn voor het meten van de activiteit in groepen32,36-38. Uit de literatuur blijkt echter wel dat de volgende factoren invloed kunnen hebben op de hartslag; emoties, stress, postuur, omgevingstemperatuur en uitdroging20,30,34,39-41. Gelabeld Bicarbonaat/Ureum (BU) Deze methode is een isotopen verdunningstechniek, welke uitgevoerd wordt met een isotopische verdunning van gelabeld bicarbonaat(13CO2 of 14CO2). De verdunning wordt door middel van een infuus intraveneus of subcutaan toegediend en in het lichaam verder verdund met endogene koolstofdioxide welke geproduceerd wordt door het lichaam. De productie van koolstofdioxide kan worden gemeten uit speeksel, bloed, uitgeademde lucht of urine. Het meten in de urine wordt het meest gebruikt omdat deze het eenvoudigst te gebruiken is. Bij de andere metingen moeten meerdere monsters genomen worden om hetzelfde resultaat te verkrijgen. De methode is gebaseerd op de aanname dat de specifieke activiteit van ureum uit de urine een juiste voorspelling geeft van de specifieke activiteit van uitgeademde koolstofdioxide (CO2). De uitgeademde koolstofdioxine wordt gerelateerd aan het energieverbruik. Hierdoor kan het totale energieverbruik worden gemeten. Om de activiteitentoeslag te berekenen wordt de formule TEE/BMR gebruikt. De BMR kan berekend worden aan de hand van een meting in rust met de indirecte caloriemetrie. Een meting met de BU methode duurt één tot vijf dagen 18,22,42-45. Accelerometrie (ACC) Bij deze methode wordt een bewegingssensor, welke bewegingen registreert en opslaat, bevestigd om heup, been, pols of enkel. De bewegingen kunnen in één, twee of drie dimensies worden gemeten (verticaal, mediolateraal en anteposterioraal) afhankelijk van het aantal dimensies van de ACC meter. De sensor registreert versnellingen van bewegingen en de bewegingsduur van deze bewegingen. De bewegingen worden geregistreerd als countsa. Aan de hand van de geregistreerde counts kan de gemeten persoon worden beoordeeld als laag, matig, actief en zeer actief (<=1951, 1952-5724, 5725-9498, >=9499 counts). Deze indeling is opgesteld voor volwassenen, voor kinderen zijn er andere afkapwaarden beschikbaar. Deze counts kunnen omgerekend worden naar kcal met behulp van de volgende formule ‘kcal/min = (0.00094 × counts/min) + (0.1346 × kg lichaamsgewicht) – 7.37418’46-48. ACC meters verschillen per type en merk onderling sterk in prijs. De meters zijn verkrijgbaar vanaf een paar 100 euro, maar er bestaan ook meters die boven de 1000 euro kosten. De opslagruimte varieert tussen de 10 tot 60 dagen, maar de volle batterij is tussen

a

Count = eenheid


12

de 20 en 30 dagen leeg. In een literatuurstudie van Benzo 2009 waarin diverse methoden worden omschreven, werd gevonden dat driedimensionale ACC meters betrouwbaarder lijken dan de eendimensionale en de tweedimensionale meters49. Maddocks 2010 heeft in 69 personen onderzocht of het dragen van een ACC meter (ActivPAL) acceptabel is. Hieruit bleek dat het dragen van een ACC meter gedurende zes dagen acceptabel werd gevonden50. In een onderzoek van Hendelman 2000 werd de activiteit gemeten van 25 gezonde personen door middel van ACC meters (CSA en Trictrac)51. In dit onderzoek werden ACC meters gedragen tijdens de activiteiten golf en huishoudelijke werk. De ACC bleek een onderschatting te geven van de uitgevoerde activiteiten. In de onderzoeken van Hendelman 2000 en Leenders 2001 werd ook een onderschatting van de activiteiten gevonden bij metingen met de ACC. Deze onderrapportage wordt veroorzaakt doordat het verschil in intensiteit tussen gewoon lopen, traplopen, lopen tijdens het tillen van een lading en een helling oplopen niet goed geregistreerd kan worden20,23,51. Stappenteller Een stappenteller wordt bevestigd om heup, been, pols of enkel door middel van een klip, elastische band of klittenband. De stappenteller meet het aantal gezette stappen over een bepaalde tijdsperiode. Deze methode meet in één richting (verticaal), waardoor alleen activiteiten die gerelateerd zijn aan lopen of rennen worden geregistreerd. Een stappenteller is een goedkoop meetinstrument en is vanaf enkele euro’s verkrijgbaar. De gegevens van een stappenteller kunnen via de tabel van Tudor-Locke and Bassett step count worden verwerkt (Bijlage B). Elke 10 000 stappen op een dag staat voor 300 kcal aan energieverbruik20,52,53. De stappenteller is niet in staat om verschil in intensiteit te meten tussen activiteiten. Zo wordt er geen onderscheid gemaakt tussen lopen op een vlakke ondergrond, lopen tegen een helling of traplopen20,54,55 Physical activity rate (PAR) Staat voor de mate van de lichamelijke activiteit. Elke activiteit, bijvoorbeeld lopen of fietsen, heeft een eigen PAR waarde. Voor ieder uur van de dag wordt een PAR waarde genomen, in totaal dus voor 24 uur. Deze PAR waarden worden opgeteld en vervolgens gedeeld door 24 om tot een gemiddelde waarde van de gehele dag te komen. Dit gemiddelde heet de physical activity level (PAL) en wordt gebruikt als een vermenigvuldigingsfactor van het basaalmetabolisme (BMR)17. De PAR methode is gebaseerd op het geheugen van de patiënt en de nauwkeurigheid waarmee deze de uitgevoerde activiteiten registreert17.


