Achalasia és Zenker diver1culum Endoszkópos terápia Gyökeres Tibor MHEK, Gasztroenterológia
Achalasia cardiae • Mo8litási zavar – myentericus neuronok X – nyelészavar (>90%), – emésztetlen étel regurgitáció (76-91%), – mellkasi fájdalom (25-64%), – fogyás (35-91%), – légú8 tünetek • Gyomorégés (18-52%) • Éjszakai köhögés (30%) • Aspiráció (8%)
• 0,3-1,63/100.000 • Bimodális csúcs: 30 év és 60 év körül
Diagnosz1ka • Pseudo-achalasia kizárása (CT, EUS) • Endoszkópia (korai stádiumban nem könnyű) • Időzítef nyelés Rtg (TBA)
Diagnosz1ka • Manometria (high-resolu1on) – gold standard – Type I. klasszikus nincs a distalis nyelőcsőben 30 Hgmm fölöf, nyelési relaxáció elmaradása – Type II. kompressziós/kompartmentes – distalis nyelőcsőben >30 Hgmm – Type III. Két vagy több spasz8kus kontrakció
• Kezelés előE • Kezelés után
Farmakológiai kezelés • Kalcium-csatorna-blokkoló – Nifedipin sublingualisan, 15-60 perccel étk. előf 10-20 mg (LES basalis nyomás csökkentése 30-60%-kal Adverz esemény: 30% – Nitrát • Két rosszul tervezef kontrollált randomizált tanulmány – nem ajánlható, nem foglalható állás Wen et al. Nitrates for achalasia. Cochrane Database syst Rev 2004; (1) CD002299
Botulin toxin A • Endoszkóposan 4-8 kvadránsba 80-100 egység – Egy hónapnál 80% klinikai válasz – 1 évnél 60% van remisszióban – Átmene1 megoldás / nagy kockázatú betegek
Pneuma1kus tágítás • • • • • • • •
Megnyújtja, elszakítja a LES rostjait Rigiflex (Boston) 30-35-40 mm polye8lén ballon Fluoroszkóp / endoszkópos kontroll 7-15 psi 15-60 másodperc Folyékony diéta napokig, éber szedáció 2-6 órás obszerváció Nyelés Rtg csak jelentős panasz esetén (perf.?) Ismételhető 2-4 hetente
Pneuma1kus tágítás • Eredmények – 30mm – 35 mm – 40 mm
74% 86% 90% kiváló tünetmentesség 3 évnél
– Kb. 2/3 tüne1 relapszus 4-6 évnél • Legjobb - 40 feleq nők, Type II. • Type III – Heller myotomia jobb (proximalisabb diszrupció) • Type I, II – nincs különbség Heller myotomiával vs.
erO Oral Endoszkópos Myotomia
• Ortega et
• Ortega et al. (17 beteg) – Endoscopic myotomy in the achalasia. Gastrointest Endosc
treatment of
• NOTES - 2004 Sumiyama et al. Submucosal endoscopy with mucosal flap valv (SEMF) technique: a safe access method into the safety cavity and medis8num Ther peritoneal Technol 2008;17:365-9. • Pasrisha et al. Submucosal endoscopic esophageal novel experimental approach for the treatment of myotomy: a Endoscopy 2007;39:761-9 (survival porcine porcine achalasia. • Inoue et al. First clinical experience of submucosal of model) esophageal myotomy for esopahgeal achalasia with no endoscopic incision. Gastrointest skin
POEM
• Indikációk
POEM
– Achalasia – Diffúz nyelőcső spazmus – „Diótörő” nyelőcső – „Légkalapács”-nyelőcső – Sikertelen korábbi pneuma8kus tágítás – Sikertelen korábbi Heller myotomia
• Kontraindikációk – Súlyos kardiopulm. Betegség/ vérzés zavar – Nyelőcső malignitás / besugárzás /EMR /ESD
Feltételek • • • • • • • • • • • • • •
