ACTA MEDICA. (Hradec Králové) Supplementum OBSAH

U N I V E R S I T A S

C A R O L I N A

ACTA MEDICA (Hradec Králové) Supplementum OBSAH

Hodnocení výsledků léčby rakoviny tlustého střeva na základě vlastního materiálu Bogdan Lazarkiewicz, Zigmund Grzebieniak, Jacek Kibler, Jan Kazanowski, Wojtech Kielan, Marek Woyton .................75

Aktivace imunitního systému u kolorektálního karcinomu a možnost jeho stanovení Pavel Jandík, Bohuslav Melichar, Jindřiška Mergancová, Dagmar Solichová, Jan Bureš, Zbyněk Vobořil, Jiří Lukeš ......81

CT - pneumokolon v diagnostice kolorektálního karcinomu Pavel Hladík, Aleš Michl, Jan Žižka ...........................................................................................................................................83

Acta Med (Hradec Králové) Suppl 1997

sv. 40

č. 2

Problematika kontinence po hlubokých pánevních anastomózách při Ca recti Jaroslav Michek, Martin Sutorý, Petr Zelníček, Jan Kubačák ..................................................................................................87

Transsfinkterické resekce rekta Josef Kopecký, Anna Kovářová, Petra Kopecká, Ivo Klus ...........................................................................................................91

Náš aktivní přístup k jaterním metastázám Jiří Šustáček, Milan Maleček, Vlastimil Krejs ............................................................................................................................93

Imunoterapie jako součást komplexní léčby u nitrobřišních reoperací pro septické komplikace František Vyhnánek, Rodomil Kostka, Otto Lochmann ..............................................................................................................97

Naše zkušenosti s léčením primárního hyperparatyreoidismu Václav Vlasák, Magda Tomková ..................................................................................................................................................101

Laparoskopická cholecystektomie a její bezpečnost - zamyšlení po 2000 výkonech Pavol Holéczy, Ján Malina, Peter Novák, Stanislav Holeša ....................................................................................................103

K biologicko-medicínskému monitorování osob profesionálně exponovaných vláknitým materiálům Jaroslav Tejral, Jindra Šmejkalová, Vladimír Srb, Zdeněk Fiala, Milan Musil, Pavel Valeš ................................................107

Preparační trauma ve stomatologii Lubor Novák, Vladimír Půža, Miroslav Červinka, Jana Kolářová ...........................................................................................113

Fyzikální, chemická a biologická hlediska ošetření patologických změn tvrdých zubních tkání Lubor Novák, Vladimír Půža, Miroslav Červinka, Miroslav Hroch, Jana Kolářová ..............................................................119

ISSN 1211-247X

HODNOCENÍ VÝSLEDKŮ LÉČBY RAKOVINY TLUSTÉHO STŘEVA NA ZÁKLADĚ VLASTNÍHO MATERIÁLU Bogdan Lazarkiewicz, Zigmund Grzebieniak, Jacek Kibler, Jan Kazanowski, Wojtech Kielan, Marek Woyton II. Katedra a Klinika Chirurgie AM ve Wroclavi; (vedoucí: prof. dr. hab. B. Lazarkiewicz) Summary Assessment of the results of colorectal cancer treatment in our department. Results of the treatment of 225 patients operated between 1991-1995 on the colorectal carcinoma in the II Clinic of Surgery, Medical Academy Wroclaw are evaluated. The analysis of the own material covers the tumor site, age of the patients, histologic grade and clinical stage according to Dukes. The type of surgical procedure - curative or paliative and the evaluation of the survival, death and recurrence rate is presented. Curative procedures were possible only in approximately 60% of cases. The Dukes stage C and D was established in 55,5% of the operated patients. Authors belive that such a significant number of advanced cases was the reason of so poor results. In conclusion they suggest to introduce screening tests for early detection of colorectal carcinoma Key words: Large bowel carcinoma; Operation treatment; Complications

Souhrn Autoři uvádějí sestavu 225 nemocných operovaných v letech 1991-1996 pro kolorektální karcinom. Analyzují jak lokalizaci nádorů, tak jejich histologickou a klinickou klasifikaci, věk a pohlaví nemocných. Analyzují závislost typu chirurgické intervence na době přežití a případných recidivách. Závěrem doporučují zlepšení screeningových postupů, neboť zde vidí především možnost dalšího zlepšení prognózy těchto nemocných.

Výskyt onemocnění rakovinou tlustého střeva a rekta je stále častější a je nejvyšší v zemích s vysokou úrovní ekonomického rozvoje (10). Podle různých světových statistik tvoří v současné době třetí nejčastější příčinu onemocnění a úmrtí na zhoubné nádory (9,13). V Polsku rakovina tlustého střeva rovněž zaujímá třetí místo v příčinách úmrtí na zhoubné nádory jak u žen (po rakovině prsu a žaludku), tak i u mužů (po rakovině plic a žaludku) (12). Obecně je známo, že riziko onemocnění rakovinou tlustého střeva se zvyšuje s věkem a je nejvyšší po 60. roce života (5,7,8). Nárůst onemocnění a úmrtí na tento nádor způsobuje, že se stává vážným klinickým problémem. Hodně pozornosti se věnuje screeningovým šetřením (13), analyzuje se přežití (5,7,13) a hodnotí se monitorování nemocných po výkonech (4). Všichni autoři se shodují v tom, že základní léčbou nádorů tlustého střeva je jeho odstranění spolu s metastázami (11). Současné zásady chirurgické léčby nádorů tlustého střeva a rekta, vycházející z báze velkého množství materiálu získaného z víceinstitutového registru rakoviny tlustého střeva a zveřejněné japonskou společností výzkumu rakoviny tlustého střeva, prezentoval na V. světovém sjezdu endoskopické chirurgie prof. Yasuo Idezuki z Medického centra Saitama z Japonska (3).

ACTA MEDICA (Hradec Králové) SUPPL 1997;2:75-79

Soubor nemocných V době od roku 1991 do 1995 bylo na II. katedře a chirurgické klinice léčeno celkem 11 465 nemocných, z nichž 225 bylo operováno pro zjištěnou rakovinu tlustého střeva a rekta. Věk nemocných kolísal mezi 36 - 81 lety, žen bylo 98 (43,6 %) a mužů 127 (56,4 %). Rakovina rekta v našem souboru představovala více než polovinu případů, neboť se objevila u 122 nemocných (54,2 %). Rakovinu esovité kličky jsme zjistili u 65 nemocných (28,9 %), u ostatních 38 nemocných (16,9 %) se nádor týkal ostatních částí tlustého střeva (tab. 1). Tab. 1: Kolorektální karcinom. Vlastní materiál - lokalizace tumoru. Lokalizace Rektum Sigmoideum Tlusté střevo - descendens a levé ohbí - transversum - ascendens a pravé ohbí - cékum Celkem

Celkem No. % 122 54,2 65 28,2 38 16,9 4 1,7 13 5,8 5 2,2 16 7,2 225 100,0

Ženy No. % 53 43,4 28 43,0 17 44,7 2 50,0 5 38,5 3 60,0 7 43,7 98 43,5

Muži No. % 69 56,6 37 57,0 21 55,3 2 50,0 8 61,5 2 40,0 9 56,3 127 56,5

75

Při histologickém hodnocení stupně malignity („grading“) jsme se opírali o klasifikaci WHO, podle které stupeň G1 znamená rakovinu dobře diferencovanou (histologické a cytologické buňky podobné normálním slizničním žlázkám), stupeň G2 je rakovina středně diferencovaná a G3 je nádor málo diferencovaný. Stupeň pokročilosti v klinickém obrazu („staging“) jsme hodnotili podle škály Dukese, ve které se stupeň A týká nádoru ohraničeného sliznicí, ve stupni B infiltrace zasahuje celou střevní stěnu, stupeň C znamená metastázy do lymfatických uzlin a stupeň D je nejpokročilejší forma s infiltrátem celé střevní stěny s metastázami do lymfatických uzlin a vzdálených orgánů. Mezi nemocnými s rakovinou rekta (tab. 2) tvořili největší skupinu nemocní po 60. roce života. Nejčastěji, tj. v 62,3 %, byla rakovina rekta hodnocena jako středně diferencovaná (G2). Pokročilý klinický obraz nádoru se pouze u 13,1 % týkal vrstvy slizniční a podslizniční, v 32,8 % přesahoval celou stěnu a v této skupině jsme ve vyšetřených lymfatických uzlinách nezjistili metastázy. Nejpočetnější však (36,9 %) byla skupina C s metastázami do lymfatických uzlin.

Ženy Celkem ≤50 51-60 61-70 >70

6 10 21 16

G1 G2 G3

8 35 10

A B C D

7 16 22 8

Muži No. % 69 100 Věk 11,3 9 13,0 18,9 12 17,4 39,7 24 34,8 30,1 24 34,8 Histologický stupeň 15,0 11 15,9 66,1 41 59,4 18,9 17 24,7 Klinické stadium dle Dukese 13,3 9 13,0 30,2 24 34,8 41,5 23 33,3 15,0 13 18,9 % 100

Celkem No. % 122 100

Charakteristika

Ženy

Celkem

No. 28

≤50 51-60 61-70 >70

4 5 9 10

G1 G2 G3

4 16 8

A B C D

2 10 10 6

Muži No. % 37 100 Věk 14,4 4 10,8 17,8 7 18,9 32,1 12 32,5 35,7 14 37,8 Histologický stupeň 14,4 6 16,2 57,1 20 54,0 28,5 11 29,8 Klinické stadium dle Dukese 7,1 3 8,2 35,7 12 32,4 35,7 14 37,8 21,5 8 21,6 % 100

Ženy Celkem

No. 17

15 22 45 40

12,3 18,0 37,0 32,7

≤50 51-60 61-70 >70

2 3 5 7

19 76 27

15,6 62,3 22,1

G1 G2 G3

2 9 6

16 40 45 21

13,1 32,8 36,9 17,2

A B C D

1 5 7 4

V případě rakoviny esovité kličky (podobně jako ve skupině nemocných s rakovinou rekta) tvořili největší skupinu nemocní po 60. roce života (celkem 45 nemocných, tj. 69,2 %) (tab. 3). V 36 případech (55,4 %) to byly nádory středně diferencované. Nejmenší skupinu, pouze 7,8 %, tvořili nemocní s nádorem stupně A podle Dukese, nejpočetnější byla skupina ve stupni pokročilosti C (36,9 %). Metastázy vzdálené jsme u nemocných s rakovinou sigmatu zjistili v 21,5 %. Nádory zbylé části tlustého střeva (tab. 4) představovaly 38 případů, tj. 16,9 % všech vyšetřených nemocných. V této skupině se nádory, podobně jako rakovina sigmatu i rekta, objevovaly nejčastěji po 60. roce života. U poloviny nemocných byl histologický stupeň malignity hodnocen jako středně diferencovaný (G2) a nej76

Tab. 3: Individuální charakteristiky tumorů sigmatu. Celkem No. % 65 100 8 12 21 24

12,3 18,5 32,3 36,9

10 36 19

15,4 55,4 29,2

5 22 24 14

7,8 33,8 36,9 21,5

Tab. 4: Individuální charakteristiky rakoviny colon (mimo sigmoidea a rekta).

Tab. 2: Charakteristiky rektálních tumorů. No. 53

početnější skupinu představovali pacienti ve stupni B podle Dukese a o trochu méně, tj. 31,6 %, ve stupni C.

Muži No. % 21 100 Věk 11,8 3 14,3 17,6 6 28,6 29,4 7 33,3 41,2 5 23,8 Histologický stupeň 11,8 3 14,3 52,9 10 47,6 35,3 8 38,1 Klinické stadium dle Dukese 5,9 3 14,6 29,4 8 38,1 41,2 5 23,8 23,5 5 23,8 % 100

Celkem No. % 38 100 5 9 12 12

13,1 23,7 31,6 31,6

5 19 14

13,1 50,0 36,9

4 13 12 9

10,5 34,2 31,6 23,7

Výsledky Z celkového počtu 122 nemocných s rakovinou rekta (tab. 5) se u 74 nemocných, tj. 60,6 %, podařilo provést radikální operaci. U ostatních nemocných, tj. 39,4 %, šlo jen o operaci paliativní. Ve skupině nemocných, u kterých byla provedena radikální operace, se v 58,1 % jednalo o abdominoperineální odstranění rekta a u 41,9 % o zákroky šetřící svěrače, z čehož u 24 nemocných bylo sešití provedeno staplerem. Rádi bychom zdůraznili, že od října 1995 provádíme u resekce rekta rozsáhlou peritoneální lymfadenektomii počínajíce u a.mesenterica inferior, podél bederních cév a obou močovodů. Dosud jsme takový zákrok provedli u 7 nemocných s rakovinou rekta.

Tab. 5: Karcinom rekta. Operační léčba. Typ operace Celkem Kurativní operace (lymfadenektomie - 7) A. Abdomino-perineální resekce B. Sfinkter šetřící výkony: - vysoká přední resekce (ručně šitá) - nízká přední resekce (stapler) Paliativní výkony: - Hartmannova operace - stomie - explorativní laparotomie

Celkem No. % 122 100 74 60,6

Ženy No. % 53 43,4 29 54,7

Muži No. % 69 56,6 45 65,2

43 31

58,1 41,9

17 12

58,6 41,4

26 19

57,8 42,2

7 24

22,6 77,4

4 8

33,3 66,7

3 16

15,8 84,2

48 29 12 7

39,4 60,4 25,0 14,6

24 12 10 2

45,3 50,0 41,7 8,3

24 17 2 5

34,8 70,8 8,3 20,9

Tab. 6: Rakovina sigmatu. Operační léčba. Typ operace Celkem Kurativní výkony (lymfadenektomie - 4) resekce sigmatu Paliativní operace - stomie - by-pass - explorativní laparotomie

Celkem No. % 65 100 40 61,5

Ženy No. % 28 100 15 53,6

Muži No. % 37 100 25 67,6

25 15 6 4

13 8 3 2

12 7 3 2

38,5 60,0 24,0 16,0

46,4 61,5 23,0 15,5

32,4 58,3 25,0 16,7

Mezi 48 nemocnými (tj. v 39,4 %), u kterých jsme prováděli paliativní výkony, se nejčastěji jednalo o operaci dle Hartmanna s vytvořením jednohlavňové stomie a v 7 případech pouze o laparotomii explorativní. Pozdní výsledky léčby nemocných s rakovinou rekta ukazuje tabulka 8.

Z 23 nemocných v roce 1991 (čtyřleté přežití) zemřelo 16 (69,5 %), žije 7 (33,5 %). V následných letech je procento přežití samozřejmě vyšší, jelikož doba pozorování je kratší. Analýza operační léčby nemocných s rakovinou esovité kličky (tab. 6) (celkem 65 nemocných, tj. 28,9 %) ukazuje, že v 61,5 % (u 40 nemocných) se podařilo provést radikální operaci, u 25 (38,5 %) pouze operaci paliativní. V této skupině nemocných jsme v posledním období ve 4 případech provedli rozsáhlou lymfadenektomii. Analýza operovaných nemocných v roce 1991 (tab. 9) ukazuje velmi podobný počet úmrtí i přežití jako u rakoviny rekta. Z 12 operovaných s rakovinou esovité kličky žijí 4 (tj. 33,3 %), zemřelo 8 (66,7 %). Ze zbývajících 38 případů rakoviny vzestupného, příčného a sestupného tračníku (tab. 7) jsme provedli radikální operaci u 23 nemocných (60,5 %) a u dalších 15 (39,5 %) pouze paliativní operaci. V této skupině, ve srovnání s nemocnými s nádory rekta a sigmatu, máme přes malý počet případů největší procento čtyřletého přežití, protože ze 7 operovaných v roce 1991 žijí 3 (42,8 %), zemřeli 4 (57,2 %). Podobně jako v předešlých analyzovaných skupinách se procento úmrtí zmenšuje spolu s kratším obdobím pozorování (tab.10). Tab. 9: Rakovina sigmatu. Výsledky. Rok

Typ operace

1991 1992 1993 1994 1995

12 10 16 13 14

Přežilo No. % 4 33,3 5 50,0 10 62,5 11 84,6 -

Úmrtí No. % 8 66,7 5 50,0 6 37,5 2 15,4 -

Recidivy No. % 10 83,3 7 70,0 7 43,7 5 38,5 -

Tab. 10: Rakovina tl. střeva (mimo sigmatu a rekta). Výsledky. Tab. 7: Rakovina tl. střeva (mimo sigmatu a rekta). Oper. léčba. Typ operace Celkem Kurativní operace - pravostr. kolektomie - resekce transversa - levostr. kolektomie Paliativní operace: - by-pass - stomie - explorativní laparotomie

Celkem No. % 38 100 23 60,5 10 43,5 6 26,0 7 30,5 15 39,5 6 40,0 6 40,0 3 20,0

Ženy No. % 17 44,8 10 43,5 4 10,0 2 20,0 4 40,0 7 46,7 3 42,8 2 28,6 2 28,6

Muži No. % 21 55,2 13 56,5 6 46,1 4 30,8 3 23,1 8 53,3 3 37,5 4 50,0 1 12,5

Úmrtí No. % 16 69,5 2 52,6 9 41,0 5 20,9 -

Recidivy No. % 18 78,3 11 50,0 10 45,4 4 16,6 -

Tab. 8: Rakovina rekta. Výsledky. Rok

Typ operace

1991 1992 1993 1994 1995

23 22 22 24 31

Přežilo No. % 7 33,5 10 45,4 13 59,0 19 79,1 -

Rok

Typ operace

1991 1992 1993 1994 1995

7 6 10 6 9

Přežilo No. % 3 42,8 2 33,3 7 70,0 5 83,4 -

Úmrtí No. % 4 57,2 4 66,7 3 30,0 1 16,6 -

Recidivy No. % 5 71,4 5 83,3 7 70,0 2 33,4 -

Komplikace v pooperačním průběhu ukazuje tabulka 11. Nejčastěji docházelo k poruchám dýchání v podobě zánětlivých projevů nebo plicního kolapsu. V 5 případech došlo k tvorbě píštělí v místě spojení, v tom u 2 nemocných po mechanické sutuře a u 3 po ručním šití. V této skupině se u 2 nemocných rozvinul zánět pobřišnice, léčený opět operačně. Tab. 11: Pooperační komplikace. Fistula v anastomóze - při stapleru - při ruční sutuře Plicní embolizace

5 2 3 1

Ranná infekce Peritonitida Vnitřní krvácení Poruchy dýchání

7 2 1 12

77

Diskuse Výskyt onemocnění nádorem tlustého střeva v posledních letech značně stoupá. Tento proces můžeme pozorovat i v Polsku (8,12,13). Analýza našeho vlastního souboru potvrdila, že nádory tlustého střeva se nejčastěji vyskytují u lidí po 60. roce života (8,13). Nepozorovali jsme významné rozdíly v onemocnění rakovinou tlustého střeva vzhledem k pohlaví - nepatrně (56,5 %) převažovali muži. Umístění nádoru se v našem souboru rovněž nelišilo od údajů uváděných v literatuře - nejčastěji se tumor vyskytoval v rektu, dále v sigmatu a ostatních částech tlustého střeva. Histologický stupeň zhoubnosti -„grading“- má nepochybně vliv na prognózu i dobu přežití. V našem souboru jsme se nejčastěji setkávali se středně diferencovaným nádorem žlaznatého epitelu - pro rakovinu rekta byl nejčastější a objevil se u 62,3 %, pro rakovinu sigmatu u 55,4 % nemocných a u rakoviny zbylých částí tlustého střeva činil 50 %. Histologicky se nejvíce zhoubné případy (stupeň G3) nejčastěji vyskytovaly v obráceném pořadí, tj. nejčastěji v ostatním tlustém střevě (36,9 %), v esovité kličce (29,2 %) a nejvzácněji v rektu, tj. u 22,1 % nemocných. Vedle histologické zhoubnosti má obrovský vliv na procento přežití stupeň pokročilosti klinického obrazu, který se z 80-100% přežití ve skupině A zmenšuje na 22 % ve skupině D a C (2,3,7). V našem souboru bylo procento nemocných se stupněm klasifikace C podle Dukese velmi vysoké, tj. u rakoviny rekta 36,9 %, u rakoviny esovité kličky 36,9 % a tlustého střeva 31,6 %, a ve stupni D adekvátně 17,2 %, 21,5 % a 23,7 %. Celkově představovali nemocní se stupněm zhoubnosti C a D v našem souboru až 55,5 %. Tyto údaje jsou srovnatelné s jinými pracovišti v Polsku (8,12,13). Domníváme se, že tak velký počet nemocných s výrazným stupněm pokročilosti nádoru je příčinou špatných výsledků léčby těchto nádorů v Polsku. V našem souboru se podařilo u rakoviny rekta radikálně odoperovat 60,6 %, u rakoviny sigmatu 61,5 % a u rakoviny ostatních částí tlustého střeva 60,5 % pacientů. Z našich šetření vyplývá, že doba čtyřletého přežití pro rakovinu rekta je 33,5 %, rakoviny sigmatu v 33,3 % a ostatního tlustého střeva v 42,8 %. Je nutno očekávat, že procento pětiletých přežití bude ještě nižší, pokud v této skupině nemocných zanalyzujeme recidivy. V případě rakoviny rekta mezi 7 žijícími nemocnými jsou dva se zjištěnou recidivou procesu; u rakoviny sigmatu ze 4 žijících mají dva recidivu a u rakoviny tlustého střeva má ze 3 žijících jeden recidivu nádorového procesu. Domníváme se, že základní podmínkou pro získání lepších výsledků u léčby rakoviny tlustého střeva je zavedení hromadných screeningových vyšetření, která umožní odhalení a operování mnohem časnějších forem nádorů. Zlepšení výsledků léčby lze očekávat rovněž po širším zavedení rozsáhlých lymfadenektomií v chirurgii (3). V našem souboru tyto zákroky provádíme od října minulého roku a tuto metodu jsme použili u 7 nemocných s rakovinou rekta a u 4 s rakovinou sigmatu. Tito nemocní zůstávají pod naší přísnou kontrolou.

78

Základní a zásadní léčbou nádorů je jejich chirurgické odstranění spolu s případnými metastázami (1,5,7). V současné době se obecně soudí, že ve většině případů existuje nutnost následné současné léčby radioterapií a chemoterapií (6,9,11). Už dva roky jsou všichni námi operovaní nemocní posíláni do Dolnoslezského centra onkologie za účelem zahájení doplňující léčby. Doplňující léčba je závislá mj. na hloubce infiltrátu nádoru, infiltrace okolního tukového pojiva, na metastázových změnách v lymfatických uzlinách a na zjištění infiltrace do lymfatických štěrbin a do cév v pooperačních preparátech. Vedle radioterapie se používají doplňující kúry chemoterapie metodou Moertela a Einhorta. Tito nemocní zůstávají pod přísnou kontrolou naší kliniky.

Závěr Analýza vlastního souboru nás opravňuje k následujícím závěrům: 1. Pacienti v pokročilém nádorovém procesu (stupeň C a D podle Dukese) tvoří 67 % všech operovaných nemocných. 2. Vysoké procento nádorové úmrtnosti je výsledkem léčby nemocných s pokročilým chorobným procesem. 3. Za účelem většího počtu odhalení nádorů v raném stadiu nemoci je nutné zavést screeningová vyšetření.

Literatura 1. Beart RW, Jr. Coloractal cancer therapy. What’s a new? J Wound Ostomy Continuence Nurs 1994;21:175. 2. Hermanek P. Evolution and pathology of rectal cancer. World J Surg 1982;6:502. 3. Idezuki Y. Principles of surgical treatment for colorectal cancer and results. 5th World Congress of Endoscopic Surgery, Philadelphia 13-16 March, 1996:168-76. 4. Krasnodlbski IW. Monitorowanie chorych po operacjach z powodu raka jelita grubego. PTL 1992;47:95-7. 5. Lasser P, Mankarios H, Elias D et al. Etude prognostique unie et multifactorielle de 400 adenocarcinomes recraux reseques. J Chir Paris 1993;130:57. 6. Marsch JC. Is there a role for adjuvant therapy in bowel cancer? J Clin Gastroenterol 1994;18:184-8. 7. Mulcahy HE, Patchett SE, Dyly L, O’Donoghue DP. Prognosis of elderly patiens with large bowel cancer. Br J Surg 1994;81/5:736-8. 8. Nowicki A, Gryz M. Odlegle wyniki chirurgicznego leczenia chorych na raka jelita grubego. Pol Tyg Lek 1993;48:551-3. 9. Rayter Z, Leicester RJ, Mansi JL. Adjuvant chemotherapy for colorectal cancer. Ann R Coll Surg Engl 1995;77:81. 10. Rosemburg AS, Block GF, Shibab F. Surgical treatment of carcinoma of the abdominal colon. Surg Gynecol Obstet 1988;167:399. 11. Steele G, Jr. Advences in the treatment of early to late

stage colorectal cancer: 20 years of progress. Ann Surg Oncol 1995;2:77. 12. Tomecki R, Bartnik W. Epidemiologia i badania przesiewowe dla nowotworów jelita grubego. Medycyna 2000 1991;2:23-6. 13. Winawer SJ, Flehinger BJ, Schottenfeld D, Miller DG.

Screening for colorectal cancer with fecal occult blood testing and sigmoidoscopy. J Natl Cancer Inst 1993;85:1311. Prof. dr. hab. Bogdan Lazarkiewicz, Katedra a klinika chirurgie, Lékařská akademie, Wróclav, Polsko.

79

80

AKTIVACE IMUNITNÍHO SYSTÉMU U KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU A MOŽNOST JEHO STANOVENÍ Pavel Jandík, Bohuslav Melichar, Jindřiška Mergancová, Dagmar Solichová, Jan Bureš, Zbyněk Vobořil, Jiří Lukeš Chirurgická klinika LF UK a FN v Hradci Králové; (přednosta: doc. MUDr. J. Bedrna, CSc.) II. interní klinika LF UK a FN v Hradci Králové; (přednosta: prof. MUDr. V. Pidrman, DrSc.) Ústav klinické biochemie a diagnostiky LF UK a FN v Hradci Králové; (vedoucí: doc. MUDr. V. Palička, CSc.) Klinika gerontologická a metabolická LF UK a FN v Hradci Králové; (přednosta: prof. MUDr. Z. Zadák, CSc.) Summary Activation of the immune system in colorectal cancer and possibility of its detection. The immune system of the patients with colorectal cancer is activated. Urinary neopterin is an index of this systemic immune activation, reflecting the circulating activity of interferon-gamma. We have measured urinary neopterin excretion in 34 patients with colorectal cancer. This excretion was significantly higher in our patients compared to reference group (325 ± 267 vs 169 ± 62 micromol/mol creatining, neopterin concentrations were considerably higher in Dukes’ stage D disease compared with Dukes’ stage B and C disease/561 ± 372 vs 188 ± 47 and 250 ± 142 µ/mol creatining. Increased neopterin detected the presence of metastatic disease with 90 % sensitivity and 87,5 % specificity. Authors conclude that urinary neopterin measurement may be useful in the staging of colorectal cancer. Key words: Colorectal cancer; Staging; Urinary neopterin

Souhrn Imunitní systém u pacientů s kolorektálním karcinomem je aktivován. Neopterin v moči je indexem systémové imunitní aktivace a je odrazem cirkulujícího aktivovaného interferonu gama. Stanovili jsme exkreci neopterinu v moči u 34 pacientů s kolorektálním karcinomem. Tato exkrece je signifikantně vyšší ve srovnání s kontrolní skupinou 325 ± 267 vs 169 ± 62 µmol/mol kreatinu. Koncentrace neopterinu jsou výrazně vyšší u stadia choroby dukes D ve srovnání se stadiem B a C/561 ± 372 vs 188 ± 47 a 250 ± 142 µmol/mol kreatinu. Zvýšená hladina neopterinu stanovuje přítomnost metastáz s 90% sensitivitou a 87,5% soecifitou. Autoři soudí, že stanovení neopterinu v moči je použitelné při stagingu kolorektálního karcinomu.

Úvod Situace u kolorektálního karcinomu si vyžaduje - podobně jako u ostatních malignit - hledání markerů. Měly by najít uplatnění ve fázi screeningu, včasné diagnózy, kontroly úspěšnosti léčby a v dispenzární péči. Autoři vycházejí z faktu, že imunitní systém je u kolorektálního karcinomu aktivován. Výše aktivace je závislá na hladině cirkulujících cytokinů - zde interferonu gama. Cytokiny mají pod kontrolou aktivaci makrofágů, které stojí při syntéze nekonjugovaných pteridinů. Mezi ně patří NEOPTERIN. Je syntetizován z guanosintrifosfátu (GTP). Neopterin je termolabilní a fotolabilní. Lze ho detekovat v krvi a v moči. Stanovení se provádí metodou vysokotlaké kapalinové chromatografie ve vzorku ranní moči v mikromolech v přepočtu na mol koncentraci kreatininu v téže moči. Důvodem jsou výše uvedené fyzikální vlastACTA MEDICA (Hradec Králové) SUPPL 1997;2:81-82

nosti neopterinu. Normální hladina neopterinu dosahuje 50-220 µmol/mol kreatininu. Zvýšená hladina neopterinu (5) - objevuje se u stavů s aktivovaným imunitním systémem (maligní nádory, HIV, autoimunní choroby, virová onemocnění), - koreluje s hladinou cirkulujícího interferonu gama, - odráží zvýšenou hladinu cytokinů v postiženém organismu, - signalizuje nepříznivou prognózu onemocnění.

Sestava a výsledky Vyšetřili jsme 34 pacientů s kolorektálním karcinomem, 24 mužů a 10 žen. Věk 64 ± 11 let. Diagnóza onemocnění byla vždy potvrzena histologicky. Stadium choroby bylo určeno obvyklou klasifikací dle Dukese s příslušným re81

spektováním nálezu operačního, histologické verifikace lymfatického systému a komplementárních vyšetření předoperačních. Dále jsme vyšetřili kontrolní skupinu 9 pacientů bez zjevných známek nádorové nebo zánětlivé choroby (kýly, varixy dolních končetin). Kontrolní referenční skupina Hladina neopterinu: 169 ± 62 mikromol/mol kreatininu Pacienti s kolorektálním karcinomem Hladina neopterinu: 325 ± 267 µ/mol kreatininu (rozsah 108-1486) Stadium choroby (Dukes) B C D

Počet pacientů

Hladina neopterinu

Závěr

9 15 10

188 ± 47 250 ± 142 561 ± 372

nevýrazné zvýšení významné zvýšení několikanásobné zvýšení

Diskuse Autoři prokázali signifikantně vyšší hladinu v moči u pacientů s kolorektálním karcinomem. Nejvýraznější zvýšení až několikanásobné - prokázali u stadia choroby Dukes D. Vysoká hladina neopterinu ukazuje na přítomnost metastáz kolorektálního karcinomu - především do jater - s vysokou senzitivitou (90 %) a specifitou (88 %). Hladina neopterinu vysoce korelovala s výsledky předoperačních komplementárních vyšetření, operačním nálezem, výsledkem histolo-

82

gického vyšetření lymfatického systému závěsu tlustého střeva a retroperitonea. Výsledky práce se liší od reference Weisse a kol. (2).

Závěr - Stanovení neopterinu v moči může být použito při stagingu kolorektálního karcinomu jako markeru nádorové choroby. - Zvýšená hladina neopterinu v moči signalizuje aktivaci imunitního systému nemocného organismu. - Pacienti s vysokou hladinou neopterinu mají u kolorektálního karcinomu pokročilé stadium choroby a špatnou prognózu.

Literatura 1. Malik S, Waxman J. Cytokines and cancer. Br Med J 1989;305:265-7. 2. Weiss G, Kronberger P, Conrad F, Bodner E. Neopterin and prognosis in patients with adenocarcinoma of colon. Cancer Res 1993;53:260-5. 3. Melichar B, Jandík P, Solichová D et al. Urinary neopterin excretion in colorectal cancer. Onkologie 1994;17:434-6. 4. Melichar B, Jandík P, Malíř G et al. Urinary zinc and copper excretion in cancer patients. Trace Elem Electrol 1994;11:73-6. 5. Wachter H, Fuchs D, Hausen A. Neopterin as marker for activation of cellular immunity. Adv Clin Chem 1989;27:81-141.

MUDr. Pavel Jandík, ordinář pro onkochirurgii, Chirurgická klinika FN, 500 05 Hradec Králové.

CT - PNEUMOKOLON V DIAGNOSTICE KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU 1Pavel 1Chirurgická

Hladík, 2Aleš Michl, 2Jan Žižka

klinika LF UK a FN v Hradci Králové; (přednosta: doc MUDr. J. Bedrna, CSc.) klinika LF UK a FN v Hradci Králové; (přednosta: doc. MUDr. P. Eliáš, CSc.)

2Radiodiagnostická

Summary CT - Pneumocolon in the Diagnosis of Colorectal Carcinoma. Accurate preoperative examination and early diagnosis of possible recurrence of the disease play an important role in successful therapy of colorectal carcinoma. At present, modifications of classical examination are being applied, too. In this paper the first experience in using the CT pneumocolon for diagnosing the colorectal cancer is presented. The method improves the diagnostic possibilities of the classical CT examination technique. It enables to image the morphology of the tumour in the air insufflated colon lumen, tumour infiltration outside intestinal wall, localization of organs in the presupposed operation field and possible infiltration of lymph-nodes or liver metastases. The examination has proved easy to be performed with minimal patient’s discomfort. Key words: CT-pneumocolon; Colorectal carcinoma; CT-diagnosis

Souhrn Detailní předoperační vyšetření a časná detekce eventuální rekurence maligního onemocnění hrají významnou roli v úspěšné chirurgické terapii kolorektálního karcinomu. V současné době se používají modifikace již klasických vyšetřovacích metod. V předkládané studii jsou prezentovány první zkušenosti s vyšetřením CT - pneumokolon. Metoda rozšiřuje diagnostické možnosti klasického CT. Ve vzduchem naplněném střevě znázorní přesně morfologii tumoru, tumorózní infiltraci stěny střeva, vztah okolních orgánů k tumorem infiltrovanému úseku střeva a současně umožní zobrazit zvětšené infiltrované mízní uzliny ev. metastázy v játrech. Vyšetření je jednoduše proveditelné a pro pacienta znamená minimální diskomfort.

Úvod Radikální chirurgický výkon je jediným uznávaným úspěšným terapeutickým postupem při léčbě kolorektálního karcinomu. Doba přežití pacienta, resp. rekurence choroby, je závislá na lokálním rozsahu tumoru, infiltraci regionálních lymfatických uzlin a kvalitě operačního výkonu (1). Příčiny rekurence onemocnění po radikálním výkonu však nejsou zatím náležitě vysvětleny. Kde je to možné, je nutno vždy provést radikální operační výkon. Dle statistik není u rektálního karcinomu rozdíl ve výsledcích při použití metody abdominoperineální amputace rekta nebo nízké přední resekce s anastomózou end to end. Rozhodující je dostatečné odstranění mezorekta se zachováním funkce análního svěrače a dostatečná vzdálenost okraje tumoru od resekční linie - 2,5 cm (2,3,4). Úspěšná chirurgická léčba je podmíněna dokonalým předoperačním vyšetřením. Základními předoperačními vyšetřeními pro kolorektální karcinom jsou irigoskopie, koloskopie, ultrazvukové vyšetření břišních orgánů - nyní včetně endoluminálního UZ vyšetření, méně častá vyšetření ACTA MEDICA (Hradec Králové) SUPPL 1997;2:83-85

jsou počítačová tomografie (CT), magnetická rezonance a imunoscintigrafické vyšetření. Po zavedení CT do klinické praxe se zjistilo, že pro určení stagingu kolorektálního karcinomu se jako výhodnější jeví použití endoluminálního UZ vyšetření. Pomocí CT nelze rozlišit stadia T1-T2. Rozlišovací schopnost CT je pro částice větší než l,5 cm (5,1). Ve studiích srovnávajících přesnost UZ a CT vyšetření jsou lepší výsledky dosaženy UZ vyšetřením (6). V současné době se význam CT vyšetření přesouvá do oblasti pooperačního sledování pacientů. Zvláště velký význam má CT vyšetření operačního pole po abdominoperineální amputaci rekta. Doporučuje se provádět první vyšetření 2-4 měsíce po operaci, pak v intervalech 6-9 měsíců po dobu dvou let a dále v jednoročních intervalech. Při podezření na recidivu provést bioptické vyšetření pod kontrolou CT (7,8). Na podkladě kongresových sdělení v roce l996 a literárních údajů (9,10,11) bylo na našem pracovišti provedeno modifikované CT vyšetření, tzv. CT-pneumokolon. Jedná se o metodu CT vyšetření, kdy je střevo rozepjato insuflovaným vzduchem, takže rozlišovací schopnost CT je větší. Vycházeli 83

jsme hlavně ze studie autorů z Middlesex Hospital v Londýně. Vyšetření kolorektální oblasti provádějí spirálním CT. Dosahují dokonalejší předoperační diagnostiky kolorektálního karcinomu - jak zobrazení samotného karcinomu, tak detekce zvětšených lymfatických uzlin a event. metastáz v játrech. Díky počítači je možno využít různých řezů ve dvourozměrném zobrazování nebo zobrazení trojrozměrného.

Metodika Vyšetření byla zatím provedena u pěti pacientů. Na rozdíl od uvedené studie londýnských autorů nebyl zatím u nás použit spirální CT přístroj umožňující celotělové vyšetření, ale CT přístroj Somatom HiQ-Siemens, kterým je možno za daných podmínek vyšetřit úsek 15 cm. Proto jsme vyšetření omezili jen na úsek rekta. Před vyšetřením bylo pacientům provedeno vyprázdnění tlustého střeva klyzmaty nebo perorálně roztokem solí. Přímo na CT pracovišti je aplikován i.v. Buscopan (hyoscin - N - butylbromid, Boehringer Ingelheim, SRN) v množství 40 mg. Spasmolytický účinek nastupuje velmi rychle a lze pak per rectum insuflovat vzduch v množství asi l,5 l. Udržení vzduchu ve střevě je pro pacienta snadnější než udržení kontrastní látky při irigoskopii. I.v. aplikace kontrastní látky se provádí pumpou rychlostí lml/sec. Celkově 150 ml. Jako preparát byl použit Telebrix (BYK Gulden, SRN) nebo Ultravist (Schering, SRN). Za 40 sekund po začátku aplikace se zahájí CT vyšetření. Jak bylo uvedeno - vzhledem k typu našeho přístroje - zobrazí se jen patnácticentimetrová vzdálenost. Vyšetření je pacienty dobře snášeno. Distenze tlustého dtřeva není po aplikaci Buscopanu bolestivá. Při prvních nepříjemných pocitech pacienta se insuflace střeva vzduchem zastaví.

Výsledky Insuflovaný vzduch způsobí distenzi stěny tlustého střeva. Při správném vyprázdnění střeva pak dostáváme velmi přesný obraz vyšetřovaného rektálního tumoru. S využitím počítačové techniky je možno tumor, resp. vyšetřovanou oblast, zobrazit v různých řezech ve dvourozměrných dimenzích nebo v třírozměrném zobrazení a při tom využít různých úhlů pohledu. Pro naplánování chirurgické strategie je velmi důležité předoperační znázornění lokalizace tumoru, jeho infiltrace do okolí a vzájemných vztahů operovaného orgánu k okolním strukturám. Na obr. 1 a 2 je patrna progrese tumoru směrem ke křížové kosti vpravo a jinak volné okolní struktury. Operací byla potvrzena menší adheze tumoru ke křížové kosti. Tumor byl operabilní. Na obr. 3 je další případ zobrazeného karcinomu rekta. Současně byla u téže pacientky vyšetřena i ledvina. Byl tak proveden průkaz tumoru pravé ledviny - při jednom CT vyšetření (obr. 4). Při operaci byla provedena nízká přední resekce rekta a pravostranná nefrektomie. 84

Obr. 1: Příčný řez rektem s květákovitým tumorem. Jsou viditelné volné okolní struktury. Nedostatečné vyprázdnění střeva způsobuje hydroaerický obraz.

Obr. 2: U téhož pacienta kraniálnější tomografický řez ukazuje hlavní část tumoru, výrazné zúžení lumen rekta. Vpravo adheze tumoru ke křížové kosti.

Obr. 3: Téměř cirkulární tumorózní infiltrace rekta. Okolní struktury volné.

Závěr Dle literálních údajů, kongresových sdělení i našich prvních zkušeností se CT-pneumokolon jeví jako další přínos do komplexu diagnostických metod při vyšetřování kolorektálního karcinomu. Umožňuje zdokonalení diagnostiky před operací a pro chirurga možnost naplánování adekvátní operační strategie. Pacienty byla provedená vyšetření dobře přijímána, takže můžeme metodu doporučit i z důvodu zachování dostatečného komfortu pacienta.

Literatura Obr. 4: Kraniálněji lokalizovaný tomografický řez s obrazem tumoru pravé ledviny. Zbytky plynu v tračníku. Pacient shodný s vyobrazením 3. Vzhledem k plánovanému vybavení naší FN novým spirálním CT přístrojem jsme provedli jen pět vyšetření a dále jsme v těchto vyšetřeních nepokračovali. Na pěti takto modifikovaných CT vyšetřeních rekta jsme si však ověřili, že tato metoda je pro chirurga přínosem. Je dobře zobrazen tvar tumoru, jeho infiltrace do stěny střeva a do okolních struktur, je možná diferenciace ostatních orgánů v oblasti pánve, odhalení jiných patologických změn v dutině břišní, detekce zvětšených, nádorově infiltrovaných uzlin a event. metastatického postižení jater.

Diskuse Radiační zátěž pro pacienta je stejná jako při irigoskopickém vyšetření. Vzhledem k přetížení CT pracovišť a relativní nedostupnosti spirálního CT přístroje je na místě výběr pacientů vhodných pro toto vyšetření. Vyšetření CT-pneumokolon je výhodné provádět ve stejný den, kdy byla provedena koloskopie. Pacient je dobře vyprázdněn a ve střevě přetrvávají zbytky insuflovaného plynu. Není také zanedbatelné, že se tímto způsobem výrazně zrychlí předoperační vyšetřovací proces. Je to významné jak pro zdárný průběh léčby, tak pro komfort pacienta. Ve srovnání s irigoskopickým vyšetřením je možno díky počítačové technice využít i třírozměrného zobrazení a prohlédnout si tumor i s postiženým orgánem z různých úhlů pohledu.

1. Beynon J et al. Endoluminal ultrasound in the assessment of local invasion in rectal cancer. Br J Surg l986;73:474-7. 2. Heald RJ et al. Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer. Lancet l986;28:1479-82. 3. Elliot MS et al. Radical restorative surgery for poorly differented carcinoma of the mid rectum. Br J Surg 1982; 69:573-4. 4. Quirke P et al. Local recurrence of rectal adenocarcinoma due to inadequate surgical resection. Lancet 1986;1:996-9. 5. Nicholls RJ et al. The clinical staging of rectal cancer. Br J Surg 1982;69:404-9. 6. Beynon J et al. Pre-operative assessment of local invasion in rectal cancer: digital examination, endoluminal sonography or computed tomography? Br J Surg 1986;73: 1015-7. 7. Scharling ES et al. Computed tomography evaluation of colorectal carcinoma. Semin Roentgenol 1996;31:142-53. 8. Stevenson G. Radiology in the detection and prevention of colorectal cancer. Eur J Canc 1995;31A:1121-6. 9. Gazelle CS et al. Staging of colon carcinomas using water enema CT. J Comput Assist Tomogr 1995;19:87-91. 10. Kawamoto K et al. Colonic submucosal tumors: comparison of endoscopic US and target air-enema CT with barium enema study and colonoscopy. Radiology 1994;192:697-702. 11. Amin Z et al. Technical report: spiral CT pneumocolon for suspected colonic neoplasms. Clin Radiol 1996;51:56-61.

MUDr. Pavel Hladík, Chirurgická klinika FN, 500 05 Hradec Králové.

85

86

PROBLEMATIKA KONTINENCE PO HLUBOKÝCH PÁNEVNÍCH ANASTOMÓZÁCH PŘI CA RECTI Jaroslav Michek, Martin Sutorý, Petr Zelníček, Jan Kubačák Centrum výzkumu speciální chirurgie a traumatologie MZ ČR - Úrazová nemocnice v Brně; (ředitel: MUDr. P. Zelníček, CSc.)

Summary Problematics of the continence after deep pelvic anastomoses in Ca recti. Based on the complex evaluation of the continence by anorectal manometry, EMG examination of sphincters, transrectal sonography, defecography and Colonic Transit Time examination, the analysis of the group of 15 patients partially incontinent after operation of carcinoma of the lower part of the rectum has been done. In these patients the deep pelvic anastomosis or coloanal anastomosis was performed. In none of the patients any serious organic damage of sphincters was manifested, the causes were dominantly extrasphincteric and functional, solvable well by conservative methods. Key words: Partial fecal incontinence; Deep pelvic rectal anastomosis; Coloanal anastomosis; Fecal continence examinations

Souhrn Na podkladě komplexního zhodnocení kontinence pomocí anorektální manometrie, EMG svěračů, transrektální sonografie, defekografie a vyšetření Colonic Transit Time je podána analýza souboru 15 částečně inkontinentních pacientů po operaci karcinomu dolní poloviny rekta, u kterých byla založena hluboká pánevní anastomóza nebo koloanální anastomóza. U žádného z pacientů nebylo prokázáno závažnější organické poškození svěračů, dominovaly příčiny extrasfinkterické a funkční, dobře řešitelné konzervativními postupy.

Úvod Předpokladem úspěšného léčení Ca dolní poloviny rekta je znalost přesné vzdálenosti distálního okraje tumoru od linea dentata, přesné stanovení rozsahu tumoru s určením T, event. N klasifikace dle TMN systému, určení histologického typu tumoru včetně určení stupně diferenciace a v neposlední řadě znalost operačních rizik jednotlivých typů operací. Se vzrůstající snahou o zachování přirozené pasáže pak vystupuje do popředí i znalost funkční zdatnosti svěračového aparátu a morfologicko-funkčního typu kolorekta. Pouze komplexním zhodnocením všech těchto faktorů, k jejichž zjištění přispívá zejména transrektální sonografie (TRS), anorektální manometrie (pojatá v širším slova smyslu - tak jak ji provádíme na našem pracovišti), defekografie, vyšetření CTT (Colonic Transit Time) a důkladné histologické zpracování řádně odebraného předoperačního materiálu, lze určit optimální typ operačního výkonu tak, aby byla zachována onkologická radikalita při současném minimálním riziku pooperační inkontinence. Přesto však dochází asi u 50 % pacientů po svěrač zachovávající operaci pro karcinom dolní poloviny rekta k poruchám kontinence, jejichž příčiny nejsou ACTA MEDICA (Hradec Králové) SUPPL 1997;2:87-90

většinou řádně vyšetřeny, natož pak pochopeny, a stav je mylně považován za insuficienci svěračů, dále neřešitelnou. Cílem našeho sdělení bylo na příkladu 15 komplexně vyšetřených, částečně inkontinentních pacientů po resekční operaci karcinomu dolní poloviny rekta ukázat na pravé příčiny inkontinence a na možnosti jejího ovlivnění.

Soubor nemocných a metoda V období od 1987 do 1995 jsme na našem pracovišti operovali celkem 421 nemocných pro Ca rekta. V 255 případech, což tvoří více než 65 %, jsme upřednostnili svěrač záchovné operace - typ a počty výkonů udává tab. 1. Ze 108 v současné době dispenzarizovaných pacientů je 57 % naprosto bez kontinenčních obtíží. Dva nemocní mají inkontinenci těžšího stupně, avšak derivaci stolice stomií odmítají, plně inkontinentní není nikdo. 15 pacientů s různým stupněm kontinentních obtíží svolilo ke komplexnímu morfologickofunkčnímu vyšetření anorekta, do kterého zahrnujeme: rektomanometrické vyšetření se simultánním záznamem EMG a EMG mapováním svěračů, TRS svěračů a stěny anorekta, defekografii, vyšetření CTT (Colonic Transit Time) - všech87

na tato vyšetření však hodnotíme výhradně ve vzájemném kontextu. Tab. 1: Svěrač zachovávající operace pro ca recti (1987-1995). - přední resekce - hluboká přední resekce - velmi hluboká resekce šitá staplerem - velmi hluboká přední resekce šitá rukou - koloanální anastomóza

110 60 25 10 50

Jedenáct pacientů patřilo do skupiny s parciální kontinencí lehčího stupně, charakterizovanou špiněním prádla, pocitem „bláta na hřišti“, jen těžce kontrolovatelným odchodem plynů (tj. poruchami jemné kontinence). Většina těchto pacientů byli pacienti po koloanální anastomóze, pouze jedna pacientka se strikturou podstoupila resekci abdominotransvaginálním přístupem s nízkou anastomózou.

U 6 pacientů této skupiny vyšetření neprokázalo jinou poruchu než zkrácení a snížení klidového análního profilu (obr. 1) s anatomickou korelací - zkrácením vnitřního svěrače, resekovaného při chirurgickém výkonu. Popsaný stav je vlastně fyziologickým stavem po každé koloanální anastomóze. Situaci jsme řešili myostimulací a zintenzivněním anální gymnastiky. Po půl roce došlo u 3 pacientů k vymizení obtíží, dva se podstatně zlepšili, jeden je spokojený se současným stavem a terapii odmítl. Další 3 pacienti vykazovali poruchu relaxace PR kličky, na defekografii byla patrna mohutná dilatace distálního colon s mohutným zářezem PR kličky, který nemizel ani při usilovném defekačním úsilí (obr. 2). Při colonic transit time (obr. 3) je vidět nahloučení vyšetřovacích tělísek v ampule rektální. Inkontinence těchto pacientů byla tedy jakousi obdobou paradoxní ischurie. Stolice odcházela permanentně po malých porcích. Příčinu tohoto stavu vidíme jednak v zanedbané péči o pravidelnou defekaci, v důsledku čehož

Obr. 1: Normální profilometrický záznam anorektální manometrie u pacienta po koloanální anastomóze. N - klidový profil, C - kontrakční profil, Cp - stresový profil, Press - profil při maximálním zapnutí břišního lisu, Def - profil při pokusu o defekaci. Jedinou změnou oproti předoperačnímu záznamu je podstatné snížení a zkrácení klidového profilu.

Obr. 3: Nahromadění kontrastních tělísek v ampule rektální před nerelaxujícím svěračem. Pacient je inkontinentní stolice přetéká - obdoba paradoxní ischurie moče. 88

Obr. 2: Poradiační a ischemické změny. Stenóza, v důsledku které dochází k městnání stolice v úseku asi 10 cm nad anastomózou. Po překonání stenózy se stolice náhle dostává do postiradiačně hypersenzitivní ampuly rektální. Manometricky jinak vcelku dobře zdatný svěrač však stolici za těchto okolností neudrží.

dochází k otupení citlivosti zbytku receptorů dna pánevního a neobnoví se defekační reflex. Svůj podíl pak patrně nese nervové poškození při vlastní operaci a vliv algických vjemů z oblasti anokutánní linie přetrvávající z pooperačního období. Pravidelným vyprazdňováním klyzmaty a nácvikem relaxace PR kličky došlo ve dvou případech k naprosté úpravě jak kontinence, tak manometrických parametrů anorekta. U jednoho pacienta jsme byli neúspěšní pro pokročilou AS a nespolupráci. U dvou pacientů pak příčinou stavu byla stenotická koloanální anastomóza. Stolice jako u předchozích stavů odcházela po malých částech z přeplněné ampuly rektální prakticky kontinuálně, aktivita svěračů byla malá, stejně jako reaktivita ampuly. Po discizi stenózy a její pravidelné dilataci za současné intenzivní rehabilitace svěračů došlo k tonizaci svěračů a obnovení reaktivity ampuly rektální. Kontinence se zlepšila. Skupinu pacientů s částečnou inkontinencí těžšího stupně tvořilo 5 pacientů. U dvou pacientů, v obou případech po nízké staplerované anastomóze, v důsledku patrně ischemických změn se vyvinula akineze distální části colon nad anastomózu a dále v obou případech nebyl dostatečně podpořen mediorektální anorektální úhel. V důsledku předoperačního ozáření pak vznikla zvýšená dráždivost ampuly rektální. Výsledkem této kombinace je, že stolice se protlačuje nekontrolovaně akinetickým úsekem do zvýšeně iritabilní ampuly rektální přímo proti vstupu do análního kanálu. Takto postižení pacienti trpí intenzivním imperativním nucením na stolici - rektálními tenesmy, které je možné potlačit pouze na několik desítek sekund. Situace se zdála být z počátku zoufalá. Využitím analogie s terapií podobných stavů po střevních náhradách močového měchýře s inkontinencí močovou provedli jsme opakovanou distenzi ampuly rektální a nácvik pravidelné evakuace obsahu ampuly pomocí nálevů. Jeden pacient ze skupiny je s minimem obtíží, u druhého se obtíže zmírnily - terapii musel přerušit z osobních důvodů. Další pacient, též po nízké staplerované anastomóze, předoperačně ozářený, měl podobné obtíže jako předchozí skupina, vyšetření však ukázala pouze zvýšenou dráždivost rektální ampuly, v jejím důsledku reflexní hypotonii vnitřního svěrače. Jinak byl nález komplexního vyšetření normální. Stav se upravil spontánně asi za 4 měsíce po operaci. Výše uvedené případy nás vedou, spolu s výskytem vysokého počtu urologických poradiačních komplikací, k velmi rezervovanému postoji k radioterapii, zejména pokud se týká svěrač záchovných operací. Naprosto jinou příčinu měla inkontinence velmi řídké stolice u 45leté nemocné po nízké, ručně šité rektální anastomóze. Velmi urychlený CTT, atonický vnitřní svěrač a zvýšená dráždivost ampuly rektální byly patologickými nálezy při komplexním vyšetření. Pacientka nereagovala na obstipancia ani jinou terapii, inkontinence byla téměř úplná. Překvapením byl kultivační masivní nález helicobacter duodeni ve stolici, poté ověřený i gastrofibroskopicky v žaludku. Po klasickém přeléčení Augmentinem, Denolem

a Avrazorem došlo k velmi rychlé úpravě stavu a pacientka je nyní plně kontinentní. V důsledku malé distenzibility dochází ke vzniku vysokých tlaků, jejichž vektor působí přímo proti análnímu kanálu. Ani poměrně solidní sevření svěračů nestačí k udržení stolice na více než 1 minutu (max. klidový tlak 85 cm H2O, max. kontrakční tlak 210 cm H2O, délka klidového profilu asi 3 cm a kontrakčního 4,5 cm s maximálním navýšením v oblasti puborektální kličky, kapacita rekta 180 ml). Tato závažná komplikace postihla našeho posledního pacienta, u kterého byla provedena nízká anastomóza abdominotransperineálním přístupem. Řešení tohoto a podobných stavů zatím stále hledáme.

Diskuse Kontinence a defekace je soubor složitých patofyziologických pochodů, na kterých se nepodílí pouze svěračový aparát anu, ale uplatňují se zde faktory kolonické, rektální a v neposlední řadě vliv okolních struktur a nervového zásobení. Vyšetření těchto funkcí proto nelze postavit na vyšetření jediném, např. na pouhé anorektální manometrii, a již vůbec ne na pouhém měření klidového a kontrakčního tlaku. Vyšetření musí obsáhnout všechny složky na defekaci a kontinenci se podílející - musí být komplexní. K funkčnímu posouzení svěračů je nezbytně nutná anorektální manometrie, nejlépe v simultánním provedení s EMG snímanou cíleně z oblasti PR prstence. Její provedení musí zabezpečit sledování sumačního tlaku svěračů, ale i tlakového profilu, a to jak v klidu, tak za kontrakce, stresových manévrů a defekace v relaci k současnému záznamu tlaku rektálního. Musí hodnotit reflexní aktivitu anorekta, kapacitu rektální ampuly, její senzitivitu a compliance. Ke správnému hodnocení výsledků manometrie je nezbytná znalost funkční morfologie anorekta, tak jak nám ji dává defekografické vyšetření. Korelace mezi anorektálním úhlem a anomanometrickými hodnotami v absolutní hodnotě je více než zřejmá. Tvarové změny rektální ampuly a anorektálního přechodu během retence a defekace pak dávají mnohdy překvapivá vysvětlení jinak velmi obtížně vyšetřitelných jevů. Význam TRS v určení T, event. N tumoru již dnes není nikým zpochybňován. Jeho využití k EMG mapování svěračů je značným přínosem v oblasti plánovaných rekonstrukcí. Morfologicko-funkční zobrazení, zejména v podélné rovině, je již dostatečně oceněno urogynekology v diagnostice močových inkontinencí a dle našich zkušeností je nenahraditelným pomocníkem i při komplexním vyšetření inkontinencí stolice. Vyšetření CTT je ve světě obecně uznávaným testem kolonické složky inkontinence. V našem souboru je několik pacientů, jejichž obtíže byly způsobeny z větší části radioterapií. Zde se nabízí otázka, zdali zde vůbec byla radioterapie na místě. Svěrač záchovné operace jsou obecně indikovány spíše u tumorů s lepší diferenciací, avšak právě tyto tumory vykazují menší radiosenzitivitu. U nediferencovaných tumorů zejména rozsahu do T3 by bylo snad lépe volit raději rozsáhlejší resekci s ko89

loanální anastomózou, a tím předejít poradiačním těžkostem při stejném procentu lokálních recidiv i stejného výhledu přežití. Shodou okolností všichni pacienti našeho souboru s poradiačními těžkostmi měli provedenu nízkou pánevní staplerovanou anastomózu. Ačkoliv se nám nepodařilo sestavit reprezentativní soubory pacientů s jednotlivými typy operací pro tumor dolní poloviny rekta a provést statistické srovnání, je z našeho malého souboru nápadné, že ve skupině s lehkou inkontinencí jsou převážně pacienti s koloanální anastomózou a prakticky všichni pacienti této skupiny mají anastomózu ručně šitou, zatímco ve skupině s inkontinencí těžšího stupně se nacházejí pacienti s nízkou, v převážné většině staplerovanou anastomózou.

