ABSTRAKTA PŘEDNÁŠEK ZÁKLADNÍ ANALÝZA ÚDAJÙ O PACIENTECH S DIABETES MELLITUS Kvapil M.3, Pavlík T.1, Klika P.1, Kovalèíková P.1, Honìk P.2 1 Institut biofyziky a analýz LF MU 2 VZP 3 Interní klinika, FN v Motole a 2. LF UK Úvod: V Èeské republice není k dispozici soubor relevantních dat, která by popisovala úroveò péèe o pacienty s diabetes mellitus. Data publikovaná ÚZIS nepostihují všechny potøebné parametry a nedovolují podrobnìjší analýzu. Diabetická asociace iniciovala ve spolupráci s VZP analýzu základních dat pojištìncù VZP s diabetem. Metodika: Byly vyhledány všechny osoby, u nichž byla v letech 2010 až 2013 zaznamenána diagnóza diabetes mellitus. Soubor anonymních dat byl podrobnì analyzován ve vztahu k provedeným vyšetøením a pøedepsané terapii. Pro speciální analýzu byla vybrána podskupina osob sledovaných u praktického lékaøe. Výsledky: Celkem bylo identifikováno 866 570 osob s diagnózou jakéhokoliv typu diabetu, z toho 4,3 % osob s diagnózou E10. V roce 2013 byl vyšetøen kreatinin u 70,6 %, celkový cholesterol u 66,5 % a mikroalbuminurie u 14,5 % osob. Bìhem 4 let vzrostl poèet léèených metforminem o 25 %, bazálními analogy o 67 % a gliptiny o 92 %. V roce 2013 bylo 64,1 % léèeno ACE inhibitory nebo sartany. Z osob léèených pouze u diabetologa, které souèasnì mají vykázanou jakoukoliv antidiabetickou terapii, mìlo v roce 2013 pøedepsáno 58,5 % hypolipidemickou terapii (52,5 % statiny a 1,2 % ezetimib). Kód chronické hemodialýzy byl každoroènì vykazován u 0,3 % osob (v roce 2013 v absolutním vyjádøení 2186 osob). V roce 2013 byl vykázán kód péèe o pacienta s diabetem bez komplikací u praktického lékaøe u 55 311 osob (7,6 %). U tìchto osob byl v roce 2013 vykázán kód vyšetøení glykovaného hemoglobinu u 37,2 % jednou roènì, 45,5 % dvakrát a vícekrát roènì a u 17,3 % nebyl vykázán vùbec. Kód oftalmologického vyšetøení byl vykázán v roce 2013 u 43,5 % osob. Nejvyšší relativní poèet osob sledovaných u praktického lékaøe byl v roce 2013 vykázán v Jihoèeském a Severoèeském kraji (shodnì 12,4 %). Závìr: Základní analýza dat o pacientech s diabetes mellitus, kteøí jsou pojištìni u VZP, prokazuje trendy ke zlepšení kvality terapie. Práce vznikla s podporou Diabetické asociace Èeské republiky (www.diabetickaasociace.cz).
DMEV • ROČNÍK 18 • 2015 • SUPPLEMENTUM 1
DÌTSKÝ DIABETES V ÈESKÉ REPUBLICE: DIAGNOSTIKA, TERAPIE A PARAMETRY KOMPENZACE NA ZÁKLADÌ ANALÝZ PROJEKTU ÈENDA Šumník Z.1, Venháèová J.2, Škvor J.3, Koneèná P.4, Chudáèková J.4, Neumann D.5, Vosáhlo J.6, Strnadel J.7, Koloušková S.1, Picková K.1, Cinek O.1, za konsorcium projektu ÈENDA 1 Pediatrická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha 2 Dìtská klinika LF UP a FN Olomouc 3 Dìtská klinika Masarykovy nemocnice a IPVZ Ústí nad Labem 4 Pediatrická klinika FN Brno 5 Dìtská klinika UK LF Hradec Králové 6 Klinika dìtí a dorostu UK 3. LF a FNKV, Praha 7 Klinika dìtského lékaøství, LF a FN Ostrava Úvod: Èeská národní dìtská diabetická databáze (projekt ÈENDA) je webová aplikace, která umožòuje zadávání, analýzu a vzájemné anonymní porovnávání základních parametrù kontroly diabetu. V zemích, kde byl takový systém vytvoøen, došlo ke zlepšení kontroly diabetu u dìtí a zvýšilo se povìdomí o úrovni jejich kompenzace. Cíle projektu ÈENDA jsou obdobné; u nás dosud longitudinální klíèová data o léèbì dìtského diabetu nebyla k dispozici. Metodika: Projekt byl zahájen v roce 2013, od té doby se zapojilo 48 dìtských diabetologických ambulancí a 56 lékaøù v nich pracujících. Do registru bylo dosud zadáno 2192 dìtí a mladých dospìlých. Každoroènì jsou participujícími ambulancemi zadávány všechny jejich dostupné hodnoty HbA1c a výroèní klinický souhrn. Za rok 2013 byl v databázi ÈENDA k dispozici tento souhrn u 1972 dìtí (1025 chlapcù a 947 dívek) mladších 18 let. U 95 % z nich se jedná o diabetes 1. typu, u 3 % jde o geneticky prokázaný monogenní diabetes, 1 % bylo hodnoceno jako diabetes 2. typu a 1 % jako jiný typ diabetu. Výsledky: Medián vìku pøi manifestaci byl 6,7 (mezikvartilové rozpìtí, IQR, 3,8–10,1) roku, medián pH pøi manifestaci byl 7,38, 28 % dìtí mìlo pøi manifestaci diabetickou ketoacidózu. Prùmìrná dávka inzulinu byla 0,8 U/kg/den, nejnižší u dìtí mladších 4 let (0,65 U/kg/den), nejvyšší u adolescentù ve vìku 15–18 let (0,84 U/kg/den). Z dìtí léèených inzulinem bylo 75 % léèeno tøemi a více dávkami, 24 % inzulinovou pumpou (IP) a 1 % konvenèním režimem. Proporce dìtí léèených IP významnì stoupá s vìkem, ve vìku 0–4 roky bylo pumpou léèeno pouze 6,8 % dìtí, u adolescentù tento pomìr dosáhl 33 %. Medián HbA1c byl 66,3 (prùmìr 69,3, IQR 57–78) mmol/ mol. Mediány HbA1c podle vìkových kategorií (0–4, 5–9, 10–14 a 15–18 let) byly 65, 64, 69, a 74 mmol/mol. Proporce dìtí s HbA1c dosahující optimálního terapeutického cíle < 59 mmol/mol klesala po 10. roce vìku (34 %, 38 %, 29 %, resp. 25 %). Koncentrace HbA1c u diabetických dìtí se nelišily podle typu terapie, výsledky dìtí léèených IP byly obdobné jako dìtí léèených pery. Z komplikací byla u 3,8 % dìtí hlášena zvýšená mikroalbuminurie, 11,5 % se kromì diabetu léèí též pro celiakii a 18,3 % pro autoimunitní onemocnìní štítné žlázy. Ve všech tìchto parametrech jsme pozorovali signifikantní rozdíly mezi jednotlivými ambulancemi. Závìr: Databáze ÈENDA shromažïuje data od více než 70 % diabetických dìtí, poskytuje tak reprezentativní pohled na diagnostiku a terapii dìtského diabetu v ÈR. Detailní
21
analýzy a vzájemné diskuse na odborných fórech mohou pøispìt ke zlepšení kontroly dìtského diabetu a zlepšení prognózy dnešních diabetických dìtí. Podpora: Èeská diabetologická spoleènost ÈLS JEP, Ministerstvo zdravotnictví ÈR (Národní akèní plány a koncepce, projekt koncepèní podpory výzkumné organizace 00064203 – FN Motol).
