ACTA MEDICA (HRADEC KRÁLOVÉ) SUPPLEMENTUM 2001, svazek 44, číslo 1 OBSAH

ACTA MEDICA (HRADEC KRÁLOVÉ) SUPPLEMENTUM 2001, svazek 44, číslo 1 OBSAH Michaela Adamcová, Jarmila Macháčková, Vladimír Geršl, Radomír Hrdina, Yvona Mazurová, Milan Mělka, Milan Nobilis Plazmatické hladiny troponinu T u králíků po podání nových antineoplastických látek (Oracinu a Dimefluronu) s daunorubicinem .........................................................................................................................................3 Jan Krejsek, Karolína Jankovičová, Marcela Kopáčová Cytoimunofluorometrie v diagnostice MALT lymfomů gastrointestinálního traktu ......................................................9 Michaela Adamcová, Václav Pelouch Regulační proteiny myokardu u dětí s vrozenými srdečními vadami ........................................................................13 Daniela Nováková, Pavel Rozsíval, Jan Novák, Josef Kvasnička, Zuzana Škrabková, Markéta Tušlová Změna kvality života pacientů po operaci katarakty ...........................................................................................19 Jaroslav Tejral, Jindra Šmejkalová, Lenka Borská, Zdeněk Fiala, Vladimír Srb Novější zkušenosti se sledováním zdravotního stavu svářečů a brusičů nerezových ocelí ..............................................29 Valerie Hassmanová, Jaroslava Vaněčková, Ladislav Strnad Posuzování a vývoj nemocí z povolání u zdravotníků ve východočeském kraji v letech 1986-2000 ..................................35 Ladislav Chrobák Historie poklepu hrudníku ............................................................................................................................45 Libuše Plášilová Z dějin královéhradeckého zdravotnictví, nemocnice a lékařské fakulty ..................................................................49

PLAZMATICKÉ HLADINY TROPONINU T U KRÁLÍKŮ PO PODÁNÍ NOVÝCH ANTINEOPLASTICKÝCH LÁTEK (ORACINU A DIMEFLURONU) S DAUNORUBICINEM Michaela Adamcová1, Jarmila Macháčková2, Vladimír Geršl2, Radomír Hrdina3, Yvona Mazurová4, Milan Mělka5, Milan Nobilis6 Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové: Ústav fyziologie1, Ústav farmakologie2, Ústav histologie a embryologie4, Ústav lékařské biochemie5; Univerzita Karlova v Praze, Farmaceutická fakulta v Hradci Králové: Katedra farmakologie a toxikologie3; AV ČR v Praze: Ústav experimentální biofarmacie v Hradci Králové6

Summary: Plasma levels of cardiac troponin T following combination of daunorubicin with new antineoplastic drugs (Oracin and Dimefluron) in rabbits. Recently, cardiac troponin T (cTnT) has been shown to be a sensitive marker of anthracycline-induced cardiomyopathy. In our study, the cardiotoxicity of repeated i.v. administration (once a week, 10 administrations) of daunorubicin combined with new antineoplastic drugs (with mild side-effects) were followed in two groups of rabbits: 1) Dimefluron (3,9–dimethoxybenfluron hydrochloride - 12 mg/kg) + daunorubicin (3 mg/kg), 2) Oracin (6-[2-(2-hydroxyethyl)aminoethyl]-5,11dioxo-5,6-dihydro-11H-indeno[1,2c]isoquinoline hydrochloride - 10 mg/kg) + daunorubicin (3 mg/kg) and compared with the control group (saline - 1 ml/kg) and the group with experimentally induced cardiomyopathy (daunorubicin - 3 mg/kg). The concentration of cTnT in heparinized plasma samples was measured using commercial kit (Roche). In the control group, plasma levels of cTnT were always within the physiological range (i.e. lower than 0.1 µg/l) during the experiment. During the development of daunorubicin-induced cardiomyopathy, after the eighth administration of drug, cTnT was significantly higher (0.31 ± 0.11 µg/l) in animals with premature deaths compared with the rest of the group (0.04 ± 0.03 µg/l). The animals with pathological values of cTnT were at higher risk of premature deaths (P = 0.0006). The combination of daunorubicin either with Oracin or with Dimefluron caused neither significant changes of cTnT levels nor significant deterioration of other followed-up parameters (especially, functional and toxicological parameters). Similarly to the daunorubicin group, the animals with pathological levels of cTnT after the eighth administration of antineoplastic drugs were at higher risk of premature death (P = 0.025). Our results show that the plasma concentration of cardiac troponin T could be a suitable predictive marker of cardiotoxicity of antineoplastic drugs. Key words: Antineoplastic drugs; Daunorubicin; Dimefluron; Oracin; Rabbit; Troponin T Souhrn: V poslední době se stanovení srdečního troponinu T (cTnT) zdá být dostatečně citlivým predikčním markerem antracyklinové kardiomyopatie. Cílem naší studie bylo posouzení kardiotoxicity po opakované i.v. aplikaci (1x týdně, 10 aplikací) daunorubicinu s novými antineoplastickými látkami s mírnými vedlejšími účinky u dvou skupin králíků: 1) Dimefluron (3,9–dimethoxybenfluron hydrochlorid) + daunorubicin (12 mg/kg, resp. 3 mg/kg, n=10), 2) Oracin (6-[2-(2-hydroxyethyl)aminoethyl]-5,11-dioxo-5,6-dihydro-11H-indeno[1,2c]isochinolin hydrochlorid) + daunorubicin (10 mg/kg, resp. 3 mg/kg, n=11). Dosažené výsledky byly porovnávány s kontrolní skupinou zvířat (fyziologický roztok 1 ml/kg; n=6) a se skupinou s experimentálně navozenou kardiomyopatií (daunorubicin 3 mg/kg; n=13). Stanovení cTnT v heparinizované plazmě bylo provedeno pomocí setů Elecsys Troponin T STAT Immunoassay (Roche). U kontrolní skupiny se hladiny srdečního troponinu T pohybovaly ve fyziologické normě (tj. byly nižší než 0,1 µg/l) po dobu celého experimentu. Po opakovaném podání daunorubicinu byly hodnoty cTnT signifikantně vyšší u zvířat, u kterých došlo k předčasnému úmrtí (0,31 ± 0,11 µg/l), oproti zvířatům přežívajícím (0,04 ± 0,03 µg/l). U zvířat s patologickou hodnotou cTnT bylo riziko předčasného úmrtí výrazně vyšší (P = 0,0006). Po aplikaci daunorubicinu s Oracinem a Dimefluronem nebylo statisticky významné zvýšení hladin cTnT, ani zhoršení většiny ostatních sledovaných parametrů (zejména funkčních a toxikologických) oproti skupině, kde byl daunorubicin podáván samostatně, prokázáno. Podobně jako v daunorubicinové skupině byla zvířata s patologickou hodnotou cTnT po 8. aplikaci antineoplastických látek ohrožena předčasným úmrtím (P = 0,025). Výsledky naší studie naznačují, že srdeční troponin T by mohl být vhodným predikčním markerem kardiotoxicity antineoplastických látek.

ACTA MEDICA (Hradec Králové) SUPPL 2001;3-8

3

Materiál a metodika Při sledování případné kardiotoxicity byli užiti králíci, střední činčily (průměrná výchozí hmotnost 3 kg). Látky byly aplikovány i.v. u následujících skupin zvířat: – kontrolní skupina (fyziologický roztok 1,0 ml/kg i.v.), jednou týdně, 10 aplikací, n=4 – daunorubicin (CÉRUBIDINE, Bellon Rhône-Poulenc, Francie, 3 mg/kg i.v.), jednou týdně, 10 aplikací, n=13 – Dimefluron (12 mg/kg i.v.) + daunorubicin (3 mg/kg i.v.) jednou týdně, 10 aplikací, n=10, interval mezi aplikací Dimefluronu a daunorubicinu činil 60 min – Oracin (10 mg/kg i.v. ) + daunorubicin (3 mg/kg i.v.) jednou týdně, 10 aplikací, n=10, interval mezi aplikací Oracinu a daunorubicinu činil 60 min Použitá farmaka: – Natrium chloratum sol. isotonica (Spofa, ČR) – Ketamin (Narkamon 5%, Spofa, ČR) – Pentobarbital (Nembutal, Abbott, USA) – Daunorubicin (Cérubidine, Bellon Rhône-Poulenc, Francie) 4

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Odběry arteriální krve: – kontrolní hodnota před 1. aplikací – před 5. aplikací - 24 hod po 5. aplikaci – před 8. aplikací – 24 hod po 8. aplikaci – před 10. aplikací – 24 hod po 10. aplikaci – PZH (poslední změřená hodnota bez ohledu na časový interval)

Neinvazivní měření funkce levé komory – současný záznam EKG, fonokardiogramu a karotického sfygmogramu v anestezii ketaminem (50 mg/kg i.m.) se stanovením hodnoty PEP:LVET (preejekční perioda:vypuzovací doba levé komory), tzv. Weisslerův index Invazivní hemodynamické měření – měření parametru srdeční kontraktility - index dP/dtmax v anestezii pentobarbitalem (30 mg/kg i.v.) na závěr experimentu Histologické vyšetření – transverzální řez srdce pod oblastí síní, imerzní fixace 10% formalinem – barvení parafinových řezů (7 µm) hematoxylin-eozinem a Massonovým modrým trichromem Stupnice hodnocení změn myokardu Stupeň 0 - Normální vzhled tkáně. Stupeň 1 - Převažuje normální vzhled tkáně; typické jsou skupiny buněk nebo jednotlivé kardiomyocyty se zvýšenou eozinofilií cytoplazmy, pouze ojedinělé kardiomyocyty vykazují známky počínající degenerace. Stupeň 2 - Masivní výskyt buněk se zvýšenou eozinofilií cytoplazmy; větší je i počet degenerujících až nekrotických buněk. Stupeň 3 - Poměrně velká a často i četná ložiska degenerujících až rozpadlých (nekrotických) buněk, zatím však bez myofibrózy (viz dále), doprovázená buňkami se zvýšenou eozinofilií cytoplazmy. Stupeň 4 - Skupiny degenerujících až nekrotických buněk jsou postupně nahrazovány proliferací intersticiálního, příp. perivaskulárního vaziva, tj. rozvíjí se intersticiální myofibróza (tvorba jizev) jako proces hojení.

Výsledky U kontrolní skupiny zvířat nebyly prokázány v průběhu celého experimentu žádné statisticky významné změny hladin srdečního troponinu T oproti počátečním hodnotám. Ve všech sledovaných intervalech byly koncentrace cTnT velice nízké, nepřesáhly hodnotu 0,03 µg/l. Po opakovaném podání daunorubicinu se hodnoty cTnT pohybovaly ve fyziologické normě na začátku experimentu, před a po 5. aplikaci. Statisticky významné zvýšení cTnT (p < 0,01) oproti kontrolní skupině bylo prokázáno před 8. aplikací. Při kombinaci Dimefluronu, resp. Oracinu s daunorubicinem, nebyly statisticky významné změny koncentrace cTnT v heparinizované plazmě oproti daunorubicinové skupině prokázány - graf 1. Schopnost srdečního troponinu T predikovat předčasné úmrtí však byla nižší po aplikaci daunorubicinu s Oracinem, resp. Dimefluronem (P = 0,025), ve srovnání se skupinou po aplikaci pouze daunorubicinu (P = 0,006) - graf 2. Měření systolických časových intervalů pro-

Statistické hodnocení Statistické hodnocení absolutních i relativních hodnot (v případě indexu PEP:LVET, vztažených k počáteční hodnotě, která je považována za 100 %) bylo provedeno párově t-testem a nepárově ANOVOU pomocí SigmaStat software program (revision STAT 32 2.0, Jandel GmbH, Erkrath, SRN). Hodnoty jsou uvedeny jako průměr ± SEM. Hvězdičkou jsou značeny statisticky významné (p ≤ 0,05) rozdíly oproti výchozí hodnotě. „S“ znamená statisticky významný (p ≤ 0,05) rozdíl proti kontrolní skupině.

0,3

*

0,25

*

S

0,2 cTnT (µg/l)

Stanovení troponinu T (cTnT) Koncentrace srdečního troponinu (cTnT) v heparinizované plazmě byla stanovena pomocí setů Elecsys Troponin T STAT Immunoassay (Roche) na analyzátoru Elecsys 2010 (Roche).

Stupeň 5 - Změny stejného charakteru, ale většího rozsahu než v předchozím stupni; intersticiální fibróza je na některých místech již značná, ale spíše disperzní než ložisková. Stupeň 6 - Velmi výrazné disperzní toxické poškození myokardu s následnou intersticiální myofibrózou (velké jizvy, někdy transmurální, v rozsahu až 1/3 obvodu LK; někdy i drobné jizvy v PK).

*

S 0,15

*

* *

0,1

*

0,05

*

*

před 5.

po 5.

cTnT – srdeční troponin T * – statisticky významný rozdíl (p ≤ 0,05) oproti výchozí hodnotě S – statisticky významný rozdíl (p ≤ 0,05) oproti kontrolní skupině

*

**

0 před 1. kontrola

daunorubicin

před 8.

daunorubicin + Dimefluron

po 8.

PZH

daunorubicin + Oracin

Graf 1: Plazmatické koncentrace srdečního troponinu T po kombinaci cytostatik

předčasné úmrtí

Antracyklinová kardiomyopatie je nejčastěji využívaným modelem k hodnocení případné kardiotoxicity nových antineoplastických látek (4). Mezi nová potenciální cytostatika patří indenoisochinolin - Oracin (6-[2-(2-hydroxyethyl)aminoethyl]-5,11-dioxo-5,6-dihydro-11H-indeno[1,2c] isochinolin hydrochlorid C20H19N203.HCl, M.r. volné báze 370,9} a modifikované benzo(c)fluoreny. V předchozích studiích byla prokázána cytostatická aktivita Oracinu (11) a současně i absence jeho kardiotoxicity in vivo (3,5). Vzhledem k určité strukturní analogii s dexrazoxanem lze předpokládat u této látky navíc i určitý kardioprotektivní účinek, který by mohl být využit v kombinované chemoterapii s jinými klinickými užívanými cytostatiky s kardiotoxickými účinky. Z modifikovaných derivátů benzo(c)fluorenů byl testován bazický derivát Dimefluron (3,9 – dimethoxybenfluron hydrochlorid, C23H24NCl, M.r. 413,9), jehož planární struktura je předpokladem interkalačního efektu na nukleové kyseliny (7). Provedené experimentální studie skutečně prokázaly antineoplastickou aktivitu (12-14). Navíc po opakované i.v. aplikaci Dimefluronu nebyly zjištěny významné změny kardiovaskulárních, biochemických, hematologických ani histologických parametrů (8,9), což svědčí pro nízkou kardiotoxicitu sledované látky. Cílem naší studie bylo proto posouzení možnosti podávání kombinace těchto nových antineoplastických látek s daunorubicinem. Při hodnocení kardiotoxického účinku jsme se zaměřili především na stanovení srdečního troponinu T (cTnT) v plazmě, který je považován za jeden z nejdůležitějších biochemických markerů myokardiálního poškození. Imunologickými technikami lze totiž rozlišit izoformu specifickou pro myokard od izoforem přítomných v pomalých a rychlých vláknech kosterní svaloviny.

– Oracin (6-[2-(2-hydroxyethyl)aminoethyl]-5,11-dioxo-5,6dihydro-11H-indeno[1,2c] isochinolin hydrochlorid, VÚFB, Praha, ČR) – Dimefluron (3,9 - dimethoxybenfluron hydrochlorid, Ústav exp. biofarmacie AV ČR)

daunorubicin (P=0.0006) daunorubicin + Dimefluron resp. Oracin (P=0.025)

přežití

Úvod

cTnT – srdeční troponin T 0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

cTnT (µg/l)

Graf 2: Predikce předčasného úmrtí pomocí plazmatické koncentrace troponinu T po 8. aplikaci cytostatik. 5

± 42,25) oproti kontrolní skupině (1174,38 ± 103,27 kPa/s). U skupiny po aplikaci daunorubicinu činila hodnota dP/dtmax v levé komoře 555,48 ± 141,65 kPa/s - graf 4. K předčasnému úhynu došlo u 27,2 % zvířat po aplikaci kombinace daunorubicinu s Dimefluronem a u 30 % zvířat po aplikaci daunorubicinu s Oracinem. Po podání samotného daunorubicinu došlo k předčasnému úhynu u 46,2 % zvířat – graf 5. Histologicky byly popsány výrazné ireverzibilní změny myokardu převážně srovnatelné se skupinou, kde byl daunorubicin podáván samostatně, tj. difuzní cytolýza kardiomyocytů doprovázená reparativními změnami ústícími do obrazu intersticiální fibrózy (viz tab 1).

100

80

60 (%)

kázalo nevýznamné kolísání PEP:LVET indexu u obou studovaných skupin (PZH 115,0 ± 7,2 %, počáteční hodnota 0,414 ± 0,012 u skupiny daunorubicinu s Dimefluronem; PZH 106,9 ± 7,17 %, počáteční hodnota 0,376 ± 0,017 u skupiny daunorubicinu s Oracinem). Po aplikaci daunorubicinu jsme nalezli progresivní, statisticky významné (p < 0,05) zvýšení indexu PEP:LVET (PZH 164,63 ± 17,23 %, počáteční hodnota 0,356 ± 0,021) oproti kontrolní skupině (PZH 97,4 ± 4,41 %, počáteční hodnota 0,407 ± 0,017) – graf 3. Invazivní hemodynamické vyšetření na závěr experimentu prokázalo pokles srdeční kontraktility. Hodnota dP/dtmax v levé komoře byla signifikantně nižší u obou skupin s kombinací látek (670,82 ± 104,10 kPa/s, resp. 732,69

40

20

0 kontrola

210

daunorubicin

daunorubicin + Dimefluron

daunorubicin + Oracin

S

180

Graf 5: Přežití zvířat po kombinaci cytostatik. PEP:LVET – preejekční perioda:vypuzovací doba levé komory před 1. – kontrolní hodnota před 1. aplikací PZH – poslední změřená hodnota * – statisticky významný rozdíl (p ≤ 0,05) oproti výchozí hodnotě S – statisticky významný rozdíl (p ≤0,05) oproti kontrolní skupině

PEP:LVET (%)

150

*

120 90 60 30 0 kontrola před 1.

daunorubicin

daunorubicin + Dimefluron

Tab. 1: Histologické vyšetření myokardu po kombinaci cytostatik. Stupně morfologických změn a jejich incidence Skupina

n

0

1

2

3

4

5

6

Kontrola

6

4

2

0

0

0

0

0

Daunorubicin

13

0

0

2

3

3

5

0

10

0

2

1

3

2

2

0

10

0

1

0

1

1

7

0

Dimefluron + Daunorubicin Oracin + Daunorubicin

daunorubicin + Oracin

PZH

Graf 3: PEP:LVET index po kombinaci cytostatik.

Diskuse 1500

dP/dtmax (kPa/s)

1250 1000 S

S

750 S

500

S – statisticky významný rozdíl (p ≤0,05) oproti kontrolní skupině

250 0 kontrola

daunorubicin

daunorubicin + Dimefluron

Graf 4: Index dP/dtmax po kombinaci cytostatik. 6

daunorubicin + Oracin

Biochemické markery nebyly doposud rutinně zahrnuty do farmakologických ani toxikologických studií zabývajících se hodnocením vedlejších účinků nových léků. S vývojem vysoce specifických a senzitivních markerů jako jsou troponiny (1,10), se stále důrazněji objevují názory (15,17), že budoucí studie např. antineoplastických látek by měly zahrnout i hodnocení kardiotoxicity právě pomocí troponinů. Naše studie prokázala, že plazmatické hladiny cTnT byly u kontrolní skupiny v průběhu celého experimentu na hranici detekovatelnosti (0,01 µg/l). U skupiny králíků s daunorubicinem navozenou kardiomyopatií byla u zvířat s patologickou hodnotou cTnT pravděpodobnost předčasného úmrtí výrazně vyšší (2,3). Kardiomyopatie navozená aplikací kardiotoxických farmak se projevila rovněž významnými změnami systolických časových intervalů. Funkční vyšetření myokardu korelovalo s poklesem indexu kontraktility a histologickým nálezem. Po aplikaci daunorubicinu bylo popsáno difuzní toxické poškození celého

myokardu s maximem změn vyjádřených ve ventrální části levé komory, charakterizované přítomností poměrně velkých ložisek degenerujících až nekrotických buněk, které byly provázeny pruhy kardiomyocytů s výraznou eozinofilií cytoplazmy. U některých zvířat byla navíc přítomna proliferace intersticiálního vaziva, tj. myofibróza. Ve snaze snížit nebo omezit kardiotoxicitu antracyklinů je, vedle hledání vhodných metod k časné predikci systolické dysfunkce a testování nových antineoplastických látek, studováno současné podávání tzv. kardioprotektivních látek. Podkladem prevence kardiotoxicity může být mj. přímé vychytávání hydroxylových radikálů a rozklad reaktivních kyslíkových molekul, které se účastní jejich tvorby za využití zhášečů, tzv. scavengerů. Dalším způsobem je vyvázání tkáňového železa a tvorba relativně stabilních a nereaktivních komplexů železo-chelát pomocí chelatačních látek. Vzhledem k určité strukturní analogii Oracinu s dexrazoxanem (6,16) a k mechanismu biotransformace nových látek byl sledován účinek Oracinu, resp. Dimefluronu s daunorubicinem. Vliv kombinace těchto cytostatik na vět7

šinu sledovaných parametrů (zvláště biochemických a funkčních) byl mírnější nebo srovnatelný s účinky samostatného daunorubicinu. U zvířat s patologickou hodnotu cTnT po 8. aplikaci antineoplastických látek bylo riziko předčasného úmrtí vyšší podobně jako po aplikaci daunorubicinu. Na základě našich výsledků se tedy zdá, že srdeční troponin T je dostatečně citlivým a specifickým markerem myokardiálního poškození u laboratorních zvířat.

Závěr Troponin T je vhodným predikčním markerem kardiotoxicity antineoplastických látek. Vzhledem k prokázané protinádorové aktivitě a nízké toxicitě Oracinu i Dimefluronu se další studium kombinací těchto látek s daunorubicinem jeví jako zdůvodněné z hlediska jejich případného klinického užití. Poděkování Autoři děkují paní Ludmile Koželuhové a Jiřině Hofmanové za technickou spolupráci při realizaci tohoto projektu. Práce byla řešena s podporou grantu GAČR 305/00/0365 a výzkumného záměru MSM č. 111500002.

Literatura 1. Adamcová M, Kokštein Z, Vávrová J et al. Clinical utility of cardiac troponin I and cardiac troponin T measurements. Acta Med (Hradec Králové) 1997;40:837. 2. Adamcová M, Geršl V, Hrdina R, Palička V, Mazurová Y. Contribution to prediction and pathogenesis of daunorubicin-induced cardiomyopathy in rabbits. Exp Clin Cardiol 1998;3(3):179-83.

3. Adamcová M, Geršl V, Hrdina R et al. Cardiac troponin T as a marker of myocardial damage caused by antineoplastic drugs in rabbits. J Cancer Res Clin Oncol 1999;125:286-91. 4. Geršl V, Hrdina R. Noninvasive polygraphic changes in daunorubicin-induced cardiomyopathy in rabbits. Sbor věd Prací LFUK Hradec Králové 1994;37:49-55. 5. Geršl V, Mazurová Y, Bajgar J, Mělka M, Hrdina R, Palička V. Lack of cardiotoxicity of a new antineoplastic agent, a synthetic derivative of indenoisochinoline: comparison with daunorubicin in rabbits. Arch Toxicol 1996; 70:645-51. 6. Green MD, Alderton P, Gross J, Muggia FM, Speyer JL. Evidence of the selective alteration of anthracycline activity due to modulation by ICRF-187 (ADR529). Pharmac Ther 1990;48:61-9. 7. Kvasničková E, Mělka M, Nobilis M. Možné zdokonalení chemické struktury kancerostatika na základě farmakokinetických a xenobiotických nálezů. Projekt Grantové Agentury České republiky č. 303/93/2021, 1993-1995. 8. Macháčková J, Adamcová M, Geršl V et al. Evaluation of cardiac effects of new antineoplastic drug - dimethoxybenfluron - in rabbit model. Phys Res (in press). 9. Macháčková J, Geršl V, Hrdina R, Nobilis M, Palička V. The influence of dimethoxybenfluron on biochemical and haematological parameters in rabbits. Acta Med (Hradec Králové) 1999;42(3):89-92. 10. Mair J. Progress in myocardial damage detection: new biochemical markers for clinicians. Crit Rev Clin Lab Sci 1997;34(1):1-66. 11. Mělka M. ORACIN. Preklinická studie: Výzkumná zpráva pro žádost o povolení klinického zkoušení protinádorového přípravku. Praha: VÚFB a.s., 1993. 12. Mělka M, Křepelka J, Vančurová I, Řežábek K. Antineoplastic activity of benzo[c]fluorene and its derivatives. Čs Fysiol 1982;31:159. 13. Mělka M, Křepelka J. Benflurone hydrochloride. Drugs of Future 1987;12:745-8. 14. Mělka M, Křepelka J, Vančurová I, Pokorná S, Kejhová I, Reichlová R. Cytotoxicity, antineoplastic activity and selected pharmacological features of benflurone and some intercalating antineoplastic drugs. Čs Fysiol 1987;36:243. 15. Sparano JA, Wolff AC, Brown D. Troponins for predicting cardiotoxicity from cancer therapy. Lancet 2000;356:1947-8. 16. Šmíd M. Dexrazoxan. Látka zvyšující terapeutický index antracyklinových cytostatik. Remedia 1992;2:306. 17. Wu AHB. Role of serum biochemical markers in clinical trials. In: Myocardial damage, eds. Kasi JC and Holt DW. Developments in Cardiovascular Medicine (vol. 205). Kluwer Academic Publishers, 1998:189–98.