Závěr U žádného z vyšetřených inkontinentních pacientů našeho souboru nebylo prokázáno závažnější organické poškození svěračového aparátu, i když klinicky při vyšetření PR u mnohých dominovala atonie a akineze svěračů, která sváděla k domněnce o jejich poškození. Zvláště u těžších forem parciální inkontinence dominovaly příčiny extrasfinkterické. Proto je třeba inkontinentní pacienty nejprve řádně vyšetřit, dříve než jejich stav prohlásíme za neřešitelný, k čemuž zejména stavy po složitých resekčních výkonech na rektu často svádí. Většina případů inkontinence je dobře konzervativně řešitelná po odhalení pravé příčiny. Komplexní vyšetření anorekta je tak nezbytným předpokladem úspěšného řešení.

Literatura 1. Černý J. Chirurgie tráviacej rúry. Osveta:Martin, 1988. 2. Dixon CF. Anterior resection for malignant lesions of the

90

upper part of the rectum and lower part of the sigmoid. Ann Surg 1948;128:425-42. 3. Dukes CE. The classification of cancer of the rectum. J Patol Bacteriol 1932;35:332-9. 4. Jones PF, Thomson HJ. Long term results of a consistent policy of sphincter preservation in the treatment of carcinoma of the rectum. Br J Surg 1982;69:564-8. 5. Lockhart-Mummery JP. Two hundred cases of cancer of the rectum treated by perineal excision. Br J Surg 1926;14:110-4. 6. Michek J, Sutorý M. Přínos koloanální anastomózy v chirurgii karcinomu rekta. Mezinárodní koloproktologický kongres Brno, 1995. 7. Miles WE. The pathology of the spread of cancer of the rectum, and its bearing upon the surgery of the cancerous rectum. Surg Gynecol Obstet 1931;52:350-9. 8. Williams NS. The rationale for preservation of the anal sphincter in patients with low rectal cancer. Br J Surg 1984; 71:278-82. 9. Wolmark N, Fisher B, Wieand HS. The prognostic value of the modifications of the Dukes’ C class of colorectal cancer: an analysis of the NSABP clinical trials. Ann Surg 1986;203: 115-22. 10. Wolmark N, Gordon PH, Fisher B et al. A comparison of stapled and handsewn anastomoses in patients undergoing resection for Dukes’B and C colorectal cancer: an analysis of disease-free survival and survival from the NSABP prospective clinical trials. Dis Colon Rectum 1986;29:34450.

MUDr. Jaroslav Michek, Centrum výzkumu speciální chirurgie a traumatologie MZ ČR, Úrazová nemocnice v Brně.

TRANSSFINKTERICKÉ RESEKCE REKTA Josef Kopecký, Anna Kovářová, Petra Kopecká, Ivo Klus Chirurgicko-traumatologické odd. Nemocnice Frýdek; (primář: MUDr. Z. Závěšický)

Summary Trans-sphincteric resections of rectum. On the base of long time watching of 16 patients treated by transsphincteric resection of the rectum authors believe that this operation has even nowadays still its justification among operations preserving continention. They have dominant position namely in indications for benign disease, where only a small part of patients require a more extent performance. On the contrary, at rectum carcinoma the operating performance is highly elective. Key words: Ca recti; Trans-sphincteric resection

Souhrn Na podkladě výsledků dlouhodobého sledování souboru 16 nemocných léčených transsfinkterickou resekcí rekta se autoři domnívají, že tyto operace mají i v současné době stále svoje místo mezi operacemi, zejména u indikací pro benigní onemocnění, při nichž jen malá část pacientů vyžaduje výkon rozsáhlejší. Naopak u karcinomů rekta jde o operační výkon vysoce elektivní.

Operační výkony chránící svěrače a zajišťující pooperační kontinenci byly navrženy před více než 100 lety (Lisfrank, Faget, Verneuil, Witzel, Kocher, Kraske, Babcock, Hochenegg). I když zavedení asepse a anestezie velmi usnadnilo provádění těchto výkonů, přesto byly provázeny lokální excize či resekce řadou komplikací (krvácení, záněty, inkontinence). Proto Curling a Smith požadovali, aby tyto operace byly vyřazeny z rejstříku chirurgických výkonů („...this proceding must be locked upon as barbarous and unscientifics and is now happily exploded from the catalog of surgical operations“). Přesto Royal College of Surgeons udělil 26letému H. Cripsovi Jacksonovu cenu za příspěvek k léčení karcinomu rekta lokálním transsfinkterickým přístupem. Metoda časem upadla v zapomenutí a v repertoáru chirurgických výkonů zůstávala po dlouhou dobu Kraskeho zadní rektotomie (1885). Mason v r. 1970 orientoval linii řezu paramediálně vlevo, parakokcygeálně s protětím svěračů, umožňující dobrý přehled v luminu střední a dolní třetiny rekta a dobrou pooperační kontinenci po precizní rekonstrukci svěračů. Protože tento operační postup byl popsán v literatuře autorem, ale i v monografii A. Hubera a spolupracovníků v r. 1984, omezíme se jen na nejstručnější komentář. Heidelberská poloha na břiše nepředstavuje podstatnější omezení ani pro rizikovější pacienty. Řez je veden parasakrálně vlevo a postupně se protíná svalovina dna pánevního - m. levator ani s jeho puborektální kličkou

ACTA MEDICA (Hradec Králové) SUPPL 1997;2:91-92

a podle potřeby i svěrače s pečlivým označením jednotlivých struktur. Výkon pokračuje mediálně incizí Waldayerovy fascie, zhodnocením nálezu na stěně rekta a lymfatických uzlin. Následuje orgánově blízká skeletizace rekta a jeho resekce. Anastomóza či sutura rekta se provádí jednovrstevným stehem resorbovatelným materiálem. Výkon je ukončen přesnou adaptací a suturou svěračového aparátu a drenáží pararektálního prostoru Redonovými drény. Indikacemi pro tento výkon jsou: 1. Maligní onemocnění střední a dolní třetiny rekta. Přesně diferencované adenokarcinomy rekta - Dukes A,pT1,No,Mo, rostoucí exofyticky s minimální penetrací přes submukózu, nízkým gradingem, bez postížení lymfatických uzlin - čili časné karcinomy do průměru 3 cm. 2. Benigní onemocnění dolních dvou třetin rekta. Především vilózní adenomy, píštěle anokutánní-rektovaginální nebo rektovezikální, striktury rekta, prolaps s inkontinencí, některé vrozené vady a poranění. Výhody tohoto postupu jsou: velmi nízká pooperační mortalita, dobrý přehled v operačním poli, není nezbytná kolostomie, dobrá defekční funkce a pooperační kontinence. Nevýhoda: omezené možnosti mobilizace rekta, nelze odstranit lymfatický systém podle zásad onkologické radikality. Vyžaduje naprosto přesné předoperační hodnocení a zůstává vyhrazen jen malému počtu pacientů.

91

Při dodržení indikačních kritérií a precizní operační technice je nízká operační mortalita, nízké procento pooperačních komplikací a nízké procento recidiv. Publikované výsledky nejsou bohužel rozsáhlé ani počtem publikací, ani četností jednotlivých souborů léčených pacientů. Odkazujeme na srovnávací studii Häringa a spol. V letech 1978-1996 jsme léčili zadním přístupem celkem 16 nemocných, z toho transsfinkterickou resekcí 6 pacientů, 3 pro karcinom, 3 pro vilózní adenom bez malignizace. Zemřel jeden pacient na infarkt myokardu třetí den po operaci. K recidivě karcinomu došlo u jednoho pacienta s hraniční indikací výkonu, odmítajícího zásadně stomii, v době, kdy jsme měli k dispozici jen originální stapler ruské výroby. Jedenkrát šlo o drobnou recidivu vilózního adenomu s delším časovým odstupem od výkonu a jednou o píštěl, která se po dočasné derivaci spontánně uzavřela. Zůstává nezodpovězenou otázka, zda transsfinkterické resekce rekta mají svoje oprávnění i v současnosti, kdy jsou publikovány povzbuzující výsledky řady kombinovaných výkonů, s rezervoárem tlustého střeva před nízkou koloanální anastomózou (Parc, Panis), a to i pro indikace benigních onemocnění střední dolní třetiny rekta. Podle našich zkušeností se domníváme, že transsfinkterické resekce rekta mají dominantní postavení u indikací pro benigní onemocnění, kde snad jen malá část nemocných vyžaduje lokálně radikálnější výkon nebo dočasnou

92

stomii. Naopak u karcinomů je metodou vysoce elektivní, vyžadující před operací nejen přesnou diagnózu, ale i vysokou odpovědnost chirurga a spolupracujícího patologa. V hraničních situacích by mohla být považována za první etapu v strategickém plánu komplexní léčby nízkého karcinomu rekta, případně je nutné počítat s konverzí na výkon kombinovaný.

Literatura 1. Häring R, Karavias Th, Konradt J. Die posteriore Proktorectotomie. Chirurg 1978;49:265-71. 2. Huber A, Hochstetter AHCv, Allgöwer M. Transsfinktere Rektumchirurgie. Springer-Verlag:Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo,1983. 3. Mason AY. Surgical access to the rectum: a trans-sphincteric exposure. Proc R Soc Med 1970;63(suppl):91-4. 4. Mason AY. Trans-sphincteric surgery of the rectum. Prog Surg 1974;13:66-97. 5. Yeatman TJ, Bland KI. Sphincter-Saving Procedures for Distal Carcinoma of the Rectum. Ann Surg 1989;209:1-18. Další literatura u autora.

Doc. MUDr. Josef Kopecký, DrSc., Rozvojová 397, 722 00 Ostrava-Třebovice.

NÁŠ AKTIVNÍ PŘÍSTUP K JATERNÍM METASTÁZÁM Jiří Šustáček, Milan Maleček, Vlastimil Krejs Chirurgické oddělení Okresní nemocnice v Novém Městě na Moravě; (přednosta: prim. MUDr. J. Šustáček)

Summary Our active approach to the liver metastases. The intravenous line together with port - Implantofix was placed into art. hepatica propria by laparotomic operation in l6 patients with hepatal metastases (with the main diagnosis either colorectal or breastcarcinoma). At the same time there were: 1. visually detected hepatal metastases resected in extraanatomical lines in 4 patients 2. non-resectable metastases sclerotised with 96% ethylalcohol in 3 patients All l6 patients underwent locoregional chemotherapy via subcutaneous port. The medium survival length was 9-l2 months. 11 patients were lost due to progression of the disease (lung metastases), five patients are still alive. Key words: Hepatal metastasis; Active locoregional chemotherapy; Combination of chemotherapy with either sclerotisation or resection; Elongation of survival time

Souhrn Intravenózní linka spolu s portem Implantofix byla umístěna do art. hepatica propria při laparotomické operaci u l6 pacientů s metastázami v játrech (při hlavní dg. buď ca colorectale, nebo ca mammae). Ve stejné době byla provedena: 1. resekce opticky ozřejměných metastáz extraanatomicky u čtyř pacientů, 2. sklerotizace neresekabilních metastáz 96% etanolem u tří pacientů. Všem šestnácti pacientům byla podávána chemoterapie cestou implantovaného portu. Medián přežití byl 9-l2 měsíců. Jedenáct pacientů autoři ztratili na progresi onemocnění (meta do plic), pět pacientů zatím žije.

Úvod Jaterní parenchym je živen ze tří čtvrtin portálním oběhem a pouze z jedné čtvrtiny arteriální krví. Makroskopicky patrná metastatická ložiska od velikosti l cm mají již vlastní síť kapilár, která je napojena na arteriální zásobení, takže metastáza je vyživována převážně arteriální cestou. Tímto poznatkem je zdůvodňována výhoda podání regionální CHT arteriální cestou. Otázka je však poněkud složitější. Metastáza roste v tzv. „invazivní zóně“, která je tvořena buňkami, živenými z parenchymu. Směrem do centra je metastáza hypoxická. Cílem regionální CHT je omezit růst makroskopicky patrných metastáz, ale též zamezit růstu mikroskopických metastáz, které jsou živeny výhradně difuzí, z parenchymu s převahou portální krve. Ne v neposlední řadě existují, mezi arteriálním a portálním oběhem spojky. Z uvedených důvodů se dá předpokládat, že preference arteriálního zavedení kanyly je na místě u velkých ložisek metastáz, zatímco malá ložiska mohou být lépe postižena portální cestou. Koncentrovaný alkohol působí v živé tkání precipitaci bílkovin a dehydratací buněk koagulační nekrózu, na níž se po-

ACTA MEDICA (Hradec Králové) SUPPL 1997;2:93-95

dílí též trombotizace mikrocirkulace. Výsledným efektem je pak fibrózní přeměna jaterního parenchymu. Citát z Terentia: „Protože se nemůže stát, co chceš, chtěj, co můžeš.“ Na našem pracovišti věříme v převahu arteriálního zásobení jaterních metastáz a od r. l994 zavádíme do arteria hepatica port implantofix k aplikaci regionální chemoterapie. V posledních letech pak doplňujeme regionální CHT ještě extraanatomickou resekcí a alkoholizací metastáz.

Soubor pacientů a metodika Od r. l994 jsme operovali šestnáct nemocných s metastázami do jater. Z toho u patnácti se jednalo o meta karcinomu kolorekta, u jedné pacientky pak o meta karcinomu mammy. Před operací vyžadujeme USG jater, CT jater s kontrastem, angiografii truncus coeliacus (variety v oblasti a. hepatica communis) a rtg plic. Odebíráme tumor-markery ke sledování dynamiky onemocnění a úspěchu CHT. Při klasifikaci metastáz vycházíme z MH klasifikací MOÚ Brno r. l994. Léčebné alternativy však máme vlastní. (tab. l.) Z klinických a standardních vyšetření pak sledujeme tyto parametry (tab. 2.).

93

Tab. 1: Vlastní klasifikace jaterních metastáz. Jaterní lése MH 1 resekabilní 1 -3 metastázy MH 2 vícečetné meta do 3 cm ALP do čtyřnásobku MH 3 vícečetné meta nad 3 cm do 25 % postižení parenchymu ALP do čtyřnásobku MH 4 vícečetné meta do 3 cm ALP nad čtyřnásobek Předchozí iv. CHT MH 5 rozsáhlé postižení, dobrá funkce MH 6 rozsáhlé postižení špatná funkce MH 7 progrese pro regionální CHT extrahepatální meta MH 8 hyperbilirubinemie, ikterus

Léčebný postup

Resekce a zavedení Implantofixu k i.a. chemoterapii není-li možná resekce, potom alkoholizace a Implantofix

Alkoholizace, implantofix Alkoholizace, implantofix Systémová i.v. CHT Symptomatická terapie

Tab. 2: Charakteristiky sledované ve vztahu k výsledkům léčby. Stav a věk nemocného Stupeň funkčního postižení jater Histogenetická provenience metastaz Synchronní v.s. metachonní výskyt metastaz Počet ložisek Velikost ložisek Proporce postižení parenchymu Lokalizace ložisek Předchozí therapie a odpověď nádoru Dynamika onemocnění a odpověď nádoru Stupeň diferenciace primárního tudoru

Při výběru pacientů dodržujeme hranici 75% postižení jaterní tkáně metastatickým procesem a dbáme na nepřítomnost extrahepatických distančních metastáz. Adjuvantní založení Implantofixu jako primární prevenci jaterních metastáz u ca kolorekta jsme neprovedli. Implantofix zavádíme z laparotomie při primární operaci ca kolorekta a současně zjištěných meta v játrech a nebo s odstupem od primární operace při zjištěné diseminaci do jater. Pokud je to možné (tab. l.), před zavedením portsystému provedeme extraanatomickou resekci metastáz nebo alespoň alkoholizaci metastatických ložisek, nebo oba zákroky. Dle resekability metastáz alkoholizujeme velmi pomalu absolutním ethanolem v množství 5-l0 ml do jednoho ložiska s infiltračním lemem 5-l0 mm. Kanylu Implantofixu zavádíme do a. gastroduodenalis, podvazujeme a. gastrica l. dx. Vlastní kanyla zeje tangenciálně do lumina a. hepatica, ale nezasahuje do vlastní cévy obr. l,2. Pevná, dvou až třínásobná ligatura kanyly k cévě je důležitá jako prevence uvolnění kanyly a aplikace CHT do dutiny peritoneální. Komůrku Implantofixu přišíváme do podkoží nad devátým až jedenáctým žebrem v MDC vpravo. Důležitý je steh komůrky k fascií k zábraně migrace. Stejně tak i odstranění podkožního tuku nad terčíkem komůrky při jejím přišití. Po aplikaci CHT normální vrstva 94

tuku odtlačuje aplikační jehlu od membrány portu a chemoterapeutikum se dostává do podkoží. Důležitá je péče o průchodnost portu. Jedenkrát za l4 dní aplikujeme do komůrky 5 tis j. heparinu v l0 ml Fl k zábraně trombózy systému. Před aplikací cytostatika vždy ověřujeme zavedení katétru a jeho funkčnost aplikací radiofarmaka. Kúru podáváme pětidenní, infuzní pumpou do umělohmotného port-systému. Z chemoterapeutik užíváme 5-FU, Mitomycine a Adriamycine. Opakujeme po čtyřech týdnech vždy individuálně dle celkového stavu, snášenlivosti, dynamiky markerů a CT kontrol. První CT kontrolu však provádíme ne dříve než 3 měsíce od začátku CHT.

Výsledky U l6 nemocných byl zaveden implantofix. U čtyř byla zároveň provedena extraanatomická resekce metastáz. U třech dalších současná alkoholizace metastáz. Z našich šestnácti nemocných přežívá pět pacientů. Jedenáct nemocných jsme ztratili na celkovou diseminaci procesu (meta do plic). Průměrný medián přežití byl 9-l2 měsíců od zavedení Implantofixu. Zhruba u jedné třetiny nemocných došlo po 3-6 měsících přechodně k poklesu markerů a zmenšení nálezu na CT (viz Obr. 1, 2).

Obr. 1: Preparace a zavěšení větvení a.hepatica communis.

Obr. 2: Zavedená a fixovaná kamyla Implantofixu do a. gastrodudenalis.

Přes heparinizaci implantofixu ve čtrnáctidenních intervalech došlo dvakrát k trombotizaci systému, takže jsme byli nuceni přejít na systémovou CHT. K intraabdominálnímu uvolnění kanyly nedošlo nikdy (verifikováno sekcí a second-look operacemi).

Diskuse Z našeho skromného souboru lze konstatovat, že u jedné třetiny jsme dosáhli remise, u třetiny nemocných přešla stagnace nemoci v progresi a třetina pacientů na naši léčbu nereagovala.

Závěr Věříme, že náš aktivní přístup k jaterním metastázám dokáže skutečně některá nádorová ložiska ovlivnit, pacientům život na čas prodloužit a zvýšit kvalitu jejich života. Léčíme alespoň tím, čím můžeme.

Literatura 1. Ackerman NB, Lien WM, Kondi ES: The blood supply of experimental liver metastases. Surgery l969;66:l067-79. 2. Ackerman NB: Experimental studies on the role of the portal circulation in hepatic tumor vascularity l986;58: l653-57. 3. Akimaru K, Uchiyama K, Saito M et al. Subcutaneous portal reservoir for chemotherapy of metastatic carcinoma of liver. Surg Gyn Obstetr l984;l58:93-94. 4. Aronsen KF, Hellekant C, Holmberg J et al. Controlled blocking of hepatic artery flow with enzymatically degradable microspheres combined with oncolytic drugs. Eur Surg Research l979;ll:99.

5. Daly JM, Butler J, Kemeny N et al. Predicting tumor response in patients with colorectal hepatic metastases. Ann Surgery l985;202:384-93. 6. Fortner JG, Mulcare RJ, Solis A et al. Treatment of primary and secondary liver cancer by hepatic artery ligation and infusion chemotherapy. Ann Surgery l973;l78:l62. 7. Kašpar M. Regionální chemoterapie nádorů. In: Mařatka Z a kol. Pokroky v gastroenterologii 2, Avicenum; Praha, l983:299-322. 8. Oliver GC, Shrob PE. The totally implantable infusion pump in treatment of metastatic colorectal cancer. Dis Col Rect 1985;28:l8-23. 9. Petrelli NJ, Bonheim DC, Herrera LO et al. A proposed classification system for liver metastases from colorectal cancer. Dis Col Rect 1984;27:249-52. l0. Rudge JA, Badings JR, Gelbard AS. Perfusion of colorectal hepatic metastases. Relative distribution of flow from the hepatic artery and portal vein. Cancer 1987; 59:l547-53. ll. Taylor I, Bennett R, Sherriff S. The blood supply of colorectal liver metastases. Brit. J Cancer 1979;39:749-756. l2. Žaloudík J, Pačovský Y, Fait V et al. Regionální intrahepatální chemoterapie jaterních metastáz kolorektálního karcinomu. Klinická onkologie 1994;7:28-32. l3. Žaloudík J, Strnad F, Mechl Z. Regionální chemoterapie jaterních metastáz - předpoklady, možnosti, problémy. Klinická onkologie 1987;2:84-9l.

MUDr. Jiří Šustáček, chirurgické oddělení ON, Žďárská 6l0, 592 31 Nové Město na Moravě.

95

96

IMUNOTERAPIE JAKO SOUČÁST KOMPLEXNÍ LÉČBY U NITROBŘIŠNÍCH REOPERACÍ PRO SEPTICKÉ KOMPLIKACE František Vyhnánek, Rodomil Kostka, Otto Lochmann Chirurgická klinika 3. LF UK, Praha; (přednosta: doc. MUDr. J. Fanta, DrSc.) Mikrobiologický ústav 2. LF UK, Praha; (přednosta: doc. MUDr. A. Součková, CSc.)

Summary Immunotherapy - part of complex treatment in intraabdominal reoperation for septic complications. On the base of literature and clinical experience indications of human immunoglobulins in the treatment of infections in surgical patients are presented. Besides prophylactic using in elective operations immunoglobulins were administred as a part of treatment in septic complications, postinjured infections, hospital acquired infections in ICU and immunosupression. Aplication of immunoglobulins are regulary part of adjuvant therapy of sepsis in surgical patients. Intravenous immunoglobulins - Pentaglobin and Endobulin were administred postoperatively in patients with reoperations for postoperative peritonitis. For evalution of effects of immunoglobulins there are presented some clinical and laboratory parameters of sepsis. Key words: Immunoglobulins; Indication in surgery; Treatment of sepsis

Souhrn Na základě literárních údajů a klinické zkušenosti jsou uvedeny základní indikace podání lidských imunoglobulinů v terapii infekcí u chirurgických nemocných. Vedle profylaktického podání u elektivních operací jde o součást terapie nitrobřišních septických komplikací, poúrazových infekčních komplikací, nozokomiálních nákaz u nemocných hospitalizovaných na jednotce intenzivní péče a podání imunoglobulinů u nemocných s imunosupresí. V rámci komplexní terapie sepse u chirurgických nemocných je aplikace imunoglobulinů součástí adjuvantní léčby. Nitrožilní imunoglobuliny Pentaglobin a Endobulin byly podány v pooperačním období u nemocných reoperovaných pro pooperační peritonitidu s příznaky sepse. Pro zhodnocení účinku obou imunoglobulinů jsou uvedeny některé klinické a laboratorní ukazatele sepse.

Indikace podání lidských imunoglobulinů určených k intravenózní aplikaci u sepse chirurgických nemocných je dána jejich imunomodulačním účinkem při poruše imunitní odpovědi nemocného s rozvinutou infekční komplikací (2,3). Septická odpověd nemocného je definována podle současných poznatků jako komplex reakcí různých orgánů a systémů na nadhraniční infekční inzult. Hlavní patofyziologické změny pozorované během sepse jsou rozděleny do 3 kategorií: 1. místní účinky na infikovanou tkáň, 2. akutní fáze systémových reakcí, 3. sekundární účinky na orgány a systémy vzdálené od místa infekce. Nejzávažnější kategorií septické odpovědi je akutní fáze systémových reakcí, týkající se hemodynamiky, hormonálních a metabolických změn a aktivace imunitního systému. Součástí imunitní odpovědi na infekci jsou i změny koncentrace imunoglobulinů. Sledování hladiny imunoglobulinů patří k hodnocení imunitního profilu, a je tedy jedním z ukazatelů stupně poruchy obranyschopnosti (snížení imuACTA MEDICA (Hradec Králové) SUPPL 1997;2:97-100

nokompetence) a odpovědi na komplexní terapii sepse včetně podaných imunomodulačních látek. Kontinuální pokles hladiny imunoglobulinů je uváděn ve vztahu se špatnou prognózou septického onemocnění. Sami jsme v předchozí studii (8), ve které byly sledovány vybrané parametry humorální a buněčné imunity v průběhu nitrobřišních zánětlivých onemocnění u chirurgických nemocných, prokázali změny v koncentraci sérových imunoglobulinů. Nemocní byli rozděleni do dvou skupin, a to s lokalizovanou infekcí (tj. zánět ohraničený na orgán nebo nitrobřišní absces) a s difuzním zánětem pobřišnice. Z jednotlivých imunoglobulinů byly zjištěny změny v hladině IgG a především IgM. Pokles IgM na začátku onemocnění byl pravděpodobně v souvislosti s předpokládaným okamžitým účinkem IgM na bakteriální agens, především na gramnegativní aerobní bakterie, které byly prokázány mikrobiologickým vyšetřením u sledovaných nemocných. U pacientů s difuzní peritonitidou byl patrný pokles imunoglobulinů 97

IgG a IgM až do 10. dne od operace, zřejmě i v důsledku zvýšeného katabolismu. Podání humánních imunoglobulinů má v rámci léčení septických stavů u chirurgických nemocných potencovat imunokompetenci, a to zvláště u imunodeficitních jedinců, s cílem nejen terapie septického syndromu, ale především profylaxe orgánových a systémových poruch vzniklých v průběhu sepse jako komplikace sekundární infekce. Důvody pro podání nitrožilních (tab. 1) imunoglobulinů jsou - vedle stále vysoké mortality u sepse a snížení imunity - i antibakteriální a antiendotoxinový účinek imunoglobulinů (3,4,6). Bylo prokázáno, že použití imunoglobulinů spolu s racionální antimikrobní léčbou má výrazný podíl na úspěšné léčbě nemocného (4). Jako příklad může sloužit gramnegativní sepse, kdy přítomnost antiendotoxinových protilátek má přímou souvislost s přežitím nemocného. Tab. l: Důvody pro podání nitrožilních imunoglobulinů u septických stavů. Vysoká mortalita Porucha imunity Antibakteriální a antiendotoxinový účinek imunoglobulinů Synergismus imunoglobulinů s antibiotiky Korelace přítomnosti antiendotoxinových protilátek s přežitím u gramnegativní sepse Aktivace komplementu

Tab. 2: Charakteristika vybraných lidských imunoglobulinů použitých u septických komplikací. Název

Charakteristika

Rozsah účinku

Gamma-Venin

5S IgG

Gram +, Gram -

imunoglobulinů vyplývá vyšší specifita účinku především u monoklonální IgM protilátky HA-1A. Nicméně předností Pentaglobinu je mimo jiné i jeho efekt proti smíšené, tj. gramnegativní a grampozitivní, infekci se zachováním vysokého stupně účinku proti endotoxinu. Pro substituční léčbu a zvláště v profylaxi infekčních komplikací v chirurgii byly s úspěchem použity nitrožilní imunoglobuliny uvedené ve druhé skupině - Intraglobin, Endolubin, Sandoglobulin a Venimmun. Tab. 3: Snížení mortality při podání imunoglobulinů u gramnegativní sepse (v %). Klinický obraz Gramnegativní bakteremie Gramnegativní bakteremie a šok

Anti J5 antiserum 37 39

H1-A1 Pentaglobin 36 41

28

Jaká je tedy indikační šíře aplikace nitrožilních imunoglobulinů u chirurgických nemocných (tab. 4) (1,2,3,5,6) ? Mimo profylaxi infekčních komplikací u plánovaných rozsáhlých operací se jedná o nemocné s rozvinutým syndromem sepse, kdy orgánové a systémové změny jsou ještě reverzibilní - odpovídají časné fázi septického šoku. Dále jsou imunoglobuliny indikovány u nemocných s pooperačními zánětlivými komplikacemi hlavně v břišní chirurgii, kde jednou z příčin poruchy hojení je hypoproteinemie a s ní spojená imunodeficience vyjádřená i snížením koncentrace imunoglobulinů. Stejně tak jsou imunoglobuliny podávány u nemocných s imunosupresí, kdy je průběh onemocnění komplikován infekcí. Tab. 4: Indikace podání imunoglobulinů v chirurgii.

Polyglobin Endobulin Sandoglobulin Venimmun

7S IgG

Gram +, Gram -

Pentaglobin

7S IgG, IgM, IgA

Gram +, Gram -

Anti J5 antiserum

polyklonální protilátka

Gram -

HA-1A

monoklonální IgM

Gram -

Z přehledu jednotlivých humánních nitrožilních imunoglobulinových přípravků (tab. 2) určených i k terapii bakteriální sepse vyplývá, že vývoj směřuje k selekci jejich účinku nejen proti jednotlivým bakteriálním agens, ale i jejich toxinům, především proti aktivní části endotoxinu - lipidu A. Z uvedených přípravků jsou poslední tři více nebo zcela úplně účinné proti lipidu A, což je dáno obsahem specifického IgM. Hodnocení účinku těchto tří imunoglobulinových přípravků - Pentaglobinu, Anti J5 a HA-1A (tab. 3), které bylo provedeno v rámci randomizovaných studií (7) u nemocných s gramnegativní bakteremií komplikovanou septickým šokem, prokázalo snížení mortality při podání imunopřípravků v rozsahu o 28 - 41 %. Z porovnání těchto 98

Profylaxe infekčních komplikací u plánovaných operací Nitrobřišní sepse (iniciální fáze septického šoku) Pooperační nitrobřišní septické komplikace při imunodeficienci Imunosuprese a chirurgické infekce Poúrazová sepse u těžkého traumatu Nozokomiální infekce u nemocného na JIP

U poúrazové sepse, zvláště u polytraumat, která často souvisí se syndromem posttraumatického imunodeficitu, je podání lidských imunoglobulinů součástí účinné léčby. V léčení septických komplikací vyvolaných nozokomiální infekcí u nemocných dlouhodobě hospitalizovaných na jednotce intenzivní péče je očekávaný efekt imunoglobulinových přípravků podmíněn většinou výrazným snížením imunokompetence u pacientů s projevy malnutrice (4). V rámci komplexní léčby sepse chirurgických nemocných jsou nitrožilní imunoglobuliny řazeny mezi imunomodulační přípravky jako část adjuvantní léčby (tab. 5), a to vedle přípravků ovlivňujících koagulační rovnováhu. Kdy tuto adjuvantní léčbu zahájit, u kterých nemocných a kterým přípravkem, je v současné době stále předmětem diskuse, a to především proto, že nebyly provedeny odpovídající srovnávací studie.

Tab. 5: Léčení sepse u chirurgických nemocných. Standardní léčba Chirurgické ošetření Dostatečná perfuze tkání a dodávka O 2 / umělá plicní ventilace, doplnění objemu tekutin, katecholaminy Nutriční podpora / parenterální, enterální výživa / Antibiotika

Adjuvantní léčba Koagulační rovnováha / heparin, antitrombin III, koncentráty trombocytů Imunomodulace / imunoglobuliny, / polyklonální a monoklonální protilátky /

Experimentální léčba Tlumení a eliminace mediátorů zánětu / blokáda NO, / plazmaferéza, hemofiltrace, inhibice endorfinů, bránění účinku cytokinů /

K doplnění indikačního pohledu na podání nitrožilních imunoglobulinů uvádíme 2 nemocné reoperované pro pooperační peritonitidu s příznaky sepse. U prvního nemocného byl podán po operaci Pentaglobin a u druhé nemocné Endobulin. Vývoj změn ukazatelů syndromu sepse v průběhu podání obou přípravků svědčí pro efektní komplexní léčbu doplněnou o imunoterapii nitrožilními imunoglobuliny (tab. 6,7). Mikrobiologické vyšetření u obou nemocných prokázala polybakteriální příčinu sepse (tab. 8,9). Tab. 6: Změny ukazatelů syndromu sepse u nemocného reoperovaného pro zánětlivou nitrobřišní komplikaci. Před podáním Pentaglobinu

3. den po podání

90/60 112 39,1 15,l 95000

140/90 92 37,4 9,4 371000

TK Puls Teplota Leukocyty Trombocyty

Tab. 7: Změny ukazatelů syndromu sepse u nemocné reoperované pro zánětlivou nitrobřišní komplikaci. Před podáním Endobulinu

12. den po 1. dávce

90/60 132 39,8 6,5 99000

120/80 92 37,4 12,5 366000

TK Puls Teplota Leukocyty Trombocyty

Tab. 8: Mikrobiologické nálezy u nemocného s pooperační nitrobřišní sepsí. Lokalizace odběru

Bakteriální agens

Obsah ze subfrenického abscesu

Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Peptococcus Streptococcus faecalis Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Bacteroides species Peptococcus Pseudomonas aeruginosa

Punktát z pohrudniční dutiny

Výtěr z tracheostomické kanyly

Tab. 9: Mikrobiologické nálezy u nemocné reoperované pro zánětlivou nitrobřišní komplikaci. Lokalizace odběru

Bakteriální agens

Exsudát z peritonea

Streptococcus faecalis Escherichia coli

Bronchiální sekret

Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus epidermidis

Moč

Pseudomonas aeruginosa Proteus mirabilis

Změny v koncentraci imunoglobulinů nejsou signifikatní (tab. 10,11), a to zřejmě i proto, že první vyšetření hladiny imunoglobulinů bylo v časném období po vzniku septické komplikace. Není proto odpovídajícím parametrem, který by indikoval podání nitrožilních imunoglobulinů. Kombinace standardní a adjuvantní léčby sepse byla u obou nemocných účinná. Tab. 10: Vývoj změn v koncentraci imunoglobulinů u nemocného reoperovaného pro zánětlivou nitrobřišní komplikaci.

IgA (0,8-4,5 g/l) IgG (8,0-17,0) IgM (0,60-3,70)

Před podáním Pentaglobinu

3.den po podání

13.den po podání

1,81 10,56 0,83

2,84 18,51 2,10

3,18 16,51 1,54

Tab. 11: Vývoj změn v koncentraci imunoglobulinů u nemocné reoperované pro zánětlivou nitrobřišní komplikaci.

IgA IgG IgM

Před podáním Endobulinu 2,62 18,24 1,82

12. den po první aplikaci 2,43 12,3 1,68

Závěr Sepse, a zvláště vyvolaná gramnegativní infekcí, představuje stále život ohrožující komplikaci u chirurgických nemocných. Při stávajících znalostech - týkajících se jak humorální, tak i buněčné imunitní odpovědi v průběhu septického syndromu - je jednou z cest vedoucí ke zlepšení prognózy nemocných včasný zásah do rozvíjející se poruchy imunokompetence. Protože ke spuštění akutní fáze systémových poruch je nezbytný endotoxin, resp. jeho toxická část - lipid A, je důležitá pro zabránění rozvoje ireverzibilních změn při sepsi blokáda účinku endotoxinu. Tím je zabráněno i rozsáhlejší aktivaci cytokinové kaskády, která uvolněnými mediátory vede k rozvoji ireverzibilního poškození. Je proto i jednou z důležitých komponent léčebného schématu včasné zahájení imunomodulace, jejíž součástí je i podání nitrožilních imunoglobulinů. Není pochyb o tom, že imunoterapie je rozhodně důležitou součástí léčení sep99

tických stavů. Cílené a racionální použití této léčby má však i farmakoekonomické hledisko.

Literatura 1. Cometta A, Baumgartner JD, Lee ML et al. Prophylactic intravenous administration of standart immune globulin as compared with core-lipopolysaccharide immune globulin in patients at high risk of postsurgical infection. N Engl J Med 1992;327:231-40. 2. Dammaco F. Immunoglobulins in therapy. Die Medizinische Verlagsgesellschaft:Marburg, 1995:99s. 3. Delire M. Immunoglobulins. Wrightson biomedical publishing LTD. Petersfield,Bristol,1995:88 s. 4. De Simone L, Delogu G, Corbetta G.Intravenous immunoglobulins in association with antibiotics: A therapeutic trial in septic intensive care unit patients. Crit Care Med 1988;16:23-6. 5. Gipponi M, Canova G, Bonalumi U et al. Immuno-

100

prophylaxis in „ septic risk „ patients undergoing surgery for gastrointestinal cancer. Results of a randomized, multicenter clinical trial. Int Surg 1993;78:63-7. 6. Schedel I, Dreikhausen U, Nentwig B et al. Treatment of gram-negative septic shock with an imunoglobulin preparation: A prospective, randomized clinical trial. Crit Care Med 199l;19:1104-13. 7. Smith CR, Straube RC, Ziegler EJ. A human monoclonal antibody for the treatment of gram-negative sepsis. Infect Dis Clin North Am 1992;6:253-66. 8. Vyhnánek F, Jíra M, Procházka M, Strejček J. Některé imunologické nálezy v průběhu nitrobřišních zánětlivých onemocnění u chirurgických nemocných. Prakt Lék 1988;68:718-22.

Doc. MUDr. František Vyhnánek, CSc., Chirurgická klinika FN KV, Šrobárova 50, 100 34 Praha 10.

NAŠE ZKUŠENOSTI S LÉČENÍM PRIMÁRNÍHO HYPERPARATYREOIDISMU Václav Vlasák, Magda Tomková Chirurgická klinika VLA J. Ev. Purkyně v ÚVN Praha; (přednosta: prof. MUDr. M. Hájek, DrSc.)

Summary Our experience with the treatment of primary hyperparathyreoidism. The primary hyperparathyreosis needs the interdisciplinary approache. The ideal term for surgical intervention is the period of the latent HPT, that means the time, when the signs of irreversibly damaged organs are not yet present. In the Czech Republic they are approximately 100-300 such cases per year with the primary diagnosed HPT. These patients should be sent to the departments, specialized for this type of surgery. Key words: Primary hyperparathyreosis; Treatment Souhrn Primární hyperparatyreóza vyžaduje interdisciplinární spolupráci. Ideální pro nemocné by bylo, aby byli operováni v období tzv. latentního pHPT, kdy ještě není ireverzibilní orgánové postižení, nebo není alespoň tak pokročilé. V ČR by se ročně mělo objevit 100-300 nemocných s nově diagnostikovanou pHPT. Tito nemocní by se měli časněji dostat k operaci na zainteresovaná chirurgická pracoviště.

V současné době jen operace vede k vyléčení primárního hyperparatyreoidismu (pHPT). Ten, pokud je neléčen, vede k závažným metabolickým změnám a postupně poškozuje vitálně důležité orgány. Devadesát procent nemocných může být operováno bez chirurgické pooperační morbidity (2). V letech 1994 do června 1996 jsme operovali 8 nemocných s pHPT, 2 muže a 6 žen. Klinická diagnóza pHPT byla stanovena ústavními endokrinology, internisty, rentgenology a lékaři z oddělení nukleární medicíny. Podmínkou stanovení diagnózy byla trvalá hyperkalcemie a zvýšená hladina parathormonu (tab. 1). Tab. 2 ukazuje metody lokalizační diagnostiky adenomů při pHPT a častost užití v našem souboru. Tab. 1: Klinická sestava operovaných pro pHPT (Chir. klinika VLA v ÚVN Praha 1994 -96). Pohlaví Muži Ženy

Počet 2 6

Průměrný věk 46,5 let 50,1 let

Průměrný věk celkem 48,3 let

Obr. 1: CT prokazuje adenom příštitného tělíska pod dolním pólem štítné žlázy vlevo.

Tab. 2: Lokalizační diagnostika adenomů nebo hyperplazie u primárního hyperparatyreoidismu (pHPT). Sonografie CT Thallium 201-Tc 99 subtrakční scintigrafie Techneticum 99 m-SESTAMIBI subtrakční scintigrafie Selektivní venózní katetrizace s imunoesejí PTH (sampling)

4x 7x 7x 1x

Digitální subtrakční angiografie Intraoperační lokalizace příštitných tělísek vitálním barvením pomocí toluidinové modři NMR (nukleární magnetická 1x rezonance)

ACTA MEDICA (Hradec Králové) SUPPL 1997;2:101-102

Obr. 2: U stejné nemocné digitální substrakční scintigrafie Te 99 m - SESTAMIBI. 101

1

2

4 6

7

5 3 8

Obr. 3: Ukazuje lokalizaci nalezených adenomů. U sedmého, našeho předposledního nemocného patolog peroperační biopsií adenom nepotvrdil, jen tuk a uzlinky v průběhu n. recurrens, a. carotis a v předním horním mediastinu. Byla vyjmuta normální dolní příštitná tělíska. Pooperačně přetrvávají známky pHPT. Nemocnému byla doporučena reoperace po nové lokalizační diagnostice. Tu nemocný zatím odmítá. Současný resekční výkon na štítné žláze jsme provedli 5x. U 2 nemocných nebyl adenom v kontaktu se štítnou žlázou, byl ohraničený, tmavšího zabarvení. Oba se daly dobře uvolnit s malým ohrožením n. recurrentis. Biopticky šlo vždy o oxyfilní adenom. Adenomy ze světlých hlavních buněk nebyly tak ohraničené, při žlutém zabarvení se hůře odlišovaly od okolního tuku. Měli jsme 2 ranné komplikace, 1x serom v ráně, 1x infikovaný hematom po vyjmutí adenomu s revizí předního horního mediastina vyústil v toxický ikterus. Pro podezření na hepatitidu se nemocná zhojila při expektaci na infekčním oddělení. U nemocných po vyjmutí adenomu byla pooperační hypokalcemie v prvních dnech zvládána podáváním Ca effervescenc per os, event. Ca a Mg i.v. Normalizace hladin Ca a P nastávala od 3.-4. pooperačního dne. Propuštění do ambulantní endokrinologické péče bylo možné od 6.-7. pooperačního dne. Při pooperační ORL kontrole jsme 3x zjistili přechodnou parézu n. recurrentis, 5x bylo ORL vyšetření normální.

Diskuse Historicky to byl vídeňský chirurg Mandl, který v r.1925 vyjmul paratyreoidální adenom při Recklinghausenově nemoci (3,4). Albright v r. 1932 zveřejnil poznatek, že 80 % nemocných s klasickými projevy na skeletu má přidruženou nefrolitiázu. Rogers a Keating (1947) popsali zvýšenou incidenci peptického vředu a Cope (1957) popsal pankreatitidu jako průvodní projev pHPT (3). Orgánově jsou v 70-80 % postiženy ledviny, skelet je postižen ve 20 %, gastroduodenální vřed se objeví u 20 % a pankreatitida u 5 % nemocných. Hyperkalcemický syndrom je latentní formou pHPT, bez vyhraněné orgánové symptomatologie. 102

Primární HPT podmiňuje v 80 % solitární adenom, v 7 % vícečetné adenomy, ve 3-10 % primární hyperplazie tělísek, v 1 % karcinom. Primární HPT se vyskytuje u 0,1-0,3 % populace. Počáteční symptomatologie není vyhraněná, je zavádějící. Nejvyšší literárně udávaná incidence je ve 3. a 4. deceniu. Dvakrát až třikrát častější je u žen. Vzácně se najde před dokončením puberty (1). U pHPT je zvláště nebezpečná tzv. hyperkalcemická krize. Selže-li konzervativní léčba, je indikována urgentní krční explorace a po ev. sternotomii mediastinální paratyreoidektomie jako nejrychlejší a nejefektivnější způsob ke snížení patologicky zvýšené hyperkalcemie bez předchozí lokalizační diagnostiky. Asi v 15 % může být dystopický adenom lokalizován ve tkáni thymu (1). Pokud se při cervikální exploraci adenom nenajde, má se provést thymektomie, lobektomie nebo parciální resekce štítné žlázy na straně, kde se najde jen 1 tělísko (normální). Přítomná polynodózní struma se má resekovat. Recidivující pHPT po odstranění jednoho adenomu byl zaznamenán v méně než 5 % (1). Doporučuje se odstraňovat normálně vyhlížející tělíska subtotální paratyreoidektomií, eventuálně totální paratyreoidektomií s autotransplantací části tělíska do radiální skupiny svalů předloktí na nedominantní straně. Část tělíska lze uchovat zmrazením do doby, než je transplantát zřetelně funkční. Je možné provést reautotransplantaci. U nemocných s mnohočetnou endokrinní neoplazií (MEN) je recidiva pHPT častější. Při vysoké kalcemii a vysoké hladině parathormonu po prvé operaci je nutná znovu lokalizační diagnostika se zaměřením zvláště na mediastinum. Reoperace je možná za 6-8 týdnů.

Závěr Z uvedených literárních odkazů i z vlastních klinických zkušeností, jak z oblasti diagnostiky, tak i léčby, se zdá požadavek soustřeďování pacientů s pHPT na specializovaná pracoviště být rozhodně opodstatněný.

Literatura l. Clarck OH. The parathyroid glands. Current Surgical Diagnosis and Treatment, ed. Way LW, ed. 9, pp. 275-85. 2. Kjellman M, Sandeline K, Farnebo LO. Primary hyperparathyreoidism. Low surgical morbidity supports liberal attitude to operation. Arch Surg 1994;129:237-40. 3. Scott HW Jr et al. Surgical experience with hyperparathyreoidismus. Am Surg 1981;47:54-62. 4. Špaček B et al. Adenom parathyreoidální. Rozhl Chir 1978;57:716-21. Ostatní literatura u autora.

Doc. MUDr. Václav Vlasák, CSc., Chirurgická klinika VLA J.Ev.Purkyně, Ústřední vojenská nemocnice, Praha.

LAPAROSKOPICKÁ CHOLECYSTEKTOMIE A JEJÍ BEZPEČNOST - ZAMYŠLENÍ PO 2000 VÝKONECH Pavol Holéczy, Ján Malina, Peter Novák, Stanislav Holeša Chirurgické oddělení, Železniční NsP, Bratislava, Slovensko; (přednosta: MUDr. P. Holéczy)

Summary Laparoscopic cholecystectomy and its safety - thinking after 2000 procedures. The authors experience with laparoscopic cholecystectomy in the group of 2200 patients operated on from March 1992 to September 1996 is discussed. The complications rate at the beginning and at the end of the study is expressed. In the last 100 cases there was conversion rate of 1%, no biliary injury was observed and the average postoperative hospital stay was 2,26 days. In the whole group of patients biliary injuries were observed in 0,18 %. Letality was 0,13 %. The authors conclude, that laparoscopic cholecystectomy is a save method in the treatment of the gallstone disease, when certain rules are respected. Key words: Laparoscopic cholecystectomy; Biliary injuries Souhrn Autoři v práci uvádějí své zkušenosti s laparoskopickou cholecystektomií v souboru 2000 pacientů operovaných v období od března 1992 do září 1996. Uvádějí výskyt komplikací v začátcích provádění této operace a v závěrečném období. Při posledních 100 operacích zaznamenali výskyt konverzí v 1 %, nezaznamenali žádné poranění žlučovodů a průměrná doba hospitalizace byla 2,26 dne. V celém souboru měli poranění extrahepatických žlučovodů v 0,18 % a exitovali tři pacienti, tj. 0,13 %. Závěrem autoři konstatují, že laparoskopická cholecystektomie při dodržování zásad, které uvádějí, je bezpečnou metodou léčby cholecystolitiázy. Laparoskopická cholecystektomie se v devadesátých letech našeho století stala zlatým standardem léčby symptomatické cholecystolitiázy. Atmosféru okolo rozvoje této metody výstižně charakterizuje citát prof. Perissata: „Zrozená v tajnosti v roce 1987, rozvíjená v atmosféře skepticismu v roce 1988, laparoskopická cholecystektomie triumfovala v letech 1989 a 1990, způsobujíc skutečnou revoluci ve světě všeobecné chirugie“ (2). V našich zemích jsme zachytili světový trend a laparoskopická cholecystektomie se od roku 1991 postupně rozšířila dnes už prakticky na všechna chirugická pracoviště a stala se skutečným zlatým standardem. Svědčí o tom i práce v naší literatuře (3,4,5). S laparoskopickou cholecystektomií jsou však spojené i komplikace, které ji, zejména v počátečním období, znevýhodňovaly oproti klasické cholecystektomii. Máme na mysli především poranění extrahepatických žlučových cest. Jejich frekvence se pohybovala až na úrovni 2 % (11). Současnou úroveň laparoskopické cholecystektomie zdůrazňuje Duda těmito daty: počet konverzí laparoskopické cholecystektomie od 2 do 7 %, výskyt lézí extrahepatických žlučovodů od 0,1 do 1 % a letalita 0 až 0,2 % (1). V této práci chceme informovat o našich zkušenostech s laparoskopickou cholecystektomií především z pohledu komplikací, a tak demonstrovat její bezpečnost pro pacienta. ACTA MEDICA (Hradec Králové) SUPPL 1997;2:103-105

Materiál a metody Na Chirurgickém oddělení železniční NsP v Bratislavě jsme začali provádět laparoskopické cholecystektomie v březnu 1992. Do konce září 1996 jsme provedli celkem 2200 těchto výkonů. Pro účely této práce jsme provedli analýzu prvního sta a posledního sta operací, abychom porovnali frekvenci konverzí, bilárních lézí a délku hospitalizace (tab 1). Tab. 1: Porovnání ukazatelů prvních a posledních 100 výkonů. Konverze Biliární léze Hospitalizace

A 100 LCHE 5% 3% 7,42 dne

B 100 LCHE 1% 0% 2,26 dne

Jestliže provedeme celkovou bilanci, zjisťujeme, že v celém našem souboru jsme zaznamenali jen 4 vážné léze extrahepatických žlučovodů, které si vyžádaly buď rekonstrukci na Kehrovu drénu (dvakrát), nebo biliodigestivní anastomózu pomocí exkludované kličky jejuna podle Rouxa (dvakrát). To představuje 0,18 %. Příčinou lézí bylo dvakrát termické poranění ductus choledochus a dvakrát 103

přetětí ductus choledochus při mylné interpretaci anatomické situace, z toho jednou při anatomické anomálii. V celém souboru exitovali tři pacienti, což představuje 0,13 %. S lézí žlučovodů souvisel exitus jen jednou.

Diskuse

Závěr Laparoskopická cholecystektomie je v současnosti i na Slovensku na převážné části pracovišť zlatým standardem. Přes nesporná pozitiva, která přinesla, má i svá rizika, zejména ve výukové fázi, což dokumentují i naše zkušenosti. Není lehké zaznamenat v této fázi tak vynikající výsledky, jaké uvádí v souboru prvního jednoho tisíce laparoskopických cholecystektomií Thiele (10), který nepozoroval jedinou lézi biliárního stromu. Podobné zásady jako my uplatňují i Mc Entee a Rittmann (6,8). Doufáme však, že naše zkušenosti a uvedená technika pomohou jiným neopakovat chyby, kterých jsme se dopustili my, a umožní jim provádět laparoskopickou cholecystektomii bezpečně, tj. s menším počtem komplikací, jako při cholecystektomii klasické.

Z uvedeného přehledu vyplývá, že oproti začátkům provádění laparoskopické cholecystektomie na našem oddělení jsou dnes výsledky lepší, tj. laparoskopickou cholecystektomii provádíme bezpečněji. Je třeba uvést, že operatérů v souboru bylo devět. Domníváme se, že důležitým příspěvkem k bezpečnosti laparoskopické cholecystektomie je technika, kterou používáme ve shodě s Mouielem (7), k níž jsme se nezávisle propracovali, avšak on ji vzletně nazval „flag technique“, tedy technikou praporu, kdy oblast Hartmannovy výchlipky spolu s vypreparovaným ductus cysticus a spodní hranou žlučníku překlápíme z jedné strany na druhou a prohlížíme vytvořené „okno“ za ductus cysticus (obr. 1,2). Toto je možno provést poměrně jednoduše i při použití tří trokarů, jak to doporučoval Štencl Jr. (9). Za nesmírně důležité v prevenci poranění biliárního stromu považujeme dodržování těchto zásad: - opatrná koagulace, zejména v oblasti Calotova trojúhelníku, - kontrola neporušenosti izolace koagulační elektrody na začátku operace, - použití techniky praporu, - v případě anatomické nejasnosti provést peroperační cholangioskopii nebo cholangiografii. My používáme nejčastěji punkční techniku, - podle možností pracoviště využít peroperační ultrazvukové vyšetření žlučového stromu, - při pochybnostech o možnosti bezpečného dokončení laparoskopické cholecystektomie z jakékoliv příčiny neváhat konvertovat výkon na otevřený.

1. Duda M. Nová éra léčby cholelitiázy. In: Duda M, Czudek S a kol.:Miniinvazivní chirurgie. Nemocnice Podlesí,Třinec, 1996:53-9. 2. Holéczy P, Štencl J Jr. Minimálne invazívna chirurgia. In: Černý J a kol. Špeciálna chirurgia 2. Osveta:Martin, 1996:556-81. 3. Holéczy P, Malina J. Reoperácie po laparoskoopických operáciách. Brat Lek Listy 1996;97:750-2. 4. Kothaj P, Pechan J. Efektívnosť laparoskopickej cholecystektómie pri rôznej operačnej technike. Brat Lek Listy 1994;95:224-7. 5. Jurka M, Skřička T, Leypold T. Laparoskopická cholecystektomie. Petřivalského nadace:Brno, 1993:207 s. 6. McEntee G, Grace PA. Laparoscopic Cholecystectomy and the Common Bile Duct. Br J Surg 1991;78:385-6. 7. Mouiel J. Lap-cholecystectomy:Prevention of Main Bile Duct Injuries by the Flag Technique. Abstract book, 5 th

Obr. 1: Technika praporu - pohled na oblast Calotova trojúhelníku z laterální strany.

Obr. 2: Technika praporu - pohled na oblast Calotova trojúhelníku z mediální strany.

104

Literatura

IGSC Joint Meeting of Surgeons and Gastroenterologists. Mnichov,27.-30.4.1994. 8. Rittmann WW, Koller C, Kull C et al. Laparoskopische Chirurgie. Manual für das Operationsteam. Verlag Hans Huber:Bern, 1994:179 s. 9. Štencl J Jr, Čársky S, Schnorrer M Jr, SedlákI. Laparoscopic cholecystectomy. The Three Trocars Technique. Min Invasive Surg 1994;3(Suppl.1):69.

10. Thiele H, Lang RD. Komplikationen nach 1000 laparoskopischen Cholecystektomien. Chirurg 1994;65:795-800. 11. Zucker K. Surgical laparoscopy. St.Louis: Quality Medical Publishing,1991:359 s. MUDr. Pavol Holéczy, Chirurgické oddělení, Železniční NsP, Bratislava, Slovensko.