Anesztézia – pozixv nyomású lélegeztetés Szén-dioxid befúvás Submucosalis injec8o (0,3% indigokarmin-fiz.só) Kezdő bemetszés – 10-15cm-re GEJ fölöf 11 és 2 óra közöf elülső fal (7 óra – korábbi tágítás) 2 cm-es hosszan8 metszés Előre tekintő gasztroszkóp – ÁEetsző sapkával VIOX 300D vágó (spray koaguláció) ESD kések 2cm-rel a GEJ alá jutva elvágni a belső körkörös izmokat Proximalis izomátmetszést 2cm-rel a nyh. bemetszés alaf kezdeni Veress tű Mellkas sebésze1 háEér Klipek a mucosa zárásához, az alagútba Gentamycin-oldat
GEJ azonosítása • • • • •
Eszköz hossz alapján becslés Longitudinális paliszád vénák azonosítása Submucosalis alagút szűkké válása Tafoo (indocián zöld) Transzillumináció (2. endoszkóp) Hiss-szög 8 óránál van, 2 órás POEM a gyomor kisgörbületére vezet le Nem kell an8reflux műtét Ha 5 óránál van a myotomia – kevesebb dysphagia, de több GERD
POEM után és közben • 1. posztop. nap – gasztroszkópia, nyelés Rtg – 1. nap folyadék – 2. nap pépes étel – 3. nap normál étrend – An8bio8kum alafa és néhány napig utána
•
Adverz események
• Pneumoperitoneum • Pneumomediasz8num • Akut vérzés • Posztop. Hematoma • GERD ( -40%-ig) 3.2% SAE, mortalitás: 0
POEM vagy Lap-Heller Myotomia? • Meta-analízis – nem-randomizált, összehasonlító vizsgálatok (4) • 317 beteg (125 POEM vs 192 LHM) • Zhang et al. Per-oral endoscopic myotomy versus laparoscopic Heller myotomy for achalasia. Medicine;2016. Febr, 95(6):e2736
Dysphagia score (Dakkak és Bennef)
• • • • •
0 1 2 3 4
nincs nyelészavar nyelészavar a darabos ételekre nyelészavar a pépes ételekre nyelészavar a folyadékra nyelésképtelenség
Dakkak M, Bennef JR. A new dysphagia score with objec8ve valida8on. J Clin Gastroenterol 1992;14:99-100.
Preoperaxv Eckhard score
Műté8 idő
Kórházi tartózkodás
Posztoperaxv fájdalom
Szövődmények
Posztoperaxv tünetes GERD
Posztoperaxv Eckhardt score
POEM olcsóbb • 14.481 USD vs 17.782 USD p=0,017
POEM kisebb esély a n. vagus sérülésére
Peroral endoscopic myotomy 1000 cases later: pearls, pi}alls, and prac8cal considera8ons. Bechara et al. GIE in press
• Posterior myotomia • Dupla endoszkópos ellenőrzés (myotomia kiterjedése)
2012. Szeptember 14-15. : (péntek,szombat) Budapest
:
Stefánia Palota és Kult. Kp.
DIAGNOSZTIKUS és TERÁPIÁS EMÉSZTŐSZERVI ENDOSZKÓPIA Nemzetközi Élő Bemutató ESGE Faculty: Magyar szakértők: Manoop BHUTANI /Houston, USA/ BENE László Guido COSTAMAGNA /ITA/ GYÖKERES Tibor Jacques DEVIÉRE /BEL/ Workshop Director István RÁCZ ESGE Co-Director MADÁCSY László Rainer SCHÖFL /AUT/ SZEPES Aqla
Endoszkópos vérzéscsillapítás, benignus, malignus szűkületek, Endoszkópos ultrahang, ERCP, Polypectomia, Mucosectomia, Barref dysplasia HALO kezelése, IBD survaillance, Achalasia kezelése (PerOralis Endoszkópos Myotomia/ tágítás), Zenker Diver8culotomia Moderátorok: Hazai szaktekintélyek mellef 10 országból
Öntáguló fémstentek • De Palma et al. Removable self-expanding metal stents: a pilot study for treatment of achalasia of the esophagus. Endoscopy 1998; 30:S95-6.
