Accare

Tics bij kinderen Pieter Hoekstra UMCG (Kinder- en Jeugdpsychiatrie)/Accare [email protected]

Congres Angst, dwang en ticstoornissen 10 maart 2015

Take Home Messages •

Het syndroom van Gilles de la Tourette is niet zeldzaam

•

Meestal zijn de tics mild en niet erg opvallend

•

Bijna altijd is er naast tics sprake van bijkomende problemen

•

Etiologie betreft complex samenspel tussen aanleg en omgevingsfactoren

•

Gedragstherapie is behandeling van eerste keuze

Klinisch beeld

Definitie van tics • Plotselinge, • snelle, • herhaalde, • niet-ritmische, • beweging of vocale uiting

Motorische tics • Enkelvoudige motorisce tics  Een enkele spier of spiergroep betrokken  Snel en kort, duurt <1 sec  Treden soms geclusterd, snel opeenvolgend op

• Samengestelde motorische tics  Meer spiergroepen betrokken  Gelijktig optredende of elkaar opvolgende bewegingen  Kan doelgericht overkomen

Vocale tics • Enkelvoudige vocale tics  Enkelvoudig betekenisloos geluid of vocalisatie

• Samengestelde vocale tics  Uitingen die een taalkundige betekenins hebben

Voorbeelden van tics Enkelvoudig Motorisch •Gelaat en nek •Buik •Extremiteiten

Vocaal

•Keel schrapen, kuchen •Klikken met de tong •Diergeluiden

Samengesteld •Gebaren •Ogenschijnlijk doelgerichte handelingen •Symmetrie/tellen •Woorden •Hele zinnen •Soms coprolalie

Optreden van tics gedurende de tijd • Niet gelijk verdeeld – Tics treden op in clusters binnen: • minuten • uren • dagen • weken • maanden • jaren

Ontwikkelingsbeloop van tics

Gelaat Enkelvoudig Motorisch

→ Rest lichaam → Samengesteld → Vocaal

Klinisch beloop • • • • • • •

Hyperactiviteit vaak eerder dan tics Hoofd en nek tic beginleeftijd 6-7 Vocale tics leeftijd 8-9 Dwang symptomen 11-12 Piek tic ernst leeftijd 10-11 Vaak afname in tics Tics levenslang in 50% tot 90%

Opvallend aan tics • ‘Premonitory urges’ • Tics kunnen vaak (tijdelijk) worden onderdrukt • Tics zijn afhankelijk van de context, kunnen suggestibel zijn • Tics komen en gaan

Premonitory urges  Voorgevoel voorafgaand aan tic  Vergelijkbaar met moeten niezen  Beschreven als lichamelijke spanning, druk, jeuk of andere gewaarwording  Uitvoeren van tic resulteert in gevoel van ontspanning  Sommige patiënten beschrijven het moeten uitvoeren van tics als een “just right” gevoel

Wanneer spreek je van het syndroom van Gilles de la Tourette?

– Multipele motorische + 1 of meer vocale tics – Vele keren/dag & tenminste 1 jaar – Begin voor het 18e jaar – Geen lijden of beperkingen vereist!

Opvallend “Tourette differs from other neuropsychiatric disorders in one simple way: It is largely the disease of the onlooker. When I tic, I am usually not the problem. You are.” Peter Hollenbeck, Ph.D. (a neuroscientist with TS) -Cerebrum (2003)

Diagnostische valkuilen • Patiënt of clinicus is zich niet altijd bewust van het bestaan van tics • Waxing & waning patroon van tics • Tics zijn te onderdrukken

Diagnostische valkuilen • GTS is niet zeldzaam • GTS is meestal niet zeer ernstig • De meesten hebben geen coprolalie • Je hoeft de tics niet te zien in de context van de spreekkamer

Epidemiologie • 10-20% van kinderen tijdelijk tics • 1% van alle kinderen GTS • Jongens > meisjes (4:1)

