ACHALASIA, ATRESIA ÉS DIVERTICULUMOK ELLÁTÁSA Dubecz A)la Universitätsklinik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie der PMU Klinikum Nürnberg
ACHALASIA, ATRESIA ÉS NYELŐCSŐ-DIVERTICULUMOK ELLÁTÁSA Dubecz A)la Universitätsklinik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie der PMU Klinikum Nürnberg
Achalasia
UES body
LES
Achalasia
UES body
LES
Achalasia
UES body
LES
Achalasia
UES body
LES
Achalasia - Pneum. Dilatáció (PD) vs Műtét (LHM) Response Rate: LHM 86% vs PD 76%; p=0.02
Major Komplikáció: LHM 0.6% vs PD 4.8%; p=0.04
[Yaghoobi GI ENDOSCOPY 2013]
Achalasia - PD vs LHM Hosszútávú eredmények • KosVc RCT 2007 à Persson 2014
[Persson World J Surgery 2014]
Myotomia: Nyito^ vs Min. Invazív / Has vs Mellkas?
Symptom improvement (SI) rates, prevalence of posttreatment gastroesophageal reflux (GER) amer open transabdominal, open transthoracic, thoracoscopic, or laparoscopic myotomy for achalasia.
Endoscopic and Surgical Treatments for Achalasia: A SystemaYc Review and Meta-Analysis. Campos, Guilherme; MD, PhD; Vi)nghoff, Eric; Rabl, Charlo^e; Takata, Mark; Gadensta^er, Michael; Lin, Feng; Ciovica, Ruxandra Annals of Surgery. 249(1):45-57, January 2009.
Achalasia: LHM +/- Fundoplikáció?
Symptom improvement (SI) rates and prevalence of posttreatment gastroesophageal reflux (GER) amer laparoscopic myotomy for achalasia (n = 3086), with (n = 2507) and without (n = 579) a fundoplicaVon.
Endoscopic and Surgical Treatments for Achalasia: A SystemaYc Review and Meta-Analysis. Campos, Guilherme; MD, PhD; Vi)nghoff, Eric; Rabl, Charlo^e; Takata, Mark; Gadensta^er, Michael; Lin, Feng; Ciovica, Ruxandra Annals of Surgery. 249(1):45-57, January 2009.
Endoscopic and Surgical Treatments for Achalasia: A SystemaYc Review and Meta-Analysis. Campos, Guilherme; MD, PhD; Vi)nghoff, Eric; Rabl, Charlo^e; Takata, Mark; Gadensta^er, Michael; Lin, Feng; Ciovica, Ruxandra Annals of Surgery. 249(1):45-57, January 2009.
POEM? n=
Sikeres kezelés(%)
Reflux (%)
Follow-up
Inoue 2010
17
100
6
5 Mon
Zhou 2011
42
93
kA
Swanstrom 2011
5
100
kA
2 Wochen
Inoue 2011
105
99
kA
kA
Von Renteln 2012
16
94
6
3 Mon
Costamagna 2012
10
100
kA
3 Mon
Swanstrom 2012
18
100
46
11 Mon
Chiu 2013
16
100
20
6 Mon
Hungness 2013
18
89
33
1.5 Mon
Zhou 2013
12
92
kA
10,4
Verlaan 2013
10
100
60
3 Mon
Lee 2013
13
100
0
7 Mon
Von Renteln 2013
70
82
37
12
Sharata 2014
100
98
38
16
POEM? n=
Sikeres kezelés(%)
Reflux (%)
Follow-up
Inoue 2010
17
100
6
5 Mon
Zhou 2011
42
93
kA
Swanstrom 2011
5
100
kA
2 Wochen
Inoue 2011
105
99
kA
kA
Von Renteln 2012
16
94
6
3 Mon
Costamagna 2012
10
100
kA
3 Mon
Swanstrom 2012
18
100
46
11 Mon
Chiu 2013
16
100
20
6 Mon
Hungness 2013
18
89
33
1.5 Mon
Zhou 2013
12
92
kA
10,4
Verlaan 2013
10
100
60
3 Mon
Lee 2013
13
100
0
7 Mon
Von Renteln 2013
70
82
37
12
Sharata 2014
100
98
38
16
POEM? n=
Sikeres kezelés(%)
Reflux (%)
Follow-up
Inoue 2010
17
100
6
5 hónap
Zhou 2011
42
93
kA
Swanstrom 2011
5
100
kA
Inoue 2011
105
99
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Von Renteln 2012
16
94
6
3 hónap
Costamagna 2012
10
100
kA
3 hónap
Swanstrom 2012
18
100
46
11 hónap
Chiu 2013
16
100
20
6 hónap
Hungness 2013
18
89
33
1.5 hónap
Zhou 2013
12
92
kA
Verlaan 2013
10
100
60
3 hónap
Lee 2013
13
100
0
7 hónap
Von Renteln 2013
70
82
37
12 hónap
Sharata 2014
100
98
38
16 hónap
2 hét
POEM? Autor
n=
Sikeres kezelés(%)
Reflux (%)
Follow-up
Inoue 2010
17
100
6
5 Mon
Zhou 2011
42
93
kA
Swanstrom 2011
5
100
kA
2 Wochen
Inoue 2011
105
99
kA
kA
Von Renteln 2012
16
94
6
3 Mon
Costamagna 2012
10
100
kA
3 Mon
Swanstrom 2012
18
100
46
11 Mon
Chiu 2013
16
100
20
6 Mon
Hungness 2013
18
89
33
1.5 Mon
Zhou 2013
12
92
kA
10,4
Verlaan 2013
10
100
60
3 Mon
Lee 2013
13
100
0
7 Mon
Von Renteln 2013
70
82
37
12
Sharata 2014
100
98
38
16