MUDr. Michaela Adamcová, Ph.D., Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Ústav fyziologie, Šimkova 870, 500 01 Hradec Králové. e-mail: [email protected]

CYTOIMUNOFLUOROMETRIE V DIAGNOSTICE MALT LYMFOMŮ GASTROINTESTINÁLNÍHO TRAKTU Jan Krejsek1, Karolína Jankovičová1, Marcela Kopáčová2 Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové: Ústav klinické imunologie a alergologie1; Fakultní nemocnice v Hradci Králové: Komplementární centrum vnitřního lékařství2

Summary: Cytoimmunofluorometry in the diagnosis of MALT B-NHL lymphomas of gastrointestinal tract. MALT lymphoma is raised from lymphoid cells of mucosa associated lymphoid tissues in a long-term, multistep process of the accumulation of genomic damage very often under the influence of chronic (e.g. Helicobacter pylori) infection. Cytoimmunofluorometric analysis of cell suspensions obtained from mechanically disintegrated bioptic samples of gut mucosa is a very useful approach to detect the presence of MALT lymphoma cells. MALT lymphoma cells are in a great majority of B cell origin. Malignant cells are characterized by the typical characteristic SS parameter, strong expression of CD20 and CD79b molecules, and by the absence of CD5 and CD23 molecules. The ultimate evidence of clonality is immunoglobulin light chains either κ or λ expression determination. Key words: MALT lymphoma; Biopsy; Cytoimmunofluorometry Souhrn: MALT lymfom vzniká pod vlivem neadekvátních podnětů (např. infekce Helicobacter pylori) z lymfoidních buněk slizničního imunitního systému v dlouhodobém procesu akumulace genetických poruch. Cytoimunofluorometrický průkaz membránových molekul v buněčných suspenzích získaných mechanickou dezintegrací bioptických vzorků sliznice GIT je možné využít k identifikaci přítomnosti MALT lymfomových buněk. Maligní buňky MALT lymfomů jsou většinou odvozeny z B lymfocytární větve. Jsou charakterizovány vysokou hodnotou parametru SS, výrazně exprimují molekuly CD20, CD79b, nemají vyjádřeny molekuly CD5 a CD23. Definitivním důkazem klonality je exprese lehkých řetězců imunoglobulinů.

Patogeneze MALT lymfomů MALT lymfomy byly teprve nedávno definovány na základě svých specifických charakteristik morfologických, fenotypových, genotypových a klinických. Nejčastěji je postižen gastrointestinální trakt, slinné žlázy, plíce a štítná žláza (10). Maligní transformace lymfoidních buněk slizničního imunitního systému je několikastupňový proces, který je dlouhodobý. Zásadní úlohu v patogenezi MALT lymfomu hraje chronická antigenní stimulace slizničního imunitního systému, související např. s infekcí Helicobacter pylori. Důkazem o podílu této infekce je skutečnost, že samotná eradikace H. pylori má zásadní účinek na MALT lymfom žaludku (7). Antigenní podnět stimuluje oligoklonální expanzi B lymfocytů. Aktivované B lymfocyty prodělávají dále v procesu somatických mutací a následných antigenních selekcích změny, kterými získávají onkogenní potenciál, na jehož konci je vznik maligního klonu. U MALT lymfomů vycházejících ze sliznice trávicí trubice zatím chybějí údaje o patogenetických procesech vedoucích k jejich vzniku. Můžeme však extrapolovat podrobné nálezy, které byly získány při analýze MALT lymfomu slinných žláz u nemocných se Sjögrenovým syndromem (1,9). Zde MALT lymfomy vznikají z reaktivních infiltrátů, označovaných

8

ACTA MEDICA (Hradec Králové) SUPPL 2001;44:9-12

jako myoepiteliální sialadenitis (MESA), které jsou také známy jako benigní lymfoepiteliální léze. MESA je nacházena u nemocných se Sjögrenovým syndromem a je odpovědna za dysfunkci slinných žláz. Nebyla však popsána v normální slinné žláze. Přechod z MESA do klonálního MALT lymfomu zahrnuje postupnou restrikci repertoáru variabilních genových segmentů genů pro těžké řetězce imunoglobulinů s následnou selekcí klonů B lymfocytů, které jsou namířeny proti společnému antigenu. V této fázi dochází pravděpodobně ke genetickým událostem, které vytvářejí pro jeden z expandujících klonů proliferační výhodu, protože je nepravděpodobné, že by samotná antigenní stimulace mohla způsobit monoklonální expanzi. Vývoj k monoklonalitě je dále usměrňován dysregulací imunitního T lymfocytárního systému (13). Vyšší maligní potenciál je získán dalšími genetickými poruchami, kupříkladu trisomií 3. chromosomu anebo mutacemi v antionkogenu p53. MALT lymfomy jsou považovány za lowgrade B lymfocytární NHL lymfomy, které je nutné přesně odlišit od jiných forem NHL B lymfomu s agresivnějším průběhem (6,8,10). Cytologicky se jeví jako převážně malé lymfoidní buňky s podílem monocytoidních buněk. Charakteristickým morfologickým rysem je lymfoepiteliální léze, která představuje lymfomové buňky invadující do epiteliálních struktur. Fenotypově exprimují pan B lymfocytární znaky, 9

jsou CD5 negativní (to je odlišuje např. od lymfomů vycházejících z plášťové zóny, nenesou lymfoblastický znak CD10). Denzita exprese CD20 je výrazná v kontrastu s nízkou denzitou exprese molekuly CD23. Nesou povrchové imunoglobuliny, výrazně je vyjádřen těžký řetězec IgM, klonalita je určena z exprese lehkých řetězců imunoglobulinů kappa nebo lambda. Genotypově přeskupují genové segmenty kódující lehké a těžké řetězce imunoglobulinů, častá je translokace t (1;14) a trisomie chromosomů 3, 7 a 12. Nemají narušen gen pro antiapoptotickou molekulu bcl 2 (3).

Principy cytoimunofluorometrie Průtoková cytometrie představuje současný vrchol možností analýzy buněčných suspenzí. Pomocí této metody lze objektivně kvantifikovat velikost jednotlivých buněk obsažených v suspenzi a jejich morfologické parametry. Velikost buňky je vyjádřena jako hodnota FS (forward scatter). Morfologickými charakteristikami buňky, které jsou hodnoceny jako parametr SS (side scatter), rozumíme zvláště členitost povrchu buňky a přítomnost nitrobuněčných organel a granulí. Hodnoty parametrů FS a SS jsou vztahovány vůči sobě. Vzniká tak tzv. scattergram, který přináší základní informace o morfologických vlastnostech buněk obsažených v analyzované suspenzi (5). Výhody objektivního hodnocení morfologických parametrů buněk jsou umocněny, je-li buněčná suspenze před analýzou označena imunochemicky pomocí monoklonálních protilátek konjugovaných s fluorochromy. Vazba monoklonální protilátky na odpovídající povrchovou, případně cytoplazmatickou nebo jadernou molekulu je zcela specifická. Monoklonální protilátky jsou konjugovány s nízkomolekulárními chemickými činidly, které po absorpci energie, jejímž zdrojem je v průtokovém cytometru laser, emitují barevné světlo o určité vlnové délce. Nejběžněji používanými fluorochromy jsou fluorescin isothiocyanát (FITC), který emituje v zelené oblasti, a phycoerythrin (PE), který má emisní maximum v červené oblasti. Průtokový cytometr je schopen změřit intenzitu emitovaného světla, a tak hodnotit expresi sledované molekuly na dané buňce. S velkou výhodou lze užít techniku dvojité, případně vícebarevné imunofluorescence, spočívající v současném značení dvěma nebo více monoklonálními protilátkami konjugovanými s rozdílnými fluorochromy. Intenzita fluorescence je hodnocena jako parametr FL. V každé analýze je zapotřebí zařadit tzv. izotypové kontroly, jež spočívají ve značení analyzované buněčné suspenze monoklonálními protilátkami stejné třídy a podtřídy, které nejsou namířeny proti prokazovaným znakům. Většina diferenciálně diagnosticky významných leukocytárních molekul je v současnosti plně definována a je jí přiřazeno označení CD s pořadovým číslem. V současné době je rozlišováno 247 CD znaků. CD názvosloví je důsledně používáno k vyjádření výsledků analýzy. Cytoimunofluorometrická analýza hodnotí objektivními postupy morfologické parametry a přítomnost definova-

10

ných znaků na jednotlivých buňkách, které jsou obsaženy v analyzované suspenzi. Tímto způsobem lze identifikovat buňky abnormální fenotypově i morfologicky (4). Takové buňky většinou představují klon maligních buněk. Technika cytoimunofluorometrie je zcela reproducibilní, umožňuje analýzy velkého množství buněk (10 000) a má tak značné výhody v porovnání s analýzou mikroskopickou. Protože jsou imunochemicky značeny nativní buněčné suspenze, je k dispozici rozsáhlá paleta monoklonálních protilátek proti řadě povrchových i nitrobuněčných molekul. To velmi výrazně zlepšuje diagnostické možnosti cytoimunofluorometrie v porovnání s imunohistologickou analýzou, která používá podstatně menší paletu monoklonálních protilátek, rozpoznávajících konformačně změněné epitopy na fixovaných buňkách. Cytoimunofluorometrická analýza se vůbec nevyjadřuje k histologické architektuře tkáně.

Metodika Velikost běžného bioptického vzorku střevní sliznice je obvykle dostatečná pro imunocytofluorometrickou analýzu. Bioptický vzorek nesmí být fixován, doporučujeme ho okamžitě po odběru vložit do malého množství fyziologického roztoku. Bioptický vzorek je mechanicky dezintegrován ve skleněném homogenizátoru, případně v třecí misce. Tímto postupem je získána suspenze nepoškozených, morfologicky intaktních buněk, jak vyplývá z hodnot parametrů FS a SS. Vzniklá buněčná suspenze je 1x proprána pufrovaným fosfátovým fyziologickým roztokem (PBS) a její alikvoty jsou ve zkumavkách smíchány s monoklonálními protilátkami. Doporučujeme provádění nejméně dvojité imunofluorescence, s ohledem na množství buněk, které jsou k dispozici. Testovací panel zahrnuje izotypové kontroly, CD45/CD14 a stanovení znaků v kombinacích HLA DR/CD3, CD19/CD5, CD19/kappa, CD19/lambda, sIgM, CD20/CD11c, CD15. Testovací panel může být v závislosti na množství buněčného materiálu redukován nebo naopak rozšiřován. Standardní panel je použitelný k průkazu klonu buněk vycházejících z lymfoidní tkáně. Může naznačit i přítomnost nádorů nehematopoetického původu (adenokarcinomy) na základě absence pan leukocytárního znaku CD45 a exprese molekuly CD15. Nověji jsme do testovacího panelu zařadili monoklonální protilátku SIMA-1, reagující s povrchovými molekulami z rodiny CEA, které se vyskytují pouze na buňkách maligně transformované střevní sliznice. Naše první výsledky naznačují, že by tato protilátka mohla být v diferenciální diagnostice nádorů GIT nehematopoetického původu užitečná. Buněčná suspenze je po přidání monoklonálních protilátek inkubována při pokojové teplotě 20 min. Následuje proprání při 125 g/8 min. Promytá suspenze je naředěna a cytometricky hodnocena.

Hodnocení Bioptický vzorek sliznice trávicí trubice je obvykle představován povrchovými strukturami omezujícími se z feno-

Obr. 1: Cytoimunofluorometrická detekce exprese diagnosticky významných molekul na buňkách MALT lymfómu. 11

typového pohledu pouze na epiteliální vrstvu. Z těchto důvodů je samozřejmě většina měřených signálů představována epiteliálními buňkami a buněčným debris těchto elementů. Podíl leukocytárních elementů bývá do 10 %. Leukocytární charakter elementů prokážeme na základě exprese pan leukocytární molekuly CD45. Tento znak je hodnocen spolu s expresí molekuly CD14 v tzv. leukogate. Leukocytární populace, identifikovaná tímto způsobem, je základem pro další analýzu. Lokalizaci buněk převážně do epiteliální vrstvy dokazuje skutečnost, že většina leukocytů v suspenzi získané dezintegrací normální sliznice obsahuje T lymfocyty CD8 pozitivní, které odpovídají intraepiteliálním lymfocytům. Podíl CD4 pozitivních pomocných induktorových T lymfocytů, dokazující že vzorek obsahuje i materiál z lamina propria, je minimální (2,14,15). Suspekci na přítomnost klonu maligních buněk, vycházejících z maligní tkáně, můžeme obvykle vyslovit již na základě scattergramu, který ukazuje procentuální zvýšení lymfoidních buněk, jež se jeví jako větší a aktivované. Protože původ většiny maligních klonů MALT lymfomu je v B lymfocytární větvi, soustřeďuje se analýza na B buněčné elementy (11). Buňky MALT lymfomu exprimují v různé denzitě pan B lymfocytární znak. Nekoexprimují CD5 ani CD10. Denzita exprese molekuly CD20 je výrazná, naopak chybí nebo je velmi nízká exprese molekuly CD23. Výrazně je vyjádřena molekula CD79b a maligní buňky nesou těžký řetězec IgM ve vysoké denzitě. Za absolutní důkaz klonality v rámci B lymfocytární větvi je považována klonální exprese lehkých řetězců imunoglobulinu kappa nebo lambda. V polyklonální populaci B lymfocytů je exprese lehkých řetězců imunoglobulinů kappa a lambda zhruba v poměru 2 : 1. Pro určení klonality nejsou ještě dána jednoznačná kritéria, ale za dostatečný je považován poměr 4 – 6 : 1. Reálně bývá podstatně vyšší (3,12). Výjimečně může MALT lymfom vycházet z T lymfocytární větve. Jedná se o tzv. s enteropatií asociovaný T lymfocytární lymfom, který může být komplikací coeliakie. Výjimečně se podaří zachytit imunocytofluorometrií klon maligních buněk, jejichž původ není v lymfoidní větvi. Podezření na přítomnost takovýchto buněk vyplývá z charakteru scattergramu. Zde je přítomna buněčná populace, která vykazuje abnormální hodnoty parametrů FS a SS. Její nehematopoetický původ prokážeme na základě absence pan- leukocytární molekuly CD45. Samozřejmě chybějí i další leukocytární molekuly, jejichž přítomnost je testována. Populace by mohla být někdy omylem vyhodnocena jako nebuněčné debris. V rámci našich zkušeností je výhodné zařadit testování exprese molekuly CD15. Tento vysoce glykosylovaný povrchový glykoprotein se v rámci hematopoetické tkáně nachází na myeloidních buňkách v pozdním stadiu vyzrávání. Nejvýraznější je jeho exprese na granulocytární větvi. Tato molekula se však může vyskytovat i na povrchu buněk adenokarcinomů. Za přínosné po-

12

važujeme průkaz exprese znaku SIMA-1, který by podle literárních údajů neměl být vyjádřen na normální sliznici GIT. Cytoimunofluorescenční analýza buněčných suspenzí získaných z bioptických vzorků trávicí trubice se podle našeho názoru jeví být diagnosticky cenná a perspektivní. Hlubší imunofenotypová analýza umožní zřejmě přesnější diagnostické určení MALT lymfomu a dá základ pro individualizaci terapeutických postupů (16). Poděkování Autoři děkují sl. Janě Hrdinové za pomoc při sestavování rukopisu.

Literatura 1. Bahler DW, Swerdlow SH. Clonal salivary gland infiltrates associated with myoepithelial sialadenitis (Sjögren’s syndrome) begin as nonmalignant antigen-selected expansions. Blood 1998;91:1864-72. 2. Brandtzaeg P. Mucosal immunity in the female genital tract. J Reproductiv Immunol 1997;36:23-50. 3. Breslin NP, Urbanski SJ, Shaffer EA. Mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma manifesting as multiple lymphomatosis polyposis of the gastrointestinal tract. Am J Gastroenterol 1999;94:2540-5. 4. Davis BH, Foucar K, Szczarkowski W. US-Canadian consensus recommendations on the immunophenotypic analysis of hematologic neoplasia by flow cytometry: medical indications. Cytometry 1997;30:249-63. 5. Givan AL. Flow cytometry. First principles ed. Wiley-Liss, 1992:1-202; 6. Grogan TM, Miller TP, Fisher RI. A southwest oncology group perspective on the revised European-American lymphoma classification. Hematol Oncol Clin North Am 1997;11:819-43. 7. Haedicke W, Greiner A, Seeberger H, Muller-Hermelink HK. Oligoclonal expansions of T-cell repertoire in gastric mucosa associated lymphoid tissue type Bcell lymphoma and adjacent gastritis. Diag Mol Pathol 1999;8:138-44. 8. Hsi ED, Singleton TP, Swinnen L, Dunphy CH, Alkan S. Mucosa-associated lymphoid tissue-type lymphomas occurring in post-transplantation patients. Am J Surg Pathol 2000;24:100-6. 9. Cha I, Long SR, Ljung BM, Miller TR. Low-grade lymphoma of mucosa-associated tissue in the parotid gland: a case report of fine-needle aspiration cytology diagnosis using flow cytometric immunophenotyping. Diag Cytopathol 1997;16:345-9. 10. Chan JKC, Banks PM, Cleary ML. A proposal for classification of lymphoid neoplasms (by the International Lymphoma Study Group). Histopathology 1994;24:517-36. 11. Isaacson PG. Gastrointestinal lymphomas of T- and B-cell types. Mod Pathol 1999;12:151-8. 12. Kirk CM, Lewin D, Lazarchick J. Primary hepatic B-cell lymphoma of mucosaassociated lymphoid tissue. Arch Pathol Lab Med 1999;123:716-9. 13. Knorr C, Amrehn C, Seeberger H, Rosenwald A. Expression of costimulatory molecules in low-grade mucosa-associated lymphoid tissue-type lymphomas in vivo. Am J Pathol 1999;155:2019-27. 14. Wallace JL, Granger DA. The cellular and molecular basis of gastric mucosal defense. FASEB J 1996;10:731-40. 15. Xiao BG, Ling H. Mucosal tolerance: a two edged sword to prevent and treat autoimmune disease. Clin Immunol Immunopathol 1997;85:119-28. 16. Zaer FS, Braylan RC, Zander DS, Iturraspe JA, Almasri NM. Multiparametric flow cytometry in the diagnosis and characterization of low-grade pulmonary mucosa-associated lymphoid tissue lymphomas. Mol Pathol 1998;11:525-32.

Doc. RNDr. Jan Krejsek, CSc., Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Ústav klinické imunologie a alergologie, 500 05 Hradec Králové. e-mail: [email protected]

REGULAČNÍ PROTEINY MYOKARDU U DĚTÍ S VROZENÝMI SRDEČNÍMI VADAMI Michaela Adamcová1, Václav Pelouch2 Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové: Ústav fyziologie1; Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta: Ústav lékařské chemie a biochemie2

Summary: Regulatory proteins of myocardium in children with congenital heart diseases. The purpose of this study was to compare the protein profiling of the regulatory proteins. The samples of myocardial tissue were obtained during surgical intervention from children (age 8.2 ± 1.8 years) operated for different types of congenital heart diseases. The arterial oxygen saturation was 95.5 ± 0.07 % in normoxaemic patients (ventricular and atrial septal defects), resp. 76.9 ± 2.1 % in hypoxaemic patients (tetralogy of Fallot). The both cytosolic and myofibrillar fractions of cardiac troponin T (cTnT) were isolated by stepwise extraction (4) from the both right ventricular and right atrial musculature. The concentration of proteins was measured using Coomasie Plus Protein Reagent Kit (Pierce). After isolation, one-dimensional SDS polyacrylamide gel electrophoresis was carried out according to a modified version of the method of Laemmli (1970), using a 12% separating gel and a 4% stacking gel. In some cases after SDS-PAGE, proteins were electroblotted onto nitrocellulose membrane for immunoblotting and analysed using the JLT-12 monoclonal antibodies (Sigma Chemicals). The cytosolic pool of cTnT (measured by commercial kit Elecsys Troponin T STAT Immunoassay – Roche) represents about 12.5 %, the myofibrillar pool of cTnT was about 87.5 %; hypoxaemia did not affect this proportion. Key words: Regulatory proteins; Cardiac troponin T; Children; Congenital heart disease; Hypoxaemia Souhrn: Cílem této studie bylo porovnat bílkovinný profil regulačních proteinů myokardu u normoxických a hypoxických vad. Vzorky myokardu byly získány peroperačně od dětí (ve věku 8,2 ± 1,8 let) operovaných pro různé typy vrozených srdečních vad. Saturace arteriální krve činila 95,5 ± 0,7 % u pacientů s normoxickými vadami (převážně defekt septa síní či defekt komorového septa), resp. 76,9 ± 2,1 % u pacientů s hypoxickými vadami (převážně Fallotova tetralogie). Cytosolová a myofibrilárně vázaná frakce srdečního troponinu (cTnT) byla izolována postupnou extrakcí (4) ze svaloviny pravé síně a pravé komory. Koncentrace proteinů byla měřena pomocí setu Coomasie Plus Protein Reagent Kit (Pierce). Analýza regulačních proteinů byla provedena pomocí jednorozměrné SDS elektroforézy na 12% gelu a následně doplněna elektroblotováním na nitrocelulosovou membránu. Imunochemická detekce byla provedena pomocí monoklonálních protilátek JLT-12 (Sigma Chemicals). Cytosolový pool troponinu (měřený pomocí komerčních setů Elecsys Troponin T STAT Immunoassay – Roche) představuje okolo 12,5 % TnT, zbývajících 87,5 % TnT je strukturálně vázáno v myofibrile; tato proporce nebyla hypoxemií výrazněji ovlivněna.

Úvod Incidence vrozených srdečních vad se celosvětově pohybuje okolo 0,8 – 1 % živě narozených dětí (14). Zatímco celá řada studií se zabývá morfologií vrozených srdečních vad, mnohem méně je známo o možné proteinové remodelaci myokardu, která může strukturální změny doprovázet. Práce Peloucha a spol. (10,11,12) prokázaly, že v síních dětí s hypoxickými srdečními vadami je vyšší koncentrace nerozpustných kolagenních proteinů zřejmě jako důsledek zvýšené syntézy kolagenu. Charakteristické kvalitativní atrio-ventrikulární odlišnosti byly prokázány i na úrovni kontraktilních proteinů (např. odlišná struktura lehkých řetězců myosinu). Ještě méně pozornosti bylo doposud věnováno regulačním proteinům myofibrily, které se skládají z komplexu troponinu a tropomyosinu. Tropomyosin tvoří v myokardu dvě ACTA MEDICA (Hradec Králové) SUPPL 2001;44:13-17

izoformy - tropomyosin alfa a beta o molekulové hmotnosti 33 a 34 kDa. Troponin se skládá ze 3 podjednotek o molekulové hmotnosti 18 - 35 kDa: a) troponin C (TnC) váže vápenaté ionty, b) troponin T (TnT) spojuje troponin s tropomyosinem, c) troponin I (TnI) v nepřítomnosti vápníku inhibuje tvorbu můstků mezi aktinem a myosinem. Tento inhibiční efekt je odblokováván zvýšením koncentrace vápenatých iontů. Cílem naší studie bylo porovnat bílkovinný profil regulačních proteinů myokardu u normoxických a hypoxických vrozených srdečních vad.

Metodika Celkem bylo zatím vyšetřeno 20 vzorků myokardu z pravé síně a z pravé komory, které byly získány peroperačně od 13

Koncentrace proteinů byla stanovena pomocí Coomasie Plus Protein Reagent Kit (Pierce). Množství troponinu v jednotlivých frakcích bylo změřeno pomocí komerčních setů Elecsys Troponin T STAT Immunoassay (Roche) na analyzátoru Elecsys 2010 (Roche). Separace regulačních proteinů byla provedena pomocí jednorozměrné SDS elektroforézy na 12% gelu a následně doplněna elektroblotováním na nitrocelulosovou membránu. Imunochemická detekce byla provedena pomocí monoklonálních protilátek JLT-12 (Sigma Chemicals). Imunokomplexy byly detekovány pomocí peroxidasou značených protilátek (Bio Rad Laboratories). Vizualizace byla provedena kolorimetricky pomocí 4-chloro-1-naftolu (Bio Rad Laboratories).

100

80

frakce A – cytosolová frakce frakce B a C – myofibrilární frakce

60 (%)

dětí ve věku od 7 měsíců do 17 let (8,2 ± 1,8 let) operovaných pro různé typy srdečních vad v Kardiocentru FN Motol. Normoxickou skupinu tvořily děti převážně s defektem septa síní (DSS) nebo defektem septa komor (DSK), eventuálně se subvalvulární aortální stenózou. Saturace hemoglobinu kyslíkem ve skupině normoxických vad byla 95,5 ± 0,7 %. Do skupiny hypoxemických vad byly zařazeny děti s Fallotovou tetralogií, eventuálně s transpozicí velkých cév nebo se zdvojením výtokového ústí pravé komory. Saturace hemoglobinu kyslíkem činila u této skupiny 76,9 ± 2,1 %. Cytosolová a myofibrilárně vázaná frakce srdečního troponinu (cTnT) byla izolována postupnou extrakcí ze svaloviny pravé síně a pravé komory (4). Tkáň o hmotnosti 50 mg byla homogenizována v Tris pufru (0,05 mol/l Tris, 2 mmol/l EDTA a 0,05 mmol/l dithiotreitol, pH 7,0). Po jednohodinové inkubaci při teplotě 4 °C byl nesolubilní materiál sedimentován ultracentrifugací (1 h, 100 000 g, 4 °C). Inkubace a centrifugace byly opakovány ještě jednou a oba získané supernatanty dohromady byly uschovány pro měření cytosolové frakce proteinů (frakce A). Strukturálně vázaný troponin T byl extrahován ze zbývajícího sedimentu v iontovém pufru (0,4 mol/l KCl, 0,1 mol/l KH2PO4, 0,05 mol/l K2HPO4, 0,04 mol/l Na4P2O7 a 0,01 mol/l MgCl2, pH 7,0). Po jednohodinové inkubaci při teplotě 4 °C byla provedena ultracentrifugace (1 h, 100 000 g, 4 °C). Tato část byla opakována ještě jednou. Oba supernatanty byly smíchány pro následné měření myofibrilární frakce (frakce B). Zbývající sediment byl resuspendován v iontovém pufru, přes noc inkubován a následně centrifugován (30 min, 20 000 g, 4 °C). Takto získaný supernatant tvořil frakci C.

40

20

Výsledky Statisticky významné změny koncentrace bílkovin mezi normoxickými vzorky z PK a PS a hypoxickými vzorky z PS a PK v jednotlivých frakcích nebyly prokázány. Rovněž celkové množství extrahované bílkoviny bylo přibližně stejné ve všech vzorcích - okolo 20 mg/g vlhké tkáně. Následně byla provedena kvalitativní analýza jednotlivých frakcí. Cytosolový pool troponinu (měřený pomocí komerčních setů Elecsys Troponin T STAT Immunoassay – Roche) představoval okolo 12,5 % cTnT, zbývajících 87,5 % cTnT bylo strukturálně vázáno v myofibrile; tato proporce nebyla hypoxemií výrazněji ovlivněna. Dosažené výsledky jsou uvedeny v grafu 1 a 2. Separace regulačních proteinů pomocí 12% SDS-elektroforézy doplněná Western blotováním na nitrocelulosovou membránu je dokumentována na obr. 1 a 2.

0 frakce A

frakce B

frakce C

Graf 2: Intracelulární kompartmentace troponinu T.