MORBIDITA A MORTALITA NEMOCNÝCH S DIABETES MELLITUS 1. TYPU, 10LETÁ OBSERVAÈNÍ STUDIE Lacigová S., Èechurová D., Brožová J., Tomešová J., Rušavý Z. I. interní klinika LF UK a FN Plzeò Úvod: Cílem diabetologické péèe je co nejvíce pøiblížit délku i kvalitu života nemocných nediabetické populaci. Cílem retrospektivní observaèní studie bylo sledovat vznik a progresi mikro- a makroangiopatických komplikací, jejich vztah k rizikovým faktorùm a mortalitu u nemocných s DM 1. typu. Metodika: Do studie bylo zaøazeno 278 nemocných (s prùmìrným vìkem 39 ± 13 let, trváním diabetu 15 ± 9 let, s manifestací diabetu ve vìku 24 ± 12,5 let). Bazálnì (2003) a po 10 letech byly sledovány základní antropometrické, biochemické a diabetologické parametry, pøítomnost tyreopatie, hypertenzní nemoci a dyslipoproteinemie a pøítomnost a závažnost chronických komplikací diabetu (retinopatie, nefropatie, neuropatie, SDN syndrom diabetické nohy) a kardiovaskulárního onemocnìní (KVO). Statistika: Kontingenèní tabulky, nepárový Wilcoxonùv test, Kruskalùv-Wallisùv test, multifaktorová regresní analýza typu step wise. Výsledky: Rok 2003 Rok 2013 Význam278 pacientù 260 pacientù nost zmìn Hmotnost (kg)
74 ± 13
79 ± 16
p < 0,001
HbA1c (mmol/mol)
73 ± 1,9
71 ± 1,6
NS
TKS (mmHg)
123 ± 14
126 ± 14
p < 0,001
TKD (mmHg)
73 ± 9
74 ± 8
NS
Kouøení (%)
20,5
12,3
p < 0,01
Léèená HT (%)
16,9
49,2
p < 0,001
Léèená HLP (%) 21,9
54,6
p < 0,001
Tyreopatie (%)
16,9
36,5
p < 0,001
Neuropatie (%)
34,9
60
p < 0,001
SDN (%)
2,5
5,8
NS
GF (ml/s)
1,3 ± 0,3
1,2 ± 0,4
p < 0,001
Proteinurie (%)
23,4
25,8
NS
Retinopatie (%)
40
78,5
p < 0,001
KVO (%)
2,9
14,6
p < 0,01
(prùmìr ±SD; % nemocných ze souboru) Závìr: I pøes klinicky nevýznamné zvýšení hmotnosti, dùslednou léèbu hypertenze a dyslipoproteinemie i omezení kouøení došlo u nemocných bìhem 10 let k významnému nárùstu
22
komplikací (pøedevším neuropatie a retinopatie) a kardiovaskulárního onemocnìní. K nejzávažnìjším a nejèastìjším rizikovým faktorùm pro jednotlivé komplikace patøí vìk a trvání diabetu, které neovlivníme, dále kompenzace diabetu a hmotnost, kde máme rezervy. Pøestože 54 % nemocných zlepšilo svou hodnotu HbA1c oproti roku 2003, pouze 10,4 % nemocných dosáhlo na konci sledování cílové hodnoty HbA1c 54 mmol/mol a 16 % nemocných mìlo hodnoty 82 mmol/mol. Bìhem sledování zemøelo 18 nemocných (6,5 %), nejzávažnìjším rizikem byla pøítomnost kardiovaskulární autonomní neuropatie. Tento projekt byl podpoøen Programem rozvoje vìdních oborù Karlovy univerzity (projekt P36).