Vaak voorkomende comorbide aandoeningen • • • • • • •

ADHD Obsessies / compulsies Leer moeilijkheden Gedragsstoornissen Stemmingsstoornissen Angst Sociale moeilijkheden (incl ASS)

Comorbiditeit

Type dwanghandelingen bij Tourette • Meer drang gerelateerd dan in reactie op angstige gedachten (controleren, schoonmaken etc minder frequent) • Inhoud: symmetrie, agressie, seksuele onderwerpen, aanraken, tellen • Vroegere beginleeftijd dan gewoonlijk bij OCD • Meer bij jongens

Betrokken hersengebieden

Etiologie

Neuroimaging • Geen plek in diagnostiek • Wel in wetenschappelijk onderzoek • Gedragstherapie: effect op brein

Oorzaken • Genetische factoren spelen grote rol – Maar we kennen de genen niet!

• GWAS • Multiplex stambomen • Simplex trio’s: de novo mutaties

HOE WETEN WE DAT TICS ERFELIJK ZIJN? • Grootschalige familie studies: • Verhoogde risico in verwanten van aangedane personen

• Tweeling studies: • Eeneiige: delen 100% van DNA • twee-eiige: delen 50% DNA • Grotere concordantie eeneiige

Tourette is genetically based, but so far the hunt for genes has been slow… • • • • • • • •

Multiple genes of small main effects The relevant phenotype is unknown Clinical heterogeneity Genetic heterogeneity Gene-environment correlation Gene-environment interaction Importance of endophenotypes Importance of developmental factors

GWAS • A test of the association between markers, called single-nucleotide polymorphisms (SNPs), across the genome and disease. • Hypothesis free approach ▫ there is no existing hypothesis about a particular gene or locus

• Common disease common variant (CDCV) assumption ▫ common disease are attributable in part to allelic variants present in more than 5% of the population

Limitations of GWAS • Needs large effect size

• Explain small proportion of heritability • Focus on common variants

Background • Limitation of GWAS have motivated human geneticists to consider the contribution of rare variants.

• Rare variants and other structural variants might contribute to phenotype expression. • Rare variants are defined by convension as those with allele frequency <1% (frequency might range from <0.1% to <0.01%). • Rare variants contribute to phenotypic expression in conjunction with, or over and above common variants.

Alternative Assumption • Common disease rare variants (CDRV) ▫ For complex diseases there is extreme genetic heterogeneity and the disease is caused by multiple rare variants

N Engl J Med 2010;362:1901-8.

YALE SCHOOL OF MEDICINE

36 36

•Histamine receptors are highly expressed in regions implicated in TS •Neuromodulator that is counterregulating DA activity •Mice with decreased histamine (including HDC KO) have increased sensitization and stereotypic behaviors

37

EUNetGTS tourette-eu.org

Het gaat niet alleen om genen Overeenstemming eeneiige tweelingparen 53-56% voor GTS en 77-94% voor tics Omgevingsfactoren: hormonaal Psychosociale stress infecties

Meeste bewijs voor perinatale factoren Zwangerschapscomplicaties bevallingscomplicaties Neonatale complicaties.


It’s not only genes that matter... • Leckman et al (1987): in all seven pairs of discordant monozygotic twins, the co-twins with TS had lower birth weights than the unaffected co-twins


Relation of perinatal adversities and tic severity • Hyde et al (1992). Thirteen MZ twin pairs with differing birth weights. – lower birth-weight twin had a higher tic score in 12 of these pairs. – The magnitude of the intrapair birthweight difference (BWD) strongly predicted the magnitude of the intrapair tic score difference.