105

106

K BIOLOGICKO-MEDICÍNSKÉMU MONITOROVÁNÍ OSOB PROFESIONÁLNĚ EXPONOVANÝCH VLÁKNITÝM MATERIÁLŮM Jaroslav Tejral1, Jindra Šmejkalová1, Vladimír Srb1, Zdeněk Fiala1, Milan Musil2, Pavel Valeš3 1Katedra

hygieny a preventivního lékařství LF UK v Hradci Králové; (vedoucí: prof. RNDr. V. Srb, DrSc.) 2Praktický lékař v Kostelci nad Orlicí 3Okresní hygienická stanice v Rychnově nad Kněžnou; (ředitel: MUDr. M. Boček) Summary

Biological medical monitoring of persons in professional exposition to fibre material. Health status indicators in 3 groups of workers professionally exposed to fibrous materials and 1 control group have been followed. In spite of the fact that asbestos as a compound of friction elements has been forbidden and replaced by non-asbestos materials, quite important changes in peripheral lymphocytes aberrations we found in persons working with these new materials. Key words: Asbestos; Man Made Mineral Fibres; Genotoxicity

Souhrn Byly sledovány ukazatele zdravotního stavu u tří skupin pracovníků, kteří pracují s vláknitými materiály, a jednou kontrolní skupinou. Vzdor tomu, že asbestové materiály pro výrobu třecích elementů v automobilech nejsou dovoleny a byly nahrazeny neasbestovými (skleněná vlákna, čedičová vlákna), byly zjištěny významné nálezy v aberacích periferních lymfocytů u osob, které s těmito novými materiály pracují.

Úvod Asbest je označován jako rozporuplný materiál, jehož dilema spočívá v ovlivňování zdraví člověka na jedné straně a v ekonomickém využívání na straně druhé. Uveďme k tomu, že asbest je všudypřítomný v životním prostředí člověka a známý jako součást asi tří tisíc průmyslových, obchodních a domácích produktů (10), především výrobků asbesto-cementových, třecích materiálů a textilií (6). Ruku v ruce s výše uvedenými nepříznivými zprávami o asbestu následovaly snahy o jeho postupné vytlačování ze světového trhu, vrcholící návrhem zákazu užívání (některé skandinávské státy, SRN - a také ČR), prosazované především americkou „Environmental Protection Agency“. Dánové, ale i Francouzi a Angličané se snaží prosadit opatření, jež by postihovala všechna respirabilní vlákna bez výjimky, tedy včetně vláken umělých (MMMF - man made mineral fibres); např. vláknité sklo, skelnou vlnu, aramidová vlákna, refraktorní keramická vlákna aj., která jsou v řadě zemí zaváděna do náhradních výrobních programů místo přírodních asbestových vláken (1,2,3,4). Přitom je nutno si uvědomit, že alternativní MMMF mohou být dokonce rizikovější z hlediska karcinogenity než relativně nejbezpečnější vlákna chryzotilová (5). To jsme si chtěli ověřit u pracovníků s.p. Osinek a a.s. Asbestos. ACTA MEDICA (Hradec Králové) SUPPL 1997;2:107-111

Nelze opomenout, že asbestová vlákna vykazují jedinečnou kombinaci fyzikálních, chemických, a funkčních vlastností, pro které jsou tolik žádaná ve světovém průmyslu. Bohaté zkušenosti s vyšetřováním osob exponovaným asbestu mají Hassmanová a spol. (17).

Metodika V této etapě naší práce jsme vyšetřili čtyři skupiny: 8 žijících osob, kterým byla přiznána choroba z povolání s diagnózou asbestóza, 21 osob, které pracovaly delší dobu s asbestem, aniž onemocněly; 15 osob, které v současnosti pracují s MMMF materiály a 17 osob neexponovaných, tvořících kontrolní skupinu (tab. 0). Tab. 0: Základní charakteristika souborů Skupina Expozice azbestu Azbestóza Expozice MMMF Kontrolní skupina

n 21* 8 15* 17*

věk 58,5±8,3 63,6±7,9 26,9±5,6 46,5±11

Expozice 27,6±7,3 29,1±6,3 1,4±1,7 -

Ukončení 6,1±3,4 11,6±6,6 trvá -

Pozn.: * počet provedených cytogenetických vyšetření je závislý na výsledku kultivace buněk.

107

Stanovení koncentrace prachu bylo prováděno stacionárními odběry, zachycený prach byl stanoven váhově v souladu se „Standardní metodou měření prašnosti v pracovním ovzduší“ (Příloha AHEM č. 8/1976) nebo početně podle „Standardní metodiky pro stanovení početní koncentrace minerálních vláken v pracovním ovzduší“ (Příloha AHEM č. 13/1986). Do výběru metodik biologicko-medicínského sledování byla zahrnuta podrobná anamnéza se zvláštním důrazem na anamnézu pracovní, rozbor způsobu života (včetně výživových zvyklostí, sportovních aktivit, škodlivých návyků - kouření, požívání alkoholu, pití kávy apod.), kompletní vyšetření somatické, hematologické, biochemické a cytogenetické. Cytogenetické metody, konkrétně analýza chromozomových aberací, patří mezi časově a intelektuálně náročnější, avšak rozhodující a celosvětově užívané rutinní přímé postupy určování expozice člověka genotoxickým agens. Prakticky jsme postupovali podle jednotné metodiky cytogenetické analýzy lymfocytů periferní krve (exponovaných i kontrolních) osob. AHEM - Příloha č. 1/1981. (Praha, 1981, s. 3 - 12) a podle monografie „Atlas chromozómových aberací“ R. Klena a V. Srba (Praha, Academia, 1982). Výsledky byly hodnoceny dvouvýběrovým nepárovým ttestem dle Škrapkové (16).

Výsledky Vyšetření pracovního prostředí Vývoj prašnosti na nejdůležitějších pracovištích bývalého státního podniku Osinek Kostelec nad Orlicí v letech 1955 - 1988 směřoval k postupnému snižování, přesto se pohyboval mezi 1,25 až 8,32 mg.m-3; na některých pracovištích dosahoval krátkodobě až 99,65 mg.m-3, nejvyšší hodnoty byly naměřeny v mykárně. Na všech měřených místech však byla postupně snižována prašná expozice, i když často jen na statisticky nevýznamné hladině. Měření v podniku Ferodo, a.s. v době, kdy se již nepoužívá asbestových materiálů, jsou následující: v brusírně nepřekračuje celková koncentrace prachu nejvyšší přípustné koncentrace (4 mg.m-3). Také naměřené hladiny používaného trichlorethylenu nedosahují limitní hranice (250 mg.m -3). Občasné překročení nejvýše přípustných koncentrací bylo zaznamenáno v navažovně, ale tam je obsluha exponována jen krátkodobě. Rovněž početní koncentrace umělých vláken na měřených pracovištích nedosahují nejvyšších přípustných koncentrací, tj. 0,2 vláken.cm-2. Pouze u lisu Beral, u lisu č. 2 a u lisu č. 3 celková koncentrace prachu překračovala limit, když se pohybovala mezi 2,6 až 23,9 mg.m-3.

Ferodo, a.s. nebylo totiž možné získat více než jednu kontrolní skupinu. Cytogenetické vyšetření (tab. 1) ukazuje, že u skupiny exponovaných asbestu ve srovnání s kontrolou překračuje procento aberovaných buněk obecnou hranici neexponované populace (= 2 %), přičemž hodnoty jsou poněkud vyšší u osob exponovaných asbestovým vláknům, ne však statisticky významně. Z technických důvodů nebylo možno provést cytogenetické vyšetření u jedné osoby ze skupiny exponovaných asbestu a u tří osob z kontrolní skupiny. Tab. 1: Nálezy u exponovaných asbestu a kontrol - cytogenetické vyšetření 1996. Znak ABB v %

108

Kontrola n = 14 2,29 3,79

Hodnota P

St. význ.

0,7002

-

Legenda: Exp.asb. = osoby, které byly v minulosti exponovány asbestu, ale asbestózou zatím neonemocněly. = nesignifikantní.

Nemocní s asbestózou měli ve srovnání s kontrolní skupinou vyšší věk a o málo vyšší hladiny cholesterolu, triacylglycerolů a glukózy, u posledních z jmenovaných převážně na 1% hladině významnosti. Vyšetření aberací periferních lymfocytů prokázalo v průměru nižší počet aberovaných buněk u osob s asbestózou než u kontrolní skupiny (tab. 2). Rozdíly však nejsou statisticky významné. Nalezené hodnoty u obou skupin jsou v pásmu zvýšeného genetického rizika. Pracovníci z výroby s MMMF vlákny měli statisticky významně nižší hladiny celkového cholesterolu, HDL cholesterolu i glukózy. Obě skupiny (exponovaní MMMF vlákny i kontrolní skupina) mají průměrné hodnoty chromozomově aberovaných buněk zvýšené; zatímco u kontrolní skupiny je to v pásmu zvýšeného genotoxického rizika (ABB = 2 - 4 %), u skupiny s vlákny MMMF je to již v pásmu vysokého genotoxického rizika (ABB > 4 %). Tento výsledek u obou skupin lze charakterizovat jako vysoce závažný. Rozdíl hodnocený t-testem sice neprokázal statistickou významnost, nicméně mezi oběma skupinami test na shodu rozptylů (Ftest) byl významný na 1% hladině (tab. 3). Tab. 2: Nálezy u asbestóz a kontrol - cytogenetické vyšetření 1996. Znak ABB v %

Vyšetření osob Při srovnání osob, které pracovaly při výrobě s asbestovými materiály a dosud neonemocněly asbestózou, s kontrolním souborem byl patrný rozdíl ve věku; s tím souvisely i vyšší hodnoty systolického a diastolického krevního tlaku na základní statistické hladině významnosti. V podniku

SD M

Exp. asb. n = 20 2,29 4,1

SD M

Asbestóza n=8 2,20 2,63

Kontrola n = 14 2,29 3,79

Hodnota P

St. význ.

0,2602

-

Legenda: - = nesignifikantní.

Při srovnání exponovaných asbestu a exponovaných MMMF vláknům byly rozdíly ve věku, výšce, systolickém a diastolickém krevním tlaku v neprospěch exponovaných

asbestu. Skupina s expozicí MMMF měla významně nižší hodnoty cholesterolu, triacylglycerolu a glukózy. Exponovaní MMMF měli vyšší procento aberovaných buněk (již v pásmu vysoké genotoxické zátěže, ABB > 4 %), zatímco exponovaní asbestu v anamnéze měli hodnoty nižší, nicméně v téže skupině vysokého genetického rizika. Rozdíly mezi skupinami nebyly t-testem shledány jako statisticky významné, ovšem test shody rozptylů (F-test) byl na 1% hladině významnosti. Nálezy u obou skupin lze opět charakterizovat jako vysoce závažné (tab. 4). Srovnali jsme rovněž nemocné asbestózou s exponovanými MMMF vláknům. Opět se objevily věkové rozdíly v hodnotách věku, krevního tlaku a hmotnosti. Rovněž průměrná hladina hemoglobinu, hodnoty lipidového metabolismu a glukózy svědčily ve prospěch skupiny pracující s MMMF vlákny. Nemocní s asbestózou měli nižší procento aberovaných buněk než exponovaní MMMF vláknům, a to na 5% hladině významnosti. Na 5 % hladině významnosti vyzněl též test shody rozptylu (F-test, viz tab. 5). Také tyto nálezy patří mezi vysoce závažné. Tab. 3: Nálezy u exponovaných MMMF a kontrol - cytogenetické vyšetření 1996. Znak SD M

ABB v %

Exp. MMMF n = 15 5,15 6,33

Kontrola n = 14 2,29 3,79

Hodnota P

St. význ.

0,0981

-

Legenda: Exp.MMMF = exponovaní MMMF (tj. skleněná umělá vlákna). = nesignifikantní.

Tab. 4: Nálezy u exponovaných asbestu a MMMF - cytogenetické vyšetření 1996. Znak SD M

ABB v %

Exp. asb. n = 20 2,29 4,10

Exp. MMMF Hodnota P n = 15 5,15 6,33 0,1341

St. význ. -

Legenda: Exp.asb.

= osoby, které byly v minulosti exponovány asbestu, ale asbestózou zatím neonemocněly. Exp.MMMF = exponovaní MMMF (tj. skleněná umělá vlákna). = nesignifikantní.

Tab. 5: Nálezy u asbestóz a exponovaných MMMF - cytogenetické vyšetření 1996. Znak ABB v %

SD M

Asbestóza Exp. MMMF Hodnota P n=8 n = 15 2,20 5,15 2,63 6,33 0,0257

St. význ. +

Legenda: Exp.MMMF = exponovaní MMMF (tj. skleněná umělá vlákna). + = význ. na 5% hladině.

Exponovaní asbestu a nemocní asbestózou se nelišili v somatických hodnotách, pouze v průměrném počtu lymfocytů, vyšších u exponovaných asbestu. Osoby s expozicí asbestu v anamnéze měly vyšší průměrné procento aberovaných lymfocytů než nemocní s as-

bestózou, avšak vzhledem ke značnému rozptylu hodnot bez statistické významnosti (tab. 6). V obou případech jde o zařazení do skupin zvýšeného (ABB = 2 - 4 % ), či dokonce vysokého (ABB > 4 %) genetického rizika. Za zvláště pozoruhodný lze pokládat nižší výskyt aberovaných buněk u nemocných s asbestózou (= nenádorové onemocnění) vzhledem k osobám bez tohoto onemocnění (zvýšené potenciální riziko rakoviny v důsledku zvýšeného výskytu aberovaných buněk). Tab. 6: Nálezy u exponovaných asbestu a asbestóz - cytogenetické vyšetření 1996. Znak SD M

ABB v %

Legenda: Exp.asb. -

Exp. asb. n = 20 2,29 4,10

Asbestóza n=8 2,20 2,63

Hodnota P

St. význ.

0,1331

-

= osoby, které byly v minulosti expono- vány asbestu, ale asbestózou zatím neonemocněly. = nesignifikantní.

Diskuse Současná industrializace zatěžuje člověka řadou rizikových agens, včetně asbestu a jiných přirozených i umělým vláknitých materiálů. Tato vysoká expozice minerálním prachům současně umocnila riziko iniciace a promoce plicních fibróz i maligních onemocnění, přičemž toxicita asbestu mezi nimi zaujímá významné postavení (7,8,9,11,13,15). Proto bylo na všeobecné konferenci Mezinárodní organizace práce (ILO) přijato dne 4.7.1986 doporučení, pod názvem „Asbestos Convention 1986“, které se týká všech aktivit s rizikem profesionální expozice asbestu. Mezi sedm základních bodů tohoto elaborátu, projednaných též na konferenci IARC v Lyonu a na 7. pittsburgské konferenci o pneumokoniózách v roce 1988 (1,2,3,13), patří zpracovávání materiálů a produktů obsahujících asbest a eventuálně jiná vlákna: - rizika vláken jsou omezena především na inhalační a ne již tolik na ingesční aplikaci, - všechna respirabilní vlákna delší 5 - 8 µm a tenčí 0,5 (event. 0,25) µm mohou působit negativně na zdraví člověka, - přetrvávání vláken v plicích má vztah k riziku onemocnění, - amfibolová vlákna (krocidolit a amosit) jsou rizikovější než vlákna chrysotilová; potenciálně riziková jsou také syntetická vlákna mající nahradit asbest, - produkty, v nichž je vlákno obsaženo nebo vázáno v cementu, pryskyřici nebo v plastu, nemají významné riziko pro obecné zdraví, - všechna respirabilní a přetrvávající vlákna (např. horninová, minerální či skelná vata) jsou také riziková a jejich užívání by mělo být kontrolováno, - respirabilní a přetrvávající vlákna jsou primárně spíše profesionálním rizikem než nebezpečím „environmentálním“ (z vnějšího prostředí). 109

Z literárního přehledu je patrné, jak je problematika vláknitých materiálů složitá a závažná, neboť s sebou přináší zdravotní rizika pro zaměstnance, kteří s nimi ve výrobě pracují. Tato poznámka se týká nejen klasického asbestového materiálu, ale patrně i vláknitých materiálů připravených člověkem. Ukazuje se, že tyto materiály nejsou zdaleka tak bezpečné, jak se původně předpokládalo, a nelze ani vyloučit, že jejich negativní účinek na lidské zdraví může být v některých ohledech dokonce i intenzivnější než u klasického asbestu. V popředí našeho zájmu se proto logicky objevilo důkladné studium účinků obou skupin agens. Nepodařilo se, bohužel, získat věkově homogenní kontrolní skupiny; se značnými obtížemi jsme získali jedinou. Přístup vyšetřovaných osob, zejména starších, nebyl příliš vstřícný. Jako by odchodem do důchodu ztratili zájem o aktuální výsledky vyšetření svého zdravotního stavu. Je logické, že na výsledcích biologického monitorování osob se zřetelně projevila věková rozdílnost osob ze srovnávaných skupin. Nicméně údaje týkající se somatického hematologického a biochemického vyšetření nedávaly relevantní podklady pro hodnocení prašné zátěže, a to bez ohledu na věkové složení. Projevily se právě jenom rozdíly přičitatelné věkovému horizontu, ojediněle i fyzické aktivitě. Z pohledu hodnocení expozice asbestu i tzv. MMMF materiálům se jako nosné opět ukázalo vyšetření aberací chromozomů periferních lymfocytů. Analýza chromozomů jmenovitě v lymfocytech periferní krve představuje postup řadící se mezi výpovědně nejhodnotnější techniky (předstihující např. stanovení genových mutací, addukty DNA a bílkovin, Amesův test atp). Cytogenetická (chromozomová) analýza je vhodná k užití v rámci lékařských preventivních prohlídek vybraných pracovních skupin (expoziční test). Při vyšetření osob ze starších expozic asbestu se ukazuje, jako by s postupem času od ukončené prašné expozice docházelo k jistému snižování počtu aberovaných buněk (viz tab. 2); výsledky u rizikové skupiny byly dokonce lepší než u skupiny kontrolní. Přesto obě zmíněné skupiny patří do pásma zvýšeného genetického rizika. Za zmínku též stojí, že u osob exponovaných asbestu byl počet aberací vyšší (viz tab. 1) než u prokázaných asbestóz. Je třeba se také zmínit o možném výkladu tohoto jevu. Existuje popsaná vazba mezi výskytem chromozomově aberovaných buněk a zhoubné novotvorby. Ty osoby, u nichž se však profilovalo profesionální onemocnění abestózou, jsou obvykle ušetřeny nádorového bujení. Proto se u nich možná projevila tendence nižšího výskytu aberací (2,62 % ABB) vzhledem ke kontrolní skupině (3,79 % ABB) nebo ke skupině exponovaných asbestu, avšak bez asbestózy (4,1 % ABB), či MMMF (6,3 % ABB), jsoucí v riziku karcinogeneze (viz tab. 1,3,6). Snad by to mohlo souviset se zmíněným odstupem po ukončené expoziční době, která je u hlášených asbestóz prokazatelně delší. Nelze také nepřipomenout, že podle výsledků vyšetření za dobu přímé expozice asbestu se u některých pracovníků aberace pohybovaly i mezi 6 a 8 % postižených buněk (13,14). 110

I tak krátká expozice, jako je jeden rok od začátku práce s umělými vlákny typu MMMF, dokázala posunout procento aberovaných buněk na průměrnou hodnotu 6,33 (viz tab. 3). Je jenom škoda, že kontrolní skupina „neexponovaných“ osob měla také vysokou hladinu aberací, do jisté míry zkreslující statistickou významnost získaných výsledků. Ovšem skutečně jen do jisté míry, neboť i v předchozích pracích z 90. let jsme zaznamenali stejný úkaz (13). Svědčí to ve prospěch našeho tehdejšího tvrzení, že celý podnik pro zpracování asbestu spadá do zóny zvýšeného genetického rizika a že bude nutné rovněž užít extramurální kontrolní skupiny z Kostelce nad Orlicí.

Závěry Z provedených anamnestických a pracovně lékařských šetření, opírajících se o údaje z monitorování pracovního prostředí, vyplynuly určité dílčí závěry o oprávněnosti zařazení podniku Ferodo, a.s. mezi rizikové provozy, vyžadující odpovídající pracovní a osobní režim. Cytogenetické vyšetření lymfocytů periferní krve se znovu potvrdilo jako nejcitlivější, výpovědně vhodný biologický expoziční test pro určení genetické - genotoxické zátěže vláknitými materiály, a to jak přírodních asbestových vláken, tak i vláken typu MMMF. Užité vláknité materiály typu MMMF (skleněná vlákna) mají účinky, které se u exponovaných osob projevují podobným způsobem jako asbestové materiály, což lze považovat za alarmující nález. Osoby s diagnózou „asbestóza“ mají po přerušené expozici nižší výskyt chromozomově aberovaných buněk (2,63 % ABB) vzhledem k osobám relativně zdravým (4,1 % ABB). Pracovníci s asbestem i MMMF spadají do nejvyšší skupiny vysokého genetického rizika (> 4 % ABB). K ověření získaných výsledků bude třeba provést opakované vyšetření skupiny pracovníků s MMMF vlákny, dále osob se smíšenou expozicí asbestu a MMMF. Zvláštní pozornost nutno věnovat kontrolní skupině, zřejmě nejen intramurální, ale také mimo vlastní podnik Ferodo, a.s. (s počtem aberovaných buněk odpovídajících populační normě ČR - do 2 % ABB).

Literatura 1. Anonymus. Asbestos 1988a;3:6. 2. Anonymus. Asbestos 1988b;3:1-6. 3. Anonymus. Asbestos 1988c;3:10. 4. Anonymus. Asbestos 1988d;3:1-3. 5. Anonymus. Asbestos 1995;2:1. 6. Bouige D. Dust records. In: Proceedings of the 7th Bienial Conference of the Asbestos International Association. Brussels 29 - 31 May, 1989:9. 7. Fischer GL, Gallo MA, eds. Asbestos Toxicity. M. Dekke, Inc. New York, 1988. 8. Hei TK et al. Br J Cancer 1985;52:591.

9. Iguchi H, Kojo S. Biochem Int 1989;18:981. 10. Lapeyre J. Controlling all fibres. In: Proceedings of the 7th Biennial Conference ot the Asbestos International Association. Brussels, 29 - 31 May, 1989:27-30. 11. Maness SC, Boreiko CJ. Environ Mol Mutagen 1989;14(Suppl):122. 12. Schneider T. Physical characterization of MMMF for risk assessment. Ann Occup Hyg 1995;39:673-89. 13. Srb V. Ke vztahu mezi teoretickými předpoklady asbestové genotoxicity a praktickým monitorováním exponovaných pracovníků. (Disertace) LF UK v Hradci Králové 1990, 324 s. 14. Srb V. On the relationship between theoretical presumption asbestos genotoxicity and the practical monitoring of exposed workersk. Sb Ved Pr Lek Fak Univerzity

Karlovy Hradec Králové 1992;35:6-40. 15. Srb V et al. Environmental health. Cent Eur J Publ Hlth 1996;4:250-1. 16. Škrapková Z. Program pro PC - t-testy; dvouvýběrový ttest. Středisko výpočetní techniky LF UK, Hradec Králové, 1990. 17. Hassmanová V, Hassman P. Onemocnění způsobená azbestovým prachem - zkušenosti za 40leté období sledování zaměstnanců závodu na zpracování azbestu ve východních Čechách. Prac Lek 1995;47:208-14.

MUDr. Jaroslav Tejral, CSc., Na zahrádkách 195, 503 41 Hradec Králové 7.

111

112

PREPARAČNÍ TRAUMA VE STOMATOLOGII Lubor Novák, Vladimír Půža, Miroslav Červinka, Jana Kolářová Katedra biologie LF UK v Hradci Králové; (vedoucí: doc. MUDr. RNDr. M. Červinka, CSc.)

Summary Preparation trauma in stomatology. In this paper authors deal with the causes of preparation trauma in stomatology. They have studied effects of high temperature on human cells cultured in vitro. Based both on literature data and on their own experience they summarize basic principles of preparation which prevent preparation trauma. They summarize how to eliminate as much as possible factors that damage hard dental tissues and pulp. Key words: Preparation trauma; Effects of high temperature; Cells cultured in vitro

Souhrn Autoři se v práci zabývají příčinami preparačního traumatu. V experimentu si vliv teploty ověřili na lidských buňkách pěstovaných dlouhodobě in vitro. Na základě literárních, ale i vlastních zkušeností shrnují zásady preparace, které by měly vzniku preparačního traumatu zamezit, nebo faktory, které změny tvrdých zubních tkání a dřeně vyvolávají, omezit na nejmenší míru.

Úvod Ošetření zubního kazu výplní nebo korunkou může způsobit nežádoucí morfologické změny zubní dřeně, až její nekrózu. Kromě nepříznivého účinku podložkových, fixačních a výplňových materiálů se může uplatnit i traumatizující účinek nesprávné preparace tvrdých zubních tkání (15,23,27,35,37,39,40). Ještě za více než půl století po zavedení šlapací vrtačky, dosahující až 2000 otáček, Jamesem Bealem Morisonem v roce 1870 byl Schweitzer (32) přesvědčen, že zachovat životnost dřeně při preparaci zubu na korunku je nemožné nebo pouze výjimečné. Systematicky se stomatologové začali zajímat o změny v zubní dřeni způsobené při preparaci kavity teprve od roku 1930 (17). Poškození zubní dřeně, ale i tvrdých zubních tkání preparací označujeme jako preparační trauma. Při ošetření zubu fixní náhradou se poškození dřeně preparačním traumatem vyskytne u 10 až 12 % zubů (17,22,28,31). Na rozdíl od dříve publikovaných sdělení, ve kterých jsme se zabývali nepříznivými účinky výplňových materiálů (3,21,23,25,27,38), popíšeme v této práci příčiny preparačního traumatu a morfologické změny, které ve dřeni následkem nesprávné preparace vzniknou. Věnujeme se pouze preparačním změnám vyvolaným i u nás běžně používanými preparačními přístroji a nástroji. Jen orientačně uvedeme současné názory na užití laseru a techniky prepaACTA MEDICA (Hradec Králové) SUPPL 1997;2:113-168

race pískovým proudem (kinetická). Nejsou u nás běžně rozšířeny, i když se na 26. mezinárodní dentální výstavě v roce 1995 preparační lasery a technika preparace pískovým proudem objevily (8,36). Přítomní odborníci se však shodli na názoru, že ještě po několik let bude v preparaci tvrdých zubních tkání nejpoužívanější rotační brousek (36). V experimentální části naší práce popíšeme změny, které jsme pozorovali na buňkách pěstovaných v kultuře in vitro účinkem zvýšené teploty.

Literární rešerše Příčiny preparačního traumatu Preparační trauma u nás běžně používanými přístroji a nástroji je způsobeno fyzikálními vlivy - teplotou, tlakem a vibracemi. Účast jednotlivých faktorů, které mohou zubní dřeň poškodit, je dána preparačními nástroji, použitými přístroji, převody a rozsahem otáček (5,24,28,37,39). Rozsah otáček je označován různě. Eber se spolupracovníky (5) rozlišuje otáčky nízké (600 - 5000 ot/min), střední (5000 - 30000 ot/min) a vysoké (150000 - 300000 ot/min). Pilz a spolupracovníci (24) se přidržují anglosaského třídění a rozeznávají otáčky normální (500 - 9000 ot/min), rychlé (10000 - 19000 ot/min), vysoké (20000 60000 ot/min) a nejvyšší (až do 400000 ot/min). U vrtaček s nízkým, event. normálním počtem otáček se na preparačním traumatu podílejí stejným dílem vibrace, 113

tlak a teplota. S narůstajícím počtem otáček se snižuje podíl vibrace i tlaku, ale zvyšuje se vliv teploty. Při preparaci turbínovým násadcem je účinek vibrace i tlaku zanedbatelný a rozhodující je vliv teploty. Překročení fyziologické hranice účinku těchto faktorů se projevuje bolestí. Ta je varujícím klinickým příznakem pro ošetřujícího, a tím i obranou pacienta před možným poškozením zubní dřeně při preparaci v dentinu (22). Proto je dřeň více ohrožena při preparaci v anestezii. Lidský organismus vnímá vibrace vrtáčku do 1000 Hz. Při preparaci 6000 ot/min byla zjištěna vibrace 720 Hz, u turbínových násadců se pohybovaly okolo 1300 Hz (24). Tlak nemá přesáhnout 800 g (5). Při preparaci wolframkarbidovými vrtáčky při nízkých otáčkách se tlak 2,5 kg vyvinutý na násadec zvýší na pracovním konci vrtáčku na 100 kg. U turbínových násadců je situace příznivější, protože při překročení optimálního tlaku (50 - 100 g) se preparační nástroj zastaví. Nejvýznamnější příčinou vyvolávající preparační trauma je teplota. V pokusech na opicích provedených Zachem a Cohenem (41) se po zvýšení teploty o 11 °C zachovalo pouze 40 % zubních dření a při teplotě o 17 °C vyšší byly všechny dřeně nekrotické. Vzestup teploty již při nepatrném zvýšení otáček je nebezpečím nejen pro pulpu, ale také pro tvrdé zubní tkáně. Preparační teplota je také závislá na druhu vrtáčku a jeho ostrosti, na délce, intenzitě a způsobu preparace, na množství, druhu a správném seřízení chlazení, ale také na tvrdé zubní tkáni, event. výplni, kterou preparujeme (13,28,31,33,34). Dentin, i když je špatný vodič tepla, nepředstavuje ochranu před termickým poškozením dřeně, neboť výběžky odontoblastů je teplota přenášena do dřeně. Rozhodující pro vznik a velikost preparační teploty je chlazení (17,37,39). Spory o nejvýhodnější způsob chlazení vznikly kolem roku 1950 současně se zvýšením otáček z 3000 - 5000 na 10000 až 30000 ot/min. I po zavedení vysokootáčkových turbínových násadců nebylo chlazení považováno za nutné. První vzduchem poháněné mikromotory nebyly vybaveny zařízením pro chlazení (19). Jako nejvýhodnější se ukázalo chlazení spreji. Změny ve dřeni však byly zjištěny i po tomto chlazení (18,19,20,29). Ukázalo se, že podstatné je množství spreje, které pronikne mezi pracovní část vrtáčku a tvrdé zubní tkáně (22). Trvalo několik let, než se podařilo stomatology, vědecké pracovníky a výrobce přesvědčit, že vzniku preparačního traumatu může zabránit pouze dokonalé chlazení minimálně 50 ml vody ve spreji za minutu (15). Toto množství pokládají za vhodné na 86 odděleních záchovné a protetické stomatologie ve Spolkové republice Německo, v Rakousku a Švýcarsku. Podle Mezinárodního institutu pro stomatologická pracoviště a technologii v Koblenzi chybí v publikacích z USA téměř vždy údaj o potřebném množství chladicí tekutiny. Publikaci zaslanou k otištění do renomovaného amerického odborného časopisu šéfredaktor odmítl mimo jiné i proto, že bude používat 3 až 4 ml vody za minutu, neboť nechce 50 ml vody pacienta utopit (15). 114

Jak ukázala některá zahraniční šetření, potřebné množství 50 ml tekutiny za minutu se v mnoha stomatologických zařízeních nedodržuje. Nejčastěji se skutečné množství pohybuje v rozmezí 10 až 30 ml tekutiny za minutu (12,16). Obdobná situace je i na našich pracovištích. Záhlavová s Majorovou (39) zjistily, že v řadě stomatologických praxí se často preparuje turbínovým násadcem s omezeným chlazením. Rampulová a spol. (28) uvádějí, že většina našich lékařů užívá k chlazení 15 - 25 ml vody za minutu. Podle našeho pouze orientačního měření, provedeném v roce 1996 na třech pracovištích, bylo množství chladicí tekutiny ještě menší. Nedostatečné chlazení je příčinou, že 10 - 12 % zubů ošetřených korunkami je nutné endodonticky ošetřit (28). Vliv teploty a její vývoj ovlivňuje i kvalita povrchu preparačních nástrojů, a to zejména diamantových brousků použitých k odstranění nebo obroušení amalgámových výplní. I když diamantové brousky k preparaci amalgámu někteří stomatologové nedoporučují (33), jiní jejich použití při dostatečném chlazení považují za možné (13,28,34). Na značný význam počtu otáček a množství chladicí tekutiny na vývoj teploty v dentinu poukázali Wenz a Eckert (37). V pokuse in vitro zjistili, že zvýšení počtu otáček ze 100000 ot/min na 200000 ot/min při chlazení 10 ml tekutiny za minutu dojde ke zvýšení teploty o 31 °C (z 34 °C na 65 °C). Jestliže při stejných otáčkách chladili pouze 30 ml tekutiny za minutu, zvýšila se teplota z 9,5 °C na 22 °C, zatímco při chlazení 100 ml tekutiny za minutu se teplota v dentinu nezvýšila. Seltzer a Bender (31) zjistili i reverzibilní změny po zvýšení teploty dřeně o 5 °C. Honé (L.c. 37) stejným uspořádáním pokusu jako Wenz a Eckert (37) prokázal, že teplota v dentinu koreluje s histologickými změnami v pulpě. Při dostatečném chlazení neviděl v pulpě změny, zatímco při traumatické preparaci zjistil obdobné změny v pulpě jako in vivo. Praktický význam má teplota, s kterou se dřeň dokáže vyrovnat bez morfologicky postižitelných změn. Podle Ebera a spolupracovníků (5) by teplota mohla krátkodobě dosáhnout 50 °C. Potko a Scheinin (L.c. 24) stanovili první reakci zubní dřeně již při krátkodobém zvýšení teploty v rozmezí 39 až 43 °C. Zcela bezpečně není rozřešena otázka, zda preparace na celoplášťovou korunku nevyvolá větší poškození dřeně než preparace v záchovné stomatologii. Rozdíl především spočívá ve větším počtu otevřených dentinových tubulů a v silnější vrstvě dentinu nad cavum pulpae u preparace na celoplášťovou korunku ve srovnání s preparací kavity. Klötzer (17) histologicky vyhodnotil změny ve dřeni 71 opičích zubů po různých způsobech preparace a různém chlazení na plášťovou nebo částečnou korunku. Počáteční změny zjistil již za 1 hodinu po preparaci. U všech způsobů preparace bez dostatečného chlazení spreji vznikly těžké iniciální preparační změny ve dřeni (Tab. 1). Domnívá se, že změny v pulpě po preparaci kavity jsou v zásadě srovnatelné se změnami po preparaci na korunku. Změny ve dřeni jsou po preparaci kavity, na rozdíl od preparačních

změn při protetickém ošetření, zřetelnější, a proto se při mikroskopickém vyšetření snadněji zjistí. Tab. 1: Poškození dřeně při různých způsobech preparace na celoplášťovou korunku nebo částečnou korunku (17). Počet zubů Reakce ve dřeni Vrstva Hodnoceno Prepa- cel- hodno- lehká střední těžká z 100.z ____ dentinu za T=dny race n kem ceno =n 0-1 (z) 2 3 nad cavum h=hodiny I

II III IV V VI

10 8 4 3 15 12 12 10 12

10 8 3 3 14 10 8 9 10

9 1 2 2 5 8 7 3 5

1 5 1 1 7 2 1 4 3

2 2 2 2

9

90

5 35,7 8 80 7 87,5 3 33,3 5 50

0,45-1,8

0,8-2,2 0,9-2,0 1,0-2,2 0,9-1,4 0,3-1,4

1h 1h 6T 31 T 1h 1h 1h 1h

I. Preparace na plášťovou korunku se schůdkem a s chlazením spreji. II. Preparace na plášťovou korunku se schůdkem a s chlazením pouze vzduchem. III. Preparace aproximální plochy při malých otáčkách diamantovým ocelovým diskem za intenzívního chlazení spreji. IV. Slice preparace při stejných podmínkách jako u III. V. Preparace labiální plochy jako I. za intenzívního chlazení spreji. Následná preparace schůdku zanořovacím vrtáčkem, pouze při chlazení vzduchem a malých otáčkách. VI. Počátek preparace jako u I. Následná preparace parapulpálních čípků pouze při chlazení vzduchem při malých otáčkách. z = počet zubů s žádnou nebo jen velmi malou reakcí v zubní dřeni 100.z ______ = relativní četnost reakcí 0 - 1, tzn. žádnou nebo jen velmi malou reakci n

Pokusy s využitím laseru ve stomatologii, zejména k preparaci zubního kazu, započaly v polovině šedesátých let. Počet publikací zabývajících se do roku 1989 použitím laseru je úctyhodný. V různých časopisech, často jazykově prakticky nedostupných, bylo uveřejněno více než 1000 sdělení a jejich počet stále narůstá. Nejvíce publikací (26 %) je věnováno ošetření tvrdých zubních tkání. Na rozdíl od stomatologické chirurgie (14 % publikací) s dostatkem klinických studií, jsou v kariologii publikovány převážně zkušenosti získané z pokusů in vitro. U prvních pokusů provedených s rubínovým laserem došlo k tepelnému a fotoakustickému poškození nejen přilehlých tvrdých zubních tkání, ale i pulpy (10). Situace se nezlepšila ani s novými lasery vyvinutými v 70. letech. Teplota se při preparaci sice snížila, ale ani tyto zlepšené lasery nebylo možné klinicky využít. Až do 80. let byly jakékoliv snahy bezvýchodné (7,8,9). V současné době se pro preparaci tvrdých zubních tkání považuje za nejvýhodnější Er:YAG laser (4,14). Zatím nebyl vyvinut žádný vhodný laser, který by mohl nahradit současné konvenční preparační metody. Příčinou je finanční a technická náročnost, která značně převyšuje efektivitu, nebo morfologické změny, které laser, podle mínění některých autorů, v zubní dřeni způsobí (6,8). Morfologické změny tvrdých zubních tkání a zubní dřeně Sklovina se vlivem preparačního traumatu dehydratuje do hloubky 50 až 500 µm. Okraj skloviny je drsný, nerovný,

s krátery hlubokými až 0,5 mm. Následkem je malá mechanická odolnost skloviny. Ta se v namáhaných místech, zejména na okrajích kavity, snadno láme a vytváří predilekční místo pro vznik sekundárního kazu. Jakmile při preparaci překročíme hranici skloviny a dentinu, jsou podněty působící na povrch dentinu přenášeny Tomesovými vlákny na nervová zakončení v predentinu a na hustou nervovou pleteň v blízkosti odontoblastů. Z dentinových tubulů otevřených preparací vystupuje dentinová tekutina. Množství dentinové tekutiny narůstá se zvyšujícím se počtem otevřených dentinových tubulů, tedy s hloubkou kavity. Tekutina u zubů s vitálně reagující dření vystupuje ještě 15 minut po skončené preparaci. S přibývajícím časem od preparace se tok likvoru usazováním minerálních látek na stěně dentinových tubulů zpomaluje. Zvýší-li se preparační teplota na 56 °C, výběžky odontoblastů koagulují. Krátce po traumatické preparaci zjistíme v optickém mikroskopu pruh tmavě zbarveného zuhelnatělého dentinu (17,22,24,37). Zuhelnatění dentinu podle Harnetta a Smitha (11) může vzniknout, zvýší-li se preparační teplota v cavum pulpae o 1 °C. Změny zubní dřeně vyvolané teplotou při nedokonalém chlazení se nejprve projeví ve vrstvě odontoblastů lehce přesahující rozsah dentinových tubulů otevřených preparací. Bezprostředně po preparaci migrují jádra odontoblastů do dentinových tubulů a v cévách centrální části zubní dřeně najdeme větší množství leukocytů. Nejdříve, přibližně za tři hodiny po preparaci, se vytváří stáza a vznikají hemorrhagie ve vrstvě odontoblastů, ale i ve stromatu dřeně. Postupně dochází k vakuolární degeneraci odontoblastů. Vrstva odontoblastů se ztenčuje, eventuálně zcela vymizí. Po několika dnech vzniká akutní zánět, vytváří se abscesy ve stromatu dřeně a ve vchodech do dentinových tubulů lze zjistit leukocyty. Akutní zánět se postupem času změní v zánět chronický. Při preparaci turbínovým násadcem vznikají vakuoly nejen v přiléhající, ale i v protilehlé vrstvě odontoblastů - rebound response. Krátkodobé zvýšení teploty na 39 až 43 °C vyvolá pouze reaktivní hyperemii a zrychlení průtoku krve v pulpálních cévách. Teplota 44 °C zvyšuje permeabilitu cévní stěny a vytváří se edém. Při teplotě nad 44 °C se shlukují erytrocyty. Teploty v rozmezí 46 až 60 °C vyvolají hemostázu a počínají se vytvářet tromby (24). Při preparaci na korunku s dostatečným chlazením spreji a okamžitém překrytí pahýlu provizorní korunkou byla za 50 dnů po preparaci zubní dřeň bez nebo jen s lehkými morfologickými změnami (Tab. 1/I). Při preparaci bez nebo s nedostatečným chlazením spreji (Tab. 1/II) byly v preparátech za 1 hodinu po preparaci zřetelně vyznačené okrsky zuhelnatění. V dentinových tubulech byla jádra odontoblastů a vrstva odontoblastů byla značně zredukovaná. Croft se Stanleyem (1) uvádějí, že počet buněk nalezených v dentinových tubulech neodpovídá počtu, který chybí, a z toho usuzují, že část odontoblastů je preparací zcela zničena. Tento stav označují jako „odontoblastic decimation“. 115

Při preparaci diskem (Tab. 1/III, IV) za dostatečného chlazení spreji vzniknou ve dřeni jen výjimečně lehké nebo střední změny. Při preparaci na schůdek nebo parapulpální čípky a při chlazení vzduchem (Tab. 1/V, VI) vzniknou ve dřeni těžké iniciální změny spočívající v porušení až zničení vrstvy odontoblastů. Důležité, ale velmi nesnadné, zejména v pokusech s krátkou pozorovací dobou, je rozlišit, zda mikroskopické změny ve dřeni byly způsobeny preparačním traumatem, event. účinkem materiálu použitého k ošetření zubního kazu nebo k fixaci protetické náhrady. Za jisté prvotní známky preparačního traumatu se považují zuhelnatění dentinu, vycestování jader odontoblastů nebo leukocytů do dentinových tubulů a lokální hyperemie. Za trvalý následek se označuje zúžení vrstvy odontoblastů („odontoblastic decimation“), zvýšená tvorba predentinu a případně i regresivní změny v okrscích dřeně přivrácených k preparaci. Delší dobu působící teplota způsobí nekrózu dřeně. Při dostatečném chlazení spreji a okamžitém ošetření dentinové rány se za 50 dnů po preparaci neprokázaly, nebo jen zcela výjimečně se zjistily nepatrné reverzibilní změny v zubní dřeni (37). To dokazuje, že vývoj a rozsah preparačního poškození dřeně ovlivňuje kromě již zmíněných faktorů i včasné ošetření vypreparované kavity podložkovým a výplňovým materiálem, event. překrytí vypreparovaného pahýlu prozatímní korunkou. Morfologické změny po preparaci laserem nejsou jednotné a závisí od použitého druhu laseru. Pro preparaci zubního kazu se zdá být nejvýhodnější pulsní Er:YAG laser. Dostálová se spolupracovníky (4) na extrahovaných zubech nepozorovala poškození skloviny. Dno kavity v dentinu bylo při zvětšení 4000x nepoškozené, dentinové tubuly nebyly deformované. O pulpě vlastní zkušenosti neuvádí. Stimulující účinek Er:YAG laseru na zubní dřeň pozoroval Keller a spolupracovníci (14). Značné morfologické změny v zubní dřeni našel Frentzen a Koort (8). Keller se spolupracovníky (14) zjistil, že v zubní dřeni psů vznikaly patologické změny pulpy teprve při preparaci v její blízkosti nebo při arteficiální perforaci dřeně. Při perforaci dřeně pozoroval tvorbu dentinu v okolí perforace. Podle názoru Frentzena z roku 1994 (9) nemá laser pro běžnou záchovnou stomatologii zatím praktický význam. Laser vyžaduje dalšího zkoumání, a to zejména jeho účinku na pulpu.

li do kultivačně pozorovacích komůrek podle Rose (30). Komůrky jsme pokládali na stolek mikroskopu opatřeného fázově kontrastním zařízením, které umožňuje sledovat chování buněk v čase, aniž bychom je museli fixovat a barvit. Náhodně zvolené místo komůrky jsme v pravidelných intervalech fotografovali. Vybrané snímky jsou podkladem naší dokumentace. Detailní popis této metodiky jsme publikovali dříve (2,26). Mikroskopy byly umístěny v inkubátoru, který byl pro kontrolní kultury vytopen na 37 °C, což je optimální teplota pro lidské buňky. Pro náš záměr jsme však vyhřívali inkubátor na 40, 42, 44 a 45 °C. Uspořádání našeho pokusu ukázalo, že osmihodinový pobyt buněk v teplotě zvýšené na 40 a 42 °C se jejich morfologie nijak nedotkne. Buňky se vzhledem neliší od buněk kontrolních kultur (obr. 1,2,3). Ale již zvýšení teploty na 44 °C vyvolá za 4 až 5 hodin ireverzibilní degenerativní změny, které vedou ke smrti buněk (obr. 4). Stejné změny vyvolala i teplota 45 °C. Změny buněk se však dostavily poněkud dříve. Nalezené degenerativní změny jsou pravděpodobně způsobeny zvýšenou propustností jejich membránových systémů, která je vyvolána likvefakcí jejich lipoidní složky. To vede k poruše buněčných kompartmentů, tím k enzymatické disharmonii a konečně k autolýze buněk.

Obr. 1: Kontrolní kultura - buňky pěstovány při 37 °C. A - 20 minut po uvedení buněk stabilizované linie Hep-2 do Roseho komůrky, B - totéž místo za 8 hodin. Buňky nejsou pobytem v komůrce nijak pozměněny. Jsou dobře patrná ostře ohraničená jádra i tmavá jadérka. Kulaté útvary jsou buňky v mitotickém dělení. Výsledkem dělení buněk je jejich viditelný nárůst patrný na snímku B. Fázový kontrast, zvětšení 320x.

Experimentální část Vliv zvýšené teploty na buňky pěstované in vitro Jedním z nejvýraznějších činitelů preparačního traumatu pulpy je, zejména při preparaci turbínovým násadcem, teplota. Protože je sledování patologických změn pulpy in situ ovlivněno řadou faktorů - např. stářím zubu, buněčnatostí dřeně, hloubkou preparace, lokalizací kavity, obranyschopností dřeně a dalšími faktory (27), použili jsme naše osvědčené modelové uspořádání tohoto sledování, ve kterém jsou jako pokusný objekt použity lidské buňky pěstované dlouhodobě in vitro, jako tzv. stabilizované kmeny či linie. Tyto buňky narostlé na krycích sklech jsme zamontova116

Obr. 2: Kultura buněk Hep-2, která byla v inkubátoru vyhřátém na 40 °C 20 minut (A), 4 hodiny (B) a 8 hodin (C). Buňky se vzhledem neliší od buněk kontrolní kultury. Také zde se buňky mitoticky dělí. Tím jejich počet vzrůstá, o čemž svědčí zaplňování prázdných míst. Živé buňky ve fázovém kontrastu, zvětšení 300x.

Obr. 3: Také 8hodinové působení teploty 42 °C buňky nijak viditelně nepoškozuje (A - 20 minut, B - 4 hodiny, C - 8 hodin). Nápadný je mohutný přírůstek mitóz patrný na snímku C. Živé buňky ve fázovém kontrastu, zvětšení 300x.

ní výplní, event. obroušený pahýl překrýt před zhotovením definitivní korunky korunkou dočasnou. Abychom zabránili vzniku preparačního traumatu, musíme: 1) Preparovat přerušovaně ve valčíkovém rytmu. 2) Preparovat s minimálním tlakem. 3) Preparovat při vyšších a vysokých obrátkách s dostatečně účinným a správně centrovaným chlazením. Doporučuje se chlazení spreji s 50 ml vody centrované na pracovní část vrtáčku a preparovanou tkáň. 4) K preparaci použít pouze ostré a vycentrované preparační nástroje. Znečištěné vrtáčky a brousky, např. zbytky vypreparované výplně, ihned vyměníme. 5) Při bolestivé reakci pacienta preparaci přerušit. 6) Zvlášť opatrně postupujeme při preparaci v anestezii. Jestliže preparaci nedokončíme při první návštěvě, uzavíráme kavitu vhodnou provizorní výplní. Při preparaci na korunku překrýváme vypreparovaný pahýl dočasnou korunkou.

Literatura

Obr. 4: Již po 20minutovém pobytu buněk v inkubátoru vyhřátém na 44 °C některé buňky degenerují (A). Po 3 hodinách (B) jsou prakticky všechny buňky v zorném poli degenerované. Ty, které si zachovaly aspoň přibližně svůj původní tvar, obsahují v cytoplazmě drobné světlolomné vakuoly, jádra ani jadérka v nich nejsou rozeznatelná. Po 4hodinovém působení této teploty na buňky stabilizované linie Hep-2 je většina buněk mrtvých (C), po 5 hodinách jsou všechny buňky v zorném poli mrtvé (D). Fázový kontrast, zvětšení 300x.

Závěr Nesprávná preparace zubu může mít za následek poškození tvrdých zubních tkání a pulpy. Rozsah a charakter změn je závislý na povaze a intenzitě fyzikálních vlivů, které se při preparaci vyskytují. Jsou to zejména teplota, vibrace a tlak. Abychom předešli vzniku preparačního traumatu, je nutné tyto příčiny eliminovat a nebo jejich vliv značně omezit. Preparační teplotu snížíme, event. vyloučíme účinným, správně seřízeným a dostatečným chlazením. Jako nejvýhodnější je vodní sprej. Kromě toho je nutné preparovat přerušovaně ve valčíkovém rytmu, bez tlaku, s ostrými, dobře vycentrovanými preparačními vrtáčky a brousky. Při nedokončené preparaci je nutné kavitu dočasně vyplnit provizor-

1. Croft L, Stanley H. The effect of chilled coolant on the human pulp during cavity preparation. Oral Surg 1966;22:66- 71. 2. Červinka M, Půža V. In vitro toxicity testing of implantation materials used in medicine: effects on cell morphology, cell proliferation and DNA synthesis. Toxic in Vitro 1990;4:711-6. 3. Červinka M, Půža V, Novák L, Červinková Z. Toxizitätsbestimmung dentaler Amalgame in vitro. Abstrakt, Kongres Linz, IX. 1995. 4. Dostálová T a spol. Laser ve stomatologii - preparační dávka pro tvrdé zubní tkáně. Čs Stomat 1994;94:14-8. 5. Eber M, Záhlavová E, Majorová J. Evicrol. Stomat Zpr 1982;Spofa-Suppl:1-118. 6. Frentzen M, Koort HJ. Lasers in dentistry: new possibilities with advancing laser technology. Int Dent J 1990;40:323. 7. Frentzen M, Koort HJ. Der heutige Stand der Laserforschung in der Zahn-, Mund- u. Kieferheilkunde. Zahnärztl Mitt 1990;80:238. 8. Frentzen M, Koort HJ. Lasertechnik in der Zahnheilkunde. Dtsch Zahnärztl Z 1991;46:443. 9. Frentzen M. Laseranwendung in der Zahnerhaltung und Parodontologie - eine Übersicht. Dtsch Zahnärztl Z 1994; 49:113. 10. Goldman L a spol. Impact of the laser on dental caries. Nature 1964;203:417. 11. Harnett J, Smith W. The production of heat in the dental pulp by use of the air turbine. J Amer dent Ass 1961;63:210. 12. Internationales Institut für zahnärztliche Praxisführung: Präparationstrauma durch zu geringe Spraywassermenge. Schweiz Monatschr Zahnheilk 1983;93:192. 13. Janota M. Kontaminace diamantových brousků při styku s amalgámem. Čs Stomat 1974;74:37. 117

14. Keller N, Hibst R, Mohr W. Histologische Untersuchungen der Pulpareaktion nach Er:YAG Laserbestrahlung. Dtsch Zahnärztl Z 1994;47:222. 15. Kimmel K. IIZAT kontra USA-Gebräuche - Ohne Beachtung der Grundregeln anstelle von notwendiger Qualität Gesundheitgefährdungen zuhaus. Dental Spiegel 1993;31:14-6. 16. Klaiber B a spol. Der Kühleffekt verschiedener Spraysysteme bei Turbine und Schnellaufwinkelstück. Dtsch Zahnärztl Z 1985;40:1194. 17. Klötzer WT. Tierexperimentelle Prüfung von Materialien und Methoden der Kronen- und Brückenprothetik. Habilitationsschrift, Tübingen 1971. 18. Langeland K. Effects of various procedures on the human dental pulp. Pulp reactions to cavity preparation and guttapercha. Oral Surg 1961;14:210. 19. Marx H. Über die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten des Gingivalsaumes bei Kronen- und Brückenarbeiten. Dtsch Zahnärztl Z 1965;20:379. 20. Mühlenmann HR, Rateitschak KH. Airotorpulpen. Zahnärztl Rdsch 1959;68:307. 21. Novák L, Půža V. Die Toxizität von Histoakryl Blau vervolgt an lebenden Zellen. Dtsch Zahn- Mund- u. Kieferheilkd 1980;68:446-51. 22. Novák L a spol. Základy záchovné stomatologie. Praha: Avicenum,1981:324. 23. Novák L a spol. K otázce toxického účinku kompozitních výplňových hmot na zubní dřeň. Prakt zub Lek 1994;42:85-92. 24. Pilz W, Plathner CH, Taatz H. Grundlagen der Kariologie und Endodontie. Johann Ambrosius Barth, Leipzig, I. vydání, 1989:381-6. 25. Půža V, Záhlavová E, Novák L, Majorová J. Die biologische Verträglichkeit des Evicrols Untersuchungen in vitro und in vivo. Stomat DDR 1981;22:364-73. 26. Půža V, Červinka M, Novák L. Sledování biokompatibility polymerů. Lékař a technika 1990;21:130-4. 27. Půža V a spol. Problematika lokální a systémové toxicity stomatologických výplňových materiálů. Acta Medica (Hradec Králové) Suppl 1996;1:27-31.

118

28. Rampulová B, Halačková Z, Hoffmann O, Odehnal F. Vliv chlazení na kvalitu diamantových turbínových brousků při práci v amalgámu. Prakt. zub Lek 1988;36:12. 29. Riethe P. Präparation und Pulpa. Dtsch Zahnärztl Z 1969;24:695. 30. Rose GG. A separable and multipurpose tissue culture chamber. Tex Rep Biol Med 1954;12:1074-83. 31. Seltzer IS, Bender JB. Pulpa zuba. Medicina, Moskva 1971. 32. Schweitzer W. Klinische und histologische Studien über die Einwirkung von Zementen bei der Überkronung der Zähne. Schweiz Mschr Zahnheilk 1925;35:299. 33. Soviar P, Novotný J, Pešák J. Povrch diamantového brousku pro turbínovou vrtačku. Prakt zub Lek 1980; 28:241. 34. Soviar P, Pešák J, Novotný J, Bezrouková Z. Použití ultrazvuku k očištění amalgámem kontaminovaných diamantových brousků. Prakt zub Lek 1981;29:97. 35. Staehle HJ. Pulpaschutz unter Komposit-Restaurationen. Dtsch Zahnärztl Z 1993;48:522-3. 36. Veverka J. 26. mezinárodní dentální výstava (Internationale Dental Schau) Kolín nad Rýnem 27. 3. - 1. 4. 1995. Prakt zub Lek 1995;43:90. 37. Wenz HJ, Eckert C. Entwicklung eines Versuchsaufbaues zur Evaluation des Präparationstraumas. Dtsch Zahnärztl Z 1995;50:676. 38. Záhlavová E, Novák L, Půža V. Die biologische Verträglichkeit des Isopasts. Zahnarzt 1983;27:281-91. 39. Záhlavová E, Majorová J. Poškození lidské zubní dřeně zaviněné preparací. Čs Stomat 1988;88:19-24. 40. Záhlavová E, Fiala P. Biologické vlastnosti polyalkenátových cementů. Čs Stomat 1996;96:43-9. 41. Zach L, Cohen G. Pulp response to externally applied heat. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1965;19:515.

Prof. MUDr. Lubor Novák, DrSc., Katedra biologie LF UK, Šimkova 870, 500 01 Hradec Králové.

FYZIKÁLNÍ, CHEMICKÁ A BIOLOGICKÁ HLEDISKA OŠETŘENÍ PATOLOGICKÝCH ZMĚN TVRDÝCH ZUBNÍCH TKÁNÍ Lubor Novák, Vladimír Půža, Miroslav Červinka, Miroslav Hroch, Jana Kolářová Katedra biologie LF UK v Hradci Králové; (vedoucí: doc. MUDr. RNDr. M. Červinka, CSc.)

Summary Physical, chemical and biological aspects of treatment of pathological changes of hard dental tissues. The methods of preparation of dental tissues, treatment of the dentine wound and filling materials, which replace the hard dental tissues, are discussed to evaluate their features in toward the requirements for biological harmlessness. Based on the literature data, their own clinical and practical experiences, the authors have found that none of the currently used preparation methods as well as supports or filling materials are fulfilling the biological treatment requirements. Therefore, it is necessary to be aware of this fact, and adjust the medical procedures in such a way to avoid the harmful effects or to suppress then as much as possible until the ideal preparation procedures and filling materials will be developed. Key words: Dental decay; Preparation of dental decay; Support materials; Filling materials; Adhesives; Biological effects; Cell cultures

Souhrn V práci si autoři všímají, zda způsoby preparace tvrdých zubních tkání, ošetření dentinové rány a výplňové materiály nahrazující tvrdé zubní tkáně splňují požadavky biologické neškodnosti. Na základě literárních údajů, vlastních klinických a experimentálních zkušeností zjistili, že žádný z běžně užívaných preparačních postupů, ani podložkových nebo výplňových materiálů nesplňuje požadavky biologického ošetření. S touto skutečností je nutné, do té doby než budeme mít ideální preparační postupy a výplňové materiály, počítat a léčebné postupy upravit tak, abychom nepříznivé účinky vyloučili nebo omezili na minimum.