PØEŽÍVÁNÍ DIABETIKÙ V PRAVIDELNÉM DIALYZAÈNÍM LÉÈENÍ V ÈESKÉ REPUBLICE – JAKÁ JE ROLE PRIMÁRNÍ RENÁLNÍ CHOROBY? Rychlík I.1,8, Francová L.1, Hybšová A.2, Potùèek J.3, Lopot F.4, Dusilová Sulková S.5, Opatrná S.6, Viklický O.7, Tesaø V.4 1 3. LF UK, Praha 2 Fakulta vzdìlávání UK Praha 3 ProDos, Dobruška 4 1. LF UK, Praha 5 LF UK, Hradec Králové 6 LF UK, Plzeò 7 IKEM, Praha 8 DS FMC, Praha Úvod: Diabetické onemocnìní ledvin pøedstavuje celosvìtovì nejèastìjší pøíèinu chronického selhání ledvin. V rùzných zemích Evropy podíl tìchto pacientù (pac.) v pravidelném dialyzaèním léèení (PDL) èiní 25–50 %. Øada studií prokázala kratší pøežívání v PDL u diabetikù vs. non-diabetikù. Není však jasné, jakou roli v délce pøežití hraje jejich primární renální choroba (PRD). V naší studii prezentujeme tato data z Registru dialyzovaných pacientù (RDP) v Èeské republice. Metodika: RDP elektronickou cestou shromažïuje základní individuální demografická data a data týkající se kvality léèby u pac. v PDL (>90 dní léèby). V souèasné dobì RDP pokrývá asi 2/3 pac. v PDL v ÈR. Studie zahrnula všechny pac. vstupující do PDL od ledna 2006 do èervence 2014, vylouèeni byli pac. s chybìjící informací o PRD èi o komorbiditách. Data byla porovnána podle vìku (<70 r. a 70 r.), pohlaví a pøítomnosti diabetu. Podle PRD byli pac. rozdìleni do skupiny diabetikù s diabetickou nefropatií (DN), diabetikù s nediabetickou nefropatií (NDRD) a ostatní PRD u nediabetikù (non-DM). Veškerá statistická analýza byla provedena na softwaru SPSS Statistics 20.0 a pro analýzu pøežití byla použita Kaplanova-Meierova metoda. Výsledky: Do studie bylo zahrnuto celkem 6913 pac., z nichž 59 % bylo mužù, 48 % bylo ve vìku 70 r. a 41 % bylo diabetikù (bez rozdílu typu DM). Celkové prùmìrné pøežití dosáhlo 4,9 roku a 75 % pac. pøežilo 2 roky PDL. Nebyl rozdíl v celkovém pøežití mezi muži a ženami a také mezi vìkovými skupinami <70 r. a 70 r. Rozdìlení podle PRD bylo následující: 4106 pac. (59 %) mìlo nediabetickou PRD, 2039 pac. (30 %) mìlo DN, 768 (11 %) mìlo NDRD. Pomìr M/F byl proporcionální ve všech skupinách pøedstavující 58 % u DN, 55 % u NDRD a 60 % u non-DM. Nejstarší pac. byli ve skupinì s NDRD ( vìk 72 r.),
DMEV • ROČNÍK 18 • 2015 • SUPPLEMENTUM 1
ve srovnání s DN (70 r.), resp. non-DM (67 r.). Pøežití pac. s DN bylo lepší než pac. s NDRD (4,7 vs. 4,2 r.), avšak nediabetici mìli lepší pøežití (5,1 r.) vùèi obìma tìmto skupinám. Podobnì i v závislosti na vìku (70 r.) jsme zjistili lepší pøežití ve skupinì nediabetikù ve srovnání se skupinou DN, resp. NDRD (5,4 r. vs. 4,9 r, resp. 4,3 r.), zatímco podobné rozdíly v pøežívání tìchto skupin nebyly zjištìny u pac. <70 r. èi podle pohlaví. Na druhé stranì, muži mìli lepší pøežití ve skupinì s DN vs. NDRD, ale toto nebylo zjištìno u žen. Závìr: Mùžeme konstatovat, že u pac. v PDL v Èeské republice: 1. Podle oèekávání jsme prokázali výrazný negativní vliv pøítomnosti DM na pøežití pac. v PDL. 2. Pøekvapivì bylo zjištìno vyšší pøežití pac. s DN vs. s NDRD. Dùvodem by mohl být vyšší vìk a pøítomnost více kardiovaskulárních komorbidit u pac. s NDRD. 3. Nebylo prokázáno, že pohlaví pac. má vliv na pøežití. Práce byla podpoøena Èeskou nefrologickou spoleèností.
ZVÝŠENÁ ARTERIÁLNÍ TUHOST U DIABETICKÝCH DÌTÍ S NEDOSTATEÈNOU METABOLICKOU KOMPENZACÍ: ÈASNÝ MARKER MAKROVASKULÁRNÍCH KOMPLIKACÍ? Obermannová B.1*, Petruželková L.1*, Slavotínková M.1, Seeman T.1, Šuláková T.2, Šumník Z.1 *obì autorky se na studii podílely stejným dílem 1 Pediatrická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha 2 Klinika dìtského lékaøství FN Ostrava a LF OU, Ostrava Úvod: Vyšetøení rychlosti pulzní vlny (pulse wave velocity – PWV) patøí mezi neinvazivní metody využívané pro hodnocení tuhosti cév, jednoho z rizikových markerù kardiovaskulární mortality. Studie u dospìlých s diabetem 1. typu (DM1) prokázaly pozitivní korelaci mezi dobou strávenou v hyperglykemii (posuzováno pomocí hyperglykemického clampu) a vyšší PWV. Existuje velmi málo studií vìnujících se hodnocení kardiovaskulárního rizika u dìtí s DM1, absence vèasné diagnostiky mùže vést k nedostateèným preventivním opatøením v mladém vìku. Cíl: Vyhodnotit závislost mezi arteriální tuhostí zjištìnou pomocí PWV s parametry kompenzace diabetu. Pacienti a metody: Metodou PWV jsme vyšetøili 59 dìtí s DM1 (30 chlapcù; 51 %) ve vìku 9–19 let (medián 16 let), trvání diabetu 2–17 let (medián 9 let). Dvacet šest z nich (44 %) bylo léèeno inzulinovou pumpou (CSII), ostatní intenzifikovaným inzulinovým režimem (MDI). U každého pacienta byl vyhodnocen prùmìrný HbA1c za poslední dva roky sledování, výsledný HbA1c se pohyboval v rozmezí 50–119 mmol/mol (medián 74 mmol/mol). HbA1c se nelišily mezi skupinou CSII a MDI (74 vs. 77 mmol/mol). Arteriální tuhost byla mìøena na karotidách a femorálních tepnách (PulsePen, DiaTecne). Výsledky byly porovnány s vìkovì a pohlavnì specifickými normami. Statistické zpracování bylo provedeno neparametrickými testy (Mann-Whitney, Chi-squared), závislost PWV na parametrech kompenzace diabetu byla provedena pomocí regresní analýzy. Výsledky: Medián PWV u celé skupiny dìtí s DM1 byl 5,1 m/s, což odpovídá 50. percentilu vìkovì specifických norem. Zvýšená arteriální tuhost definovaná jako PWV pøesahující 90. percentil byla nalezena u 11 (18,6 %) ze všech vyšetøovaných pacientù (p < 0,0001). Nalezli jsme signifikantní pozitivní
DMEV • ROČNÍK 18 • 2015 • SUPPLEMENTUM 1
korelaci mezi PWV a HbA1c (p < 0,001). Délka trvání diabetu, typ terapie ani BMI nebyly s PWV asociovány. Závìr: Dìti a adolescenti s vyšším HbA1c vykazují zvýšenou arteriální tuhost zjištìnou pomocí PWV. Diagnostika èasných fází makrovaskulárních komplikací je relevantní již v dìtském vìku. Studie byla podpoøena grantem IGA è. 5300.