13

Directe observatie Bij de directe observatie worden alle uitgevoerde activiteiten door een observator genoteerd op een observatieformulier. Bij deze observatieformulieren word de activiteitentoeslag vaak doormiddel van METSa berekend20,21,56. Het artikel van Valanou 2006 geeft aan dat bij directe observatie de kans op misinterpretatie van de uitgevoerde activiteiten klein is20. Zelfrapportage Voorbeelden van zelfrapportage zijn dagboeken, logboeken en vragenlijsten. In een dagboek wordt gedetailleerd opgeschreven welke activiteiten uitgevoerd zijn per dag over een afgesproken periode. In logboeken wordt nauwkeurig geregistreerd hoelang een activiteit is uitgevoerd. Log- en dagboeken kosten teveel tijd voor in de klinische praktijk, waardoor er vaak gekozen wordt voor vragenlijsten. Vragenlijsten lijken de enige geschikte vorm van zelfrapportage in de praktijk21. Om deze reden wordt alleen deze vorm van zelfrapportage verder uitgewerkt. Er zijn verschillende vragenlijsten die gebruikt kunnen worden om de activiteiten te meten. Recall vragenlijsten bestaan uit vijf tot 15 vragen die inhoudelijk gaan over het activiteitenpatroon van de afgelopen week of maand. Kwantitatieve history vragenlijsten bevatten 15 tot 60 vragen die een overzicht geven van de intensiteit en duur van de uitgevoerde activiteiten over de afgelopen dag, week of jaar. Globale zelfrapportage vragenlijsten bestaan uit één tot vier vragen over activiteiten gerelateerd aan werk en activiteiten uitgevoerd in de vrije tijd20,21. Manieren voor het afnemen van zelfrapportage zijn; zelfregistratie, interview, telefonisch en enquête per e-mail. Ook is het mogelijk om onderscheid te maken in dimensie, type, duur, intensiteit en frequentie van de activiteiten. De activiteitenfactor, berekend met behulp van zelfrapportage, kan op meerdere manieren worden omgezet naar een activiteiten toeslag, namelijk; METS, Kcal per kg lichaamsgewicht of de PAL waarde52,20,57. Uit onderzoek is gebleken dat de keuze van de vragenlijst afhangt van de doelgroep (jongeren58, volwassenen59,60 en ouderen56,61). Echter zijn geen van alle vragenlijsten zowel betrouwbaar als valide bewezen56,58,59. In het literatuuronderzoek van Chinapaw 2010 zijn 61 vragenlijsten die de activiteit van jongeren berekenen vergeleken met elkaar. Er werd onderscheid gemaakt tussen voorschoolse kinderen (gemiddelde leeftijd 6< jaar), kinderen (gemiddelde leeftijd 6> en <12 jaar) en adolescenten (gemiddelde leeftijd 12> en <18 jaar). Vragenlijsten die betrouwbaar worden gevonden zijn de CLASSb in voorschoolse kinderen, de GAQi en PAQ-Cc in kinderen en de QAPACEd en OPAQe in adolescenten58. Van Poppel 2010 heeft literatuuronderzoek gedaan naar vragenlijsten voor a

1 METS = 0.0175 kcal per minuut × kg lichaamsgewicht Children’s Leisure Activities Study Survey c Physical Activity Questionnaire for Children d Quantification de L'Activite Physique en Altitude chez les Enfants e Oxford Physical Activity Questionnaire b


14

volwassenen (gemiddelde leeftijd 18> en <55 jaar), waarin 85 vragenlijsten met elkaar vergeleken worden. De IPAQa blijkt op dit moment de meest gebruikte en gevalideerde vragenlijst te zijn59. In een ander literatuuronderzoek van Forsén 2010 zijn 13 vragenlijsten voor gebruik in ouderen (>55 jaar) met elkaar vergeleken. De vragenlijsten IPAQ-Cb en de WHI-PAQc kwamen het meest in de buurt van betrouwbaar56. De SBPASd vragenlijst (Bijlage D) lijkt volgens Benzo 2009 een bruikbare vragenlijst voor in de klinische praktijk. De vragenlijst is kort en snel te interpreteren61,49.

Tabel met de relatie tussen levensstijl en PAL (tabel 1) Deze methode is een combinatie van zelf rapportage, toeslagen in percentage en observatie. De methode is ontwikkeld door Black 199626 (Bijlage C), met toegevoegde voorbeelden van beroepen door ‘Nutrient Referense Values for Australia and New Zealand 2006’62. De geïncludeerde doelgroep van Black et al bestond uit gezonde personen variërend in de leeftijd twee tot 95 jaar. Doelgroepen die geëxcludeerd werden waren zwangere en/of lacterende vrouwen, atleten, soldaten, gehandicapte kinderen en vrouwen met een eetstoornis26. Door middel van een analyse, uitgevoerd met gegevens van 574 personen gemeten met de DLW methode, is een verband gelegd tussen levensstijl en activiteitenfactor (tabel 1). De tabel heeft een beperkte keuzemogelijkheid voor mensen die stoel of rolstoelgebonden zijn. Tabel 1. Relatie tussen levensstijl en PAL (Black 1996 en Nutrient Referense Values for Australia and New Zealand 2006) Omschrijving van levensstijl Stoelgebonden of bedgebonden Zittend werk zonder mogelijkheid van bewegen en weinig of geen inspannende vrijetijdsbesteding Zittend werk met mogelijkheid om te bewegen, maar weinig of geen inspannende vrijetijdsbesteding Staand werk Zwaar werk of zeer actieve vrijetijdsbesteding Aanzienlijke hoeveelheden van sport of inspannende vrijetijdsactiviteiten (30-60 min 4-5 × per week)

Voorbeelden van beroepen Individuen die door een dermate slechte conditie niet in staat zijn zichzelf te verplaatsen. Kantoor medewerkers

PAL- waarde 1.2 1.4-1.5

Laboranten, chauffeurs, studenten, lopende band werkers Verkoopmedewerkers, obers, Bouwvakkers, boeren, bosarbeiders, mijnwerkers, hoge prestaties atleten (Erg intensief sport als, hardlopen, hard roeien, spinning)

1.6-1.7 1.8-1.9 2.0-2.4 +0.3

a

International Physical Activity Questionnaire International Physical Activity Questionnaire - Chinese c Woman’s Health Initiative - Physical Activity Questionnaire d Stanford Brief Physical Activity Survey b


15

3.2 Beoordeling van de methoden De methoden voor het bepalen van de activiteitentoeslag zijn beoordeeld op hun gebruiksgemak met behulp van de criteria welke beschreven staan in de ‘materialen en methoden’. De beoordeling is gebaseerd op de informatie welke in hoofdstuk 3.1 staat beschreven. Bij het beoordelen van de methoden is onderscheid gemaakt tussen de poliklinische en de klinische patiënt.