Seznam použitých zkratek ADA

- americká stomatologická společnost (American Dental Association) ASPA - Alumino-Silikate-Polyalkenoic-Acid BIS-GMA - 2,2-bis -4(2-hydroxy-3-methakryloxypropyloxy) fenylpropan CEN - evropský výbor pro normalizaci (Comité Européen de Normalisation) ČLS JEP - Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně EBA - ethoxybenzoové cementy EDTA - disodná sůl kyseliny ethylendiaminotetraoctové FDA - fluoresceindiacetát FDI - mezinárodní dentální federace (Fédération Dentaire Internationale) IADR - mezinárodní společnost pro dentální výzkum (International Association for Dental Research) IARC - International Agency for Research on Cancer ISO - International Organization for Standardization LC - light cured ACTA MEDICA (Hradec Králové) SUPPL 1997;2:119-96

MTT NBS NČ NPK PBS RTA SC SDADP SDH SDVČR SIC VLC WHO ZOE

- test s thiazolylovou modří - národní úřad pro standardizaci (National Bureau of Standards) - test s neutrální červení - nejvyšší přípustná koncentrace - fyziologický roztok solí - rychle tuhnoucí akryláty, samopolymerující akryláty, za studena polymerující akryláty - self cured - Seznam dentálních aerosolových a dezinfekčních přípravků podniku Spofa - Dental - průkaz sukcinát dehydrogenázové aktivity - Seznam dentálních výrobků schválených k používání v České republice - skloionomerní cementy - visible light cured - světová zdravotnická organizace (World Health Organization) - zinkoxideugenolové cementy

119

Úvod Současný stav chrupu našeho obyvatelstva není dobrý. V důsledku strukturálních změn stomatologické péče, rozpadem systematické péče o stav chrupu dětí a mladistvých a přenesením zodpovědnosti za své orální zdraví a stav chrupu dětí na každého jedince a rodiče lze očekávat, že se nedobrý stav v budoucnu ještě zhorší. Dokumentují to zejména práce publikované pracovníky Výzkumného ústavu stomatologického. Laická veřejnost je ovlivněna často ne zcela seriózními zprávami ve sdělovacích prostředcích. To byly důvody, proč jsme přistoupili k napsání této společné práce teoretiků, zabývajících se již několik roků testováním stomatologických materiálů, a bývalého zkušeného klinického pracovníka. Protože práce je publikována v časopise čteném všemi lékařskými odbornostmi, zmíníme se nejen o chemických, fyzikálních a biologických vlastnostech skupin materiálů, ale i o patologických stavech, k jejichž reparaci se používají. Popíšeme i současně používané způsoby preparace tvrdých zubních tkání a škody, které mohou v zubní dřeni vyvolat. To proto, že je potřeba je odlišit od změn vyvolaných výplňovým materiálem. Námi používané alternativní metody preparační trauma vylučují, a proto je popíšeme.

d) klínovité defekty, e) úmyslná poškození zubů, f) zubní kaz. Traumatické jednorázové poškození tvrdých zubních tkání korunky zubu Traumatické jednorázové poškození tvrdých zubních tkání vzniká účinkem jednorázové síly o dostatečné intenzitě s následnou ztrátou tvrdých zubních tkání korunky zubu nebo s porušením jejich kontinuity (Obr. 2). Dochází k tomu nejčastěji při působení síly z vnějšku nebo při nákusu na tvrdou součást potravy. Méně často se traumaticky poškodí sklovina u chorob se záchvaty (např. epilepsie) nebo z iatrogenních příčin (např. při extrakci zubu). Mohou vznikat nekomplikované zlomeniny, a to tehdy, je-li lomná plocha dostatečně vzdálená od zubní dřeně, anebo komplikované zlomeniny, jestliže dřeň je krytá jen tenkou vrstvičkou dentinu nebo je dřeňová dutina otevřená. Mohou se však vyskytovat i komplikované zlomeniny při současném výskytu zlomeniny korunky i kořene zubu. U všech traumatických poranění spojených se ztrátou části zubu, kterou nemáme k dispozici, je nutné provést rentgenové vyšetření plic, abychom vyloučili vdechnutí úlomku.

1. Patologické změny tvrdých zubních tkání Vývojové poruchy skloviny a dentinu Vývojové poruchy skloviny a dentinu vznikají během vývoje zubu již v děloze nebo až po narození. Mají celou řadu příčin (89,101,104). Při dokonalé znalosti průběhu mineralizace zubu můžeme podle lokalizace změn na zubu stanovit dobu účinku škodliviny. Vývojové poruchy dělíme na: 1) Získané a) vliv prostředí, b) infekce, c) traumata. 2) Vrozené. Vývojové poruchy skloviny a dentinu mohou způsobit poruchy látkové výměny fosforu a vápníku, nedostatek vitaminů (především D,A,C), poruchy žláz s vnitřní sekrecí, některé infekce (syfilis, zarděnky), tetracyklinová antibiotika nebo nadměrný přívod iontů fluoru, ale také jednorázové trauma značné intenzity a zánětlivé změny na kořenech dočasných zubů. Příčinou vrozených poruch jsou dědičné choroby a počítáme k nim nedostatečný vývoj nebo nevyvinutí skloviny amelogenesis imperfecta hereditaria nebo poruchy tvorby dentinu - dentinogenesis imperfecta hereditaria (Obr. 1). Získané změny tvrdých zubních tkání korunky zubu Získané změny tvrdých zubních tkání korunky zubu jsou charakterizovány ztrátou nebo změnou již vyvinuté skloviny a dentinu. Rozeznáváme: a) traumatické jednorázové poškození tvrdých zubních tkání korunky zubu, b) abraze - atrice, c) chemické poškození - eroze, 120

Obr. 1: Dentinogenesis imperfecta.

Obr. 2: Traumatické jednorázové poškození stálého velkého horního řezáku.

Abraze - atrice Abraze je postupná ztráta tvrdých zubních tkání vyvolaná dlouhodobě působící silou menší intenzity (165). Vzniká různými mechanismy. Někdy se jako abraze označují pouze defekty tvrdých zubních tkání vzniklé zubním kartáčkem, abrazivy zubních past, chybnou technikou čištění zubů, předměty přidržovanými opakovaně mezi zuby, sponami snímacích náhrad, ale i makrobiotickou stravou. Jako atrice se označuje opotřebení tvrdých zubních tkání při žvýkání. Velmi často se však obě možnosti kombinují (92,165). Mírnou abrazi (atrici) pozorujeme i za normálních okluzních a artikulačních poměrů u každého jedince. Je to tzv. fyziologická abraze (atrice). Pravidelně se vyskytuje v místě styku dvou sousedních zubů. Během stárnutí jsou fyziologickou abrazí postiženy téměř všechny zuby. Příčinou patologické abraze mohou být anomálie okluze a artikulace (viz obr. 4), nevhodné nebo špatně zhotovené protetické náhrady a některé další, již zmíněné, faktory. V dentinu se abraze šíří rychleji. S postupující abrazí dentinu může být, i když to není časté, postižena i dřeň zubu. Lokalizace abraze je závislá na příčině, která ji způsobila. Nejčastěji jsou postiženy řezací hrany řezáků a špičáků a hrbolky premolárů a molárů (Obr. 3).

Obr. 3: Abraze zubů v horní čelisti postihující oba velké řezáky a malý řezák a špičák zasahující až do dentinu.

Obr. 4: Klínovité defekty postihující oba dolní špičáky a značná abraze.

Chemické poškození - eroze Chemické poškození zubu vede k pozvolnému úbytku tvrdých zubních tkání korunky zubu účinkem chemických látek bez účasti mikroorganismů, tzv. eroze (165). Nejčastější je chemické poškození při práci. Ve státech s moderním chemickým průmyslem se takováto profesionální poškození vyskytují jen zcela ojediněle (119,120). Nacházíme je spíše u pracovníků v malovýrobě, ve které modernizace výroby a rozvoj bezpečnostních opatření i individuálních ochranných prostředků nedosáhl takové úrovně jako ve velkých závodech (63). Kromě profesionálního poškození jsou výjimečně popisovány i eroze tvrdých zubních tkání korunky zubu po požití kyselých šťáv, ovoce nebo bonbonů, a to při jejich časté, opakované a nadměrné konzumaci a při současném snížení salivace a pH slin. Nejškodlivější je šťáva z čerstvých citronů, pomerančů a grapefruitů. Nejméně škodlivá je šťáva z jablek, hroznového vína a švestek. Lze však předpokládat, že těchto erozí bude přibývat. Značná část obyvatelstva, ve snaze žít zdravě, zvyšuje v posledních letech konzum ovoce a ovocných šťáv. V SRN spotřeboval jeden obyvatel v letech 1950 - 53 průměrně 57 kg ovoce, ale v letech 1985 - 88 se konzum ovoce zvýšil na 117 kg. V roce 1950 vypil jeden obyvatel 1,9 litrů ovocných šťáv a o 40 roků později se jejich spotřeba zvýšila až na 39,6 litrů (44,45,82). Bezprostředně po konzumaci kyselých šťáv se nedoporučuje čistit si zuby abrazivními zubními pastami. Ke vzniku erozí mohou přispět některá léčiva, endokrinní poruchy a choroby snižující pH, množství a kvalitu sliny. Časté jsou eroze u pacientů s bulimií a anorexií, u kterých se eroze nejčastěji vyskytují na orálních plochách zubů (145,174). To je způsobeno z trávicího traktu regurgitovanou kyselinou zachycenou mezi papilami jazyka (perimylolysis), který se otírá o orální plochy zubů. Kromě chemicky vzniklých erozí se může u pacientů ve třetím a čtvrtém decenniu z dosud neznámých důvodů odštípnout sklovina (idiopatická eroze skloviny). Klínovité defekty Klínovité defekty jsou hladké, proti okolí ostře ohraničené, kazu prosté defekty tvrdých zubních tkání většinou s vyhlazenou, lesknoucí se, jakoby vyleštěnou spodinou. Jsou nejčastěji na rozhraní skloviny a cementu retních ploch řezáků a špičáků (Obr. 4), méně často na tvářových plochách premolárů a molárů. Příčina klínovitých defektů není dosud bezpečně známa. Předpokládalo se chronické trauma v důsledku nadměrného a nesprávného čištění zubů, méně rozšířený a zastávaný názor považuje klínovité defekty za chronickou formu kazu, jiný názor je připisuje účinku kyselin. V poslední době se za nejpravděpodobnější považuje nadměrné zatížení zubů excentrickými silami následkem dysfunkce. Spolupůsobí zde pravděpodobně i morfologické předpoklady (90,101,118). 121

Úmyslná poškození zubů jsou známá z archeologických nálezů. Byla zjištěna v Egyptě, v Asii a jižní a střední Americe. Zuby se barvily nebo tvarově upravovaly nebo se do nepoškozených labiálních ploch vkládaly různé kovy nebo kameny. Důvody byly buď rituální, nebo estetické. Se záměrným poškozením zubů se můžeme setkat i dnes. V SRN si mladá žena nechala „z estetických důvodů“ vsadit do nepoškozené retní plochy špičáků drahokam (pravděpodobně diamant). Zatím je takovéto úmyslné „estetické“ poškození zubů výjimečné a lze jen doufat, že nepostihne větší část obyvatel. Zubní kaz - caries dentis Zubní kaz je nejrozšířenější lidská choroba, která v Evropě postihuje téměř všechno obyvatelstvo. Nález jedince bez kazu nebo výplně je dnes výjimkou (Obr. 5).

Obr. 5: Rozsáhlé chronické kazy postihující všechny zuby, zejména krčky řezáků a špičáku. Zubní kaz doprovází lidskou populaci od prvopočátku (104). Z antropologického výzkumu je známo, že u člověka se vyskytuje zubní kaz již v paleolitu. Kazivost však nebyla vždy tak značná jako nyní. U populace z okolí Pražského hradu z 10. - 12. století byla sedmiprocentní kazivost v horní čelisti a devítiprocentní kazivost v mandibule. U žen byla kazivost menší - 4 až 7 % (13). Ze zachovalých zubů svaté Zdislavy z Lemberka (první polovina 13. století) lze usuzovat, že měla zdravý chrup (180). Kazivost začala prudce stoupat v 17. století. Procentuální výskyt zubního kazu byl ve starověku 8 %, ve středověku 19 % a v novověku 26 % (34). V souboru 1780 devatenáctiletých až dvacetišestiletých obyvatel Československa byla prevalence zubního kazu 98,4 % a u Romů 92,3 % (122). Nejnovější údaje o stavu chrupu jsou zejména u dětí alarmující a vzbuzují značné obavy. Nárůst kazivosti se přičítá civilizačním faktorům. K nim řadíme změnu jídelníčku, ale i zhoršování životního prostředí, větší psychické zatížení a další. Zubní kaz se pokouší vysvětlit celá řada teorií (104). Žádná z nich však nevystihuje vznik zubního kazu dokonale. Za nejvýstižnější se považuje Millerova teorie. Willoughby Dayton Miller ve své chemicko-parazitární 122

teorii vzniku zubního kazu využil výsledků mikrobiologie, a třebaže je jedna z nejstarších (je uvedena a zdůvodněna v monografii „Mikroorganismy ústní dutiny“ z roku 1889), má dosud platnost. Miller tvrdil, že zubní kaz je chemickoparazitární proces dvou zřetelně vyznačených stadií, a to stadia odvápnění tvrdých zubních tkání, resp. jejich změknutí, a stadia rozpuštění změklého zbytku. Prvotní je odvápnění tvrdých zubních tkání kyselinami, které vznikají činností mikroorganismů ústní dutiny ze sacharidů potravy. Na odvápnění pak navazuje rozpad organických látek působením proteolytických bakterií. Miller ale nebyl první, kdo vyslovil názor, že zubní kaz je mikrobiálního původu. Vliv mikroorganismů a kyselin na vznik zubního kazu uvádějí ve své teorii z roku 1881 Milles a Underwood. Miller však úlohu mikroorganismů přehodnotil a svou chemicko-parazitární teorii doložil přesvědčivými důkazy. Uvádí se, že jeho dílo bylo krokem z doby kamenné do moderní vědy. Je zajímavé, že W. D. Miller, původem Američan, byl matematik a fyzik, kterého ke studiu stomatologie přiměl berlínský zubní lékař, jehož dceru jako domácí učitel vzdělával v přírodních vědách. Brzy spojil příjemné s užitečným. Zamiloval se totiž nejen do dcery (budoucí manželky), ale i do povolání jejího otce (9). Millerova teorie nevysvětluje některé skutečnosti, např. vznik zubního kazu v neutrálním nebo alkalickém prostředí. O to se pokouší řada dalších teorií. Gottlieb v roce 1921 pokládal za počátek zubního kazu proteolýzu. Boedecker během dvaceti pěti roků vyslovil několik názorů na vznik zubního kazu. V roce 1952 opustil acidolytickou teorii a počátek zubního kazu spatřoval v proteolýze. Podle proteolytické teorie (Gottlieb, Boedecker) způsobují prvopočátek kazu proteolytické bakterie, které rozkládají nejdříve organický substrát skloviny a později organické struktury dentinu. Csernyei na základě pokusů in vitro, které uskutečnil ve fyziologickém ústavu Milánské veterinární fakulty, vyslovil endogenní fosfátovou teorii. Předpokládal počátek vzniku zubního kazu uvnitř zubu účinkem fosfatázy, která vzniká při narušení kvantitativní rovnováhy mezi fluorem a hořčíkem. Fosfatáza uvolňuje kyselinu fosforečnou z tvrdých zubních tkání. Fluor a hořčík jsou v lymfě zdravé zubní dřeně v poměru 1 F : 1 Mg. Tento fyziologický vztah se může postupně změnit v patologický (1 F : 14-15 Mg), při kterém se uvolňuje největší množství fosfatázy. Proti této teorii byla vznesena řada námitek a Csernyei ji v průběhu let (1932 1950) několikrát upravoval. Dán Eggers-Lura předpokládal účinek slinné fosfatázy na povrch zubu - exogenní fosfatázová teorie. V roce 1954 vznikla proteolyticko-chelátová teorie. Její tvůrci - američtí agrochemici a spoluobjevitelé streptomycinu Martin a Schatz - se domnívali, že proteolytické bakterie rozkládají organický substrát skloviny za vzniku chelátorů, které i za alkalického nebo neutrálního pH uvolňují vápník a vytvářejí s ním komplexy (cheláty). Tím se narušuje anorganická část skloviny. Zubní kaz se snažili vysvětlit i naši zubní lékaři, a to profesor Nessel a profesor Jesenský. První vysvětloval kaz vnitřními příčinami. Nessel (vitální teorie vzniku zubního kazu) se

domníval, že za stavů spojených s nedostatkem vápníku v organismu odnímá dřeň minerálie ze zubních tkání. Jako doklad uváděl těhotenský kaz. Pozdější klinická pozorování i experimentální práce tuto teorii zcela vyvrátily, i když ve starší laické veřejnosti stále, byť ojediněle, přetrvává. Skutečnosti bližší je teorie Jesenského. Ten při vzniku a šíření zubního kazu předpokládal jak složku vnější, vyvolávající zubní kaz, tak složku vnitřní, zabraňující vzniku zubního kazu (101,104). Ze všech teorií je nejlépe doložená a vysvětlující vznik převážné většiny kazů Millerova teorie. Má však také nedostatky. Vysvětluje kaz pouze na základě zevních, lokálních faktorů a zcela přehlíží složitější vnitřní faktory, které se při vzniku zubního kazu bezesporu uplatňují (101). Přehled některých teorií a jejich třídění podle společných znaků uvádíme v tabulce (Tab. 1). Dokud naše vědomosti nepokročí natolik, abychom mohli vyslovit dokonalou teorii vzniku zubního kazu postihující všechny zevní i vnitřní faktory, má větší praktický význam znát příčiny vzniku zubního kazu (Tab. 2, 3).

Tab. 3: Vyvolávající faktory vzniku zubního kazu. Substrát + Mikroorganismy + Médium + Doba působení = KAZ monoa disacharidy

kariogenní streptokoky

Tab. 2: Příčiny vzniku zubního kazu (upraveno dle dělení Pilze a spol.). Převážně disponující příčiny všeobecná konstituce l) pohlaví a jeho zvláštnosti civilizační vlivy m) věk dědičné vlivy n) celková onemocnění rasa o) postresorpční účinek potravy klima p) žvýkání národnost q) existence míst v ústní dutině anatomický tvar zubu nepřístupných samoočišťování morfologická stavba zubu r) hygiena ústní dutiny chemické složení tvrdých s) sociální vlivy zubních tkání t) vzdělání j) hormonální vlivy u) osobní odpovědnost za orální k) vliv centrálního nervového zdraví systému

a) b) c) d) e) f) g) h) i)

Převážně vyvolávající příčiny a) zubní mikrobiální povlak

b) preresorpční účinek stravy

dny, týdny

KAZ SKLOVINY, CEMENTU

Zubní kaz je choroba multikauzální a multikondicionální. Vznikne tedy vždy, jakmile se vytvoří optimální podmínky, za kterých se může uplatnit několik příčin (Obr. 6). Chybí-li jen jedna z nich, kaz nevznikne.

Č O

Z

M

K

Tab. 1: Přehled některých známějších teorií a jejich třídění podle společných znaků. Název Autor Rok Chemicko-bakteriologické teorie chemicko-parazitární teorie (acidolytická) W.D.Miller 1892 proteolytická teorie Gottlieb 1921 proteolytická teorie endogenní Boedecker 1929 proteolyticko-chelátová teorie Martin, Schatz 1954 glykogenová teorie Egyedi 1956 Enzymové teorie endogenní fosfatázová teorie Csernyei 1932-1950 sulfatázová teorie Pincus 1948 exogenní fosfatázová teorie Eggers-Lura 1950 proteázová teorie Boyle 1952 Elektrofyzikální, fyzikálně-chemické teorie teorie koroze Rheinwald 1948 teorie rezistence Knappwost 1952 membránová teorie Bartheld 1959

mikrobiální plak, zub

O

O

Č

Č S

Obr. 6: Nutné etiologické faktory vzniku zubního kazu. (Z = zub, M = mikroorganismy, S = strava, Č = doba působení, K = kaz, O = kaz nevznikne).

Příčiny vzniku zubního kazu můžeme rozdělit z více hledisek. Nejvýznamnější je dělení publikované Pilzem a spolupracovníky (123). Ti rozeznávají faktory mající převážně disponující význam a faktory mající převážně vyvolávající význam. Obdobné schéma, vycházející ze schématu Pilze a spolupracovníků (123), uvádíme v tabulce (Tab. 2). Faktory mající převážně disponující význam se mohou vzájemně kombinovat. Pro vznik zubního kazu a zároveň i pro rezistenci proti zubnímu kazu mají jistě význam i imunitní reakce. Tvrdé zubní tkáně jsou ve stálém kontaktu se slinným sekretorickým imunoglobulinem A, imunoglobuliny v gingivální tekutině (IgG, IgM), sérovým imunoglobulinem typu IgA obsahujícím specifické protilátky proti dentálnímu mikrobiálnímu plaku, který má významnou úlohu při vzniku zubního kazu. Uvedené skutečnosti nebudou mít význam ve smyslu očkování proti zubnímu kazu, jak se před léty předpokládalo, ale určitá hladina protilátek by mohla zajišťovat rezistenci proti kariogenním mikrobům. Zubní kaz dělíme z několika hledisek (Tab. 4). Zubní kaz ošetříme preparací a ztracené zubní tkáně nahradíme výplní. 123

Tab. 4: Dělení zubního kazu. Počínající kariézní léze Z topografického hlediska Podle zubních ploch

reparabilní kaz korunky kaz kořene kaz v rýhách a jamkách kaz na aproximálních plochách kaz v gingivální třetině korunky kaz na hladkých plochách zubu Podle Blacka I. třída - kaz na místech se zbrázděnou sklovinou II. třída - kazy na aproximálních (styčných) plochách premolárů a molárů III. třída - kazy na aproximálních (styčných) plochách frontálních (předních) zubů IV. třída - kazy zasahující incizní (řezací) hranu frontálních zubů V. třída - kaz v gingivální (krčkové) třetině korunek všech zubů Podle postižení tvrdých kaz skloviny zubních tkání kaz dentinu kaz cementu kombinované formy Kaz na zubu primární kaz neošetřeném nebo již sekundární kaz dříve ošetřeném recidiva kazu Podle časového akutní kaz průběhu kazu chronický kaz přechodné formy Podle vztahu k zubní povrchový kaz dřeni (pulpě) střední kaz kaz blízký dřeni kaz penetrující do dřeně Podle charakteru kaz penetrující šíření kazu kaz podminující Zvláštní formy kazu kaz po ozáření profesionální kazy

2. Preparace kavity První promyšlená a účelná pravidla preparace kavity zavedl G. V. Black (1891). Jsou to: 1) Získání přístupu ke kazu a otevření kazivého ložiska. 2) Vytvoření obrysu kavity a prevenční extenze (tzn. uložit okraje kavity do míst přístupných samoočišťování). 3) Zakotvení (retence) výplně. 4) Zajištění odolnosti (rezistence) výplně a zbylých tvrdých zubních tkání. 5) Odstranění kazivého dentinu. 6) Úprava sklovinných stěn a hran (sklovina musí být podložena dentinem). 7) Toaleta a konečná kontrola kavity (viz kapitola 3). Proti obecným pravidlům preparace stanovených Blackem, zejména proti zásadě prevenční extenze, jsou v současné době některé výhrady. Vyplývají jak z rozvoje preventivních metod, které podstatně snížily výskyt sekundárního zubního kazu, tak z nových adhezivních výplňových materiálů. Preparaci dle Blacka se vytýká nadměrná a často zbytečná ztráta zdravých zubních tkání, která zeslabuje zub, neboť je nahrazujeme méně mechanicky a často i chemicky odolným materiálem (viz kapitola 5). 124

Blackovy zásady preparace kavity však mají i dnes své oprávnění. Musí se správně aplikovat na nové výplňové materiály. Rozhodující vždy budou poměry v ústní dutině, „nálada“ chrupu ke kazu, hygiena ústní dutiny a přístup pacienta ke stomatologickému ošetření. Z uvedených důvodů jsou v současnosti doporučovány jiné preparační postupy. Jsou to zubní tkáň šetřící (gracilní) preparace, adhezivní preparace, preparace mikrokavit a sendvičová výplň (28,31,55,59,87,105). Pro amalgámové výplně je to šetřící (gracilní) preparace, při které se odstraní kazivé hmoty a preparace tvrdých zubních tkání se omezí pouze na bezprostřední okolí kazu (např. dvě malé výplně na žvýkací ploše). Tato preparace, oblíbená v období před a krátce po druhé světové válce, byla již jednou pro časté neúspěchy opuštěna. V současné době prožívá renesanci. Domníváme se, že šetřící preparace má své oprávnění pouze u pacientů s malou kazivostí, dostatečnou hygienou ústní dutiny a navštěvujících pravidelně svého rodinného stomatologa - tedy u pacientů pečujících o své orální zdraví. V našich současných podmínkách to bude prozatím spíše výjimka než pravidlo. K těm můžeme řadit ošetření dočasné dentice, zejména u pacientů předškolního věku. Nevýhody šetřící preparace se u nich většinou „nestihnou“ uplatnit. Pro preparaci kavit pod kompozitní výplně se jako výhodnější doporučuje tzv. adhezivní preparace. Má snížit polymerační kontrakci kompozitních materiálů, a tak zmenšit spáru mezi stěnou kavity a výplní, zlepšit retenci a zmenšit nebo vyloučit zbarvování okrajů výplně. Zásady adhezivní preparace: 1) Jelikož kontrakce kompozitu je přímo úměrná velikosti výplně, doporučuje se preparovat kavity pouze v rozsahu kazu. 2) Retence výplně je zajištěna pouze mikroretencemi vzniklými poleptáním skloviny. Není většinou nutné preparovat další retence. 3) Adhezivní preparace ponechává sklovinu nepodloženou dentinem, ovšem pouze u kavit IV. a III. třídy a ve frontálním úseku chrupu i u kavit na krčku zubu. 4) Nezbytný je zábrus sklovinných okrajů v rozsahu 2 - 2,5 mm. Zvýší se podmínky pro retenci, zlepší se okrajový uzávěr, zmenší se exogenní zbarvování okrajů výplně. 5) Na rezistenci výplně pamatujeme pouze u výplní s větším povrchem. Dodržíme-li tyto zásady, je adhezivní preparace výhodná, neboť: - šetří tvrdé zubní tkáně, - zmenšuje spáru mezi výplní a stěnou kavity, a tím i zmenšuje možnost vzniku sekundárního kazu, - zlepšuje estetické vlastnosti výplní. Adhezivní preparaci nelze realizovat: 1) U kazů, jejichž okraje nejsou uloženy ve sklovině. 2) U již dříve provedených skříňkovitých preparací. U adhezivní preparace se za chybu považuje preparovat obrys kavity podle zásad prevenční extenze, a to i u aproximálních kazů premolárů a molárů. To však není zcela

správné tvrzení. Dnes je již známo, že u kompozitních výplňových hmot je častý výskyt sekundárních zubních kazů (Tab. 5). Mimoto kompozitní výplňové hmoty, na rozdíl od silikátových cementů, neobsahují fluor. To se někteří výrobci snaží nahradit laky s ionty fluoru, které aplikují po zhotovení výplně. Tab. 5: Výskyt sekundárního zubního kazu. Autor Mjör

Výplňový materiál amalgám kompozitní materiál Hotz amalgám (korunka zubu) kompozitní materiál SIC Hotz amalgám (kořen zubu) kompozitní materiál SIC

Celkem (%) 72 43 65 68 22 89 69 67

II. třída (%) 7 38 -

O tom, zda a v jakém rozsahu preparovat prevenční extenzi, je nutné rozhodnout vždy individuálně u každého jednotlivého pacienta. Retence kompozitních výplní používaných u adhezivní preparace závisí na celé řadě faktorů, které často nedovedeme předem stanovit, např. množství fluoru ve sklovině, síla žvýkacího tlaku, artikulační poměry a z toho vyplývající zatížení výplně. To vše může být příčinou, že mikroretence ve sklovině vzniklé naleptáním kyselinou nezajistí retenci výplně. Skříňkovitou kavitu a pomocná retenční zařízení však u většiny výplní preparujeme teprve při neúspěchu adhezivní preparace. O tom, že adhezivní preparace nezaručuje vždy dokonalou retenci výplně a kvalitu jejího okrajového uzávěru, svědčí i vývoj adheziv. Nevhodná je aplikace kompozitních hmot u kazů na aproximálních plochách molárů a premolárů. Bylo zjištěno, že u 57 % aproximálních kavit horních prvních molárů a u 55 % prvních molárů v dolní čelisti chyběla na gingiválním schůdku souvislá vrstva skloviny, která má pro retenci kompozitní výplně podstatný význam. U kavit II. třídy byl značně vyšší výskyt sekundárního kazu právě u výplní z kompozitních výplňových hmot (31). Nejméně sekundárních kazů se vyskytlo jak v korunce, tak i v kořeni zubu u skloionomerních cementů (Tab. 5). Kompozitní výplně jsou vhodné u kazů ve frontálním úseku chrupu. U kazů V. třídy je z estetických důvodů indikujeme pouze ve viditelném úseku chrupu. Nevhodné jsou prozatím u kavit I. a II. třídy dle Blacka. Pokud je výjimečně u těchto defektů použijeme, řídíme se zásadami publikovanými Eberem (28) . Preparace mikrokavit se doporučuje u malých, iniciálních kazů II. třídy dle Blacka. Zajišťuje minimální mechanické zatížení výplně, a proto se někteří domnívají, že není nutné tyto defekty ošetřit amalgámovou výplní (59). Přístup do kazivého ložiska se při preparaci mikrokavit získá: 1) Aproximálně tzv. atypickou preparací, jestliže chybí sousední zub.

2) Okluzně s preparací na okluzní ploše, a to pouze v rozsahu kazu. 3) Diagonálně z okluzní plochy směrem aproximálním se zachováním okluzní okrajové sklovinné lišty. Nazývá se také „tunelovou preparací“ a popsal ji v roce 1984 Hunt (59). 4) Aproximálně pod okluzní (disto-, mesio-) sklovinnou lištou. 5) Za vhodných prostorových podmínek lze použít i bukolinguální přístup. Preparace mikrokavit vyžaduje především malé kulaté diamantované vrtáčky a dokonalé osvětlení nejlépe přímo v násadci. Doporučuje se použití lupy a separátoru. Matrice musí být tenká, měkká, snadno adaptovatelná a vždy ji musíme utěsnit interdentálními klínky. Nebezpečí preparace spočívá v nedokonalém odstranění veškerých kariézních hmot. Předností je malá ztráta zdravých tvrdých zubních tkání. K zaplnění mikrokavit se doporučují metalionomerní cementy pro uvolňování fluoru anebo sendvičová výplň. Preparace mikrokavit se v praxi příliš nerozšířila a někteří stomatologové ji zcela odmítají, protože se obávají vzniku sekundárních kazů. U kavit, jejichž okraj není tvořen sklovinou, se doporučuje sendvičová (kombinovaná, laminátová) výplň. Odpůrci názvu sendvičová výplň uvádějí, že sendvič má v převážné většině tři vrstvy, zatímco nový typ výplně pouze dvě. Tato představa však není zcela přesná, a to proto, že sendvičová výplň může mít stejný počet vrstev jako sendvič (105). U sendvičové výplně se používá skloionomerních cementů (SIC) nebo kompozitních výplňových hmot. Využívá se jejich adheze k dentinu i ke sklovině a stálého uvolňování iontů fluoru. Rozeznáváme otevřený a uzavřený sendvič. U otevřeného sendviče je vyústění kavity tvořeno SIC, u uzavřeného kompozitem. Sendvičová výplň se doporučuje u kavit všech tříd dle Blacka, jejichž obrysová hrana nebo hrany jsou tvořeny dentinem nebo cementem, a u tzv. mikrokavit preparovaných u kazů II. třídy. Při kontrolním vyšetření kazů V. třídy a klínovitých defektů ošetřených sendvičovou výplní nebo SIC se zjistilo, že vypadlo více sendvičových výplní než výplní ze skloionomerních cementů. Zvláštní pozornost zasluhuje u sendvičových výplní problematika leptání SIC. Naleptáním SIC se podstatně zvýší retence kompozitní hmoty. Při zkouškách pevnosti v tahu se výplně s naleptaným povrchem SIC častěji porušily uvnitř hmoty SIC než na rozhraní dvou různých materiálů. Zásadním problémem u sendvičových výplní je chránit zubní dřeň (viz kapitola 7). Je zřejmé, že sendvičová výplň se bude lišit podle toho, zda ji aplikujeme do zubů bez dřeně nebo se zachovalou dření. Sendvičová výplň nesplnila naděje, a proto se ordinační postupy jejího zhotovení stále mění. Nyní se doporučuje dvoufázové zhotovení výplně. V první návštěvě zhotovíme vrstvu ze SIC, event. u zubů se zachovalou dření podložku a SIC, a za 24 (event. 48) hodin postup dokončíme aplika125

cí kompozitní výplňové hmoty. Povšechně se ustupuje od leptání SIC, a pokud se použijí kyseliny, tak méně koncentrované po kratší dobu (Tab. 6). Výhodnější jsou, jelikož vytvoří pevnější vazbu s kompozitní výplňovou hmotou, SIC tuhnoucí viditelným světlem. Adhezivní hmoty nám umožnily při diagnostických rozpacích u počínajícího kazu na spodině okluzní rýhy ošetřit fisuru adhezivní hmotou. Obdobně můžeme u nepříznivě utvářených rýh rozšířit drobnou preparací vchod rýhy a vyplnit ji adhezivem. Současné možnosti jak nahradit kazem ztracené tvrdé zubní tkáně nejsou zcela ideální. Je tomu tak proto, že se dosud nepodařilo připravit výplňový materiál, který by dokonale adheroval k tvrdým zubním tkáním. Tab. 6: Přehled některých doporučovaných prostředků pro chemické ošetření SIC. 35% 25% 10% 3% 5% 10% 25% 25% 50%

Doporučované prostředky kyselina fosforečná kyselina citronová kyselina citronová ve 3% oxidu železnatém peroxid vodíku peroxid vodíku kyselina polyakrylová kyselina polyakrylová kyselina taninová kyselina citronová

Tab. 7: Závislost tlaku na tvrdých zubních tkáních, druhu vrtáčku a počtu otáček (30). Tkáň

Druh vrtáčku

sklovina

vrtáček ze slinutých karbidů diamantový vrtáček ocelový vrtáček vrtáček ze slinutých karbidů diamantový vrtáček

dentin

Optimální Optimální otáčky tlak (p) [U/60 s] 50 10000 - 150000 200 40000 - 300000 350 - 800 600 - 5000 50 1000 - 150000 200 40000 - 300000

rosti vrtáčku a tvrdé zubní tkáni, kterou preparujeme (Tab. 7). Teplota je závislá na počtu otáček, druhu vrtáčku a jeho ostrosti a na intenzitě, množství, druhu a správném seřízení chlazení. Při preparaci turbínovým násadcem bez chlazení fisurového vrtáčku dosahuje teplota 250 - 300 °C. K ireverzibilnímu poškození buněk dojde pravděpodobně již při nižších teplotách. Pro potvrzení této naší domněnky uvádíme snímky téhož místa kultury in vitro pěstovaných buněk kmene Hep-2, které byly vystaveny účinku relativně nepatrně zvýšené teploty (Obr. 7). Buňky byly krátkodobě kultivovány v kultivační komůrce podle Roseho (Lc 134), která umožňuje jejich pozorování a fotografování ve fázověkontrastním mikroskopu, aniž by bylo třeba buňky usmrtit a barvit. Místo do optimální teploty (37 °C) pro pěstování buněk in vitro jsme kultury umístili do prostředí vyhřátého na 44 °C. Na prvním snímku série (A), který byl zhotoven po 40minutovém pobytu buněk v této teplotě, nejsou změny postižitelné. Ale o 2 hodiny později (B) se v zorném poli objevuje jisté množství kulatých, tj. mrtvých buněk. Za další dvě hodiny (C) jich přibylo a po dalších 2 hodinách (D) byly prakticky všechny buňky mrtvé. V některých případech došlo ke smrti buněk již po tříhodinovém pobytu kultury v teplotě 44 °C. Po dezintegraci membránových systémů buněk dochází k rozpuštění jejich lipoidní složky. Tím nastane porucha v kompartmentaci enzymových systémů, která vede k autolytické smrti buněk. Při dostatečném chlazení spreji a okamžitém i vhodném ošetření dentinové rány nebyla za 50 dnů po preparaci dřeň poškozena nebo byly výjimečně nalezeny jen nepatrné patologické změny. Vývoj a rozsah preparačního poškození dřeně ovlivňuje i čas, který uplyne od preparace k definitivnímu ošetření kavity vhodným materiálem.

3. Poškození zubní dřeně při preparaci, dezinfekci a sušení kavity Poškození tvrdých zubních tkání a zubní dřeně preparací kavity se nazývá preparační trauma (111,190). Je způsobeno fyzikálními vlivy - vibrace, tlak a teplo. Účast jednotlivých faktorů, které vyvolávají poškození zubní dřeně, je zejména dána použitými preparačními přístroji a nástroji a počtem otáček vrtáčku (brousku). U nízkootáčkových vrtaček se na preparačním traumatu podílejí stejným dílem vibrace, tlak a teplo. S narůstajícím počtem otáček se snižuje podíl vibrace i tlaku a při preparaci turbínovými násadci narůstá na úkor vibrace a tlaku vliv tepla. Lidský organismus vnímá jako bolest vibrace vrtáčku do 1000 Hz. Tlak nemá přesáhnout 7,85 N (800 pondů). Je závislý na počtu otáček, preparačním nástroji, druhu a ost126

Obr. 7: Reakce buněk kmene Hep-2 na teplotu 44°C. Živé buňky ve fázovém kontrastu - popis v textu. Zvětšení 160x. Vlivem preparačního traumatu je sklovina dehydratovaná a její okraj je drsný, nerovný s hlubokými krátery. To má za následek malou mechanickou odolnost skloviny, která se snadno láme a vytváří predilekční místo pro vznik sekundárního zubního kazu. Varujícím příznakem možného po-

škození zubní dřeně je bolest. Poškození dřeně se při mikroskopickém vyšetření nejprve projeví ve vrstvě odontoblastů lehce přesahující rozsah dentinových tubulů otevřených preparací. Jádra odontoblastů migrují do dentinových tubulů, vznikají drobné hemoragie ve vrstvě odontoblastů a vakuolární degenerace těchto buněk. Při preparaci turbínovým násadcem se vytvářejí vakuoly nejen v přiléhající, ale i v protilehlé vrstvě odontoblastů (rebound response). Trvalým následkem preparace je zúžení vrstvy odontoblastů (odontoblastic decimation), zvýšená tvorba predentinu a regresivní změny v části dřeně přivrácené k preparaci. Větší intenzivní podněty vedou k odúmrti dřeně. Při nesprávné preparační technice, při použití nevhodných a tupých vrtáčků a nedokonalém chlazení se vliv nepříznivých faktorů sumuje a zvyšuje. Kromě poškození zubní dřeně se objeví i změny v dentinu. Prevencí preparačního traumatu je omezení vlivu vibrací, tlaku a tepla. Základem je správný preparační postup preparovat bez tlaku a přerušovaně ostrými, nepoškozenými, dokonale vycentrovanými a čistými brousky a vrtáčky. Nutné je účinné chlazení (192). Optimální je chladit spreji s 50 ml vody za minutu (184). Již od poloviny šedesátých let, krátce po vývoji prvního výkonného laseru, počaly experimenty s jeho využitím v záchovné stomatologii, zejména k preparaci zubního kazu (37). Dosavadní zkušenosti však nejsou zcela jednoznačné. Většina pokusů se uskutečnila na extrahovaných zubech a dlouhodobé klinické zkušenosti zatím nejsou k dispozici. Ošetření kazu, zejména kazu blízkého dřeni, a sterilizace dentinové rány laserem je problematická zejména pro nekontrolovatelné změny dentinu, event. dřeně. Bezbolestná preparace laserem je však při porovnání s preparací rotujícími nástroji časově náročnější (35,36,81,175). Jsou však publikovány i odlišné názory (66,91). U nás zkušenosti s preparací tvrdých zubních tkání Er:YAG laserem publikovala Dostálová se spolupracovníky (26). Na extrahovaných zubech prokázali, že preparační účinek je při energii 200 mJ pro jeden impuls a dávce 30 impulsů rychlý. Preparace odstraní intaktní sklovinu i dentin, kazivé hmoty, ale i amalgámovou výplň. Vzniklá kavita je miskovitá, bez poškození skloviny nebo dentinu. Po sérii preklinických zkoušek a po schválení Státním ústavem pro kontrolu léčiv a Ministerstvem zdravotnictví autoři započali na podzim 1995 klinické prověřování laserové vrtačky vlastní konstrukce. Klasickou preparaci by měla nahradit technika preparace pískovým proudem (otryskáním, kinetická). Ani ta, právě tak jako preparace laserem, však ještě po několik roků nenahradí preparaci rotačním brouskem (179). Finanční a technická náročnost značně převyšuje efektivitu (36). Preparační trauma vytváří vhodné předpoklady pro průnik toxických látek uvolňujících se z výplňových materiálů a adheziv do dřeně. Preparační trauma i při zachování vitality dřeně často sníží odolnost pulpy natolik, že případná další chemická, termická nebo jiná noxa převýší její obranyschopnost a způsobí ireverzibilní poškození dřeně. Tento mechanismus má

všeobecnou platnost a neuplatňuje se pouze u preparačního traumatu. Kromě preparačního traumatu můžeme dřeň poškodit i mechanicky při otevření dřeňové dutiny. Při neopatrné preparaci lze poranit i měkké tkáně ústní dutiny. Při nedokonalé fixaci vrtáčku v násadci může pacient vrtáček polknout nebo, což je závažnější, vdechnout. Požadavek dezinfikovat dentin vznikl již ve středověku na základě domněnky, že původcem zubního kazu jsou červi. Od té doby se dezinfekční prostředky používají často jako součásti různých laků (42,69). Doporučuje se např. dusičnan stříbrný, až 30% peroxid vodíku, alkohol, deriváty fenolu, hřebíčkový olej, event. jeho součást eugenol. Obdobný účinek budou mít také prostředky doporučované k odmaštění kavity a ke snadnějšímu vysušení jako např. chloroform, aceton a alkohol (190). Poškodit dřeň může i sušení kavity před aplikací výplně. Záhlavová s Majorovou (190) navzájem porovnaly běžný typ sušení kavity (sušení alkoholem a prudkým proudem vzduchu) se sušením preparátem Kavitosan (n. p. Léčiva o. z. Dental). Zjistily, že stav dřeně podstatně zhoršuje razantní vysoušení kavity. Po vysušení alkoholem a prudkým proudem vzduchu pozorovaly optickým mikroskopem krvácení a leukocytární infiltraci stromatu dřeně. Prudké vysoušení zanechává ve dřeni závažné změny i po delší době. Po vysušení kavity Kavitosanem nalezly ve dřeni ještě za 5 týdnů pseudocysty, fibrózu, retikulární atrofii a rezidua po krvácení. Drastické sušení kavity silným proudem vzduchu a alkoholem, event. Kavitosanem, vyvolá ve dřeni těžké změny, které byly v některých případech ireverzibilní. V běžné praxi k sušení kavity zubů se dření se alkohol v některých zařízeních stále používá, i když u pacientů vyvolává bolest. Rozpory spočívají v tom, jak dlouho a čím kavitu před aplikací výplně sušit. Účinek sušení rozdělil Cotton se spolupracovníky (12) na přímý efekt, způsobující ireverzibilní vycestování jader odontoblastů do dentinových tubulů, a na kumulativní efekt, který usnadňuje průnik škodlivin dentinem. Ošetření kavity alkoholem a následné vysušení má za následek např. průnik kyseliny ze zinkoxidfosfátových cementů při zhotovení podložky nebo cementování inlayí a korunek. Dostatečné vysušení kavity bez nepříznivých jevů se docílí odsátím vlhkosti tamponkem vaty. Záhlavová s Majorovou (190) doporučují nejdříve vypláchnout kavitu vlažnou vodou a potom sušit smotkem vaty a přerušovaným slabým proudem vzduchu. Eliminovat nebo zmenšit postpreparační bolest, event. bolestivost u akutních zánětů dřeně a periodoncia, měla lokální aplikace kortikosteroidů. Od jejich zavedení v roce 1960 Triadanem a Schröderem (173) byly kortikosteroidy přidávány k různým výrobkům. Neosvědčily se, neboť převedly akutní zánět v chronický.

4. Historie nejvýznamnějších podložkových a výplňových materiálů Arculanus (Lc 97) k zaplnění vypreparované kavity doporučoval zlatou fólii. Před ním se často používalo olovo (pro127

to se ještě dnes výplň nesprávně nazývá plombou). Kavity se také plnily různými aromatickými prostředky a pryskyřicemi, které měly tišit bolest, odstranit zápach a usmrtit červy považované za příčinu kazu (14). Číňané plnili zuby z pix alba sicca a calx viva s kokosovým olejem. Vzniklou pastu nazývali Sarangoustova masa. Boglers používal pastu nazývanou massa odontalgica, jejíž originální recept uvádí F. Nessel (97): Rp: Pulv. gg. mastich Pulv. Sandarak aa. dr. jj. Sang. dracon. scrup. j. Opii gr. X Ol. caryoph. gtt. XII Sp. coch g. s. ut fiat massa S. Vložit do dutiny zubu Lepší než massa odontalgica byl Wolfsohnův tmel, jehož hlavní součástí byl sandarak a křída. Podobných tmelů byla celá řada. Používali se především u zubů viklavých a bolestivých (97). O nutnosti ošetřit zubní kaz pojednávají všechny dosud vydané učebnice včetně první česky psané učebnice „Úvaha o ošetření chrupu“ napsané Eduardem Nesselem a vydané vlastním nákladem v roce 1883 (97,101,104). Současnou snahou všech stomatologů je ošetřit zubní kaz výplňovým materiálem, který by zub zbavil bolesti, uchoval ho funkčním, byl estetický a splňoval řadu fyzikálních, chemických a biologických požadavků. Měl by být ekonomicky výhodný. Dnes používané podložkové a výplňové materiály prošly léta trvajícím složitým vývojem a jsou ve srovnání s dříve používanými složitější (73,103,106,109,110,113,133). Jsou to: 1) Zinkoxidfosfátové cementy. 2) Antiseptické cementy. 3) Silikátové cementy. 4) Silikofosfátové cementy. 5) Zinkoxideugenolové cementy (ZOE). 6) Ethoxybenzoové cementy (EBA). 7) Samopolymerující akryláty (RTA). 8) Kompozitní výplňové hmoty. 9) Podkládací laky. 10) Kalciumhydroxidové cementy. 11) Karboxylové cementy. 12) Skloionomerní cementy (SIC). 13) Adheziva. 14) Amalgámy. Zinkoxidfosfátové cementy Za první předchůdce zinkoxidfosfátového cementu se v Evropě považuje Ostermanův cement připravený v roce 1832 z vápenatého prášku a kyseliny fosforečné. Neosvědčil se a byl nahrazen Sorellovým tmelem. Jeho autor, jehož povolání je v literatuře uváděno nejednotně (stavitel, architekt, inženýr, chemik), jej připravil z magnezitu a roztoku chloridu hořečnatého, a proto byl také označován jako magneziumchloridový cement. Sorellův tmel upravil Sürsen. 128

Skutečný zinkoxidfosfátový cement připravil Charles Sylvester Rostaing, který jej v roce 1878 přihlásil k patentování u císařského patentového úřadu v Drážďanech dopisem zaslaným z Filadelfie, a to až za dvacet roků poté, co jeho otec Silvester Augustin Rostaing jako první publikoval vlastní klinické zkušenosti s tímto cementem (50). Přesné složení cementu však S. A. Rostaing neuvedl a bylo ještě dlouho neznámé. I když se řada stomatologů a chemiků snažila o analýzu cementu, podařilo se to vedoucímu protetického oddělení berlínské zubní kliniky C. Sauerovi ve spolupráci s farmaceutem a dvěma chemiky až v roce, ve kterém Ch. S. Rostaing cement patentoval. Zjistili, že tekutina je směs kyselin orto, pyro a metafosforečné a prášek je oxid hořečnatý s příměsí železa. I když složení a výrobu Charles Sylvester Rostaing později (1881) publikoval v časopise „Correspondenzblatt für Zahnärzte“ vydávaném v Berlíně, nepodařilo se po jeho smrti již cement vyrobit (107). Systematická výroba zinkoxidfosfátových cementů započala poté, co původně používanou kyselinu v krystalech nahradil Richter kyselinou v roztoku. První takovýto cement byl vyroben v roce 1893 firmou Harward a podle ní také nazván, a u nás firmou Pragochemia (170). Před více než čtvrt stoletím (1963) byly vyrobeny hydrofosfátové cementy nazývané také hydraulické cementy, anhydrous cementy, nebo také vodou tuhnoucí cementy. Nejčastěji se používá název hydrofosfátové cementy. U nás se nepoužívají ani je náš dentální průmysl nikdy nevyráběl. Kromě jiných nepříznivých vlastností jsou pro pulpu značně toxické. Antiseptické cementy Antiseptické cementy vznikly v roce 1891 přidáním dezinfekčního prostředku nebo kovů (např. jodoformu, vioformu, thymolu, thymoljodidu, chloridu zinečnatého, solí mědi, stříbra nebo rtuti) v množství od 2 do 5 % k zinkoxidfosfátovým cementům. Amesův cement v prášku obsahoval černý oxid měďnatý a později ještě oxidy kobaltu, soli stříbra měl antiseptický silikofosfátový cement firmy S. S. White a rtuť výrobek firmy De Trey Salvit. Tekutina se od zinkoxidfosfátových cementů nelišila. U nás byl expedován měďnatý cement Cuprit. Prášek byla směs zinkoxidfosfátového cementu a velmi jemného, speciálně upraveného oxidu měďného. V současné době se již nevyrábí. V Seznamu dentálních aerosolových a dezinfekčních přípravků podniku Spofa - Dental z roku 1989 (SDADP) je uváděn fosfátový cement s příměsí stříbra Argil. Antiseptické cementy se dnes u nás prakticky nepoužívají (144), i když v Seznamu dentálních výrobků schválených k používání v ČR (SDVČR) je Argil uveden (166). Silikátové cementy Silikátové cementy měly nahradit esteticky nevýhodné zinkoxidfosfátové cementy materiálem, který by barvou a transparencí odpovídal tvrdým zubním tkáním. Estetické požadavky měl splňovat transparentní materiál připravený v roce 1878 nebo 1879 Thomasem