[Familiari et al. ANN SURG 2016]
4
[Familiari et al. ANN SURG 2016]
4
A műtéV kezelés eredményei n=, Follow-Up (Hónap)
Sikeres Kezelés (%)
GERD %
Laparotomia (732, 87)
84.5
12
Thorakotomia (842, 102)
83.3
24.6
Thorakoscopia (211, 36)
77.6
28.3
Laparoscopia (3086, 35)
89.3
14.9
- FundoplikaVo
89.0
41.5
+ FundoplikaVo
90.3
14.5
[Campos et al. Ann Surg 2009]
POEM? n=
Sikeres kezelés(%)
Reflux (%)
Follow-up
Inoue 2010
17
100
6
5 hónap
Zhou 2011
42
93
kA
Swanstrom 2011
5
100
kA
Inoue 2011
105
99
kA
Von Renteln 2012
16
94
6
3 hónap
Costamagna 2012
10
100
kA
3 hónap
Swanstrom 2012
18
100
46
11 hónap
Chiu 2013
16
100
20
6 hónap
Hungness 2013
18
89
33
1.5 hónap
Zhou 2013
12
92
kA
Verlaan 2013
10
100
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3 hónap
Lee 2013
13
100
0
7 hónap
Von Renteln 2013
70
82
37
12 hónap
Sharata 2014
100
98
38
16 hónap
2 hét
POEM: Hosszútávú eredmények • InternaVonal ProspecVve POEM Registry • n=132
[Werner et al. GUT 2015]
Achalasia - LHM: Hosszútávú eredmények
1914
[Persson World J Surgery 2014]
BALLONDILATÁCIÓ
POEM
Achalasia: Konklúzió • LHM + Fundo > Pneum. Dilatáció • LHM + Fundo > POEM • POEM esetleg Type III-ben • RCT eredményei 2019-ben
Nyelőcső-diverVkulum • Ritka enVtás • Lokalizáció és keletkezési mechanizmus alapján lehet osztályozni 1. Pharyngo-ösophagealis (Zenker, pulziós, 60%) 2. Nyelőcső középső szakasza (nagyon ritka, trakciós) 3. Epiphrenikus (distalis, pulziós, ritka, moVlitási zavar)
• Az opVmális terápia vitato^
Zenker - DiverVkelum • • • • • •
Ludlow (1769) -első leírás Zenker (1878) -23 eset Pulziós diverVkulum A m. crycopharyngeus inkomple^ relaxációja Ritka betegség Kezelése: – Sebész – Gasztroenterologus – Fül-Orr-Gégész
Zenker - DiverVkelum • Ritka betegség • Kezelése: – Sebész – Gasztroenterologus – Fül-Orr-Gégész
• Evidencia: • Kevés beteg • Hosszú Studyperiódus • Összehasonlító Studyk: • nem randomizált
ZD - A terápiás célok • Dysphagia kezelése • A retenciós tünetek kezelése • Recidíva megelőzése
“ZD - How we do it” Endoskopia + Gastrografin Narkózis - esetleg lokál NG-szonda Rövid, baloldali cervikális metszés A praevertebralis fascia felkeresése M. cricopharyngeus horizontálisan futó kötegeinek bemetszése 2-3 cm hosszan • A diverVculum ellátása varrógéppel (TA) • • • • • •
“ZD - How we do it” • Kisméretű diverVkulum: csak myotomia • Lehetséges még: – A diverVkulum
• Inverziója • Felfüggesztése
• Postop gastrografin • H2O: 1. postop. nap • Emissio: 3. postop. nap
ZD: Az endoszkópos terápia elméleV előnyei • Zéró Mortalitás • Morbiditás • MűtéV idő • Kórházi tartózkodás • Fájdalom • Nincs heg
A ZD kezelése - SystemaVc review • RCTs • Failure – Transz-cervikális műtét: 4.2% – Rigid Endoszkópia: 18.4% • Stapler:18.9% • LASER: 21.7%
p<0.01
– Flexibilis endoszkópia: 29%
Verdonck et al. 2015 Eur Arch Otolaryng
A ZD kezelése - SystemaVc review • Morbiditás: – Transz-cervikális műtét: 11% – Rigid Endoszkópia: 7%
p=n.s.
• Stapler:4.3% • LASER: 7.9%
– Flexibilis endoszkópia: 14.3%
• Mortalitás: – Transz-cervikális műtét: 0.9% – Endoszkópia: 0.4%
p=n.s.
Verdonck et al. 2015 Eur Arch Otolaryng
ZD: Az endoszkópos terápia elméleV előnyei • Zéró Mortalitás • Morbiditás • MűtéV idő • Kórházi tartózkodás • Fájdalom • Nincs heg
ZD: Az endoszkópos terápia elméleV előnyei • Zéró Mortalitás • Morbiditás • MűtéV idő • Kórházi tartózkodás • Fájdalom • Nincs heg
Nem releváns Failure / reOp <<< endoszk.
A ZD kezelése • “(…) the purpose of surgery, even minimally invasive surgery, is not to not make an incision but to cure the paVent of whatever afflicVon he or she is presenVng with.” Joseph E. Fisher. Mastery of Surgery (2007)
Epiphrenikus - DiverVkulum • Prevalencia: – USA: 0.015% – Japán: 0.77% – Európa: 2%
• Pulziós diverVkulum • MoVlitási zavar • Ritkábban tünetmentes • Laphámrák!