Voor gebruik bij klinische patiënten voldoet de methode bij voorkeur aan de volgende criteria: ‘Uitslag binnen 24 uur’ en ‘geschikt voor bedlegerige of rolstoelgebonden patiënten’. Daarnaast spelen criteria als ‘nauwkeurig/objectief’, ‘eenvoudig te gebruiken’ en ‘minimale belasting voor de patiënt’ een belangrijke rol. Bovendien moet de methode betaalbaar zijn en moeten de gegevens snel te interpreteren zijn door de behandelaar. Voor gebruik bij poliklinische patiënten voldoet de methode bij voorkeur aan de volgende criteria: ‘nauwkeurig/objectief’, ‘eenvoudig te gebruiken’, ‘weinig tot geen invloed op het dagelijks activiteitenpatroon’, ‘toepasbaar in diverse populaties’, ‘minimale belasting van de patiënt’, ‘betaalbaar’ en ‘inschatting van het gemiddelde activiteiten patroon/representatief over meerdere dagen’. Tabel 2. Beoordeling van de methoden

Criteria Nauwkeurig/Objectief Eenvoudig te gebruiken Weinig tot geen invloed op het dagelijkse activiteitenpatroon Toepasbaar in diverse populaties Minimale belasting voor de patiënt Betaalbaar Snelle interpretatie van gegevens Inschatting van het gem. activiteiten patroon / representatief over meerdere dagen Uitslag binnen 24 uur Geschikt voor bedlegerige of (rol)stoel gebonden patiënten. Geschikt voor de kliniek Geschikt voor polikliniek

TP

DLW IC(K) HRM + + +/+

Methoden BU ACC ST + +/+ +

PAR + +

DO ZRV + +/+

RLP +

+

+

-

+

+

+

+

+

-

+

+

+

+

-

+

-

+

+

+

-

+

+

+

+

-

+

-

+

+

+

+

+

+

+

-

-

+

+

+

+

+

-

+

+

+

-

+

+

-

+

+

+

-

+

+

-

-

-

+

-

+

-

+/-

+

+

+

+

-

+

-

-

-

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

-

-

+

+

+

-

-

-

-

+

-

+

-

+ +

-

+ +

+

+ = voldoet wel, - = voldoet niet, = onbekend Afkortingen: TP= toeslagen percentages, DLW= doubly labelled water, IC(K)= indirecte caloriemetrie (kamer), HRM= heart rate monitoring, BU= bicarbonaat/ urea methode, ACC= accelerometrie, ST= stappenteller, PAR= physical activity ratio, DO= directe observatie, ZR= zelfrapportage vragenlijsten, RLP= tabel met de relatie tussen levensstijl en PAL (Black et al 1996 en Nutrient Referense Values of Australia and New Zealand 2006)


16

Uit tabel 2 blijkt dat zelfrapportage vragenlijsten en de PAR methode geschikt zijn voor het bepalen van de activiteitentoeslag bij klinische patiënten. Voor het bepalen van de activiteitentoeslag in poliklinische patiënten zijn de heart rate monitor (HRM), accelerometer (ACC), zelfrapportage vragenlijsten en de tabel met de relatie tussen levensstijl en PAL als geschikt gevonden.

3.3 Activiteitentoeslag in ziekte Van de 28 geïncludeerde artikelen betreft de activiteitentoeslag in ziekte, wordt in 12 artikelen een PAL waarde berekend. Deze artikelen worden weergegeven in tabel 3. Vervolgens wordt gekeken of er, aan de hand van deze PAL waarden, een gemiddelde PAL waarde per ziektebeeld opgesteld kan worden. Met behulp van de overige 16 artikelen is onderzocht of het aan lichamelijke activiteit gerelateerde energieverbruik hoger is in ziekte ten opzichte van een gezonde populatie.


17

Tabel 3. Studies die een PAL waarde berekenen voor diverse ziektebeelden Onderzoeksgroep

Leeftijd (jaren)

BMI (kg/m²)

TEE (kcal/dag)

Onderzoek 63 Spicher (1991)

REE (kcal/dag)

Ziekte n Geslacht Mean (sd) Mean (sd) Methode Mean (sd) Mean (sd) CF 13 M/V 13.9 (1.6) 17.5 HRM 2345 (127) 1512 (88) CF 17 M/V 23.0 19.1 (3.1) HRM 2267 (422)¹ longcapaciteit >30% <70% 64 McCloskey (2001) CF 17 M/V 23.0 19.1 (3.1) DLW 2792 (666)¹ longcapaciteit >30% <70% CF 65 53 M/V 7.3 (0.9) DLW 1590 (241) 1022 (136) Trabulsii (2007) longcapaciteit >40% < 60% 66 Johnson (2006) CF 12 M/V 12.7 19.6 HRM 1660 1393 67 Shepherd (1988) CF 9 M/V 1.47 (0.47) DLW 950 (114) Kanker 18 Gibney (1997) 8 M/V 67.8 (11.9) 25.2 (4.4) BU 1901 (337)¹ 1526 (248)¹ ² (long) Kanker + OV 68 Moses (2004) 24 M/V 68 (2.0) 20 (1.0) DLW 1732 (82) 1387 (42) (pancreas) 69 Baarends (1997) COPD 8 M 66.5 (6.1) 21.8 (2.5) DLW 2499 (320) 1471 (174) COPD (gem. 170 M/V 64 (6.6) 26.3 (5.2) ACC alle klassen) COPD 34 M/V 66.3 (5.6) 27.0 (4.2) ACC G-klasse 1 70 Watz (2008) COPD 57 M/V 63.3 (6.8) 27.8 (5.3) ACC G-klasse 2 COPD 43 M/V 63.2 (7.3) 25.0 (5.0) ACC G-klasse 3 COPD 36 M/V 63.7 (6.7) 24.6 (5.3) ACC G-klasse 4 71 Kusher (1991) IBD 15 M/V 29 (6.0) DLW 2797 (629) 1549 (345) 72 Nielsen (1995) LC 24 M/V 50 (3.0) 20 PAR Chirurgie 13 M/V 6 (6.0) 16 (2.0) DLW 73 Van der Kuip (2007) Chirurgie 13 M/V 6 (6.0) 16 (2.0) ACC Afkortingen: CF= cystic fibrosis, SD= standaard deviatie, M= Man, V= Vrouw, OV= onder voeding, IBD= inflammatory bowel disease, LC= liver cirrhosis ¹ Mega joule omgerekend naar Kcal ² BMR


PAL Mean(sd) 1.56 (0.04) 1.2 (0.1)

1.6 (0.1)

1.56 (0.16) 1.19 1.7 1.23 (0.07) 1.24 (0.04) 1.7 1.5 (0.28) 1.63 (0.25) 1.62 (0.27) 1.45 (0.25) 1.27 (0.17) 1.78 1.3 (0.03) 1.27 (0.09) 1.15