MV (kDa)

A

B

C NPS

200

HPS

NPK

HPK

97,4 66 45 Troponin T

15

31 10 mg/g

NPK = normoxická pravá komora NPS = normoxická pravá síň HPK = hypoxická pravá komora HPS = hypoxická pravá síň frakce A – cytosolová frakce frakce B a C – myofibrilární frakce Hodnoty (mg proteinu/g vlhké hmotnosti) jsou vyjádřeny jako průměr ± SEM

15

0 frakce A NPK

NPS

frakce B HPK

frakce C

HPS

Graf 1: Bílkovinný profil myokardu u dětí s vrozenými srdečními vadami.

14

Obr. 2: Western blot srdečního troponinu. NPK = normoxická pravá komora, NPS = normoxická pravá síň, HPK = hypoxická pravá komora, HPS = hypoxická pravá síň

Obr. 1: 12% SDS elektroforéza. vlevo – markery molekulární hmotnosti A – cytosolová frakce A B a C – myofibrilární frakce B, resp. C

Tab.: Koncentrace bílkovin v cytosolové a myofibrilární frakci Proteiny (mg/g vlhké hmotnosti) Frakce A Frakce B Frakce C Σ A+B+C

NPK

NPS

HPK

HPS

9,01 ± 1,44 4,44 ± 0,21 9,50 ± 1,50 22,95 ± 0,12

9,24 ± 1,97 4,22 ± 0,28 5,27 ± 0,28 20,05 ± 2,24

6,79 ± 1,72 4,84 ± 0,28 8,03 ± 1,64 20,43 ± 2,23

10,00 ± 0,85 3,56 ± 2,24 7,23 ± 0,80 20,79 ± 0,05

15

Diskuse Troponin T je jednou ze tří podjednotek regulačního proteinu troponinu lokalizovaného na tenkých aktinových vláknech. Vzhledem k tomu, že součástí molekuly troponinu je vazebné místo pro tropomyosin, předpokládalo se, že funkcí troponinu T je především vazba troponinu s tropomyosinem. Novější studie Perryho (13) ukázaly, že TnT navíc mění afinitu komplexu TnC/TnI k vápenatým iontům, a tím výrazně ovlivňuje proces relaxace a kontrakce v myokardu. Navíc TnT hraje zřejmě i výraznou roli v myofibrilogenezi (6). Zatímco troponin C je v srdci dospělých savců exprimován pouze v jedné izoformě, TnT a TnI se vyskytují v řadě izoforem (1). Syntéza TnT je určována jediným genem, různé izoformy však vznikají na úrovni transkripce RNA mechanismem tzv. alternativního sestřihu (splicing). Předpokládá se, že zastoupení izoforem prodělává změny nejen v průběhu ontogenetického vývoje, ale i při různých onemocněních myokardu. Práce zabývající se touto tematikou nejsou příliš časté a přinášejí zatím ne zcela konzistentní údaje. Asi nejčastěji citovanou prací je studie Andersona (3), který prokázal v lidském myokardu na úrovni proteinů 4 rozdílné izoformy, které označil TnT1 až TnT4 podle klesající molekulové hmotnosti. Izoformy TnT1 a TnT2 se nacházejí výhradně ve fetálním myokardu, koncentrace TnT2 je přitom poměrně nízká. Zdá se, že vysoká exprese TnT1 může mít funkční význam pro nezralý myokard, kde koncentrace vápníku v cytosolu je signifikantně nižší než v myokardu dospělých. Navíc přítomnost 10 kyselých aminokyselin je zodpovědná za vyšší rezistenci fetálního myokardu k acidóze a hypoxii. TnT3 je dominantní izoformou v myokardu zdravého dospělého jedince. TnT4 byl prokázán ve fetálním myokardu a v selhávajícím srdci, kde negativně koreloval s myofibrilární ATPasovou aktivitou (2). Někteří autoři (8) předpokládají dokonce 4 variabilní úseky DNA odpovídající cTnT, takže definitivní počet izoforem nebyl ještě vyřešen. Předpokládá se, že cTnT je lokalizován v kardiomyocytu ve dvou intracelulárních kompartmentech, majoritní pool je vázán v myofibrile, minoritní podíl se nachází v cytosolu a představuje určitý zásobní pool troponinu. Cytosolová a myofibrilární frakce TnT byla získána pomocí dvou pufrů o nižší a vyšší iontové síle. Cytosolová frakce je označena jako frakce A. Myofibrilární frakce B a C se vzájemně liší délkou inkubace. Myofibrilární frakce B představuje především proteiny myofibrily, které jsou uvolněny po krátkodobém působení extrakčního pufru (primárně jsou extrahovány proteiny A-zóny myofibrily). Myofibrilární frakce C, získaná extrakcí provedenou přes noc, izoluje proteiny jak z I-zóny, tak z A-zóny myofibrily. I když statisticky významný atrioventrikulární rozdíl v koncentraci proteinů cytosolové a myofibrilární frakce nebyl prokázán, naše výsledky v souhlasu s předchozí prací Peloucha a spol. (11) naznačují, že komory obsahují vyšší koncentraci kontraktilních proteinů než síně. Podíl cytosolové frakce 16

TnT činil asi 10 %, zbývajících 90 % TnT bylo strukturálně vázáno v myofibrile. Hypoxemie podíl proteinů v jednotlivých frakcích významně neovlivnila. Molekulová hmotnost troponinu T je okolo 37 - 39 kDa, takže se pohybuje na elektroforéze mezi aktinem a tropomyosinem. U některých vzorků však dominoval poměrně široký pruh na úrovni 66 kDa. K přesné lokalizaci TnT byla proto elektroforéza následně doplněna elektroblotováním na nitrocelulosovou membránu. Imunochemická detekce byla provedena pomocí monoklonálních protilátek JLT-12. Silný pruh s elektroforetickou mobilitou na úrovni 66 kDa odpovídá zřejmě celému troponinovému komplexu. Navíc na úrovni 39 kDa byl potom u některých vzorků patrný méně výrazný pruh odpovídající samostatné podjednotce TnT. O tom, že TnT je v komplexu troponinu T silně vázán, svědčí i to, že jednotlivé podjednotky troponinu byly identifikovány až v roce 1972, do té doby byl troponin považován za jeden celek (5,7). Rovněž nedávno publikovaná práce (9) dokumentovala, že po poškození myokardu troponinový komplex v plazmě nedisociuje a že tedy komerční sety na stanovení TnT nebo TnI detekují stejnou strukturu, možná jen s rozdílnou senzitivitou.

9. Morjana NA. Degradation of human cardiac troponin I after myocardial infarction. Biotechnol Appl Biochem 1998;28:105-11. 10. Pelouch V, Milerová M, Ošťádal B, Šamánek M, Hučín B. Protein profiling of human atrial and ventricular musculature: the effect of normoxaemia and hypoxaemia in congenital heart diseases. Physiol Res 1993;42:235-42. 11. Pelouch V, Milerová M, Ošťádal B, Hučín B, Šamánek M. Differences between atrial and ventricular protein profiling in children with congenital heart disease. Mol Cell Biochem 1995;147:43-9. 12. Pelouch V, Pexieder T, Milerová M, Ošťádal B, Šamánek M. Protein remodeling of malformed human and mouse heart. In: Ošťádal B (ed) The developing heart. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997:357–72. 13. Perry SV. Troponin I: Inhibitor or facilitator. Mol Cell Biochem 1999;190:9-32. 14. Pexieder T, Blank O, Pelouch V, Ošťádalová I, Milerová M, Ošťádal B. Late fetal development of retinoic acid-induced transposition of great arteries: morphology, physiology, and biochemistry. In: Clark EB, Markwald RR, Takao A (eds) Developmental mechanisms of heart disease. Kisco, NZ, NY: Futura Publishing, 1995:297-307.

MUDr. Michaela Adamcová, Ph.D., Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Ústav fyziologie, Šimkova 870, 500 01 Hradec Králové. e-mail: [email protected]

Závěr Závěry naší studie lze shrnout do následujících bodů: 1. Statisticky významný atrioventrikulární rozdíl v koncentraci proteinů cytosolové a myofibrilární frakce nebyl prokázán. 2. Cytosolový pool srdečního troponinu T tvořil 10 %, myofibrilární pool asi 90 %. Tento poměr nebyl hypoxémií výrazně ovlivněn. Poděkování Autoři děkují paní Jiřině Hofmanové za technickou pomoc při realizaci tohoto projektu. Práce byla řešena s podporou grantu GAČR No. 305/98/P261.

Literatura 1. Adamcová M, Pelouch V. Isoforms of troponin in normal and diseased myocardium. Physiol Res 1999;48:235-47. 2. Anderson PAW, Malouf NN, Oakeley AE, Pagani ED, Allen PD. Troponin T isoform expression in humans: a comparison among normal and failing adult heart, fetal heart, and adult and fetal skeletal muscle. Circ Res 1991;69(5):1226-33. 3. Anderson PAW, Greig A, Mark TM et al. Molecular basis of human cardiac troponin T isoforms expressed in the developing, adult and failing heart. Circ Res 1995;76(4):681-6. 4. Bleier J, Vorderwinkler KP, Falkensammer J et al. Different intracellular compartmentations of cardiac troponins and myosin heavy chains: a causal connection to their different early release after myocardial damage. Clin Chem 1998;44 (9):1912-8. 5. Ebashi S, Endo M, Ohtsuki I. Control of muscle contraction. Q Rev Biophys 1969;2:351-84. 6. Epstein HF, Fischman DA. Molecular analysis of protein assembly in muscle development. Science 1991;251:1039-44. 7. Grease ML, Yamaguchi M, Brekke C, Potter J, Gergely J. Troponin subunits and their interactions. Cold Spring Harbour Sym. Quant. Biol 1972;37:235-44. 8. Mesnard-Rouiller L, Mercadier JJ, Butler-Browne G et al. Troponin T mRNA and protein isoforms in the human left ventricle: pattern of expression in failing and control heart. J Mol Cell Cardiol 1997;29:3043-55.

17

ZMĚNA KVALITY ŽIVOTA PACIENTŮ PO OPERACI KATARAKTY Daniela Nováková1, Pavel Rozsíval1, Jan Novák3, Josef Kvasnička1, Zuzana Škrabková2, Markéta Tušlová1 Fakultní nemocnice v Hradci Králové: Oční klinika1; Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové: Ústav lékařské biofyziky2; Nemocnice Pardubice, Oční oddělení3

Summary: Patients’ quality of life after cataract surgery. The questionnaire VF-14 is one of the most frequently used methods for exploration of patients’ subjective evaluation of cataract surgery outcomes. In this study, the answers of 349 patients’ were evaluated. These respondents completed the questionnaires before cataract surgery and again after 6 months. When the postoperative questionnaires were filled-in, 196 respondents had one eye operated on (group A), and 153 had both eyes operated on (group B). All cataract surgeries were performed by phacoemulsification. The complication - rupture of the posterior capsula - occured in 0,8 %. In 26,7 % patients an accompanying secondary eye disease was found. The average VF-14 index was 63,5 (SD 21,32) in group A and 59,4 (SD 22,62) in group B. After the surgery the VF-14 index increased significantly - in group A was the average 80,6 (SD 20,47) and in group B even higher 87,2 (SD 16,14). The change of VF-14 index prior to and after the operation was proven to be statistically significant both in group A and in group B (p<0,001). The improvement of the VF-14 index was found in group A in 80,6 % and in group B in 88,9 % of respondents. The patients’ satisfaction with their vision after cataract surgery was highly increased. The outcomes of the questionnaire study document the high success rate of cataract surgery for patients. Key words: Cataract surgery; Outcomes; Quality of life Souhrn: Dotazník VF-14 je jednou z nejužívanějších metod pro zjištění subjektivního hodnocení výsledků operace katarakty ze strany pacienta. Ve studii byl hodnocen soubor 349 pacientů, kteří tento dotazník vyplnili krátce před první operací katarakty a 6 měsíců po operaci. V této době mělo 196 pacientů operované jedno oko (skupina A), 153 pacienti měli již operaci obou očí (skupina B). Všechny operace byly provedeny standardním způsobem fakoemulzifikací, 0,8 % došlo v průběhu operace ke komplikaci - ruptuře zadního pouzdra. U 26,7 % pacientů bylo zjištěno přidružené vedlejší onemocnění. Průměrný VF-14 index ve skupině A byl před operací 63,5 (SD 21,32), ve skupině B 59,4 (SD 22,62). Po operaci byl výrazně vyšší. Ve skupině A činila průměrná hodnota VF-14 indexu 80,6 (SD 20,47), ve skupině B ještě vyšší 87,2 (SD 16,14). Statisticky byly prokázána významná změna VF-14 indexu před a po operaci ve skupině A i ve skupině B (p<0,001). Zlepšení hodnot VF-14 indexu bylo zaznamenáno ve skupině A u 80,6 % a ve skupině B dokonce u 88,9 % pacientů. Zaznamenán byl také výrazný posun k vyšší pooperační celkové spokojenosti se zrakem po operaci. Výsledky dotazníkové akce dokumentují vysoký efekt operace katarakty pro pacienty.

Úvod Katarakta neboli šedý zákal je multifaktoriální onemocnění vyznačující se sníženou transparencí oční čočky. Důsledkem je jednostranné až oboustranné snížení zrakové ostrosti, v terminálním stadiu výrazně omezující soběstačnost pacienta (9,37). Katarakta je zmíněna již v Chammurapiho kodexu v asyrské Babylonii 2250 př. n. l. Termín - cataract - znamená doslova vodopád či padat; věřilo se, že je to zhuštěný mok, který se dostává z mozku do prostoru mezi rohovku a duhovku (13). Termín krystalická čočka použil prvně Rufus, autor nejstarší anatomické knihy. K základním příznakům šedého zákalu patří snížení citlivosti na kontrast, změna vnímání barev a posléze snížení zrakové ostrosti (ZO) až na úroveň pouhé světelné projekce. Někteří pacienti popisují i přítomnost kruhů okolo světel či nepříjemné oslnění = glare (8). Zkalení nukleární 18

ACTA MEDICA (Hradec Králové) SUPPL 2001;44:19-27

a subkapsulární způsobuje více potíží než kortikální (33). Základní indikací k operaci je dosud snížení zrakové ostrosti. Její hranice není u nás jednoznačně stanovena. Lidé v produktivním věku mnohdy pociťují obtíže při výkonu svého povolání již při „normální“ ZO = 1. Toto je způsobeno snížením citlivosti na kontrast a změnou vnímání barev. Snížené hodnoty těchto vyšetření mohou být rovněž indikací k operaci. Objektivním vyšetřením na štěrbinové lampě zjistíme typ zkalení, vyšetření očního pozadí odhalí případnou přítomnost jiného očního onemocnění, které může ovlivnit funkční výsledek po operaci. I přes některé medikamentózní pokusy k zamezení rozvoje katarakty je však jedinou léčbou chirurgický výkon. V současnosti se k odstranění zkalené čočky standardně používá metoda fakoemulzifikace (extrakapsulární extrakce pomocí ultrazvuku). Tato metoda umožňuje implantaci intraokulární čočky. 19

Nedílnou součástí komplexního vyhodnocení výsledků lékařského postupu je kromě analýzy údajů z klinického vyšetření i subjektivní posouzení přínosu operace samotným pacientem (2). Vzrůstající zájem o problematiku zjišťování především kvality života pacienta dnes zasahuje prakticky již do všech oborů medicíny. V oftalmologii je dosud jedním z hlavních parametrů pro posuzování úspěšnosti léčby hodnota zrakové ostrosti. V odborné literatuře však byla publikována řada prací, které konstatují, že pooperační spokojenost pacienta příliš nekoreluje s dosaženou zrakovou ostrostí (18,25,26,27,34) a že citlivějším ukazatelem, vypovídajícím o skutečném přínosu operace pro pacienta, je pacientova výpověď samotná. Ke zjištění velikosti změny kvality života pacienta v souvislosti s lékařským výkonem se nejčastěji používá dotazníková metoda. Obecně lze dotazníky zaměřené na zjišťování kvality života rozdělit do dvou skupin. První skupina dotazníků se zabývá subjektivním zhodnocením vlastního celkového zdravotního stavu pacienta. Druhá je specificky zaměřena na potíže způsobené poškozením či špatnou funkcí některého orgánu či tělesného systému (8). Příklady některých ve světě používaných dotazníků: 1. Dotazníky k určení subjektivního vnímání celkového zdravotního stavu: SIP - Sickness Impact Profile (7,8,28) Short Form SF-36 (47)) HRQOL (14,43,46)

2. Dotazníky specifické: 2.1. Dotazníky specificky zaměřené na oftalmologickou problematiku VF-14 (1, 4,5,7,8,12,14,19,28,30) Catquest (18,19,20,21,44) Cataract symptoma score – CSS (7,8) Activities of Daily Vision scale – ADVS (6,8,41) Visual Activities Questionnaire The National Eye Institute Visual Functioning Questionnaire NEI-VFQ (10,15,22,46) VF-7 (Finsko) (118) a jiné (3,11,16,18,20,31,33) V očním lékařství jsou dotazníky nejlépe propracovány pro problematiku katarakty. Některé dotazníky byly též aplikovány u léčby glaukomu (15,17,32,46,47,48), dále pak v refrakční chirurgii (4) a ve vitreoretinálních chirurgických výkonech (36). 2.2. Příklady dotazníků pro sledování kvality života z jiných oborů: FACT-L ..Functional assessment of Cancer Therapy - Lung CARES ..Cancer Rehabilitation Evaluation System KDQOL.Kidney Disease Quality of Life RDQ ......Respiratory Disease Questionnaire GIQLI....Gastrointestinal Quality of Life index HNRQ....Head and neck radiotherapy questionnaire AQLQ.....Asthma Quality of Life Questionnaire

Tab. 1: Základní přístupy k hodnocení výsledků operací katarakty. komplexní hodnocení výsledků operace katarakty hodnocení z pohledu lékaře = objektivní

hodnocení z pohledu pacienta = subjektivní

metoda odstranění čočky (fakoemulzifikace, intrakapsulární extrakce apod.)

nejčastější dotazy pacienta:

kvalita provedení operace (použité materiály, přítomnost popřípadě druh peroperačních komplikací)

Jak bude operace dlouho trvat?

výsledky pooperačního klinického vyšetření (nejlepší dosažená nekorigovaná zraková ostrost, nitrooční tlak, výše zbytkové pooperační refrakce a pod.) stabilita výsledku (výskyt dlouhodobých pooperačních komplikací)

Bude operace bolestivá?

Uvidím po operaci alespoň tak jako před ní? (strach z komplikací) Jak dlouho budu v nemocnici? Jak dlouho bude trvat pracovní neschopnost? Budu nosit po operaci brýle? (Soused, který nosil celý život brýle na dálku, nyní po operaci nemusí mít žádné, ani na blízko !!!) Budu znovu číst, dívat se na televizi, věnovat se svým koníčkům...?

20

Cíl Cílem studie bylo dotazníkovou metodou zobjektivizovat změnu kvality života u souboru pacientů před a po operaci katarakty.

10. Máte potíže při rozeznávání bankovek při nákupu? 11. Máte potíže při sledování televize? 12. Máte potíže při řízení auta ve dne? 13. Máte potíže při řízení auta v noci? 14. Pokud sportujete nebo máte nějakého koníčka, vadí vám zhoršený zrak, když se těmto činnostem věnujete?

Metodika Na oční klinice ve FN v Hradci Králové byl pro posouzení přínosu operace katarakty pro pacienta sestaven vlastní dotazník. Tematicky vychází z konstrukce švédského dotazníku Catquest, který hodnotí celkový přínos operace katarakty pro pacienta (18,19). Obsahuje celkem 33 otázek rozdělených do pěti oblastí. Jeho součástí je také hodnocení tzv. VF-14 indexu, který je jedním z nečastěji posuzovaným kritériem pro zjišťování změny v kvalitě života pacientů po operaci katarakty (tzv. visual functioning). Dotazník VF-14 obsahuje 14 otázek, v nichž pacient hodnotí výši potíží při vykonávání běžných, na zraku závislých činností. Sleduje se jak absolutní hodnota VF-14 indexu, tak jeho změna před a po operaci. Dotazník VF-14 dnes patří mezi ve světě nejpoužívanější dotazníky, v nichž se pacient sám vyjadřuje k tomu, jak se projeví operace katarakty v kvalitě jeho života. Kromě VF-14 otázek byla zjišťována celková spokojenost pacientů se zrakem, celkové potíže se zrakem, sociální situace pacientů, stupeň vzdělání, přidružená oční a celková onemocnění. 1. Otázky VF-14 1. Máte potíže při čtení drobného písma např. na informačních letáčcích u léků, při čtení etiket na potravinách, eventuálně při vyhledávání v telefonním seznamu či jízdních řádech? 2. Máte potíže při čtení písmen střední velikosti (novin, literatury, návodů k použití, pouček, rozeznávání cenovek na zboží apod)? 3. Máte potíže při čtení písmen velké velikosti (titulků v novinách, programů kin, výstražných a veřejných nápisů, názvů potravin, výrobků apod.)? 4. Máte potíže při psaní dopisů, při podpisu nebo při vyplňování šeků, složenek či jiných formulářů? 5. Máte potíže při orientaci ve městě, na ulici, v dopravě (např. sledování dopravního značení, kolem jedoucích aut, potíže při přecházení, používání autobusů městské hromadné dopravy)? 6. Máte potíže s vlastní chůzí (sledováním kroků, chůzí po schodech, sledování obrubníků či jiných terénních nerovností)? 7. Máte potíže při provádění drobných ručních prací (šití, vyšívání, pletení), při líčení, eventuálně při práci se dřevem, modelařením? 8. Máte potíže při vaření, eventuálně žehlení či úklidu v domácnosti? 9. Máte potíže s poznáváním známých při jejich potkávání na ulici?

Vzhledem k odlišným socioekonomickým podmínkám ve srovnání se zeměmi vzniku dotazníku VF-14 (Steinberg a spol., USA, 1995) (40) bylo nutné nejprve provést několik vlastních úprav. Například otázka č. 14 v původní verzi dotazníku, týkající se potíží při hraní bowlingu, golfu a tenisu, byla nahrazena otázkou na potíže při sportu a hobby. Také otázka č. 10 na potíže při hře bingo, domino a karetních her byla nahrazena dotazem na potíže při rozeznávání bankovek při nákupu. Pro lepší srozumitelnost odpovědí byla také zvolena k ohodnocení stupnice podobná známkování na našich školách, z tohoto důvodu byla při výpočtu VF 14 indexu nutná matematická úprava. Tab. 2: Bodové ohodnocení různých stupňů potíží. žádné malé střední velké činnost nelze obtíže potíže potíže potíže provádět hodnocení potíží

0

1

2

3

4

2. Doplňující otázky Otázka na zhodnocení pacientovy celkové spokojenosti se zrakem: - velmi spokojen....................1 - docela spokojen..................2 - spíše nespokojen ...............3 - velmi nespokojen................4 Otázka na zhodnocení celkových potíží pacienta se zrakem: - velké potíže .........................4 - střední potíže ......................3 - malé potíže .........................2 - nepůsobí žádné potíže .......1 Vzdělání: - základní - středoškolské - vysokoškolské Sociální situace: - žiji sám - sama - bydlím s manželem/manželkou (druhem/družkou) - bydlím u příbuzných - žiji v domě s pečovatelskou péčí (domově důchodců apod.) - žiji v léčebně pro dlouhodobě nemocné

21

3. Výpočet VF-14 indexu

4. Postup při zadávání dotazníku pacientům V první zkušební fázi byl dotazník podán cca 15 pacientům hospitalizovaným k operaci katarakty při příjmu na oddělení, s pacienty byly konzultovány nejasnosti, byly provedeny drobné úpravy ve formulaci otázek. Po zhotovení definitivní verze byly předoperační dotazníky dávány pacientům při příjmu na oddělení den před operací nebo byly přiloženy k předoperačním informačním materiálům, které jsou pacientům standardně zasílány domů krátce před operací. Dotazníky nebyly vyplňovány za přítomnosti lékaře. V průvodním slově byl pacient obeznámen se způsobem jak dotazník vyplňovat. Byl upozorněn na to, že dotazy se týkají vidění oběma očima, a že pokud nosí nějaké brýle, tak s jejich použitím. Dotazník byl zprvu zadáván pacientům přicházejícím na operaci katarakty prvního oka. Pooperační dotazník byl zasílán poštou pacientům domů 4 měsíce po operaci. Pacient nebyl pozván na kontrolu (technické důvody), vyplněný dotazník zasílal zpět na kliniku poštou. Pacientům, kteří neodpověděli při zaslání prvního pooperačního dotazníku do 2 měsíců, byl poslán dotazník znovu. 5. Zpracování dat Získané dotazníky byly očíslovány a doplněny o základní údaje o předoperačních zrakových funkcích (základní informace o přidružených očních onemocněních, údaje o stavu zrakových funkcí při poslední kontrole po operaci na klinice). Všechny informace ze získaných vyplněných předoperačních a pooperačních dotazníků byly převedeny a uloženy do tabulky vytvořené v programu Microsoft Excel, základní statistika byla provedena v programech NCSS 6.021 a SYSTAT verze 8.0. 22

Tab. 3: Zastoupení mužů a žen. Skupina A Skupina B Celý soubor

muži 83 63 146

ženy 113 90 203

celkem 196 153 349

1. Absolutní hodnota dosaženého VF-14 indexu Průměrná hodnota VF-14 indexu ve skupině A byla před operací 63,5 (SD 21,32), ve skupině B 59,4 (SD 22,62). Po operaci byla jeho hodnota výrazně vyšší. Ve skupině A činila průměrná hodnota VF-14 indexu 80,6 (SD 20,47),ve skupině B byla ještě vyšší 87,2 (SD 16,14). (Tab. 6) Wilcoxonův test prokázal statisticky významnou změnu VF-14 indexu před a po operaci ve skupině A i ve skupině B (p<0,001).

Všechny operace byly provedeny standardně fakoemulzifikací s implantací zadněkomorové čočky. V průběhu došlo celkem 4x k ruptuře zadního pouzdra (0,8 %). Nebyla zaznamenána jiná vážnější operační komplikace. Vedlejší oční onemocnění na operovaném oku bylo přítomno u 94 pacientů ze souboru 349 pacientů (26,9 %).

90 80

A před

Hodnota VF-14 indexu

A po

100 90

50

80

40 30 20 10 0

Tab. 5: Přítomnost vedlejšího očního onemocnění (n=349).

31-40

Skupina B

po 2 0 4 9 4 14 12 24 41 86 80,6 20,47

před 1 5 11 13 17 28 22 23 24 9 59,4 22,62

po 0 0 3 3 1 4 5 17 33 87 87,2 16,14

2. Změny ve VF-14 indexu před a po operaci katarakty

60

21-30

před 1 3 14 13 23 29 21 39 32 21 63,5 21,32

10 a méně 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-100 průměr směrod. odch.