HYPERURIKEMIE PØISPÍVÁ K RYCHLEJŠÍ PROGRESI DIABETICKÉ CHOROBY LEDVIN A K VYŠŠÍMU VÝSKYTU ZÁVAŽNÉ KARDIOVASKULÁRNÍ UDÁLOSTI U PACIENTÙ S DIABETEM 2. TYPU Pácal L.1, Bartáková V.1, Kuricová K.1, Nová Z.1, Dvoøáková V.1, Švrèková M.1, Malúšková D.2, Øehoøová J.3, Svojanovský J.4, Olšovský J.4, Bìlobrádková J.3, Krusová D.4, Kaòková K.1 1 Ústav patologické fyziologie, Lékaøská fakulta, Masarykova univerzita, Brno 2 Institut biostatistiky a analýz, Lékaøská fakulta, Masarykova univerzita, Brno 3 Diabetologické centrum, Interní gastroenterologická klinika, Fakultní nemocnice Brno 4 Diabetologické centrum a nefrologie, II. interní klinika, Fakultní nemocnice U Svaté Anny, Brno Úvod: Recentní výsledky ukazují, že zvýšená hladina kyseliny moèové v séru (SUA) je asociována se zvýšeným rizikem vzniku diabetické choroby ledvin (DKD) u pacientù s diabetem 1. typu. Zda je tomu tak i u diabetu 2. typu (T2DM), není jasné. Varianty v genech pro pøenašeèe kyseliny moèové v ledvinách (SLC2A9, ABCG2) a ve støevì (ABCG2) ovlivòují SUA a byly asociovány s hyperurikemií a dnou. Ve vztahu k DKD zatím nebyly studovány. Cílem studie bylo zjistit, jaký vliv má iniciální hladina SUA a variabilita ve vybraných genech regulujících metabolismus kyseliny moèové na progresi DKD u pacientù s T2DM. Metodika: Do prospektivní studie bylo zaøazeno 422 pacientù s T2DM a rùzným stupnìm DKD baseline a mediánem sledování 47 [IQR 27–79] mìsícù. Za hyperurikemii byla považována iniciální hladina SUA 420 μmol/l u mužù a 360 μmol/l u žen nebo pokud byli pacienti v dobì zaøazení do studie léèeni alopurinolem. Sledovali jsme následující end-pointy: 1. progrese DKD (stanoveno na základì hladin proteinurie a GFR) s kompetitivním rizikem smrt z jakékoli pøíèiny a 2. závažná kardiovaskulární událost (MACE – tj. fatální èi nefatální infarkt myokardu nebo cévní mozková pøíhoda, amputace dolní konèetiny, revaskularizace). Pomocí PCR jsme stanovili 5 SNP v genech døíve asociovaných s hyperurikemií/dnou (4 v SLC2A9 a jeden v ABCG2). Statistická analýza zahrnovala analýzu pøežívání a kompetitivních rizik a Coxovu regresi. Výsledky: Kumulativní incidence progrese DKD byla 54,4 %, MACE 32,2 %, celková mortalita 43,8 %. Iniciální hyperurikemie byla potvrzena jako významný rizikový faktor progrese DKD i MACE (p < 0,00001 a p = 0,0021, log-rank test), pøièemž léèba alopurinolem nevykazovala vzhledem k progresi DKD protektivní efekt. V žádném z vybraných SNP jsme v nosièství rizikového genotypu nenašli signifikantní rozdíly mezi skupinami pacientù s iniciální hyperurikemií a bez ní. Ve vztahu k progresi DKD byla detekována pouze hranièní asociace u rs16890979 (gen SLC2A9), kde T alela byla asociována s vyšším rizikem progrese DKD.
23
Závìr: Naše výsledky ukazují, že hyperurikemie významnì pøispívá k progresi DKD a vyššímu výskytu MACE u pacientù s T2DM. Práce byla podpoøena grantem IGA MZ ÈR NT13198.