18

Cystic Fibrosis. Er zijn voor CF verschillende waarden gevonden voor de activiteitentoeslag bij zowel kinderen als volwassenen. Bij kinderen liggen de gevonden PAL waarden tussen 1.19 en 1.763,65-67. Bij volwassenen liggen de gevonden PAL waarden tussen 1.2 en 1.664. McCloskey 2001 geeft aan dat zowel de DLW methode als de HRM methode een goed resultaat geeft bij 17 volwassenen met CF. Echter bleek wel dat de HRM een onderschatting geeft van de activiteit ten opzichte van de DLW methode64. In een aantal onderzoeken is gekeken naar de energetische kosten van specifieke activiteiten63,66,74. Hierbij werd een gezonde controlegroep vergeleken met CF patiënten. In het onderzoek van Spicher 1991 liepen de kinderen uit de onderzoeksgroep in een loopmolen op verschillende snelheden63. In het onderzoek van Johnson 2006 volgden 12 kinderen een bewegingsprogramma66 en in het onderzoek van Grunow 1993 liepen de onderzochte kinderen op een loopband74. In deze onderzoeken werd geen verschil gevonden in energieverbruik tijdens de activiteiten bij patiënten met CF en de gezonde controle groep. Onderzoeken waarbij patiënten met CF in de thuissituatie werden onderzocht bleek de BMR hoger te zijn bij CF patiënten in vergelijking met de controle groep. Lichamelijk activiteit bleek lager te zijn waardoor de REE op vergelijkbaar niveau lag ten opzichte van de controle groep63,64. Kanker. Het onderzoek van Gibney 1997 vond bij patiënten met longkanker in de eigen omgeving een PAL waarde van 1.2418. Moses 2004 vond bij patiënten met alvleesklierkanker een PAL waarde van 1.23. In dit onderzoek werden 24 patiënten in de thuissituatie gemeten68. Er is geen informatie gevonden over mogelijk hogere energetische kosten, veroorzaakt door lichamelijke activiteit bij kanker. COPD. De gevonden PAL waarden bij COPD variëren van 1.27 tot 1.7. COPD is onder te verdelen in GOLD klassena. In tabel 3 is de relatie tussen GOLD klasse en PAL goed zichtbaar. Uit de tabel kan opgemerkt worden dat hoe hoger de GOLD klasse is, hoe lager de PAL waarde wordt. De groep mensen met GOLD klasse I hadden een gemiddelde PAL waarde van 1.63 en de groep met GOLD klasse IIII een gemiddelde PAL waarde van 1.27 (tabel3). De verlaging van activiteit wordt naast de hogere GOLD klasse mogelijk mede veroorzaakt door dysfunctie van de linker harthelft en chronische ontstekingen in de longen70. Verschillende merken accelerometers zijn onderzocht in patiëntengroepen met COPD. Uit onderzoek van Hill 2010 wordt SenseWear geschikt geacht voor COPD patiënten, met uitzondering van snelheden beneden 50m/min en COPD patiënten die rolstoelgebonden zijn75. In het onderzoek van Baarends 1997 worden acht mannelijke patiënten met matig tot

a

GOLD klasse = stadia van COPD


19

ernstige COPD vergeleken met acht gezonde mannen met vergelijkbare variabelen69. De patiënten met COPD verbleven in een revalidatiecentrum waar ze een activiteitenprogramma uitvoeren. De controle groep verbleef in de eigen omgeving en noteerde de activiteit op de PA-Q (zelfrapportage vragenlijst). Uit de resultaten blijkt dat de patiëntengroep met COPD een hogere lichamelijke activiteit (138 min/dag) zelf heeft genoteerd vergeleken met de berekende activiteit in controle groep (155 min/dag). IBD. In een onderzoek van Kusher 1991 is voor patiënten met IBD een PAL waarde gevonden van 1.78. In dit onderzoek werden 15 patiënten met de DLW methode onderzocht in de thuissituatie, waarvan tien met de ziekte van Crohn en vijf met Colitis Ulcerosa71.

Lever Cirrose. Er is één studie gevonden waarbij een PAL waarde van 1.3 gevonden is bij ziekenhuispatiënten met lever cirrose. In dit onderzoek van Nielsen 1995 worden 24 lever cirrose patiënten op basis van alcohol abusus onderzocht met de DLW methode72. In een ander onderzoek van Nielsen 1993 is met behulp van de PAR methode gevonden dat de activiteitenfactor bij 37 klinisch stabiele ziekenhuispatiënten met alcohol lever cirrose 60% lager was in vergelijking met referentiewaarden uit een eerder onderzoek van Haraldsdottir 198776,77.

Chirurgie. Bij kinderen van circa vijf jaar oud die een chirurgische ingreep hadden ondergaan is een PAL waarde gevonden van 1.27 gemeten met DLW en 1.15 gemeten met ACC (Tracemor)73. In dit onderzoek, uitgevoerd door van der Kuip 2007, hadden de 13 onderzochte kinderen een buik- of borst operatie of een operatie naar aanleiding van een trauma ondergaan73.

Over mogelijk hogere energetische kosten, veroorzaakt door lichamelijke activiteit zijn bij , kanker, IBD, levercirrose en chirurgie geen onderzoeken gevonden.

Aan de hand van bovenstaande resultaten is geen gemiddelde PAL waarde per ziektebeeld opgesteld. Redenen hiervan worden nader besproken in de discussie.


20

4. Discussie Dit onderzoek is uitgevoerd om meer informatie te verkrijgen over het berekenen van de activiteitentoeslag, en de toepassing ervan in de (poli)kliniek. Om de onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden zijn enkele deelvragen opgesteld. In de resultaten zijn deze deelvragen opgedeeld in hoofdstukken. In de discussie worden deze hoofdstukken apart behandeld.

Gevonden methoden voor het berekenen van de activiteitentoeslag In dit deel worden de resultaten uit hoofdstuk 3.1 ter discussie gesteld. In de dagelijkse praktijk maakt de diëtist veelal gebruik van de methode ‘toeslagen in percentages voor volwassenen en activiteitsfactoren bij kinderen’ om de activiteitentoeslag voor de energiebehoefte te berekenen. Over de achtergrond van deze methode is in de literatuur geen informatie gevonden. Op enkele mediasites waarop deze tabel is afgebeeld, zoals op de website van het Maastricht Universitair Medisch Centrum (MUMC), Nutritional Assessment (NA)78, wordt gerefereerd naar enkele bronnen. In deze bronnen worden echter alleen PAL waarden vermeldt. Wij vermoeden dat deze PAL waarden zijn omgezet in percentages, waaruit deze toeslagen tot stand zijn gekomen. Van deze ‘toeslagen in percentages’ wordt veel gebruik gemaakt in dagelijkse praktijk. De methode is simpel, goedkoop, snel uitvoerbaar en makkelijk te gebruiken in de (poli)klinische praktijk. Een nadeel van deze methode is dat er geen validiteitstudies bekend zijn. Daarnaast is deze methode niet geheel nauwkeurig/objectief, omdat er niet duidelijk staat omschreven wanneer voor welke categorie gekozen moet worden.