Fletcherem z jemně rozemleté taveniny z vápníku, křemeliny (hydratovaný oxid křemičitý) a oxidu hlinitého smíchané s kyselinou fosforečnou. V roce 1898 připravil obdobný materiál Jenkins. Ani Fletcherův ani Jenkinsův materiál se ve stomatologii z neznámých důvodů neuplatnil a v krátké době se na něj zapomnělo. Dnes je za skutečný počátek vývoje silikátových cementů považována „umělá sklovina Artificial enamel“ připravená berlínským lékařem Ascherem a chemikem Steenbockem v prvních letech dvacátého století (1903 - 1905). Tuto „umělou sklovinu“ později Ascher zdokonalil a připravil „Improved artificial enamel“. V následujících letech nastal značný rozvoj silikátových cementů, přičemž se výrobky jednotlivých firem navzájem jen nepatrně lišily. Nejstarší český silikátový cement je znám z roku 1912 a byl nazván „Durit“, později Silicin, který byl v roce 1937 přejmenován na „Filling-Porcellain“, a po něm následoval po řadu let vyráběný „Superfilling“ (1941). V roce 1960 jej nahradil Fritex. Je uveden v SDVČR (166). Silikátové cementy měly své příznivce i odpůrce. Výstižně to charakterizoval český stomatolog A. Tomášek. Na sjezdu českých zubních lékařů 29. října v roce 1911 řekl: „Dnes od zavedení silikátů uplynulo již sedm roků, ale doba ta nestačila, aby praktikové sjednotili se na jednotném o nich úsudku. Jedni jsou s docílenými výsledky spokojeni, druzí po mnohých nezdarech se od nich úplně odvrátili a před jejich užíváním v praxi dokonce varují“. Ke sjednocení stomatologů došlo zavedením kompozitních výplňových hmot (106). Některé neúspěchy s kompozitními výplněmi však jsou příčinou ojedinělých snah zahraničních stomatologů vrátit se opět k výplním ze silikátových, event. silikofosfátových cementů (40). Obdobnou situaci jsme však již zaznamenali po zavedení výplní z rychle tuhnoucích pryskyřic. Podle statistiky z roku 1951 přestalo 91 % amerických zubních lékařů používat silikátových cementů, které nahradili výplněmi z akrylátu. Přesto se opět po čase k silikátovým cementům vrátili. Obdobně tomu bylo i v Československu. Silikofosfátové cementy Silikofosfátové cementy, nazývané také kamenné cementy, vznikly proto, že silikátové cementy měly lepší estetické vlastnosti, ale horší vlastnosti fyzikální, chemické i biologické než cementy zinkoxidfosfátové. Tak vznikla představa vyrobit ideální výplňový materiál spojením výhodných vlastností silikátových a zinkoxidfosfátových cementů. Jedním z prvních byl Solila cement firmy De Trey. Náš dentální průmysl dodal na domácí trh koncem padesátých let silikofosfátový cement Infantid. Je uveden ještě v „Seznamu dentálních, aerosolových a dezinfekčních přípravků“ Spofy - Dental (SDADP) z roku 1989 a také v SDVČR (144,166). Silikofosfátové cementy se neosvědčily, neboť převzaly od svých předchůdců jen negativní vlastnosti. Zinkoxideugenolové cementy (ZOE) Zinkoxideugenolové cementy (ZOE) byly připraveny v devatenáctém století (1873). Jejich základem je oxid zinečna-

tý, eugenol nebo hřebíčkový olej, eventuálně eugenol i hřebíčkový olej. Užití hřebíčkového oleje ve stomatologii nebylo nové. Již v 18. století hřebíčkový olej ve formě pilulek vkládal do kariézního zubu lékař pruského královského dvora Philipp Pfaff. Pilulky připravoval podle následujícího receptu: Rp.: Extr. Opii Sabin. Ol. Caryophyll. Origin Gtt. XV aa M. f. Pil ad Pond. gr. 1. ZOE cementy nenašly pro své nepříznivé mechanické vlastnosti, které se nezlepšily ani po přidání pryskyřice a polymerů v polovině padesátých let, většího rozšíření. Ethoxybenzoové cementy (EBA) Podstatné zlepšení nepřinesly ani ethoxybenzoové cementy (EBA), které expedovaly na dentální trh zahraniční firmy v polovině dvacátého století. U EBA cementů byl nahrazen eugenol nebo hřebíčkový olej 2-ethoxybenzoovou kyselinou a někteří výrobci ještě přidávali oxid hlinitý. Samopolymerující akryláty (RTA) Dalším výplňovým materiálem byly samopolymerující nebo za studena polymerující methylmethakryláty nazývané také rychle tuhnoucí akryláty (RTA). Předpokladem jejich vývoje byla syntéza kyseliny akrylové - Reitenbacher (1843) - a syntéza methakrylanu methylnatého její methylací - Kahlbaum v roce 1880 nebo 1901 (Lc 168). Chemicky tuhnoucí akryláty jako výplňové materiály zavedl podle nejednotných literárních údajů v letech 1942 až 1944 Němec Schnebel. Nenahradily však silikátové cementy. Řada autorů, u nás to byl již v roce 1948 Bažant (7), poukázala na jejich nedostatky (73,168). Kromě chemicky tuhnoucích akrylátů byly k zaplnění kavity použity i polykarbonáty (1965). Po nahřátí byly plastické a pomocí speciálního aplikátoru se nanášely do kavity. Polykarbonátové výplně se zbarvovaly, kontrahovaly, rychle se abradovaly a vykazovaly toxické účinky na zubní dřeň. Neosvědčily se (73). Bylo nutné hledat lepší přípravky. To měly být kompozitní výplňové hmoty. Kompozitní výplňové hmoty Počátkem vzniku kompozitních výplňových hmot bylo zjištění (v roce 1956 nebo 1958), že větší molekuly monomeru a anorganická plnidla pevně navázaná na pryskyřici zlepší její fyzikální vlastnosti. Kompozitní výplňové pryskyřice připravené na základě netěkavého dimethakrylátu BISGMA (2,2-bis-4[2-hydroxy3- methakryloxypropyloxy]fenylpropan) se objevily na dentálním trhu krátce poté, co je Bowen v roce 1962 přihlásil k patentování. První kompozitní výplňové hmoty se vytvrzovaly chemicky iniciačním komplexem obdobně jako u chemicky tuhnoucích akrylátů, komplexem dibenzoylperoxid - terciární amin. Masuhara v roce 1965 poprvé použil tributylbo129

ran. Ten, na rozdíl od ostatních systémů, iniciuje počátek polymerace na rozhraní dvou prostředí, tedy od hranice styku tvrdých zubních tkání s pryskyřicí. Změna v počátku polymerace má zajišťovat vazbu pryskyřice na aminokyseliny kolagenu dentinu. Této skutečnosti využila firma Kulzer a začala v roce 1968 vyrábět polymethylmethakrylát s 60 váhovými procenty skelných vláken nazvaný Palakav (32). Přínosem byly kompozitní výplňové hmoty tuhnoucí po ozáření ultrafialovým světlem (1973), neboť umožnily zhotovit esteticky vyhovující výplň bez časového omezení. Polymerace UV světlem však měla značné nevýhody. Záření bylo koncentrováno do úzkého svazku, vykazovalo malou prostupnost sklovinou, polymerace zasahovala pouze do hloubky 1,5 až 2 mm při expozici 20 sekund a výplň se musela zhotovit po vrstvách. UV polymerace vyžadovala finančně značně náročný zdroj záření. UV záření může obdobně jako horské slunce poškodit zdraví lékaře i pacienta. Škodlivé účinky na lidský organismus byly zpočátku podceňovány. Potvrzuje to první k tomuto účelu sestrojená lampa - Nuva-Lite (Caulk) - která neměla dostatečný kryt a ohrožovala zejména ošetřujícího. Ve Velké Británii bylo používání této lampy povoleno až po zdarma provedené úpravě lampy výrobcem, v Norsku bylo její používání zakázáno. Po odstranění nedostatků lampy Nuva-Lite (Caulk) začala v roce 1975 řada firem vyrábět polymerační lampy současně s kompozitními výplňovými materiály. Americká dentální asociace, aby omezila nebezpečí plynoucí z UV záření na minimum, vydala přísné bezpečnostní předpisy pro užití polymeračních lamp se zářením o vlnové délce 320 - 400 nm. Přesto, že zdroj ultrafialového záření mělo 35 % soukromých lékařů, dávali ošetřující přednost kompozitním výplním polymerovaným chemicky. Proto bylo koncem sedmdesátých let v USA ze všech kompozitních výplní zhotoveno pouze 3 % polymerovaných UV zářením. Výhodou fotopolymerace byla také snadná příprava výplňového materiálu. Směs pryskyřice s iniciátorem bylo možné připravit do zásoby v jedné pastě. Vznikl jednosložkový systém s přesně definovaným odstínem a nevyžadující v ordinaci míchání. Polymerace UV lampami skončila zavedením kompozitních výplňových hmot s mikroplnidly v roce 1977 nebo 1978. K jejich polymeraci nebylo UV záření vhodné. UV záření bylo nahrazeno viditelným zářením modré části spektra v rozmezí 400 až 500 nm (VLC - visible light cured, LC - light cured). Princip byl převzat z nábytkářského průmyslu. Průmyslový patent přihlásili pracovníci anglické firmy ICI a o rok později (1978) patentovali polymeraci kompozitních výplní. Zdrojem záření je halogenová žárovka. Světlo výplní lépe proniká, takže zajišťuje větší hloubku vytvrzení než UV záření. Po krátkém mezidobí, kdy část výrobců vyráběla lampy pro oba druhy záření, vytlačily postupně kompozitní výplňové hmoty vytvrzované viditelným světlem (označované jako VLC nebo LC kompozita) kompozitní materiály polymerující po ozáření ultrafialovým zářením. Ani iniciace viditelným světlem však 130

není pro lidské zdraví neškodná. Může ireverzibilně poškodit oční sítnici a kůži ošetřujících. Je proto nutno polymerovat s ochrannými brýlemi nebo clonami. Ošetření v ochranných rukavicích je dnes i z jiných důvodů samozřejmostí. U nás se vyrábí polymerační lampy Evicrolux II - EVL 022 a Evicrolux EVL 010 firmou Preciosa Crytur. Kromě domácích výrobků jsou k používání schválené polymerační lampy firmy 3M Visilux II, XL 1500, XL 3000 a k registračnímu řízení je připravena lampa XL 1000. Fotopolymerace přispěla k rozvoji kompozit doporučovaných pro výplně v postranním úseku chrupu. Dnes jsou na dentálním trhu k dispozici tzv. univerzální kompozita, která nahrazují výrobky určené jen pro frontální zuby nebo pouze pro zuby v distálním úseku chrupu. Doporučují se tedy pro všechny zuby. V USA, méně často v Evropě, se využívají tzv. kombinované výrobky označované dual (dual cure) s možností polymerovat jak chemicky, tak po ozáření viditelným světlem. Časové údaje o prvním našem kompozitním výplňovém materiálu nejsou jednotné. Podle Skalské, Houšové a Komrsky (157) se chemicky iniciovaný domácí kompozitní výplňový materiál vyrábí od roku 1975 pod firemním názvem Evicrol. Komrska, Skalská, Janota a Houšová (74) začátek výroby Evicrolu kladou do roku 1976, zatímco Pišlová (124) uvádí, že v tomto roce byl Evicrol již zaveden do praxe. Vyhlídalová-Rybková a Kratochvíl (181) citují sdělení Herbena a Komrsky z roku 1974, podle kterého vývojové středisko s. p. Dental laboratorně připravilo kompozitní výplňovou pryskyřici, kterou nejprve pod pracovními názvy Kavacryl a Cavitosan a ve své definitivní podobě jako Evicrol dodalo na některá klinická pracoviště k vyzkoušení. Původní Evicrol, připravovaný z prášku a tekutiny, i když je podle rady odborníků Lékařské komory stomatologů považován za zastaralý, je uváděn v SDVČR (166). A. s. Dental však ve vývoji kompozitních výplňových hmot stále pokračuje. Dokladem toho jsou kompozitní materiály, a to Evicrol anterior P/P, Evicrol posterior P/P, dodávané ve formě dvou chemicky tuhnoucích past, a Evicrol solar LC a Evicrol molar LC polymerující po ozáření viditelným světlem. Byly uvedeny na náš dentální trh v roce 1991. Současně s VLC polymerujícími domácími kompozitními výplňovými hmotami byla dána do prodeje halogenová lampa Evicrolux EVL 10. Silikátové a silikofosfátové cementy, právě tak jako rychle tuhnoucí methylmethakryláty, ale i dnes výhradně používaná kompozita, se musí izolovat vhodnou podložkou. K tomu se doporučují kromě již uvedených zinkoxidfosfátových cementů podkládací laky, kalciumhydroxidové cementy, karboxylové cementy a skloionomerní cementy. Podkládací laky Původní podkládací laky byly připraveny rozpuštěním parafinu nebo gutaperči v thymolu nebo benzenu. Nynější laky jsou nejčastěji přírodní nebo syntetické pryskyřice

rozpuštěné v některém tukovém rozpouštědle. Laky obsahující kopalovou pryskyřici narušují průběh polymerace pryskyřičných výplní a jejich barevnou stálost (112). V roce 1941 bylo publikováno složení laku Cavitect (Horschig Berlin), který obsahoval pryskyřice, éterické oleje, thymol, alkohol a vápenaté soli bez uvedení vzájemných poměrů jednotlivých složek. Skutečné složení podkládacího laku, který je v současné době opakovaně citován, publikovali v roce 1950 Zander, Glenn a Nelson. Je nazýván jménem prvního z autorů (193, 194). Obsahoval hydroxid vápenatý 5,00; oxid zinečnatý 5,00; barvivo 0,10; polystyren 2,00 a chloroform 87,90. Lak pod silikátovou výplní vytváří hustou vrstvu. Hydroxid vápenatý a oxid zinečnatý neutralizují škodlivou kyselinu a reagují s ní za vzniku jemně rozptýleného fosforečnanu vápenatého, který ucpává mezery v polystyrenové síti. Některé dříve pod silikáty používané laky měly anestezující účinek na dentin, např. Obturasal dnes již neexistující berlínské firmy Ubert. Podkládací laky mají celou řadu nevýhod a světová zdravotnická organizace považuje laky za nevhodné pod kompozitní výplně. Dental, a. s. expeduje podložkový lak Evicrol Varnish, což je směs syntetické pryskyřice ve vhodných rozpouštědlech. Kalciumhydroxidové cementy Dalším podložkovým materiálem jsou kalciumhydroxidové cementy, nazývané také alkalické, kalciumsalicylové nebo zřídka léčivé, event. hojivé cementy. Měly nahradit pastovité přípravky hydroxidu vápenatého, převzít jeho příznivé účinky na zubní dřeň a být zároveň mechanicky odolnou, na pulpu příznivě působící, podložkou. Kalciumhydroxidové cementy v roce 1959 patentoval E. W. Dougherty. První cement nazvaný Dycal vyrobila firma Caulk v roce 1960 a používá se stále. Polymerace viditelným světlem je využita i u některých kalciumhydroxidových cementů. Přidáním polymerizovatelných skupin vznikly VLC kalciumhydroxidové cementy (1982), označované také jako kalciumhydroxidové pryskyřice. První z nich byl v roce 1985 opět výrobek firmy Caulk Prisma VLC Dycal. Vyrábějí se cementy tuhnoucí jak neutralizační reakcí, tak radikálovou polymerací (dual cure). Náš dentální průmysl v 70. letech vyvinul a vyzkoušel chemicky tuhnoucí alkalický cement, který je v seznamu výrobků a. s. Dental z roku 1989 uváděn pod názvem Jical. Zinkakrylátový, prakticky nepoužívaný, cement popsal Bauer v roce 1951. Karboxylové cementy Karboxylový cement patentoval v roce 1966 D. C. Smith (158). U nás byl vyvíjen od roku 1969, v roce 1970 byl vývoj dokončen a v roce 1973 byl zkoušen na vybraných pracovištích (20). Jeho výroba byla zavedena v roce 1975 a o rok později byl dán na stomatologický trh první přípravek tohoto druhu pod názvem Adhesor Carboxy (121). Dental výrobu karboxycementů zvládl jako jeden z prvních

v Evropě a jako pátý na světě (25). Tento cement a. s. Dental dále vyvíjela a výsledkem byl Adhesor Carboxy se zvýšenou rentgenkontrastností, Adhesor Carboseal pro plnění kořenových kanálků a vysokopevnostní karboxycement. Posledním výrobkem této řady je Adhesor Carbofine (1991). Skloionomerní cementy (SIC) Skloionomerní cementy (SIC) jsou dalším materiálem doporučovaným pod kompozitní výplňové hmoty. I když byly vyvinuty teprve před necelým čtvrt stoletím, je jejich datum vzniku v literatuře uváděno různě, a to buď 1969 nebo 1971 a 1972. Za vynálezce je jednoznačně označován londýnský chemik Alan Wilson a za jeho spolupracovníky jsou uváděni buď Kent, nebo stomatolog McLean. Nelze však vyloučit, že se na vývoji skloionomerních cementů podíleli všichni jmenovaní. V roce 1972 Wilson a Kent (186) publikovali, že analogicky s dosud užívanými cementy, které jako tekutinu používají kyselinu fosforečnou a dají jednou vznik netransparentnímu (při užití oxidu zinečnatého) zinkoxidfosfátovému cementu a jindy (při užití hlinitých skel) transparentnímu silikátovému cementu, připravili nový výrobek, a to smícháním prášku z hlinitokřemičitého skla - obdoba silikátu - a tekutiny tvořené kyselinou polyakrylovou - obdoba karboxylových cementů. První zhodnocení biologického účinku SIC bylo provedeno v roce 1975 a klinické zkušenosti byly publikovány v roce 1977. U nás se vyrábí Cavitan. V roce 1978 přidal McLean k prášku skloionomerních cementů stříbro. Vznikly Cermet cementy (metal ionomerní cementy). Jejich název je odvozen z anglického „Ceramic“ a „Metal“. Kromě těchto klasických metalionomerů existují pouhé směsi skloionomerních cementů s práškovitým stříbrem. Další modifikací byly vodou ředitelné (anhydrous) skloionomerní cementy. Buď v roce 1982, nebo 1984 je popsal Alberts. Připravovaly se smícháním prášku s destilovanou vodou. Prášek byl obdobou prášku silikátového cementu s polyakrylovou kyselinou. Vodou ředitelné SIC se neosvědčily. Větší uplatnění nalezly světlem tuhnoucí skloionomerní cementy. Jsou známy od roku 1988. Nazývají se také pryskyřicí modifikované skloionomerní cementy, také kompoionomerní cementy, ale nejčastěji VLC nebo LC skloionomerní cementy. Přenesení principů světelné polymerace na cementy s neutralizační reakcí vedlo ke vzniku „dual cure“ skloionomerních cementů (1989), u kterých má v ideálním případě molekula polyakrylové kyseliny některé karboxyly esterifikované polymerizovatelnými skupinami. Adheziva Brzy po získání prvních klinických zkušeností a zhodnocení dostatečně rozsáhlých souborů kompozitních výplní vznikla dentinová a sklovinná adheziva. První adheziva patentoval Bowen v roce 1965 (US patent 3200142). Měla zvýšit vazbu kompozitní výplně na tvrdé zubní tkáně, zlep131

šit její retenci a zamezit vzniku štěrbiny mezi estetickou výplní a stěnou kavity. Snaha zamezit vzniku štěrbiny mezi výplní a stěnou kavity je spojena se silikátovými výplněmi již z první poloviny 20. století. Byl používán roztok vápenatých iontů, který se nanesl do kavity, opakovaně vysušil a zhotovila se výplň. S přebytečnou kyselinou fosforečnou z výplně vznikl nerozpustný fosforečnan vápenatý, který zprostředkoval vazbu silikátu s dentinem a zároveň izoloval zubní dřeň od škodlivých vlivů silikátových cementů. Preparát se nazýval Adhäsinum a neosvědčil se. První dentinové adhezivum Cavity Seal určené pod pryskyřici Serviton připravila firma Amalgamated Dental Company spolu s firmou De Trey. Jeho podstatou byl dimethakrylát glycerofosforečné kyseliny. Od té doby je adheziv, obdobně jako kompozitních výplňových materiálů, již značné množství. Současné výrobky obsahují jak dentinové, tak sklovinné adhezivum a nazývají se bond. Bývají běžnou součástí balení kompozitních výplňových materiálů. Adheziva se dělí z různých hledisek. Klinicky nejvýznamnější je jejich dělení podle toho, zda se váží na anorganickou nebo organickou součást tvrdých zubních tkání. Z biologického hlediska je důležité, zda před aplikací adheziva odstraníme nebo upravíme preparační drť, která se v anglosaském písemnictví označuje jako smear layer a v německém Schmierschicht. V českém písemnictví používají Sedláček, Komrska a Skalská (142) termín rozmazaný dentin a Eber s Jansovou (29) název deformovaná vrstva dentinu. Za nejvýstižnější považujeme označení preparační drť, což bylo svého času přijato i sekcí pro záchovnou stomatologii. Jsme toho názoru, že v naší odborné literatuře by se mělo používat názvosloví české, zejména když lépe vystihuje skutečnost než název cizí. Podporuje nás v těchto snahách i názor Černého (15), který dopisem zaslaným v roce 1952 žádá redakci Československé stomatologie, aby se v časopise užívaly názvy jen ryze české, případné a vhodné, a aby byl zaveden jazykový koutek. Amalgámy Kompozitní výplně měly nahradit amalgám, který je však stále, i přes některé výhrady, nejčastějším výplňovým materiálem. Bohatou historii vývoje amalgámu s mnoha kritickými obdobími jsme popsali již dříve (109,110,112), a proto v tomto sdělení uvedeme pouze základní údaje. Autorem prvního amalgámu v Evropě, podle složení měděného amalgámu, byl Johannes Stocker, a to v letech 1500 až 1513. Rozhodně to bylo před 20. květnem 1513, což je datum úmrtí tohoto velmi vzdělaného, moudrého a oblíbeného lékaře z Ulmu. Krátce před svou smrtí truchlící manželce a shromážděným přátelům řekl: „Ne poslední, ale první den člověka se má oplakávat. Ten je počátek smrti, poslední je cílem“. Tekutý kov z 8 dílů vizmutu, 5 dílů olova a 3 dílů cínu připravil Newton. Po jeho smrti v roce 1727 jej převzal francouzský chemik d’Arcet a pojmenoval amalgám nebo také 132

d’Arcetův lehce tavitelný kov. D’Arcetův kov modifikoval přidáním rtuti pařížský zubní lékař L. Regnart. V Anglii zavedl Bell amalgám označovaný jako „Bellův zubní tmel“, později jako „Succedanium minerale“. K plnění kavit se také používala pasta získaná z pilin stříbrných mincí a rtuti. Vznikaly další modifikace amalgámu, které v druhé polovině osmnáctého století Witzel rozdělil do tří skupin, a to na slitiny mědi a rtuti označované jako měděný amalgám, na slitiny stříbra a cínu jako stříbrný amalgám a slitiny obsahující zlato, stříbro a cín, které nazval zlatým amalgámem. Koncem 19. století bylo v Německu 75 % výplní zhotoveno z amalgámu (109). Nejstarší amalgámovou výplň v Evropě nalezli Czarnetzki s Riethem v pozůstatcích pacientky zemřelé v roce 1601. Prvnímu rentgenovému a metalurgickému zkoumání byla podrobena oklusodistální amalgámová výplň nalezená za druhé světové války na vybombardovaném hřbitově v Londýně i s fragmentem horní čelisti dvacetičtyřletého muže, který skonal v roce 1824. Obsahovala 46 % stříbra, 0,07 % železa, 0,02 % mědi a 53 % rtuti (102,112). V USA prakticky první použil amalgám Hunter, což přiznává i autor předpisu na amalgám Towsend. Towsendova slitina obsahovala 44,5 % stříbra a 55,5 % cínu. Towsend však později užití amalgámu zcela odmítal. Pro zavedení amalgámu v USA však měli rozhodující význam bratři Grawcourovi, kteří v roce 1833 amalgám do USA přivezli. Záhy však byli prohlášeni za podvodníky a museli z Ameriky uprchnout (101,102,112). Neúspěchy při ošetřování zubů amalgámem zaviněné lajdáckým ošetřením přiměly v roce 1843 americkou dentální společnost prohlásit užití amalgámu za odbornou chybu. To byl počátek první „amalgámové války“, která skončila v roce 1850. Potom nastal v USA opět rozmach amalgámových výplní. Koncem sedmdesátých let 19. století bylo v Americe zhotoveno 6krát více amalgámových výplní než výplní zlatých. Tři ze čtyř výplní jsou v USA z amalgámu. Byly připraveny nové amalgámové slitiny a započal výzkum amalgámu, jehož čelným reprezentantem byl v USA Black (109,110). Základem používaných amalgámů byl od začátku tohoto století „nízkoprocentní“ stříbrný amalgám, označovaný jako německý standard, který byl nahrazen „vysokoprocentním“ stříbrným amalgámem, označovaným jako americký standard. Jelikož tyto amalgámy podléhaly elektrochemické korozi, byly nahrazeny tzv. non gama 2 amalgámy. Kromě konvenčních amalgámů, non gama 2 amalgámu, byl připraven tzv. bezzinkový amalgám, fluoridovaný amalgám a amalgámy s galliem a zkouší se stříbrem pokovené částice Ag-Sn. V roce 1992 rozeznával Marshall a Marschall (86) dva druhy novodobých amalgámů, a to amalgám s nízkým obsahem mědi (konvenční) a nebo amalgám s vysokým obsahem mědi. V současné době probíhá tzv. druhá „amalgámová válka“, která však má složitější příčiny než první (109,112).

Základním argumentem je poškození zdraví toxickým účinkem rtuti z amalgámu. Tvrdí se, že rtuť uvolněná z amalgámových výplní může poškodit nejen ošetřující personál nebo pacienty, ale i ostatní obyvatelstvo. U nás Podstatová s Podstatou (125) nenaměřili překročení hodnot nejvyšší přípustné koncentrace (NPK) par rtuti v průběhu ani po skončení ordinačního provozu. Jsou však publikovány, i když ojediněle, zkušenosti i opačné. Ke kontaminaci ošetřujících může dojít nejen inhalační cestou, ale i perkutánně, ale vždy pouze při neopatrné a neodborné přípravě amalgámu. Další námitkou je nepříznivé ovlivnění životního prostředí, což by mělo dopad na veškerou populaci. Uvádí se, že vliv na ekologii mohou mít zbytky amalgámu z jeho přípravy, odpreparované staré amalgámové výplně a přebytky amalgámu po kondenzaci výplně vyplivnuté a vypláchnuté do odpadu. Podle údajů Spolkového úřadu pro ochranu životního prostředí v SRN se stomatologové podílejí na znečištění životního prostředí rtutí deseti procenty. Ze švýcarských stomatologických praxí a klinik uniká každoročně jedna tuna rtuti do okolního prostředí. S ekologickou problematikou souvisí i předpokládané zvýšené zatížení obyvatelstva rtutí v blízkosti krematorií a hřbitovů (45). Část obyvatel přijala zprávy o zdravotní a ekologické závadnosti amalgámu, zvláště je-li jim jako alternativa nabízen esteticky vhodnější výplňový materiál (kompozitní výplň). Na základě zvýšeného úniku rtuti do odpadního systému a zvýšeného zatížení obyvatel rtutí z ovzduší v blízkosti krematorií a hřbitovů byl švédskému parlamentu předložen zákon požadující vyloučit používání amalgámu, tak aby u mladistvých skončilo do 1. července 1995 a u dospělých do roku 1997. Konečným cílem návrhu je ukončit veškeré používání amalgámu do roku 2000. Švédská vláda si uvědomuje, že současné alternativní materiály zvýší náklady, ale domnívá se, že vynaložené prostředky by se měly dalším vývojem alternativních metod postupně snižovat. Zakázat používání amalgámu a jeho náhradu dražšími materiály si mohou dovolit země s malou incidencí zubního kazu. Zákaz používání amalgámu v Německu by v současné době způsobil, pro značnou kazivost, katastrofu (140). Mnoho rozličných a metodicky ne vždy správných výzkumných studií bylo věnováno uvolňování par rtuti z amalgámových výplní, měření jejich množství a v této souvislosti i chronické intoxikaci organismu. Zveřejněná sdělení se často navzájem velmi podstatně liší. Kampaně proti amalgámu se z komerčních zájmů zúčastňují, a proto ji často i financují, výrobci estetických výplňových materiálů. Využívají dezinformace pacientů, jejich obavy ze zhoršujícího se životního prostředí, ale i jejich tmavou, kovovou barvu lišící se od barvy a transparence skloviny. Kdyby se podařilo nahradit amalgámové výplně kompozitními výplňovými hmotami, skloionomerními nebo kompoionomerními cementy, zvýšil by se odbyt estetických materiálů, a tím i větší zisky výrobcům. Podle

Bayneho (Lc 140) způsobují odpůrci amalgámu zmatek a šíří lživé informace ve snaze přimět pacienty k výměně amalgámových výplní. Jakýkoliv alternativní materiál, zejména kompozitní pryskyřice, které odpůrci a výrobci amalgámu často doporučují, Mackert (84) odmítá. Jsou toxičtější a více alergizující než amalgám. Stomatologové jsou stále častěji a důrazněji svými pacienty žádáni, aby jim i v premolárech a molárech zhotovili „bílé výplně“. Tento tlak pacientů se vždy zvýší po uveřejnění nekritických článků v laickém tisku nebo relací v rozhlase či televizi, zabývajících se škodlivostí amalgámu a propagujících senzační bílé výplně. K tomu ještě přispívá účelově vedená kampaň výrobců estetických výplňových materiálů. Pacient potom takovéto ošetření žádá nejen z obav o své zdraví, ale také z přirozené snahy líbit se a zlepšit svůj vzhled „bílou neškodlivou výplní“. Stomatologové často tlaku pacientů podlehnou a estetickou výplň v distálních zubech zhotoví nebo původní amalgámovou výplň odstraní a nahradí kompozitní. To však může mít forensní následky. Závěrem je nutné zdůraznit, že toxické poškození organismu rtutí z amalgámových výplní nebylo, kromě ojedinělých alergických reakcí, prokázáno. Amalgám - pro některé své nevýhodné fyzikální vlastnosti a nepříznivý estetický vzhled výplní z něj zhotovených - by bylo jistě vhodné nahradit. Vyžádají si to pravděpodobně i zvýšené náklady na odstranění zbytků amalgámu z ordinací a rtuti z prostředí. Společné stanovisko WHO a FDI konstatuje, že vhodný materiál, který by amalgám nahradil, dosud nemáme. Přesto druhá „amalgámová válka“ ještě neskončila.

5. Materiály používané k ošetření vypreparované kavity, jejich základní chemické složení, fyzikálněchemické vlastnosti a indikace Nemůžeme-li ošetření kavity trvalou výplní dokončit v jedné návštěvě, zaplníme kavitu dočasnou (provizorní) výplní. Uvádíme pouze jejich přehled a ty, které se mohou použít i k dalším účelům (např. ZOE cementy), blíže popíšeme u příslušných materiálových skupin. K dočasnému zaplnění vypreparované kavity používáme materiály různého chemického složení. Buď jsou připraveny na urethanmethakrylové bázi (bifunkční urethanmethakrylát), např. Neotemp (Teledyne). Označují se také jako preparáty připravené na bázi pryskyřic. Řadíme sem i Fermit N, který je složen převážně z dimethakrylátu a siliciumdioxidu. Je to jednosložkový LC materiál, který zůstává po osvícení elastický, nebo Clip (Voco). Výhodou je, že se odstraní vcelku. Nebo to jsou cementy připravené na zinkfosfátové bázi, např. Aqua Dentin (Woelm) a cementy připravené na bázi oxidu zinečnatého a eugenolu, např. Temp Bond (Kerr). Dvousložkové materiály obsahují v základní pastě oxid zinečnatý a v druhé tubě akcelerátor eugenol, event. cementy na bázi 2-ethoxybenzoové kyseliny. Používají se také cementy připravené na 133

bázi mastných kyselin. Je to dvousložkový materiál, který v základní pastě obsahuje oxid zinečnatý a v akcelerační pastě kolofonium-glycerolester, kyselinu olejovou a další. Řadíme sem např. Freegenol (G. C.) nebo cementy připravené na bázi salicylátu. Součástí prášku je hydroxid vápenatý, oxid zinečnatý, ethylsalicylát a tekutina je benzylsalicylát. Patří sem např. Reocap Temp (Vivadent). Podle složení probíhá i mechanismus jejich tuhnutí. To se u cementů na zinksulfátové bázi uskutečňuje tvorbou solí, u preparátů na bázi pryskyřic chemickou nebo světelnou polymerací, u cementů na bázi eugenolu, EBA a salicylátů tvorbou solí a chelátů, u cementů na bázi mastných kyselin ještě zmýdelněním. U nás vyrábí Dental, a. s. Providentin, který se připravuje rozmícháním s vodou, a jednosložkový, v tubě expedovaný Provimat připravený na bázi anorganických a organických tmelů. Kromě uvedených podložkových materiálů se někdy doporučují i jiné materiály, které ještě uvedeme v souvislosti s výplňovými materiály, např. skloionomerní cementy (22,23,24,73,103,191). Zinkoxidfosfátové cementy Zinkoxidfosfátové cementy jsou složeny z prášku a tekutiny. Prášek se vyrábí tepelným slinováním směsi oxidu zinečnatého a dalších chemických sloučenin, z nichž významnou složku představuje oxid hořečnatý. Jako katalyzátory se používají oxid boritý a fluorid vápenatý. Kromě oxidu hořečnatého, který je pravidelnou součástí, se přidávají ještě další látky, např. oxid vizmutitý, borax, oxid křemičitý, oxid vápenatý, oxid hlinitý, síran barnatý. Vzniklá tavenina se mele na prášek o různé velikosti zrn. Doporučuje se, aby se k fixaci litých výplní používaly zinksulfátové cementy o velikosti zrn 25 µm, ke zhotovení podložky zrna o velikosti 40 µm. Tekutina je 50 - 60% vodný roztok kyseliny trihydrogenfosforečné, neutralizovaný oxidem hlinitým a někdy i zinečnatým, a voda. Zinkoxidfosfátové cementy, které k rozmíchání prášku používají pouze vodu, se u nás nepoužívají. Tuhnutí zinkoxidfosfátových cementů je složitý chemický proces, který zůstal dlouho neobjasněn. Podstata tuhnutí spočívá v přeměně hydrogenfosforečnanů na fosforečnan. Již za 24 hodin od začátku tuhnutí nacházíme pouze fosforečnan zinečnatý (Zn3(PO4)2 . 4 H2O). Kromě fosforečnanu zinečnatého jsou ve ztuhlém zinkoxidfosfátovém cementu i částice oxidu zinečnatého, zabudované v matrici z amorfních fosforečnanů. Poměr oxidu zinečnatého k amorfním fosforečnanům ve ztuhlém cementu určuje jeho mechanické vlastnosti. Ve vlhkém prostředí přechází amorfní fosforečnan v krystalickou formu. Tuhnutí zinkoxidfosfátových cementů je exotermická reakce a cement má ztuhnout za 5 - 9 minut. Doba tuhnutí je závislá na velikosti zrn prášku a množství vody v tekutině. Menší zrna taveniny a více vody v tekutině tuhnutí urychluje. Tuhnutí urychluje i teplota, a to čím vyšší teplota 134

prostředí, tím rychlejší tuhnutí. Více prášku v rozmíchané hmotě a rychlejší příprava tuhnutí zrychluje. Nevýhodou zinkoxidfosfátových cementů je jejich dezintegrace v ústní dutině a dále objemové změny (kontrakce), porozita, nízké pH. Sami jsme měřili změny pH u tělísek ze zinkoxidfosfátového cementu o průměru 5 mm, které jsme ihned po přípravě ponořili do 25 ml destilované vody o pH 5,8. Zjistili jsme, že pH vykazovalo neustálý, téměř plynulý vzestup, který však ani po čtyřech dnech nedosáhl pH 7. Zinkoxidfosfátové cementy mají také malé antibakteriální účinky proti smíšené flóře ústní dutiny, a to jen pokud jsou plastické (viz tab. 9). Výhodou těchto cementů je dobrá adheze k suchým tvrdým zubním tkáním. Indikace: podložka pod všechny typy trvalých výplní u povrchních až středně hlubokých kavit, dočasná výplň ke krytí devitalizačních vložek a některých léčebných prostředků u kavit v těsné blízkosti gingivy, fixace inlayí a k plnění kořenových kanálků zubů. Tab. 8: Pevnost v tlaku a rozpustnost u 4 různých zinkoxidfosfátových a antiseptických cementů. Cementy 1. zinkoxidfosfátový cement antiseptický cement 2. zinkoxidfosfátový cement antiseptický cement 3. zinkoxidfosfátový cement antiseptický cement 4. zinkoxidfosfátový cement antiseptický cement

Pevnost v tlaku 109 N/mm2 77 N/mm2 123 N/mm2 92 N/mm2 82 N/mm2 78 N/mm2 24 N/mm2 5 N/mm2

Rozpustnost 0,07 % 0,13 % 0,09 % 0,08 % 0,10 % 0,58 % 4,90 % 5,00 %

Tab. 9: Antimikrobiální účinek na smíšenou flóru ústní dutiny u zinkoxidfosfátového cementu a antiseptického cementu s ionty mědi v závislosti na čase, který uplynul od jejich přípravy. Údaje jsou v mm a udávají šířku zóny od okraje terčíku, ve které nevyrostly mikroorganismy. x u číselného údaje značí neúplnou zábranu. Stáří tělísek ihned za 24 za 3 za 1 hod dny rok zinkoxidfosfátový cement 2 0 0 0 antiseptický cement s ionty mědi 6 5,5x 3x 3x Materiál

za 2 roky 0 3x

Antiseptické cementy U antiseptických cementů, jak již bylo uvedeno, jsou základní složkou zinkoxidfosfátové cementy, ke kterým se přidávají ionty kovů mědi, stříbra, rtuti, ale také dezinfekční látky. Po ošetření povrchních aproximálních kazů frontálních zubů Argilem, amalgámem a Adhesorem bylo za 1 rok u amalgámu 93 %, u Argilu 91 % a u Adhesoru 86 % vyhovujících výplní. Antiseptické cementy byly určeny pro ošetření frontálních dočasných zubů a pro fixaci trvalých náhrad u pacientů s výskytem častých sekundárních kazů. Dnes se prakticky nepoužívají, neboť mají všechny nepříznivé vlastnosti zinkoxidfosfátových cementů (Tab. 8) a je-

jich antimikrobiální účinek byl nepatrný a již za 24 hodin byla zábrana růstu mikrobů neúplná (Tab. 9). Většina antiseptických cementů má nepříznivé estetické vlastnosti. Silikátové cementy Prášek silikátových cementů je přibližně následujícího složení: 40 % SiO2, 20 - 30 % Al2O3, 7 - 9 % CaO, 3 % P2O5 a 13 % F. Ve snaze zvýšit pevnost silikátových cementů přidávali někteří výrobci k prášku skleněná vlákna. Výsledek však byl přesně opačný, neboť nikdy nedošlo k pevné vazbě základní hmoty se skleněnými vlákny. Tekutina je asi 50% vodný roztok kyseliny fosforečné neutralizované z 50 - 80 % do prvního neutralizačního stupně oxidem hlinitým a zinečnatým. Po smíchání prášku s tekutinou přecházejí hlinité a vápenaté ionty do roztoku a místo nich se naváže H3O+. Stoupne pH roztoku a hlinité a vápenaté ionty se usazují jako nerozpustné fosforečnany, oxid křemičitý se reakce neúčastní. Na povrchu částic se s H3O+ ionty naváže i voda. Výsledkem je vznik hlinitosilikátového, event. silikátového gelu. Tuhnutí se účastní veškerá tekutina a z prášku přibližně povrch jedné třetiny zrn. Ztuhlý silikát vždy obsahuje zbytky prášku. Výsledná hmota je porézní s póry o velikosti 0,2 až 1 mm. Silikátové cementy mají ihned po přípravě velmi nízké pH (3 - 3,5) a za měsíc po přípravě ještě 5,5. pH bylo závislé na poměru prášku a tekutiny. U řídce namíchaného silikátového cementu bylo o 0,5 - 1,0 pH nižší než u cementu hustšího. Silikátové cementy se v ústní dutině rychle dezintegrují. Při dezintegraci se ze silikátu uvolňovaly fluoridové ionty, takže sekundární kaz byl u těchto výplní vzácný. Silikátové cementy byly málo pevné v tlaku, byly křehké, ale kromě uvolňování fluoridových iontů měly výhodnou barvu a transparenci. Proto byly až do nedávné doby nejčastěji používanou výplní do předních zubů. Silikofosfátové cementy Silikofosfátové cementy měly být univerzálními cementy použitelnými u všech zubů a kavit. Záměr se však nevydařil a silikofosfátové cementy měly horší vlastnosti než jejich předchůdci, silikátové a zinkoxidfosfátové cementy. V současné době se prakticky nepoužívají, i když v SDVČR je uveden výrobek a. s. Dental Infantid (166). Silikofosfátové cementy obsahovaly 60 - 80 % silikátových cementů a 40 - 20 % zinkoxidfosfátových cementů. Silikofosfátové cementy mají nízké pH, nedostatečnou transparenci, nelnou ke stěnám kavity a jsou v ústní dutině nestálé - dezintegrují se. Kontrahují se a v důsledku toho vykazují značnou spáru mezi výplní a stěnou kavity - za 2 roky až 300 µm. Mechanická odolnost je menší než u silikátových cementů. Zinkoxideugenolové a ethoxybenzoové cementy ZOE cementy se připravují z prášku a tekutiny. Prášek je převážně složen z oxidu zinečnatého, přírodní pryskyřice a dalších sloučenin. Tekutina obsahuje zejména eugenol, ke

kterému je přidán ještě další rostlinný olej (Tab. 10). EBA cementy se řadí k ZOE cementům. Měly zlepšit jejich fyzikálně- chemické vlastnosti. U EBA cementů je hlavní součástí prášku opět oxid zinečnatý, ale v tekutině je olivový olej nahrazen 2- ethoxybenzoovou kyselinou, které je více než eugenolu. Chemické složení uvedené v tabulce 10 se může v jednotlivých výrobcích lišit. Eugenol bývá často nahrazen hřebíčkovým olejem. Zda je výhodnější použít hřebíčkový olej nebo eugenol, není dosud zcela jednoznačně vyřešeno. Hřebíčkový olej, který se získává destilací z poupat a listů stromu Jambosa caryophyllus, je směsí různých látek, jejichž zastoupení v hřebíčkovém oleji je závislé na řadě faktorů, např. na podnebí, počasí během vegetace, na době a způsobu sklizně (Tab. 11). Naproti tomu eugenol je destilát hřebíčkového oleje 4-allyl-2-methoxyfenol. Éterické oleje se ve stomatologii používaly již dříve, např. ol. thymiani, ol. bergamothae, ol. eucalypti a další. Hřebíčkový olej má anestezující a analgetický účinek, koaguluje bílkoviny, má antibakteriální účinky a někteří se domnívají, že stimuluje odontoblasty k tvorbě terciárního dentinu. Tab. 10: Složení prášku a tekutiny zinkoxideugenolových a ethoxybenzoových cementů. Prášek Oxid zinečnatý Kalafuna Stearan zinečnatý Octan zinečnatý Prášek Oxid zinečnatý Oxid hlinitý Kalafuna

Zinkoxideugenolové cementy Tekutina 69,0 % Eugenol 29,3 % Olivový olej 1,0 % 0,7 % Ethoxybenzoové cementy Tekutina 74,0 % 2-ethoxybenzoová kyselina 20,0 % Eugenol 6,0 %

85,0 % 15,0 %

62,5 % 37,5 %

Tab. 11: Složení hřebíčkového oleje. Hřebíčkový olej Eugenol 70,0 % - 85,0 % Acetyleugenol 2,0 % - 3,0 % Amylmethylketon Seskviterpen Kyselina octová 13,0 % - 28,0 % Methylalkohol Furfurol Vanilin

Kromě eugenolu nebo hřebíčkového oleje se používají různé soli kovů, různé kyseliny (zejména kyselina octová), alkohol a voda. Kyseliny, alkohol, voda, ale především soli kovů (akcelerátory) zrychlují dobu tuhnutí. Tuhnutí ZOE cementů je reakcí oxidu zinečnatého s eugenolem, při které vznikají dlouhé jehlicovité krystaly eugenolátu zinečnatého (bis[4-allyl-2-methoxyfenoláto]zinečnatého komplexu), mezi kterými je vázán přebytek oxidu zinečnatého (Sch. 1). 135

ZOE cementy mají malou mechanickou odolnost. Lze ji zvýšit přidáním polymerů rozpustných v eugenolu. Mají vyšší dezintegraci v ústní dutině než zinkoxidfosfátové cementy a dobrý okrajový uzávěr kavity. EBA cementy mají mechanické vlastnosti obdobné jako zinkoxidfosfátové cementy; při srovnání se ZOE cementy vykazují větší rozpustnost a nižší antimikrobiální účinky. EBA i ZOE cementy lze doporučit jako podložky, ne však u pryskyřičných, tedy i kompozitních výplní. ZOE cementy se používají k provizornímu zaplnění kavity. EBA cementy jsou vhodné i jako trvalá výplň. Oběma druhy cementů, zejména ZOE cementy, je možné zaplnit kořenové kanálky zubů. EBA cementy lze trvale fixovat lité výplně. Samopolymerující akryláty Základem samopolymerujících akrylátů (RTA) je methylmethakrylát (CH2 = C (CH3) COOCH3), což je derivát nenasycené organické kyseliny, kyseliny akrylové (CH 2 = CH COOH). Methylmethakrylát jako monomer má tendenci štěpit dvojnou vazbu mezi atomy uhlíku a tvořit stále narůstající polymerní řetězec. Polymerace RTA probíhá ve třech stadiích (18): 1) Stadium iniciace - je charakterizováno vznikem volných radikálů, což jsou částice s tzv. nepárovým elektronem. Volné radikály vznikají jednak působením tepla (iniciace termická), nebo působením krátkovlnného záření (iniciace fotochemická). Jinou možností je použití iniciátorů tvorby volných radikálů. Jedná se o sloučeniny, které se

H2C

HC

CH3

CH3

O

O

H2C

snadno štěpí, např. organické peroxidy. Konkrétním příkladem může být dibenzoylperoxid (Sch. 2). 2) Stadium propagace - je spojeno s interakcí volných radikálů, vzniklých štěpením iniciátorů, s molekulou monomeru. Vzniká radikál, který reaguje s další molekulou monomeru. Tento proces se neustále opakuje a polymerní řetězec narůstá. 3) Stadium terminace - souvisí s ukončením polymerace, např. vzájemným spojením radikálů. Při vzájemné reakci více různých monomerů se výsledný produkt označuje jako kopolymer. Jejich vzájemnou kombinací vznikají sloučeniny různých fyzikálně-chemických vlastností. Toho se využívá v novějších pryskyřicích používaných v záchovné stomatologii. RTA byly dodávány ve formě prášku (polymer) a tekutiny (monomer) . Monomer methylmethakrylátu se vyrábí z acetylenu (ethinu) a vody za vzniku acetaldehydu, který se oxidací změní na kyselinu octovou. Z ní a z oxidu vápenatého vznikne octan vápenatý, jehož termickou dekarboxylací vzniká aceton. Ten s kyanovodíkem reaguje na acetonkyanhydrin. Odštěpením vody a následnou kyselou hydrolýzou nitrilu vzniká kyselina methakrylová. Methylací kyseliny methakrylové se tvoří ester - monomerní methylmethakrylát (Sch. 3). Polymerní prášek se získává dvojím způsobem: 1) drcením nebo mletím blokového polymeru, 2) z monomeru jako tzv. perlový polymer. Drcením nebo mletím blokového polymerátu se získají zrna stejné velikosti, ale různého tvaru. Při přípravě těsta

CH2

CH

CH2

Zn O

O

Schéma 1: Tuhnutí zinkoxideugenolových cementů. I. CO

O

O

CO

2

CO

O

-

II. počátek řetězce CO

-

O + CH2

C

COOCH3

CO

O

CH3

O

CH2

C

-

COOCH3

CH3

III. růst řetězce

-

COOCH3 CO

O

O

CH2

C

-

CH3

COOCH3 + n CH2

C CH3

COOCH3

CO

O

O

CH2

C CH3 n+1

Schéma 2: Rozpad energeticky bohatého iniciátoru polymerace - benzoylperoxidu (I) a jeho připojení k molekule methylmethakrylátu - počátek tvorby řetězce (II) a vznik polymerní makromolekuly (III) (40). 136

OH CH3

CO

CH3 + HCN

CH3

C

CH3

CN OH 2 CH3

C

CH3 CH3 + 2 CH3

OH + H2SO2

CN

2 CH2

C

+ (NH4)2SO4 COOCH3

Schéma 3: Poslední fáze výroby methylmethakrylátu (144). potřebujeme menší množství monomeru a konečný výrobek je téměř homogenní, což je jeho výhodou. Závadou je, že při mletí, event. drcení bloku dochází k zahřívání, a tím i částečné depolymeraci. Proto je tvrdost komerčního výrobku menší než u perlového polymeru. Perlové polymery vznikají rozptýlením kapiček monomeru s iniciátorem do inertního prostředí. Aby se jednotlivé kapičky nespojily, je nutné je chránit stabilizátory disperze. Toho se dociluje ochrannými koloidy, které pokryjí povrch polymerizující kapičky. Jako stabilizátory disperze se používají deriváty celulózy, tragant, polymethakrylát sodný a další. Nedostatkem perlového polymeru je možný vznik dutin uvnitř jednotlivých zrn prášku, vyplněných buď vzduchem, nebo vodou, a eventuální přetrvávání koloidního stabilizátoru disperze na povrchu zrn. Většina RTA byla dodávána ve formě prášku a tekutiny. Prášek je polymer, k němuž je přidán aktivátor, u většiny výrobků komplex dibenzoylperoxidu a barviva. Tekutina je monomer, ke kterému se přidávají inhibitory bránící samovolné polymeraci (fenol, resorcinol, eugenol, thymol a další), nejčastěji hydrochinon, a aromatický amin jako aktivátor. Ojediněle se expedovaly ve formě gelu. Jejich nevýhodou byla poměrně rychlá samovolná polymerace. Nevýhodou RTA je jejich nehomogennost po ztuhnutí, značná abrazivnost a barevná nestálost. Je to jednak endogenní zbarvování, a to u RTA využívajících iniciační systém dibenzoylperoxid - terciární amin, jednak exogenní zbarvování u všech RTA vyvolané imbibicí zbytků potravy do porézní výplně. Endogenní zbarvování zvyšovalo teplo a ultrafialové záření. RTA kontrahují (polymerační kontrakce) a neadherují k tvrdým zubním tkáním ani po dokonalém vysušení kavity. Zhotovení výplně z RTA je časově náročné a trvá 4 - 5krát déle než zhotovení výplně ze silikátového cementu. RTA nevodily termické podněty, což bylo jejich výhodou. RTA byly přijaty se značným nadšením podporovaným zpravidla účelovou reklamou, sledující pouze zájmy výrobců. Ti označovali RTA za ideální výplňový materiál a zamlčeli jejich nepříznivé vlastnosti. Špatné klinické výsledky však přinesly značné zklamání. V roce 1958, na základě vlastních i literárních zkušeností, považoval Šícha (168) RTA za materiál volby vyhrazený více méně jen pro prozatímní práce. RTA jsme věnovali více pozornosti proto, že nové pryskyřičné výplňové hmoty mají po chemické stránce mnoho společného a převzaly i některé nepříznivé vlastnosti RTA.

Kompozitní výplňové pryskyřice Kompozitní výplňové pryskyřice jsou složeny z organické (báze, matrix) a anorganické (plnivo, disperzní fáze) části, které musí být vzájemně pevně spojeny. To zajišťují vícefunkční silany nanesené na povrch plniva. Není-li tato vazba zajištěna, nejde o kompozitní výplňové materiály. Organickou část kompozitních výplňových hmot tvoří monomery, komonomery, inhibitory samovolného tuhnutí, iniciátory, akcelerátory, stabilizátory a organická barviva. Jako monomer se používá methylmethakrylát, ale častěji Bowenem syntetizovaný 2,2 bis-4(2-hydroxy-3-methakryloxypropyloxy) fenylpropan (BIS-GMA). Viskozita BIS-GMA se snižuje přidáním komonomerů. K zabránění samovolné polymerace se používají inhibitory obdobné jako u RTA, zejména deriváty fenolu. Podle použitého iniciačního systému rozeznáváme kompozitní výplňové materiály, u nichž je polymerace iniciována chemicky (samopolymerující kompozitní hmoty) nebo se polymerace uskutečňuje po ozáření viditelným světlem (fotopolymerující kompozitní hmoty) nebo se iniciuje kombinovanou polymerací (chemicky i světlem). Samopolymerující kompozitní hmoty (SC - self cure) používají obdobné iniciátory a akcelerátory tuhnutí jako RTA (dibenzoylperoxid, terciární amin, kyselina 4-toluidinsulfinová, laurylmerkaptan, N,N-dimethyl-p-toluidin). U fotopolymerujících materiálů je jako iniciátor použit kafrchinon, jako akcelerátor dimethylaminoethylmethakrylát. Materiály s kombinovanou (chemickou a světelnou) iniciací polymerace se expedují ve formě několika barevně se lišících past, které polymerují po iniciaci světlem. K těm je přidána pasta pro chemickou iniciaci. Ta nastane po smíchání obou past. Obdobně jako u RTA akrylátů se může výplň z kompozitních výplňových hmot zbarvovat. Aby se endogennímu zbarvování zabránilo, přidávají se k matrix UV- stabilizátory (filtry), např. 2-hydroxy-4-methoxybenzofenon. Anorganická část kompozitních výplňových materiálů obsahuje plniva a pigmenty. Plnivo představuje podstatnou část kompozitních výplňových hmot. Jeho množství se u jednotlivých výrobků liší, ale je zastoupeno v rozmezí 40 až 85 vahových procent. Plnivo podstatně ovlivňuje fyzikální, chemické, ale i biologické vlastnosti kompozitních výplňových materiálů. Plnivo se dělí podle materiálů a velikosti částic. Používají se oxid zirkoničitý, oxid hlinitý, skleněná balotina, drcený

137

křemen, velmi jemný pyrogenní oxid křemičitý s polymerem, hlinitokřemičité nebo borokřemičité sklo, oxid boritý, amorfní silikáty, sklokeramika, keramika a další. Velikost jednotlivých částic plniva se pohybuje v rozmezí 0,01 µm až 100 µm a je základem pro dělení kompozitních hmot. Klasifikací kompozitních hmot existuje značné množství, což svědčí o tom, že žádná dokonale nevystihuje celou problematiku. Pigmenty tvoří malou (0,19 - 1 %), ale důležitou součást kompozitních výplňových hmot. Používají se různé anorganické oxidy - jako např. oxid titaničitý, oxid chromitý a různá organická barviva. Tuhnutí kompozitních materiálů probíhá na základě radikálové polymerace. Výhody kompozitních výplňových materiálů: dobré estetické vlastnosti, jsou dnes jediným plastickým výplňovým materiálem vhodným pro kavity IV. třídy, chemická stálost v ústní dutině. Nevýhody: kontrahují se, jiný tepelný koeficient roztažnosti než tvrdé zubní tkáně, adheze ke sklovině je až na výjimky (Palakav) mechanická, jsou citlivé na vlhkost, jsou křehké, abradují se, zbarvují se, usnadňují retenci plaku, zhotovení výplně je časově a finančně náročné. Indikace kompozitních výplní jsou III., IV. a V. třída dle Blacka při zachování dostatečného množství skloviny na okraji kavity. Dokonalou adhezi kompozitu v kavitě mají zajistit adheziva. Adheziva Adheziva mají obdobné chemické složení jako kompozitní výplňové hmoty. Od nich se liší menším obsahem plniva. Některá adheziva jsou zcela bez plnidel. Polymerují obdobným způsobem, tedy chemicky, fyzikálně nebo chemicky i fyzikálně. První adheziva se rozlišovala na adheziva sklovinná a adheziva dentinová. Současná dentinová adheziva zajistí adhezi kompozitní výplně jak k dentinu, tak i ke sklovině (univerzální adheziva). Jelikož zjednodušují pracovní postup při zhotovení výplně, dávají stomatologové přednost univerzálním adhezivům. V tomto sdělení se věnujeme různým retenčním mechanismům dentinových adheziv ke stěně kavity, dělení adhezivních systémů a významu adheziv. K zajištění retence dentinového adheziva se dnes již jen výjimečně používá obdoby leptání skloviny doporučené Buonocorem (11), které spočívalo v naleptání skloviny kyselinou fosforečnou, v aplikaci konvenčního sklovinného adheziva a kompozitní výplně (Tab. 12). Otevřením dentinových tubulů se zvlhčil povrch dentinu tkáňovou tekutinou z pulpy a dentinovým likvorem, což zabránilo dokonalé vazbě hydrofobního adheziva s vlhkým povrchem dentinu. Dalšími nevýhodami jsou denaturace kolagenu, značná demineralizace dentinu a jeho zvýšená permeabilita (39,178). Maximální permeabilita dentinu po leptání kyselinou fosforečnou vznikne za 15 sekund, po účinku kyseliny maleinové za 120 sekund (4). 138

Tab. 12: Mechanismy adheze, ordinační postupy a některá adheziva používaná u různých způsobů adheze a ordinačních postupů. Adheze Ordinační postup 1) Poleptáním dentinu leptání, adhezivum, kompozit

2) Chemická adheze

3) Mikromechanická retence

Výrobky Cosmic Bond (DeTrey) Cervident (SS-White) Palakav (Kulzer) Clearfil Bond Systems F (Kuraray) toaleta kavity, Scotchbond (3M) bifunkční adhezivum, Dentin Bonding Agent kompozit (J&J) Bondlite (Kerr) Dentin Adhesit (Vivadent) (kondicionér, primer, Gluma (Bayer) adhezivum, kompozit) Tenure (Den-Mat)

Nejednotné jsou názory na lokální toxicitu kyseliny (65,85,108,133,185). Leptání dentinu kyselinou fosforečnou se používalo zejména v počátku vývoje adheziv, např. u Cosmic Bond (DeTrey) nebo Cervident (SS-White) v roce 1965. Leptání dentinu kyselinou využíval Fusayama při zavedení adheziva Clearfil Bond Systems F (Kuraray) v roce 1978 (Tab. 12). Neúspěchy tohoto postupu byly příčinou snah vytvořit retenci adheziva na dentin chemickou vazbou. To měla zajistit adheziva obsahující bifunkční molekuly umožňující kromě vazby s kompozitem i vazbu na organické, event. anorganické složky dentinu. K těm např. patřila adheziva Scotchbond (3M), Dentin Bonding Agent (J&J), Dentin Adhesit (Vivadent) a další (Tab. 12) . Předpokladem chemické vazby jsou jedna nebo více methakrylátových skupin zajišťující kopolymeraci s kompozitem a funkční skupiny (např. fosfátové, chlorofosfátové, karboxylátové) pro iontovou nebo chelátovou vazbu s vápenatými ionty dentinu. Kovalentní vazba s kolagenem dentinu se může vytvořit aldehydovými nebo isokyanátovými skupinami. Chemická vazba na kolagen nebo hydroxyapatit není všeobecně uznávána. Při chemické retenci adheziva na dentin se po toaletě kavity nanese na obnažený dentin bifunkční adhezivum a potom kompozitní výplňový materiál (Tab. 12). Chemické vazbě však brání preparační drť, která neumožní přímý kontakt dentinu s adhezivem, jenž je pro dokonalou chemickou vazbu nezbytný. Pouhé odstranění preparační drtě však není řešením, neboť umožní výstup tekutiny z dentinových tubulů, který hydrolýzou zabrání vzniku, event. již vytvořenou chemickou vazbu dentin - adhezivum rozruší. Ideálním řešením by bylo iatrogenně vzniklou preparační drť selektivně ponechat pouze v ústí kořenových kanálků. Zabránila by průniku tekutiny a zároveň by byla fyziologickou ochranou dřeně před průnikem škodlivin. Takovéto selektivní odstranění preparační drtě však zatím není možné. Nová éra spojení dentinu s adhezivem započala v devadesátých letech zavedením adheziva Gluma systému firmou Bayer a jeho prvním mezinárodním uvedením v roce

1986. Základem adheze je mikromechanická retence (4,8,178). Před aplikací vlastního adheziva se ošetří dentin primerem. U některých adheziv se před primerem dentin leptá kondicionérem (Tab. 12). Kondicionéry jsou kyseliny nebo sloučeniny vytvářející s vápníkem komplexy (cheláty). Čistí povrch dentinu, odstraňují preparační drť a odvápňují dentin. Hloubka odvápnění dentinu kolísá mezi 0,5 - 7,5 µm. Je především závislá na použitém kondicionéru, na jeho koncentraci a délce aplikace (64). Nejčastější kondicionéry obsahují 5 - 16% EDTA, 10 - 40% kyselinu trihydrogenfosforečnou, 10% kyselinu maleinovou, 2,5% kyselinu dusičnou, 10% kyselinu citronovou (64,176). Průniku vlhkosti z dentinových tubulů zabrání primer. Primery jsou monomery s bifunkčními molekulami s rozpouštědlem - nejčastěji alkoholem nebo acetonem, přičemž monomery s acetonem jsou účinnější (29). Mají hydrofilní i hydrofobní vlastnosti, což umožní překrytí dentinu i kopolymeraci s adhezivem. Některé primery (tzv. samoleptací nebo primery s kondicionérem) obsahují kromě monomeru ještě kyselinu maleinovou (Tab. 13). Tab. 13: Některé kondicionéry a primery. Kondicionéry EDTA (5-16%) kys. maleinová (10%) kys. fosforečná (10-40%) kys. citronová (10%) kys. dusičná (2,5%) kys. šťavelová

Primer - rozpouštědlo (např. ethanol, aceton) - monomer (např. HEMA, PENTA, TEGMA) - přísady (např. iniciátory, glutaraldehyd)

Primer s kondicionérem - rozpouštědlo - monomer - kys. maleinová (0,8-4%) - iniciátory

Zatímco kondicionér musíme dokonale odstranit, primer po odpaření rozpouštědla obezřetným vysušením nebo osvícením halogenovým světlem v kavitě ponecháme. Pro časovou náročnost není tento způsob zajištění retence (kondicionér, primer, adhezivum, kompozit) stomatology příliš oblíben. Chemická analýza spojení dentinu s adhezivem neprokázala chemickou vazbu adheziva s organickými nebo anorganickými součástmi dentinu (8, 139, 176). Vyšetření v rastrovacím i transmisním elektronovém mikroskopu adhezi mikroretencemi potvrdilo (62,177). Podle rozhraní dentin - adhezivum zjištěného v rastrovacím elektronovém mikroskopu byla adheziva rozdělena do tří skupin. U adheziv první skupiny se preparační drť ponechává, u druhé skupiny adheziv se odstraňuje. Třetí skupina je kompromisem předcházejících dvou adhezivních systémů. Adhezivní systémy první skupiny využívají bifunkční monomery (primery), po jejichž účinku zůstává dentin pokryt tzv. modifikovanou vrstvou dentinové drtě, což je dentinová drť prostoupená monomerem, zajišťující mikromechanickou vazbu na dentin. Mechanická odolnost modifikované vrstvy dentinové drtě určuje pevnost vazby kompozitu na dentin. Nezabrání však průniku vlhkosti, což v průběhu stárnutí adheze snižuje její pevnost, kompenzuje polymerační kontrakci a neovlivní permeabilitu dentinu.