LYMFOSCINTIGRAFIE DOLNÍCH KONÈETIN U PACIENTÙ SE SYNDROMEM DIABETICKÉ NOHY Lang O.1,2, Prýmková V.2, Køížová H.1, Kuníková I.1 1 KNM 3. LF UK Praha 2 ONM ON Pøíbram, a.s. Úvod: Potíže pacientù se syndromem diabetické nohy jsou nejèastìji zpùsobeny periferní neuropatií a vaskulopatií. Pøi mikroangiopatii dochází k poruše funkce prekapilárních sfinkterù, otevírají se arteriovenózní zkraty a dochází k venostáze. Tyto poruchy mohou mít za následek zvýšenou tvorbu intersticiální tekutiny, která mùže stav tkání dále zhoršovat. Proto jsme se rozhodli u tìchto pacientù otestovat funkci lymfatického systému. Materiál a metoda: Do souboru jsme zaøadili 13 pacientù se syndromem diabetické nohy bez kožního defektu. Jednalo se o 9 žen a 4 muže prùmìrného vìku 64 let. Z vlastní databáze pacientù bez diabetu jsme vybrali stejnì poèetnou kontrolní skupinu stejného vìku a pohlaví. Lymfoscintigrafie byla provedena standardním zpùsobem po aplikaci radiokoloidu do podkoží distální èásti nártù. Snímali jsme ihned po aplikaci, po 30 minutách klidu a po 30 minutách chùze. Vypoèítali jsme transportní kapacitu lymfatického systému jako procento koloidu akumulovaného v tøíselných uzlinách. Pro srovnání obou souborù jsme použili párový t-test. Výsledky: Prùmìrná transportní kapacita u diabetikù na pravé a levé stranì v klidu a po zátìži chùzí byla 4,4 %, 4,8 %, 18,6 %, 19,5 %, u pacientù bez diabetu 0,4 %, 0,3 %, 4,8 % a 2,9 % (p = 0,000–0,007), viz tabulka. Závìr: Transportní kapacita lymfatického systému dolních konèetin je u diabetikù se syndromem diabetické nohy nìkolikanásobnì vyšší ve srovnání s pacienty bez diabetu. Jsme pøesvìdèeni, že je to zpùsobeno pøetížením lymfatického systému v dùsledku zvýšené tvorby intersticiální tekutiny, což se mùže podílet na komplikacích. Na druhé stranì to však dává nadìji na zlepšení situace vhodnou doplòkovou léèbou.
LOKÁLNÍ APLIKACE LIDSKÝCH KMENOVÝCH BUNÌK VEDE K RYCHLEJŠÍMU HOJENÍ RÁNY V POTKANÍM MODELU Bém R.1, Dubský M.1, Køíž J.1, Koèí Z.2,3, Turnovcová K.2,3, Nìmcová A.1, Kubinová Š.2, Fejfarová V.1, Syková E.2,3, Jirkovská A.1 1 Centrum diabetologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha 2 Oddìlení neurovìd, Ústav experimentální medicíny AV ÈR, v. v. i., Praha 3 Oddìlení neurovìd, 2. lékaøská fakulta Univerzity Karlovy, Praha Úvod: Pacienti s diabetem mají zhoršené hojení ran v dùsledku komplikací diabetu – zejména neuropatie, poruch imunity, pøípadnì ischemie, což vede k poruše zánìtlivé odpovìdi a zhoršení nárùstu granulaèní tkánì. Z tìchto dùvodù se hledají nové metody léèby, napøíklad pomocí endotel-progenitorových bunìk (EPC). Cílem naší práce bylo porovnat proces hojení rány diabetických potkanù léèených pomocí suspenze humánních mononukleárních bunìk kostní døenì (BM-MNC), mezenchymálních bunìk kostní døenì (BM-MSC) a mezenchymálních bunìk z tukové tkánì (AT-MSC) získaných od diabetických a nediabetických dárcù. Metodika: V experimentu bylo hodnoceno celkem 56 potkanù, u kterých byl indukován diabetes streptozotocinem v dávce 64 mg/kg. Po 14 dnech od vzniku diabetu byla zvíøata rozdìlena do 7 skupin po 8 potkanech a u každého zvíøete byla vytvoøena rána v oblasti zad, do které byla aplikována suspenze lidských bunìk vždy v podskupinì od diabetických a nediabetických dárcù: 1. 0,5 ml koncentrátu BM-MNC; 2. 1 mil. BM-MSC v objemu 0,5 ml; 3. 1 mil. AT-MSC v objemu 0,5 ml. Aplikace bunìèné suspenze byla provedena injekènì do spodiny rány a jejího tìsného okolí. Všechna zvíøata mìla ránu krytou silikonovým krytím se sádrovým obvazem a dostávala imunosupresi (cyklosporin intragastricky sondou v dávce 7 mg/kg/den). Kontrolní skupinu tvoøilo 8 zvíøat, která podstoupila všechny výkony mimo samotnou aplikaci suspenze bunìk. K hodnocení efektu bunìèné léèby byly rány pravidelnì mìøeny a fotografovány. Hojení bylo vyhodnoceno po 3, 7 a 14 dnech pøíslušné terapie. Výsledky: Velikosti rány po jejich vytvoøení byly srovnatelné ve všech skupinách. Po 3, 7 i 14 dnech došlo k signifikantnímu zmenšení rány ve všech skupinách vèetnì kontrol. Po 3 dnech se ve srovnání s kontrolami signifikantnì zrychlilo hojení u skupin léèených BM-MNC a BM-MSC diabetika (vše p < 0,05). Po 7 dnech se již signifikantnì zrychlené hojení ve srovnání
Lang et al. Tabulka Prùmìrná transportní kapacita lymfatického systému DK v % PDK klid diabetici
4,4
kontroly
0,4
24
LDK p 0,004
chùze 18,6 4,8
p <0,001
klid 4,8 0,3
p <0,001
chùze 19,5 2,9
p <0,001
DMEV • ROČNÍK 18 • 2015 • SUPPLEMENTUM 1
s kontrolami projevilo ve všech bunìèných skupinách, a to u bunìk diabetických i nediabetických dárcù [BM-MNC p < 0,001; BM-MSC p < 0,01; AT-MSC dia (p < 0,05), nedia (p < 0,01)]. Po 14 dnech bylo kompletnì zhojeno u BM-MNC dia 37,5 %, nedia 25 %; BM-MSC 37,5 %, 50 %; AT-MSC 25 %, 37,5 %; kdežto u kontrol jen 12,5 %. Závìr: V našem experimentu vedla lokální aplikace lidských kmenových bunìk získaných jak z kostní døenì, tak z tukové tkánì ke zrychlení hojení rány u diabetických potkanù ve srovnání s kontrolami léèenými standardním krytím. Nebyl nalezen signifikantní rozdíl v hojení mezi diabetickými a nediabetickými bunìènými suspenzemi ani jednotlivými typy progenitorových bunìk. Lokální léèba ran kmenovými buòkami by mohla být nadìjnou terapií pro pacienty s diabetem. Podpoøeno grantem GAÈR P304-14-03540S.