Epiphrenikus - DiverVkulum • SystemaVc-Review (Case series) – n=189 (95 ffi/ 94 nő) – Életkor=61év
• Tünetek – Dysphagia, RegurgitaVo, Reflux, fogyás
• Méret: 5.5cm • MoVlitási zavar: 60% (??)
ED - Terápia ‘A masterful inacVvity in asymptomaIc or mildly disturbing diverVcula is a good pracVce even if, in this Vme of minimally-invasive surgery and stapling devices, an esophageal diverVculectomy may represent a tempVng trophy for a hyperacVve surgeon’ Mark Orringer
ED - A terápiás célok • CSAK a szimptomaVkus beteget • A retenciós tünetek kezelése (aspiráció) • Recidíva megelőzése (MoVlitási zavar!)
ED - Terápia • SystemaVc review • n=189 – 174 laparoszkópia – 184 diverVkulektomia – 170 myotomia – 175 fundoplikaVo (Toupet/Dor/Nissen?)
• Morbiditás: 24% • Insuff.=11.7% (!) • Mortalitás: 1.5%
Nyelőcső-diverVkulum: Konklúzió • Ritka
– Centrumban – Terápia: amiben gyakorlat van
• Zenker:
– Sebészi (transzcervikális, myotomia, rezekcio v pexia) – Esetleg (nagyméretű diverVkulum) rigid endoszkópia (stapler)
• Parabronchiális:
– Ritkán jár tüne^el – Fistula – Jobb oldali thorakotómia
• Epiphrenikus:
– Csak ha symptomaVkus (aspiráció!) – Standard: laparoszkópos rezekció+myotomia + fundoplikaVo
Köszönöm a figyelmet!
Ergebnisse: Chirurgie Author Negus Bertelsen Hiebert Orringer Ellis Payne Konowitz Konowitz Barthlen Lerut Johnson Moreno Morton Bonafede Fraczek Van Eeden Busaba Leporrier Sydow Gutschow Colombo Zanino^o Rizze^o Total
Year
Number of PaYents
SaYsfactory Outcome (%)
1950 1976 1976 1980 1981 1982 1989 1989 1990 1992 1992 1992 1993 1997 1998 1999 2001 2001 2001 2002 2003 2003 2008
20 158 15 12 10 888 20 12 43 100 6 24 15 87 37 17 9 40 13 47 79 34 77 1793
90 95 100 85 100 96 100 100 82 96 100 100 100 78 93 59 100 92 n.a. 98 99 100 95 96(59-100)
Major Morbidity (%) 10 23 0 25 0 1·2 20 0 7 33 0 4 40 24 23 6 0 10 27 13 4 12 13 11(0-40)
Leak (%) 10 7 0 8 0 1 5 0 0 12 0 0 13 n.a. 5·4 14·3 0 2·5 23 12·7 3·8 5·8 4 5(0-23)
Recurrence Follow-up (%) (median, m) 85 20 n.a. 8 0 3·6 0 0 0 n.a. n.a. n.a. 7 3 12 11 0 0 n.a. 8 2·5 0 5 3.5(0-85)
Leckage= 3.3% (0-23)
n.a. 36 n.a. 16 36 n.a. 12 12 25 n.a. n.a. n.a. 40 7·5 84 43 5 36 n.a. n.a. n.a. 41 41 36(5-84)
Ergebnisse: Chirurgie Author Negus Bertelsen Hiebert Orringer Ellis Payne Konowitz Konowitz Barthlen Lerut Johnson Moreno Morton Bonafede Fraczek Van Eeden Busaba Leporrier Sydow Gutschow Colombo Zanino^o Rizze^o Total
Year
Number of PaYents
SaYsfactory Outcome (%)
1950 1976 1976 1980 1981 1982 1989 1989 1990 1992 1992 1992 1993 1997 1998 1999 2001 2001 2001 2002 2003 2003 2008
20 158 15 12 10 888 20 12 43 100 6 24 15 87 37 17 9 40 13 47 79 34 77 1793
90 95 100 85 100 96 100 100 82 96 100 100 100 78 93 59 100 92 n.a. 98 99 100 95 96(59-100)
Major Morbidity (%) 10 23 0 25 0 1·2 20 0 7 33 0 4 40 24 23 6 0 10 27 13 4 12 13 11(0-40)
Leak (%) 10 7 0 8 0 1 5 0 0 12 0 0 13 n.a. 5·4 14·3 0 2·5 23 12·7 3·8 5·8 4 5(0-23)
Recurrence Follow-up (%) (median, m) 85 20 n.a. 8 0 3·6 0 0 0 n.a. n.a. n.a. 7 3 12 11 0 0 n.a. 8 2·5 0 5 3.5(0-85)
n.a. 36 n.a. 16 36 n.a. 12 12 25 n.a. n.a. n.a. 40 7·5 84 43 5 36 n.a. n.a. n.a. 41 41 36(5-84)
Rekurrenz/Persistenz= 3.5% (0-85)
Ergebnisse: Chirurgie Author Negus Bertelsen Hiebert Orringer Ellis Payne Konowitz Konowitz Barthlen Lerut Johnson Moreno Morton Bonafede Fraczek Van Eeden Busaba Leporrier Sydow Gutschow Colombo Zanino^o Rizze^o Total
Year
Number of PaYents
SaYsfactory Outcome (%)
1950 1976 1976 1980 1981 1982 1989 1989 1990 1992 1992 1992 1993 1997 1998 1999 2001 2001 2001 2002 2003 2003 2008