Op basis van de literatuurstudie is gekozen om alleen de methoden te beschrijven waar genoeg onderbouwde literatuur voor gevonden was. Hierdoor kan het zijn dat wij andere goed bruikbare methoden niet meegenomen hebben. Van de tien gevonden methoden worden vijf methoden ter discussie gesteld, omdat dit de methoden zijn die, op basis van de criteria, geschikt werden gevonden voor gebruik in de (poli)klinische praktijk.

Van de HRM is bekend dat verschillende factoren van invloed kunnen zijn op de uitslag van de meting zoals; emoties, stress, postuur, omgevingstemperatuur en uitdroging. In hoeverre deze factoren van invloed zijn op de uitslag is nog onbekend. Door de vele voordelen van de methode zoals; nauwkeurig, eenvoudig te gebruiken, minimale belasting voor de patiënt en ook geeft de meting een schatting van de activiteiten over meerdere dagen, sluiten wij de Activiteitentoeslag onbelangrijk of onderschat? Tiny Sijtsma en Lisa de Vries

21

methode niet uit voor gebruik in de polikliniek. Gezien de invloed die ziekte zou hebben op de hartslag dient enige voorzichtigheid in acht genomen te worden bij het interpreteren van de uitkomsten in deze doelgroep. Bij de ACC kunnen activiteiten als traplopen, lopen op een helling en het tillen van een lading niet goed worden gemeten. Deze activiteiten vormen echter maar een klein deel van de totale activiteit, waardoor wij de kans op onderschatting van deze methode acceptabel vinden. Bij de PAR methode worden activiteiten per uur beschreven en berekend. Er wordt hierbij dus vanuit gegaan dat activiteiten minimaal een uur uitgevoerd worden, wat niet altijd het geval is. Hierdoor is er kans op onderschatting of overschatting. Het zou de voorkeur hebben om elke activiteit per half uur te registreren. Bij zelfrapportage vragenlijsten worden activiteiten zelf genoteerd door de cliënt. Een nadeel van deze methode is dat de gegevens dus gebaseerd zijn op het geheugen van de patiënt. Hierdoor is de kans aanwezig dat er een over- of onderschatting wordt gemaakt van de activiteit. De methode heeft echter de voordelen dat deze nauwkeurig, eenvoudig te gebruiken, betaalbaar en toepasbaar in diverse populaties is. Bovendien geeft de methode de uitslag binnen 24 uur. Voor gebruik in de praktijk zijn zelfrapportage vragenlijsten dus zeer geschikt. Bij de tabel die de relatie tussen levensstijl en PAL weergeeft is duidelijk aangegeven in welke categorie men valt, waardoor de methode erg makkelijk te gebruiken is. Wel zouden er mogelijk extra categorieën toegevoegd kunnen worden, omdat nu de onderlinge verschillen tussen de categorieën groot zijn.

Beoordeling van de methoden In dit deel worden de resultaten uit hoofdstuk 3.2 ter discussie gesteld. De methoden zijn beoordeeld op basis van de gevonden literatuur. Er zijn niet van alle methoden evenveel goede onderzoeken gevonden, waardoor niet elke methode op alle criteria beoordeeld kon worden. De beoordeling van de methoden is zowel gebaseerd op de wetenschappelijke literatuur, als op de eigen interpretatie van deze literatuur. Met name de nauwkeurigheid van de methoden was lastig te beoordelen, omdat niet alle onderzoeken dezelfde methode als gouden standaard hebben gebruikt. Ook liep de grootte van de onderzoeksgroepen sterk uiteen. Wij hebben geen methode gevonden die zowel geheel valide is als toepasbaar in de (poli) kliniek. Wij hebben met de huidige inzichten in de literatuur, de methodes geselecteerd die het meest geschikt zijn ondanks de beperkingen van de methoden.


22

Wel zijn er veel ontwikkelingen op het gebied van de accelerometer (ACC) en heart rate monitoring (HRM). Voorheen had de ACC slechts de eendimensionale meter (horizontaal), momenteel is van deze methode ook een tweedimensionale (horizontaal/verticaal) en driedimensionale (verticaal, mediolateraal en anteposterioraal) meter op de markt gebracht. Ook zijn er ontwikkelingen in een methode waarin de ACC en de HRM gecombineerd zijn41,79-82. Deze nieuwe methode is mogelijk nauwkeuriger dan de ACC en HRM apart en biedt hierdoor veel potentie voor de toekomst.

Activiteitentoeslag in ziekte In dit deel worden de resultaten uit hoofdstuk 3.3 ter discussie gesteld. Er is slechts één onderzoek gevonden waarbij de activiteitentoeslag hoger is in een zieke populatie (COPD) ten opzichte van een gezonde populatie69. De grootte van de doelgroep in dit onderzoek is echter klein (acht personen), ook is de intensiteit van de activiteiten niet meegenomen in het onderzoek. De gebruikte doelgroep is te klein om de resultaten representatief te noemen voor alle patiënten met COPD. Met behulp van de literatuurstudie was het niet mogelijk om een gemiddelde PAL waarde op te stellen per ziektebeeld, dit heeft een aantal redenen. Van de ziektebeelden CF en COPD zijn meerdere onderzoeken gevonden, maar de PAL waarden in de verschillende studies liepen echter sterk uiteen (zie tabel 3). Mogelijk wordt deze grote spreiding veroorzaakt doordat het verschil in de onderzoeksgrootten onderling. Een andere oorzaak van deze grote spreiding kan het verschil in de gebruikte methoden zijn. Van de ziektebeelden kanker, IBD, levercirrose en chirurgie zijn te weinig onderzoeken gevonden waarin een PAL waarde vermeldt staat.

Sterke en zwakke punten van dit onderzoek: Een sterk punt van het onderzoek is dat er een onderwerp onderzocht is welke veel wordt gebruikt in de praktijk, waarvan de wetenschappelijke onderbouwing ontbreekt. Bovendien is er een grote hoeveelheid wetenschappelijke literatuur gebruikt.

Vanwege beperkte tijd, hebben wij ons beperkt tot literatuur over de veelvoorkomende ziektebeelden in het VUmc. Er zijn mogelijk ook onderzoeken gedaan naar de activiteit in andere ziektebeelden dan wij beschreven hebben. Een ander zwak punt is dat meerdere onderwerpen behandeld zijn, waardoor niet elk onderwerp evenveel diepgang heeft.