DLOUHODOBÁ MORTALITA A VYSOKÉ AMPUTACE U PACIENTÙ SE SYNDROMEM DIABETICKÉ NOHY LÉÈENÝCH AUTOLOGNÍ BUNÌÈNOU TERAPIÍ A PTA Dubský M., Jirkovská A., Bém R., Nìmcová A., Fejfarová V., Wosková V. Centrum diabetologie IKEM, Praha Úvod: Léèba autologními kmenovými buòkami (KB) je novou terapeutickou metodou léèby chronické kritické konèetinové ischemie (KKI) u pacientù se syndromem diabetické nohy. Dlouhodobým sledováním pacientù léèených KB se zabývá dosud málo studií. Cílem naší práce bylo porovnat mortalitu a výskyt vysokých amputací u pacientù s diabetem a KKI léèených KB s pacienty léèenými opakovanou perkutánní transluminální angioplastikou (re-PTA) a s pacienty léèenými konzervativnì bìhem dvouletého sledování. Metody: Do studie bylo zaøazeno 198 pacientù s diabetem a KKI (definovanou jako transkutánní tenze kyslíku [TcPO2] < 30 mm Hg s ulcerací nebo gangrénou) léèených v našem centru mezi lednem 2008 a prosincem 2012, u kterých pøetrvávala ischemie i po pøedchozí revaskularizaci. 99 z tìchto pacientù bylo indikováno k re-PTA, u zbylých 99 pacientù již nebylo možno provést standardní revaskularizaci, a proto 45 pacientù bylo léèeno KB a 44 pacientù konzervativnì a tvoøili kontrolní skupinu (léèbu KB nebylo možné indikovat pro pøechodné zmìny legislativy). Mortalita a výskyt vysokých amputací byly hodnoceny po 24 mìsících; zmìny TcPO2 byly sledovány po 12 a 24 mìsících. Výsledky: Bìhem dvouletého sledování jsme nepozorovali signifikantní rozdíl v mortalitì mezi skupinami léèenými KB, re-PTA a skupinou kontrolní (26,7 vs. 18,2 vs. 25 %). Výskyt vysokých amputací po 2 letech byl signifikantnì nižší u pacientù léèených KB a re-PTA v porovnání s kontrolami (31,4 vs. 23,4 vs. 51,1 %; p = 0,04 a p = 0,01 resp.), bez statisticky významného rozdílu mezi obìma aktivnì léèenými skupinami. Výskyt kardiovaskulárních onemocnìní v anamnéze (infarkt, ischemická CMP, ICHS) byl signifikantnì vyšší (p = 0,032) u pacientù léèených KB (73,3 %) oproti skupinám léèeným re-PTA (56,6 %) a konzervativnì (59,1 %). Vzestup TcPO2 do 24 mìsícù se signifikantnì nelišil mezi skupinami léèenými KB a re-PTA (u obou p < 0,05 oproti hodnotám pøed terapií); TcPO2 u kontrolní skupiny byl bez významné zmìny bìhem sledovaného období.
DMEV • ROČNÍK 18 • 2015 • SUPPLEMENTUM 1
Závìr: Naše výsledky ukazují, že léèba KB snižuje dlouhodobì riziko vysokých amputací ve srovnání s konzervativní léèbou KKI a toto snížení je srovnatelné s efektem re-PTA. Dvouletá mortalita pacientù léèených KB nebo re-PTA nebo konzervativnì se v naší studii signifikantnì nelišila, pacienti léèení KB mìli vysoký výskyt kardiovaskulárních onemocnìní. Podpoøeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) rozvoje výzkumné organizace 00023001 (IKEM) – Institucionální podpora.
KONTINUÁLNÍ INFUZE EXENATIDU ZLEPŠUJE PERIOPERAÈNÍ GLYKEMICKOU KOMPENZACI A SNIŽUJE GLYKEMICKOU VARIABILITU U KARDIOCHIRURGICKÝCH PACIENTÙ: STUDIE EXECUTIVE (EXENATIDE IN PATIENTS UNDERGOING CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING FOR IMPROVED GLUCOSE CONTROL AND HEMODYNAMIC VALUES) Mráz M.1, Klouèková J.1, Lipš M.2, Dobiáš M.2, Kopecký P.2, Lindner J.3, Burda V.4, Novák D.4, Diamant M.5, Svaèina Š.1, Haluzík M.1 1 3. interní klinika – Klinika endokrinologie a metabolismu, Všeobecná fakultní nemocnice a 1. LF UK, Praha 2 Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Všeobecná fakultní nemocnice a 1. LF UK, Praha 3 2. chirurgická klinika – Klinika kardiovaskulární chirurgie, Všeobecná fakultní nemocnice a 1. LF UK, Praha 4 Fakulta elektrotechniky, Èeské vysoké uèení technické, Praha 5 Diabetes Centre, VU University Medical Centre, Amsterdam, Holandsko Úvod: Snížení perioperaèní hyperglykemie vede k redukci postoperaèní morbidity a mortality a zlepšení prognózy pacientù. Pozitivní efekty tìsné glykemické kompenzace jsou však èásteènì omezeny vyšším výskytem nežádoucích hypoglykemií. Cílem naší práce bylo pøidáním GLP-1 agonisty exenatidu ke standardní inzulinové terapii zintenzivnit perioperaèní glykemickou kompenzaci za souèasné minimalizace rizika hypoglykemií u pacientù podstupujících plánovanou kardiochirurgickou operaci. Metodika: Do studie bylo zaøazeno 38 pacientù (z toho 63,2 % diabetikù) se sníženou systolickou funkcí levé komory (ejekèní frakce 50 %) podstupujících plánovaný kardiochirurgický výkon (CABG a/nebo chlopenní plastika). Pacientùm byl podáván buï exenatid, nebo placebo ve formì kontinuální 72hodinové intravenózní infuze pøidané ke standardní intenzivní inzulinové terapii. Sledované hodnoty zahrnovaly parametry glykemické kompenzace a variability, srdeèní funkce stanovené pomocí transtorakální echokardiografie, perioperaèní hemodynamické parametry a nutnost antiarytmické a inotropní léèby. Výsledky: V porovnání s kontrolní skupinou došlo u pacientù na exenatidu ke zlepšení perioperaèní glykemické kompenzace (prùmìrná glykemie 6,1 ± 2,5 vs. 6,8 ± 2,8 mmol/l, p < 0,001; èas v cílovém rozmezí 4,5–6,5 mmol/l, 55,0 ± 3,4 vs. 38,6 ± 3,3%, p = 0,001; èas nad cílovým rozmezím 39,7 ± 3,3 vs. 53,5 ± 3,6 %, p < 0,01) bez zvýšení rizika hypoglykemie (2 epizody glykemie 3,3 mmol/l u exenatidové vs. 4 epizody u kontrolní skupiny). Infuze exenatidu též vedla ke snížení glykemické variability (SD 1,4 ± 0,5 vs. 2,0 ± 0,6, p < 0,01; MAGE 2,5 ± 1,1 vs. 3,3 ± 0,9, p < 0,01) a redukci nutnosti pøechodné
25
stimulace (16,7 vs. 47,4 % pacientù, p < 0,05). Sledované echokardiografické a hemodynamické parametry, stejnì jako dávky použitých inotropik se mezi obìma skupinami nelišily. Závìr: Perioperaèní podání kontinuální infuze exenatidu vedlo u pacientù podstupujících plánovaný kardiochirurgický výkon ke zlepšení glykemické kompenzace a snížení glykemické variability bez zvýšení rizika hypoglykemie. Kromì snížení nutnosti pøechodné kardiostimulace neovlivnil exenatid žádné další kardiální parametry. Podporováno: Investigátorem iniciovaný grant od BMS/Astra Zeneca, RVO-VFN 64165, IGA NT/14083-3 a SVV260019/2014.