70

10 11-20 a méně

Skupina A

Zlepšení hodnot VF-14 indexu bylo zaznamenáno po operaci ve skupině A u 80,6 % a ve skupině B dokonce u 88,9 % pacientů.

Tab. 4: Věkové složení (směrodatná odchylka). věkový průměr (roky) směrodatná odchylka skupina A 70,0 10,47 skupina B 68,9 10,40 celý soubor 69,5 10,42

Tab. 6: Srovnání VF-14 indexu ve skupinách A a B před i po operaci (absolutní hodnoty).

podíl pacientů ve skupině (%)

součet bodů z jednotl. odpovědí modif. VF 14 index = —————————————————————— x 25 počet odpovědí

Výsledky

počet pacientů

VF-14 index = 100 – modif. VF-14 index

Soubor tvoří 349 pacientů, kteří byli operováni v období od 1.2.1998 do 1.8.1999 na oční klinice ve FN v Hradci Králové a zároveň byli ochotni spolupracovat v naší dotazníkové akci. Všichni vyplňovali předoperační dotazník těsně před operací prvního oka. Soubor je podle počtu očí operovaných pro kataraktu v době vyplnění pooperačního dotazníku rozdělen do dvou skupin. Skupinu A tvoří 196 pacientů, kteří měli v době vyplnění druhého dotazníku jedno oko po operaci. Skupinu B tvoří 153 pacienti, kteří měli v době vyplnění druhého dotazníku již obě oči po operaci. Soubor tvořily 203 ženy a 146 mužů. Průměrný věk spolupracujících pacientů byl 69,5 roku (SD 10,42).

Na dotaz na přítomnost celkového onemocnění odpovědělo 22 % pacientů, že se s ničím neléčí, 36 % se léčí s jednou nemocí, s více chorobami se léčí 38 % pacientů. 4 % pacientů dotaz nevyplnila. Z dotázaných pacientů mělo 54 % základní vzdělání, 38 % středoškolské a 8 % vysokoškolské. Ze 349 pacientů odpovědělo, že žije sám/sama 40 %, s partnerem 32 %, u příbuzných 8 %, v pečovatelském domě 1 %, 19 % pacientů dotaz nevyplnilo.

41-50

51-60

61-70

71-80

81-90 91-100

zlepšení zhoršení beze změny

70 60 50 40 30 20 10

VF-14 index

0

Oční onemocnění zákaly rohovky stav po keratoplastice bulózní keratopatie endotelopatie pseudoexfoliační syndrom glaukom degenerativní myopie SMD diabetická retinopatie stav po chronické iridocyklitidě zadní synechiae amblyopie atrofie papily zrakového nervu stav po operaci amoce sítnice retinopathia pigmentosa stav po traumatu vedlejší oční onemocnění celkem bez vedlejšího očního onemocnění celý soubor

Počet pacientů 4 1 1 2 1 9 7 43 5 2 3 10 1 1 1 3 94 (26,9 %) 255 349

Obr. 1: Srovnání VF-14 indexu před operací a po operaci ve skupině A ( n= 196 ).

80

skupina A

skupina B

Obr. 3: Porovnání změn VF-14 indexu ve skupině A (n=196) a ve skupině B (n=153). Tab. 7: Změny ve VF-14 indexu ( n=349).

90 B před

B po

změna VF-14 indexu zlepšení

70 počet pacientů

Standardně se výpočet VF-14 indexu provádí tak, že je součet bodů ze všech vyplněných otázek vydělen počtem odpovědí. Získaný podíl se pak vynásobí koeficientem 25. Vzhledem k úpravě bodového ohodnocení bylo nutno provést matematickou úpravu výpočtu. Nejprve byla vypočítána hodnota VF-14 indexu s naším bodovým ohodnocením, tato označena jako modifikovaný VF-14 index. Konečná hodnota vlastního VF-14 indexu byla stanovena ze vztahu:

Soubor nemocných

60 50

beze změny

40 30

zhoršení

20

celkem pacientů

10

celý soubor 294 84,3 % 5 1,4 % 50 14,3 % 349

skupina A 158 80,6 % 3 1,5 % 35 17,9 % 196

skupina B 136 88,9 % 2 1,3 % 15 9,8 % 153

0 10 11-20 a méně

21-30

31-40

41-50

51-60

61-70

71-80

81-90 91-100

VF-14 index

Obr. 2: Srovnání VF-14 indexu před operací a po operaci ve skupině B ( n= 153 ).

3. Celková spokojenost se zrakem před a po operaci Z výsledků vyplývá výrazný pooperační posun k vyšší celkové spokojenosti se zrakem po operaci. Ve skupině

23

před operací po operaci

100

60

20 0

75

50

50

25

docela spokojen

spíše nespokojen

velmi nespokojen

nevyplnil

před operací po operaci

zlepšení beze změny zhoršení nezjištěno

70 60

0

50

80

20

0 skupina A

skupina B

Obr. 6: Porovnání celkové spokojenosti se zrakem před a po operaci ve skupinách A a B. Tab. 9: Změna celkové spokojenosti před a po operaci v jednotlivých skupinách pacientů. celý soubor zlepšení 225 64,8 % beze změny 55 15,8 % zhoršení 4 1,1 % nevyplněno 64 18,3 % celkem 349 100 %

40 20 0 velmi nespokojen

nevyplnil

Obr. 5: Celková spokojenost se zrakem před a po operaci u pacientů ve skupině B.

nevyplnil celkem pacientů

196

196

153

153

celkem před po 3 108 0,9 % 30,9 % 36 183 10,3 % 52,5 % 198 41 56,7 % 11,7 % 54 7 15,5 % 2,0 % 58 10 16,6 % 2,9 % 349

4

0

1

3

2 pot

4

Obr. 11: Změna celkových potíží a VF-14 indexu po operaci u skupiny A.

349

100

100

75

75

50

25

50

25 před operací po operaci

0

0 0

1

2 pot

3

4

Obr. 9: VF-14 a celkové potíže s viděním u skupiny B před operací (osa x - celkové potíže, osa y - VF-14 index).

Vztah mezi VF-14 indexem a celkovými potížemi je znázorněn graficky.

0

1

3

2 pot

4

Obr. 12: Změna celkových potíží a VF-14 indexu po operaci u skupiny B. Těsnost vztahu mezi VF-14 indexem a celkovými potížemi je vyjádřena v následující tabulce Spearmanovým korelačním koeficientem.

100 100 75 75 VF-14

velmi spokojen docela spokojen spíše nespokojen velmi nespokojen

skupina B před po 2 55 1,3 % 35,9 % 13 81 8,5 % 52,9 % 87 11 56,9 % 7,2 % 25 2 16,3 % 1,3 % 26 4 16,3 % 2,6 %

skupina B 107 69,3 % 14 9,2 % 2 1,3 % 30 19,6 % 153 100 %

5. Vztah mezi VF-14 indexem a celkovými potížemi s viděním

Tab. 8: Celková spokojenost před a po operaci v jednotlivých skupinách. skupina A před po 1 53 0,5 % 27,0 % 23 102 11,7 % 52,0 % 111 30 56,6 % 15,3 % 29 5 14,8 % 2,6 % 32 6 16,3 % 3,1 %

skupina A 119 60,7 % 41 20,9 % 2 1,0 % 34 17,3 % 196 100 %

Tab. 10: Spearmanův koeficient korelace. VF-14

60

spíše nespokojen

3

Obr. 8: VF-14 index a celkové potíže s viděním u skupiny A po operaci (osa x - celkové potíže, osa y - VF-14 index).

30

VF-14

před operací po operaci

docela spokojen

2 pot

40

120

velmi spokojen

1

10

Obr. 4: Celková spokojenost se zrakem před a po operaci u pacientů ve skupině A.

100

0 0

VF-14

velmi spokojen

podíl pacientů

75

25

80

40

24

100

90

80

podíl pacientů v (%)

podíl pacientů

100

Změnu celkové spokojenosti se zrakem bylo možné určit u 82,7 % pacientů ve skupině A a u 80,4 % pacientů ve skupině B. Z těchto pacientů udalo zlepšení ve skupině A 73,5 % a ve skupině B dokonce 87,0 %. Zhoršení celkové spokojenosti se zrakem bylo pouze u 1,2 % pacientů ze skupiny A a u 1,6 % pacientů ze skupiny B.

100

VF-14

120

4. Změny v celkové spokojenosti se zrakem

VF-14

A odpovědělo na tuto otázku velmi či docela spokojen pouze 12,2 % pacientů, po operaci se jejich podíl zvýšil na 79,0 %. Ve skupině B byl zaznamenán rozdíl ještě vyšší, neboť na danou otázku odpovědělo velmi či docela spokojen před operací 9,8 %, zatímco po operaci 88,8 %.

50

50 25 25

celkové potíže

VF-14 index - skupina A před po operací operaci -0,614 -0,696

VF-14 index - skupina B před po operací operaci -0,579 -0,627

0 0 0

1

2 pot

3

4

Obr. 7: VF-14 index a celkové potíže s viděním u skupiny A před operací (osa x - celkové potíže, osa y - VF-14 index).

0

1

2 pot

3

4

Obr. 10: VF-14 index a celkové potíže s viděním u skupiny B po operaci (osa x - celkové potíže, osa y - VF-14 index).

Diskuse Stoupající zájem o problematiku sledováni kvality života pacientů v souvislosti s lékařským výkonem zdokumentoval Brosson (Švédsko), který udává, že zatímco v letech 25

1970-74 bylo publikováno v odborné literatuře 17 publikací více se zabývajících tímto tématem, v období v roce 1995 polovina roku 1999 již téměř 8000 publikací. Pro zjišťování velikosti potíží při vykonávání na zraku závislých činností se nejčastěji používá metodika dotazníku VF-14. Ten byl vyvinut v USA Steinbergem a jeho kolektivem v roce 1995. Metodicky byl doporučen i v mezinárodní studii (1). Vzhledem k socioekonomickým odlišnostem v naší republice bylo nutné dvě otázky nahradit dotazy na obtíže v podobných oblastech. Není znám přesný počet dotazníků distribuovaných mezi pacienty. Z pacientů, kteří vyplnili předoperační dotazník, jich 66,3 % vyplnilo i pooperační. Tento podíl lze vzhledem k vyššímu věku pacientů považovat za uspokojivý. Jiná zahraniční studie udává např. spolupráci 76,3 % (19). Písemný způsob komunikace s pacientem není ve světě ojedinělý, běžně jsou používány i jiné metody, například telefonní rozhovor (40) či návštěva pověřeného pracovníka u pacienta doma. Zlepšení VF-14 indexu bylo zjištěno v celém souboru 349 hodnocených dotazníků celkem v 84,3 %. Ve skupině pacientů s jedním okem po operaci došlo ke zlepšení VF-14 indexu u 80,6 %, ve skupině pacientů s oběma očima po operaci bylo zjištěno zlepšení VF-14 indexu u 88,9 % (tj. o 8,3 % více). Naše výsledky jsme porovnali s výsledky tří jiných studií (34,40,45). Srovnání je pouze orientační, neboť hradecký a finský dotazník jsou modifikované verze VF-14 dotazníku upravené podle rozdílných socioekonomických zvyklostí v jednotlivých státech. Podle studie Pitrové a kol. provedené v roce 1997 na souboru 60 pacientů s kataraktou, z nichž měla třetina provedenu operaci oboustranně, vyplynulo, že efekt vyjádřený hodnotou VF-14 indexu je jednoznačně vyšší po operaci obou očí. V hradecké studii byl VF-14 index po operaci jednoho oka v rozmezí 81-100 v 64,8 %, zatímco po operaci druhého oka se pohyboval v tomto rozmezí u 78,4 % (tj. o 14,4 % více). Obě studie potvrdily jednoznačný efekt a zlepšení po operaci druhého oka obnovením binokulárních zrakových funkcí (36,40). Tento fakt je nezanedbatelný například u řidičů motorových vozidel (25). National Study of Cataract Surgery Outcomes (6/1991-3/1992, USA, organizována pod vedením Johns Hopkins Univesity School v Baltimoru) (40) se týkala zjišťování variability v hodnocení výsledků po operaci katarakty zjišťovaném různými metodami. Její součástí bylo i hodnocení pomocí VF-14 indexu. Soubor tvořilo 552 pacientů, kteří vyplnili dotazník před operací a 4 měsíce po operaci (vyplňování proběhlo formou dialogu po telefonu, dotazování provádělo 9 školených pracovníků). V době vyplňování pooperačního dotazníku měli pacienti pouze jedno oko po operaci. V této americké studii bylo zjištěno v souboru 552 očí po operaci jednoho oka zlepšení VF-14 indexu v 88,6 %. Finská studie (45) proběhla 2-4/1995 v University Central Hospital v Helsinkách. Sledovala modifikovaný VF-14 index před operací a po operaci katarakty u pacientů s malým operačním řezem pod 4 mm. Soubor pacientů s jedním okem po operaci byl 168, časový odstup v době vyplnění pooperačního dotazníku byl 4 měsíce.

26

Otázka č. 7 a 9 byla přizpůsobena místním podmínkám. V této studii udalo zlepšení VF-14 indexu 89,4 %. Všechny studie objektivizují vysoký efekt operace katarakty pro pacienta. Hradecká studie dokumentuje vyšší efekt po operaci binokulární. Celková spokojenost pacienta se zrakem či celkové potíže se zrakem jsou přísně individuální. Závisí na mnoha faktorech, např. na činnostech, které pacient vykonává, na individuálních nárocích a na kvalitě zraku, na kterou byl pacient zvyklý ještě před vznikem očního onemocnění, či velikostí zbytkové korekce po operaci. Funkční výsledek po operaci katarakty může být negativně ovlivněn i přítomností vedlejšího očního onemocnění, v našich podmínkách se jedná nejčastěji o glaukom a senilní makulární degeneraci (SMD). Z tohoto důvodu je nutné pacienta před operací podrobně informovat o této skutečnosti, upozornit ho na sporný výsledek operace, a předejít tak jeho velkému pooperačnímu zklamání. Přítomnost SMD například výrazně ovlivňuje schopnost čtení do blízka a práce s jemnými detaily. K dalším ovlivňujícím faktorům spokojenosti patří i další subjektivní stesky pacientů, jako je přítomnost většího slzení, bolestivosti oka po operaci či výskyt glare, které se ve studiích zabývajících se výsledky operací katarakty nehodnotí. Velmi nespokojený může být pacient s BCVA 6/12 lepšího oka, naopak jiný pacient po operaci s BCVA 6/24 může být velmi spokojen. Výsledky hradecké studie dokládají, že pacienti s kataraktou jsou více spokojeni po operaci obou očí. Kromě dotazníkové metody ke zjišťování kvality života nabývá v posledních letech na významu i metoda používaná v costeffectiveness analýze. (23,37,39).

Závěr Operace katarakty dnes patří k nejčastějším chirurgickým výkonům u pacientů po 70. roce věku. V České republice je ročně operováno okolo 45000 očí. Dotazník VF-14 je jednou z nejužívanějších metod pro zjištění subjektivního hodnocení výsledků operace katarakty ze strany pacienta. Výsledky dotazníkové akce u souboru 349 pacientů dokumentují vysoký efekt tohoto chirurgického výkonu pro pacienty.

8. Friedman DS, Schein OD. Assessing disability in the patient with cataract. Current Opinion in Ophthalmology 1998;9:1-4. 9. Haegerstrom-Portnoy G, Schneck ME, Brabyn JA. Seeing into Old Age: Vision Function Beyond Acuity. Optometry Vis Sci 1999;76:141-58. 10. Hart PM, Chakravarhty U, Stevenson MR. Questionnaire- based survey on the importance of quality of life measures in ophthalmic practice. Eye 1998;12:1246. 11. He M, Xu J, Li S, Wu K, Munoz SR, Ellwein LB. Visual Acuity and Quality of Life in Patients with Cataract in Doumen County, China. Ophthalmology 1999;106:1609-15. 12. Chang-Godinisch A, Ou RJ, Koch DD. Functional improvement after phacoemulsification cataract surgery. J Cataract Refract Surg 1999;25:1226-31. 13. Jaffe NS. History of Cataract Surgery. Ophthalmology 1996;103:S5-S16. 14. Jayamanne DGR, Allen ED, Wood ChM, Currie S. Correlation between early, measurable improvement in quality of life and speed of visual rehabilitation after phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 1999;25:1135-9. 15. Lee PP. Outcomes and endpoints in glaucoma. J Glaucoma 1996;5:295-7. 16. Lee P, Smith PJ, Kington R. The Relationship of Self- rated Vision and Hearing to Functional Status and Well- being Among Seniors 70 Years and Older. Am J Ophthalmol 1999;127:447-52. 17. Lee BL, Gutierrez P, Gordon M et al. The Glaucoma Symptom Scale. Arch Ophthalmol. 1998;116:861-6. 18. Lundstrőm M, Roos P, Jensen S, Fregel G. Catquest questionnaire for use in cataract sugery care: Description, validity and reliability. J Cataract Refract Surg 1997;23:1226-36. 19. Lundstrőm M, Stenevi U, Thorburn W, Roos P. Catquest questionaire for use in cataract surgery care: Assessment of surgical outcomes. J Cataract Refract Surg 1988;24:968-74. 20. Lundstrőm M, Brege KG, Florén I, Stenevi U, Thorburn W. Impaired visual function after cataract surgery assessed using the Catquest questionnaire. J Cataract Refract Surg 2000;26:101-8. 21. Lundstrőm M, Stenevi U, Thorburn W. Cataract surgery in the very elderly. J Cataract Refract Surg 2000;26:408-14. 22. Mangione MC, Berry S, Spritzer K et al. Identifying the Content Area for the 51Item National Eye Institute Visual Function Questionnaire. Arch Ophthalmol 1998;116:227-33. 23. Marseille E. Cost- effectiveness of cataract surgery in a public health eye care programme in Nepal. WHO Bulletin OMS 1996;74:319-24. 24. Massof RW. A Systems Model for Low Vision Rehabilitation. II. Measurement of Vision Disabilities. Optometry Vis Sci 1998;75:349-73. 25. Monestam E, Wachtmeister L. Impact of cataract surgery on car driving: a population based study in Sweden. Br J Ophthalmol 1997;81:16-22. 26. Monestam E, Wachtmeister L. The impact of cataract surgery on low vision patients. Acta Ophthalmol Scand 1997;75:569-76. 27. Monestam E, Wachtmeister L. Dissatisfaction with cataract surgery in relation to visual results in a population - based study in Sweden. J Cataract Refract Surg 1999;25:1127-34. 28. Norregaard JCh, Bernth-Petersen P, Andersen TF. Visual impairment and general health among Danish cataract patients. Acta Ophthalmol Scand 1996;74:598603. 29. Nováková D, Novák J, Rozsíval P. Hodnocení výsledků operace katarakty u 90 a víceletých nemocných (ve skupině dlouhověkých). Čes Slov Oftal 2000;56:10412. 30. Obrusníková E, Pitrová Š, Pešková H, Lešťák J, Jerhol J. Vliv změn zrakových funkcí na kvalitu života pacientů s glaukomem. Čs Oftalmol 1999;55:63-8.

31. Oliver JE, Thulasiraj RD, Baburajan RR, Katz J, Tielsch JM, Schein OD. Visionspecific function and quality of life after cataract extraction in South India. J Cataract Refract Surg 1998;24:222-9. 32. Parish KR. Visual impairment, visual functioning, and quality of life assessment in patients with glaucoma. Tr Am Ophth Soc 1996;94:919-1022. 33. Pesudovs K, Coster DJ. An instrument for assessment of subjective visual disability in cataract patients. Br J Ophthalmol 1998;82:617-24. 34. Pitrová Š, Obrusníková E, Jerhot J, Boguszaková J. Hodnocení úspěšnosti operace katarakty z pohledu pacienta. Čs Oftalmol 1997;53:356-62. 35. Pitrová Š, Obrusníková E, Lešťák J, Pešková H. Operace katrakty u velmi starých lidí (85 a více let). Čs Oftalmol 1999;55:92-7. 36. Scott IU, Smiddy WE, Merikansky A, Feuer W. Viteroretinal Surgery Outcomes. Impact on Bilateral Visual Function. Ophthalmology 1997;104:1041-8. 37. Sanjay S, Browm M, Brown GC. Cost-effective analysis – the value component of evidence based medicine. Evidence-Based Eye Care 1999;1:54-7. 38. Sperduto RD, Seigel D. Senile lens and senile macular changes in a populationbased sample. Am J Ophthalmol 1980;90:86-91. 39. Steinberg EP, Javitt JC, Zuckerman A et al. The Content and Cost of Cataract Surgery. Arch Ophthalmol 1993;111:1041-50. 40. Steinberg EP, Tielsch JM, Schein OD et al. National Study of Cataract Surgery Outcomes. Ophthalmology 1994;101:1131-41. 41. Superstein R, Boyaner D, Overbury O. Functional complaints, visual acuity, spatial contrast sensitivity, and glare disability in preoperative and postoperative cataract patients. J Cataract Refract Surg 1999;25:575-81. 42. Talbot EM, Perkins A. The benefit of second eye cataract surgery. Eye 1998;12:983-9. 43. Tobacman JK, Zimmerman B, Lee P, Hilbrone L, Kolder H, Brook RH. Visual Function Impairments in Relation to Gender, Age, and Visual Acuity in Patients Who Undergo Cataract Surgery. Ophthalmology 1998;105:1745-50. 44. Uusiatlo RJ, Brans T, Cand M, Pessi T, Tarkkanen A. Evaluating cataract surgery gains by assessing patients’ quality of life using the VF-7. J Cataract Refract Surg 1999;25:989-94. 45. Uusitalo RJ, Tarkkanen A. Outcomes of small incision cataract surgery. J Cataract Refract Surg 1998;24:212-21. 46. Wandell PE, Lundstrőm M, Brorsson B, Aberg H. Quality of life among patients with glaucoma in Sweden. Acta Ophthalmol Scand 1997;75:584-8. 47. Wilson RM, Coleman AL, Yu F et al. Functional Status and Well-Being in Patients with Glaucoma as Measured by the Medical Outcomes Study Short Form-36 Questionnaire. Ophthalmology 1998;105:2112-6. 48. Wood MB, Garcia-Siekavizza A, Meltzer MI, Herbert A, Burns AF, McGorray S. Glaucoma’s Impact on Quality of Life and Its Relation to Clinical Indicators. Ophthalmology 1998;105:561-6. 49. Wilson MR, Johnson Ch, Cioffi GA et al. Influence of Glaucometous Visual Field Loss on Health-Related Quality of Life. Arch Ophthalmol 1997 115:777-84.

MUDr. Daniela Nováková, Ph.D. Fakultní nemocnice v Hradci Králové, Oční klinika, 500 05 Hradec Králové. e-mail: [email protected]

Literatura 1. Alonso J, Espallargues M, Andersen TF et al. International Applicability of the VF-14. Ophthalmology 1997;104:799-807. 2. Anderson DR, Drance SM. How to ascertain progression and outcome. Kugler Publications, 1996:357 s. 3. Carta A, Braccio L, Belpoliti M et al. Self- assessment of the quality of vision: association of questionnaire score with objective clinical tests. Curr Eye Res 1998;17:506-12. 4. Cassard SC, Patrick DL, Damiano AM et al. Reproductibility and Responsiveness of the VF-14. Arch Ophthalmol 1995;113:1508-13. 5. Cruise ChJ, Chung F, Yogendran S, Little D. Music increases satisfaction in elderly outpatients undergoing cataract surgery. Can J Anaesth 1997;44:43-8. 6. Elliott D, Patla A, Bullimore MA. Improvements in clinical and functional vision and perceived visual disability after first and second eye cataract surgery. Br J Ophthalmol 1997;81:889-95. 7. Espallargues M, Alonso J. Effectiveness of Cataract Surgery in Barcelona, Spain. J Clin Epidemiol 1998;51:843-52.

27

NOVĚJŠÍ ZKUŠENOSTI SE SLEDOVÁNÍM ZDRAVOTNÍHO STAVU SVÁŘEČŮ A BRUSIČŮ NEREZOVÝCH OCELÍ Jaroslav Tejral1, Jindra Šmejkalová1, Lenka Borská2, Zdeněk Fiala1, Vladimír Srb1 Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové: Ústav hygieny a preventivního lékařství1; Ústav patologické fyziologie2

Summary: New experiences in stainless steel welders and grinders health state investigations. During the occupational preventive care check up we investigated a group of 20 stainless steel welders and grinders in the factory producing technology for chemical industry. Results have been compared with 21 healthy persons – blood donors. In the group exposed there have not been discovered any marked deviations in either their health status, or in the CBC and biochemical screening results, though there had been found substantially increased chromium and nickel concentrations, mainly in grinders. Also the levels of polycyclic aromatic hydrocarbons were in some cases even higher than on the busy city crossing. The chromosome aberrations investigations proved to be very sensitive and comfirmed that employees of the followed up factory are exposed to an increased genotoxic risk. Key words: Welding fumes; Polycyclic aromatic hydrocarbons; Health state; Cytogenetical changes Souhrn: V rámci preventivní lékařské péče o pracující jsme vyšetřili skupinu 20 svářečů a brusičů nerezových ocelí v podniku, který vyrábí technologie pro chemický průmysl. Výsledky byly srovnány s 21 zdravými osobami – dárci krve. U exponované skupiny nebyly nalezeny žádné významné odchylky ve zdravotním stavu, ani ve výsledcích vyšetření kompletního krevního obrazu a biochemických screeningových ukazatelů, i když v pracovním ovzduší byly naměřeny podstatně zvýšené koncentrace chromu a niklu, zejména u brusičské profese. Také hladiny polycyklických aromatických uhlovodíků v některých případech byly vyšší než na živé městské křižovatce. Vyšetření chromozómových aberací se ukázalo být jako velmi citlivé a prokázalo, že zaměstnanci sledovaného závodu jsou exponováni zvýšenému genotoxickému riziku.

Úvod Jak jsme již upozornili v našich předchozích sděleních (23,24,25,26), patří proces svařování mezi nejvýznamnější zdroje znečištění pracovního prostředí těžkými kovy a dalšími škodlivinami. Stern (19) a Angerer se spolupracovníky (1) uvádějí, že v průmyslově vyspělých zemích je okolo 0,5–2 % pracujících v průmyslu ve spojení se svařováním kovů. Biologicko-medicínské důsledky svařování jsou proto zhruba od 70. let dvacátého století stále v popředí zájmu (16,28). V této práci chceme ukázat, jak citlivě korespondují zejména výsledky cytogenetické analýzy periferních lymfocytů se změnami koncentrací škodlivin, které se vyskytují v pracovním prostředí.