23

5. Conclusie en aanbevelingen Na het uitvoeren van dit literatuuronderzoek kan er antwoord worden geven op de onderzoeksvraag: ’Wat is de meest geschikte methode voor het bepalen van de activiteitentoeslag boven op de BMR bij (poli) klinische patiënten, en is ziekte van invloed op de energetische kosten van de activiteit?’

In de resultaten zijn naast de toeslagen in percentage methode nog tien andere methode gevonden voor het bepalen voor het bepalen van de activiteitentoeslag.

Na beoordeling blijken zelfrapportage vragenlijsten en de PAR methode geschikte te zijn voor het berekenen van de activiteitentoeslag in klinische patiënten. Methoden die geschikt blijken te zijn voor het berekenen van de activiteitentoeslag in poliklinische patiënten zijn; heart rate monitoring (HRM), accelerometers (ACC), zelfrapportage vragenlijsten en de tabel ‘relatie tussen levensstijl en PAL’.

Met de huidige informatie kan geconcludeerd worden dat activiteiten uitgevoerd door mensen met een ziektebeeld niet leiden tot een hoger energieverbruik vergeleken met een gezonde populatie. Per ziektebeeld kan geen gemiddelde PAL waarde worden vastgesteld, waardoor in ziekte de PAL waarde het beste individueel vastgesteld kan worden.

Er dient zowel meer onderzoek gedaan te worden naar de validiteit van de methoden voor het bepalen van de activiteitentoeslag, als naar de geschiktheid van de methoden in ziekte. Ook dient de invloed van ziekte op het energieverbruik veroorzaakt door activiteiten nog verder onderzocht te worden.


24

Literatuurlijst 1. Weijs PJM, Kruizenga HM. Wat is de energiebehoefte van mijn patiënt? Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek. 2009;64(5). 2. Boullata J, Williams J, Cottrell F, et al. Accurate determination of energy needs in hospitalized patients. Journal of the America Dietetic Association. 2007;107(3):393-401. 3. Isabel M, Correia TD, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and cost evaluated through a multivariate model analysis. Clinical Nutrition 2003;22(3):235-239. 4. Dvir D, Cohen J, Singer P. Computerized energy balance and complications in critically ill patients: an observational study. Clinical Nutrition. 2006;25(1):37-44. 5. Griffiths RD. Too much of a good thing: the curse of overfeeding. Critical care. 2007;11(6):176. 6. Klein CJ, Stanek GS, Wiles III CE. Overfeeding Macronutrients to Critically Ill adults: Metabolic Complications. Journal of the American Dietetic Association. 1998;98:795-806. 7. Shetty P. Energy requirements of adults. Public Health Nutrition. 2005;8(7A):994-1009. 8. Frankenfield DC, Ashcraft CM. Estimating energy needs in nutrition support patients. Journal of parenteral and enteral nutrition. 2011;35(5):563-570. 9. Taminiau JAJM, Meer K de, Kneepkens CMF. Bepaling van de voedingsbehoeften. Werkboek enterale voeding bij kinderen. Amsterdam: VU Boekhandel / Uitgeverij BV.; 1997. p. 26-47. 10. Harris JA, Benedict FG. A biometric study of basal metabolism in man. The Carnegie Institute, Washington, 1919. 11. Roza AM, Shizgal HM. The Harris Benedict reevaluated: resting energy requirement and body cell mass. American Journal of Clinical Nutrition. 1984;40(1):168-182. 12. Schofield WN. Predicting basal metabolic rate, new standards and review of previous work. Human nutrition. Clinical nutrition. 1985;39(1):5-41. 13. Durnin JVGA. Energy requirements: general principles. European journal of clinical nutrition. 1996;50(1):2-9. 14. RIVM. Nationaal Kompas Volksgezondheid. Gezondheidsdeterminanten. Leefstijl. Lichamelijke activiteit. 2008. http://www.nationaalkompas.nl/gezondheidsdeterminanten/leefstijl/lichamelijkeactiviteit/wat-is-lichamelijke-activiteit/#reference_8817 15. Caspersen CJ, Powell KE, Christenson GM. Physical activity, exercise, and physical fitness: definitions and distinctions for health-related research. Public health reports. 1985;100(2):126-131. 16. Verheul-Koot MA, editors. Nutricia Vademecum deel 2: Voeding en Ziekte. Eerste druk. Maarssen: Elsevier bedrijfsinformatie bv; 1999.p.53. 17. FAO/WHO/UNU. Human energy requirements. Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation. Rome: Food and nutrition technical report series; 2001.p.17-24.


25

18. Gibney E, Elia M, Jebb SA, et al. Total energy expenditure in patients with small-cell lung cancer: results of a validated study using the bicarbonate-urea method. Metabolism: clinical and experimental. 1997;46(12):1412-1417. 19. Livingstone MB, Robson PJ, Wallace JM, et al. How active are we? Levels of routine physical activity in children and adults. The Proceedings of the Nutrition Society. 2003;62(3):681-701. 20. Valanou EM, Bamia C, Trichopoulou A. Methodology of physical-activity and energy-expenditure assessment: a review. Journal of Public Health. 2006;14(2):58-65. 21. Ainsworth BE. How do I measure physical activity in my patients? Questionnaires and objective methods. British journal of sports medicine. 2009;43(1):6-9. 22. Gibney ER, Murgatroyd P, Wright A, et al. Measurement of total energy expenditure in grossly obese woman: comparison of the bicarbonate-urea method with whole-body calorimetry and free-living doubly labeled water. International journal of obesity and related metabolic disorders. 2003;27(6):641647. 23. Leenders NY, Sherman WM, Nagaraja HN et al. Evaluation of methods to assess physical activity in free-living conditions. Medicine en Science in Sports and Exercise. 2001;33(7):1233-1240. 24. Westerterp KR. Assessment of physical activity: a critical appraisal. European journal of applied physiology. 2009;105(6):823-828. 25. Schoeller DA, Ravussin E, Schutz Y, et al. Energy expenditure by doubly labeled water: validation in humans and proposed calculation. American journal of physiology. 1986;250(5 pt 2):823-830. 26. Black AE, Coward WA, Cole TJ, et al. Human energy expenditure in affluent societies: an analysis of 574 doubly labelled water measurements. European journal of clinical nutrition. 1996;50(2):72-92. 27. Bonnefoy M, Normand S, Pachiaudi C, et al. Simultaneous validation of ten physical activity questionnaires in older men: a doubly labeled water study. Journal of the American Geriatrics society. 2001;49(1):28-35. 28. Hoos MB, Plasqui G, Gerver WJ, et al.. Physical activity level measured by doubly labeled water and accelerometry in children. European Journal Applied Physiology. 2003;89(6):624-626. 29. Maastricht Instruments. Onze diensten. Showcase. Respiratiekamers. 2011 http://www.maastrichtinstruments.nl/nl/hoe-maastricht-instruments-van-dienst-kan-zijn/projectshowcase/respiratiekamers.html 30. Emons HJ, Groenenboom DC, Westerterp KR et al. Comparison of heart rate monitoring combined with indirect calorimetry and the doubly labelled water (2H2(18)O) method for the measurement of energy expenditure in children. European journal of applied physiology and occupational physiology. 1992;65(2):99-103. 31. Cortex. Products. Sports. Metamax. http://www.cortex-medical.de/metamax_sports_en.htm 32. Takken T, Stephens S, Balemans A, et al. Validation of the Actiheart activity monitor for measurement of activity energy expenditure in children and adolescents with chronic disease. European journal of clinical nutrition. 2010;64(12):1494-1500. 33. Macfarlane DJ, Wong P. Validity, reliability and stability of the portable Cortex Metamax 3B gas analysis system. European journal of applied physiology. 2011. 34. Ainslie P, Reilly T, Westerterp K, et all. Estimating human energy expenditure: a review of techniques with particular reference to doubly labelled water. Sports Medicine. 2003;33(9):683-698.