VLIV GLUTAMINU NA PROLIFERACI MYOBLASTÙ A ENERGETICKÝ METABOLISMUS V IN VITRO MODELU LIDSKÉHO KOSTERNÍHO SVALU Krajèová A.1,2, Žiak J.1, Jiroutková K.1, Patková J.1, Elkalaf M.1, Džupa V.3, Trnka J.1, Duška F.1,4 1 Laboratoø metabolismu a bioenergetiky, 3. lékaøská fakulta Univerzity Karlovy v Praze 2 II. interní klinika Fakultní nemocnice Královské Vinohrady v Praze 3 Ortopedicko-traumatologická klinika Fakultní nemocnice Královské Vinohrady v Praze 4 Adult Intensive Care Unit, Queen’s Medical Centre, Nottingham University Hospital NHS Trust, Nottingham, Velká Británie Úvod: Glutamin je neesenciální aminokyselina, která je nezbytným substrátem pro rychle se dìlící buòky, napø. lymfocyty [1], enterocyty [2]. V kritických stavech dochází k poklesu glutaminemie až pod 50 % normální hladiny. Suplementace glutaminem ve výživì byla považována za pøínosnou [3], nicménì recentní studie pøekvapivì ukázaly nepøíznivý vliv agresivní suplementace glutaminem u kriticky nemocných s multiorgánovou dysfunkcí [4]. Cílem této in vitro studie bylo posoudit vliv glutaminu na rychlost proliferace a energetický metabolismus myoblastù. Metodika: Myoblasty byly izolovány ze vzorkù svalové biopsie od pacientù podstupujících elektivní operaci kyèelního kloubu (n = 9). Buòky byly následnì kultivovány po dobu 20 dní v 6 rùzných koncentracích glutaminu, odpovídajících rùzným stupòùm klinické hypoglutaminemie (0; 0,1; 0,2 a 0,3 mM), normální koncentraci glutaminu v lidské plazmì (0,5 mM) a suprafyziologické koncentraci glutaminu (5 mM). Prùbìžnì byla sledována rychlost proliferace myoblastù, na konci expozice byl zhodnocen energetický metabolismus myoblastù i myotub metodou extracelulárního fluxu (Seahorse Bioscience), která umožòuje stanovit bazální spotøebu kyslíku, obrat ATP, leak protonù pøes vnitøní mitochondriální membránu a kapacitu dýchacího øetìzce. Výsledky: Míra proliferace myoblastù byla maximální u 0,3 mM glutaminu, zatímco jak deplece pod 0,3 mM, tak i hyperglutaminemie 5 mM mìla inhibièní vliv. Základní OCR nebylo závislé na koncentraci glutaminu ani u myoblastù, ani u myotub. U myotub byl leak protonù nejnižší u 0,2–0,3 mM, zatímco nižší a vyšší koncentrace zpùsobily rozpøažení (p = 0,04) a vedly ke snížení produkce ATP (p = 0,05). Volná kapacita dýchacího øetìzce byla maximální u 0,2 mM glutaminu a klesala u obou extrémních koncentrací glutaminu (p = 0,03). U myoblastù byly pozorovány podobné trendy, které nevykazovaly statistickou signifikanci.
26
Závìr: Hypoglutaminemie (0,2–0,3 mM), která je èastá u kriticky nemocných, poskytuje optimální podmínky k proliferaci lidských myoblastù a k produkci ATP v in vitro modelu kosterního svalu. Koncentrace glutaminu vyšší nebo nižší zpùsobuje odpøažení mitochondrií a snižuje volnou kapacitu dýchacího øetìzce. Efekt glutaminu na mitochondriální metabolismus se mùže podílet na nepøíznivém klinickém výsledku pozorovaném pøi suplementaci glutaminu u kriticky nemocných. Práce byla podpoøena grantem IGA NT 12319. Literatura 1. Parry-Billings M, Evans J, Calder PC, Newsholme EA. Does glutamine contribute to immunosuppression after major burns? Lancet 1990;336:523–5. 2. Reeds PJ, Burrin DG. Glutamine and the bowel. J Nutr 2001;131:2505S–8S. 3. Online resource: http://www.criticalcarenutrition.com/ docs/cpgs2012/9.4a.pdf. 4. Heyland D, Muscedere J, Wischmeyer PE, Cook D, Jones G, Albert M, Elke G, Berger MM, Day AG; Canadian Critical Care Trials Group. A Randomized Trial of Glutamine and Antioxidants in Critically Ill Patients. N Engl J Med 2013;368:1489–97.