Metodika V rámci preventivní lékařské péče o pracující (závodní lékařské péče) jsme vyšetřili skupinu 11 svářečů a 9 brusičů nerezových ocelí v podniku, který vyrábí technologie pro chemický průmysl. Jde o zařízení nově uvedené do provozu. Svařovaly se celky pouze vně nádob. Průměrný věk u svářečů byl 31 let, celková průměrná doba svařování ne28

ACTA MEDICA (Hradec Králové) SUPPL 2001;44:29-33

rezových ocelí byla 9 let, kuřáků bylo 46 %. Průměrný věk brusičů byl též 31 let, průměrná doba broušení nerezových ocelí dosáhla 7 let, kuřáků jsme zaznamenali 67 %. Vyšetření osob proběhlo na rozhraní měsíce dubna a května roku 2000. Výsledky jsme srovnali s 21 zdravými osobami – dárci krve, průměrného věku 37 let, 45 % dárců kouřilo. Vyšetření zahrnovalo získání základních anamnestických údajů rodinné a osobní anamnézy a podrobné údaje pracovní anamnézy, dále celkové posouzení zdravotního stavu, kompletní krevní obraz včetně diferenciálního rozpočtu, biochemické stanovení základních ukazatelů lipidového a glycidového metabolismu a některých dalších biochemických markerů (bilirubin, ALT, AST, GMT, kreatinin, močovina a kyselina močová). Zahrnut byl i rtg plic a spirometrické vyšetření. Kromě toho byly u všech sledovaných osob vyšetřeny chromozómové aberace periferních lymfocytů. Výsledky cytogenetické analýzy osob byly porovnány s nálezy u 21 dobrovolných dárců krve, neboť nebylo reálné získat ve sledovaném podniku jinou kontrolní skupinu. Pro posouzení vlivu pracovního prostředí byly změřeny koncentrace svářečských dýmů, hladiny polycyklických aromatických uhlovodíků (metodou osobních odběrů), jakož i další základní fyzikální faktory na pracovištích. 29

Výsledky byly tabelovány a statisticky vyhodnoceny párovým t-testem.

Výsledky Vyšetření pracovního prostředí Koncentrace kovů ve vzdušném prostředí brusírny jsou uvedeny v tab. 1. Z naměřených hodnot je patrné, že nejTab. 1: Výsledky měření škodlivin v pracovním ovzduší brusírny u firmy vyrábějící technologie pro chemický průmysl (průměrné koncentrace v mg.m-3). Odběrové místo 1. Osobní odběr 2. Osobní odběr 3. Osobní odběr 4. Osobní odběr

Prašnost 19,1 6,3 9,3 110,9

Chrom Nikl Mangan 2,870 1,670 0,216 0,557 0,340 0,040 1,057 0,636 0,077 16,343 10,129 1,384

NPK-P pro chrom je 0,05 mg.m-3 jako průměrná, mezní 0,1 mg.m-3. NPK-P pro nikl je 0,05 mg.m-3 jako průměrná, mezní 0,25 mg.m-3. NPK-P pro mangan: 2.0 mg-m-3 průměrná, 6.0 mg.m-3 mezní. Tab. 2: Výsledky měření škodlivin ve svářečských dýmech svařovny u firmy vyrábějící technologie pro chemický průmysl (průměrné koncentrace v mg.m-3). Odběrové místo 1. Osobní odběr 2. Osobní odběr 3. Osobní odběr

Celkový Chrom aerosol 1,3 0,06 1,5 0,05 2,0 0,09

Nikl

Mangan

0,04 0,03 0,05

neměřen neměřen neměřen

vyšší hladiny prašnosti, které mnohdy překračovaly i mezní nejvyšší přípustné koncentrace, se vyskytly u brusičů. Z kovů byly zaznamenány nejvyšší koncentrace u chromu. Z tabulky 2 je zřejmé, že situace na svářečském pracovišti byla zřetelně lepší. Rovněž koncentrace chromu ve svářečských dýmech se pohybovaly kolem průměrné nejvyšší přípustné koncentrace. Výsledky měření polycyklických aromatických uhlovodíků ve sledovaném provozu (tab. 3) porovnáváme s nálezy koncentrací PAU na rušné hradecké křižovatce, které uvádíme v tabulce 4 (25). Z tabulky 3 je patrné, že ve vyšetřovaném podniku byly mnohonásobně zvýšené zejména hladiny fenantrenu, a to u všech osobních odběrů v brusírně i svařovně. Z tabulky je dále zřejmé, že v brusírně byla u jednoho odběru vyšší i hladina anthracenu. Výrazně vyšší naměřenou koncentraci pyrenu jsme zjistili ve svářečské dílně (individuální odběr viz svařovna 1). Ostatní hodnoty nebyly ve srovnání s uvedenou křižovatkou výrazněji rozdílné. Fyzikální parametry pracovního ovzduší vcelku odpovídaly hygienickým normám. Vyšetření exponovaných osob Z anamnestických údajů je patrné, že subjektivní obtíže jednotlivých pracovníků nebyly časté. Jednalo se o občasné pyrózy (2x), průjmové stolice po mastnějších jídlech (1x), tlaky až mírné bolesti v nadbřišku po jídle (1x), jednou lumbalgie bez iradiace bolesti do dolních končetin. Ojediněle byly zaznamenány alergie na domácí prach, pyly nebo peří, bronchitidy kuřáckého typu, vzniklé před současnou profesí a varixy na dolních končetinách. Uvedené obtíže byly v minulosti léčeny odbornými lékaři. Subjektivní obtíže u kontrolní skupiny nebyly k dispozici.

Tab. 3: Výsledky měření polycyklických aromatických uhlovodíků ve vnitřním ovzduší firmy vyrábějící technologie pro chemický průmysl MÍSTA ODBĚRŮ PAU fenanthren anthracen fluoranthen pyren benzo(a)anthracen chrysen benzo(b)fluoranthen benzo(k)fluoranthen benzo(a)pyren dibenz(a,h)anthracen benzo(g,h,i)perylen indenol(1,2,3-cd)pyren SUMA Odebráno m3

30

Brusírna Brusírna Svařovna Svařovna Svařovna 1 2 1 2 3 ng.m-3 ng.m-3 ng.m-3 ng.m-3 ng.m-3 900,8 278,9 444,3 427,9 827,7 13,1 3,7 4,1 7,5 7,8 37,2 13,5 64,0 17,4 28,6 3,8 <1 29,0 <1 <1 3,5 2,1 3,3 4,4 2,8 2,9 1,7 7,2 3,0 2,0 <1 1,0 1,7 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 <1 961,3 300,9 553,6 460,2 868,9 0,390 0,483 0,424 0,482 0,390

Tab. 4: Stanovení PAU na rušné křižovatce. PAU Fenanthren Anthracen Fluoranthen Pyren Benzo(a)anthracen Chrysen Benzo(b)fluoranthen Benzo(k)fluoranthen Benzo(a)pyren Dibenzo(ah)anthracen Benzo(ghi)perylen Indeno(1,2,3-cd)pyren

ng.m-3 Křižovatka 50,30 5,64 20,49 12,09 0,33 0,98 0,62 0,14 0,58 0,18 1,26 1,44

Tab. 5: Nálezy u svářečů, brusičů a kontrol – cytogenetické vyšetření. Znak

ABB v % SD M SAB SD M NAB SD M JAB SD M

Svářeči Kontrola Hodnota Statistická a brusiči (21) P význam(20) nost 1,69 0,98 2.70 0.52 0.00002 +++ 0.60 0.68 0.60 0.19 0.0478 + 1.57 0.46 2.05 0.29 0.00007 +++ 1.06 0.59 0.80 0.38 0.1299 -

Tab. 6: Nálezy u svářečů a kontrol - cytogenetické vyšetření. Znak

ABB v % SD M SAB SD M NAB SD M JAB SD M

Svářeči (11) 1.38 2.91 0.67 0.64 1.54 2.18 0.79 0.73

Kontrola Hodnota Statistická (21) P významnost 0.98 0.52 0.0000 +++ 0.68 0.19 0.0841 0.46 0.29 0.0022 ++ 0.59 0.38 0.1666 -

Tab. 7: Nálezy u brusičů a kontrol - cytogenetické vyšetření. Znak

ABB v % SD M SAB SD M NAB SD M JAB SD M

Brusiči (9) 2.07 2.44 0.53 0.55 1.69 1.89 1.36 0.89

Kontrola Hodnota Statistická (21) P významnost 0.98 0.52 0.0240 + 0.68 0.19 0.1695 0.46 0.29 0.0208 + 0.59 0.38 0.3046 -

Legenda: ABB v % = procento chromozomálně aberovaných buněk SAB = strukturálně aberované buňky NAB = numericky aberované buňky JAB = jinak aberované buňky

U exponovaných skupin byly hodnoty krevního tlaku pouze ve dvou případech mírně vyšší (TKs do 155, TKd do 95 mmHg). Rtg plic byl u všech normální. Spirometrické vyšetření pouze v jednom případě zjistilo hodnoty na dolní mezi normy, ostatní nálezy byly uzavřeny jako normální spirogramy.

V červeném krevním obrazu nebyly nalezeny významné změny. Diferenciální rozpočet bílých krvinek ukázal ve třech případech o málo vyšší počty eozinofilních buněk (0,49; 0,53 a 0,56 – relativní počet). Ve dvou případech souhlasil nález s anamnézou alergie (na peří, domácí prach a pyl), v jednom případě pacient neuváděl alergické obtíže. Hodnoty glykemie nepřekračovaly ani v jednom případě limitní hranice, jedenkrát jsme našli zvýšený bilirubin a mírně vyšší hladinu alanin aminotransferázy a aspartát aminonotransferázy, ne však u téhož člověka. Dvakrát byly vyšší hodnoty glutamyltransferázy. V šesti případech hladina cholesterolu překračovala limit 5,2 mmol.l-1. Vyšetření krevního obrazu u kontrolní skupiny z řad dárců krve nevykazovalo odchylky od normálním hodnot, výsledky biochemického vyšetření nebyly k dispozici. V rámci cytogenetické analýzy periferních lymfocytů bylo u každé osoby vyšetřeno 100 mitóz. U zaměstnanců sledovaného závodu bylo tedy analyzováno 2000 mitotických sad, z nichž 54, tj. 2,7 % neslo chromozómové aberace (tab. 5). Ve 12 případech (0,6 %) šlo o aberace strukturního typu (zlomy a výměny), ve 41 případech (2,05 %) o polyploidie, tedy o aberace početního typu a 1x byla nalezena endoreduplikace. Jednoznačně tedy převažovaly aberace typu 4n. U kontrolní skupiny bylo analyzováno 2100 buněk, z nichž pouze 11, tj. 0,52 % neslo chromozómové aberace. Výsledky cytogenetické analýzy periferních lymfocytů svědčí o zvýšené expozici genotoxickým látkám u zaměstnanců sledovaného závodu, přičemž rozdíly oproti kontrolní skupině jsou statisticky významné na 0,1% hladině významnosti. Při bližší analýze sledovaného souboru jsme se snažili posoudit míru genotoxické zátěže zvlášť u svářečů (tab. 6) a u brusičů (tab. 7). Výsledky jsou v tomto případě ovšem zatíženy chybou malého počtu osob ve skupině. U obou podskupin jsme nicméně prokázali, že procento chomozómových aberací – 2,91 % u svářečů a 2,44 % u brusičů – je statisticky významně zvýšeno oproti kontrolní skupině i ve srovnání s referenční hodnotou české populace. Referenční hodnota aberovaných buněk ve vztahu k rozsahu analyzovaného souboru byla pro 10 osob ve sledované skupině stanovena v rozmezí 0–2,22 % (29). Z výsledků je tedy patrno, že zaměstnanci obou podskupin, jak svářeči, tak brusiči, pracují ve zvýšeném riziku genotoxických látek.

Diskuse Podle klasifikace WHO (9) jsou svářečské dýmy zařazeny do skupiny 2B jako možné humánní karcinogeny, zatímco sloučeniny šestimocného chromu, niklu a UV záření patří do zdravotně nejnebezpečnější skupiny 1 (prokázané karcinogeny pro člověka) a kovový nikl do skupiny 2A (pravděpodobně karcinogenní pro člověka). Dále je známo, že z obalů elektrod se při speciálních způsobech svařování mohou uvolňovat další zdravotně rizikové prvky (10).

31

Vedle shora uvedených chemických nox působí při svařování ozón a oxidy dusíku (17,22), i rizikové faktory fyzikální. Patří sem všechny druhy záření, ultrafialové, viditelné, infračervené, elektromagnetické (2,10), dále hluk, vibrace, a nelze opomenout, že se na přikrytí používají textilie s obsahem azbestových nebo umělých vláken. V našem sledování nebylo možno uvedené faktory změřit. Při svařování tak mohou vznikat různá poškození zdraví, vedle maligních onemocnění např. kontaktní dermatitidy, lokalizované kožní erytémy, keratokonjunktivitidy, horečky z kovových par, chronické bronchitidy a různé spirometrické abnormity (10,18). V úvahu také přicházejí astmatická onemocnění (3). Epidemiologické studie již potvrdily souvislost mezi svařováním a karcinomen plic, další uvádějí zvýšené relativní riziko nádorového onemocnění močového měchýře, laryngu, pankreatu nebo myeloidní leukémie (5,10,19,20,27). Byly popsány i malignity kůže (4). V naší sestavě se u exponovaných osob neobjevily žádné ze shora uvedených poškození zdravotního stavu. Lze to vysvětlit poměrně krátkou dobou expozice a také malým souborem vyšetřených osob. Ve srovnání s našimi předchozími sledováními (24,25) nebyly zachyceny ani významnější obtíže ze strany dráždění spojivek a dýchacích cest u svářečů. Tomu odpovídaly i nízké koncentrace kovů ve svářečských dýmech. Mechanismus účinku (vlivu) kovového prachu vznikajícího při broušení nerezových ocelí bude pravděpodobně jiný než v případě svářečských provozů a bude mít zřejmě souvislost s velikostí prachových částic. Tomu odpovídá skutečnost, že jsme v našem šetření i přes nález značných koncentrací chromových a nikelných substancí v pracovním ovzduší brusičů nenalezli žádné příznaky dráždění dýchací cest. Jedním z výpovědně vhodných ukazatelů, který umožňuje sledovat karcinogenní rizika, je vyšetření chromozómových aberací periferních lymfocytů exponovaných osob. Jde o biologický skupinový expoziční test, který slouží jako biomarker účinků genotoxických faktorů na organismus a jako biologický indikátor časných efektů expozice genotoxickým látkám (29). Na našem pracovišti se sledováním zdravotního stavu svářečů nerezových ocelí zabýváme řadu let a cytogenetická analýza je běžnou součástí prováděných vyšetření (23,24, 25,26). Uvedená metodika nás před několika lety přivedla k pátrání po dalších možných zdravotně rizikových faktorech v pracovním prostředí svařovacích provozů, kde jsme konkrétně u jeřábnic nalezli chromozómové aberace v pásmu zvýšené genotoxické zátěže, ač koncentrace kovů a dalších možných nox v jejich dýchacích zónách byla velmi nízká. Zaměřili jsme pozornost na vyšetření koncentrací polycyklických aromatických uhlovodíků. Naše měření prokázala v některých ukazatelích mnohonásobně zvýšené hodnoty při porovnání s koncentracemi na rušné křižovatce krajského města (NPK-P pro ČR nejsou stanoveny). Polycyklické aromatické uhlovodíky (PAU) jsou v životním prostředí velmi rozšířeny. Byly detekovány prakticky

32

všude, v lokalitách biotických i abiotických, v průmyslových oblastech či místech vzdálených od průmyslových a městských center. PAU jsou spolu s polychlorovanými bifenyly a chlorovanými pesticidy obvykle řazeny mezi tzv. perzistentní kontaminanty životního prostředí. Dle údajů IARC (8) i nálezů Jongeneelena (11) představují PAU největší skupinu chemických karcinogenů produkovaných během spalování, pyrolýzy a pyrosyntézy organické hmoty. Podle IARC (14) je benzo(a)pyren zařazen do skupiny 2A. PAU jsou navíc geochemicky stabilní sloučeniny, které mají podle řady literárních údajů (7,12) tendenci ke kumulaci v sedimentech a sedimentovaných horninách. Lidé jsou exponováni polycyklickým aromatickým uhlovodíkům (PAU) z různých zdrojů: profesních (pracovní prostředí), ze životního prostředí, z potravin apod. Metabolity PAU mohou být použity jako „biomarkery aktuální expozice PAU“. Z mnohých vybral Strickland se spolupracovníky (21) glukuronid 1-hydroxypyren. Tento často používaný metabolit je stanovován v moči. Jeho zvýšené vylučování může být nalezeno např. u kuřáků, u pacientů léčených kamenouhelným dehtem, u dlaždičů po ukončené směně, po práci v kuchyni (pečení pokrmů), po požívání kuřat rožněných na dřevěném uhlí apod. Uvedený metabolit je užitečný při stanovení aktuální expozice PAU. Přehledný referát Fialy a spol. (6) hodnotí kontaminace prostředí a expozice osob polycyklickými aromatickými uhlovodíky. U řady profesí, u nichž byly prokázány zvýšené hladiny PAU, byly nalezeny častější malignity. Moen a spol. (15) popisují zvýšené riziko rakoviny plic a žlučníků u strojníků při zkoušení automobilových motorů a při expozici olejovým produktům. U těchto osob byla prokázána signifikantně vyšší koncentrace 1-hydroxypyrenu v moči. Podobné výsledky publikovali i Mastrangelo a spol. (13). V našem šetření jsme vzhledem k malému počtu exponovaných pracovníků a krátkosti expozice ve sledovaném prostředí nezjistili žádné malignity, ani jiná zřejmá zdravotní poškození, i když hodnoty fenanthrenu (tab. 3) byly poměrně vysoké. Jde však o sloučeninu bez významnějších negativních účinků na lidské zdraví. Monitorování pracovního prostředí ukázalo i riziko expozice prachu a kovům, a to především chromu u brusičů. Jako časný indikátor možného zdravotního poškození se jeví cytogenetické vyšetření, které prokázalo, že zaměstnanci sledovaného provozu pracují v riziku zvýšené genotoxické zátěže, i když ostatní klinické nálezy o možném zdravotním poškození nevypovídají.

Koncentrace polycyklických aromatických uhlovodíků byly u brusičů i svářečů, pokud jde o fenanthren, v dosti podobných rozmezích, u anthracenu v jednom měření vyšší u brusičů, hladiny fluoranthenu byly v průměru nejvyšší na svářečském pracovišti. Navzdory závažným nálezům monitorování pracovního prostředí neprokázalo celkové somatické vyšetření exponované skupiny významné dráždění jak vyššími koncentracemi kovového prachu, tak ani jinými složkami pracovního prostředí obou profesí. Hodnoty krevního obrazu a biochemických ukazatelů neposkytly významnější odchylky od běžné populace. Cytogenetická analýza lymfocytů periferní krve potvrdila, že jde o velmi citlivou metodu, která je schopna přímo detekovat případnou expozici člověka genotoxickým faktorům s klastogenním účinkem. V našem případě se ukázalo, že zaměstnanci sledovaného závodu, svářeči i brusiči, pracují ve zvýšeném riziku genotoxických látek. Nalezené procento chromozómových aberací (2,7 %) bylo statisticky významně zvýšeno ve srovnání s kontrolním souborem (0,52 %) i ve srovnání s referenční hodnotou české populace, která byla pro skupinové hodnocení dospělých stanovena v rozmezí 0–1,88 % (kde n je 20 osob) (29). Mezi aberacemi jednoznačně převažovaly aberace početního typu. Vzhledem k relativně malému počtu osob v podskupině svářečů, resp. brusičů, se nedá jednoznačně určit, pro kterou pracovní skupinu je riziko vyšší. V obou případech se nicméně jedná o riziko zvýšené genotoxické zátěže. Výsledky měření jsou hygienické službě známy a byly použity pro uložení nápravných opatření.

Literatura 1. Angerer J, Amin V, Ramm RH et al. Occupational chronic exposure to metals. I. Chromium exposure of stainless steel welders – Biological monitoring. Int Arch Occupat Environ Health 1987;59:503-11. 2. Barth C, Knuschke P, Barth J. Ultraviolet exposure in th environment of welding sites. Z Ges Hyg 1990;36:654–5. 3. Beach J R, Dennis J H, Avery AJ et al. An epidemiologic investigation of asthma in welders. Amer J Respir Crit Care Med 1965;154:1394–400. 4. Currie CL, Monk BE. Welding and non melanoma skin cancer. Clin Exp Dermatol 2000;25:28–9. 5. Danielsen T E, Langard S, Andersen A. Incidence of cancer among welders and othe shipyard workers with information on previous work history. J Occup Environ Med 2000;42:101–9. 6. Fiala Z, Vyskočil A, Kraják V et al. Polycyklické aromatické uhlovodíky I. Kontaminace prostředí a osob. Acta Med (Hradec Králové) Suppl 1999;42:77-9. 7. Holoubek I. Osud polycyklických aromatických uhlovodíků v prostředí. In: Čížek Z. Polycyklické aromatické uhlovodíky. Praha: BIJO TC a.s., 1995:23–65.

8. IARC Monographs on the Evaluation of the Carcinogenic Risk of Chemicals to Humans. Vol. 32: Polynuclear Aromatic Compounds. Part 1. Chemical, Environmental and Experimental Data. IARC: Lyon, 1983. 9. IARC Sci. Publ. No 100: Cancer: Causes, occurence and control. Ed. Tomatis, L, Lyon, 1990: 118-121. 10. IARC Monographs on the Evaluation of the Carcinogenic Risk to Humans. Vol 49: Chromium, Nickel and Welding. IARC: Lyon, 1990. 11. Jongeneelen FJ. Biological monitoring of environmental exposure to polycyclic aromatic hydrocarbons: 1-hydroxypyrene in urine of people. Toxicol Lett 1994;72:205–11. 12. Kanoh T, Fukuda M, Onozuka H et al. Urinary 1-hydroxypyrene as a marker of exposure to polycyclic aromatic hydrocarbons in environment. Environ Res 1993;62:230–41. 13. Mastrangelo G, Fadda E, Marzia V. Polycyclic aromatic hydrocarbons and cancer in man. Environ Health Perspect 1996;104:1166–70. 14. McGregor DM, Anderson D. DNA damage and repair in mammalian cells in vitro and in vivo as indicators of exposure to carcinogens. In: The Use of Short and Medium-term Tests for Carcinogens and data on Genetic Effects in Carcinogens Hazard Evaluation. IARC: Lyon, 1999:309–54. 15. Moen BE, Wilsson R, Nordlinder R et al. Assessment of exposure to polycyclic aromatic hydrocarbons in engine rooms by measurement of urinary 1-hydroxypyrene. Occup Environ Med 1996;53:692–6. 16. Oláh L. Hygienické aspekty výskytu chrómu a niklu v pracovnom prostredi zvárača. Čs Hygiena 1987;52:225–31. 17. Pasanen JP, Gustafsson TE, Kalliomäke PL, Tossavainem A. Cytotoxic effects of four types of welding fumes on macrophages in vitro: A comparative study. J Toxicol Environ Health 1986;18:143–52. 18. Rastogi SK, Gupta BN, Husain T et al. Spirometric abnormalities among welders. Environ Res 1991;56:15–24. 19. Stern RM. Cancer incidence among welders: Possible effects of exposure to extremely low frequency electromagnetic radiation (ELF) and to welding fumes. Environ Health Persp1986; 76:21–229. 20. Simonato L, Fletcher AC, Andersen A et al. A historical prospective study of European stainless steel, mild steel and shipyard welders. Brit J Ind Med 1991;48:145–54. 21. Strickland P, Kang D, Sithisarankul P. Polycyclic aromatic hydrocarbons metabolite in urine as biomarker of exposure and effect. Environ Health Persp Suppl 1996;5:927–32. 22. Tenkate TD. Occupational exposure to ultraviolet radiation: a health risk assessment. Rev Environ Health 1999;14:187–209. 23. Tejral J, Vyskočil A, Srb V et al. Sledování zdravotního stavu svářečů nerezových ocelí. Suppl Sb Ved Pr LFUK v Hradci Králové 1993;36:17-21. 24. Tejral J. Hodnocení zdravotního stavu vybraných profesí. Voj zdrav Listy 1997;66:142-6. 25. Tejral J, Srb V, Šmejkalová J, Fiala Z, Bednarčík P. Vyšetření zdravotního stavu osob ve svářečských provozech. Abstrakt Lék Zpr LFUK Hradec Králové 1998;43:137-8. 26. Tejral J, Fiala Z, Bencko V et al. Zdravotní stav osob profesionálně exponovaných chromu, niklu, manganu a polycyklickým aromatickým uhlovodíkům. Acta Med (Hradec Králové) Suppl 1999;42:65-9. 27. Tornqvist S, Knave B, Ahlbom A, Persson T. Incidence of leukemia and brain tumours in some electrical occupations. Brit J Ind Med 1991;48:597–603. 28. WHO Publication,1986: Health hazards and biological effects of welding fumes and gases. Report on an International Conference, Copanhagen, 18 – 21 February 1985. 29. Kolektiv: Metody biologického monitorování genotoxických účinků faktorů prostředí. Cytogenetická analýza periferních lymfocytů. Acta Hyg Epidemiol Microbiol 2000;5:22.

Doc. MUDr. Jaroslav Tejral, CSc., Okružní 911, 517 21 Týniště nad Orlicí.

Závěry Naměřené koncentrace kovů ve svářečských dýmech ve sledovaném provoze se pohybovaly blízko nejvýše přípustných koncentrací, zatímco hladiny kovů u brusičských profesí často překračovaly nejvýše přípustné limity, v některých případech dokonce i mezní hodnoty.