20 158 15 12 10 888 20 12 43 100 6 24 15 87 37 17 9 40 13 47 79 34 77 1793
90 95 100 85 100 96 100 100 82 96 100 100 100 78 93 59 100 92 n.a. 98 99 100 95 96(59-100)
Major Morbidity (%) 10 23 0 25 0 1·2 20 0 7 33 0 4 40 24 23 6 0 10 27 13 4 12 13 11(0-40)
Leak (%) 10 7 0 8 0 1 5 0 0 12 0 0 13 n.a. 5·4 14·3 0 2·5 23 12·7 3·8 5·8 4 5(0-23)
Recurrence Follow-up (%) (median, m) 85 20 n.a. 8 0 3·6 0 0 0 n.a. n.a. n.a. 7 3 12 11 0 0 n.a. 8 2·5 0 5 3.5(0-85)
Mortalität=0.6%
n.a. 36 n.a. 16 36 n.a. 12 12 25 n.a. n.a. n.a. 40 7·5 84 43 5 36 n.a. n.a. n.a. 41 41 36(5-84)
Meta-analyse
Chirurgie EndoStapler EndoFlexibel
n=
Ergebniss=gut (%)
Follow-up Morbidität Leckage (Monate) (%) (%)
1793
96% (59-100)
36
11 (0-40) 3.3 (0-23) 3.5 (0-85)
494
95% (80-100)
16
3 (0-12)
0 (0-10)
Rekurren Mortalität z (%) (%) 0.6
5 (0-22) 0.2
449
96% (43-100)
23
1.5 (0-32)
4 (0-27) 8.5 (0-35)
Meta-analyse n=
Ergebniss=gut (%)
Follow-up Morbidität Leckage (Monate) (%) (%)
Chirurgie
1793
96% (59-100)
36
11 (0-40) 3.3 (0-23) 3.5 (0-85)
EndoStapler EndoFlexibel
494
95% (80-100)
16
3 (0-12)
0 (0-10)
Rekurren Mortalität z (%) (%) 0.6
5 (0-22) 0.2
449
96% (43-100)
23
1.5 (0-32)
4 (0-27)
8.5 (0-35)
Ergebnisse: Endoskopie (Stapler) Recurrence Major Morbidity Author PublicaYon (n) SaYsfactory Outcome (%) Leak (%) Conversion (%) (%) Fremling Peracchia Narne Cook Lüscher Jaramillo Thaler Counter Fama Wasserzug Pere) Total
1995 1998 1999 2000 2000 2001 2002 2009 2009 2010 2010
6 95 102 74 23 32 23 31 25 55 28 494
100 93 100 97 96 80 87 95 96 90 85 95 (80–100)
0 5 0 5 4 7 13 22 4 9 10 5 (0–22)
0 1 0 3 1 4 0 10 12 4 7 3 (0–12)
0 0 0 2 4 0 0 10 0 2 4 0 (0–10)
0 3 4 8 0 16 30 0 0 7 4 4 (0–30)
Follow-up (median, m) 5 23 16 NA 12 24 12 61 10 33 NA 16 (5–61)
Vergleichstudien Author Lippert Zabaren Mirza
Year 1997 1999 2002
Gutschow 2002 Zanino^o 2003 Chang
2004
Wirth
2006
Bonavina 2007 Rizze^o
2008
Keck
2010
n 76 34 66 31 30 29 101 86 34 24 28 26 27 23 116 181 77 51 13 27
Approach surgery endoscopy surgery endoscopy surgery endoscopy surgery endoscopy surgery endoscopy surgery endoscopy surgery endoscopy surgery endoscopy surgery endoscopy surgery endoscopy
Morbidity (%) Mortality (%) Success rate 18.4 0 98.7 2.9 0 88.2 18.2 1.5 93.9 12.9 0 93.5 23.3 0 96.7 17.2 3.4 75.9 8.9 1 98 4.7 0 76 11.8 0 100 0 0 85 0 0 100 7.7 0 73 15 0 93 15 5 74 3.4 0.8 94 1.7 0 92 13 0 94.8 5.8 0 78.5 46 0 100 37 0 95
Recurrence NR NR 4.2 0 3.3 10.3 2 24 0 0 0 3.8 NR NR NR NR 5.2 21.5 NR NR
Follow-up NR NR 4.9 13 NR NR 95 48 41 41 55 28 41.5 41.5 48 27 41 36.5 NR NR
Vergleichstudien Author Lippert Zabaren Mirza Gutschow Zanino^o Chang Wirth Bonavina Rizze^o Keck Lippert Zabaren Mirza Gutschow Zanino^o Chang Wirth Bonavina Rizze^o Keck
Year 1997 1999 2002 2002 2003 2004 2006 2007 2008 2010 1997 1999 2002 2002 2003 2004 2006 2007 2008 2010
n 34 31 29 86 24 26 23 181 51 27 76 66 30 101 34 28 27 116 77 13
512
568
Approach endoscopy endoscopy endoscopy endoscopy endoscopy endoscopy endoscopy endoscopy endoscopy endoscopy surgery surgery surgery surgery surgery surgery surgery surgery surgery surgery
Morbidity (%) 2.9 12.9 17.2 4.7 0 7.7 15 1.7 5.8 37 18.4 18.2 23.3 8.9 11.8 0 15 3.4 13 46
Mortality (%) Success rate Recurrence Follow-up 0 88.2 NR NR 0 93.5 0 13 3.4 75.9 10.3 NR 0 76 24 48 0 85 0 41 0 73 3.8 28 5 74 NR 41.5 0 92 NR 27 0 78.5 21.5 36.5 0 95 NR NR 0 98.7 NR NR 1.5 93.9 4.2 4.9 0 96.7 3.3 NR 1 98 2 95 0 100 0 41 0 100 0 55 0 93 NR 41.5 0.8 94 NR 48 0 94.8 5.2 41 0 100 NR NR