• Ultraflex v. Z-stent, 3-7 napig vagy 30 napig helyben hagyás Technikai siker: 100% • Klinikai remisszió: >30 mm – 87%; 25 mm – 73%; 20 mm – 43% • Migráció 6,6%; 13,3%; 26,7% • Mellkasi fájdalom 40% 33% 17%
ZENKER diver1culum - Anatómia
A hypopharynx nyomása megnő A felső oesophagealis sphincter FÖLÖTT Általában a HÁTSÓ FALON
Zenker diver1culum Első leírása 1769 általában 70 éves kor fölö4 férfi > nő USA/Kanada/Ausztrália >> Japán, Indonézia Incidencia – UK – 2/100.000/év - nyelészavar - regurgitáció - köhögés - fogyás - aspiráció
Zenker diver1culum kezelése • Sebészi myotomia – Nyitof sebészi myotomia (+/- diver8culectomia) – Belső endosebészet (rigid diver8kuloszkóp) • Rövidebb kórházi kezelés, ugyanolyan eredmények
• Flexibilis endoszkópos myotomia – 21 éve leírt technika – kevés centrumban végzik – legnagyobb közlemény – 150 eset/10 év
Flexibilis endoszkópos kezelés • Mulder et al. Endoscopy, 1995 • Ishioka et al. Endoscopy, 1995 - free hand technique
• Sakai et al. Gastrointest Endosc 2001
- cap at the 8p
• Evrard et al. Gastrointest Endosc 2003 - soƒ diver8kuloszkóp
„Deviére” technika • Soƒ diver8kuloszkóp
• Tűkés (endocut) / ESD knives (hook knife) • APC • Monopoláris koaguláció • 2-(3) klip a vágás lezárására – 4-6 hét alaf migrálnak
al. . Endoscopic al Endoscopic treatment treatment for for Zenker Zenker’s ’s diver8culum: : long-term diver8culum long-term results Méret: 3 cm (1-8) Ülés: 1 (1-3) Méret: 3 cm (1-8) Siker (1 hó): 90,3% Ülés: 1 (1-3) Siker Adverz (1esemény: hó): 90,3% 2,2% - konz. th. Follow Follow konz. th. up ysphagia : 43 hó (13-121) D • • • • • •
Regurgita8o Krónikus köhögés
73% 27% 73%
0,34 (end of FU) 11% (end of FU) p<0,05 2% (end of FU) 11% (end of FU)
Huberty et al. Endoscopic treatment for Zenker’s diver8culum: long-term results. GIE 2013 May
Eset 1 – 69 éves férfi • 5 éve (!) nyelési panaszok – Regugitáció – Krónikus köhögés – Dysphagia score: 3 – Rtg. Kép – 5x3 cm-es
2013.03.13. Általános anaestesia Profilak8kus an8bio8kum • Hook-knife
• 2 klip
követés • Nyelés Rtg – másnap – szinte maradéktalan kiürülés • 1 hónapnál dysphagia score: 1
Eset 2 (81 éves nő) • 20 éve (!) nyelési panaszok – Regurgitáció – Fogyás (5kg/fél év) – Dysphagia score: 3 – Rtg. Kép – 4x3 cm-es
2013.05.16. Általános anaesthesia Profilak8kus an8bio8kum • Tű-kés
• 3 klip (vérzés)
követés • Nyelés Rtg – másnap – ürülés javult
Brueckner et al. Long-term symptoma8c control of Zenker diver8culum by flexible endoscopic mucomyotomy with the hook knife and predisposing factors for clinical recurrence. Scand J Gastroenterol 2016 Jun;51:666-71. 46 beteg (54% ffi, átlagéletkor 67 év) Követés – 1 és 6 hónap • 100% kezde8 siker, • 30% tünet visszatérés 4,4 hónap múlva (1-40) • újrakezelés (1,39 kezelés/beteg) • Retrospekxv csoportképzés: Recidíva vs nincs recidíva • Súlyosabb tünetek, hányás előfordulása (2.13 vs. 0.90; p<0,05, alvászavar (NS), magasabb dysphagia score (NS), Nagyobb diver8culum, férfi nem, fiatalabb életkor, hosszasabb fennállás – recidíva csoportban)
Összefoglalás A Zenker diver8culum flexibilis endoszkópos kezelése operaxv endoszkópos centrumban biztonságos, hatékony beavatkozás. Általános anaesthesia helyef propofol is elegendő lehet a szedációra. (a „kacsacsőr” véd az aspirációtól)
ÉLŐ ENDOSZKÓPOS BEMUTATÓVAL