33

POSUZOVÁNÍ A VÝVOJ NEMOCÍ Z POVOLÁNÍ U ZDRAVOTNÍKŮ VE VÝCHODOČESKÉM KRAJI V LETECH 1986-2000 Valerie Hassmanová1, Jaroslava Vaněčková2, Ladislav Strnad3 Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové: Klinika nemocí z povolání1; Fakultní nemocnice v Hradci Králové: Kožní klinika2, Oddělení analýz a zdravotnické statistiky3

Summary: Assessing occupational diseases of health - service workers and their development in the region of East Bohemia in the years 1986-2000. The present authors have summarized their experience of assessing occupational diseases in the health-service workers from the catchment area of the Department of Occupational Diseases of the Faculty of Medicine and the Faculty Hospital in Hradec Králové reported in the years 1986-2000. It is of great importance that, in spite of a decrease in occupational diseases in the Czech Republik as a whole, in health service workers occupational diseases still take a prominent place. In the Region of East Bohemia health services permanently occupy the first place, folowed by agriculture and metalworking industry, which alternate. A positive finding in the number of viral hepatitides B has significantly decreases. On the other hand, the number of patients siffering from scabies and, above all, allergic diseases, in which contact allergic eczemata due to hypersensitivity to latex contained in protectiv gloves inequivocally prevail, is on the increase. Though there is no increase in the number of patiens with tuberculosis, there is an important finding that the disease affects mainly persons younger than 35 years. Key words: Occupational diseases; Health-service workers; Region of East Bohemia Souhrn: Autoři v práci shrnují zkušenosti s posuzováním nemocí z povolání u zdravotnických pracovníků ze spádové oblasti Kliniky nemocí z povolání LF a FN v Hradci Králové, které byly hlášeny v letech 1986-2000. Závažná je informace, že přes pokles nemocí z povolání v celé ČR se nemoci z povolání ve zdravotnictví stále řadí na přední místo, ve východočeském kraji trvale na první, za ním alternuje zemědělství a kovoprůmysl. Pozitivním údajem je, že významně ubylo virových hepatitid B. Zvyšuje se počet onemocnění svrabem a především alergická onemocnění, mezi nimiž suverénně dominují kontaktní alergické ekzémy z přecitlivělosti na latex ochranných rukavic. I když nedochází k vzestupu počtu tuberkulóz, je nutné považovat za závažnou skutečnost, že onemocnění postihuje především osoby do 35 let věku.

Úvod Zdravotnictví je odvětvím, ve kterém se výskyt nemocí z povolání trvale udržuje v takových počtech, že se po sledované období řadí v celé republice na druhé, výjimečně třetí místo hned za hornictví. Ve východočeském kraji je trvale na místě prvním, za ním alternuje zemědělství a kovoprůmysl. Přes danou skutečnost je pozitivem to, že na udržování tohoto pořadí se v posledních letech podílejí v podstatně menší míře závažné infekce, především virové hepatitidy B, významně ale přibylo onemocnění svrabem (22,23). Pro uznání nemoci z povolání je třeba splnit dvě podmínky (19). První je stanovení přesné diagnózy nemoci (u některých i stupně závažnosti), která nemocí z povolání může být, druhou je potvrzení podmínek, z nichž tato nemoc vzniká. První požadavek je úkolem pro klinická pracoviště, druhý pro hygienickou službu, nejčastěji oddělení hygieny práce a oddělení protiepidemické. Svoji specifiku má posuzování onemocnění získaných během pracovních pobytů v zahraničí. 34

ACTA MEDICA (Hradec Králové) SUPPL 2001;44:35-43

Ve všech případech je třeba respektovat poslední Seznam nemocí z povolání, který je přílohou k Nařízení vlády 290/1995 Sb. s platností od 1.1.1996 (18). Kapitoly a položky, které se v tomto seznamu zdravotníků především týkají, řadíme podle četnosti výskytu v sestupné řadě následovně: kapitola IV., položka 1 - nemoci kůže způsobené fyzikálními, chemickými nebo biologickými faktory; kapitola V., položka 1 - nemoci přenosné a parazitární; kapitola III., položka 10 - asthma bronchiale a alergická onemocnění horních cest dýchacích; kapitola II. s položkami 6-10 zahrnuje onemocnění způsobená prací s vibrujícími nástroji a zařízeními a onemocnění z dlouhodobého nadměrného jednostranného přetěžování končetin (JDNZ); kapitola V., položka 3 - přenosná tropická a parazitární onemocnění; kapitola V., položka 2 - onemocnění přenosná ze zvířat na člověka přímo nebo prostřednictvím přenašečů. Potvrzení podmínek, z nichž nemoc z povolání může vzniknout beze zbytku, platí pro individuálně posuzovaná 35

onemocnění kožní, alergická, onemocnění z vibrací, JDNZ a antropozoonózy. Výjimkou z tohoto požadavku jsou onemocnění tuberkulózou v plicních léčebnách, mikrobiologických laboratořích pro diagnostiku TBC a v patologicko-anatomických ústavech, kde se vychází z obecně známé rizikovosti práce. Pokud jde o virovou hepatitidu B, eventuálně C, stačí doložit, že nemocný zdravotník byl, respektive je, při své práci v trvalém kontaktu s nemocnými a biologickým materiálem a nepřevažuje expozice jiná, například rodinná. Podle nového výkladu je s platností od 1.1.1996 možné uznat nemoc z povolání zařazenou do kapitoly V., položka 1 i u nezdravotníků, pokud je při jejich práci prokázáno riziko nákazy. Nejčastěji se jedná o pedagogy ve školách a dětských táborech. U posuzování profesionálních nemocí tropických a parazitárních se po stanovení správné diagnózy nemoci a její

závažnosti přihlíží k epidemiologické situaci v lokalitě, v níž nemocný pobýval. Také toto se týká i jiných než zdravotnických profesí. Pro bronchiální astma a alergická onemocnění horních cest dýchacích již není k přiznání profesionality nutná monovalentní alergie na látky z pracoviště, je ale třeba, aby alergie na tyto látky, eventuálně jejich dráždivý účinek, byly dominantní.

Cíl práce Cílem práce je podání informace o nemocích z povolání, které byly hlášeny Klinikou nemocí z povolání FN v Hradci Králové v letech 1986-2000. Spádovou oblastí bylo do roku 1998 7 okresů východočeského kraje, od tohoto roku 8 okresů (byl přičleněn okres Trutnov, protože Oddělení nemocí z povolání Masarykovy nemocnice v Trutnově bylo zrušeno). Samostatné zůstává Centrum

Tab. 1: Vývoj četností nemocí z povolání u zdravotnických pracovníků v ČR (ČSR) a ve východočeském kraji v letech 1986 - 2000.

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 ČRxx 694 586* 582 507 445a (ČSR) /603 /540 /493 /458 Vč 67 68 78 74a 91 xx kraj /74 /70 /73 /72

423a /427 65a /65

400 429 359 /417 /396 /389 56 70 44 /64 /57 /67

Tab. 2: Podíl nemocí z povolání zdravotnických pracovníků v celém východočeském kraji na celkovém počtu nemocí z povolání ve Vč kraji v letech 1986, 1997 a 2000. Rok

Celkový počet Počet nemocí z povolání % nemocí z povolání u zdravotníků 1986 455 91 20,0 1997 238 41 17,2 2000 293 95 32,4

80

70

60

Tab. 3: Podíl nemocí z povolání zdravotnických pracovníků v celém východočeském kraji na celkovém počtu nemocí z povolání zdravotníků v ČR (ČSR) v letech 1986, 1997 a 2000.

50

40

282 /351 62 /63

282 405 /351 /360 41 83 /63 /62

265 /317 37 /54

Legenda: * = absolutní počet (klouzavé průměry z tříletých období) a = interpolované hodnoty (údaje nebyly k dispozici) xx = včetně profesionálních dermatóz

100

90

380 /377 87 /64

Bazický index 2000 2000 /1986 246 35,4 /305 95 104,4 /72

níků našeho kraje se v posledních letech projevuje i v jeho podílu na celkovém počtu nemocí z povolání u zdravotníků v ČR (ČSR). Totéž znázorňuje bazický index se základem 1986 = 100 (tabulky 1,3). Práce z jiných pracovišť (3,13) prezentují přehled nemocí z povolání v absolutních číslech a bez dalších údajů, tak jak jsou rozebírány v naší práci. Stejně tak ani z podkladů Centrálního registru nemocí z povolání (22) nelze další sledované údaje zjistit. Proto konfrontace výsledků z našeho kraje s údaji v jiných krajích není možná. Stejně tak není možné porovnání se situací v zahraničí, protože seznam nemocí z povolání a právní předpisy pro jejich uznávání se zásadně liší. Grafy a tabulky v této části postihují všechny hlášené nemoci z povolání včetně profesionálních dermatóz.

30

Rok

nově hl. př. kl. průměr

20

10

0 1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

Celkový počet Počet nemocí z povolání % nemocí z povolání u zdravotníků 1986 694 91 13,1 1997 282 41 14,5 2000 246 95 38,6

Graf 1: Nemoci z povolání u zdravotnických pracovníků východočeského regionu (1986-2000). 800

700

600

500

400

300

nově hl. př. kl. průměr

200

100

0 1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

Graf 2: Nemoci z povolání u zdravotnických pracovníků ČR v letech 1986-2000. 36

1998

1999

2000

pracovního lékařství Nemocnice Pardubice pro okresy Pardubice, Havlíčkův Brod a Chrudim. Přenosná tropická a parazitární onemocnění jsou z celého kraje posuzována téměř výhradně na klinice nemocí z povolání ve středisku cestovní medicíny, které je jediným pracovištěm tohoto druhu v kraji. Důvody postupného poklesu nemocí z povolání, který se projevuje od roku 1992, na tomto místě nebudeme rozebírat, považujeme pouze za vhodné upozornit na to, že pokles je ovlivněn celou řadou skutečností a nezachycuje podle názoru většiny odborníků oboru nemocí z povolání reálný stav (3,9,13). U zdravotníků je pokles patrný také, i když zde se domníváme, že proti jiným odvětvím zobrazuje skutečnost objektivněji (graf 1,2). Podíl počtu nemocí z povolání (včetně profesionálních dermatóz) u zdravotníků východočeského kraje na celkovém počtu nemocí z povolání v kraji má vzestupnou tendenci (tab. 2). Nárůst souvisí především se zvýšeným výskytem svrabu. Záchyt vyššího počtu nemocí u zdravot-

Metodika Publikované údaje jsme čerpali ze zdravotní dokumentace archivované na klinice nemocí z povolání a klinice kožní, eventuálně z dokumentace ošetřujících lékařů nebo odborných poraden. Práci jsme rozdělili do dvou částí. První pojednává o všech nemocech kromě kožních, včetně údajů uvedených v tabulkách. K ní byly vypočteny ukazatele incidence a provedeny intervalové odhady. K posouzení trendu vývoje byly použity klouzavé průměry z tříletých období a bazický index 2000/1986. Druhá je samostatnou kapitolou referující o nemocech kožních. I. Výsledky posuzování nemocí z povolání u zdravotníků východočeského kraje v letech 1986-2000 Úvodem je nutné zdůraznit, že předkládané údaje zahrnují 15leté období sledování, z něhož první je pětileté, druhé desetileté. Incidence nemocí z povolání podle pracovních kategorií zdravotníků a jejich absolutní počty jsou v tabulce 4. Je zřejmé, že nejvíce postiženou skupinou jsou střední zdravotničtí pracovníci. Kromě lékařů a jiných vysokoškoláků 37

dochází v průběhu druhého období k poklesu počtu hlášených nemocí. Poměrně vysokou četnost nemocí u technicko-hospodářských a nižších zdravotnických pracovníků, u nichž byla nejčastější diagnózou virová hepatitida B, je možné vysvětlit tím, že tito pracovníci nejsou očkováni proti virové hepatitidě B a jejich přístup k dodržování protiepidemických opatření je problematický. V tabulce 5 jsou údaje o věkovém rozložení souboru. Ve věkové kategorii do 30 let jsou mezi středními zdravotnickými pracovníky zastoupeny především zdravotní sestry. Podle našeho názoru se na této skutečnosti, především v prvním sledovaném období, negativně projevila absence soustavné vakcinace proti virové hepatitidě B. Největší počet nemocí z povolání je u všech skupin zdravotnických

pracovníků ve věkové kategorii od 31 let do 50 let. Při podrobnějším rozboru, který v tabulce již není znázorněn, se věk lékařů pohybuje v dolním rozmezí kategorie od 31 let. Údaje poměrně dobře korelují s délkou expozice od nástupu do praxe, kde, jak demonstruje tabulka 6, dominuje expozice do 11 let ve všech pracovních kategoriích. Skutečnost, že ve sledovaném souboru významně převažují ženy, odpovídá jejich zastoupení ve zdravotnictví a nepřekvapuje. Konkrétní počty jsou v tabulce 7. Zajímal nás počet nemocí z povolání podle oborů, a to jak ve východočeském kraji, tak ve FN v Hradci Králové. Z tabulek 8 a 9 vyplývá, že v prvním období bylo v kraji stejné zastoupení interních a chirurgických oborů, ve druhém se poměr obrátil v neprospěch oborů interních, došlo

k vzestupu onemocnění ve skupině „jiných“ oborů a stomatologie. Ve FN se v druhém období změnilo zastoupení interních a chirurgických oborů v neprospěch chirurgie. Markantněji to vyjadřuje srovnání absolutních počtů onemocnění v chirurgických oborech. Potěšující jsou informace v tabulce 10, z nichž je zřejmé, že dochází k poklesu výskytu virové hepatitidy B – nepochybně díky vakcinaci, i když jsme ji cíleně nesledovali. Lepšími diagnostickými možnostmi je podle našeho názoru možné vysvětlit především pokles virových hepatitid nonAnon B (5,6,9,11).

Tab. 7: Četnost nemocí z povolání u zdravotnických pracovníků východočeského kraje 1986 – 1990 a 1991 – 2000 podle pohlaví a jejich absolutní počet.

Tab. 4: Četnost nemocí z povolání zdravotnických pracovníků východočeského kraje v období let 1986 – 1990 a 1991 – 2000 a jejich absolutní počty.

Kategorie pracovníků Lékaři, jiní vysokoškoláci a studující LF Střední zdravotničtí pracovníci Nižší technicko-hospodářští a pomocní pracovníci Celkem

Četnost na 1000 pracovníků příslušné kategorie a rok; interval spolehlivosti p = 0,95 1986 – 1990 1991 – 2000 2,16 ± 1,82 1,23 ± 1,30 2,89 ± 1,24 1,12 ± 0,79 5,11 ± 4,75 2,41 ± 3,52 1,99 ± 0,70 0,70 ± 0,40

Absolutní počet 1986 – 1990 28 109 23 160

1991 – 2000 28 87 16 131

Tab. 5: Věkové rozdělení souboru zdravotnických pracovníků východočeského kraje s hlášenou nemocí z povolání v letech 1986 - 2000. Počet % Kategorie pracovníků Lékaři, jiní vysokoškoláci a studující LF Střední zdravotničtí pracovníci Nižší technicko-hospodářští a pomocní pracovníci Celkem

56 100 196 100 39 100 291 100

Věkové kategorie < 31 13 23,2 74 37,8 11 28,2 98 33,8

31 < 51 36 64,3 93 47,6 19 48,7 148 50,7

51 a více 7 12,5 29 14,6 9 23,1 45 15,5

Méně optimistické jsou údaje o tuberkulóze. Demonstrujeme je v tabulce 11. Ve skupině jiných onemocnění shrnutých v tabulce 12 upozorňujeme na zvyšující se počty bronchiálního astmatu a alergických rinitid (2,7,13). Pro představu o závažnosti hlášených profesionálních onemocnění jsme se pokusili shrnout jejich vývoj a následky. Prakticky všechna běžná infekční onemocnění odezněla bez následků, i když některá měla protrahovaný průběh. Výjimkou je EB viróza komplikovaná myokarditidou, pneu-

Pohlaví Muži Ženy Celkem

Četnost na 1000 pracovníků a rok a interval spolehlivosti p = 0,95 1986 – 1999 1991 – 2000 1,36 ± 1,27 0,60 ± 0,38 2,16 ± 0,82 0,80 ± 0,47 1,99 ± 0,70 0,76 ± 0,40

Absolutní počet 1986 – 1990 23 137 160

1991 – 2000 21 110 131

Celkem 44 247 291

Tab. 8: Celkový počet nemocí z povolání u zdravotníků ve východočeském kraji v letech 1986 – 2000 podle oborů. Období let Obory Interní Chirurgické Laboratoře Jiné LDN Obvodní Zahraničí Psychiatrie Studující LF Soudní Stomatologie Studující a učitelé ZŠ Celkem

1986 – 1990 absolutní počet % 48 30,2 48 30,2 17 10,7 13 8,3 13 8,3 10 6,0 4 2,4 2 1,2 2 1,2 1 0,6 1 0,6 0 0 160 100,0

průměr / rok absolutní počet 9,6 37 9,6 25 3,4 13 2,6 24 2,6 13 2,0 6 0,8 0 x 2 x 0 x 1 x 8 x 2 32,0 131

1991 – 2000 % 28,2 19,0 10,0 18,3 10,0 4,6 0 1,5 0 0,8 6,1 1,5 100,0

průměr / rok 3,6 2,5 1,3 2,4 1,3 0,6 x 0,2 x 0,1 0,8 0,2 13,0

Tab. 9: Počty nemocí z povolání u zdravotnických pracovníků FN v Hradci Králové v letech 1986 – 2000 podle oborů. Tab. 6: Expozice v letech do ohlášení nemoci z povolání podle kategorií zdravotnických pracovníků východočeského kraje v letech 1986 – 2000. Počet % Kategorie pracovníků Lékaři, jiní vysokoškoláci a studující LF Střední zdravotničtí pracovníci Nižší technicko-hospodářští a pomocní pracovníci Celkem

38

56 100 196 100 39 100 291

Roky expozice < 11 35 62,5 103 52,5 27 69,2 165

11 < 21 14 25,0 42 21,4 9 23,0 65

21 < 31 7 13,2 37 18,9 2 5,2 46

31 a více 0,0 0,0 14 7,1 1 2,6 15

Období let Obory Interní Chirurgické Jiné Laboratoře Psychiatrie Soudní LDN Stomatologie Celkem

1986 – 1990 absolutní počet % 20 48,8 9 22,0 5 12,2 3 7,3 2 4,9 1 2,4 1 2,4 0 0 41 100,0

průměr / rok absolutní počet 4,0 18 1,8 22 1,0 8 0,6 4 x 1 x 0 x 0 x 2 8,2 55

1991 – 2000 % 32,7 40,0 14,6 7,3 1,8 0 0 3,6 100,0

průměr / rok 1,8 2,2 0,71 0,4 0,1 x x 0,2 5,5

39

monitidou a těžkým únavovým syndromem, který byl důvodem pro přiznání plného invalidního důchodu 40leté obvodní zdravotní sestře. Podrobněji se zmiňujeme a následcích akutních virových hepatitid (9). Je možné konstatovat, že po převážné většině přetrvával kratší nebo delší dobu posthepatitický únavový nebo dyspeptický syndrom nebo kombinace obou. Další následky řadíme podle závažnosti ve vzestupné řadě následovně: 2krát intermitentní hyperbilirubinemie, 3krát chronická perzistující hepatitida, 2krát chronická aktivní hepatitida lehčího stupně, 1krát chronická aktivní hepatitida s přechodem v cirhózu. U jedné nemocné skončila akutní virová hepatitida B během jednoho měsíce jaterním selháním s úmrtím v 67 letech. Akutní virová hepatitida proběhlá v roce 1971 byla hlášena jako nemoc z povolání

po 20 letech ve stadiu těžké jaterní cirhózy s úmrtím ve 43 letech. Onemocnění hlášená jako chronická hepatitida B nebo C zatím zůstávají bez progrese. Onemocnění tuberkulózou jsou závažná především proto, že v obou sledovaných obdobích byla jejich převaha mezi 19.-35. rokem věku. Jedno onemocnění bylo hlášeno za 32 let, další za 23 let po akutní fázi, která proběhla v 25 a 38 letech (1). Onemocnění malárií bylo spojeno s několika relapsy ještě během pobytu v zahraničí, známky chronické malárie nejsou přítomny. Brucelóza a střevní amoebóza odezněly bez následků (8). Stále závažnějším problémem se stává zvyšující se počet alergických onemocnění, především bronchiálního astmatu (2,7). Na tomto místě je třeba zdůraznit, že mezi všemi

Tab. 10: Četnost profesionálních hepatitid podle pracovních kategorií a diagnóz ve východočeském kraji v letech 1986 – 1990 a 1991 – 2000 a jejich absolutní počet. Období

Četnost na 1000 pracovníků a rok / absolutní počet HEB* HE chron. Cirhóza B 16.9 non A* HEB* po HEB* B 17.8 B 18.1 K 74.6 0,77/1 4,40/8 3,08/4 0,77/1 0,77/1 0/0 3,14/5 1,88/3 0/0 0/0 2,38/9 9,80/37 1,85/7 0/0 0/0 2,64/10 5,03/19 0/0 0/0 0/0 6,63/3 24,42/11 4,42/2 0/0 0/0 3,02/1 13,32/6 0/0 0/0 0/0 1,62/13 6,97/56 1,02/13 0,12/1 0,12/1 1,37/11 3,73/30 0,24/3 0/0 0/0 13 56 13 1 1 11 30 3 0 0 24 86 16 1 1 HEA* B 15.9

Kategorie pracovníků Lékaři, jiní vysokoškoláci a studující LF Střední zdravotničtí pracovníci Nižší technicko-hospodářští a pomocní pracovníci Celkem Absolutní počty Absolutní počty

1986 – 1990 1991 – 2000 1986 – 1990 1991 – 2000 1986 – 1990 1991 – 2000 1986 – 1990 1991 – 2000 1986 – 1990 1991 – 2000 1986 – 2000

chron. HEC* B 18.2 0/0 0,63/1 0/0 0,26/1 0/0 0/0 0/0 0,08/1 0 2 2

Legenda * = Mezinárodní klasifikace nemocí (10. revize) Tab. 11: Profesionální tuberkulóza hlášená v letech 1986 – 2000 podle kategorií a diagnóz (Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize).

Diagnóza Tbc plic bakter. ověřená A 15.0 TBC plic bakter. neověřená A 16.0 Tbc zánět pohrudnice A 16.5 TBC nitrohrudních uzlin bakter. ověřená A 15.4 Tbc pleuropneumonie bakter. ověřená A 15.7 Tbc krčních uzlin A 18.2 Tbc ledvin A 18.1 Tbc meningitida A 17.0 Tbc spondylitida se sběhlým abscesem A 18.0 Celkem

Lékaři 1

1986 – 1990 SZP* NZP** 3 1 2 2 1 1

1991 – 2000 SZP 3 1

NZP

1

1

1 1 1 10 14

3

Tab. 12: Jiná onemocnění hlášená v letech 1986 – 2000 (Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize). Počet Onemocnění dle klasifikace Do 5 streptokoková angína onemocnění erysipel herpes zoster parotitida mononukleóza akutní hepatitida při EB viróze akutní hepatitida při CMV virová meningoencefalitida borrelióza brucellóza (Sýrie) amoebóza střevní (Lybie) tropická malárie (Nigérie) artróza CMC kloubů palců rukou poškození loketního nervu z tlaku 6 – 10 bronchiální astma (Latex, Incidur, onemocnění Septonex, Jodisol, Persteril) alergická rinitida (Persteril, Incidur,Presept, Lysoformin, Cidex, Chypsin) syndrom karpálního tunelu 11 – 20 varicella onemocnění shigellóza salmonellóza 21 – 30 epidemická keratokonjunktivitida onemocnění

J 02.0 A 46 B 02.9 B 26.9 B 27.9 B 17.8 B 25.1 A 85.8 A 69.2 A 23.9 A 06.0 A 50.9 M 18.4 G 56.1 J 45.0 J 30.3

G 56.0 B 01.9 A 03.1 A 02.0 H 19.3

Tab. 13: Bodové hodnocení bolestného a ztížení společenského uplatnění hlášených nemocí z povolání zdravotníků východočeského kraje v letech 1986 – 2000 (Vyhláška 32/1965 Sb. ve znění vyhlášek následujících).