Některé primery tohoto systému obsahují antibakteriální prostředky. V tabulce 14 jsou uvedeny preparáty, které podle literárních údajů řadíme do této skupiny adhezivních systémů (49,178). Tab. 14: Adheziva první skupiny. Výrobek / Výrobce All-Bond 2 / Bisco,USA Etch-N-Seal / Dent-Mat, USA Clearfil Liner Bond System / Kuraray, Japonsko Super-Bond D Liner / Sun Medical Co, Japonsko Mirage Bond / Chameleon, USA Restobond 3 / Lee Pharmaceuticals, USA Gluma 2000 / Bayer Dental, SRN Scotchbond Multi-Purpose / 3M, USA

Kondicionér kyselina fosforečná kyselina fosforečná kyselina citronová kyselina citronová kyselina dusičná kyselina dusičná kyselina šťavelová kyselina maleinová

Druhá skupina adheziv odstraňuje dentinovou drť. Dělí se na dentin specifické systémy a univerzální adhezivní systémy. Preparační drť odstraní kyseliny nebo látky vytvářející s vápníkem cheláty (EDTA), které zároveň demineralizují dentin (87). Tím se obnaží kolagenní struktura dentinu, která vytvoří hustou síť nad nezměněným dentinem. Aplikací hydrofilního primeru se zvětší prostory mezi jednotlivými fibrilami, což umožní průnik a infiltraci adheziva mezi kolagenní vlákna. Takto vytvořená hybridní vrstva široká 1,8 až 3,9 µm uskutečňuje mikromechanické spojení mezi neodvápněným dentinem a kompozitním výplňovým materiálem (38). Dentin specifické systémy vyžadují samostatné leptání skloviny. Univerzální adhezivní systémy zkracují dobu potřebnou k ošetření, neboť umožňují současné leptání dentinu i skloviny stejným kondicionérem, tzv. totální leptání. Používá se slabší koncentrace kyseliny trihydrogenfosforečné a dalších kyselin. Jednotlivé výrobky se navzájem liší zejména stupněm demineralizace dentinu. Pozoruhodná je vazba All-Bondu (Bisco) na vlhký dentin, což je zřejmě způsobeno odvodňujícím efektem acetonu, který je součástí All-Bond Primeru (Bisco). U Scotchbond M-P (3M) je kromě mikromechanické vazby i adheze obdobná vazbě skloionomerních cementů, neboť obsahuje polymer Vitrebondu (3M). U novějších dentinových adhezivních systémů kompenzuje polymerační kontrakci kompozitního výplňového materiálu elastická vrstva mezi tvrdými zubními tkáněmi a výplní. Nanáší se na dentin a tvoří ji pryskyřice s malým obsahem anorganického plniva (Tab. 15). Univerzální adhezivní systémy budou pravděpodobně vhodné i ke zlepšení vazby na tvrdé zubní tkáně také u jiných materiálů. Poslední skupina adhezivních systému je kompromisem mezi ponecháním a odstraněním preparační drtě. Vytvoří se hybridní vrstva, ale preparační drť zůstává v dentinových kanálcích. Reprezentanty tohoto systému jsou Imperva Bond (Shofu - Japonsko) a XR-Bond (Kerr - USA), který však Haller (49) řadí do první skupiny adheziv. Současná adheziva mají především zajistit pevnou a trvalou retenci kompozitní výplně ke stěnám kavity. Měly by 139

zabránit průniku bakterií, event. jejich produktů, a kariogenních látek mezi stěnou kavity a výplní do dřeně, a tím snížit možnost poškození pulpy, zmenšit okrajové zbarvení výplně a výskyt sekundárního zubního kazu. Dokonalá adheze výplně k tvrdým zubním tkáním by umožnila podstatně snížit ztrátu zdravých tvrdých zubních tkání tzv. šetřící preparací (viz kapitola 2). Tab. 15: Některé výrobky doporučované u univerzálních adhezivních systémů. Výrobek All-Bond 1, 2 Optec Universal Bonding S Pentra Bond II. Pertac Universal Bond Prisma Universal Bond 2 Prisma Universal Bond 3 Probond Tripton Tokuso Light Bond

Výrobce Bisco, USA Jeneric-Pentron, USA Jeneric-Pentron, USA Espe, SRN Caulk-Dentsply, USA Caulk-Dentsply, USA Kerr, USA GC, Japonsko Tokuyama Soda, Japonsko

Významu adheziv se stále připisuje značná role. Svědčí o tom údaj Ebera s Jansovou (29), že v roce 1994 bylo na evropském dentálním trhu realizováno dentinových adheziv za téměř 35 milionů DEM. Adheziva jsou dnes ve vybavení prakticky všech stomatologických ordinací a je jim věnována dostatečná pozornost v pregraduální a postgraduální výuce. Od práce, kterou publikoval v roce 1955 Buonocore (11), stále narůstá počet publikací o problematice adheziv (38,49,67), chybí však dlouhodobé klinické zkušenosti z dostatečného počtu ošetřených zubů. Je to i proto, že nových nebo zlepšených stávajících adheziv přibývá na dentálním trhu rychleji, než se dokončí klinický výzkum předcházejících. Základní problematiku adheziv určují dvě skutečnosti. Jsou to jednak strukturální zvláštnosti dentinu, a jednak toxicita adheziv. Toxicitě adheziv se věnujeme v kapitole 7. Dentin je hydrofilní, chemicky je složen ze 45 obj. % anorganických částí, 30 obj. % organických látek a 25 obj. % vody. Kromě kolagenu je významná různá struktura dentinu (peritubulární, tubulární a intertubulární dentin), tubulární tekutina s tlakem 25 - 30 mm Hg a rozhodně i vznik preparační drtě. Je to 3 - 15 µm silná vrstva složená zejména z hydroxyapatitu, kolagenu a mikroorganismů, uzavírající vchody do dentinových tubulů. Zabraňuje průniku tubulární tekutiny do kavity a naopak průniku škodlivin z kavity do dentinových tubulů (38,49,176,178). Odstranění preparační drtě umožní průnik adheziva do dentinových tubulů. Ukázalo se, že adhezivum v dentinových tubulech však není v dotyku se stěnou tubulu. Proč tomu tak je, není dosud přesně známo. Za nejpravděpodobnější příčinu se považuje polymerační kontrakce adheziva. Pro retenci má jen malý význam. Fröhlich a spolupracovníci (38) rozeznávají ještě další možnosti, a to: krátké výběžky adheziva, které jako zátky uzavírají vchody do dentinových tubulů, pouhé zvlhčení stě140

ny tubulů adhezivem do hloubky asi 3 µm a hybridní adhezivní vrstvu. Nejvýznamnější pro retenci je hybridní adhezivní vrstva. Úspěšnost adheze je závislá nejen na použitém adhezivu, ale na všech prostředcích, které se ke zhotovení adhezivní výplně použijí. Vždy by se měly použít kombinace doporučené výrobcem. Hillmann a spolupracovníci (52) v optickém a elektronovém mikroskopu prokázali u kavit s jednou obrysovou hranou uloženou v cementu lepší výsledky u kombinace skloionomerní cement - dentinové adhezivum - hybridní kompozit než u kombinace bez skloionomerního cementu. Klimm se spolupracovníky (67) v experimentu sledoval průnik Streptococcus mutans a kultury Lactobacillu štěrbinou mezi výplní V. třídy a stěnou kavity. Nejméně pronikaly mikroorganismy u adheziva a kompozitní inlaye, následovaly výplně z adheziva (Syntac) a kompozitu (Tetric), třetí v pořadí byly sendvičové výplně, dále výplně ze skloionomerního cementu, výplně z adheziva (Scotchbond Multi Purpose) a kompozita (Z 100). Největší průnik byl zjištěn u výplně z kompozitu bez adheziva. Z výsledků usuzují, že ani adhezivní technika nezmenší riziko sekundárního kazu u kavit V. třídy. Doporučují vyvarovat se značného leptání, které vede k rozvolnění krystalické struktury a otevření dentinových tubulů stěny kavity. Dosavadní výsledky potvrzují, že účinnost adheziv je závislá na použitém materiálu a jejich kombinaci, ale ani to nezajistí vždy dokonalou adhezi výplně ke stěně kavity (38,52, 67). Značné množství adhezivních systémů na dentálním trhu a stále se vyvíjející výzkum přinášející nová, ale často jen vylepšená stávající adheziva a rozporné literární údaje na jejich klinický význam jsou bezesporu dokladem toho, že adheziva nesplnila očekávání. Je otázkou, zda se ideálního adheziva dočkáme, nebo zda kompozitní výplňové hmoty a adheziva nebudou jen impulsem pro hledání jiných výplňových materiálů. Současné nadšení může být jen obdobou podobného, ale dočasného nadšení při zavádění silikátových cementů, silikofosfátových cementů nebo rychle tuhnoucích pryskyřic. Adheziva, na rozdíl od zkoušek in vitro, v ústní dutině nezajistí trvalou adhezi kompozitní výplně ke stěnám kavity. Podkládací laky Podkládací (podložkové) laky mají jednak nahradit běžné podložkové cementy, pak se označují jako varnish, nebo mají ještě eliminovat i kontrakci trvalé výplně a zabránit vzniku sekundárního kazu. Tyto laky se většinou označují jako liner. Kromě účelu, ke kterému slouží, se podkládací laky také dělí podle šířky vrstvy, kterou vytvoří v kavitě (149). Laky vytvářejí podložku o síle 2 µm a varnish jsou podložkové laky vytvářející po odpaření rozpouštědla na spodině kavity vrstvu o síle 5 - 10 µm. Liner jsou laky, které vytvářejí v kavitě vrstvu o síle 20 µm, podle jiných větší než 25 µm. Dnes se jako liner označují, jistě ne zcela výstižně, i podložky připravené před aplikací do řidší konzistence a vytvářející

na stěně kavity vrstvu o síle 0,5 mm. Je to tedy označení širší, pro větší skupinu přípravků různého chemického základu, např. laky, ale i cementy a podložkové pryskyřice, které řadíme také do skupiny podložkových cementů. Podkládací laky dělíme i podle chemického složení na laky neplněné a plněné. Laky neplněné obsahují přírodní pryskyřici (kopal) nebo syntetické sloučeniny, polyurethany, akryláty, polyamidy a další. U laků plněných je přidán hydroxid vápenatý nebo oxid zinečnatý, event. oba, a další látky, např. fenylmercuro-8-hydroxy-chinolin (Tector - Lege artis), dijoddithymol, monofluorfosforečnan vápenatý (Tubulitec - Dental therapeutics AB), 2-butanon (ethylmethylketon), zabraňující přeměně hydroxidu vápenatého na uhličitan vápenatý (Hydroxyline - Taub USA). Amalgam Liner firmy VOCO doporučovaný jako podložka pod všechny druhy amalgámu obsahuje stříbro v roztoku pryskyřice. Podle výrobce adheruje k dentinu i sklovině a spojuje se pevně s amalgámem. Uzavírá dentinové tubuly, izoluje před elektrickým, termickým i chemickým drážděním. Brání průniku kariogenních bakterií. Součástí všech laků jsou rozpouštědla, což bývá nejčastěji chloroform, éter, alkohol, benzen a nyní často používaný aceton. K podkládacím lakům řadíme i 2-kyanakrylany (Tab. 16); 2- kyanakrylany alkylnaté se nejčastěji připravují z příslušného kyanoctanu alkylnatého, který se nechá reagovat s vodným roztokem formaldehydu nebo paraformaldehydu za zvýšené teploty a přítomnosti katalyzátoru. Vzniklá sloučenina odštěpuje vodu a 2-kyanakrylan alkylnatý okamžitě polymeruje. Depolymerace se provádí zahřátím polymerní směsi na 150 - 250 °C ve vakuu a v proudu oxidu siřičitého. Ve směsi musí být kyselé depolymerační katalyzátory (kyselina trihydrogenfosforečná, kyselina monohydrogenfosforečná, oxid fosforečný, komplexy fluoridu boritého a jiné). Stabilizátory jsou např. hydrochinon nebo pyrogallol. Depolymeraci usnadňují plastifikátory, nejčastěji trikresyolfosfát. Tab. 16: 2-kyanakrylany užívané v technice a lékařství. 2-kyanakrylan methylnatý

Pro technické účely CH2=C-COOCH3

2-kyanakrylan ethylnatý

CN CH2=C-COOCH2CH3

CN Pro lékařské účely 2-kyanakrylan butylnatý CH2=C-COO(CH2)3CH3

2-kyanakrylan isobutylnatý

CN CH2=C-COOCH2CH(CH3)2 CN

2-kyanakrylany se rozpouštějí v chloroformu, dichlormethanu, benzenu. Polymerují během několika sekund v závislosti na použitém stabilizátoru, na stáří monomeru,

na teplotě, vlhkosti vzduchu a prostředí. Katalyzátorem polymerace je celá řada látek, např. éter, aceton, alkohol, aminy, voda apod. Sami jsme potvrdili, že polymerace za stejných podmínek probíhá rychleji v přítomnosti bílkoviny nebo jejího prekurzoru než ve vodě. Kyselé látky polymeraci brzdí nebo reakce se v jejich přítomnosti neuskuteční. Ke stabilizaci monomeru se kromě zmíněného hydrochinonu nebo pyrogallolu používá kyselina difosforečná, anhydrid kyseliny 2-sulfobenzoové, oxid fosforečný nebo oxid siřičitý. Nejběžnější je kombinace hydrochinonu s oxidem siřičitým. U nás se používá Histoakryl-blau, výrobek firmy Braun (SRN). Jeho součástí je modré barvivo, takže se dá snadno odlišit od tvrdých zubních tkání. Podkládací laky se nejčastěji používají jako podložky. Lze je k těmto účelům doporučit pouze u mělkých kavit, laky s fluorem (např. s monofluorfosforečnanem vápenatým) mají zabránit vzniku sekundárního kazu. Předpokládá se, že podkládací laky mají vyrovnat kontrakci umělohmotných výplní. Světová stomatologická federace (FDI) však nepovažuje použití podložkových laků pod kompozitní výplně za vhodné. 2-kyanakrylany se v záchovné stomatologii doporučují k překrytí obnažené dřeně. I když byly publikovány příznivé zprávy, např. okamžitá zástava krvácení a tvorba terciárního dentinu za 4 - 6 týdnů po ošetření bez vzniku nekrotické zóny (na rozdíl od přímého překrytí hydroxidem vápenatým), používají se 2-kyanakrylany k těmto účelům jen zřídka. Dále se doporučují k fixaci inlayí a jako podložky pod amalgám a k potírání citlivých zubních krčků. Nám se dobře osvědčil k překrytí lomných ploch u zlomenin korunek zubů s vitální dření jako etapovité ošetření před definitivním řešením. Podložkové laky a 2-kyanakrylany se doporučují ve stomatologii ještě v dalších indikacích, ale obecně lze říci, že nejsou příliš využívány. Hydroxid vápenatý Již od svého zavedení je hydroxid vápenatý velmi účinný léčebný prostředek. Hydroxid vápenatý vytváří značně alkalické roztoky, které mají na živé tkáně leptací účinky (Tab. 17). pH v alkalické oblasti je však předpokladem vyhojení poškozené nebo zánětlivé dřeně. Hydroxid vápenatý alkalizuje kariézní dentin. Při nepřímém a přímém překrytí stimuluje zubní dřeň k tvorbě sekundárních odontoblastů a odontoblasty k produkci terciárního dentinu. K té dochází především aktivací alkalických fosfatáz (Tab. 17). Calxyd má slabé baktericidní účinky a hemostatické schopnosti. Příznivě se uplatňuje i protizánětlivé působení iontů vápníku. Náš preparát Calxyd má, stejně jako i jiné obdobné preparáty, konzistenci zubní pasty. Obsahuje 5,25 g hydroxidu vápenatého, vodu a 0,6 g methylcelulózy. Jeho nevýhodou je, že netuhne, a proto se nedá samotný použít jako podložka pod trvalou výplň, ale musí se překrýt tvrdnoucí mezivrstvou, která nesmí snížit vysoké pH Calxydu a zároveň nesmí vytlačit Calxyd z místa aplikace. Calxyd je nutné chránit před přístupem vzduchu, neboť vlivem atmosféric141

kého oxidu uhličitého se mění v méně účinný uhličitan vápenatý. V některých obdobných zahraničních přípravcích je přidána rentgenkontrastní látka (např. stroncium) a místo derivátu celulózy se jako vehikulum používá kaseinát vápenatý. Tab. 17: pH hydroxidu vápenatého, zdravé a zánětem postižené dřeně před a po přiložení hydroxidu vápenatého. hydroxid vápenatý (Calxyd) zdravá pulpa zánětlivá pulpa zánětlivá pulpa v místě styku s Ca(OH)2 v okolí zánětu pulpy po styku s Ca(OH)2 aktivace alkalických fosfatáz

pH pH pH pH pH pH

12,0 7,4 6,6 9,5 8,5 8,6

-12,3 - 7,6 - 6,8

- 9,0

Kalciumhydroxidové cementy Kalciumhydroxidové (alkalické, kalciumsalicylátové) cementy byly připraveny proto, aby spojily výhodné vlastnosti hydroxidu vápenatého a cementů. Měly mít léčebný účinek na zubní dřeň, alkalické pH a zároveň tuhnout v pevnou hmotu, která by se dala použít i jako podložka pod trvalé výplně. Název kalciumsalicylové cementy je odvozen od jejich chemického složení, neboť jako aktivní složku obsahují deriváty kyseliny salicylové a hydroxid vápenatý s vhodným vehikulem (Tab. 18).

tů obsahujících jako vehikulum hydroxidu vápenatého Nethyltoluensulfonamid. Jedná se obvykle o směs dvou izomerů - N-ethyl-o-toluensulfonamid a N-ethyl-p-toluensulfonamid (Sch. 5). U preparátů obsahujících parafinový olej se ionty vápníku uvolňují v malém, nedostatečném množství, nebo jsou pevně fixovány. U kalciumhydroxidových cementů s obdobným obsahem iontů vápníku, ale odlišnou bází, se při opakovaných extrakcích fyziologickým roztokem uvolnilo u Dycalu 73 % původního obsahu vápníku a u Reolitu pouze 18 %. U Reolitu a preparátů obsahujících kalafunu dochází k reakci uvolněného vápníku z hydroxidu vápenatého s kyselými karboxyly kalafuny, přičemž vzniká nerozpustný kalafunát vápenatý. Tímto mechanismem se sníží pH (Tab. 19). CH3

CH3 SO2NHCH2CH3

SO2NHCH2CH3 N-ethyl-2-toluensulfonamid (N-ethyl-o-toluensulfonamid)

N-ethyl-4-toluensulfonamid (N-ethyl-p-toluensulfonamid)

Schéma 5: Ortho- a para-N-ethyltoluensulfonamid. Tab. 19: pH za 24 hod ve vodě (102).

Tab. 18: Základní složení některých alkalických cementů. Výrobek Firma Dycal Reolit Life MPC

Báze

Caulk

N-ethyltoluensulfonamid hydroxid vápenatý Vivadent parafinový olej hydroxid vápenatý Kerr N-ethyltoluensulfonamid hydroxid vápenatý Kerr parafinový olej hydroxid vápenatý

Výrobek Firma Dycal Caulk Life Kerr MPC Kerr

Katalyzátor 1-methyltrimethylendisalicylát 1,3-butandiol-disalicylát isobutylsalicylát kalafuna methylsalicylát s formaldehydem isobutylsalicylát kalafuna

Cement tuhne reakcí hydroxidu vápenatého s kyselou hydroxylovou skupinou salicylátového esteru. Vlastní esterová skupina zůstává zachována a přispívá ke vzniku chelátové struktury (Sch. 4). Byla připravena řada alkalických cementů, ale žádný z nich nesplňuje zcela předpokládané požadavky. Jejich výhodné biologické vlastnosti jsou totiž závislé především na schopnosti uvolnit ionty Ca. To je možné pouze u prepará-

OR

Hlavní rozdíly v léčebném účinku mezi jednotlivými výrobky vyplývají tedy zejména z použitého média, které vytváří s hydroxidem vápenatým bázi. Tak např. u Dycalu, u kterého byla pozorována tvorba dentinu až u 75 % ošetřených zubů, použil výrobce (Caulk) jako média pro hydroxid vápenatý N-ethyltoluensulfonamid a u léčebně neúčinného Hydrexu (Kerr) zcela hydrofobní parafinový olej, který hydroxid vápenatý pevně váže. Podobná situace jako u Hydrexu je u Reolitu (Vivadent), jehož báze obsahuje parafinový olej a další plniva - jako síran barnatý a oxid titaničitý. Uvolňování hydroxidu vápenatého z alkalických cementů je z léčebného hlediska nutné, ale z hlediska mechanické RO

Ca2+ + 2

O + 2H

Ca OH

142

C O

O

Schéma 4: Tuhnutí alkalických cementů.

OR

C

C

pH 10,6 11,6 8,6

O

O

+

odolnosti podložky pod trvalou výplň nežádoucí. Dycal má sice dobrý léčebný účinek, ale ztrácí pevnost již v čisté vodě a rozpadá se působením kyseliny při leptání skloviny. Připravit alkalické cementy, které by splňovaly požadavek soudržnosti a zároveň i vyluhovatelnosti, je obtížné. Do jisté míry se to zdařilo u výrobku Life (Kerr). Autor E. Jandourek podle US patentu 4240832 z roku 1979 kondenzoval molekuly methylsalicylátu formaldehydem, čímž vznikl nízkomolekulární polymer, který zpevnil strukturu cementu (Tab. 18). Zásadní změny však přineslo zavedení skupin schopných vázat se na dentin (karboxylové skupiny) a dvojné vazby kopolymerující s methakrylátovými monomery. To však způsobilo tak značné chemické změny, že prakticky vznikly nové typy materiálů. Jde často o směsné (dual) materiály, které se z části vytvrzují neutralizační reakcí jako dosavadní cementy a z části radikálovou polymerací jako kompozitní výplňové materiály. Označují se jako dual cure materiály nebo, vytvrzují-li se pouze viditelným světlem, jako LC nebo VLC. Vznikla řada kombinací uváděných pod souhrnným názvem Resin based lining material containing calcium hydroxide nebo The resin calcium hydroxide cements. Prisma VLC Dycal (Caulk) kromě hydroxidu vápenatého a síranu barnatého obsahoval speciální urethanmethakrylový monomer. U většiny těchto preparátů se zvýšila pevnost v tlaku, ale uvolňování vápenatých iontů bylo podstatně menší než u původních alkalických cementů. Podle údajů výrobce by měl být výhodnější Basic (Vivadent). Jeho základní složky jsou: hydroxid vápenatý, salicylát, urethanmethakrylát a alifatický dimethakrylát. Základní pasta může být aktivátorem L vytvrzována viditelným světlem, aktivátorem M tuhne chemicky (označuje se SC) (Tab. 20). Tab. 20: pH a pevnost v tlaku u nových alkalických cementů. Výrobek Prisma VLC Dycal Cure Cavalite Timetine Basic

Firma Caulk Vivadent Kerr De Trey Vivadent

pH 8,3 - 9,2 8,3 - 8,9 8,0 - 9,0 6,5 11 - 12

pevnost v tlaku 30 MPa 50 MPa 200 MPa 64 MPa ?

Zvýšení mechanické odolnosti VLC, event. dual cure cementů omezilo uvolňování kalciových iontů, a podstatně tedy snížilo stimulaci reparativních pochodů v zubní dřeni. Materiálů s hydroxidem vápenatým je v současné době značné množství. Ve snaze o zpřehlednění jsou děleny mnoha způsoby. Mnohé klasifikace však spíše situaci ještě komplikují. Uvedeme klasifikaci u nás již použitou, s přihlédnutím pouze k materiálům používaným jako podložky nebo k přímému překrytí zubní dřeně. Neuvedeme tedy materiály k plnění kořenových kanálků (73). Podle této klasifikace se materiály s hydroxidem vápenatým dělí na: 1) vodní suspenze (netuhnoucí pasty), např. Calxyd (Dental),

2) plněné laky, např. Tubulitec (Dental Therapeutics AB), 3) kalciumsalicylátové cementy a SC pryskyřice s hydroxidem vápenatým, např. Life (Kerr) nebo Jikal (Dental), 4) pryskyřice s hydroxidem vápenatým (VLC a kombinované preparáty), např. Prisma VLC Dycal (Caulk), Basic L a M (Vivadent), 5) kombinované preparáty, např. Cp-Cap (Lege Artis). Alkalické cementy jsou jistě potřebným materiálem, který by odstranil nedostatky netuhnoucích past s hydroxidem vápenatým, ale i zinkoxidfosfátového cementu, který není pro své nízké pH prostředkem ideálním. Karboxylové cementy Karboxylové cementy (zinkpolykarboxylátové, akrylátové, polykarboxylátové, polyakrylátové cementy) se připravují z prášku a tekutiny. Prášek je podobný jako u zinkoxidfosfátového cementu - základem je slinovaná směs oxidu zinečnatého a hořečnatého, tekutina se však od zinkoxidfosfátového cementu odlišuje. Tvoří ji 25 - 60% vodný roztok polymerní kyseliny akrylové o molekulární hmotnosti 50 000 (Tab. 21). K tekutině se někdy pro zvýšení pevnosti přidávají některé další kyseliny, např. kyselina maleinová, kyselina itakonová, kyselina akonitová (Tab. 22). Tab. 21: Základní složení karboxylových cementů. Prášek ZnO MgO Al2O3 ZnF2

50 110 0-

90 % 10 % 40 % 2%

Tekutina Polyakrylová kyselina H2O

25 - 60 % 75 - 40 %

Tab. 22: Přehled skupin karboxykyselin v polykyselinách pro karboxylové a skloionomerní cementy. CH–COOH skupina kyseliny akrylové

CH2

CH–COOH CH–COOH

skupina kyseliny maleinové

COOH C CH2COOH

skupina kyseliny itakonové

CH2 CH–COOH COOH C CH2COOH

skupina kyseliny akonitové

Podstatou tuhnutí karboxycementů je síťující reakce mezi karboxyly polyakrylové kyseliny s oxidem zinečnatým, při které vzniká nerozpustný polyakrylát zinečnatý, který volnými karboxyly lpí k tvrdým zubním tkáním (Sch. 6). 143

- (CH2 - CH-)n

- (CH2 - CH-)n

Tab. 23: Smrštění při tuhnutí (lin %). Materiál

CO

OH

O

+ ZnO

H2O +

Zn

OH

O

CO

CO

- (CH2 - CH-)n

Adhesor Adhesor Carboxy Caryosan

24 hod 0,60 1,39 -

Tab. 24: Smrštění při tuhnutí některých cementů. Cementy Karboxylové Zinkoxidfosfátové ZOE EBA

Lineární kontrakce x 10-2 % 30 - 100 10 - 20 30 - 85 12 - 24

- (CH2 - CH-)n

Schéma 6: Tuhnutí karboxycementů.

Za největší výhodu karboxylových cementů se považuje jejich trvalá adheze k tvrdým zubním tkáním, čímž se odlišují od zinkoxidfosfátových cementů. U Adhesoru Carbofine se adheze k dentinu pohybovala v rozmezí 1,31 MPa až 1,76 MPa s průměrem 1, 51 MPa. Jedná se o chemickou vazbu mezi karboxylátovými anionty (COO-) polykyseliny a vápenatými kationty hydroxyapatitu. Vazba mezi polyakrylovou kyselinou a vápenatými kationty je iontová. Vazba karboxycementů se sklovinou je pravděpodobně závislá na čistotě roztoku polyakrylové kyseliny. Polykyselina se síranovými ionty se vázala pevněji než cement připravený z čistého polymeru. Karboxycementy adherují stejně dobře k suché i k vlhké sklovině. Kontaminace slinami však adhezi podstatně sníží. Karboxycementy jsou porézní. Jsou však méně prostupné pro bakterie než zinkoxidfosfátové, silikátové cementy a pryskyřice. Karboxycementy byly prostupné pro Pseudomonas aeruginosa a silikátové cementy, event. pryskyřice, pro Staphylococcus aureus a Bacterium proteus. Na lomných plochách karboxycementů bylo v řádkovacím elektronovém mikroskopu zjištěno amorfní pojivo s nezreagovanými částečkami oxidu zinečnatého. Ve hmotě bylo značné množství vzduchových bublin, které však nebyly vzájemně spojeny. Karboxycementy vykazují větší kontrakci při tuhnutí než cementy zinkoxidfosfátové. Hodnoty kontrakce při tuhnutí u zinkoxidfosfátového cementu (Adhesor), karboxylového cementu (Adhesor Carboxy) a ZOE cementu (Caryosan) jsou uvedeny v tabulce (Tab. 23). Kontrakce karboxycementů převyšuje až 4x hodnoty zinkoxidfosfátových cementů a je větší než u většiny cementů (Tab. 24). Kontrakce karboxylových cementů, která zhoršuje okrajový uzávěr, má vyrovnat adheze k tvrdým zubním tkáním. Hodnota adheze však musí být vyšší než pnutí a má se pohybovat v rozmezí 15 - 26 kg/cm2. Hodnoty adheze u našich výrobků jsou uvedeny v tabulce (Tab. 25). Adhesor Carbofine je na dolní požadované hranici adheze. 144

Kontrakce za 60 min 0,60 0,58 0,47

30 min 0,27 0,38 -

CO

Tab. 25: Adheze domácích karboxycementů k tvrdým zubním tkáním. Materiál Adhesor Carboxy Adhesor Carbofine

Adheze 17,8 kg/cm2 15,4 kg/cm2

Ve srovnání se zinkoxidfosfátovými cementy jsou karboxylové cementy méně pevné a mají malý modul elasticity. Proto jsou karboxylové cementy vhodné pouze tam, kde není velké zatížení. Karboxylové cementy jsou rozpustné a maximální hodnoty jsou srovnatelné se silikátovými cementy. Na rozdíl od zinkoxidfosfátových se u karboxylových cementů snadněji vyluhuje oxid hořečnatý (Tab. 26). Hodnoty pH karboxylových cementů jsou nižší než zinkoxidfosfátových cementů. Vyplývá to z tabulky (Tab. 27), která srovnává pH Adhesoru Carboxy, Adhesoru a Caryosanu. Tab. 26: Pevnost, modul elasticity a rozpustnost cementů. Cementy

Karboxylové Zinkoxidfosfátové ZOE EBA Silikátové SIC

Pevnost v tlaku v tahu [N/mm2] [N/mm2] 40 - 120 4 - 16 80 - 140 5 - 8 14 - 40 1 - 4 70 - 100 3 - 7 170 - 250 4 - 14 140 - 180 8 - 12

Modul elasticity [N/mm2] 5 13 - 22 2 5 20 - 25 9

Rozpustnost za 24 hod 0,03 0,05 0,02 0,5 0,40 0,30

- 0,80 - 0,20 - 0,10 - 0,80 - 5,00

Tab. 27: Hodnoty pH některých cementů. Materiál Adhesor Carboxy Adhesor Caryosan

pH za 30 min 4,7 5,8 -

24 hod 5,4 6,0 6,3

Karboxylové cementy mají ve srovnání se zinkoxidfosfátovými cementy nižší pevnost, obtížněji se připravují a mají

omezenou dobu zpracovatelnosti. Oproti zinkoxidfosfátovým cementům mají dobrou adhezi k dentinu. Nevýhodné vlastnosti u nás nejdříve vyráběného karboxylového cementu (Adhesor Carboxy) byly příčinou snah nepříznivé vlastnosti, zejména obtížné zpracování, rychlé tuhnutí, špatná aplikace do kavity, zcela nebo alespoň zčásti odstranit, a tím zvýšit spotřebu těchto materiálů v běžné praxi. Proto se začal vyrábět Adhesor Carbofine. Chemické složení prášku Adhesoru Carbofine je stejné jako u původního karboxycementu. Tekutina obsahuje jako aktivní součást 90 % kyseliny polyakrylové a 10 % kyseliny maleinové oproti dřívějšímu 1 %. Dobu tuhnutí lze regulovat několika způsoby. Buď změnou mísicího poměru nebo změnou koncentrace tekutiny zvýšením obsahu vody, což je méně vhodné, neboť se zhorší mechanické vlastnosti cementu. Další možností je přidání oxidu kovů IV. skupiny periodické tabulky, především oxidu titaničitého, oxidu zirkoničitého a oxidu cíničitého, nebo roztříděním prášku na frakce s různě velkým povrchem, což příznivě ovlivní tloušťku filmu (21). Karboxylové cementy jsou ve vývoji a stále existují možnosti, jak je zlepšit. Nelze však přehlédnout názor, že karboxycementy jsou jen dalším materiálem ve vývoji a že budou nahrazeny jiným, lepším materiálem, tak jako byly nahrazeny silikátové a silikofosfátové cementy kompozitními výplňovými pryskyřicemi. Doporučují se jako podložka pouze u výplní, které nejsou zatíženy velkým tlakem (77). Šířka podložky má být nejméně 1 mm. Skloionomerní cementy Skloionomerní cementy (SIC) nazývané také silikokarboxylové cementy nebo sklopolyalkenoátové cementy nebo ionomerní a vzácně aluminiosilipolyakrylátové cementy, ale také, a to často, ASPA cementy, což je zkratka z angličtiny vyjadřující chemické složení těchto cementů (Alumino-SilikatePolyalkenoic-Acid). Připravují se z prášku a tekutiny. Prášek SIC je rozemletá tavenina vzniklá z oxidu křemičitého a oxidu hlinitého za přítomnosti fluoridu vápenatého jako tavidla. Skládá se z křemičitanu hlinitého s větším množstvím vápníku a fluoru a menším podílem sodíku a fosforečnanu. Tekutina SIC je polyalkenoátová kyselina, např. kopolymer kyseliny polyakrylitakonové s hydroxykarboxylovou kyselinou, např. kyselinou vinnou, která napomáhá tvorbě chelátové vazby při tuhnutí (Tab. 28). Tab. 28: Složení tekutiny a prášku SIC. Konvenční SIC Tekutina

Anhydrous

Prášek

Tekutina

křemičité sklo

H 2O

Prášek

VLC Tekutina

Prášek

křemičité sklo,

monomer

stejný

kys.

dehydratované kys.

komonomer

s anhydrous

hydroxykarboxylová

polyalkenoátová a

fotoiniciátor

kyselina

hydroxykarboxylová

H 2O

kyselina

polyalkenoátová

Mechanismus tuhnutí skloionomerních cementů je obdobou tuhnutí silikátových cementů, probíhá v pěti fázích.

Nejdříve nastane uvolnění, při kterém se z prášku uvolňují ionty hliníku a vápníku. Ty v další iniciační fázi vstupují do tekutiny. Nastává první fáze tuhnutí, v níž dochází ke gelaci polykyseliny. Po ní následuje sekundární fáze tuhnutí, která pak pokračuje několik měsíců v pomalé fázi maturace (Sch. 7).

O

O

OHO C

C

H+

C skelné jádro

C O -O Me+ O- O

O n Me+ O C

C O -O Me+ O- O

C

O OC

Schéma 7: Tuhnutí skloionomerního cementu. Skloionomerní cementy vykazují chemickou vazbu na tvrdé zubní tkáně (hydroxyapatit), event. na kolagen, buď chelátovou vazbou nebo vodíkovým můstkem. Kromě klasické formy SIC (konvenční) byly pro účely záchovné stomatologie připraveny další modifikace. Jsou to pryskyřicí modifikované skloionomerní cementy, Cermet cementy a vodou ředitelné cementy (anhydrous). Pryskyřicí modifikované, světlem tuhnoucí skloionomerní cementy (LC, VLC) se také nazývají kompoionomerní cementy, protože kromě základních složek SIC obsahují i světlem tuhnoucí pryskyřici. Uplatnění zásad světelné polymerace na cementy s neutralizační schopností dalo těmto cementům další název, a to dual cementy. Molekula polyakrylové kyseliny má některé karboxyly esterifikované polymerizovatelnými skupinami. Mají tedy zdvojený způsob tuhnutí - chemický a světelný. Chemické tuhnutí probíhá protrahovaně, po ozáření viditelným světlem ztuhne nejčastěji do 40 sekund. První dual cure skloionomerním cementem byl zřejmě Vitrabond firmy 3M. Prášek obsahoval radioopakní fluoroaluminosilikátové fotosenzibilní sklo. Tekutina byl vodný roztok kopolymeru akrylové kyseliny s 10 % 2- hydroxyethylmethakrylátu a fotoiniciátorem. K dual cure SIC se často řadí mnoho výrobků, které však nesplňují základní předpoklad, aby jejich vytvrzování probíhalo na sobě nezávislou radikálovou polymerací a neutralizační reakcí. Cermet cementy se vyrábějí zahřátím směsi částic stříbra a jemně mletého skla pod bod tání stříbra. Vznikne pevná hmota, která se rozemele na jemný prášek. Obsah stříbra tvoří 50 hmotnostních procent. Cermet cementy nejsou materiály vzniklé pouhým přidáním práškovitého stříbra ke konvenčnímu SIC. Je vhodné je označovat metal mixtury nebo metalionomerní mixtury. Cermet cementy nevodí elektrický proud ani termické podněty. Vyleštěním se na povrchu výplní z Cermet cementu vytvoří jednolitá, proti abrazi odolnější vrstva. Ve srovnání s konvenčními SIC o něco rychleji tuhnou, uvolňují ionty stříbra. Adherují k nástrojům a špatně se nanášejí a kondenzují do kavity. Doporučují se u amalgámových výplní jako podložka nebo u sendvičových výplní. 145

U anhydrous SIC byl prášek konvenčního skloionomerního cementu vysušen ve vakuu. U těchto cementů se k jejich přípravě používá destilovaná voda. Anhydrous SIC se neosvědčily především pro své nepříznivé biologické vlastnosti. Kromě anhydrous byly připraveny i částečně dehydratované cementy, tzv. semihydrous SIC. K jejich přípravě se používala tekutina obsahující vodu a hydroxykarboxylovou kyselinu, nejčastěji kyselinu vinnou. Byly méně kyselé než konvenční skloionomerní cementy a doporučovaly se k fixaci inlayí, korunek a můstků na zuby s vitální dření. Skloionomerní cementy se doporučují jako podložka, event. jako trvalá výplň u méně rozsáhlých kazů. Amalgámy Amalgám je slitina kovů se rtutí, která se od doby vzniku stále vyvíjela. Vznikaly další modifikace amalgámu. Základem současných amalgámů, opomeneme-li dnes již u nás nepoužívaný měděný amalgám, byly dva druhy amalgámu. Byl to v Evropě používaný „nízkoprocentní“ stříbrný amalgám, tzv. německý standard. Slitina obsahovala 50 % stříbra, téměř 50 % cínu a malá množství mědi a zinku. Německý standard byl pro své nevhodné fyzikální vlastnosti nahrazen „vysokoprocentním“ stříbrným amalgámem, známým jako americký standard. Slitinu tvořilo 65 -70 % stříbra, 26 - 29 % cínu, 3 - 6 % mědi a 2 % zinku. Americký standard byl Americkou dentální asociací (ADA) přijat v roce 1926 jako specifikace č. 1. Přijetím této normy, i když se několikrát upravovala, se složení amalgámové slitiny v podstatě příliš nezměnilo. K americkému standardu patří i u nás vyráběné amalgámy, a to Safargam 67, který byl vystřídán slitinou Safargam Special. Nejslabším článkem těchto dnes již klasických amalgámů je cínortuťnatá gama 2 fáze (Sn7-8Hg), která tvoří asi 10 %. Je-li tato cínortuťnatá fáze odstraněna, zvýší se pevnost v tlaku, odolnost amalgámu v tenkých vrstvách, zejména na okrajích výplně. Je lepší adaptace amalgámu ke stěnám kavity, zvýší se odolnost proti elektrochemické korozi a zlepší se biologické vlastnosti. To proto, že při elektrochemické korozi se gama 2 fáze rozkládá za vzniku oxidačních zplodin cínu a uvolnění rtuti. Ta z části uniká a zčásti se amalgamuje do slitiny. První non gama 2 amalgámy vznikly přidáním jedné třetiny sférických částic eutektické slitiny stříbra a mědi (AgCu) ke konvenční slitině s normálním obsahem stříbra a cínu. Většina autorů a výrobců nazývá tyto slitiny jako disperzní. Podobná slitina ve formě pilin se označuje jako homogenní ternární amalgám. Obsah jednotlivých kovů v non gama 2 amalgámech u různých výrobků kolísá a obvykle se pohybuje u stříbra v rozmezí 40 - 70 %, u cínu 15 - 30 % a mědi od 9 do 30 %. V některých výrobcích jsou ještě další kovy, např. palladium nebo indium. Některé údaje jsme uvedli v tabulce (Tab. 29). Z novodobých materiálů je na našem dentálním trhu distribuován a. s. Dental non gama 2 amalgám čínské provenience GK Alloy. 146

Tab. 29: Procentuální zastoupení jednotlivých kovů ve slitině non gama 2 amalgámů. Výrobek Vivalloy - HR Amalcap plus Duralloy Goodfill Starfill Sybraloy Contour Epoque 80 Oralloy Permite GK Alloy

Výrobce Vivadent Vivadent Degussa Ögussa Ögussa Kerr Kerr Scania-Dental Colténe SDI Australie Čína-Dental

Ag 46 70 50 43 70 41 41 42 59 56 43

Sn Cu Hg 24 30 18 12 30 20 30 25 2 15 12 3 28 31 31 28 25 29,4 13 28 27,9 15,4 32 25

In

Zn

0,5

0,2

U tzv. bezzinkového amalgámu byl snížen obsah zinku z původních 2 % u konvenčního amalgámu pod hranici 0,01 % (např. výrobek firmy Cavex - Cavex SF Non Zinc spherical). Fluoridovaný amalgám obsahoval f luor ve formě fluoridu cínatého, fluoridu sodného, fluoridu zinečnatého nebo fluoridu vápenatého. Poslední dva druhy amalgámu se běžně nepoužívají. Nevhodné jsou amalgámy s galliem, které měly nahradit stříbrný amalgám. Byl to např. výrobek Gallium Alloy GF, který ve slitině obsahoval 50 % stříbra, 25,7 % cínu, 15 % mědi, 9 % palladia a 0,3 % tvořily jiné kovy. Tekutina obsahovala 65 % gallia, 18,95 % india, 16 % cínu a 0,05 % jiných kovů. Galliové slitiny jsou drahé, dražší než běžný amalgám, špatně se zpracovávají a vyžadují absolutně suchou kavitu. V současné době zkoušené stříbrem pokovené částice Ag-Sn jsou určeny pro kohezivní techniku.

6. Ověřování biologických účinků stomatologických materiálů Všechny materiály, které mají být implantovány do lidského organismu, musí být testovány na toxicitu pro buňky a tkáně organismu, na karcinogenitu, tj. zda nevyvolávají v organismu zhoubné bujení, a konečně, zda jejich přítomnost nevyvolá nežádoucí imunitní reakce (41). Také stomatologické materiály, které jsou uváděny do kontaktu s lidskými buňkami a tkáněmi a zůstávají v něm kratší či delší dobu (často na doživotí), musí splňovat tyto požadavky. Při vývoji nových materiálů je nutné respektovat výše uvedené požadavky na kvalitu. Ty stanoví normy. První snahy o stanovení norem stomatologických materiálů pocházejí z USA. V roce 1919 se zástupci armády USA obrátili k národnímu úřadu pro standardizaci (National Bureau of Standards - NBS) ve Washingtoně o stanovení směrnice pro amalgám. První normu pro dentální amalgám vypracoval Wilmer Sunder z NBS v roce 1926. Od roku 1928 se se zvyšující měrou podílí na specifikaci dentálních materiálů i americká stomatologická společnost (American Dental Associaciation - ADA). Kromě toho asi od 50. let existuje ještě řada britských a australských norem (britský standard,

australský standard). O obecné přijetí národních norem se nejdříve zajímaly mezinárodní stomatologické organizace FDI (Fédération Dentaire Internationale) a mezinárodní společnost pro dentální výzkum (IADR - Internationale Association for Dental Research) a teprve později normotvorné orgány mezinárodní organizace (ISO - International Organization for Standardization) a evropský výbor pro normalizaci (CEN - Comité Européen de Normalisation). K vyhodnocení normotvorné činnosti došlo až po dohodě o působnosti mezi FDI a ISO. V ISO byly na mezinárodní úrovni vytvořeny normy známé jako ISO-normy. V Československu platily pro výrobky n. p. Dental nejprve technické podmínky schvalované Státním ústavem pro kontrolu léčiv. Tyto podmínky přejal Ústav pro normalizaci a měření a vydal je jako Československé státní normy. Později byly tyto naše normy postupně přizpůsobovány požadavkům ISO (103). V roce 1987 na základě rozhodnutí Komise pro dentální materiály ministerstva zdravotnictví byly vytvořeny skupinou pověřených odborníků normy, jejichž plnění tato komise vyžadovala od nových našich nebo importovaných cizích materiálů. Tyto normy v podstatě využily její určité volnosti v tom, že do skupiny nespecifických testů komise zařadila testy, které byly na některých našich pracovištích zavedeny. V roce 1996 nově vytvořená Komise pro dentální léčiva Státního ústavu pro kontrolu léčiv pečuje jak o předklinické, tak i klinické zkoušení stomatologických materiálů a dbá o jejich nezávadnost pro pacienta. V současné době normové vlastnosti výrobků a. s. Dental vyhovují předepsaným hodnotám ISO. Metod k potvrzení toxikologické nezávadnosti implantačního materiálu pro příjemce je celá řada. Série testů je obvykle zahajována testováním toxicity. Dříve hojně využívané testy, kdy pokusným objektem bylo pokusné zvíře, jsou ve značné míře zcela opuštěny (5). Pokusy na zvířecích zubech nejsou totiž pro zavedení výplňového materiálu do humánní praxe dostačující. Zubní dřeň zvířat, zejména mladých, má lepší obranné schopnosti než pulpa lidská. Rovněž jsou mezi jednotlivými zvířecími druhy značné rozdíly v reparačních postupech; např. velmi dobré obranné a reparační vlastnosti má zubní dřeň telat. Také anatomická stavba zubů pokusných zvířat je obvykle od lidských zubů značně vzdálená (150), a pokud se jim blíží, jsou pokusná zvířata neúnosně drahá (např. antropoidní opice). Kromě toho většina kulturních zemí, kde jsou především testy realizovány, má přísné zákony na ochranu zvířat, které tento způsob testování silně omezují (6,162,195). K těmto zemím patří od roku 1992 i Česká republika, kdy byl schválen zákon č. 246/92 Sb., zákon na ochranu zvířat proti týrání. Z etických důvodů jsou nepřípustné i do nedávna používané testy, ve kterých byl studovaný materiál implantován do dětských zubů určených k extrakci, a to nejčastěji z ortodontických důvodů. Na našem pracovišti ve spolupráci se stomatologickou klinikou lékařské fakulty se již více než 30 let zabýváme tes-

továním stomatologických materiálů na buňkách pěstovaných in vitro (99, 100,126,127). Výsledky získané u lidských zubů se mohou rovněž lišit podle toho, zda pokusy byly provedené na zubu již ošetřeném nebo na zubu s akutním či chronickým kazem. Rozdíly mohou být také mezi výsledky u zubů jednokořenových a zubů s více kořeny v důsledku rozdílného krevního zásobení. Záleží pochopitelně i na věku pacienta a buněčnatosti dřeně. U často používaných zubů extrahovaných z ortodontických důvodů, byť se jednalo o zuby mladých jedinců, byly popisovány degenerativní změny dřeně v důsledku nedostatečné funkce. Každá dřeň po prořezání zubů reaguje na všechny inzulty v dutině ústní, zejména na zatížení zubů při žvýkání, což se projeví změnami v její morfologii. Je velmi obtížné odlišit tyto změny, ale i následky preparace a konečné úpravy kavity před jejím zaplněním (viz kapitola 3) od změn vyvolaných podložkovým nebo výplňovým materiálem. Alternativní testy Základem pro většinu v současnosti prováděných testů jsou tzv. alternativní metody testování biologické snášenlivosti. Nejzákladnější z nich využívají počítačového modelování, s jehož pomocí jsou vyloučeny apriorně nevhodné chemické kombinace, které by podle předpokladů negativně ovlivnily příjemce. Jsou to především takové materiály, které vyvolají zánětlivé nebo degenerativní změny. Přesto, že některé testy, především testy na karcinogenitu, využívají vývojově nižších pokusných organismů, jsou v současné době nejčastěji jako pokusný objekt využívány při testování toxicity stomatologických materiálů lidské nebo zvířecí buňky pěstované in vitro ve formě buněčných kultur. Převážně jsou k těmto účelům používány buňky tzv. stabilizovaných kmenů (linií); ty byly původně derivovány z lidských nebo zvířecích nádorů a jsou dlouhodobě pěstovány za standardních podmínek in vitro, tj. ve zkumavkách nebo kultivačních lahvích. V naší laboratoři používáme nejčastěji stabilizovanou linii epitelových buněk derivovaných z karcinomu laryngu, kmen Hep2, nebo známý kmen HeLa, získaný z karcinomu děložního čípku. Pro některé testy jsou vhodnější fibroblastické buňky, např. buňky kmene L 929, které pocházejí z nádoru podkožního vaziva myši, jenž byl vyvolán methylcholantrenem (16). Na horní části obrázku (Obr. 8) jsou typické epitelové buňky kmene Hep2, na dolní části fibroblastické buňky L 929. Specifické buňky, jako jsou buňky zubní dřeně pěstované in vitro, používají k těmto účelům jen nečetné laboratoře. Příčina tkví v tom, že buňky dřeně odebírané ze zubů různých pacientů se odlišují v závislosti na stáří pacienta, jeho zdravotním stavu a bez významu není ani jeho genetický imprint. Buňky permanentních linií poskytují poměrně velmi homogenní základ, který se při kultivaci ve stálých podmínkách nemění. Některé metodiky testování skýtají možnost pro odečet morfologických změn vyvolaných testovaným materiálem, jiné vzhledem k velkému počtu použitých je147

dinců - buněk jsou ideální pro statistické hodnocení. Z plejády nabízených testů uvádíme ty, které splňují náročná kritéria pro zjišťování cytotoxicity, karcinogenity, mutagenity a alergizace.

Obr. 8: Horní polovina obrázku zachycuje epitelové buňky permanentní linie Hep-2, dolní polovina fibroblastoidní buňky L 929. Živé buňky ve fázovém kontrastu, zvětšení 600x.

Testy pro zjišťování cytotoxicity IN VITRO Pro zjišťování toxicity nejrůznějších látek na buňkách pěstovaných in vitro existuje několik hlavních typů testů: 1. Testy cytotoxicity poskytují základní toxikologické informace o bazální toxicitě dané látky. Možný toxický účinek na buněčné funkce se může propojit poškozením integrity membrány, narušením energetického metabolismu, inhibicí syntézy makromolekul, inhibicí dělení buněk nebo narušením komunikace mezi buňkami. 2. Testy na podráždění a zánět jsou in vitro alternativou pro klasický Draizův test oční iritace a pro testy podráždění kůže. 3. Testy genotoxicity jsou široce používány jako vyhledávací testy pro možnou genotoxicitu. Nemohou ale nahradit celoživotní studie na malých hlodavcích, které jsou zatím vyžadovány centrálními orgány. 148

4. Testy na teratogenicitu hrají čím dál větší roli při vývoji nových látek. 5. Testy na orgánově specifickou toxicitu mohou zahrnovat nejrůznější orgánově specifické toxické účinky. Z hlediska délky působení toxické látky je možné testy na cytotoxicitu dělit na krátkodobé a dlouhodobé. Krátkodobé testy (viabilita) většinou měří porušení integrity membrán. Změny jsou určovány pomocí vychytávání některých barev, které se do normálních buněk nedostávají (např. trypanová modř, naftalenová čerň), nebo naopak uvolňováním určitých barev nebo izotopů, které jsou normálními buňkami zachycovány (např. diacetylfluorescein, chrom, laktát dehydrogenáza). Živé buňky vychytávají diacetylfluorescein, hydrolyzují ho na fluorescein, pro který je buněčná membrána živých buněk nepropustná. Proto živé buňky fluoreskují zeleně, mrtvé buňky nikoliv. Tyto mrtvé buňky mohou být dodatečně obarveny ethidium bromidem nebo propidium jodidem, aby je bylo možné také pozorovat. Dlouhodobé testy (proliferace, přežívání) hodnotí parametry, jako je zvýšení počtu buněk, zvýšení celkového množství proteinů, resp. celkového množství DNA nebo schopnost buněk syntetizovat proteiny, resp. DNA. V případě, že je třeba zjistit, zda je účinek ireverzibilní, musí se testy provádět až po určité době, po odstranění testované látky z média. Z velkého množství testů na cytotoxicitu, které byly vyvinuty v posledních letech, se jich na našem pracovišti používá několik. Tyto testy jsou stručně popsány v následujícím textu. Makrokontaktní test Poměrně jednoduchým testem pro zjišťování cytotoxicity je makrokontaktní test (136). Jeho podstata spočívá v tom, že testovaný materiál je umístěn do středu Petriho misky, do které je přidána suspenze buněk upravená tak, aby v určitém množství kultivačního média byl vždy stejný počet živých buněk. Po jisté době, nejčastěji po 24hodinové kultivaci při teplotě 37 °C, tekuté médium odstraníme, buňky, které se přichytily na dně misky, opláchneme a obarvíme. Pokud je studovaný materiál pro buňky toxický, výluhy usmrtí buňky v jeho okolí: zóna mrtvých buněk je tím širší, čím je materiál toxičtější. Tento test slouží jen jako test orientační, neboť může být zatížen při hodnocení bezbuněčné zóny značnými nepřesnostmi; např. při nerovnosti dna misky nebo při jejím nevodorovném uložení v termostatu zóna nabude nepravidelného tvaru, což způsobuje při hodnocení zmíněné těžkosti (129). Přesnější výsledky získáme i u makrokontaktního testu zhodnocením morfologických změn buněk v rozsahu celé misky (např. počet mitotických dělení, počet obrovských buněk apod.). Test dynamického zjišťování kontaktní cytotoxicity Test dynamického zjišťování kontaktní cytotoxicity dovoluje zachytit vývin morfologických změn v čase. Poprvé jsme jej popsali v roce 1974 (128) a od této doby jsme se mno-

hokrát přesvědčili o jeho validitě. Podstatou testu je, že v kultivační komůrce naplněné tekutým živným médiem jsou buňky, narostlé na stropě této komůrky, uvedeny do přímého kontaktu s testovaným materiálem buď naneseným, nebo přidržovaným dialyzační membránou. Tato membrána je propustná pro všechny živiny nutné pro život buněk, takže buňky pod ní dobře prosperují. Další fotografie (Obr. 9) zachycuje rozloženou kultivační komůrku. Mezi jejími dvěma kovovými destičkami opatřenými kruhovými otvory (A, A’) je umístěna distanční destička z inertní pryže (B), která vymezuje hloubku kultivačního prostoru. Kruhový otvor v této destičce uzavírají dvě mikroskopická sklíčka (C, C’) tvořící dno a strop komůrky. Dialyzační membrána je označena jako D. V mikroskopu opatřeném fázověkontrastní optikou dovolující pozorování živých buněk tak, jako by byly zabarvené, jsou buňky obklopující vzorek budoucího implantátu v pravidelných intervalech fotografovány. Srovnání za sebou následujících snímků umožní při hodnocení usoudit na razanci působení toxických výluhů vzorku na buňky.