Vergleichstudien Author Lippert Zabaren Mirza Gutschow Zanino^o Chang Wirth Bonavina Rizze^o Keck Lippert Zabaren Mirza Gutschow Zanino^o Chang Wirth Bonavina Rizze^o Keck
Year 1997 1999 2002 2002 2003 2004 2006 2007 2008 2010 1997 1999 2002 2002 2003 2004 2006 2007 2008 2010
n 34 31 29 86 24 26 23 181 51 27 76 66 30 101 34 28 27 116 77 13
Approach endoscopy endoscopy endoscopy endoscopy endoscopy endoscopy endoscopy endoscopy endoscopy endoscopy surgery surgery surgery surgery surgery surgery surgery surgery surgery surgery
Morbidity (%) 2.9 12.9 17.2 4.7 0 7.7 15 1.7 5.8 37 18.4 18.2 23.3 8.9 11.8 0 15 3.4 13 46
7%
12%
Mortality (%) Success rate Recurrence Follow-up 0 88.2 NR NR 0 93.5 0 13 3.4 75.9 10.3 NR 0 76 24 48 0 85 0 41 0 73 3.8 28 5 74 NR 41.5 0 92 NR 27 0 78.5 21.5 36.5 0 95 NR NR 0 98.7 NR NR 1.5 93.9 4.2 4.9 0 96.7 3.3 NR 1 98 2 95 0 100 0 41 0 100 0 55 0 93 NR 41.5 0.8 94 NR 48 0 94.8 5.2 41 0 100 NR NR
Vergleichstudien Author Lippert Zabaren Mirza Gutschow Zanino^o Chang Wirth Bonavina Rizze^o Keck Lippert Zabaren Mirza Gutschow Zanino^o Chang Wirth Bonavina Rizze^o Keck
Year 1997 1999 2002 2002 2003 2004 2006 2007 2008 2010 1997 1999 2002 2002 2003 2004 2006 2007 2008 2010
n 34 31 29 86 24 26 23 181 51 27 76 66 30 101 34 28 27 116 77 13
Approach endoscopy endoscopy endoscopy endoscopy endoscopy endoscopy endoscopy endoscopy endoscopy endoscopy surgery surgery surgery surgery surgery surgery surgery surgery surgery surgery
Morbidity (%) 2.9 12.9 17.2 4.7 0 7.7 15 1.7 5.8 37 18.4 18.2 23.3 8.9 11.8 0 15 3.4 13 46
Mortality (%) Success rate Recurrence Follow-up 0 88.2 NR NR 0 93.5 0 13 3.4 75.9 10.3 NR 0 76 24 48 0 85 0 41 0 73 3.8 28 5 74 NR 41.5 0 92 NR 27 0 78.5 21.5 36.5 0 95 NR NR 0 98.7 NR NR 1.5 93.9 4.2 4.9 0 96.7 3.3 NR 1 98 2 95 0 100 0 41 0 100 0 55 0 93 NR 41.5 0.8 94 NR 48 0 94.8 5.2 41 0 100 NR NR
0.4%
0.5%
Vergleichstudien Author Lippert Zabaren Mirza Gutschow Zanino^o Chang Wirth Bonavina Rizze^o Keck Lippert Zabaren Mirza Gutschow Zanino^o Chang Wirth Bonavina Rizze^o Keck
Year 1997 1999 2002 2002 2003 2004 2006 2007 2008 2010 1997 1999 2002 2002 2003 2004 2006 2007 2008 2010
n 34 31 29 86 24 26 23 181 51 27 76 66 30 101 34 28 27 116 77 13
Approach endoscopy endoscopy endoscopy endoscopy endoscopy endoscopy endoscopy endoscopy endoscopy endoscopy surgery surgery surgery surgery surgery surgery surgery surgery surgery surgery
Morbidity (%) 2.9 12.9 17.2 4.7 0 7.7 15 1.7 5.8 37 18.4 18.2 23.3 8.9 11.8 0 15 3.4 13 46
Mortality (%) Success rate Recurrence Follow-up 0 88.2 NR NR 0 93.5 0 13 3.4 75.9 10.3 NR 0 76 24 48 0 85 0 41 0 73 3.8 28 5 74 NR 41.5 0 92 NR 27 0 78.5 21.5 36.5 0 95 NR NR 0 98.7 NR NR 1.5 93.9 4.2 4.9 0 96.7 3.3 NR 1 98 2 95 0 100 0 41 0 100 0 55 0 93 NR 41.5 0.8 94 NR 48 0 94.8 5.2 41 0 100 NR NR
85%
98%
Vergleichstudien Author Lippert Zabaren Mirza Gutschow Zanino^o Chang Wirth Bonavina Rizze^o Keck Lippert Zabaren Mirza Gutschow Zanino^o Chang Wirth Bonavina Rizze^o Keck
Year 1997 1999 2002 2002 2003 2004 2006 2007 2008 2010 1997 1999 2002 2002 2003 2004 2006 2007 2008 2010
n 34 31 29 86 24 26 23 181 51 27 76 66 30 101 34 28 27 116 77 13
Approach endoscopy endoscopy endoscopy endoscopy endoscopy endoscopy endoscopy endoscopy endoscopy endoscopy surgery surgery surgery surgery surgery surgery surgery surgery surgery surgery
Morbidity (%) 2.9 12.9 17.2 4.7 0 7.7 15 1.7 5.8 37 18.4 18.2 23.3 8.9 11.8 0 15 3.4 13 46