4 1

Legenda: * = střední zdrav. pracovníci; ** = nižší zdrav. pracovníci

40

Lékaři 3 3 1

alergeny nyní dominuje latex z ochranných rukavic. Znovu o něm bude referováno v kapitole o profesionálních dermatózách. Významné je, že v našem souboru bylo bronchiální astma způsobené alergií na latex spojené u jedné nemocné s kontaktním alergickým ekzémem, u druhé s kontaktní urtikárií na stejný alergen (2). Tato onemocnění jsou spojena se zásadní změnou pracovního zařazení a mohou vést k vyloučení práce ve zdravotnictví. Syndromy karpálního tunelu se týkaly pouze zubních laborantek. Až na jednu nemocnou se po léčbě a úpravě pra-

7

9 17

1

1986 – 1992 1993 - 2000 Bolestné (tabulka III 15 575 bodů 11 320 bodů citované vyhlášky) = 233 625 Kč = 339 600 Kč Ztížení společenského 43 050 bodů 39 920 bodů uplatnění (tabulka IV = 645 750 Kč = 1 197 600 Kč citované vyhlášky) Celkem 1986 – 2000 2 076 975 Kč Legenda: 1986 – 1992: 1 bod = 15 Kčs;1993 – dosud: 1 bod = 30 Kč

covního režimu s vyloučením JDNZ a po vybavení stomatologických laboratoří přístroji bez rizika vibrací natolik zlepšily, že umožnily pokračovat v původní práci (15). Zubní technička s poškozením loketního nervu z tlaku byla nucena svoji práci definitivně opustit. Z hlášení nemoci z povolání vyplývá celá řada nároků. Z nich pro informaci uvádíme v tabulce 13 finanční náklady vyplývající z návrhu bodového hodnocení, které jsme v posudcích o bolestném a ztížení společenského uplatnění navrhli (20). Protože od roku 1993 reprezentuje 1 bod částku 30 Kč (do té doby 15 Kč), rozdělili jsme tabulku do období odlišných od všech předcházejících, první je tedy 7leté, druhé 8leté. II. Kožní nemoci z povolání u zdravotníků východočeského kraje v letech 1986-2000 Z celkového počtu 477 nemocí z povolání, které ve sledovaném období hlásila klinika nemocí z povolání, bylo kožních nemocí 186, což představuje 39 %. V tabulce 14 je přehled diagnostikovaných onemocnění. Z něho je zřejmé, že ve více jak 50 % se jednalo o kontaktní alergický ekzém, k němu se, bohužel, významně přibližuje onemocnění svrabem. Díky novým diagnostickým metodám se minimalizuje vliv rtg záření. 5 nových případů chronické rtg dermatitidy (2,7 %) mělo pouze mírné projevy bez tendence k malignímu zvratu. Proti dřívějším letům se významně změnilo pořadí nejčastějších příčin kontaktních alergických ekzémů. V roce 1985 ve velké sestavě ze 30letého sledování Jiráska a Kalenského (12) byla na prvním místě anestetika prokainového typu, následoval streptomycin, formaldehyd, ajatin Tab. 14: Kožní nemoci z povolání u zdravotníků východočeského kraje podle diagnóz v letech 1986 - 2000. Diagnóza Kontaktní alerg. ekzém Svrab RTG dermatitida Iritativní dermatitida Kontaktní urtikarie Erysipel Celkem

Počet 95 79 5 4 2 1 186

% 51,1 42,5 2,7 2,1 1,1 0,5 100,0

Tab. 15: Nejčastější alergeny v letech 1986 - 2000. Alergen Latexové rukavice (chirurgické a úklidové) Formaldehyd Ajatin Persteril Chrom Nikl Celkem

Počet

%

43

53,7

12 8 6 6 5 80

15,0 10,0 7,5 7,5 6,3 100,0

41

Tab. 16: Alergeny z řady dezinfekčních látek v letech 1986 - 2000. Látka Formaldehyd Ajatin Persteril Chloramin Incidur Lysoform Glutaraldehyd Jodonal Různé Celkem

Počet 12 8 6 4 3 3 2 1 7 46

% 26,1 17,4 13,2 8,6 6,4 6,4 4,4 2,2 15,3 100,0

Tab. 17: Alergeny z řady antibiotik v letech 1986 - 2000. Alergen Penicilin Streptomycin Ampicilin Oxacilin Jiná Celkem

Počet 3 3 2 1 3 12

% 25,0 25,0 16,7 8,3 25,0 100,0

Tab. 18: Profese zdravotníků s kožní nemocí z povolání hlášenou v letech 1986 - 2000 (bez onemocnění svrabem). Profese Lékaři a jiní vysokoškoláci SZP Nižší a pomocný personál Celkem

Počet 16 59 32 107

% 14,9 55,2 29,9 100,0

a chrom. Pryžové předměty byly až na osmém místě. V naší sestavě, jak demonstruje tabulka 15, prevalují latexové chirurgické a úklidové rukavice (53,7 %), s velkým odstupem následuje ajatin a další látky. Obdobné zkušenosti uvádějí i jiné práce (14,16,17). Přehled o dezinfekčních látkách jako příčině senzibilizace je uveden v tabulce 16. Překvapující je, že přes vývoj celé řady moderních antibiotik se tato dostávají do pozadí. Údaje znázorňuje tabulka 17. Informace o výskytu kožních onemocnění podle pracovních kategorií je uvedena v tabulce 18. Významné zastoupení středních zdravotnických pracovníků - sester a laborantek - souvisí nejen s tím, že tyto profese jsou ve zdravotnictví nejpočetnější, ale i s tím, že jsou při své práci dlouhodobě vystaveny četným chemickým rizikům. Výskyt ve více než 55 % je vyšší než údaje publikované některými pracovišti, kde se pohybuje mezi 40-51 % (3,4,13). Menší zastoupení lékařů a jiných vysokoškoláků (14,9 %) je ve shodě s informacemi jiných pracovišť (3,4,13). Vysvětlení je nejen v menším počtu této kategorie mezi všemi zdravotnickými pracovníky, ale souvisí s obecně známým přístupem k vlastním chorobám. Záchytnost profesionálních dermatóz je výrazně zkreslena jejich disimulací a samoléčením. Například iritativní dermatitidy, které se jistě u lékařů chirurgických oborů vyskytují, nevídáme v poradnách pro kožní nemoci z povolání vůbec. Pohled na graf 3 demonstruje největší výskyt kontaktních alergických ekzémů u pracovníků chirurgie. Následuje interna a stomatologie, ve stejném zastoupení je skupina „ostatní“, která představuje plejádu menších oborů a pracovišť a přesněji by měla být uvedena až na konci grafu.

obory dětské neurologie oční rehabilitace ORL infekce ARO kožní patologie urologie gynekologie transfuzní LDN, DD ostatní stomatologie interna chirurgie

0

5

10

15

20

Závěr Předkládaná práce shrnuje zkušenosti s hlášením nemocí z povolání u zdravotnických pracovníků východočeského kraje v letech 1986-2000, pokud sídlem pracoviště spadali do péče Kliniky nemocí z povolání FN v Hradci Králové. Je třeba vzít v úvahu, že první sledované období je pětileté, druhé desetileté. Závažná je především skutečnost, že zdravotnictví se počtem nemocí z povolání trvale udržuje na předních místech, ve východočeském kraji je stále na místě prvním. Přestože počet nemocí z povolání v celé ČR klesá, zastoupení zdravotníků se na něm stále podstatně podílí a v našem kraji má v posledních letech stoupající tendenci. Naštěstí je to dáno tím, že příčinou není vzestup závažných onemocnění, ale především onemocnění svrabem u zdravotníků v léčebnách dlouhodobě nemocných, domovech důchodců a zařízeních podobného typu. Pozitivně je třeba hodnotit pokles výskytu virových hepatitid B - nepochybně související s vakcinací. Závažná jsou onemocnění tuberkulózou především proto, že jejich převaha je ve věku do 35 let. K výskytu profesionálních onemocnění ve fakultní nemocnici, která se zejména v druhém období na celkovém počtu nemocí v kraji významně podílí, je třeba podat vysvětlení. Pro potřebu této práce byla mezi chirurgická pracoviště zařazena oční klinika, kde byl významný výskyt epidemické keratokonjunktivitidy. Totéž se týkalo i dětské kliniky. Je možné souhlasit se známou skutečností, že na infekčních odděleních včetně infekční kliniky fakultní nemocnice je výskyt profesionálních nákaz minimální. Podle našeho názoru se na něm podílí fakt, že pracovníci na těchto pracovištích si jsou více vědomi rizika nákazy a důsledněji dodržují protiepidemická opatření. Problémem se stává narůstající počet alergických onemocnění způsobených latexem. Jedná se o bronchiální astma a především kontaktní alergické ekzémy, eventuálně kombinaci obou onemocnění. Skutečnost, že latex je příčinou kontaktního alergického ekzému zdravotníků v 53,7 %, je alarmující. Obecnou informovanost o jedné části uznané a hlášené nemoci z povolání doplňuje přehled návrhů bodového hodnocení bolestného a ztížení společenského uplatnění (vyhl. č. 32 / 1965 Sb. ve znění vyhlášek následujících). Částka k realizaci jistě není nevýznamná. Závěrem je třeba připomenout, že nemoc z povolání je možné posoudit a hlásit i za mnoho let od její manifestace.

Posouzení takovýchto případů je vždy velice náročné především v získávání dostatečných objektivních odborných podkladů a určení organizace zodpovědné za hlášenou nemoc.

Literatura 1. 2.

3. 4A. 5A. 6A.

7.

8.

9.

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

20. 21. 22. 23.

Bártů V. Tuberkulóza dýchacího ústrojí - klinický obraz. Epidemiol Mikrobiol Imunol 1997;46(1):42-4. Boušová K, Špinová V, Vaněčková J, Krčmová I. Latexové ochranné rukavice jako příčina profesionálního bronchiálního astmatu u zdravotníků. Prakt Lék 2000;80(9):498-500. Brhel P, Dastychová E, Přívorová A, Augustinová B, Sedláčková D. Profesionální nemoci zdravotníků. Čas Lék čes 1992;131(1):16-9. Dastychová E. Kožní choroby z povolání ve zdravotnictví Jihomoravského regionu v letech 1976-1995. Prakt Lék 1998;78(12):652-5. Fialová J. Profesionální virové hepatitidy u zdravotníků v okresech Olomouc, Přerov a Šumperk v letech 1975-1984. Pracov Lék 1988;40(2):116-21. Hassman P, HassmanováV, Burešová E. Profesionální virové hepatitidy u zdravotníků ve východočeském kraji v letech 1976-1984. Pracov Lék 1987. 39(126):23-6. Hassmanová V et al. Zkušenosti s posuzováním profesionálního bronchiálního astmatu ve Východočeském kraji v letech 1984-1993. Pracov Lék 1996;48(1):138. Hassmanová V, Rondiaková Z, Hassman P. Zdravotní stav pracovníků s nemocí z povolání získanou během pracovního pobytu v zahraničí. Pracov Lék 1996;49(4):156-63. Hassmanová V, Strnad L, Hassman P. Incidence a průběh nemocí z povolání ve zdravotnictví východočeského regionu v letech 1986-1997- vývoj kritérií pro posuzování. Pracov Lék 2000;52(1):4-11. Hassmanová V, Vaněčková J. Kožní nemoci z povolání ve zdravotnictví Východočeského kraje v letech 1986-1999. Pracov Lék 2001;53(1):34-6. Husa P. Virové hepatitidy- novinky v diagnostice a terapii. Pracov Lék 2001;53(1):27-33. Jirásek L, Kalenský J. Profesionální dermatózy ve zdravotnictví. Čas Lék čes 1985;124(40):1233-7. Kohout J, Hodanová K, Bejčková H, Mainerová J. Nemoci z povolání zdravotníků v plzeňském regionu. Prakt Lék 1995;75(4):161-3. Novotná B. Alergie na latex. Alergie 1999;2:71-8. Švábová K, Urban P, Lukáš E. Onemocnění z přetěžování horních končetin u zubních laborantek. Pracov Lék 1994;46(5):197-8. Vaněčková J, Ettler K. Hypersensitivity to rubber surgical gloves in health care personnel. Contact Dermatitis 1999;40:89-93. Wyss M, Elsner P et al. Allergic contact dermatitis from natural rubber without contact urticaria. Contact Dermatitis 1993;28:154-6. Nařízení vlády 290/1995Sb.- Seznam nemocí z povolání. Vyhláška č. 342 Sb., MZ ČR ze dne 12. 12. 1997, kterou se stanoví postup při uznání nemoci z povolání a vydává seznam zdravotnických zařízení, která tyto nemoci uznávají. Vyhláška č. 32/1965 Sb. ve znění vyhlášek č.84/1967 Sb., č. 76/1981 Sb. a č. 54/1993 Sb. o jednorázovém ohodnocení nemocí z povolání. Zdravotnická statistika (ÚZIS) Praha. Centrální registr nemocí z povolání - SZÚ Praha. Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize.

MUDr. Valerie Hassmanová, CSc., Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Klinika nemocí z povolání, 500 05 Hradec Králové. e-mail: [email protected]

25 %

Graf 3: Kontaktní alergický ekzém u zdravotníků VČ kraje podle oborů. 42

43

HISTORIE POKLEPU HRUDNÍKU Ladislav Chrobák Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové: Kabinet dějin lékařství

Summary: History of the Percussion of the Chest. Although percussion of the abdomen was already known to the Greak physician Galenos (2nd century A. D.) who used it to distinguish between ascites and meteorism, the Viennese physician Leopold Auenbrugger (1722 - 1809) started to use, the percussion of the chest as a diagnostic tool. In 1761 he publisted his experience in a treatese called „New Method for Detecting Hidden Ailments of the Chest by Percussion of the Thorax“(Inventum novum ex percussione thoracis hummani ut signo abstruso interni pectoris morbos detergendi). However, this method was introduced into practice only 50 years later by Jean Nicolas Corvisart, who translated Auenbrugger’s book in 1808 into French. The famous Vinnese internist of Czech origine Joseph Škoda (1805-1881) set the teaching about percussion and auscultation on a firm physical basis. Škoda confronted the physical findings with dissection materials in close cooperation with the renowned Vinnese pathologist Karl Rokitansky (1804-1878), who was born in Hradec Králové. The Medical School in Prague becam famous for its excellent command of methods based on physical examination and surpassed even the Viennese School. Key words: Percussion of the chest; History Souhrn: Poklep hrudníku byl znám již řeckému lékaři Galenovi (2. stol. po Kr.), který používal poklepu k odlišení ascitu od meteorismu. Perkusi hrudníku však jako diagnostickou metodu začal používat vídeňský lékař Leopold Auenbrugger (1722-1809). V roce 1761 publikoval své zkušenosti v pojednání „Nový způsob jak poklepáním hrudníku možno v něm objevit skryté choroby“ („Inventum novum ex percussione thoracis humani ut signo obstruso interni pectoris morbos detergendi”). Do praxe však byla metoda zavedena až o 50 let později J. N. Corvisartem, který přeložil Auenbruggerovu knihu v roce 1808 do francouzštiny. Vynikající vídeňský internista českého původu Josef Škoda (1805-1881) postavil nauku o perkusi a auskultaci na pevný fyzikální základ. Škoda srovnával fyzikální nálezy při sekci v úzké kooperaci s proslulým vídeňským patologem Karlem Rokitanským (1804-1878), královéhradeckým rodákem. Pražská lékařská škola se stala známou dokonalým zvládnutím metod založených na fyzikálním vyšetření, a dokonce předčila i školu vídeňskou.

Poklep hrudníku je spojen se jménem Leopolda Auenbruggera (1722 – 1809). Poklep byl však používán již řeckým lékařem Galenem (nar. 130 po Kr. – zemřel kolem r. 200 po Kr.) k odlišení ascitu od plynatosti. Galen se narodil v Pergamu. Jeho otec Nicon byl velmi úspěšný architekt. Jméno Galen pochází z řeckého slova galenos, což znamená klidný, vážný. Podle slov samého Galena šlo o povahové rysy, které charakterizovaly jeho otce (17). Galen studoval medicínu a filozofii ve Smyrně, Korintě a Alexandrii a stal se dvorním lékařem císaře Marka Aurelia (2). V jednom ze svých spisů, jichž napsal na 400, pokud jde o poklep břicha, uvádí: … „quoniam abdomen percussus talem sonum edit qualem tympana“ („neboť perkutované břicho vydává takový zvuk jako bubínek“). Pro plynatost břišní nacházíme v latinských spisech výraz tympanites (21). Poklep hrudníku zavedl však až o 15 století později Leopold Auenbrugger. Narodil se 19.11.1772 ve Štýrském Hradci jako syn hostinského. Medicínu vystudoval ve Vídni jako žák van Swietena. V letech 1751 až 1762 pracoval ve Vídni nejdříve jako sekundář, později jako primář španělské nemocnice (12). Údajně se rozpomenul, jak jeho otec večer 44

ACTA MEDICA (Hradec Králové) SUPPL 2001;44:45-48

scházíval do vinného sklepa, aby se poklepem kladívka na sudy přesvědčil, kolik vína ještě obsahují. Hrudník se vzdušnými plícemi Auenbruggerovi připomínal prázdný sud, hrudník s výpotkem sud naplněný vínem. Auenbrugger studoval poklepem na hrudník, za jakých stavů se zvuk na hrudníku mění z přirozeného zvuku - sonus naturalis - na zvuk nepřirozený - sonus preternaturalis. Své poklepové nálezy srovnával s nálezy sekčními a navíc zkoumal i experimentálně, jaký vliv má tekutina a její množství vstřiknuté do hrudníku zemřelého na změnu poklepového nálezu. Svá pečlivá pozorovnání shrnul v roce 1761 do devadesátistránkového pojednání „Inventum novum ex percussione thoracis humani ut signo obstruso interni morbos detergendi“ („Nový způsob jak poklepáním hrudníku možno v něm objevit skryté choroby“) (12). Práce však nebyla přijata s pochopením. Jeho učitel a významný vídeňský internista Gerhard van Swieten (1700–1772), osobní lékař císařovny Marie Terezie, který reformoval rakouské zdravotnictví, se o publikaci Auenbruggerově, která vyšla dvakráte, vůbec nezmiňuje. „Že by se mohlo jednat o pouhé nahodilé přehlédnutí jest vyloučeno, uvážíme-li, že spis vídeňského primáře musel van Swietenovi, jakožto prefektovi dvorní 45

knihovny a cenzorovi, jistě do rukou přijít. Zbývá tedy jen možnost úmyslného opomenutí“ (21). Swietův krajan Anton de Ha¨en (1704–1776), vynikající učitel a profesor na vídeňské univerzitě, dílo vysloveně ignoroval (16) (van Swieten a Anton de Ha¨en byli představitelé první, tak zvané staré vídeňské školy). Někteří lékaři pokládali dokonce poklep za výkon lékaře nedůstojný. Snad tu spolurozhodovalo i to, že poklep používali ve středověku ranhojiči k odlišení hydrokély od kýly. Auenbruggerův vynález poklepu hrudníku předběhl dobu, a tak ho potkal osud mnoha jiných geniálních objevů. Auenbrugger neúspěch svého objevu předpokládal. V předmluvě ke své publikaci napsal: „Byl jsem si vědom nebezpečí, jež podstupuji, poněvadž to bylo vždy údělem toho, kdo zlepšil umění a vědu vlastními objevy, stát se obětí záští, zlovůle, nenávisti, pomluv a očerňování“… „Co zde popisuji, jsem opakovaně dokázal, znovu a znovu, svědectvím svých smyslů a únavnými pokusy“. O rozšíření poklepu hrudníku se zasloužili Francouzi. Dílo do francouzštiny po prvé přeložil v roce 1770 Rossie`re de la Chassagne de Montpellier. Překlad však nebyl dokonalý. Rossie`re sám neměl s perkusí zkušenost a ve vědeckém světě nebyl znám, takže práce zůstala nepovšimnuta. O rozšíření této významné fyzikální vyšetřovací metody se zasloužil Jean Nicolas Corvisart (1755–1821), původem z Dricourtu u Vousiers. Corvisart se věnoval především studiu chorob srdce a velkých cév, ale také perkusi. V roce 1808, rok před úmrtím Auenbruggera, přeložil jeho práci ^ pod názvem „Nouvelle méthode pour reconnaitre les maladies internes de la poitrine par la percussion de cette cavité par Auenbrugger, ouvrage traduit du latin et commenté par J. N. Corvisart” („Nová metoda zjišťování chorob hrudníku poklepem této dutiny podle Auenbruggera, dílo přeložené z latiny a komentované J. N. Corvisartem”). Corvisart vydal knihu po dvacetiletých zkušenostech s poklepem. Její rozsah byl pateronásobný ve srovnání s původní publikací Auenbruggera, a Corvisart měl tudíž plné morální právo publikovat dílo pod svým jménem. Je známkou jeho skromnosti a noblesy, že uznal prioritu Auenbruggerovu a svůj přínos omezil pouze na vyjádření, že jde o komentář k práci Auenbruggerově. Překlad měl všechny předpoklady, dané Corvisartovou osobností, aby byl příznivě přijat. Corvisart byl přednostou katedry vnitřních chorob na Colle`ge de France v Paříži, kterou pomáhal zakládat, byl osobním lékařem Napoleona I. (16), byl vynikajícím učitelem nadaným neobyčejnou výmluvností, jak o tom svědčí výrok Dupuyetrena: „Když povstane, aby pronesl obecnou úvahu, věřili bychom, že jeho ústy slyšíme promlouvat samého boha medicíny“. Svou úlohu tu mohla sehrát ještě jedna událost, která ovlivnila myšlení lékařů té doby. Bylo to dílo italského anatoma a lékaře Giovanniho Battisty Morgagniho (1682-1771), který jako osmdesátiletý stařec vydal dílo „De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis“ („O díle a příčinách nemocí zjištěných anatomicky“). Dílo vyšlo v roce 1761 a stalo se základem patologické anatomie jako samostatného teoretického základu medicíny.

46

Morgagni po celý život shromažďoval charakteristické nálezy při pitvách a došel k závěru, že příčinu většiny nemocí lze hledat ve změnách orgánů. Fyzikální vyšetřovací metody poklep a poslech pak byly cestou k odkrytí změn na orgánech v dutině hrudní. Morgagniho dílo se stalo soumrakem medicíny humorální, znamenalo konec nauky o životním principu a dalších mystických teorií. Auenbrugger používal poklepu nepřímého: „Na hrudník musíme těsně položit natažené prsty jedné ruky a na ně volně a měkce udeřit, lépe řečeno klepat nataženými prsty druhé ruky (20). O možnosti orientačního vyšetření hrudníku přímým poklepem prsty tvořícími špetku se na přednáškách v padesátých letech zmínil ještě prof. Miloš Netoušek (1989–1968). Sám však tento způsob neužíval. Dnes se přímého poklepu používá pouze při poklepu prstem na klíček. Poklep hrudníku používali a zdokonalovali i žáci Corvisarta. Pierre Piorry (1794–1870) zavedl nepřímou perkusi objevením plesimetru v r. 1826. Plesimetrů byla zavedena celá řada. Lišily se tvarem a materiálem, ze kterého byly zhotoveny. Největšího rozšíření doznala modifikace Piorryova plesimetru, tj. oválný plesimetr ze slonové kosti se zdviženými okraji na protilehlých pólech (23). Poklep prstem na prst zavedli američtí posluchači Piorryho kursů. V amerických propedeutikách se prst, na který klepeme, dosud označuje jako pleximeter finger (2). Další žák Corvisarta Barry sestrojil první poklepové kladívko, které v roce 1841 zdokonalil M. A. Wintrich (26). Piorry v roce 1827 vydal knihu, v níž zveřejnil své zkušenosti s nepřímým poklepem a s nálezy získanými tímto novým způsobem vyšetřování u onemocnění orgánů hrudníku a břicha (18). Plesimetr používali někteří lékaři ještě v padesátých letech tohoto století. Hlavní zásluha francouzské školy představované jmény Corvisarta, La¨enneca (ten se zasloužil hlavně o nepřímý poslech) a Piorryho bylo, že učinili poklep a poslech každodenní metodou lékaře při vyšetřování plic a srdce. Piorry však přecenil význam toho, čeho lze poklepem dosáhnout, když učil, že každý orgán dává při poklepu charakteristický zvuk, takže existuje poklep srdeční, plicní, jaterní, střevní, stehenní, kostní, poklep, který vydává tekutina. Ucelenou teorii a interpretaci poklepových a poslechových nálezů vyslovil teprve Josef Škoda (10.12.1805 –13.6.1851). Narodil se v Plzni jako syn chudého kováře. Vystudoval ve Vídni. Na své doktorské disertaci „De divisione morborum“ („O rozdělení chorob” – 1831) se podepsal Josephus Škoda, Czechus, Pilsensis. Profesorem na vídeňské lékařské fakultě se stal v roce 1846. Škoda navštěvoval v roce 1834 v Paříži výklady Piorryho. Po návratu do Vídně úzce spolupracoval s královéhradeckým rodákem Karlem Rokitanským (1804–1878). Škoda pečlivě srovnával fyzikální nálezy získané u nemocných s nálezy sekčními. Konal však i studie experimentální, když plnil hrudník zemřelých vzduchem nebo vodou a sledoval změny poklepového nálezu, které tím vznikly. Výsledky svých studií a pozorování zveřejnil v knize „Pojednání o perkusi a auskultaci“ (1939), která se dočkala šesti vydání a byla přeložena do angličtiny

a francouzštiny. Škoda dokázal v protikladu s francouzskou školou, že poklepem neprokazujeme určité chorobné procesy orgánů, ale pouze fyzikální změny těmito procesy způsobené. Škodův výklad nalezl v Německu, ale zvláště ve Francii nemálo odpůrců. Avšak za necelých deset let nazvali sami Francouzi bubínkový poklep pod klíčkem nad plící stlačenou exsudátem zvukem Škodovým (ton scodique), podle jeho objevitele. Škoda s Rokitanským se stali zakladateli slavné druhé, tak zvané nové vídeňské školy (10). Prof. Emerich Maixner na slavnosti pořádané 10. listopadu 1905 v Plzni na památku stého výročí narození Josefa Škody o spisu, který Škodovi zajistil trvalou slávu, prohlásil: „… ku jeho posouzení zapotřebí jest zralého ducha, týž ale vyčte sobě z každé stránky velký poklad vědění, velký počet pravd, sestrojených na úmorném pozorování; ano, každá řádka chová zlaté zrno“.. „Nic nedá se korigovati v této knize, ve které zříme Škodu v celé jeho bytosti, s příslušnou vytříbenou logikou, s pevným přírodozpyteckým myšlením“ (14). Je pravděpodobné, že metodu poklepu a poslechu na pražskou lékařskou fakultu zavedl Julius Vincenc Kronbholz (1782–1843), lékař neobyčejně vzdělaný, jehož mumifikované srdce je s pietou uchováváno na I. interní klinice. Pražská škola věnovala od počátku 40. let devatenáctého století diagnostice „prsních“ chorob, poklepu a poslechu značnou pozornost, jak o tom svědčí disertační práce, i vypisované přednášky učitelů Antona Jaksche (vzdělal se u Piorryho v Paříži a u Škody ve Vídni), Josefa Hamerníka (žák Škodův) a Josefa Čejky. Jejich zásluhou dosáhla pražská lékařská škola znamenité pověsti. Vyrovnala se škole vídeňské a v mnohém ji předčila. Vědeckému věhlasu pražské školy vzdal čest i P. Niemayer z Magdeburgu, autor známé příručky o poklepu a poslechu (15), který vyzvedl zvláště její zdatnost v diferenciální diagnostice (24). Zvláštní zásluhy o české přednášky o poklepu a poslechu má Bohumil Jan Eiselt. V roce 1863, po smrti Josefa Čejky (v r. 1862), se stal ordinářem oddělení pro nemoci prsní. Toto specializované oddělení vzniklo na jaře r. 1842. Zde bylo A. Jakschovi povoleno konat přednášky o diagnostice prsních chorob, auskultaci a perkusi (11). Současně s přednostenstvím převzal B. Eiselt i povinnost přednášet německy o poklepu, poslechu a diagnostice prsních nemocí. Paralelně přednášel však stejný předmět i česky (a to ještě před oficiálním rozdělením lékařské fakulty na českou a německou, k němuž došlo v roce 1883). Vděčíme mu téměř za veškeré české názvosloví z oboru perkuse a auskultace. Významnou roli v teoretickém a klinickém rozpracování poklepu a poslechu u nás sehrála dvoudílná monografie Ladislava Syllaby „Nauka o lékařském poklepu a poslechu“ (24). V roce 1918 vyšel první díl Poklep (472 stran), v roce 1925 druhý díl Poslech (556 stran). Monografie nás dokonale informuje o fyzikálních podkladech poklepu a poslechu i všech klinických aspektech těchto vyšetřovacích metod a je stěžejní publikací o této problematice ve světovém písemnictví. Této odborné publikace si všiml i významný literární kritik F. X. Šalda, který o ní uveřejnil

nadšenou recenzi, v níž vyzvedl i její daleko širší význam ve vztahu k životu národnímu a kulturnímu (11). Není smyslem tohoto sdělení zabývat se všemi finesami poklepových nálezů z období před objevením rentgenových paprsků, které svědčí o mistrovském zvládnutí této fyzikální metody. Patřilo k nim vyklepávání průměrů plicních „hrotů“ (vrcholů), tzv. Krönigových pásů (13), určování horní hranice pohrudničních výpotků, které se udrželo až do dnešní doby jako tak zvaná čára Damoiseauva (3) nebo čára Ellisova (4) a Garlandova (6,7), dále trojúhelníků poklepového ztemnění při výpotku jako byl vpředu na hrudníku trojúhelník Autruicův, vzadu na stejné straně hrudníku trojúhelník Garlandův a kontralaterální Groccův (9) či Rachfussův a dále poklepové změny nad kavernami většími než 6 cm v průměru, k nimž patřila změna Wintrichova při otevření úst (26), změna poklepu vsedě a v leže jako tak zvaná změna Gerhartova (8), nebo změna Friedrichova (5) závislá na respirační fázi. Všechny tyto změny najdeme ještě popsány v „Základech fyzikálního vyšetřování ve vnitřním lékařství“ od syna Ladislava Syllaby profesora Jiřího Syllaby, v učebnici, která vyšla v roce 1949. Význam byl spíše historický, v praxi té doby se jich už neužívalo, protože zobrazovací metody, především rentgen, poskytovaly informaci mnohem dokonalejší. Nicméně, odmyslíme-li si tyto finesy, jsou i dnes poklep a poslech neodmyslitelnými vyšetřovacími metodami vzdělaného lékaře a platí o nich výrok Corvisarta: „Nollem esse medicus sine percussione et auscultatione“ (Lékař bez poklepu a poslechu by nebyl ničím). Předneseno na 5. mezinárodním sympoziu k dějinám medicíny, farmacie a veterinární medicíny, Hradec Králové, 26.–29. 6. 2001.