26

35. Spurr GB, Prentice AM, Murgatroyd PR et al. Energy expenditure from minute-by-minute heartrate recording: comparison with indirect calorimetry. The American Journal of Clinical Nutrition. 1988;48(3):552-559. 36. Van den Berg-Emons RJ, Saris WH, Westerterp KR, et al. Heart rate monitoring to assess energy expenditure in children with reduced physical activity. Medicine and science in sports and exercise. 1996;28(4):496-501. 37. Livingstone MB, Coward WA, Prentice AM, et al. Daily energy expenditure in freeliving children: comparison of heart-rate monitoring with the doubly labeled water (2H2(18)O) method. The American journal of clinical nutrition. 1992;56(2):343-352. 38. Livingstone MB, Prentice AM, Coward WA, et al. Simultaneous measurement of free-living energy expenditure by the doubly labeled water method and heart-rate monitoring. The American journal of clinical nutrition. 1990;52(1):59-65. 39. Gibney ER. Energy expenditure in disease: time to revisit? The proceedings of the nutrition society. 2000;59(2):199-207. 40. Vries de SI, Pronk MG, Hopman –Rock M, et al, Assessing physical activity in children and adolecents, TNO report PG/B&G/2003.333. 41. Rowlands AV, Eston RG. The measurement and interpretation of children's physical activity. Journal of Sports Science and Medicine. 2007;6:270-276. 42. Elia M, Fuller NJ, Murgatroyd PR. Measurement of bicarbonate turnover in humans: applicability to estimation of energy expenditure. The American journal of physiology. 1992;263(4 pt 1):676-687. 43. Elia M, Jones MG, Jennings G, et al. Estimating energy expenditure from specific activity of urine urea during lengthy subcutaneous NaH14CO3 infusion. The American journal of physiology. 1995:269(1):172-182. 44.Roffey DM, Luscombe ND, Byrne NM, et al. Use of [14C]-sodium bicarbonate/urea to measure physical activity induced increases in total energy expenditure in free-living healthy males. Asia Pacific journal of clinical nutrition. 2005;14(1):83-90. 46. Kong YC., Sari AAMD, Majchrzak MS, et al. Predicting Energy Expenditure of Physical Activity Using Hip-and Wrist-Worn Accelerometers, Diabetes Technology & Therapeutics. 2009;5(6):10231033. 47. Freedson PS, Melanson E , Sirard J. Calibration of the Computer Science and Applications, Inc. accelerometer. Medicine and science in sports and exercise. 1998;30(5):777–781. 48. Corder K, Brage S, Ekelund U. Accelerometers and pedometers: methodology and clinical application. Current opinion in clinical nutrition and metabolic care. 2007;10(5):597-603. 49. Benzo R. Activity monitoring in chronic obstructive pulmonary disease. Journal of cardiopulmonary rehabilitation. 2009;29(6):341-347. 50. Maddocks M, Byrne A, Johnson CD, et al. Physical activity level as an outcome measure for use in cancer cachexia trials: a feasibility study. Supportive care in cancer. 2010;18(12):1539-1544. 51. Hendelman D, Miller K, Baggett C, et al. Validity of accelerometry for the assessment of moderate intensity physical activity in the field. Medicine and science in sports and exercise. 2000;32(9):442449. 52. LaPorte RE, Montoye HJ, Caspersen CJ. Assessment of physical activity in epidemiologic research: problems and prospects. Public health reports. 1985;100(2):131-146.