Mortality (%) Success rate Recurrence Follow-up 0 88.2 NR NR 0 93.5 0 13 3.4 75.9 10.3 NR 0 76 24 48 0 85 0 41 0 73 3.8 28 5 74 NR 41.5 0 92 NR 27 0 78.5 21.5 36.5 0 95 NR NR 0 98.7 NR NR 1.5 93.9 4.2 4.9 0 96.7 3.3 NR 1 98 2 95 0 100 0 41 0 100 0 55 0 93 NR 41.5 0.8 94 NR 48 0 94.8 5.2 41 0 100 NR NR
16%
3%
Individualisierte Strategie nach DiverYkelgrösse? Endoskopische StaplerDiverVkulostomie
große DiverYkel
Cervikale Myotomie DiverVkulopexie DiverVkulotomie
kleine DiverYkel
Grösse der DiverYkel? DiverVkel < 3cm p<0.01 p<0.01
98%
85%
57%
25% nur exzellente Ergebnisse
Chirurgie
exzellente und gute Ergebnisse
Endoskopie
DiverVkel ≥ 3cm p<0.01
p= n.s
97% 88%
86%
50%
nur exzellente Ergebnisse
exzellente und gute Ergebnisse
Gutschow. Ann Surg (2002)
Grösse der DiverYkel? Endoskopie
Chirurgie
>3cm
<3cm
Gutes Ergebniss nach 5J, n/n (%)
44/47 (93.6)
4/8 (50)
30/31 (96.7)
Gutes Ergebniss nach 10J, n/n (%)
29/35 (82.8)
2/6 (30)
16/19 (84.2)
Bonavina. World J Gastro (2007)
Grösse der DiverYkel? DiverVkel < 3cm
DiverVkel ≥ 3cm 96%
94.5%
92%
64%
p<0.01 Chirurgie
Endoskopie
p=n.s. Rizze^o. JoGS (2008)
Zusammenfassung • Vorteile der endoskopischen Therapie – Null Mortalität - – Morbidität – OP-Zeit – KH-Aufenthalt – Postop. Schmerz – Keine Narbe
Zusammenfassung • Vorteile der endoskopischen Therapie – Null Mortalität – Morbidität – OP-Zeit – KH-Aufenthalt – Postop. Schmerz – Keine Narbe
Zusammenfassung • Vorteile der endoskopischen Therapie – Null Mortalität – Morbidität – OP-Zeit – KH-Aufenthalt – Postop. Schmerz – Keine Narbe
Bei deutl. erhöht. Rekurrenz /Persistenz nicht relevant
Zusammenfassung • “(…) the purpose of surgery, even minimally invasive surgery, is not to not make an incision but to cure the paVent of whatever afflicVon he or she is presenVng with.” Joseph E. Fisher. Mastery of Surgery (2007)
Vielen Dank!
Rezidivbehandlung
Zenker-DiverYkel Erstbeschreibung Ludlow A (1769) A case of obstructed deglutition from a prenatural dilatation of, and a bag, formed in the pharynx. Med Observ Inq Soc Phys 3:85-101
27 Fälle Zenker FA, von Ziemsen (1874) Krankheiten des Oesophagus. In: von Ziemsen H (Hrsg.) Handbuch der Speciellen Pathologie und Therapie; vol 7 (Suppl), pp1-87, F.C.W. Vogel, Leipzig
Stadieneinteilung nach Brombart
Zenker-DiverYkel
Diagnose = OperaVonsindikaVon Unabhängig vom Brombart-Stadium
Wegen • progredienten Verlaufs (Größenzunahme/ SymptomaVk) • Bioverfügbarkeit peroral eingenommener Medikamente • geringem OP-Risiko
Grösse der DiverYkel? Endoscopic
Asymptomatic patients (%)
Open Surgery
<3cm
>3cm
<3cm
>3cm
16/25 (64)
24/26 (92)
50/53 (94.5)
23/24 (96)
Rizze^o. JoGS (2008)
Grösse der DiverYkel? Endoscopic
Nur exzellente Ergebnisse Exzellente und gute Ergebnisse
Open Surgery
<3cm
>3cm
<3cm
>3cm
25%
50%
85%
86%
57%
88%*
98%
97%* * n.s.
Gutschow. Ann Surg (2002)
Die chirurgische Therapie der Zenker-DiverYkel
Die chirurgische Therapie der Zenker-DiverYkel ist überlegen
Vielen Dank!
Ergebnisse: Nur DiverYkulektomie Mayo Clinic 1940-1969, n=164 Exzellentes und gutes Endergebnis
N
%
153
93
Payne WS. Surg Rounds, 1982
Ergebnisse: Chirurgie Mayo Clinic 1940-1982, n=888 Exzellentes und gutes Endergebnis
N
%
826
93
Payne WS. Surg Rounds, 1982
Ergebnisse: Chirurgie Mayo Clinic 1940-1982, n=888 Morbidität
N
%
Rekurrenzparese
28
3.1
Wundinfekt
27
3
16
1.8
Mortalität
11
1.2
Rekurrenz
32
3.6
826
93
(mit Fistel)
Exzellentes und gutes Endergebnis
Payne WS. Surg Rounds, 1982
Myotomie + DiverYkulektomie
Myotomie + DiverYkulopexie
Individualisierte Strategie nach DiverYkelgrösse?