Belang van zwangerschap Leckman et al (1990) Severity of maternal life stress during pregnancy, and severe nausea and/or vomiting during the first trimester were significantly associated with current tic severity (N=31)


Perinatal adversities are not rare • Almost a quarter of all expecting mothers in the United Kingdom continue to smoke at least six months into their pregnancy1 • Frequency of preterm births 12-13% in the USA and 5-9% in many other developed countries2 • 7% of all infants born in the US have low birth weight (< 2500 g)3 • Premature rupture of membranes occurs in 610% of pregnancies; the incidence of breech presentation is 4%

Perinatal adversities= Fetal hypoxia? • Less oxygen and nutrient delivery to developing brain structures such as the basal ganglia and/or early trauma on developing brain • Basal ganglia sensitive to hypoxia • Pregnancy and delivery complications could result in damage of the basal ganglia in the course of acute metabolic insults, such as transient fetal hypoxia


Nicotine in utero • Nicotine crosses the placenta and the human fetus is exposed to even higher nicotine concentrations than the smoking mother. • Animal studies have shown that nicotine exposure results in modulation of the dopaminergic system


Or, is prenatal smoking proxy for something else? • Low socioeconomic status? • Presence of psychiatric disorders in parents? • Genetic proxy for low responsibility of mothers?

Gen / omgevings interactie: Genetisch bepaald zijn van gevoeligheid voor omgevingsfactoren

Symptoms

High genetic risk

Low genetic risk

Psychosocial risk

MAO-A & bevallingscomplicaties 25

Mean motor YGTSS ratings

No high-activity allele High-activity allele

20

p = .003

15

p = .43

10

5

0 present

absent

Delivery complications

DRD4 2R & bevallingscomplicaties 50 45

total anxiety RCADS ratings

40

p=.001

35 30

2R

25

No 2R

p=.17 20 15 10 5 0 present

absent delivery com plications

Is PANDAS een valide diagnose?

ER ZIJN VEEL VRAGEN….. • Hebben infecties iets te maken met het syndroom van Gilles de la Tourette? • Speelt het afweersysteem een rol? • Hoe zit het met autoimmuniteit? • Wat is PANDAS? • Bestaat PANDAS eigenlijk wel? • Is er een test voor PANDAS? • Hoe behandel je PANDAS? • Wat weten we nog niet?

HEBBEN INFECTIES IETS TE MAKEN MET HET SYNDROOM VAN GILLES DE LA TOURETTE? Het lijkt er wel op! Uit onderzoek is gebleken: • Tourette: hogere strep titers • Hoe hoger de streptiters hoe ernstiger de tics • Vaker strepinfecties voorafgaand aan eerste tics • Strepinfecties kwamen ook vaker voor bij ADHD

SPEELT HET AFWEERSYSTEEM EEN ROL?

Het lijkt er wel op! Het afweersysteem lijkt zich te vergissen bij sommige kinderen! Strepbacterie lijkt bij sommige kinderen te veel op lichaamseigen structuren, hierdoor pakt ons afweersysteem niet alleen de bacterie aan, maar ook gebieden in de hersenen

HOE ZIT HET MET AUTOIMMUNITEIT?

Auto-immuniteit: het afweersysteem richt zich tegen het eigen lichaam! Hoe weten we dat? In het bloed proberen we zgn. auto-antilichamen te meten. Er is echter geen eenduidige test: Cel lijnen? Rattenhersenen? Hersenen van mensen?

• WAT IS PANDAS?

Engelstalige afkorting • Zeer plots begin of verergering van tics of dwang • Verband met strep infecties en begin of verergering van tics

Pediatric Autoimmune

Neuropsychiatric Disorders Associated with

Streptococcal infections

PANDAS 5 identifying criteria developed for research by clinical observation 1. Dramatic emergence or exacerbation of OCD and/or tics 2. Pre-pubertal symptom onset 3. Other neurological signs 4. Association with GABHS 5. Episodic or sawtooth symptom course

• BESTAAT PANDAS EIGENLIJK WEL?

• Dit is omstreden, sommigen zeggen van wel anderen van niet! • Waarom omstreden? • Het is heel moeilijk, misschien wel onmogelijk om een verband tussen strep infecties en tics/dwang vast te stellen • Er is meer onderzoek nodig voor je kunt spreken van een aparte ziekte

• IS ER EEN TEST VOOR PANDAS?