Literatura 1. Autruic: cit. Cassa¨et E. Précis ď auscultation et de percussion, Paris, 1906. 2. Bickley LS, Hoekelman RA. Bate’s guide to Physical Examination and History Taking, 7th ed., Philadelphia: Lippincott, 1999:s. 789. 3. Damoiseau LHC. Recherches cliniques sur plusieurs points du diagnostic des épanchements pléurétiques. Arch Génér Méd 1843. 4. Ellis C. The curved line of pleuritic effusion. Boston Med Surg J 1876. 5. Friedrich N. Über die respiratorischen Änderungen des Perkussionsschalles am Thorax unter normalen und pathologischen Verhältnissen, Dtsch Arch Klin Med Bd 26, 1880. 6. Garland GM. Some experiments upon the curved line of dulness with pleuritic effusion. Boston Med Surg J 1874. 7. Garland GM. The letter S curve. N Y Med J 1879. 8. Gerhardt C. Über Differenzen des Perkussions schalles der Lungen beim Sitzen und Liegen. Dtsch Klin 1859. 9. Grocco P. Triangolo paravertebrale opposto nelle pleurite essudativa, Lavori di congr. di med. inter. 1902, Roma 1903. 10. Jirásek V a kol. Dějiny I. interní kliniky. Praha: Karolinum, s. 223. 11. Jirásek V, Hlaváčková L. Bohumil Jan Eiselt, 1831 – 1901. In: Jirásek V a kol. Dějiny I. interní kliniky, Praha: Karolinum, 1996:s. 223. 12. Junas J. Průkopníci medicíny. Praha: Avicentrum, 1977:s. 264. 13. Krönig G. Zur Topographie der Lungenspitzen und ihre Perkussion. Berl Klin Wchsch 1889. 14. Maixner E. Feuilleton. Josef Škoda. Čas Lék čes 1906;45:225–7, 260–4. 15. Niemeyer P. Handbuch der theoretischen und klinischen Perkussion und Auskultation vom historischen und klinischen Standpunkt. Bd1 und 2 (Abt. 1 und 2), Erlangen 1868 až 1871. 16. Niklíček L, Štein K. Dějiny medicíny v datech a faktech. Praha: Avicenum, 1985:s. 374.

47

17. Nuland SB. Doctors, the Biography of Medicine. New York: Vintage Books, 1998 (přeložili: Kučera T a Španihelová H. Lékařství v průběhu staletí. Praha: Knižní klub a Columbus, 2000:s. 720. 18. Piorry PA. De la percussion médiate et des signes obtenus a` ľaide de ce nouveau moyen ď exploration dans les maladies des organes thoraciques et abdominaux. Paris 1827. 19. Rauchfuss K. Über die paravertebrale Dämpfung auf der gesunden Brustseite bei Pleuraergüssen. Dtsch. Arch Klin Med Bd 89, 1906. 20. Schott H, Müller JW, Roelcke V et al. Die Chronic der Mediczin. I. vyd. Dortmund, 1993. 21. Schrutz O. Leopold Auenbrugger a jeho objev lékařského poklepu. Čas Lék čes 1909;48:606–9. 22. Stefan H. Karel Rokitanský. Hradec Králové: Dům osvěty v Hradci Králové ve spolupráci s Vlastivědným kroužkem, 1954:s. 77 23. Syllaba J. Základy fyzikálního vyšetřování ve vnitřním lékařství pro studující mediciny a mladé lékaře. Praha: Zdravotnické nakladatelství, 1949:s. 285. 24. Syllaba L. Nauka o lékařském poklepu a poslechu. Praha: Bursík a Kohout, 1918 (díl I., s. 472), 1925 (díl II., s. 556).

48

25. Škoda J. Abhandlungen über Pekussion und Auskultation. Wien, 1. Auflage 1839, 6. Auflage 1864. 26. Wintrich MA. Beschreibung einer neuen Perkussions-Methode. Berl Med Zentralzeitung No.1, 1841. 27. Wintrich MA. Einleitung zur Darstellung der Krankheiten der Respirationsorgane. Wirchows spec. Pathol. Ther. Bd5, Abt1, Erlangen 1854.

Prof. MUDr. Ladislav Chrobák, CSc., Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Kabinet dějin lékařství, Šimkova 870, 500 01 Hradec Králové. e-mail: [email protected]

Z DĚJIN KRÁLOVÉHRADECKÉHO ZDRAVOTNICTVÍ, NEMOCNICE A LÉKAŘSKÉ FAKULTY Libuše Plášilová Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové: Kabinet dějin lékařství

Hradec Králové, královské věnné město s bohatou minulostí, kulturní, hospodářské a správní centrum východních Čech, byl až do konce 19. století vojenskou pevností s mohutným hvězdicovitým opevněním, vybudovaným v letech 1765-1772 a 1776-1789. Posádková nemocnice z roku 1787 sloužila svému účelu až do roku 1926. Do roku 1858 platil v pevnostním obvodu zákaz výstavby, proto v roce 1798 byla jako městská nemocnice pro chudé upravena místnost v domě č. 56 v majetku města. Při přestavbě pivovaru roku 1844 byla nemocnice přeložena do domu č. 53, v roce 1857 byla prohlášena za veřejnou, v následujících letech pak byla umístěna ve vodní věži Kropáčce, v obecním domě č. 98 v Dlouhé ulici (1867-1875), a v přízemním domku u domu č. 90. V dobách válek a epidemií se proměňovaly v nemocnice budovy škol, kasáren, jezuitské koleje a další. Při velké epidemii neštovic v roce 1882 byla postavena na hradbách u Labe dřevěná nemocnice se čtyřmi místnostmi pro nemocné, se světničkami pro lékaře a ošetřovatele, s kuchyňkou a s komůrkou na koupání. Po vydání místodržitelského nařízení o zřizování epidemických nemocnic ve městech v červenci 1884 byla v Hradci Králové postavena roku 1886 architektem Červenkou epidemická nemocnice na Slezském Předměstí. Výrazný pokrok v královéhradeckém zdravotnictví předznamenalo otevření nové budovy všeobecné veřejné nemocnice, postavené v letech 1885-1886 u Malšovického mostu. Pozemek byl vybrán komisí a vyžádán roku 1884 okresním výborem prostřednictvím místodržitelství u císaře. Stavbu provedl stavitel Josef Falta podle návrhu architekta Viktora Weinhengsta. Nová nemocnice, otevřená 31. března 1887, byla na počest narození princezny v císařské rodině nazvána „Veřejná nemocnice arcivévodkyně Elišky“. Prvním primářem nové nemocnice byl jmenován MUDr. Josef Potoček, účetním správcem František Hofman. V březnu 1889 byl ustanoven sekundářem nemocnice MUDr. Otakar Klumpar (1860-1915). Nemocné ošetřovaly civilní ošetřovatelky. Od 1. prosince 1889 nastoupilo pět šedých sester řádu sv. Františka Serafinského, z nichž jedna pracovala jako kuchařka. Primář MUDr. Josef Potoček zemřel 3. listopadu 1896 ve věku 51 let. Jeho nástupcem se stal MUDr. Klumpar. Sekundářem byl jmenován MUDr. Josef Morávek, který zemřel na tuberkulózu 9. dubna 1899 ve věku 33 let. Na jeho místo nastoupil MUDr. Ladislav Tvrzský (1869-1944), později primář interního oddělení. MUDr. Otakar Klumpar pracoval v nemocnici šestnáct let a zasloužil se o její vzestup a rozkvět. Za jeho vedení bylo zřízeno 9. dubna 1902 oční oddělení, kde působil vynikajíACTA MEDICA (Hradec Králové) SUPPL 2001;44:49-52

cí mladý odborník MUDr. Josef Hála. MUDr. Hála zemřel na tuberkulózu 6. ledna 1906. Mezi lékaři královéhradecké nemocnice byl v krátké době již třetí obětí této zákeřné choroby. MUDr. Otakar Klumpar, praktický lékař, chirurg a porodník, byl výraznou osobností veřejného a kulturního života. Vynikal organizačními schopnostmi, prosazoval pokrokové myšlenky a směry v politickém a hospodářském životě, ve vzdělání a v kultuře, bojoval za právo, spravedlnost a opravdovou demokracii. V souvislosti s jeho postavou se objevuje v Katolických povídkách J. S. Machara jedna z prvních zmínek o hradecké univerzitě. Se svými celoživotními přáteli, JUDr. Františkem Ulrichem (18591939), starostou města v letech 1895-1929, a MUDr. Leopoldem Baťkem (1850-1936), usiloval MUDr. Klumpar o blaho a rozkvět města. V pevnostním Hradci Králové s přeplněnými byty a infikovanými studněmi byly hygienické a zdravotní poměry přímo hrozné, avšak úsilí o jejich nápravu dosáhlo úspěchu až koncem 19. století, po zrušení vojenské pevnosti, vykoupení pozemků, boření hradebních zdí a vybudování kanalizace a vodovodu. V souladu s regulačním plánem města bylo na přelomu 19. a 20. století vystavěno mnoho veřejných a obytných budov, z nichž některé slouží zdravotnictví (Rudolfinum, klášter, reálka). Stavební a urbanistický vývoj ovlivnili a městu vtiskli moderní ráz architekti prof. Jan Kotěra (1871-1923) a prof. Josef Gočár (1880-1945) ve spolupráci s hradeckým starostou JUDr. Františkem Ulrichem. V období mezi světovými válkami byl Hradec Králové nazýván „salónem republiky“. Pokrok komunální hygieny v Hradci Králové zásadně ovlivnil MUDr. Leopold Batěk. Svou více než třicetiletou prací pro město se významně podílel na rozvoji zdravotnictví a kultury. Působil ve městě jako odborný lékař pro choroby nervové a jako lékař železniční a soudní. V letech 1902-1927 byl šestkrát zvolen do městské samosprávy, kde pracoval ve zdravotním a kulturním referátu. Velmi se zasloužil o povznesení a rozkvět královéhradeckého zdravotnictví, školství a kultury, vykonal mnoho práce v oblasti zdravotní osvěty a zdravotní výchovy. Jako vynikající rétorik a nadšený zastánce pokrokových názorů v lékařství působil na veřejnost zdravotněvýchovnými přednáškami, publikovanými také v denním tisku. Z řady zásadních otázek veřejného zdravotnictví postavil na přední místo problém výživy nejmenších dětí. V tehdejší době umírala více než pětina všech narozených dětí ve věku do jednoho roku, většinou v důsledku nesprávné výživy a špatných sociálních 49

poměrů. MUDr. Batěk vydal roku 1909 brožuru „Ochrana kojenců, důležitý hygienický a sociální úkol měst“. Podle anglického a francouzského vzoru založil v Hradci Králové roku 1910 poradnu pro matky s dětmi, první dětskou poradnu nejen v Čechách, ale v celém Rakousku. Prosadil zřízení mlékárny na výrobu mléka pro děti, vyráběného ve čtyřech druzích, které bylo dodáváno také do škol a bylo cenově přístupné i těm nejchudším. Královéhradecká nemocnice brzy nedostačovala kapacitou lůžek a technickým vybavením. Její správa již v polovině prvního desetiletí nového století pomýšlela na vybudování většího ústavu. V červenci roku 1905 rezignoval MUDr. Klumpar a přijal místo městského lékaře. Primářem a ředitelem nemocnice byl zvolen MUDr. Bedřich Honzák (1870-1933), sekundář a asistent chirurgické kliniky profesora Maydla, žák gynekologické školy profesora Pawlíka. Chirurgie si na počátku 20. století teprve pozvolna a obtížně získávala důvěru jako stěžejní lékařský obor. Bedřich Honzák byl jedním z mnoha Maydlových žáků, dobře připravených, zručných chirurgů, kteří odcházeli z pražské kliniky do celých Čech, aby na venkově usilovali o obecné uplatnění soudobé moderní chirurgie, založené na zásadách asepse a antisepse, využívající nové techniky a nových diagnostických a léčebných možností. MUDr. Bedřich Honzák po devítiletém působení na pražské chirurgické klinice nastoupil v lednu 1906 v Hradci Králové, a tak jako předchozí dva primáři zastával zpočátku sám s jedním sekundářem práci chirurga, porodníka a internisty zároveň. Nevyhovující materiální a technické podmínky ztěžovaly náročnou službu. Novému primáři se postupně podařilo realizovat podstatné změny, které byly výchozím předpokladem k rozvoji medicíny a k modernizaci nemocniční péče. MUDr. Honzák věnoval pozornost především zlepšení pracovních podmínek, osamostatnění chirurgie, vnitřního lékařství a dalších oborů, zvýšení počtu odborných lékařů a vytvoření samostatných odborných oddělení. Po roce 1909 měl již dva spolupracovníky, sekundáře MUDr. Leopolda Rejmánka a ordináře MUDr. Ladislava Tvrzského. Čtvrtým lékařem v nemocnici byl na očním oddělení MUDr. Josef Saska, asistent pražské oční kliniky, od 7.2.1906 zemský oční lékař. U primáře Honzáka vykonávalo práci sekundáře mnoho znamenitých lékařů, působících později v Hradci Králové a v dalších místech po celé republice, například porodník MUDr. J. Jetmar v Hradci Králové, MUDr. A. Petera a MUDr. O. Smetana v Kuklenách, MUDr. V. Wisinger v Černilově, MUDr. A. Ruffer v Tanvaldu, MUDr. J. Pažout v Prostějově, MUDr. E. Fiala v Užhorodě. Primář Honzák byl vynikajícím operatérem, oblíbeným chirurgem a lékařem v celých severovýchodních Čechách. Úspěšně prováděl řadu na svou dobu pozoruhodných chirurgických výkonů, rozličných a náročných operací ortopedických, gynekologických a urologických. Věnoval se také dětské chirurgii, od roku 1909 se v Hradci Králové stále častěji operovaly vrozené vady. MUDr. Bedřich Honzák učinil

50

z královéhradecké nemocnice vyhledávaný ústav, její modernizací položil základy klinické nemocnici, a tak přispěl ke vzniku lékařské fakulty v Hradci Králové. První světová válka znamenala pro lékaře léta vyčerpávajícího pracovního nasazení. Počet ošetřovaných sice poklesl, ale přibylo těžkých onemocnění. Bylo nutné bojovat s válečnými infekcemi, především s hrozící cholerou. V roce 1915 byl postaven provizorní barák se čtyřmi vchody, který ulehčil chodu nemocnice a pomohl zadržet a lokalizovat nebezpečné infekce - skvrnitý a břišní tyfus, záškrt, úplavici, neštovice, v roce 1918 pak těžkou epidemii chřipky. Ke konci války byla zřízena letní lehárna pro nemocné s tuberkulózou, jež se vlivem válečných útrap a podvýživy mezi obyvatelstvem velmi rozmáhala. O boj proti této zákeřné chorobě se zasloužil MUDr. Josef Vanický (1874-1936), průkopník československého preventivního lékařství. Od roku 1908 byl praktickým lékařem v Hradci Králové. Zabýval se sociálnělékařskými problémy a položil základy školnímu lékařství. Po válce se věnoval léčbě a prevenci tuberkulózy. Již v roce 1919 založil ve městě odbor Masarykovy ligy proti tuberkulóze a prosazoval jeho působení v celém okrese. Jako základnu preventivní péče budoval od roku 1921 Okresní ústav sociálně zdravotní péče v Hradci Králové s nejdůležitějšími poradnami, v roce 1923 byl jmenován jeho řídicím lékařem. Udržoval stálé kontakty s pražskou klinikou prof. Hynka a s dalšími lékařskými centry doma i v cizině, zejména v Německu a ve Švýcarsku. Spolupracoval s konferencemi preventivního lékařství od jejich zahájení v Olomouci roku 1931, podílel se na vypracování směrnic pro poradenství v oblasti tuberkulózy a sociálních chorob. Zasloužil se o návrh zákonů a zásad řešení celostátních preventivních otázek. Společně s doc. MUDr. Bohumilem Vackem, ředitelem Státního zdravotního ústavu v Praze, vypracoval program organizace preventivní péče v Československu. MUDr. Josef Vanický uvažoval o možnostech dalšího vzdělávání lékařů ze severovýchodních Čech v Hradci Králové. K tomu směřoval jeho návrh na obsazování uvolněných míst primářů v nemocnici docenty, který byl realizován, a podpora úsilí MUDr. Antonína Fingerlanda (1900-1999) změnit schůze Spolku lékařů severovýchodních Čech v odborné schůze se vzdělávacím programem. MUDr. Josef Vanický tím přispěl k vytvoření podmínek pro založení lékařské fakulty v Hradci Králové. Roku 1925 bylo definitivně rozhodnuto o stavbě nové nemocnice na levém břehu Labe podle projektu ing. arch. B. Adámka, vypracovaného na podkladě schváleného rozvrhu a požadavků lékařů. V nové nemocnici, otevřené v listopadu 1928, byla práce rozčleněna do samostatných odborných oddělení. Primář Honzák viděl budoucnost venkovských nemocnic v takto uspořádaném typu nemocnice, pro nějž se rozhodl na základě svých dlouholetých zkušeností. Podařilo se mu tak nejen uvést chirurgii na odpovídající vysoký stupeň, ale také zároveň uskutečnit vybudování nové moderní nemocnice a položit základy k jejímu dalšímu rozvoji.

Zásadní význam pro vytvoření předpokladů vzniku lékařské fakulty měl příchod MUDr. Antonína Fingerlanda na podzim roku 1928 na místo primáře infekčního oddělení a nově zřízené prosektury. V prvních dvou letech se musel primář Fingerland plně věnovat práci na odděleních, od roku 1930 však začal působit v lékařské župě severovýchodních Čech. Podařilo se mu zreformovat její činnost zavedením pravidelných odborných schůzí, jednou měsíčně pořádaných tzv. vzdělávacím odborem lékařské župy, jehož byl iniciátorem. Na tyto odborné schůze byli zváni jako přednášející mladí vynikající odborníci. V říjnu roku 1932 přednesl v Hradci Králové jako host dvě sdělení doc. MUDr. Jan Bedrna (1897-1956), s nímž se MUDr. Fingerland znal ze studií na lékařské fakultě. Věděl, že docent Bedrna by se rád vrátil do Čech z Moravské Ostravy, kde od roku 1933 zastával místo primáře chirurgického oddělení. Když náhle a nečekaně zemřel primář MUDr. Bedřich Honzák v listopadu 1933 ve věku nedožitých 63 let, byl vypsán konkurs na obsazení chirurgického primariátu, ve kterém byl zvolen doc. MUDr. Jan Bedrna. Doc. MUDr. Jan Bedrna byl všeobecným chirurgem, vzácným odborníkem. Ovládal dokonale a mistrně břišní chirurgii, traumatologii a urologii, rychle zaváděl teoretické poznatky do praxe, zaměřoval se na nosné směry v chirurgii. Otevřel cestu kardiochirurgii u nás, provedl první srdeční operace v Československu. Zasloužil se o československou neurochirurgii, upřesnil diagnostiku a operační techniky výhřezu meziobratlové ploténky. Díky neobyčejné píli a houževnatosti doc. Bedrny stoupal rok od roku význam hradeckého pracoviště. V roce 1935 byla v Hradci Králové zřízena ošetřovatelská škola, v níž vyučovali primáři nemocnice. Roku 1936 bylo rozhodnuto o stavbě dvojpavilonu pro gynekologicko-porodnické a dermato-venerologické oddělení. Dříve než byla nová budova dokončena, zemřel 5. prosince 1937 první primář samostatného gynekologickoporodnického oddělení v královéhradecké nemocnici, MUDr. Jaroslav Jung, ve věku 41 let. Na místo primáře na oddělení gynekologicko-porodnickém nastoupil 22. března 1938 vynikající odborník doc. MUDr. Jan Maršálek (18981974), který přišel do Hradce Králové s bohatými zkušenostmi z brněnské kliniky a z ciziny. Nový dvojpavilon, slavnostně otevřený 18. června 1938, byl pokládán za nejmoderněji a nejdokonaleji vybavený v té době v celém státě. V roce 1947 byl pojmenován „Pavilon primáře dr. Jaroslava Junga“. V roce 1938 odešel do výslužby primář MUDr. Josef Saska a oční oddělení vedla prozatímně asistentka MUDr. Styblíková až do nástupu nového primáře doc. MUDr. Jiřího Franty (1899-1945). V roce 1938 přišel z Bratislavy do královéhradecké nemocnice doc. MUDr. Jaroslav Vavrda (1898-1979). Pracoval nejprve jako konziliář pro ortopedii, později byl ustanoven primářem samostatného ortopedického oddělení. Od roku 1934 se konaly velmi oblíbené odborné schůze lékařů, nazývané „perličky“, každých čtrnáct dní. Přednášeli na nich lékaři hradečtí i pardubičtí, přicházeli s novými

teoretickými a praktickými poznatky a zkušenostmi a publikovali je v odborném tisku. Nesmírný význam pro královéhradeckou nemocnici měla práce a působení doc. MUDr. Jana Bedrny. V tématech jeho přednášek na lékařských schůzích před válkou byly naznačeny příští směry vývoje chirurgických oborů v Hradci Králové. Pravidelné schůze pokračovaly ještě na začátku války, byly zastaveny, až když se o ně začalo zajímat gestapo. Ve válečných letech byla činnost vzdělávacího odboru utlumena. Životem zaplatili svou neohroženost a odbojovou činnost doc. MUDr. Jiří Franta, člen nemocničního a okresního výboru Josef Vaněk, a mladý, nadějný rentgenolog MUDr. Karel Milostný. Nemocnice poskytovala za války pomoc českým lidem i pronásledovaným, velké nebezpečí hrozilo i doc. MUDr. Bedrnovi a dalším lékařům a zaměstnancům. Ve válce byl na oddělení doc. Bedrny léčen univerzitní profesor MUDr. Bohuslav Bouček, jenž se zúčastnil příprav ke zřízení lékařské fakulty. Poznal vynikající úroveň královéhradecké nemocnice, která se vyrovnala úrovni univerzitních klinik. V předválečném desetiletí se královéhradecké lékařské prostředí povzneslo na vysokou odbornou úroveň. V nemocnici působilo šest docentů na místech primářů. Již před válkou se objevily zmínky o vhodnosti zřízení univerzity a lékařské fakulty v Hradci Králové, o nichž se diskutovalo v Praze. Myšlenkou na zřízení přírodovědecké fakulty v Hradci Králové se zabýval univ. prof. RNDr. František Ulrich, který zahynul za okupace. O možnostech zřízení lékařské fakulty probíhaly tajné rozhovory a jednání s doc. MUDr. Maršálkem a doc. MUDr. Bedrnou, s účastí ředitele nemocnice ve Zlíně MUDr. B. Alberta a ředitele Státního zdravotního ústavu doc. MUDr. B. Vacka, kteří byli také pacienty královéhradecké nemocnice. Před vypuknutím květnové revoluce v roce 1945 proběhlo poslední jednání v bytě doc. Bedrny, jehož se zúčastnili všichni výše jmenovaní a paní MUDr. Noemi Bedrnová (1903-1951). Po uvážení všech předpokladů vybrali Hradec Králové a Plzeň jako sídla dvou nových lékařských fakult v poválečném Československu. Po revoluci probíhaly události spojené se vznikem lékařské fakulty v Hradci Králové velmi rychle. Návrh na její zřízení byl v Praze příznivě přijat rektorem UK prof. MUDr. J. Bělehrádkem, lékařskou fakultou i předsedou Národní rady prof. Albertem Pražákem. Následující jednání v Hradci Králové a v Praze vedla k vyhotovení zakládacího protokolu nové lékařské fakulty dne 3. července 1945. Královéhradecká delegace byla 10. srpna přijata prezidentem republiky dr. Edvardem Benešem, který uvítal myšlenku zřízení nové lékařské fakulty. Z pověření děkana pražské lékařské fakulty prof. MUDr. J. Čančíka nastoupil 3. září 1945 jako zastupující děkan na královéhradecké pobočce lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze prof. MUDr. Bohuslav Bouček (1886-1953). Fakultní pobočka v Hradci Králové byla právně ustavena publikováním prezidentova dekretu z 13. října o jejím

51

zřízení ve Sbírce zákonů 23. října 1945. Právě na tento den byl vyhlášen zápis posluchačů nové lékařské fakulty. Slavnost zahájení činnosti fakulty se konala v divadle 7. listopadu, slavnostní otevření pobočky Lékařské fakulty se uskutečnilo ve vyzdobeném sále Střelnice dne 25. listopadu 1945 za účasti zástupců vlády Československé republiky, univerzit, vysokých škol a dalších hostů, jichž bylo celkem tisíc. Ustavení lékařské fakulty v Hradci Králové jako pobočky Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze bylo nezbytné, neboť zřizovat nebo rušit vysoké školy bylo ústavně možné jen cestou zákona. V revolučním bezparlamentním období před ustavením Prozatímního národního shromáždění byla naléhavá situace vyřešena patronací mateřských fakult nad rychle vznikajícími novými fakultami. Po první, královéhradecké pobočce byly zřizovány další pobočky i jiných oborů.

52

Královéhradecká lékařská fakulta jako pobočka Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze existovala šest let. Rozkazem prezidenta republiky o organizaci vojenských škol ze dne 15. srpna 1951 byla převedena pod vojenskou správu a přeměněna ve Vojenskou lékařskou akademii. V dubnu 1958 bylo rozhodnuto o předání VLA do civilního sektoru. Dne 1. září 1958 se škola znovu vrátila ke Karlově univerzitě v Praze jako jedna z jejích pěti lékařských fakult v podobě samostatné Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové. Mgr. Libuše Plášilová, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Kabinet dějin lékařství, Šimkova 870, 500 01 Hradec Králové.