?
Cervikale Myotomie DiverVkulopexie DiverVkulotomie
Endoskopische StaplerDiverVkulostomie
große DiverYkel
kleine DiverYkel
Ergebnisse: Endoskopie (Stapler) Recurrence Major Morbidity Author PublicaYon (n) SaYsfactory Outcome (%) Leak (%) Conversion (%) (%) Fremling Peracchia Narne Cook Lüscher Jaramillo Thaler Counter Fama Wasserzug Pere) Total
1995 1998 1999 2000 2000 2001 2002 2009 2009 2010 2010
6 95 102 74 23 32 23 31 25 55 28 494
100 93 100 97 96 80 87 95 96 90 85 95 (80–100)
0 5 0 5 4 7 13 22 4 9 10 5 (0–22)
0 1 0 3 1 4 0 10 12 4 7 3 (0–12)
0 0 0 2 4 0 0 10 0 2 4 0 (0–10)
0 3 4 8 0 16 30 0 0 7 4 4 (0–30)
Follow-up (median, m) 5 23 16 NA 12 24 12 61 10 33 NA 16 (5–61)
Ergebnisse: Endoskopie (flexibel) Author
IniYal saYsfactory outcome (%)
Recurrence Median or Morbidity PerforaYon Sessions, follow-up (%) or leak (%) persistence median (n) (months) (%)
Year
(n)
Endoscopic device
Incision
Mulder Ishioka Sakai Hashiba Mulder Costamagna Rabenstein
1995 1995 2001 1999 1999 2007 2007
20 42 10 47 125 28 41
Forceps Variable Hood None Cap Cap
NA 93 100 96 100 43 95
0 1 1 2 2 14 0
0 2 0 13 15 18 3
NA 7 0 NA NA 2 17
3 2 NA NA 2 NA 3
7 38 2–12 0–12 NA 36 16
Christaens
2007
21
Hood
CoagulaVon NK NK NK APC NK APC Monopolar forceps
100
0
5
10
1
23
Vogelsang Tang Case Repici Al-Kadi
2007 2008 2010 2010 2010
31 6 22 32 18
3 0 32 6 12
23 0 27 3 6
35 NA 18 3 11
1 1 1 1 NA
26 NA 13 20 28
2011
6
NK NK NK Hook knife NK Harmonic scalpel
84 100 100 88 78
Hondo
Cap Hood/endoclips Cap None None Som diverVculoscope
100
0
0
0
1
NA
Total
449
96 (43–100)
1.5 (0–32)
4 (0–27)
8.5 (0–35)
1 (1–3)
23 (0–38)
Ergebnisse: Chirurgie Author Negus Bertelsen Hiebert Orringer Ellis Payne Konowitz Konowitz Barthlen Lerut Johnson Moreno Morton Bonafede Fraczek Van Eeden Busaba Leporrier Sydow Gutschow Colombo Zanino^o Rizze^o Total
Year
Number of PaYents
SaYsfactory Outcome (%)
1950 1976 1976 1980 1981 1982 1989 1989 1990 1992 1992 1992 1993 1997 1998 1999 2001 2001 2001 2002 2003 2003 2008
20 158 15 12 10 888 20 12 43 100 6 24 15 87 37 17 9 40 13 47 79 34 77 1793
90 95 100 85 100 96 100 100 82 96 100 100 100 78 93 59 100 92 n.a. 98 99 100 95 96(59-100)
Major Morbidity (%) 10 23 0 25 0 1·2 20 0 7 33 0 4 40 24 23 6 0 10 27 13 4 12 13 11(0-40)
Leak (%) 10 7 0 8 0 1 5 0 0 12 0 0 13 n.a. 5·4 14·3 0 2·5 23 12·7 3·8 5·8 4 5(0-23)
Recurrence Follow-up (%) (median, m) 85 20 n.a. 8 0 3·6 0 0 0 n.a. n.a. n.a. 7 3 12 11 0 0 n.a. 8 2·5 0 5 3.5(0-85)
n.a. 36 n.a. 16 36 n.a. 12 12 25 n.a. n.a. n.a. 40 7·5 84 43 5 36 n.a. n.a. n.a. 41 41 36(5-84)
Ergebnisse: Chirurgie Author Negus Bertelsen Hiebert Orringer Ellis Payne Konowitz Konowitz Barthlen Lerut Johnson Moreno Morton Bonafede Fraczek Van Eeden Busaba Leporrier Sydow Gutschow Colombo Zanino^o Rizze^o Total
Year
Number of PaYents
SaYsfactory Outcome (%)
1950 1976 1976 1980 1981 1982 1989 1989 1990 1992 1992 1992 1993 1997 1998 1999 2001 2001 2001 2002 2003 2003 2008
20 158 15 12 10 888 20 12 43 100 6 24 15 87 37 17 9 40 13 47 79 34 77 1793
90 95 100 85 100 96 100 100 82 96 100 100 100 78 93 59 100 92 n.a. 98 99 100 95 96(59-100)
Major Morbidity (%) 10 23 0 25 0 1·2 20 0 7 33 0 4 40 24 23 6 0 10 27 13 4 12 13 11(0-40)
Leak (%) 10 7 0 8 0 1 5 0 0 12 0 0 13 n.a. 5·4 14·3 0 2·5 23 12·7 3·8 5·8 4 5(0-23)