• Nee, helaas niet! • Hoe zit het met streptiters? • Hoe zit het met keelkweken? • Er bestaan toch bloedtesten die kijken naar het afweersysteem?

• HOE BEHANDEL JE PANDAS?

• • • •

Met Met Met Met

plasmaferese? IVIG? antibiotica? middelen die het afweersysteem aanpakken?

• Met gedragstherapie? • Met medicijnen?

• WAT WETEN WE NOG NIET?

• Hoe zit het nou echt met het verband tussen tics en infecties? • Speelt dit bij alle kinderen of alleen bij sommige? • Om welke bacteriën gaat het precies? • Kunnen we een bloedtest ontwikkelen? • Welke rol spelen bacteriën in de keel (dragerschap) • Helpen antibiotica?

Behandeling

Behandelmogelijkheden Psychoeducatie Gedragstherapie: habit reversal of exposure/responspreventie

Medicatie

Key points bij behandeling • Het hebben van tics is niet automatisch reden voor medicatie • Is er belemmering? Wat veroorzaakt die belemmering? Zijn het de tics? Of eerder de comorbiditeit? • Stel behandeldoelen vast • Psychoeducatie heel belangrijk


Indication for Treatment of Tics • Tics cause subjective discomfort – pain or injury – sleep problems

• Tics cause sustained social problems for the patient – social isolation or bullying (real, supposed) – effeteness (no ressources for tic suppresion)

• Tics cause functional interference – directly (probelsm with reading) – indirectly (exclusion from school)

Roessner et al. 2011

Valkuilen bij de behandeling van tics • Tics zijn zeer variabel:

– Binnen een dag – Over weken en maanden (komen en gaan) – Met betrekking tot type tics • Breng patienten van dit patroon op de hoogte • Monitor het beloop van tics


Waxing and waning

Evaluation of treatment efficacy in TS is difficult due to natural waxin and waning

COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE - 2 bewezen effectieve interventies: - Habit Reversal (HR) - Exposure met responspreventie

HABIT REVERSAL

Stap 1: psycho-educatie Stap 2: tics een voor een aanpakken • • •

Hoe ziet de tic er precies uit? Bewustwording van de tics Tegenbeweging (onverenigbare respons) bedenken

Stap 3: Oefenen met toepassen tegenbeweging

HABIT REVERSAL

Met welke tic begin je? •

Begin het liefst met een enkelvoudige, motorische tic  snelle succeservaring laten opdoen

•

Maar: Bij veel last van een specifieke tic overweeg met deze tic te starten

HABIT REVERSAL

•

10 behandelbijeenkomsten

•

Bewustwording van de tic en tegenbeweging leren toepassen

•

Oefenen in sessie en thuis

HABIT REVERSAL

•

Rol van de ouders • Meten: dagelijkse ticregistratie • Samen met kind oefenen • Belonen

EXPOSURE MET RESPONSPREVENTIE

• •

2 trainingsbijeenkomsten 10 behandelbijeenkomsten

•

leren tics tegen te houden en wennen aan de premonitory urge (ticalarm)

•

•

Oefenen in de sessie en thuis


Stap 1: psycho-educatie Stap 2: trainingsbijeenkomsten: oefenen met het tegenhouden van de tics Stap 3: Ernst van de premonitory urge (ticalarm) bepalen en tijdens het oefenen op vaste tijden inventariseren hoe sterk de ticalarm is.


•

Rol van de ouders • Meten: dagelijkse ticregistratie • Samen met kind oefenen • Belonen

EFFECT VAN BEHANDELING

•

Premonitory urge

Tic

•

Bij de behandeling van tics wordt de Premonitory urge losgekoppeld van de tic

KEUZE BEHANDELING

•

Voorkeur van het kind

Accare

Recommend Documents