27

53. Tudor-Locke C, Bassett DR. How many steps/day are enough? Preliminary pedometer indices for public health. Sports medicine. 2004;34(1):1-8. 54. Basset DR Jr, Ainsworth BE, Leggett SR, et al. Accuracy of five electronic pedometers for measuring distance walked. Medicine and science in sports and exercise. 1996;28(8):1071-1077. 55. Leenders NYJM, Sherman WM, Nagaraja HN. Comparisons of four methods of estimating physical activity in adult women. Medicine and science in sports and exercise. 2000;32(7):1320-1326. 56. Forsén L, Loland NW, Vuillemin A, et al. Self-administered physical activity questionnaires for the elderly: a systematic review of measurement properties. Sports Medicine. 2010;1;40(7):601-623. 57. IPAQ. Guidelines for Data Processing and Analysis of the International Physical Activity Questionnaire (IPAQ). 2005. http://www.ipaq.ki.se/scoring.pdf 58. Chinapaw MJ, Mokkink LB, van Poppel MN, et al. Physical activity questionnaires for youth: a systematic review of measurement properties. Sports medicine. 2010;40(7):539-563. 59. van Poppel MN, Chinapaw MJ, Mokkink LB, et al. Physical activity questionnaires for adults: a systematic review of measurement properties. Sports medicine. 2010;40(7):565-600. 60. Fujii H, Yamamoto S, Takeda-Imai F, et al. Validity and applicability of a simple Questionnaire for the estimation of total and domain-pecific physical activity. Diabetology International. 2001;2:47-54. 61. Taylor-Piliae RE, Norton LC, Haskell WL, et al. Validation of a new brief physical activity survey among men and women aged 60-69 years. American journal of epidemiology. 2006;164(6):598-606. 62. Nutrient reference Values for Australia and New Zeeland. National Health and Medical Research Council of Australia 2006. http://www.nrv.gov.au/energy.htm 63. Spicher V, Roulet M, Schutz Y. Assessment of total energy expenditure in free-living patients with cystic fibrosis. The journal of pediatrics. 1991;118(6):865-872. 64. McCloskey M, Redmond AO, Pyper S, et al. Total energy expenditure in stable patients with cystic fibrosis. Clinical nutrition. 2001;20(3):235-241. 65. Trabulsi J, Ittenbach RF, Schall JI, et al. Evaluation of formulas for calculating total energy requirements of preadolescent children with cystic fibrosis. The American journal of clinical nutrition. 2007;85(1):144-151. 66. Johnson MR, Ferkol TW, Shepherd RW. Energy cost of activity and exercise in children and adolescents with cystic fibrosis. Journal of cystic fibrosis. 2006;5(1):53-58. 67. Shepherd RW, Holt TL, Vasques-Velasquez L, et al. Increased energy expenditure in young children with cystic fibrosis. Lancet. 1988;1(8598):1300-1303. 68. Moses AW, Slater C, Preston T, et al. Reduced total energy expenditure and physical activity in cachectic patients with pancreatic cancer can be modulated by an energy and protein dense oral supplement enriched with n-3 fatty acids. British journal of cancer. 2004;90(5):996-1002. 69. Baarends EM, Schols AM, Pannemans DL, et al. Total free living energy expenditure in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. American journal of respiratory and critical care medicine. 1997;155(2):549-554. 70. Watz H, Waschki B, Boehme C, et al. Extrapulmonary effects of chronic obstructive pulmonary disease on physical activity: a cross-sectional study. American journal of respiratory and critical care medicine. 2008;177(7):743-751. 71. Kushner RF, Schoeller DA. Resting and total energy expenditure in patients with inflammatory bowel disease. The American journal of clinical nutrition. 1991;53(1):161-165.


28

72. Nielsen K, Kondrup J, Martinsen L, et al. Long-term oral refeeding of patients with cirrhosis of the liver. The British journal of nutrition. 1995;74(4):557-567. 73. van der Kuip M, de Meer K, Westerterp KR, et al. Physical activity as a determinant of total energy expenditure in critically ill children. Clinical nutrition. 2007;26(6):744-751. 74. Grunow JE, Azcue MP, Berall G, et al. Energy expenditure in cystic fibrosis during activities of daily living. The journal of pediatrics. 1993;122(2):243-246. 75. Hill K, Dolmage TE, Woon L, et al. Measurement properties of te SenseWear armband in adults with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2010;65(6):486-491. 76. Nielsen K, Kondrup J, Martinsen L, et al. Nutritional assessment and adequacy of dietary intake in hospitalized patients with alcoholic liver cirrhosis. The British journal of nutrition. 1993;69(3):665-679. 77. Haraldsdottir J, Holm L, Jensen HJ, et al. Who Eats What? Dietary Habits in Denmark. Copenhagen: National Food Agency 1985. 1987. 78. Nutritional Assessment. Algoritme NA. 4.Onderzoek. 4.c. Energieverbruik. Berekenen. http://www.nutritionalassessment.azm.nl/algoritme+na/onderzoek/energiegebruik/berekenen.htm 79. Spierer DK, Hagins M, Rundle A, et al. A comperison of energy expenditure estimates from the actiheart and actical physical activity monitors during low intensity activities, walking,and jogging. European journal of applied physiology. 2011;111(4):659-667. 80. Westenterp KR. Assesment of physical activity a critical appraisal. European journal of applied physiology. 2009;105:823-828 81. Zakeri IF, Adolph AL, Puyau MR, et al. Multivariate adaptive regression splines models for the prediction of energy expenditure in children and adolescents. Journal of applied physiology. 2010;108(1):128-136. 82. Eston RG, Rowlands AV, Ingledew DK. Validity of heart rate, pedometry, and accelerometry for predicting the energy cost of children's activities. Journal of applied physiology. 1998;84(1):362-371.


29

Bijlage A Toeslagen in percentages Toeslagen in percentage bij volwassenen Activiteit

Toeslag

Bedlegerig

+ 10%

Ambulant

+ 20%

Gemiddelde activiteit

+ 40%

Bron: Verheul-Koot MA, editors. Nutricia Vademecum deel 2: Voeding en Ziekte. Eerste druk. Maarssen: Elsevier bedrijfsinformatie bv; 1999.p.53.

Activiteitsfactoren bij kinderen Activiteit

Activiteitsfactor

Bedlegerig

1.0

Beperkt actief

1.1

Preterm geboren zuigeling

1.0

Gezonde voldragen pasgeborene

1.1

Zuigeling > 1 maand

1.1 – 1.3

Peuter/kleuter (normaal actief)

1.3 – 1.5

Schoolkind/ adolescent (normaal actief)

1.5

Schoolkind/ adolescent (intensieve sportbeoefening)

1.7 – 2.1

Bron: Taminiau JAJM, Meer K de, Kneepkens CMF. Bepaling van de voedingsbehoeften. Werkboek enterale voeding bij kinderen. Amsterdam: VU Boekhandel / Uitgeverij BV.; 1997. p. 26-47.


30

Bijlage B Tudor-Locke and Bassett step count Tudor-Locke and Bassett step count Activity level Sedentary lifestyle

Steps per day <5000

Low active

5000-7499

Somewhat active

7500-9999

Active

10 000-12 499

Higly active

>12 500

Bron: Tudor-Locke C, Bassett DR. How many steps/day are enough? Preliminary pedometer indices for public health. Sports medicine 2004;34:1-8.


31

Bijlage C Relatie tussen levensstijl, activiteit en PAL Relatie tussen levensstijl, activiteit en PAL Lifestyle/activity Chair-bound or bed-bound Seated work with no option of moving around and little or no strenuous leisure activity Seated work with discretion and requirement to move around but little or no strenuous leisure activity Standing work (eg housewife, shop assistant) Significant amounts of sport or strenuous leisure activity (30-60 min 4-5 times per week) Strenuous work or highly active leisure

PAL values 1.2 1.4-1.5 1.6-1.7 1.8-1.9 +0.3 2.0-2.4

Bron: Black AE, Coward WA, Cole TJ, et al. Human energy expenditure in affluent societies: an analysis of 574 doubly labelled water measurements. European journal of clinical nutrition. 1996;50(2):72-92


32

Bijlage D De Stanford Brief Activity Survey

i

Geneva Appraisal Questionnaire


33

Activiteitentoeslag onbelangrijk of onderschat?

Recommend Documents