Obrázky 10 a 11 jsou složeny z mikrofotografií téhož místa komůrky. Časy, ve kterých byly kultury fotografovány, jsou uvedeny v hodinách v levých dolních rozích snímků. Pokud se místo světlolomné kulaté buňky objeví buňky dvě, šlo o mitózu. Pokud zůstává obraz stejný, je tato kulatá buňka mrtvá. Srovnání snímků téhož místa kultury fotografované za 3, 6 a 9 hodin od začátku pozorování dovolí konstatovat, že materiál na snímku č. 10 není pro buňky toxický, zatímco materiál na snímku č. 11 vyvolává degeneraci buněk, které jsou v jeho okolí. Také při srovnání snímků označených 0 a 9 na obrázku č. 10 vidíme, že počet buněk s časem roste, zatímco ve druhém případě (Obr. 11) je viditelně menší. Kromě toho jsou zde buňky vzhledově odlišné od buněk na snímku označeném 0. Tato metoda dovoluje sice rozlišit toxický materiál od netoxického, ale postrádá více méně možnost kvantifikace vyvolaných změn. Proto je s prospěchem kombinována s další metodou, testem proliferační aktivity.

Obr. 10: Netoxický materiál (na snímcích vlevo) ve fázovém kontrastu. Čísla v rozích udávají dobu kontaktu buněk s materiálem. Fázový kontrast, zvětšení 400x. Obr. 9: Rozložená kultivační komůrka, A , A’ - kovové destičky, B - distanční destička ze silikonové pryže, C, C’ sklíčka tvořící dno a strop komůrky.

Na obrázku č. 10 představujeme působení netoxického materiálu, na dalším (Obr. 11) materiálu, který vyvolal za stejnou dobu degeneraci a smrt buněk v jeho okolí, tedy materiálu cytotoxického. Na snímcích označených 0, které byly v obou případech zhotoveny za 10 minut po uvedení buněk do kontaktu s testovanou látkou, jsou vidět v okolí této látky (na snímcích vlevo) typické buňky lidského kmene Hep2. Jejich tvar je více či méně nepravidelný; dobře je vidět jemně granulovaná cytoplazma, která obklopuje světlejší kulaté jádro. Uvnitř jádra jsou patrná tmavá jadérka. „Svítící“ kulaté buňky jsou buď buňky právě se dělící, nebo buňky degenerující. Rozhodnout mezi těmito dvěma možnostmi dovolí až srovnání po sobě následujících snímků.

Obr. 11: Toxický materiál (na snímcích vlevo) ve fázovém kontrastu. Čísla v rozích udávají dobu kontaktu buněk s materiálem. Fázový kontrast, zvětšení 300x. 149

Test proliferační aktivity Proliferace buněk je všeobecně považována za základní údaj při určování toxicity cizorodých látek. Jako měřítko proliferační aktivity je možné volit několik parametrů (množství biomasy, množství proteinů, množství DNA atd.). Za nejpřesnější se však stále považuje přesné stanovení počtu buněk tak, jak to provádíme v našem experimentálním uspořádání, které navíc umožňuje zachytit dynamiku působení noxy na buňky. Vzhledem k tomu, že hodnocení se provádí na základě fotografií, je k dispozici trvalý dokumentační materiál, který může být i v budoucnu dále analyzován. Z fotografií je možné zjistit nejen změny v počtu buněk, ale i případné změny morfologické.

Obr. 12: Test proliferační aktivity - Petriho miska s perforovaným štítkem.

Obr. 13: Test proliferační aktivity - levá strana snímků znázorňuje vliv výluhu z netoxického materiálu, pravá strana snímků demonstruje vliv výluhu toxického materiálu. Živé buňky ve fázovém kontrastu, zvětšení 40x. 150

Test proliferační aktivity využívá fotografického sledování přírůstku buněk, ovlivněného přidáním výluhu z testované látky v různých koncentracích do kultivačního média. Testovaná látka se nejprve po určitou dobu louží v termostatu při 37 °C v kultivačním médiu, získaný výluh se pak v určitém zředění přidává ke kultuře. Buňky se nasadí do Petriho misek. Misky mají na vnější straně dna nalepený štítek se třemi otvory v řadě za sebou ve vzdálenosti 5 mm, průměr otvorů je 1,1 mm. Tyto otvory slouží k identifikaci stejného místa v průběhu celého pokusu (Obr. 12). Ve zvolených otvorech fotografujeme buňky ihned po nasazení, a pak za 48 a 72 hodiny. Po spočítání přírůstku získáme přehled o buněčné proliferaci. Další skupina mikrofotografií (Obr. 13) dobře ilustruje vliv výluhu netoxické látky (levá strana snímků) a vliv výluhu z cytotoxického materiálu (pravá strana snímků). Nárůst buněk v médiu s výluhem toxického materiálu je ve všech sledovaných intervalech (48, 72 hodin) výrazně nižší. Při větším mikroskopickém zvětšení bychom viděli, že i v tomto případě je řada buněk degenerovaných. Metabolické testy v mikrotitračních destičkách Zavedení mnohojamkových mikrotitračních destiček zcela změnilo přístup k testování in vitro. Mikrodestičky jsou velmi ekonomické a navíc umožňují automatizaci provozu. Nejpopulárnějších jsou tzv. 96jamkové mikrotitrační destičky. Nejčastěji jsou využívány v metabolických testech, kdy se měří přímý účinek dané látky na nejrůznější metabolické procesy. Rozdíl mezi metabolickým testem a testem na přežívání je v tom, že testy na přežívání sledují počet buněk nebo rozsah buněčné aktivity, které zůstávají po dlouhodobé expozici testovanou látkou, nebo po krátké expozici a dlouhodobé zotavovací fázi bez přítomnosti dané látky. Co je měřeno, je schopnost buněk přežít a pokračovat v proliferaci. Pro kvantitativní hodnocení buněčného metabolismu se nejčastěji používají testy založené na hodnocení dehydrogenázové aktivity (převážně v mitochondriích). Jejich principem je přeměna žlutých tetrazoliových solí (XTT, WST-1) pomocí dehydrogenáz na rozpustné oranžové formazanové soli. Buňky jsou nasazeny do 96jamkových mikrotitračních destiček a po 24hodinové preinkubaci je médium vyměněno za médium obsahující výluh z testované látky. Po určité době (nejčastěji 24 hodin) je k buněčné kultuře přidán roztok XTT (resp. WST-1) a buňky jsou kultivovány další 2 hodiny. Po této době se měří množství vzniklých formazanových solí na fotometru. V naší laboratoři používáme spektrofotometr Titertek Multiskan MCC/340. Vlnová délka pro měření absorbance je 450 nm, referenční vlnová délka je 690 nm (17). Další možností je využít nepřímého kolorimetrického měření celkových proteinů. Toto nepřímé měření proliferační aktivity je velmi rozšířené. V naší laboratoři používáme metodu založenou na barvení buněčných kultur v 96jamkových mikrotitračních destičkách pomocí Brilliant Blue, která se reverzibilně váže na buněčné proteiny.

Množství absorbované barvy je měřeno na spektrofotometru Titertek Multiskan MCC/340. Vlnová délka pro měření absorbance je 570 nm, referenční vlnová délka je 405 nm (17). Barevné testy na buněčných kulturách K ověřování snášenlivosti materiálů různého původu i užití s biologickým substrátem byla vyvinuta také řada barevných testů na buněčných kulturách. Testy jsou založeny na změnách různých fyziologických aktivit buněk (membránových, enzymových) po toxickém působení (95,96,114). Buněčný substrát metodik, o nichž bude dále pojednáno, je upraven dvojím způsobem. V prvním případě je buněčná sloj oddělena od testované látky živnou agarovou vrstvou - agar difuzní testy (46,56), ve druhém případě je nosičem buněk membránový ultrafiltr, který je na výživnou agarovou vrstvu kladen stranou s namnoženými buňkami testy na membránovém ultrafiltru (154,183). V obou případech není materiál v přímém kontaktu s buněčným monolayerem, a tím je vyloučeno poškození buněk vlastní hmotností zkoumaného materiálu. Pro vytvoření buněčného monolayeru je nejvhodnější - pro vysoké aktivity - myší fibroblastoidní linie L 929. Ve všech uváděných modelech lze testovat jak tuhý materiál, tak i látky v roztoku; ve druhém případě po sycení netoxických papírových filtrů zkoumanou látkou. Za srovnávací materiály slouží fyziologický roztok solí (PBS) - netoxický materiál a 5% roztok detergentu Tween 20 - toxický materiál. Agar difuzní testy K nejznámějším testům prováděným na buněčném substrátu pod agarovou vrstvou patří test s neutrální červení (NČ) a test s thiazolylovou modří (MTT) (137,152). První z testů je založen na pinocytóze neutrální červeně vysoce aktivní buňkou. Barvivo je ukládáno do sekundárních lyzosómů. Agarová vrstva v Petriho misce imponuje lehce červeným zbarvením. Cytotoxický materiál, který působí na membrány, způsobí uvolnění barviva z lyzosómů a jeho difuzi do relativně velké hmoty agarové vrstvy. Tím se v této vrstvě objeví „odbarvená“ plocha, která zviditelňuje objem poškozených (mrtvých) buněk. Mikroskopicky lze dále hodnotit i charakter uhynutí buněk. Dále lze volit dobu inkubace buněk s testovaným materiálem a lze test uskutečnit ve čtyřech odlišných variantách (56,57). Druhý z testů pod agarovou vrstvou využívá transformace thiazolylové modře mitochondriálními dehydrogenázami. Plocha agaru, pod níž leží nepoškozené buňky, vykazuje pak modrofialové zbarvení. V nezbarvené zóně lze mikroskopicky hodnotit morfologii poškozených buněk. Kontrast mezi zbarvenou a nezbarvenou plochou je v případě užití MTT výraznější než při použití NČ. I v tomto testu lze odstupňovat dobu inkubace se zkoumaným materiálem (58,137). Oba zmíněné testy lze také uskutečnit na témže substrátu - nejdříve s NČ, a pak s MTT. Pokud se neshoduje po-

škození membrán s poškozením mitochondrií (jejich dehydrogenáz), je výsledný barevný obraz nejednotný, nepřekrývající se. K archivování lze použít černobílé negativní repliky Petriho misek. Metoda dehydrogenázová (SDH) na membránovém ultrafiltru Na membránovém ultrafiltru lze ve složitějším systému prokazovat sukcinát dehydrogenázovou aktivitu živých buněk barvení SDH. Po působení „barvicí“ směsi je plocha ultrafiltru se živými buňkami modrofialově zbarvena. Oblast postižených buněk zůstává nezbarvena. Membránové ultrafiltry se archivují usušené. Působení zkoumané látky lze časovat. Mikroskopická studie není možná; alespoň částečná je umožněna, použijí-li se transparentní membránové ultrafiltry (154,183). Metoda fluorescenčního barvení na membránovém ultrafiltru (FDA) Velice působivá je metoda fluorescenčního barvení na membránovém ultrafiltru (FDA). V živých buňkách dochází k enzymatické transformaci f luorescein diacetátu ve f luorescein, což se projeví žlutozelenou fluorescencí plochy živých buněk v UV světle. Zóna poškozených buněk nefluoreskuje. Jednotlivé buňky nelze studovat. Časová inkubace je možná. Archivovat lze ultrafiltry. Vhodnější jsou však snímky pořízené v UV světle (98,154). Pochopitelně modelové pokusy nejsou zcela přesné, ale ve většině případů se nám i jiným laboratořím zabývajícím se podobnou problematikou osvědčily v konfrontaci s klinickými výsledky. Avšak některé materiály, které působí na buňky ať už in vitro, nebo in vivo drasticky, jsou v klinice využívány s prospěchem. Jsou to např. preparáty, které vyvolávají rychlou degeneraci a smrt buněk in vitro a in vivo sterilní zánět. Dokumentuje to jeden z našich dále uvedených obrázků (viz obr. 16), kde vidíme degeneraci a odumírání buněk po působení tohoto s úspěchem ve stomatologii užívaného preparátu obsahujícího hydroxid vápenatý. Testy na karcinogenitu Při testech na karcinogenitu, které využívají jako pokusného objektu buňky pěstované in vitro, je třeba vzít do pokusu buňky tzv. diploidní. To jsou buňky, které jsou derivovány z nenádorových tkání člověka nebo zvířat. Velmi často jsou použity buňky vaziva, fibroblasty. Pro tyto buňky, na rozdíl od buněk nádorových, je typických několik charakteristických znaků: jeví např. inhibici růstu a inhibici pohybu v sousedství jiných buněk, zachovávají svoji typickou morfologii. Nádorové buňky se naproti tomu chovají „neukázněně“: v kultuře in vitro rostou v několika vrstvách a jejich tvar se výrazně mění. Těchto fenoménů využívají testy na karcinogenitu. Pokud se tímto způsobem začnou chovat původně „ukázněné“ buňky po přidání zkoumané látky, jde pravděpodobně o látku karci151

nogenní. Odečítání výsledků však je často obtížné a nepřesvědčivé. Sledování mutagenicity Častěji je používán test na sledování mutagenicity - Amesův test (1). Tento test používá jako pokusný objekt bakteriální buňky, a to mutovaný kmen Salmonella typhi murium LT2. Tyto mutované buňky nerostou v médiu, které neobsahuje aminokyselinu histidin. U těchto bakterií je jedna z bází „histidinového genu“ patologická. Po kontaktu s mutagenem (látkou vyvolávající zpětnou mutaci genu), začnou bakterie růst i v médiu bez histidinu, vytvářejí na agarových půdách kolonie jako původní nemutované kmeny. Tato metodika je velmi citlivá, zvláště přidá-li se pro zlepšení metabolických pochodů do inkubačních směsí centrifugát z krysích jater obsahující mikrosomy. Testování alergických reakcí Testování alergických reakcí je jak metodikami in vitro, tak i metodikami používajícími pokusných zvířat velmi problematické. Proto je zásadně lepší vyhýbat se při sestavování materiálů, které mají být použity jako implantáty, těm, o kterých je známo, že mají u většiny populace alergizující účinky. U materiálů, jejichž základem jsou nejrůznější polymery, není dosud na jejich alergizující účinky jednotný názor. Pravděpodobně záleží nejen na jejich složení a jejich schopnosti se dezintegrovat, ale i na citlivosti potenciálního příjemce. Při aplikaci slitin kovů jsou popsány rozdíly i v závislosti na pohlaví. Klötzer s Reulingem (72) uvádějí, že ženy jsou daleko citlivější než muži na přítomnost kobaltu a niklu v implantačních slitinách. U žen je tato citlivost až desetkrát vyšší než u mužů, přičemž ženy jsou senzitivnější na slitinu kobaltu a niklu, muži kobaltu a chromu. Alergické reakce vyvolávají také slitiny obsahující berylium, rtuť, palladium a platinu. Velmi častá je, proti očekávání, alergická reakce na zlato.

7. Biologické účinky podložkových a výplňových materiálů používaných k ošetření vypreparované kavity Materiál použitý k ošetření vypreparované kavity nemá vykazovat lokální nebo systémovou toxicitu, má být indiferentní k různým vlivům dutiny ústní a má mít antikariogenní účinky. Lokální nebo systémová toxicita podložkových a výplňových materiálů může být způsobena: 1) Chemikáliemi uvolňujícími se z použitého materiálu, např. zbytkový monomer rychle tuhnoucích akrylátů. 2) Chemikáliemi vznikajícími při interakci jednotlivých složek použitého materiálu. 3) Chemikáliemi vznikajícími vzájemnou interakcí dvou různých materiálů (podložka - výplň). 4) Teplotou při exotermické reakci, např. v průběhu polymerace rychle tuhnoucích akrylátů, event. kompozitních výplňových materiálů. 152

5) Kariogenními zbytky potravy a bakteriemi pronikajícími mezi výplní a stěnou kavity, event. vlastní hmotou výplně (poréznost). 6) Mikroflórou ústní dutiny, která využívá výplňový materiál jako živné médium. 7) Akumulací dentálního mikrobiálního plaku na povrchu výplně. 8) Kondenzačním tlakem při aplikaci výplňového materiálu do kavity. Jednotlivé příčiny nemusí působit samostatně, ale mohou se navzájem kombinovat. Přesné určení příčiny, která lokální nebo vzácněji systémové změny vyvolala, je obtížné. I když je jejich rozpoznání snadnější in vitro, jsou k definitivnímu posouzení nezbytné testy in vivo při jejich specifické aplikaci. Zinkoxidfosfátové cementy Zinkoxidfosfátové cementy přiložené na tenkou vrstvu dentinu vyvolávají v pulpě zánět. Jeho intenzita je závislá na množství a kvalitě dentinu nad cavum pulpae. Kromě zánětu dřeně byla popsána hypertrofie, fragmentace a rozpad nervových vláken, ale i změna odontoblastů včetně útlumu dentinogeneze. Tyto změny potvrdila v naší společné práci Záhlavová (103). Po aplikaci zinkoxidfosfátového cementu do kavit lidských zubů popsala ve dřeni hyperemii, chronickou zánětlivou infiltraci a útlum dentinogeneze, tedy poškození dřeně závažné a reverzibilní (Tab. 30). Po přímém překrytí dřeně prokázala tvorbu abscesů až nekrózu, proto zinkoxidfosfátové cementy nepovažuje za vhodný podložkový materiál u kazů zasahujících do blízkosti dřeně. Tab. 30: Změny v lidské zubní dřeni po přiložení Adhesoru II Normal na 0,1 - 1,0 mm silnou vrstvu dentinu za 2 - 4 týdny a za 4 - 10 týdnů. Extrakce 2 -4 týdny 4 - 10 týdnů

Změny DentinoPočet ve vrstvě uvnitř dřeně geneze zubů odontoblastů lehké střední těžké 8 5 4 4 0 3x snížena 5x nezměněna 8 6 2 6 0 2x snížena 6x nezměněna

Bolestivost bezprostředně po přiložení zinkoxidfosfátového cementu, tzn. během jeho tuhnutí, u kavit zasahujících do blízkosti dřeně popsal Staehle (164). Zvýšenou citlivost až bolestivost po nacementování pryskyřičných nebo porcelánových inlejí zinkoxidfosfátovým cementem pozoroval také Hickel (51). Bolest u převážné většiny pacientů za 4 až 8 týdnů po ošetření odezněla. Z několika zubů však musel inleje odstranit. W. T. Klötzer (69) ve svém habilitačním spise z pěti zkoušených a vyráběných podložkových cementů označil zinkoxidfosfátové cementy za nejškodlivější. Často se uvádí, že zinkoxidfosfátové cementy mají toxický účinek pouze na zubní dřeň, která byla již dříve, to znamená před aplikací cementu, poškozena. Nepříznivý

účinek cementů může ovlivnit např. preparace kavity nebo ošetření dentinu před aplikací podložky (viz kapitola 3). Nebyl-li dentin ošetřen dehydratačními prostředky, nebo nebyla-li kavita nadměrně vysušena, změny ve dřeni nevznikly (51). Staehle se spolupracovníky zjistil, že podložka ze zinkoxidfosfátového cementu nezmenšila průnik barviva pod kompozitní výplně (163,164). Toxicita zinkoxidfosfátových cementů v závislosti na čase byla prokázána v buněčných kulturách. Schmalz (146,147,151) zjistil vždy větší toxicitu tekutiny zinkoxidfosfátových cementů než prášku, tedy i větší toxicitu řidší konzistence zinkoxidfosfátových cementů. Toxičtější jsou normálně tuhnoucí cementy než rychle tuhnoucí. Eluát z čerstvě připraveného zinkoxidfosfátového cementu přidaný do kultivačního média způsobil kontrakci fibroblastů, jejich vakuolizaci, nahromadění granul v cytoplazmě, poruchy cytoplazmatické membrány a výstup plazmy i buněčných organel z buněk. Anders s Welkerem (2) hodnotili testem hemolýzy dva zinkoxidfosfátové cementy, a to výrobek firmy De Trey Phosphacap a výrobek Dentalu Adhesor. Za 30 sekund, 10 minut a jednu hodinu po přípravě byl vždy horší Adhesor. Jeho toxicity však ubývalo v závislosti na čase. Poškození buněk in vitro čerstvě připraveným zinkoxidfosfátovým cementem se připisuje zejména vysoké koncentraci H+ iontů (164). U ztuhlého zinkoxidfosfátového cementu (Adhesor II Normal) je pH 5,2. Ze srovnání výsledků vyvolaných samotným práškem nebo pouze tekutinou je pravděpodobně škodlivina v tekutině (146). Vodou připravované cementy vyvolávaly rozsáhlejší a těžší změny než klasické zinkoxidfosfátové cementy (71).

ně léčitelné nekrózy, event. gangrény pulpy. Biologické vlastnosti našeho silikátového cementu Fritex zjišťovala Záhlavová (103) při specifické aplikaci na dentin mladých lidských zubů extrahovaných z ortodontických důvodů (Tab. 31). Prokázala, že silikátový cement způsobí ve dřeni většinou středně těžká až těžká poškození, projevující se hyperemií a drobnou chronickou zánětlivou infiltrací, která často zasahuje až do kořenové části zubní dřeně. Poměrně častý byl nález rozsáhlých hemorrhagií. Tyto změny nemají tendenci se reparovat. Častá byla vakuolární degenerace vrstvy odontoblastů. Nepříznivé biologické vlastnosti silikátových cementů jsou důvodem, proč je Standardizace Mezinárodní dentální federace (FDI) pro biologické zkoušky doporučuje jako pozitivní kontrolní materiál.

Antiseptické cementy Antiseptické cementy s ionty stříbra nebo mědi vyvolaly po implantaci do podkoží vždy značnou zánětlivou reakci. Po aplikaci na dentin byly antiseptické cementy s ionty mědi vždy toxičtější než cementy obsahující ionty stříbra. Zubní dřeň poškozují zejména ionty mědi pronikající hluboko do stromatu zubní dřeně (169). V buněčných kulturách toxicita měděného cementu, na rozdíl od silikátového cementu, pokračovala i po ztuhnutí cementů v neutrálním pH, a to pravděpodobně účinkem oxidu měďného a oxidu měďnatého.

Silikofosfátové cementy Silikofosfátové cementy působí toxicky na zubní dřeň podobně jako silikáty. Biologickými zkouškami silikofosfátových cementů při specifické aplikaci se zabýval u nás Šícha (169). Provedl jednak implantační pokusy na potkanech a jednak zjišťoval reakci psí a také lidské zubní dřeně pod silikofosfátovými cementy čs. výroby (Aristos, Infantid) a pod pokusnými cementy s různým obsahem silikátové složky od 2 do 20 %. Zjistil, že silikofosfáty dráždí živé tkáně prakticky stejně jako silikáty. Po implantaci tělíska potkanům pod kůži má tkáň tendenci hmotu vyloučit. V pulpě psích a lidských zubů nalezl zánětlivé změny od hyperemie a hemorrhagií přes zánětlivý infiltrát až k abscesům, ale i nekrózu. Častým nálezem byla vakuolizace vrstvy odontoblastů a retikulární atrofie. Zřídka pozoroval tvorbu terciárního dentinu. Toxický účinek není zřejmě způsoben pouze kyselinou trihydrogenfosforečnou, ale podílí se na něm i další faktory. V jiné studii zabývající se účinkem silikofosfátových cementů na psí zubní dřeň byla nejčastějším nálezem vakuolizace vrstvy odontoblastů, hyperemie, zánětlivá infiltrace a retikulární atrofie dřeně. U zubů extrahovaných za 4 - 5

Silikátové cementy Silikátové cementy mají velmi nízké pH, a to 3 - 3,5 ihned a pH 5,5 ještě za měsíc po přípravě. Značným nedostatkem silikátových výplní je dezintegrace v prostředí ústní dutiny. Proto se výplně musí často obnovovat. Vyluhování silikátového cementu má však i příznivou stránku. Uvolňují se f luoridové ionty a zabudovávají se do skloviny v okolí výplně. Silikátové cementy se kontrahují, což vede ke vzniku spáry mezi výplní a tvrdými zubními tkáněmi. Značným nedostatkem silikátových cementů je jejich nepříznivý vliv na zubní dřeň. Silikáty jsou příčinou obtíž-

Tab. 31: Silikátový cement Fritex při specifické aplikaci. Extrakce

Změny ve vrstvě odontoblastů

5 - 7 týdnů (18 zubů) 9 týdnů (4 zuby)

10 2

Změny ve dřeni Dentinogeneze lehké střední těžké 8x nezměněna 2 14 1 4x zvýšena 6x snížena 1 2 1 3x nezměněna 1x snížena

Tab. 32: Silikofosfátový cement Infantid při specifické aplikaci. Extrakce

Změny ve vrstvě odontoblastů

5 týdnů (26 zubů)

10

Změny ve dřeni Dentinogeneze lehké střední těžké 15x nezměněna 13 13 0 3x zvýšena 8x snížena

153

Zinkoxideugenolové a ethoxybenzoové cementy Předchůdcem zinkoxideugenolových cementů (ZOE) byla zinkoxideugenolová nebo hřebíčková pasta, a to podle toho, zda oxid zinečnatý se smísil s eugenolem nebo hřebíčkovým olejem. Názory, zda je výhodnější použít eugenol nebo hřebíčkový olej, nejsou jednotné. Sauerwein (141) doporučuje použít eugenol nebo hřebíčkový olej, ale vždy v nejmenším množství. Nejednostnost je i v názorech na biotoleranci ZOE cementů. Záhlavová (103) sledovala reakci lidské a psí zubní dřeně na ZOE pastu a ZOE cement Caryosan na 50 lidských a 10 psích zubech. Materiály přikládala do těsné blízkosti dřeně (NPD) a přímo na dřeň (PPD) a zuby extrahovala za 2 - 4 týdny v tabulkách 33 a 34 značí I, za 4 - 10 týdnů II a za 3 - 10 měsíců III po ošetření (Tab. 33). Tab. 33: Výsledky při nepřímém překrytí dřeně. Materiál

Zuby / Počet lidské / 6

ZOE pasta Caryosan

psí / lidské /

5 20

Extrakce Změny ve vrstvě odontoblastů I. 3 1 II. 3 0 III. 5 0 I. 10 1 II. 10 1

Z výsledků uvedených v tabulkách 33 a 34 vyplývá, že ZOE pasta přiložená do těsné blízkosti zubní dřeně (NPD) lidských a psích zubů nevyvolá patologické změny v pulpě. Nepodporuje však tvorbu terciárního dentinu. Po Caryosanu vznikla ojediněle hyperemie ve stromatu dřeně a jedenkrát chronický zánětlivý infiltrát. Nelze však zcela jednoznačně vyloučit možné poškození dřeně preparačním traumatem. Při PPD nalezla ve dřeni zánětlivé změny středního až těžkého charakteru, a to chronický zánět až tvorbu abscesů. Pouze u dvou zubů došlo k částečnému uzavření perforace, a to pravděpodobně vlivem dentinové piliny v ráně. ZOE pasty a cementy nejsou vhodné k přímému překrytí dřeně. 154

Ethoxybenzoové cementy (EBA) mají obdobné biologické vlastnosti. Vlastní zkušenosti s nimi nemáme. Tab. 34: Výsledky při nepřímém (NPD) a přímém (PPD) překrytí dřeně. Materiál

Zuby / Počet lidské /

6

NPD

ZOE pasta psí / 5 lidské / 20 Caryosan

PPD

měsíců po zaplnění kavity byla nekróza dřeně a zvýšená tvorba predentinu ojedinělá (167). Záhlavová (103) zjišťovala biologické účinky při specifické aplikaci silikofosfátového cementu Infantid. Pokusné kavity 25 mladých lidských zubů zaplnila Infantidem bez podložky. Materiál byl vždy přiložen na vrstvu dentinu tenčí než 2 mm. Pokusné zuby byly extrahovány 5 týdnů po ošetření. Zjištěné výsledky jsou uvedeny v tabulce 32. Nepodložený Infantid vyvolal za 5 týdnů po zaplnění kavity nejčastěji hyperemii, drobné hemorrhagie, edém a drobnou chronickou zánětlivou infiltraci. Ani jednou Záhlavová nenašla absces a nekrózu. Část změn byla reparabilních, ale středně těžké zánětlivé poškození by mohlo přetrvávat ve formě chronického, dlouhotrvajícího zánětu a vést až k pozvolné nekróze zubní dřeně. Uvedené výsledky potvrzují, že silikofosfáty nejsou biotolerantní.

lidské /

8

psí / lidské /

5 16

ZOE pasta Caryosan

Změny ve dřeni lehké střední těžké 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 2 0 0 1 0 0 0 0

0 2 0 4 5

0 3 5 4 3

Dentinogeneze 3x nezměněna 3x nezměněna 5x nezměněna 4 zuby I. 1x zvýšena 9x nezměněna 4 zuby I. 4 zuby II. 5 zubů III. 8 zubů I. 8 zubů II.

Samopolymerující akryláty Samopolymerující akryláty - nebo též RTA - měly být pro pulpu neškodné. Brzo se ale ukázalo, že tomu tak není. O změnách v zubní dřeni pod výplněmi z RTA referoval Künzel (76). U nás publikoval rozsáhlou práci o RTA Šícha (168). Na základě vlastních zkušeností považuje škodlivé působení nepodložených výplní z RTA za prokázané. Je způsobeno volným methakrylanem methylnatým, který rychle proniká do pulpy. Stejné změny ve dřeni vyvolají i terciární amin a benzoylperoxid a zplodiny jejich vzájemné interakce. Nesouhlasí s autory, kteří považují změny pod nepodloženými výplněmi z RTA za reverzibilní a neškodné. Kompozitní výplňové hmoty Kompozitní výplňové hmoty vykazovaly, až na výjimky, v buňkách pěstovaných in vitro, ale také v zubní dřeni, patologické změny, které byly stejné nebo menší než po silikátových cementech nebo neplněných methylmethakrylátech, ale větší než po zinkoxidfosfátovém cementu a amalgámu (27,73,78,108,130,146). V pokusech in vitro byla prokázána vysoká toxicita různých druhů kompozitních výplňových materiálů zejména tehdy, když byly uvedeny do styku s buňkami pěstovanými in vitro ihned po jejich přípravě. S přibývajícím časem, který uplynul od přípravy materiálu k jeho kontaktu s kulturou in vitro pěstovaných buněk, toxicity ubývalo, a to u kompozitů s polymethakrylátovou bází později a u kompozitů připravených na základě Bowenovy formule dříve. Obdobné výsledky byly získány i po implantaci kompozitních výplňových materiálů do podkoží potkanů nebo svaloviny králíků. Mikroskopické vyšetření prokázalo mírnou zánětlivou reakci v okolí, která byla intenzivnější u čerstvě připravených vzorků. Méně toxické jsou přípravky s mikroplnivem než s makroplnivem. Kompozita s makroplnivy vyvolávají v buněčných kulturách zřetelnou destrukci buněk. Nižší toxicita

kompozitních výplňových hmot s mikroplnivem byla prokázána i v implantačních pokusech na potkanech. Při přímé aplikaci kompozit na nechráněný dentin vyvolávají kompozita s mikroplnivem podstatně menší změny v pulpě než kompozita s makroplnivem. Lokální toxicita novějších kompozit, jak vyplynulo ze vzájemného porovnání výrobků z roku 1970 a 1980, je sice nižší, ale zcela eliminovat se ji nepodařilo (115,116,148). Obdobné rozdíly v toxicitě jsme sami prokázali u výrobků Evicrolové řady (108,132). Přípravky expedované ve formě pasta-pasta vyvolávají menší reakci než výplně připravené z prášku a tekutiny. Menší toxicita je pravděpodobně důsledkem dokonalejší chemické vazby toxických produktů než u jiných forem (27). Ta je do jisté míry závislá na řadě faktorů. U přípravků vytvrzovaných světlem může být jejich nedokonalá polymerace zaviněna necitlivými fotoiniciátory, jejich porušením nesprávným skladováním, prošlou exspirací nebo nevhodným, event. nedokonale fungujícím zdrojem záření (148). Některé z těchto faktorů však mohou ovlivnit polymeraci i u chemicky tuhnoucích materiálů. Jsou to např. nevhodné skladování, prošlá exspirace, ale mohou se u nich uplatnit, a to nejčastěji, chyby při přípravě, zejména u nedozovaných přípravků, která je závislá na zručnosti a svědomitosti asistující sestry, ale i náročnosti ošetřujícího. Eber, Záhlavová a Majorová (27) zjistili v lidské zubní dřeni po Evicrolu lokální, středně těžké zánětlivé změny. Hoyerová a spolupracovníci (54) nalezli u téhož výplňového materiálu ireverzibilní změny v zubní dřeni vepřů. Nejednotné jsou názory na příčiny změn v zubní dřeni pod výplněmi z kompozitů. Za příčinu nepříznivé reakce ve dřeni se nejčastěji uvádějí následující faktory nebo jejich kombinace: a) Kyseliny a leptací gely používané k zajištění retence kompozitů ke sklovině, eventuálně užití primerů a kondicionérů k odstranění nebo ovlivnění preparační drtě. b) Součásti kompozitních výplňových materiálů nebo chemické produkty vzniklé jejich vzájemnou reakcí. c) Bakterie, event. jejich toxiny. ad a) Použití kyselin, primerů a kondicionérů je rozporuplné. Doporučují se tytéž kyseliny jako k leptání skloviny v téže nebo slabší koncentraci, se stejnou nebo prodlouženou dobou aplikace. K podráždění zubní dřeně kyselinou dojde již bezprostředně po jejím styku s Tomesovým vláknem, tedy dříve než kyselina pronikne do dřeně. Schmalz (148) u zubů, u kterých nezabránil styku kyseliny s dentinem, popsal pod kompozitní výplní chronický zánětlivý infiltrát v zubní dřeni. Rozdíly jsou i mezi jednotlivými kyselinami. Erickson a spolupracovníci (30) dokazují, že kyselinou fosforečnou je dosaženo maximální permeability dentinu již za 15 sekund, zatímco kyselinou maleinovou za 120 sekund. Haller a spolupracovníci (47) sledovali vliv různých kondicionérů a primerů na permeabilitu dentinu. Ve srovnání s normálním neošetřeným dentinem ji zvyšoval gel po-

lyakrylátové kyseliny v Ketac Conditioner (Espe) o 18 %, EDTA v preparátu Gluma Cleanser (Bayer-Dental) o 24 %, primer Scotchprep (3M) obsahující kyselinu maleinovou o 36 % a Syntac Primer (Vivadent) rovněž s obsahem kyseliny maleinové o 55 %. Permeabilitu dentinu snížily XR Primer (Kerr) o 5 %, Prisma Dentin Primer (De Trey) o 30 % a Tubulitec Red Label (Dental Therapeutics) o 20 %. Snížení permeability u Prisma Dentin Primer (De Trey) vysvětlují impregnací preparační drtě monomerem a u Tubulitec Red Label (Dental Therapeutics) vysrážením fluoridu vápenatého. Tyto výrobky odstraní preparační drť pouze z intertubulárního dentinu, na ústí dentinových tubulů ji ponechají. Preparáty obsahující EDTA nebo maleinovou kyselinu odstraní preparační drť a otevřou ústí dentinových tubulů. Odstranění preparační drtě kyselinami, primery a kondicionéry kromě toho, že podráždí Tomesova vlákna a zvýší permeabilitu dentinu, umožní výstup tekutiny z dentinových tubulů, a tím sníží retenci výplně (47). Snahy nahradit kyselinu laserem byly neúspěšné (3). Laserem vyvolané nerovnosti ve sklovině byly podstatně menší než při užití kyselin. Téměř u všech zubů pozorovali nekrózu dřeně. Podobné zkušenosti publikovali Haller a spolupracovníci (48), kteří srovnali rozdíly v kvalitě okrajového uzávěru při klasické preparaci kavity a preparaci Er:YAG laserem u skloionomerních cementů a kompozitu s užitím adheziv. Preparace laserem zajistila zlepšení okrajového uzávěru pouze u dvou ze sedmi adheziv. ad b) Tuto skutečnost potvrzují výsledky pokusů v buněčných kulturách uskutečněných v poslední době Lehmannem se spolupracovníky (79) a Spahlem se spolupracovníky (161). Prvně zmiňovaní (79) prokázali, že téměř všechny jimi zkoušené hlavní součásti kompozitních výplňových hmot vyvolávaly jak v permanentní buněčné linii, tak i v primokulturách gingiválních, periodontálních a pulpálních fibroblastů buněčné změny. Nejmenší buněčnou snášenlivost vykazoval BIS-GMA. Spahl se spolupracovníky (161) prokázali, že z každého zkoušeného kompozitu (Degufill - Degussa, Herculite - Kerr, Visio Molar - Espe, Adaptic LC - J&J) se uvolňovala přinejmenším jedna toxická substance. Z toxického účinku bývají nejčastěji obviňovány akcelerátory a iniciátory polymerace, případně produkty jejich interakce (79, 161). U prvního kompozitního výplňového materiálu Dentalu - Evicrolu je v plnivu rozptýlen iniciátor dibenzoylperoxid a v monomerní tekutině aminový katalyzátor. Po smíchání prášku s tekutinou dochází k jejich vzájemné reakci, při které vznikají volné iniciační radikály. Po zavedení fotopolymerace se změnil i iniciátor polymerace. Začaly se využívat diketony, především kafrchinon, a s nimi jako katalyzátor alifatický amin. Většina výrobců dává přednost polymerizovatelným aminům. V důsledku pevné vazby polymerizovatelných aminů ve vytvrzené hmotě lze očekávat, že fotopolymerující výplňové hmoty by měly být méně škodlivé pro biologický substrát. 155

Novější studie ukázaly, že změny pod prvními kompozitními materiály byly těžké a srovnatelné se změnami pod silikáty. Zavedení nových iniciačních systémů a nové technologie plnidel podstatně zmírnilo toxické účinky kompozitních výplní (146). Méně toxické by tedy měly být novější přípravky a. s. Dental, vytvrzované halogenovým světlem. Iniciace vzniku aktivních radikálů je u nich vyvolána účinkem světla o vlnové délce 400 - 500 nm na světlem labilní kafrchinondimethylaminoethylmethakrylát (132,156). To potvrzuje i naše pozorování reakce buněk linie Hep-2, které byly 8 hodin ve styku s vzorkem kompozitního výplňového materiálu z Dentalu, a. s., označeného Superlux solar MS 15 polymerovaného 40 sekund halogenovým světlem (Obr. 14). První snímek (A) série mikrofotografií zhotovený po 30minutovém kontaktu buněk se zkoušeným materiálem se prakticky neliší od snímku D, který byl pořízen za 8 hodin po snímku prvním. Jediným rozdílem je větší počet buněk na tomto posledním snímku. To svědčí o tom, že se buňky bez překážek dělí a vzorek je tedy cytotolerantní. Toxičtější byl kompozitní výplňový materiál Superlux anterior MS 20, dodaný z téhož zdroje (Dental, a. s.), který se připravoval smícháním dvou past. Po 3 - 4hodinovém kontaktu buněk s terčíkem Superlux anterior došlo k degeneraci těch buněk, které byly v blízkosti vzorku. Po této době se již zóna degenerovaných a mrtvých buněk nerozšiřovala, jak dokumentují dva na sebe navazující snímky obrázku č. 15, které byly fotografovány po 8 hodin trvajícím kontaktu buněk se vzorkem. Zajímavé je to, že výluhy, které se ze vzorku uvolňují, způsobují změnu tvaru buněk. Po kontaktu s výluhy některých polymerů, zde i po kontaktu s výluhy Superluxu anterior MS 20, se epitelové buňky protahují a nabývají vzhledu fibroblastů. Tento děj je na snímku jasně patrný. Jeho příčiny však nedovedeme vysvětlit.

Obr. 14: Kompozitní výplňový materiál polymerující osvícením halogenovým světlem (A - 30 minut po uvedení do kontaktu buněk Hep-2 s terčíkem, B - po 3 hodinách, C - po 6 hodinách a D - po 8 hodinách po snímku prvním). Živé buňky ve fázovém kontrastu, zvětšení 300x. 156

Obr. 15: Kompozitní výplňový materiál připravený smícháním dvou past. Dva na sebe navazující snímky pořízené po osmihodinovém kontaktu materiálu s kulturou buněk stabilizované linie Hep-2. Fázový kontrast, zvětšení 450x.

Iniciátory a akcelerátory polymerace, eventuálně produkty jejich vzájemné reakce považují za toxickou složku kompozitních výplňových hmot také Eber a spolupracovnice (27). Toxicky však mohou působit i nové chemické látky vzniklé v důsledku trvale probíhající degradace umělých hmot (164). ad c) Za možnou příčinu změn v zubní dřeni pod výplněmi se považují bakterie, event. jejich toxiny. Původ bakterií a jejich průnik na spodinu kavity je vysvětlován různě. Bakterie pocházejí z plaku a zubního kazu. Tvorba plaku probíhá trvale a je v přímé závislosti na povrchovém napětí a nerovném povrchu výplně. Tyto podmínky jsou splněny u všech plněných pryskyřic a není prakticky podstatný rozdíl v usazování plaku mezi staršími a novějšími kompozitními materiály. Ulpívání plaku na kompozitních výplních usnadňuje postupná abraze jejich hladkého a lesklého povrchu. Abrazí se obnaží vnitřní heterogenní struktura výplně a její abradovaný povrch připomíná pomeranč. Na kompozitní výplně adheruje plak třikrát více než na silikátové výplně a jedenáctkrát více než na výplně amalgámové. Bakterie jsou na spodině kavity buď již před zhotovením výplně, nebo pronikají na dno kavity štěrbinou mezi výplní a stěnou kavity v důsledku nedokonalého okrajového uzávěru. Kvalita okrajového uzávěru je u kompozitních výplní ovlivněna řadou faktorů. Velikost spáry mezi výplní z kompozitního materiálu a stěnou kavity je závislá na polymeračním smrštění. Ovlivňuje ji sorpce vody, koeficient tepelné roztažnosti a elastická nebo trvalá deformace způsobená vnějším namáháním. Fotopolymerující kompozita mají smrštění menší než kompozita tuhnoucí chemicky. Polymerační kontrakci zvyšuje porozita výplní. Je menší v uzavřené kavitě a v přímé závislosti na velikosti kavity. Polymerační kontrakce je největší v prvních minutách po

zhotovení výplně, ale není ukončena ani za 24 hodin. Ovlivňuje ji ordinační postup. Po zhotovení výplně v důsledku polymerační kontrakce, vlivem prostředí ústní dutiny a mastikace, ale i stárnutím výplně se mezi stěnou kavity a kompozitní výplní vytváří štěrbina. V té byly opakovaně prokázány bakterie, z které mohou pronikat do dřeně. Zjistilo se, že velmi nízké dávky monomeru methylmethakrylátu a dimethylparatoluidinu mohou příznivě ovlivnit růst kultury Streptococcus mutans. Některé bakteriální kmeny odbourávají ze stomatologických umělých hmot uhlík, který využívají ke svému růstu (153). Tyto skutečnosti mají význam nejen ve vztahu k pulpě, ale také ke vzniku sekundárního zubního kazu. Hotz (53) zjistil sekundární zubní kaz u 68 % kompozitních výplní, u amalgámových v 65 % a nejméně u výplní ze skloionomerních cementů - 22 %. Östlund se spolupracovníky (117) měli u výplní z amalgámu, kompozitu a ze skloionomerního cementu zhotovených před třemi roky v dočasných molárech nejhorší výsledky u výplní z kompozitů. Podkládací laky K ochraně dřeně se používají podkládací laky. Laky mají zabránit průniku škodlivin, event. mikrobů do dřeně. Proto je pozornost věnována jejich hermetickému uzávěru. Lak po odpaření rozpustidla je porézní. Poréznost nevylučuje ani jeden z autorů velmi často citovaného Zanderova laku (193), když uvádí, že po jeho aplikaci vzniká fosforečnan vápenatý, který blokuje jemné póry ve ztuhlém laku (193,194). Hodnocení laků v literatuře, obdobně jako i u jiných výplňových a podložkových materiálů, je rozporné. Ošetření kavity lakem na bázi polystyrenu zhoršilo okrajový uzávěr a zvýšilo četnost výskytu sekundárního kazu. Laky nepříznivě ovlivňují přilnavost kompozitu k naleptané sklovině a také polymeraci. Podkládacím lakům se vytýká nedostatečná ochrana dřeně před termickými podněty způsobená tenkou vrstvou vytvořeného filmu. Doporučuje se používat laky u mělkých kavit a pod výplně, které se aplikují bez tlaku. Jestliže musíme chránit dřeň u výplní vyžadujících při kondenzaci výplně tlak, je nutné lak překrýt vhodným podložkovým cementem. Jiní laky doporučují. Za výhodné považují, že z laků obsahujících fluor se tento prvek uvolňuje, prakticky se eliminují mikroštěrbiny okolo výplní a vzniká dobrý hermetický uzávěr. Tím brání vzniku sekundárního kazu. Po opakované aplikaci laku se pouze zlepšil izolační účinek, který však nebyl nikdy dokonalý. Lepšími izolačními materiály jsou cementy, které oproti lakům chrání zubní dřeň i před termickými vlivy. Je zřejmé, že podložkové laky nejsou ideální ochranou před škodlivinou pronikající spárou mezi výplní a stěnou kavity a nebo škodlivinou uvolňující se z vlastní výplně. Neméně významný, ve smyslu ochrany dřeně, je vliv samotného laku nebo některé jeho součásti na zubní dřeň. Proto musí být i u podložkových laků prozkoušena jejich tkáňová snášenlivost.

Cytotoxický efekt laků Copal Varnish (Produits Dentaires), New Cavity Lining (De Trey), Cavity Liner (Dental Therapeutics), Thermelect (VOCO) a Rapid Lasul (Wera Karl) zkoušel na buněčných kulturách Christodoulou (60). Zjistil, že lak Copal Varnish (Produits Dentaires) vyvolal zřetelné změny buněk, zatímco lak New Cavity Lining (De Trey) nebyl cytotoxický. U zbývajících tří laků byly výsledky nepřesvědčivé. Pozornost se věnuje účinku laku na pulpu. Brännström a Nyborg (10) zaplnili kavity vypreparované ve 160 lidských zubech silikátovým cementem bez podložky, nebo s podložkou z laku Tubulitec (Dental-Ther). Zuby extrahoval za 7 dní nebo 4 týdny. Na histologických preparátech 80 zubů ošetřených bez podložky pozorovali u 66 zubů značnou a u 14 zubů nepatrnou buněčnou infiltraci pulpy. U stejného počtu zubů s Tubulitec (Dental- Ther) nepozorovali v pulpě 70 zubů žádné změny, u zbývajících 10 zubů zjistili buněčnou infiltraci. Jiné výsledky však uvádí Schmalz (151), který vždy u hlubších kavit pozoroval po aplikaci laku Tubulitec (Dental-Ther) zřetelnou zánětlivou reakci dřeně. Podložkové laky mají jistě v určitých indikacích, např. u mělkých kavit na plochách nevystavených žvýkacímu tlaku a při sanaci chronicky probíhajících kazů své oprávnění. Pro nedostatečnou mechanickou odolnost, pro obtížnou aplikaci, nesouvislou krycí vrstvu a pro neschopnost zabránit průniku toxických látek uvolňujících se z trvalých výplní do dřeně jsou laky pro použití v běžné praxi nevhodné, nebo mají jen omezené indikace (93,101,113, 164, 173). Kalciumhydroxidové cementy Z cementů doporučovaných k podkládání kompozitních výplňových hmot to jsou alkalické cementy. Příznivý vliv preparátů obsahujících hydroxid vápenatý na zubní dřeň je všeobecně znám. Původní přípravky expedované ve formě pasty nebo suspenze nebyly vhodné, protože se musely překrýt další vrstvou tvořenou tuhnoucím cementem, který mohl nepříznivě ovlivnit reparační účinky hydroxidu vápenatého, eventuálně jej vytlačit z místa aplikace. Měly si zachovat příznivé reparační účinky hydroxidu vápenatého, které spočívají v uvolňování vápenatých iontů. To je závislé na složení alkalických cementů (22,23,24,101, 131,164). Uvolňování iontů vápníku však nepříznivě ovlivňuje pevnost materiálů a v konečných důsledcích může vést až k rozpadu cementu (22,164). Při zhotovení výplně z kompozitních hmot může být dezintegrace některých alkalických cementů kyselinou tak značná, že nezaručí dokonalou ochranu dřeně. U kavit blízkých dřeni se doporučuje po leptání kyselinou podložku obnovit. Předností některých alkalických cementů, a to těch, které uvolňují vápenaté ionty, je podpora tvorby terciárního dentinu. Mohou se, na rozdíl od zinkoxidfosfátových cementů, použít i u kavit blízkých dřeni. 157

Rozpor mezi soudržností a vyluhovatelností lze překonat. Dokumentuje to výrobek firmy Kerr Life, který podporuje nejen tvorbu dentinového můstku, ale je i dostatečně pevný a odolný proti účinkům kyselin (22). Alkalické cementy vytvrzované viditelným světlem mají menší dezintegraci. Rovněž mechanické vlastnosti jsou menší než u zinkoxidfosfátových nebo skloionomerních cementů. Zavedení polymerizovatelných skupin omezilo uvolňování vápenatých iontů, a tím i stimulaci reparativních pochodů ve dřeni zubů. Převažuje názor, že tyto VLC cementy nemohou nahradit ani běžné alkalické cementy, ani zinkoxidfosfátové, event. skloionomerní cementy (23,24). Sami jsme zkoušeli vývojový materiál a. s. Dental. Jak je patrné z obrázku (Obr. 16), vyvolával vývojový kalciumhydroxidový materiál odúmrť buněk, které jsou s ním v kontaktu. Zóna těchto mrtvých, nekroticky rozpadlých buněk ostře přechází v zónu nepoškozených buněk. Alkalické cementy při jejich specifické aplikaci zkoušely u nás Záhlavová a Majorová (101,103,190). Při přímém překrytí zubní dřeně zjistily nejlepší tvorbu dentinového můstku u výrobku firmy Caulk - Dycalu. Z hlediska biologických i chemicko-fyzikálních vlastností se jim nejlépe osvědčil domácí vývojový přípravek Jical III. Pokládají jej za univerzální podložkový materiál k přímému i k nepřímému překrytí zdravé zubní dřeně s následným zaplněním kavity amalgámovými nebo kompozitními výplněmi. Při přímém překrytí zubní dřeně preparátem Life (Kerr) se vytvořil uzávěr perforace tvrdou bariérou u 98 % zubů, zatímco při přímém překrytí Dycalem (Caulk) vznikla pevná bariéra pouze u 81 % zubů. Rovněž u infikované zubní dřeně byly výsledky u cementu Life (Kerr) lepší. Po aplikaci alkalických cementů Life (Kerr) a Dycal (Caulk) se v krátké době organizuje krevní koagulum a diferencují se buňky vytvářející dentin. Ty se již pátý den nacházejí v místě perforace.

Obr. 16: Vývojový kalciumhydroxidový cement (Dental, a. s.). Živé buňky stabilizované linie Hep-2 umístěné v pozorovací komůrce po čtyřhodinovém kontaktu se vzorkem. Šipky zvýrazňují předěl mezi silně poškozenými a zdravými buňkami. Fázový kontrast, zvětšení 500x. 158

Karboxylové cementy Lepší vlastnosti než zinkoxidfosfátové cementy měly mít karboxylové cementy. Fesseler se spolupracovníky (Lc 68) neprokázali po aplikaci karboxylových cementů na souvislou dentinovou vrstvu u kavit blízkých dřeni histologické změny v zubní dřeni koček. U podobných kavit zjistili jiní autoři velmi nepatrnou reakci dřeně a považují biokompatibilitu karboxylových cementů za lepší než biokompatibilitu zinkoxidfosfátových cementů (29,69,146). Původní domácí přípravek Adhesor Carboxy testovala na 12 zubech mladistvých, určených k extrakci z ortodontických důvodů Záhlavová s Maškem (189). Histologicky našli u dvou zubů lehké a u jednoho střední změny ve dřeni. U zbývajících deseti zubů byla pulpa nepoškozená (Tab. 35). V buněčných kulturách prokázali Welker a Neupert (182), že rozpustné látky uvolňující se z karboxylového cementu neměly toxický účinek na morfologii buněk a neovlivnily jejich proliferaci.

Tab. 35: Změny v lidské zubní dřeni za 5 - 9 týdnů po přiložení Adhesoru - Carboxy na 0,1 - 1,8 mm silnou vrstvu dentinu.

ní dřeně. Skloionomerní cementy vyvolávají větší zánětlivý infiltrát než eugenolové cementy a pasty (Tab. 37). Nejednotně je hodnocen vliv vztahu spodiny kavity ke dřeni.

Změny Počet ve vrstvě uvnitř dřeně zubů odontoblastů lehké střední těžké

Tab. 36: Histologické zhodnocení výsledku u silikokarboxylového cementu ASPA.