Recurrence Follow-up (%) (median, m) 85 20 n.a. 8 0 3·6 0 0 0 n.a. n.a. n.a. 7 3 12 11 0 0 n.a. 8 2·5 0 5 3.5(0-85)
PaVenten n= 1793
n.a. 36 n.a. 16 36 n.a. 12 12 25 n.a. n.a. n.a. 40 7·5 84 43 5 36 n.a. n.a. n.a. 41 41 36(5-84)
[Familiari et al. ANN SURG 2016]
4
Ergebnisse: Chirurgie Author Negus Bertelsen Hiebert Orringer Ellis Payne Konowitz Konowitz Barthlen Lerut Johnson Moreno Morton Bonafede Fraczek Van Eeden Busaba Leporrier Sydow Gutschow Colombo Zanino^o Rizze^o Total
Year
Number of PaYents
SaYsfactory Outcome (%)
1950 1976 1976 1980 1981 1982 1989 1989 1990 1992 1992 1992 1993 1997 1998 1999 2001 2001 2001 2002 2003 2003 2008
20 158 15 12 10 888 20 12 43 100 6 24 15 87 37 17 9 40 13 47 79 34 77 1793
90 95 100 85 100 96 100 100 82 96 100 100 100 78 93 59 100 92 n.a. 98 99 100 95 96(59-100)
Major Morbidity (%) 10 23 0 25 0 1·2 20 0 7 33 0 4 40 24 23 6 0 10 27 13 4 12 13 11(0-40)
Leak (%) 10 7 0 8 0 1 5 0 0 12 0 0 13 n.a. 5·4 14·3 0 2·5 23 12·7 3·8 5·8 4 5(0-23)
Recurrence Follow-up (%) (median, m) 85 20 n.a. 8 0 3·6 0 0 0 n.a. n.a. n.a. 7 3 12 11 0 0 n.a. 8 2·5 0 5 3.5(0-85)
n.a. 36 n.a. 16 36 n.a. 12 12 25 n.a. n.a. n.a. 40 7·5 84 43 5 36 n.a. n.a. n.a. 41 41 36(5-84)
Gutes Endergebnis= 96% (59-100)
Ergebnisse: Chirurgie Author Negus Bertelsen Hiebert Orringer Ellis Payne Konowitz Konowitz Barthlen Lerut Johnson Moreno Morton Bonafede Fraczek Van Eeden Busaba Leporrier Sydow Gutschow Colombo Zanino^o Rizze^o Total
Year
Number of PaYents
SaYsfactory Outcome (%)
1950 1976 1976 1980 1981 1982 1989 1989 1990 1992 1992 1992 1993 1997 1998 1999 2001 2001 2001 2002 2003 2003 2008
20 158 15 12 10 888 20 12 43 100 6 24 15 87 37 17 9 40 13 47 79 34 77 1793
90 95 100 85 100 96 100 100 82 96 100 100 100 78 93 59 100 92 n.a. 98 99 100 95 96(59-100)
Major Morbidity (%) 10 23 0 25 0 1·2 20 0 7 33 0 4 40 24 23 6 0 10 27 13 4 12 13 11(0-40)
Leak (%) 10 7 0 8 0 1 5 0 0 12 0 0 13 n.a. 5·4 14·3 0 2·5 23 12·7 3·8 5·8 4 5(0-23)
Recurrence Follow-up (%) (median, m) 85 20 n.a. 8 0 3·6 0 0 0 n.a. n.a. n.a. 7 3 12 11 0 0 n.a. 8 2·5 0 5 3.5(0-85)
n.a. 36 n.a. 16 36 n.a. 12 12 25 n.a. n.a. n.a. 40 7·5 84 43 5 36 n.a. n.a. n.a. 41 41 36(5-84)
Follow-up= 36 Monate (5-84)
Ergebnisse: Chirurgie Author Negus Bertelsen Hiebert Orringer Ellis Payne Konowitz Konowitz Barthlen Lerut Johnson Moreno Morton Bonafede Fraczek Van Eeden Busaba Leporrier Sydow Gutschow Colombo Zanino^o Rizze^o Total
Year
Number of PaYents
SaYsfactory Outcome (%)
1950 1976 1976 1980 1981 1982 1989 1989 1990 1992 1992 1992 1993 1997 1998 1999 2001 2001 2001 2002 2003 2003 2008
20 158 15 12 10 888 20 12 43 100 6 24 15 87 37 17 9 40 13 47 79 34 77 1793
90 95 100 85 100 96 100 100 82 96 100 100 100 78 93 59 100 92 n.a. 98 99 100 95 96(59-100)
Major Morbidity (%) 10 23 0 25 0 1·2 20 0 7 33 0 4 40 24 23 6 0 10 27 13 4 12 13 11(0-40)
Leak (%) 10 7 0 8 0 1 5 0 0 12 0 0 13 n.a. 5·4 14·3 0 2·5 23 12·7 3·8 5·8 4 5(0-23)
Recurrence Follow-up (%) (median, m) 85 20 n.a. 8 0 3·6 0 0 0 n.a. n.a. n.a. 7 3 12 11 0 0 n.a. 8 2·5 0 5 3.5(0-85)
Morbidität= 11% (0-40)
n.a. 36 n.a. 16 36 n.a. 12 12 25 n.a. n.a. n.a. 40 7·5 84 43 5 36 n.a. n.a. n.a. 41 41 36(5-84)
Epiphrenicus - DiverVkulum • Nyito^ széria • Mayo 1977-1993 • 33 beteg (!) • Morbiditás: 33% – Insuff.=18% (!)
• Mortalitás: 9.1%