Materiál Adhesor Carboxy

9

1

2

1

0

Tvorba terciárního dentinu 2

Jiné výsledky získali v buněčných kulturách Leirskar s Helgelandem (80). V kultuře epiteliálních buněk způsobil karboxylový cement větší buněčné změny než silikofosfátový a zinkoxidfosfátový cement. Při kvalitativním rozboru média prokázali ionty zinku a fluoru. Schmalz (146) v pokusech s několika karboxylovými cementy v buněčných kulturách dokázal, že výrobky různých firem se ve svých toxických účincích na buňky liší. Tím si vysvětluje i rozdílné názory na biokompatibilitu cementů publikované v odborném tisku. Vždy však toxicity cementů ubývalo v závislosti na čase, který uplynul od jejich přípravy a vždy byly méně toxické výrobky dozované než cementy připravované ručně (147). Skloionomerní cementy Materiálem doporučovaným pod kompozitní výplňové hmoty jsou za kyselé reakce tuhnoucí skloionomerní cementy (SIC). Ani u těchto cementů nejsou publikované výsledky biologických zkoušek jednotné. Klötzer a Langeland (70) na zubech opic prokázali podráždění dřeně po aplikaci jednoho z prvních skloionomerních cementů ASPA (FUJI). Tobias a spolupracovníci (172) se domnívají, že skloionomerní cementy jsou dobře pulpou snášeny jen tehdy, jestliže je dřeň chráněna širokou vrstvou dentinu. Větší zánětlivou reakci pozorovali pouze u zubů, u nichž ošetřili dentin 50% kyselinou citronovou nebo při aplikaci cementu řidší konzistence. Obdobné zkušenosti publikovala Záhlavová (103,188). Ta aplikovala ASPA (FUJI) na tenkou vrstvu dentinu a za 4 až 8 týdnů viděla u všech zubů změny ve vrstvě odontoblastů. Změny v pulpě označila za střední, pouze u jednoho zubu zaznamenala změny těžké (Tab. 36). V roce 1996 publikovala Záhlavová s Fialou (191) biologické vlastnosti SIC cementů a srovnala je s biologickými vlastnostmi silikátu a ZOE pasty. Po přiložení SIC do lidských zubů zjistila, že za 21 až 30 dní po zhotovení výplně vznikají asi v 50 % případů střední zánětlivé změny reparabilního charakteru a v dlouhodobém pokusu (30 až 120 dnů) byl výskyt těchto změn pouze u 30 % zubů (Tab. 37). Pod podložku ze SIC doporučují přiložit do těsné blízkosti dřeně malé množství kalciumhydroxidového preparátu. Dráždění dřeně považuje za nevýhodu těchto cementů Staehle (164). Toxický účinek narůstá s přibývajícím časem od aplikace. Po skloionomerních cementech je v pulpě popisována redukce počtu odontoblastů, vycestování buněčných jader do dentinových tubulů a zánětlivý infiltrát ve stromatu zub-

Změny ve vrstvě uvnitř dřeně Dentinogeneze odontoblastů lehké střední těžké 5x zvýšena 9 0 9 1 1x snížena 4x nezměněna

Tab. 37: Srovnání reakce zubní dřeně lidských zubů extrahovaných z ortodontických důvodů u mladých jedinců po přiložení SIC cementů, silikátového cementu a ZOE pasty. Testovaný materiál Kavitan (Dental) Kavitan (Dental) Fritex (Dental) ZOE pasta Base Line (De Trey) Aqua Ionofil (VOCO)

Počet zubů 7

Délka pokusů (dny) 21 - 30

bez poškození 4

Reakce pulpy těžké střední poškození poškození 3 0

10

30 - 120

7

3

0

5

30 - 120

1

3

1

5 8

30 - 120 30 - 120

4 6

1 2

0 0

5

30 - 120

4

1

0

Na sympoziu v Regensdorfu u Curychu získali Götsch a Elzer (43) dojem, že zajímavé je především použití skloionomerních cementů jako podložkových materiálů. Za jejich přednost kromě jiného považují menší rozpustnost než u jiných podložkových materiálů a biokompatibilitu. Lutz a Velvart (83) předpokládají počáteční toxicitu čerstvě připraveného skloionomerního cementu. Mírně škodlivé jsou cementy připravené do tužší konzistence, neboť u řídce namíchaných cementů je vždy přebytek kyseliny. Za vhodné považují u hlubších kavit aplikovat na pulpální stěnu ještě podložku z materiálů obsahujících hydroxid vápenatý. Mc Lean (88) překrývá hydroxidem vápenatým pouze stěny kavity přivrácené k pulpě, čímž se nesníží retence skloionomerní podložky na zbývajících stěnách kavity. Totéž doporučují Záhlavová s Fialou (191). Toxický účinek skloionomerního cementu byl prokázán i na buňkách pěstovaných in vitro. Z buněčných organel byla postižena zejména jádra buněk, ale byly zjištěny i atypické mitózy. Schmalz (146) na základě pokusů s buněčnými kulturami sice potvrdil snižování toxicity skloionomerních cementů v čase, ale zároveň ukázal, že i po ztuhnutí se z nich uvolňuje určité množství toxických eluátů. To souhlasí se změnami v zubní dřeni za delší dobu po přiložení cementu na neporušený dentin. Müller se spolupracovníky (94) na 159

kultuře fibroblastů vypěstovaných z pulpy králíků prokázal horší biokompatibilitu skloionomerních cementů než cementů alkalických. Proto skloionomerní cementy nedoporučuje k překrytí dentinové rány u hlubších kavit. Forss se spolupracovníky (33) umístil do úst dobrovolníků terčíky z Ketac Fil (Espe), Ketac Silver (Espe) a z kompozitu Valux (3M). Zjistil, že na skloionomerních cementech se usazuje více plaku než na kompozitech. Při vyšetření v rastrovacím elektronovém mikroskopu se ukázalo, že skloionomerní cementy jsou více porézní a na jejich povrchu je více bakterií než u kompozita. Nepotvrdil domněnku, že uvolňování iontů fluoru snižuje množství plaku. Biologické vlastnosti skloionomerních cementů může nepříznivě ovlivnit kontrakce a abraze. Kontrakce je větší v suchém prostředí než ve vlhkém. Na kontrakci má vliv i odpaření monomeru. Vzorky uložené v peroxidu vodíku od 30 minut až do 180 dnů zvýšily hmotnost o 2, event. 5 mg, zatímco na sucho uložené vzorky vykázaly ztrátu hmotnosti o 25 - 30 mg, přitom 90 % ztráty bylo v prvních 24 hodinách (160). Abraze zubním kartáčkem se u skloionomerních cementů signifikantně nelišila od kompozitních výplňových hmot, avšak změny po zatížení antagonisty byly u skloionomerních cementů větší (159). Skloionomerní cementy jsou pro obsah hliníku dávány do vztahu k Alzheimerově chorobě. Na rozdíl od jiných výplňových materiálů obsahujících hliník není tento prvek ve hmotě SIC pevně fixován. Možnost systémového účinku skloionomerních cementů vzhledem k malým množstvím, která se k podkládání výplní, eventuálně k fixaci protetických náhrad používají, Staehle vylučuje a považuje za spekulativní (164). Rovněž tak účast hliníkových iontů při vzniku Alzheimerovy choroby není přesně prokázána a je pouze jednou z několika existujících hypotéz (135). Zlepšením skloionomerních cementů měly být Cermet cementy. Nevodí elektrický proud ani termické podněty. Ketac-Silver (Espe) vykazoval odpor 150 000 000 ohmů, zatímco amalgám pouze 0,06 ohmů. Po vyleštění se na povrchu Cermet cementů vytváří homogenní vrstva, která je ve srovnání s původními skloionomerními cementy odolnější proti abrazi. Měly rychleji tuhnout, a tím zkrátit dobu jejich dezintegrace po zhotovení výplně. To vše by mělo význam i pro jejich biotoleranci. Výsledky, a to jen s některými typy Cermet cementů, byly však jen bezvýznamně lepší než u nevylepšených cementů. Za biologicky nevhodné jsou považovány ionty stříbra, které se kromě f luoridových iontů uvolňují z Cermet cementů a mohou poškodit živé tkáně (138). Proto se nepovažují za vhodné k retrográdnímu plnění. Dalšími modifikacemi skloionomerních cementů jsou vodou ředitelné cementy (anhydrous), viditelným světlem tuhnoucí skloionomerní cementy (VLC, LC) nebo „dual cure“ skloionomerní cementy (23,71,73). Anders a Welker (2) testem hemolýzy srovnali vodou ředitelný skloionomerní cement Aquacem (De Trey) se dvěma zinkoxidfosfátovými cementy. Za 30 sekund po přípravě 160

byl nejlepší skloionomerní cement. Toxicita všech cementů se v průběhu pokusu snižovala, a to vždy rychleji u zinkoxidfosfátových cementů, takže na rozdíl od počátku pozorování byl za 24 hodiny nejtoxičtější Aquacem (De Trey). V kultuře buněk lidské zubní dřeně pěstované in vitro prokázal toxicitu Aquacementu (De Trey) Seux se spolupracovníky (143). Při srovnání zinkoxidfosfátového cementu a skloionomerního cementu byl skloionomerní cement vždy horší. U retrográdního plnění se rentgenologicky ani klinicky neprokázal patologický nález ani po delší pozorovací době. V pokusech in vitro sledoval Hotz (53) demineralizaci v okolí výplní zhotovených ze tří různých materiálů, a to jak v korunce zubu, tak i v kořeni. Výsledky jsou uvedeny v tabulce (Tab. 38). Tab. 38: Demineralizace v okolí výplní. V závorkách jsou uvedeny absolutní počty zubů. Materiál Amalgám Kompozit Skloionomerní cement

Demineralizace v korunce zubu kořeni zubu (48) 65 % (27) 89 % (48) 68 % (29) 69 % (50) 22 % (30) 67 %

Z literárních údajů je zřejmé, že žádný z dosavadních podložkových cementů není z hlediska biotolerance ideálním materiálem. Zinkoxidfosfátové cementy se nám zdají k těmto účelům nejvýhodnější, i když s jistým omezením, neboť u kavit zasahujících do těsné blízkosti dřeně vyvolávají změny ve dřeni, které za nepříznivých podmínek mohou dřeň ireverzibilně poškodit. Karboxylové a skloionomerní cementy nejsou biotolerantní a navíc mají některé fyzikálně-chemické nedostatky, které omezují jejich klinické použití. Zdá se, že se bude opakovat historie z vývoje jiných výplňových hmot a zkušenosti získané se skloionomerními cementy budou využity v dalším výzkumu. Rozporné, i když ne všemi uznávané, je užití alkalických cementů. Ty cementy, které působí příznivě na zubní dřeň uvolňováním vápenatých iontů, ztrácejí svou mechanickou odolnost a nejsou jako podložka vhodné. U některých podložkových materiálů obsahujících pryskyřici nejsou stále rozřešeny problémy vyplývající z průběžného tuhnutí, event. ze stupně světlem indukované polymerace pryskyřice přidané k těmto materiálům. Nedostatečné jsou rovněž znalosti o difuzi chemických látek dentinem z kombinovaných materiálů. Objasnění těchto otázek pak může změnit nebo také potvrdit současné názory na vedlejší lokální a systémové účinky podložkových materiálů. Adheziva K omezení, event. zabránění nepříznivého účinku kompozitních výplňových hmot na zubní dřeň, kromě dodržení zásad správného ordinačního postupu a zhotovení dokonalé podložky, je nutné eliminovat mezi stěnou kavity a kompo-

zitní výplní spáru zlepšením adheze výplně k tvrdým zubním tkáním. To mají zajistit adheziva (bond). Adheziv je na dentálním trhu již těžko přehledné množství, které se však svými vlastnostmi navzájem často neliší (29,73, 113,134,147,151). Adhezivní vazbu lze dobře zajistit v laboratorních podmínkách. Po mechanickém a termickém zatížení se však zmenšuje nebo zcela vymizí. Nejlepší fyzikální vlastnosti zjistila řada autorů u adheziva Scotchbond (3M). Lepší bylo adhezivum Gluma (Bayer), které sice zajišťovalo mikroretenci, ale nezabránilo průniku mikroorganismů. Mnoho autorů považuje adheziva za nedostatečná k tomu, aby zajistila retenci výplně v kavitě. Dlouhodobé a spolehlivé klinické zkušenosti s adhezivy však dosud chybí (164) . Obdobně jako kompozitní výplňové hmoty podléhají i adheziva polymerační kontrakci. V důsledku jejich kontrakce vznikají na hranici dentinu a adheziva deformace a mikroštěrbiny. Polymerační kontrakce tedy podstatně snižuje kvalitu spojení ať adheziva, nebo kompozita. Laboratorně již byly připraveny polymery bez polymeračního smrštění. Jsou to polymery s cyklickými monomery, např. 3,9-dimethylen-1,5,7,11-tetraoxaspiro-5,5-undekan. První takové polymery byly syntetizovány před více než 15 lety, nebyly však dosud prakticky využity. Pravděpodobně by vyřešily vznik spáry mezi kompozitní výplní a tvrdými zubními tkáněmi, především sklovinou (75,171). Biologickými účinky adheziv se zabývalo mnoho autorů. Výsledky však nejsou zcela jednoznačné. Fawaza Al se spolupracovníky (31) zjistil, že po nanesení adheziva pronikají organické komponenty dentinem až do cavum pulpae a mohou vyvolat zánět dřeně. Schmid, Lutz a Hirsbrunner (155) u 43 výplní V. třídy, u nichž byly dentin i sklovina ošetřeny gelem obsahujícím 35% kyselinu fosforečnou a kavity zaplněny adhezivem, nepozorovali klinické projevy dráždění dřeně. Domnívají se, že ošetřili chronické kazy s vytvořenou biologickou ochranou dřeně. Jsou známy i malé reverzibilní změny ve dřeni. Je však otázkou, zda pouze malé reverzibilní změny by uvedené materiály vyvolaly i ve dřeni, jejíž biologická aktivita byla již dříve z různých příčin snížena, nebo u akutních kazů, zejména kazů hlubších a rozsáhlejších. Schmalz (147,151) zjistil, že většina adheziv je pro buňky pěstované in vitro toxická. Nejtoxičtější jsou adheziva se značnou přilnavostí. Nepozoroval rozdíl mezi zpolymerovanými a nezpolymerovanými adhezivy. Novák ml. (113) ve své kandidátské disertační práci zjistil, že všechna zkoušená adheziva vykazovala cytotoxický účinek na buňky pěstované in vitro. Nejvážnější změny pozoroval po účinku adheziva Scotchbond (3M), jehož fyzikální vlastnosti jsou považovány za vynikající. To je v souladu se zjištěním Schmalze (151). Mezi jednotlivými výrobky byly značné rozdíly. Je třeba vždy zabránit jakémukoliv styku adheziv s gingivou nebo zubní dření. Toxické působení adheziv je dobře vidět na postupných snímcích náhodně zvoleného místa v okolí terčíku Bond Dual Adhesive naneseného na dialyzační membránu a uve-

deného do kontaktu s buňkami v Roseho komůrce. Na prvním snímku (A) obrázku (Obr. 17) vidíme, že již po 10minutovém kontaktu buněk Hep-2 s Bond Dual Adhesive (Dental, a. s.) buňky reagují na testovanou látku vysíláním pseudopodií, patrných zejména na povrchu jejich cytoplazmatické membrány. Tyto kulaté útvary se po 30 minutách ztrácejí (B) - zjevně se od cytoplazmatické membrány oddělily a spadly na dno komůrky. Tím se ocitly mimo rovinu ostrosti mikroskopu. V dalším čase se buňky v zorném poli pronikavě mění (C - 1 hodina a 40 minut od počátku kontaktu) - buňky se zakulacují, jejich vnitřní struktura již není rozeznatelná. Opět se na povrchu některých buněk objevují buněčné hernie, tzv. „blebs“. S narůstajícím časem takto postižených buněk přibývá, proto na ostatních snímcích zhotovených v půlhodinových intervalech vidíme v celém zorném poli již jenom mrtvé buňky.

Obr. 17: Reakce buněk Hep-2 na Bond Dual Adhesive sledovaná v čase. Fázový kontrast, zvětšení 300x.

Zkoušky provedené rozličnými metodikami s různými in vitro pěstovanými buněčnými kmeny ukázaly, že některá isokyanátová adheziva jsou netoxická nebo jen nepatrně toxická, zatímco adheziva s chlorfosfátovou bází jsou zřetelně toxická. Při aplikaci do lidských zubů způsobila nízkoviskózní adheziva zánět pulpy. Současná adheziva je nutné po161

važovat za materiál, který nesplňuje beze zbytku požadavky na ně kladené. Jejich klinické použití vyžaduje značné opatrnosti, správnou volbu pracovních postupů i všech materiálů, které k zaplnění kavity použijeme. Rozhodující bude také charakter kazu, jeho lokalizace a obrys kavity. Pracovní postup je nutné zjednodušit, což pravděpodobně splní jednosložková adheziva (29). Primery, adheziva i kompozitní výplňové materiály mohou vyvolat alergické reakce nejen u pacientů, ale i u ošetřujícího personálu (164). Popsána je kontaktní dermatitis ošetřujících po styku s kompozitem. Alergenem mohou být látky obsažené v monomeru, ale také formaldehyd, který je v současné době považován za karcinogen vznikající jako oxidační produkt při polymeraci. Byl prokázán ještě za 115 dnů po polymeraci (164). Málo pravděpodobný je výskyt erozivních forem lichenu na sliznici v sousedství výplní z kompozitních hmot. Výskyt alergických reakcí je vzhledem k značnému rozšíření kompozitních výplňových hmot minimální. Častější budou iatrogenní poškození pacienta. Amalgámy Amalgám je v současné době opět centrem pozornosti odborníků, ale především laické veřejnosti. Důvodem je obava z eventuálního toxického účinku rtuti. Kromě přímého kontaktu může být stomatologický personál ohrožen častěji párami rtuti. S párami rtuti přicházejí do styku i ostatní obyvatelé, zejména ti, kteří mají zuby ošetřené amalgámovými výplněmi. V roce 1989 stanovila poradní toxikologická komise Německé společnosti pro farmakologii a toxikologii, že denní příjem rtuti z amalgámových výplní může činit maximálně 8 µg rtuti denně. Z amalgámových výplní se rtuť uvolňuje převážně odpařováním. Rtuťové páry jsou absorbovány v plících a z osmdesáti procent přecházejí z plicních alveolů do krevního oběhu. V erytrocytech se převážná část rtuti oxiduje, akumuluje se v ledvinách a vylučuje močí. Z organických sloučenin jsou škodlivé methylhydrargyrium a ethylhydrargyrium, protože snadněji pronikají do buňky. Organické sloučeniny se v zažívacím traktu resorbují až z 95 %, zatímco anorganické rtuti se v zažívacím traktu vstřebává pouze 7 %. Vlivů působících na amalgámovou výplň a umožňujících uvolnění par rtuti je v ústní dutině celá řada, přesto se u pacientů s amalgámovými výplněmi poškození zdraví, až na vzácně se vyskytující (0,01 %) lokální alergické reakce, bezpečně neprokázalo (140). Nejvíce par rtuti se z amalgámových výplní uvolňuje ihned po jejich zhotovení. Množství uvolněných par je nepatrné a nepředstavuje nebezpečí pro pacienta. Je pod hranicí stanovenou Světovou zdravotní organizací (WHO). Amalgámové výplně se pokládají za možný zdroj zvýšené koncentrace rtuti v blízkosti krematorií během kremace zemřelých s amalgámovými výplněmi. K odpaření veškeré rtuti z amalgámových výplní je třeba teploty vyšší než 800°C. Je však obtížné odhadnout celkové množství par rtuti uvolněných z krematorií pro neznalost stavu chrupu, 162

počtu amalgámových výplní, doby úmrtí, ale i frekvence krematoria. Rtuť se v organismu ukládá ve vlasech, nehtech a slinách. Koncentrace rtuti v krvi, moči, vlasech, nehtech a slinách se využívá k biologické detekci rtuti. Množství rtuti v krvi je spíše ukazatelem čerstvé expozice. Po skončené expozici par rtuti je vylučování rtuti velmi pomalé a nepravidelné a může trvat řadu měsíců i roků. Koncentrace rtuti v krvi a moči pacientů s amalgámovými výplněmi nebo bez nich se navzájem nepatrně liší. Tyto rozdíly však nemají signifikantní význam. Hodnoty přesahující normu jsou u profesionálně neexponovaných pacientů důsledkem krátkodobého zatížení rtutí, např. bezprostředně po zhotovení rozsáhlejší amalgámové výplně, a podléhají značným výkyvům způsobeným potravou. Výsledky prací zabývající se poškozením zubní dřeně rtutí a jejím průkazem v pulpě zubů ošetřených amalgámovou výplní nejsou zcela jednotné. Podle některých nevyvolává amalgám žádné, nebo jen lehké změny. Ojedinělé byly změny mírné, ale vždy bez známek ireverzibilního poškození. Za možnou příčinu pulpálních změn se u výplňových materiálů považuje průnik mikrobů štěrbinou mezi výplní a stěnou kavity. U amalgámových výplní má pro vyvolání pulpálních změn malý význam, protože do štěrbiny mezi stěnou kavity a amalgámovou výplní se ukládají produkty koroze, a tím ji zmenšují. Měřením koncentrace rtuti v zubní dřeni se zjistilo, že v pulpě zubů s podloženou amalgámovou výplní byly naměřené koncentrace signifikantně nižší než v pulpě zubů ošetřených amalgámem bez podložky. Koncentrace rtuti v pulpě se zvyšovala s hloubkou kavity, ale neovlivnil ji počet amalgámových výplní, ani časový faktor od zhotovení výplně do extrakce zubu. Množství rtuti nebylo závislé na rozsahu výplně, počtu výplní ani na okrajové štěrbině. Amalgám je často, ovšem bez vědeckého průkazu, označován za příčinu řady symptomů a závažných onemocnění, jako např. sclerosis multiplex, Alzheimerova choroba, morbus Parkinsoni, amyotrofická laterální skleróza, lichen planus a leukoplakie. Z literatury je znám případ pacientky, která pro různé, léta trvající obtíže a po neúspěšné léčbě léčitelem vyhledala zubního lékaře, který ji odstranil všechny amalgámové výplně a nahradil výplněmi bez rtuti. Jelikož ošetření u stomatologa původní stav nezlepšilo, navštívila alergologa a dalšího stomatologa. Ten nové výplně odstranil, což nepřineslo pacientce úlevu. Následující soudní jednání u několika soudů byla ukončena rozhodnutím soudu v New Yorku, který prvnímu lékaři odebral licenci za použití nesprávných, medicínsky všeobecně neuznávaných testů a uvedením pacientky v omyl, že po odstranění amalgámových výplní se jí povede lépe. Jsou publikovány zprávy o alergiích vyvolaných amalgámovými výplněmi. Alergie však postihuje častěji stomatologický personál než pacienty. Ve zprávě US Public Health Service je stanoveno, že amalgámové výplně navzdory uvolňování malého množství

rtuti nemají negativní účinek na zdraví. Zprávy o vztahu amalgámových výplní k nespecifickým symptomům, případně o vymizení těchto symptomů po odstranění amalgámové výplně byly vyhodnoceny jako nespecifické. Alergické reakce na amalgám jsou podle této zprávy vzácné (Lc 140). Nebylo dosud vědecky prokázáno, že celkové symptomy vymizí nebo aspoň se zmírní odstraněním amalgámových výplní. Karcinogenita rtuti je zhodnocena v závěrech monografie IARC (61). Z nich vyplývá, že důkazy o karcinogenitě rtuti a jejích sloučenin jsou u lidí nepřiměřené. Rovněž nepřiměřené jsou důkazy o karcinogenitě kovové rtuti pro experimentální zvířata. Omezené jsou důkazy o karcinogenitě chloridu rtuťnatého pro experimentální zvířata, ale naproti tomu jsou dostatečné důkazy o karcinogenitě methylhydrargyriumchloridu. Z obav před nepříznivými účinky rtuti byly připraveny výplňové materiály s galliem, které tvoří s řadou kovů slitiny. Prvek gallium je považován za toxikologicky nezávadný, a proto vznikla myšlenka nahradit rtuť v amalgámu galliem. Pokusy v buněčných kulturách se slitinou Gallium Alloy GF (Tokuriki Honten) prokázaly, že tato slitina je toxičtější než non gama 2 amalgám (Amalcap plus regular Non Gamma 2) firmy Vivadent. Zjistilo se, že k poškození buněk nedochází ihned, ale později a jsou závažnější než u amalgámu. Lepší pozdní výsledky u amalgámu se vysvětlují vytvořením pasivní vrstvy na jeho povrchu, která u galliových slitin nevznikne. Pro to svědčí jednak bílé zakalení média, pravděpodobně vysrážením hydroxidu gallia, ale i zjevná koroze pokusných tělísek (19). Tyto experimentální závěry souhlasí s klinickým pozorováním Yamashity a spolupracovníků (187). I když gallium se řadí k toxikologicky neškodným prvkům, je nutné před jeho použitím ve stomatologii být velmi obezřetný. Vzhledem k blízkému vztahu k hliníku může gallium vykazovat, dosud ne zcela dostatečně vyzkoumaný, vliv na fyziologii látkové výměny, zejména v jeho chronické hepatotoxicitě a afinitě k osifikačním centrům. Nedostatečná odolnost proti korozi a cytotoxický efekt jsou skutečnosti, pro které slitiny s galliem nemůžeme považovat za vhodný výplňový materiál.

8. ZÁVĚR Žádný z běžně užívaných preparačních postupů, doporučovaných prostředků k dezinfekci a sušení kavity, ani podložkových nebo výplňových materiálů nesplňuje požadavky fyziologického ošetření. Všechny materiály, ať už připravené na základě anorganické chemie, nebo z anorganických a organických látek, nebo s převažující složkou organickou, mohou poškodit tvrdé zubní tkáně, zubní dřeň a měkké tkáně ústní dutiny. Dokud nebudeme mít lepší léčebné postupy a prostředky, je nutné s touto skutečností počítat a léčebné postupy upravit tak, aby se nepříznivé účinky vyloučily nebo omezily na co nejmenší míru. Jsou však materiály, u nichž prvotní nefyziologický účinek vyvolá zvýšení

obranyschopnosti dřeně, které vede k vyhojení, jako je např. hydroxid vápenatý. Lékaři, ale i pacienti musí mít co největší jistotu, zda a jaké změny může ošetření vyvolat (190). K tomu musí mít ošetřující dostatečný počet informací. Ty se získají nejdříve z pokusů in vitro, a teprve po jejich zhodnocení a vyloučení zcela nevhodných materiálů následují přísně kontrolované klinické zkoušky na dostatečném počtu pacientů. Jejich výsledky, aby poskytly věrohodné informace, mohou být zhodnoceny nejdříve za tři, lépe až pět roků (82,150). Rychlý vývoj, výroba a zavádění nových nebo zlepšených výplňových hmot často nedovolí včas dokončit a vyhodnotit klinické výsledky, neboť výrobce zkoušený materiál již přestal vyrábět a nahradil jej materiálem jiným. Každá, byť nepatrná změna v chemickém složení nebo procentuálním zastoupení jednotlivých chemikálií však zpravidla vyvolá zcela odlišnou biologickou reakci než materiál původní. Proto je nutné pokusy in vitro, ale i klinické zkoušky, provést s každým novým, i když jen inovovaným materiálem. Je také nutné, aby výrobci uváděli chemické složení výrobku, přehled základních publikací, event. informaci o dosažitelnosti podkladů, které byly použity při schvalovacím řízení. Samozřejmě by měly být uvedeny všechny indikace. Nefyziologickému působení některých součástí výplňových materiálů, např. glutaraldehydu nebo nezpolymerovaných součástí kompozitních výplňových hmot a adheziv, má zabránit dokonalá podložka. Mnohdy však mohou některé chemické součásti podložkových materiálů, např. rozpouštědla podložkových laků nebo kyseliny různých cementů, představovat větší nebezpečí než výplň. Kromě účinku podložkového nebo výplňového materiálu nelze vyloučit ani současné působení obou materiálů, event. nové chemické sloučeniny vzniklé jejich vzájemnou interakcí. Nesprávně zvolený podložkový materiál může přinést větší riziko než užitek (78). Dokud nebudeme znát a mít k dispozici fyziologické léčebné postupy a neškodné výplňové materiály, musíme se snažit jejich nepříznivé účinky vyloučit nebo omezit na minimum. K tomu nám dopomohou znalosti o současných preparačních možnostech, vhodných postupech při přípravě kavity před jejím zaplněním a o chemickém složení materiálů. Významná je i lokalizace kavity, charakter kazu a znalost obranných mechanismů proti kazu. Léčebné postupy se mohou lišit u kazu chronického a kazu akutního. Problematika fyziologického ošetření zubního kazu souvisí s lokální a systémovou toxicitou stomatologických výplňových materiálů. Té jsme se věnovali v jiné naší práci (135). Při preparaci a ošetření patologických stavů tvrdých zubních tkání je nutné klást důraz na používané pomocné prostředky a okolní prostředí. Kromě ochranných štítů a brýlí je vhodné používat dozované materiály v dokonalých kapslích. Počítáme sem i zvlhčovače vzduchu, časté větrání ordinace, dokonalé odsávání, sbírání zbytků a používání separátorů amalgámu včetně dalších opatření, která mají zabránit kontaminaci prostředí škodlivinami, zejména 163

rtutí. Pro soubor takovýchto opatření se v poslední době začíná uplatňovat název „zelená stomatologie“.

Literatura 1. Ames B, McCann J, Yamasaki E. Methods for detecting carcinogens and mutagens with the sallmonella / mammalian microsome mutagenicity test. Mutation Res 1975;31:347. 2. Anders A, Welker D. Studie der Hämotoxizität zahnärztlicher Befestigung Zemente. Stomatol DDR 1989;39:387. 3. Arcoria CJ et al. Enamel surface roughness and dental pulp response to coaxial carbon dioxide - neodymium: YAG laser irradiation. J Dent 1991;19:88, ref. Dtsch Zahnärztl Z 1992; 47:413. 4. Asmussen E, Munksgaard EC. Bonding of restorative resins to dentine promoted by aqueous mixtures of aldehydes and active monomers. Int Dent J 1985;35:160-5. 5. Balls M. The three Rs concept of alternatives. Altern to Animal Experimentation - Rep. of the evaluation meeting of TEMPUS JEP 1485. Charles Univ Med Fac Hradec Kralove;1995:15-8. 6. Balls M. Legal aspects in the European Union and in Great Britain. Altern to Animal Experimentation - Rep. of the evaluation meeting of TEMPUS JEP 1485. Charles Univ Med Fac Hradec Kralove;1995:25-8. 7. Bažant V. Metakrylátové pryskyřice jakožto plastický plnící materiál. Čs Stomat 1948;48:319. 8. Bowen RL, Tung MS, Blosser RL, Asmussen E. Dentine and enamel bonding agents. Int Dent J 1987;37:158-61. 9. Brázda O. W. D. Miller - tvůrce chemicko-parazitární teorie vzniku zubního kazu. Prakt zub Lek 1984;32:21. 10. Brännström M, Nyborg H. Pulpal protection by a cavity liner applied as a thin film beneath deep silicate restorations. J Dent Res 1971;50:90. 11. Buonocore MG. A simple method of increasing the adhesion of acrylic filling materials to enamel surfaces. J Dent Res 1955;34:849-52. 12. Cotton WR, Gorman WJ, Lamb JR. Pulp response to an airstream directed into human cavity preparations. Oral Surg 1967;24:78-88. 13. Čechová L, Titlbachová S. Stav chrupu u pražské populace z 10. - 12. století. Čs Stomat 1978;78:214. 14. Čermák V. Z dějin stomatologie. LKS 1995;5:26. 15. Černý K. Jazykový koutek. Čs Stomat 1952;52:176. 16. Červinka M, Půža V. In vitro toxicity testing of implantation materials used in medicine: effects on cell morphology, cell proliferation and DNA synthesis. Toxicology in Vitro 1990;4:711-6. 17. Červinka M, Půža V, Červinková Z, Hroch M. In vitro cytotoxicity of stomatological materials: comparison of different approaches. In: Zutphen van LFM, Balls M, eds. Animal alternatives, welfare and ethics. Amsterdam: Elsevier, 1997:935- 42. 164

18. Daněk J. Chemie rychle tuhnoucích zubních pryskyřic. Čs Stomat 1952;52:209. 19. Denden JM et al. Zytotoxizität von Gallium Alloy GF. Dtsch Zahnärztl Z 1993;48:639. 20. Dneboský J, Komrska J. Laboratorní vlastnosti polyakrylátového cementu. Stomat Zpr 1973;16:78. 21. Dneboský J. Možnosti ovlivnění doby tuhnutí karboxycementů. Stomat Zpr 1981;24:27-40. 22. Dneboský J, Zubatý J. Chemicko-fyzikální vlastnosti nových podložkových materiálů. Stomat Zpr 1986;29:75. 23. Dneboský J. VLC - móda nebo budoucnost. Prakt zub Lek 1992;40:213. 24. Dneboský J. Polymerující podložkové materiály. Stomat Zpr 1993;34:25. 25. Dneboský J. Karboxycementy po dvaceti letech. Stomat Zpr 1996;37:79. 26. Dostálová T, Krejsa O, Jelínková H, Hamal K. Laser ve stomatologii - preparační dávka pro tvrdé zubní tkáně. Čes Stomat 1994;94:14-8. 27. Eber M, Záhlavová E, Majorová J. Evicrol. Stomat Zpr Suppl 1982;1. 28. Eber M. Zásady práce s kompozity v distálním zubořadí. Stomat Zpr 1993;34:9. 29. Eber M, Jansová K. Dentinová adheziva - jasně a stručně. LKS 1996;6:17-9. 30. Erickson RL, Glasspoole EA, Pashley DH. Dentin permeability changes from acidic dentin conditioners. J Dent Res 1991;70, Spec Issue 378: Abstract No. 903. 31. Fawaza Al, Gerzina TM, Hume WR. Movement of resin cement components through acid-treated dentin during crown cementation in vitro. J Endod 1993;19:219, ref. Dtsch Zahnärztl Z 1994; 49:650. 32. Fischer CH, Grosz A, Masuhara E. Erste Erfahrungen mit einem neuen Kunststoffüllungsmaterial. Dtsch Zahnärztl Z 1968; 23:209. 33. Forss H, Seppä L, Alakiyala P. Plaque accumulation on glass ionomer fillings materials. Proc Finn Dent Soc 1991; 87:343, ref. Dtsch Zahnärztl Z 1992;47:73. 34. Frankoviš K. Stav ústného zdravia u dorastu Východoslovenského kraje. Autoreferát kandidátské disertační práce, Košice 1986. 35. Frentzen M, Koort HJ. Der heutige Stand der Laserforschung in der Zahn-, Mund- u. Kieferheilkunde. Zahnärztl Mitt 1990;80:238-42. 36. Frentzen M, Koort HJ. Lasertechnik in der Zahnheilkunde. Dtsch Zahnärztl Z 1991;46:443-8. 37. Frentzen M. Laseranwendung in der Zahnerhaltung und Parodontologie - eine Übersicht. Dtsch Zahnärztl Z 1994;49:113- 8. 38. Fröhlich M, Schneider H, Merte K. Oberflächeninteraktionen von Dentin und Adhäsiv. Dtsch Zahnärztl Z 1996;51:173-6. 39. Gerzina TM, Hume WR. Effect of hydrostatic pressure on the release of monomers trough dentine in vitro. J Dent Res 1994;73:979. 40. Geurtsen W. Komposit und Pulpaschädigung:

Material- oder Bakterien- induziert? Dtsch Zahnärztl Z 1992;47:801. 41. Geurtsen W. Sind Biokompatibilitätsuntersuchungen notwendig? Dtsch Zahnärztl Z 1994;49:425-32. 42. Going RE. Cavity liners and dentin treatment. J Amer dent Ass 1964;69:415-22. 43. Götsch T, Elzer A. Neue Materialien für den Zahnarzt. Swiss Dent 1986;7:12. 44. Graehn G. Säureerosion der Zahnhartsubstanzen. Dtsch Stomatol 1991;41:494. 45. Graehn G. Säureerosion der Zahnhartsubstanzen. Dtsch Stomatol 1991;41:500. 46. Guess WL et all. Agar diffusion method for toxicity screening of plastics in cultured cell monolayers. J Pharm Sci 1965;54:1545-7. 47. Haller B. et al. Dentinpermeabilität nach Behandlung mit Cleaner und Primern. Dtsch Zahnärztl Z 1992;47:171. 48. Haller B. et al. ER:YAG Laserpräparation und Komposit - Dentinhaftung in vitro. Dtsch Zahnärztl Z 1993;48:707. 49. Haller B. Dentinhaftvermittler. Dtsch Zahnärztl Z 1994; 49:750-9. 50. Heidel CP, Witschas C. Die Entwicklung und Einführung des Zinkoxidphosphatzementes durch Silvestre Augustin und Charles Sylvester Rostaing 1858 in Dresden. Stomatol DDR 1988;38:632. 51. Hickel R. Zur Problematik hypersensibler Zähne nach Eingliederung von Adhäsivinlays. Dtsch Zahnärztl Z 1990;45:740. 52. Hillmann G, Dammann R, Geurtsen W. Untersuchungen zur Randständigkeit von Glasionomerzementen und Kompositen bei der Versorgung von Zahnhalskavitäten. Dtsch Zahnärztl Z 1996;51:177- 9. 53. Hotz PR. Glasionomerzement - Verarbeitung, Antikariogenität. Schweiz Monatschr Zahnmed 1987;97:336. 54. Hoyer I. et al. Exposit in biologischen Test. Zahn-MundKieferheilkd 1989;77:775. 55. Hoyer I, Gängler P, Wucherpfennig G. Klinische Erfolgsbewertung der modifizierten Kavitätenpräparation bei Grazilen Amalgamfüllungen. Dtsch Zahnärztl Z 1992;47:439. 56. Hroch M. Test membránové aktivity (TMA-NČ). Sb Ved Pr Lek Fak Karlovy Univerzity Hradci Kralove Suppl 1994;37:47-53. 57. Hroch M. Naše zkušenosti s testem membránové aktivity (TMA-NČ). Sb Ved Pr Lek Fak Karlovy Univerzity Hradci Kralove Suppl 1994;37:55-59. 58. Hroch M. Test mitochondriální aktivity (TmA-MTT) a několik poznámek k testu membránové aktivity (TMANČ). Sb Ved Pr Lek Fak Karlovy Univerzity Hradci Kralove Suppl 1994;37:61- 68. 59. Hunt PR. A modified class II cavity preparation for glassionomer restorative materials. Quint Int 1984;10: 1011. 60. Christodoulou A. Zytotoxische Untersuchungen mit 5 Kavitätenlacken. Dtsch Zahnärztl Z 1986;41:182. 61. IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. IARC - Lyon, France, 58, 1993.

62. Jacobsen T, Finger WJ. Morphology of coupling sites between bonding agents and dentine in vivo and in vitro. J Dent 1993;21:150-7. 63. Jarvinen VK, Rytomaa II, Heinonen OP. Risk factors in dental erosion. J Dent Res 1991;70:942. 64. Johnson GH, Powell LV, Gordon GE. Dentin bonding systems: a review of current products and techniques. J Am dent Assoc 1991;122:34-41. 65. Kanka J. An alternative hypothesis to the causes of pulpal inflammation in teeth treated with phosphoric acid on the dentine. Quintess Int 1990;21:83-6. 66. Keller U, Hibst R, Mohr W. Histologische Untersuchungen der Pulpareaktion nach Er:YAG Laserbestrahlung. Dtsch Zahnärztl Z 1992;47:222-4. 67. Klimm W, Buchmann G, Dorniok R, Pöschmann M, Koch R. Mikrobielle Randspaltbesiedelung bei Klasse-VRestaurationen in vitro. Dtsch Zahnärztl Z 1996;51:90-5. 68. Klötzer WT et al. Polykarboxylatzemente im physikalischen und biologischen Test. Dtsch Zahnärztl Z 1970; 25:877. 69. Klötzer WT. Tierexperimentelle Prüfung von Materialien und Methoden der Kronen- und Brückenprothetik. Habilitationsschrift, Tübingen 1971. 70. Klötzer WT, Langeland K. Prüfung der biologischen Eigenschaften zahnärztlicher Werkstoffe. Dtsch Zahnärztl Z 1971; 26:298. 71. Klötzer WT: Biokompatibilität zahnärztlicher Materialien. Dtsch Zahnärztl Z 1989;44:822. 72. Klötzer WT, Reuling N. Biokompatibilität zahnärztlicher Materialien. Teil II. Materialien mit Schleimhautkontakt. Dtsch Zahnärztl Z 1990;45:437-42. 73. Komárek S, Novák, L. Estetická výplň v záchovné stomatologii. East Dent. - Praha, 1993. 74. Komrska J. et al. Objemové změny výplňového materiálu Evicrol. Stomat Zpr 1990;32:20. 75. Komrska J. et al. Spojení laboratorně připravených adheziv s dentinem a sklovinou. Stomat zprávy 1991;33:13. 76. Künzel W. Klinische Erfahrungen mit dem schnellhärtenden Kunststoff „Duracryl“. Dtsch Stom 1956;6:75. 77. Lampert F. Glasionomerzement als Füllungsmaterial für den Zahnhals. Dtsch Zahnärztl Z 1982;37:191. 78. Lampert F, Heidemann D. Composit Füllungsmaterialien in der Zellkultur. Dtsch Zahnärztl Z 1989;44:711. 79. Lehmann F. et al. Vergleichende Zellkultur Untersuchungen von Kompositbestandteilen auf Zytotoxizität. Dtsch Zahnärztl Z 1993;48:651. 80. Leirskar J, Helgeland K. Toxicity of some dental cements on a cell culture system. Scand J Dent Res 1977;88:471. 81. Liesenhoff T, Bende T, Lenz H, Seiler T. Grundlagen zur Anwendung des Excimer.Lasers in der Zahnheilkunde. Dtsch Zahnärztl Z 1990;45:14-6. 82. Lussi A. et al. Erosion der Zahnhartsubstanzen. Schweiz Monatschr Zahnmed 1992;102:321. 83. Lutz F, Velvart P. Glasionomerzemente als Unterfüllungsmaterial unter oklusionstragenden Komposit165

füllungen der Klassen I und II. In: Götsch T, Elzer A. Neue Materialien für den Zahnarzt. Swiss Dent 1986;7:12. 84. Mackert JR. Dental amalgam and mercury. J Amer dent Ass 1991;122:54-7. 85. Macko D, Rutberg D, Langeland K. Pulpal response to the application of phosphoric acid to dentin. J Dent Res 1976; 55:228-31. 86. Marshall SJ, Marschall GW. Dental amalgam: the materials. Adv Dent Res 1992;6:94. 87. McLean JW, Powis DR, Prosser HJ. The use of glass- ionomer cements in bonding composite resins to dentine. Br Dent J 1985;158:410. 88. McLean JW. Metal reinforced glass ionomers. In: Götsch T, Elzer A. Neue Materialien für den Zahnarzt. Swiss Dent 1986; 7:12. 89. Merker HJ, Novák L. Störungen der Zahnenentwickung nach Gaben von 6-Aminonikotinamid. Experientia 1970;26:1127. 90. Meyer G, Dawid E, Schwartz P. Zur Pathomorfologie keilförmiger Defekte. Dtsch Zahnärztl Z 1991;46:629. 91. Midda M, Renton-Harper P. Laser in dentistry. Br Dent J 1991;170:343-6. 92. Mierau H-D, Haubitz I, Völk W. Gewohnheitsmuster beim Gebrauch der Handzahnbürste. Dtsch Zahnärztl Z 1989;44:836. 93. Motsch A. Pulpitische Symptome als Problem in der Praxis. Dtsch Zahnärztl Z 1992;47:78. 94. Müller J. et al. An experimental study on the biocompatibility of lining cements based on glass ionomer as compared with calcium hydroxide. Dent Mater 1990; 6:35. 95. Müller-Lierheim WGK. Cytotoxicity tests in the biological evolution of medical devices. Medical textiles for implantation. Springer Verlag,1990:77-84. 96. Müller-Lierheim WGK. The role of cytotoxicity tests in the biological evoluation of contact lenses. Modern trends in ophthalmology. K. Wisnia,1991:141-6. 97. Nessel F. Handbuch der Zahnheilkunde. W. Braumüller - Wien, 1855, II. vydání. 98. Netuschil L. Vitalfluoreszenzfärbung mit FDA/EB in der Zellkulturtechnik (Möglichkeiten und Grenzen). Z Zahnärztl Implantol 1988;IV:246-50. 99. Novák L, Půža V. Use of tissue cultures for evidence of compatibility of various materials in stomatology. Annual publications 1968;1:25. 100. Novák L, Půža V. Biologické působení některých stomatologických materiálů. Stomat Zpr 1969;3-4:3-33. 101. Novák L, Brázda O, Čechová L, Kvapilová J, Záhlavová E. Základy záchovné stomatologie. Praha:Avicenum 1981:324. 102. Novák L, Novák L ml, Komárek S. Amalgámová výplň v preklinické a klinické praxi. Universita Karlova, Praha, 1988. 103. Novák L, Záhlavová E, Půža V, Novák L ml. Klinické a laboratorní zkušenosti s některými nekovovými materiály užívanými v záchovné stomatologii a jejich biologické účin166

ky. Sb Ved Pr Lek Fak Karlovy Univerzity Hradci Kralove Suppl 1988; 31:167-275. 104. Novák L. Záchovná stomatologie. I. Kariologie. Praha: SPN, 1990:102. 105. Novák L, Komárek S. Ošetření krčkových defektů sendvičovou výplní. Prakt zub Lek 1990;38:165. 106. Novák L. Příspěvek k vývoji podložkových a výplňových materiálů. Prakt zub Lek 1992;40:129. 107. Novák L. Silvester Augustin a Charles Sylvester Rostaingové - jejich podíl na vývoji a zavedení zinkoxidfosfátového cementu. Čs Stomat 1993;93:184. 108. Novák L, Půža V, Červinka M, Kolářová J. K otázce toxického účinku kompozitních výplňových hmot na zubní dřeň. Prakt zub Lek 1994;42:85-92. 109. Novák L, Půža V, Červinka M, Kolářová J. Problematika amalgámových výplní. I. Historie a současnost amalgámu. Čes Stomat 1996;96:80-4. 110. Novák L, Půža V, Červinka M, Kolářová J. Problematika amalgámových výplní. II. Druhá amalgámová válka. Čes Stomat 1996;96:115-9. 111. Novák L, Půža V, Červinka M, Kolářová J. Preparační trauma. Acta Medica (Hradec Králové) Suppl. - v tisku 112. Novák L ml. Historie amalgamu - nejčastějšího výplňového materiálu ve stomatologii. Čs Stomat 1988; 88:164. 113. Novák L ml. Cytotoxicita některých podložkových a adhezívních materiálů sledovaná v buněčných kulturách. Kandidátská disertační práce - Hradec Králové, 1989. 114. O’Brien KAF et all. Evaluation of an agarose overlay assay to determine the eye products. Toxic in vitro 1990;4:311-3. 115. Odborný posudek rady odborníků Lékařské komory stomatologů. LKS 1993;4. 116. Ojčíková H. Nové kompozitní materiály s. p. Dental Praha. Stomat Zpr 1993;34:5. 117. Öslund J, Möller K, Koch G. Amalgam, composite resin and glass ionomer cement in Class II. restoration. - A three year clinical evaluation. Swed Dent J 1992;16:81. 118. Ott RW, Pröschel P. Zur Ätiologie des keilförmigen Defektes. Dtsch Zahnärztl Z 1985;40:1223. 119. Pazdera L. Stomatologie v průmyslu těžké chemie. Čs Stomat 1967;67:61. 120. Pazdera L. Poškození skloviny exhalacemi anorganických kyselin v odborném písemnictví. Čs Stomat 1967; 67:71. 121. Pichl M. Nové výrobky n. p. Léčiva - o. z. Dental. Stomat Zpr 1976;19:45. 122. Pilinová A. Stav chrupu mužů ve věku 19 - 26 jako odraz systematické péče o chrup dětí a mládeže. Autoreferát kandidátské disertační práce, Praha 1983. 123. Pilz W, Plathner CH, Taatz H. Grundlagen der Kariologie und Endodontie. J. A. Barth Leipzig:1969. 124. Pišlová R. Dlouhodobé klinické sledování výplní z kompozitního materiálu Evicrol. Stomat Zpr 1982;25:3. 125. Podstatová H, Podstata J. Hygiena ve stomatologické praxi. Praha:Avicenum, 1988.

126. Půža V, Novák L. Zellkulturen als Mittel für Toxizitätsteste zahnärztlicher Materialien. Schweiz Mschr Zahnheilk 1971;81:75-84. 127. Půža V, Bittner J. Reakce buněčných kultur na kovové slitiny užívané ve fixní protetice. Sb Ved Pr Lek Fak Univerzity Karlovy Hradci Kralove 1971;14:309-13. 128. Půža V, Novák L. Zellkulturen als Mittel zum Testen der Toxizität von stomatologischen Materialien. Sb Ved Pr Lek Fak Univerzity Karlovy Hradci Kralove 1974;17:59-126. 129. Půža V, Novák L. Cytopatické změny u dvou metodik vhodných k průkazu všeobecné toxicity. Čs Stomat 1990;90:17-25. 130. Půža V, Novák L, Komárek L. In vitro Untersuchungen zur Zytotoxizität von Heliosit in Abhängigkeit vom Polymerisationsgrad. Dtsch Stomatol 1990;40:423. 131. Půža V, Novák L. Veränderungen von Zellen und Zellorganellen nach der Einwirkung von Kalziumhydroxid. Dtsch Stomatol 1991;41:203. 132. Půža V, Novák L, Červinka M, Kolářová J. Rozdíly v toxicitě Evicrolových kompozitních výplňových hmot. Stomat Zpr 1994;35:17-25. 133. Půža V, Novák L, Červinka M, Chmelařová R, Kolářová J. Estetické výplně v záchovné stomatologii a pedostomatologii se zvláštním zřetelem k výrobkům a. s. Dental. Praha:Spofa Dental, 1995:58. 134. Půža V, Novák L, Komárek S, Červinka M, Kolářová J. Dynamické sledování kontaktní cytotoxicity dentinového adheziva Syntac Adhesive. Čes Stomat 1995;95:117-22. 135. Půža V, Novák L, Červinka M, Kolářová J. Problematika lokální a systémové toxicity stomatologických výplňových materiálů. Acta Medica (Hradec Králové) Suppl. 1996; 1:27-31. 136. Rosenbluth SA, Weddington GR, Gues WL, Autian N. Tissue culture method for screening toxicity of plastic materials to be used in medical practice. J Pharm Sci 1965; 54:156-9. 137. Rossberger S. Standardverfahren für die Zytotoxizitätsprüfung: Der MTT-Test. Z Zahnärztl Implantol 1988; IV:251-3. 138. Roth S. A laboratory study of glass ionomer cement as a retrograde root filling material. Aus Dent J 1991;36:384, ref. Dtsch Zahnärztl Z 1992;47:273. 139. Ruse ND, Smith DC.Adhesion to bovine dentin Surface characterization. J Dent Res 1991;70:1002-8. 140. Růžičková T, Mach Z. Názory předních odborníků na současnost a budoucnost amalgámů v soutěži s moderními estetickými výplňovými materiály. Stomat Zpr 1997;38:55-60. 141. Sauerwein E. Zahnerhaltungskunde. Stuttgart - New York:G. Thieme, 1985, V. vydání. 142. Sedláček J, Komrska J, Skalská A. Dentinová adheziva pro kompozity. Stomat Zpr 1991;33:3. 143. Seux D. Modele d’essai biologigue „in vitro“ controle par immunof luorescence et microscopie electronigue a balazage. J Biol Buccale 1991;19:147. 144. Seznam dentálních aerosolových a dezinfekčním přípravků. Spofa - Dental 1989.

145. Scheutzel P. Zahnmedizinische Befunde bei psychogenen Esstörungen. Dtsch Zahnärztl Z 1992;47:119. 146. Schmalz G. Die Gewebeverträglichkeit zahnärztlicher Materialien. Stuttgart:G. Thieme, 1981. 147. Schmalz G, Lamberts-Hepp N. Toxizitätsprüfungen von Füllungsmaterialien am Kaninchen. ZWR 1983; 92:46. 148. Schmalz G. Biologische Eigenschaften von KompositFüllungsmaterialien. Dtsch Zahnärztl Z 1985;40:897. 149. Schmalz G. Biologische Untersuchungen über einen Kavitäten-Liner. ZWR 1985;94:624. 150. Schmalz G, Klötzer WT. DIN - Vornorm 13930: Biologische Prüfung auf Toxizität und Gewebeirritation bei unspezifischer Applikation. Dtsch Zahnärztl Z 1986;41:1242. 151. Schmalz G. Lacke, Liner und Zemente - Auspruch und Wirklichkeit. Dtsch Zahnärztl Z 1987;42:567. 152. Schmalz G, Sharaf M. Die Verwendung unterschiedlicher Zellarten im Agar-Diffusions-Test. Z Zahnärztl Implantol 1988;IV:240-5. 153. Schmalz G. Die lokale Gewebeverträglichkeit von Kompozit Kunststoffen. In: Neue Füllungsmaterialien. München - Wien:Carl Hanser Verlag, 1990. 154. Schmalz G. Millipore-Filter-Test (SDH- u. FDAMethode). Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie Regensburg, BRD, 1994. 155. Schmid M, Lutz F, Hirsbrunner E. Klasse -VFüllungen mit Super-Bond, 2-Jahres Resultate. Schweiz Mschr Zahnmed 1986;96:679. 156. Skalská A, Čadek V, Komrska J. Laboratorní vlastnosti dentálních kompozitů s chemickou a světelnou iniciací polymerace. Stomat. Zpr 1990;32:31. 157. Skalská A, Houšová D, Komrska J. Možnosti povrchové úpravy kompozitů. Stomat Zpr 1990;32:3. 158. Smith DC. A new dental cement. Brit dent J 1968; 125:381-4. 159. Soltézs U, Leupolz M. Abtriebverhalten von Glasionomerzementen. Dtsch Zahnärztl Z 1993;48:379. 160. Soltézs U, Leupolz M. Dimensionverhalten von Glasionomerzementen in trockener un feuchter Umgebung. Dtsch Zahnärztl Z 1993;48:431. 161. Spahl W, Budzikiewicz H, Guersten W. Eine Untersuchung zum Restmonomer- und Additivagehalt verschiedener lichthärtender Hybrid-komposite. Dtsch Zahnärztl Z 1991;46:471- 8. 162. Spielman H. Legal aspects in Germany. Altern to Animal Experimentation - Rep. of the evaluation meeting of TEMPUS JEP 1485. Charles Univ Med Fac Hradec Kralove;1995:19- 22. 163. Staehle HJ, Emmerich M, Scharbeth C. Randdichtigkeituntersuchungen von komposit - Inlays bei verschiedenen Unterfüllungen. Schweiz Monatsch Zahnmed 1992; 102:1189. 164. Staehle HJ. Die Versorgung der Dentinwunde. Dtsch Zahnärztl Z 1993;48:670-6. 165. Starosta M. Nekariogenní defekty tvrdých zubních tkání typu abraze, atrice a eroze (definice, etiologie - souborný referát). Prakt zub Lek 1996;44:10. 167

166. Stomat. komora. Seznam dentálních výrobků schválených k používání v České republice k 31. 12. 1996 včetně výjimek k 30. 6. 1997. Příloha LKS 1997;7:1-15. 167. Streljuchina IT. Stomatologičeskije plombirovačnyje matěrialy. Leningrad:Medicina, 1969. 168. Šícha V. Jak vyhovují rychle tuhnoucí metakrylové pryskyřice požadavkům záchovného zubního lékařství. Stomat Zpr 1958:5. 169. Šícha V. Biologické působení některých nekovových plastických hmot. Stomat. Zpr 1963:3. 170. Škaloud F. Naše zkušenosti s cementem „Adhesor“ Pragochemia. Zub Lek 1934;34:364. 171. Thompson VP, Williams EF, Bailey WJ. Dental resins with reduced shrinkage during hardening. J Dent Res 1979; 58:1522. 172. Tobias R et al. Pulpal response to glass ionomer cement. Brit dent J 1978;144:345. 173. Triadan H, Schröder A. Die pharmakologische Heilung der Pulpitis. Schweiz Mschr Zahnheilk 1960;70:724-31. 174. Tylenda CA et al. Bulimia nervosa its effect on salivary chemistry. J Am dent Assoc 1991;122:37. 175. Van Benthem H. Laseranwendung in der Zahnmedizin. Stellungnahme der DGZMK 7/94, Stand 28. 2. 1994. Dtsch Zahnärztl Z 1994;49:977-84. 176. Van Meerbeek B, Inohashi S, Braem M, Lambrechts P, Vanherle G. Morphological aspects of the resin - dentin interdiffusion zone with different dentin adhesive systems. J Dent Res 1992;71:1530-40. 177. Van Meerbeek B, Dhem A, Goret-Nicaise M, Braem M, Lambrechts P, Vanherle G. Comparative SEM and TEM examination of the ultrastructure of the resin - dentin interdiffusion zone. J Dent Res 1993;72:495-501. 178. Van Meerbeek B, Braem M, Lambrechts P, Vanherle G. Dentinhaftung: Mechanismen und klinische Resultate. Dtsch Zahnärztl Z 1994;49:977-84. 179. Veverka J. 26. mezinárodní dentální výstava (Internationale Dental Schau) Kolín nad Rýnem 27. 3. - 1. 4. 1995. Prakt zub Lek 1995;43:90. 180. Vlček E. Pozůstatky svaté Zdislavy z Lemberka ve světle antropologicko - lékařského průzkumu. Stomat Zpr 1995; 36:75. 181. Vyhlídalová-Rybková H, Kratochvíl R. Biologické působení kompozitního materiálu československé výroby. Prakt zub Lek 1977;25:193.

168

182. Welker D, Neupert G. Vergleichender biologischer Test von Polyakrylat- und Phosphatzement an MonolayerKulturen. Stomat DDR 1974;24:278. 183. Wennberg A. Millipore filter technique.School of dentistry Malmö, Sweden, 1993. 184. Wenz HJ, Eckert C. Entwicklung eines Versuchsausbaues zur Evaluation des Präparationstraumas. Dtsch Zahnärztl Z 1995;50:676. 185. White KC, Cox CF, Kanka J, Dixon DL, Farmer JB, Sunggs HM. Pulpal response to adhesive resin systems applied to acid - etched vital dentin: Damp versus dry primer application. Quintess Int 1994;25:259-68. 186. Wilson AD, Kent BE. A new translucent cement for dentistry. The glassionomer cement. Brit dent J 1972; 132:133. 187. Yamashita T, Itoh K, Wakumoto S. Clinical study of an experimental gallium containing alloy. Dent Mater J 1989; 8:135. 188. Záhlavová E. Vliv některých podložkových materiálů na zubní dřeň. Stomat Zpr 1976;19:3. 189. Záhlavová E, Mašek V. Biologické a klinické hodnocení Adhesoru - Carboxy. Stomat Zpr 1981;24:3. 190. Záhlavová E, Majorová J. Poškození lidské zubní dřeně zaviněné preparací a sušením kavity. Čs Stomat 1988;88:19- 24. 191. Záhlavová E, Fiala P. Biologické vlastnosti polyalkenátových cementů. Čes Stomat 1996;96:43. 192. Zach L, Cohen G. Pulp response to externally applied head. Oral Surg 1965;16:515. 193. Zander HA, Glenn YF, Nelson CA. Pulp protection in restorative dentistry. J Am dent Ass 1950;41:563. 194. Zander H. Pulp response to restorative materials. J Am dent Ass 1959;59:911. 195. Žižkovský V. Legal aspects in the Czech Republic. Altern to Animal Experimentation - Rep. of the evaluation meeting of TEMPUS JEP 1485. Charles Univ Med Fac Hradec Kralove; 1995:23-4.

Prof. MUDr. Lubor Novák, DrSc., Katedra biologie LF UK, Šimkova 870, 500 01 Hradec Králové.