SATUROVANÁ KYSELINA MYRISTOVÁ ZVYŠUJE SÉROVÉ A TKÁÒOVÉ KONCENTRACE N-3 POLYNENASYCENÝCH MASTNÝCH KYSELIN A HLADINY HDL-CHOLESTEROLU Marková I., Malínská H., Škop V., Trnovská J., Kazdová L. Centrum experimentální medicíny, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha Úvod: Saturované mastné kyseliny (MK) jsou obvykle spojovány s negativními dùsledky na lidské zdraví. Hrají významnou roli v rozvoji obezity, metabolického syndromu a inzulinové rezistence (IR). Indukují zánìt tukové tkánì a stimulují sekreci prozánìtlivých faktorù, zhoršují utilizaci glukózy ve svalech, poškozují pøenos inzulinového signálu. Jednotlivé MK mají specifické vlastnosti a mohou se lišit svými metabolickými úèinky. Úloha kyseliny myristové (MA) ve vztahu k IR a metabolickému syndromu není zcela objasnìna. V potravinách je MA nejvíce obsažená v mléce, másle, sádle a tropických rostlinných tucích. Její prùmìrný denní pøíjem u èlovìka je 4–8 g/den. V naší studii jsme sledovali úèinky dlouhodobého podávání MA na metabolismus, inzulinovou senzitivitu tkání, spektrum MK ve fosfolipidech a expresi stearoylCoA-desaturázy (SCD), která má dùležitou roli v biosyntéze lipidù. Metodika: Tøímìsíèní potkaní samci kmene Wistar byli krmeni 2 mìsíce vysokosacharózovou dietou s 2 % kyseliny myristové, kontrolní skupina s 2 % arašídového oleje. Koncentrace glukózy, inzulinu, triacyglycerolù a neesterifikovaných MK v séru byly stanoveny komerènì dostupnými kity. Glukózová tolerance byla sledována v prùbìhu orálního glukózového toleranèního testu (OGTT). Zastoupení MK ve fosfolipidech séra a tkání bylo stanoveno plynovou chromatografií. Exprese mRNA SCD byla mìøena metodou real time PCR. Výsledky: Dieta s MA nezmìnila sérové koncentrace glukózy, inzulinu, triacylglycerolù a neesterifikovaných MK, ale zvýšila hladinu HDL-cholesterolu (+31 %, p < 0,01). Inzulinová senzitivita epididymální tukové tkánì a svalové tkánì, mìøená podle bazální a inzulinem stimulované (250 μU/ml)
DMEV • ROČNÍK 18 • 2015 • SUPPLEMENTUM 1
inkorporace 14C-U-glukózy do glykogenu a lipidù ex vivo, nebyla ovlivnìna pøíjmem MA. Rovnìž glukózová tolerance hodnocená jako plocha pod glykemickou køivkou pøi OGTT se mezi skupinami nelišila. Podávání MA neovlivnilo celkové množství saturovaných MK, ale zvýšilo hladiny n-3 polynenasycených MK (PUFA) v séru (+44 %, p < 0,05), ve fosfolipidech jater (+59 %, p < 0,0001) a epididymální tukové tkánì (+27 %, p < 0,05) a snížilo hladiny n-6 PUFA. Relativní exprese mRNA SCD byla vyšší u potkanù krmených MA (játra +67 %, p < 0,001; epididymální tuková tkáò +128 %, p < 0,05), což je v souladu s nalezenou zvýšenou aktivitou SCD v játrech (+90 %, p < 0,0001) a v epididymální tukové tkáni (+65 %, p < 0,05). Závìr: Dlouhodobé podávání diety s MA mìlo pøíznivý efekt na hladinu HDL-cholesterolu a vedlo k výraznému zvýšení n-3 PUFA v séru, epididymální tukové tkáni a játrech. Za pozitivní lze také považovat, že MA nezhoršovala inzulinovou senzitivitu periferních tkání. Naše výsledky podporují názor, že jednotlivé saturované MK mají specifické vlastnosti a mohou se lišit svými úèinky, nemìly by tedy být považovány za jednotnou skupinu látek. Podpoøeno MZ ÈR – RVO (Institut klinické a experimentální medicíny – IKEM, IÈ 00023001).
ghrelinu by mohly vysvìtlit naše zjištìné snížení pocitu hladu pøi dodržování diety s nižší frekvencí jídel. Výsledky ukazují, že rozložení jídel do dvou porcí dennì je pøi redukèní dietì výhodnìjší než jíst èastìji menší porce jídla, jak je bìžnì doporuèováno. Podpoøeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) rozvoje výzkumné organizace 00023001 (IKEM) – Institucionální podpora.
VLIV FREKVENCE JÍDEL NA GASTROINTESTINÁLNÍ HORMONY U DIABETIKÙ 2. TYPU Bìlinová L.1, Kahleová H.1, Malínská H.1, Topolèan O.2, Vrzalová J.2, Oliyarnyk O.1, Kazdová L.1, Hill M.3, Pelikánová T.1 1 Institut klinické a experimentální medicíny, Praha 2 Fakultní nemocnice Plzeò 3 Endokrinologický ústav, Praha
KOMBINOVANÁ INTERVENCE OMEGA-3 MASTNÝMI KYSELINAMI A PIOGLITAZONEM U PACIENTÙ S DIABETEM Kopecký J., Jr.1 , Veleba J.1, Janovská P.2, Kuda O.2, Horáková O.2, Malinská H.1, Kazdová L.1, Oliyarnyk O.1, Škop V.1, Trnovská J.1, Hájek M.3, Škoch A.3, Flachs P.2, Bardová K.2, Rossmeisl M. 2, Olza J. 4, de Castro G. S. 4, Calder P. 4, Gardlo A.2, Fišerová E.5, Richter E.6, Jensen J.7, Bryhn M.8, Kopecký J., Sr.2, Pelikánová T.1 1 Centrum diabetologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha 2 Fyziologický ústav Akademie vìd Èeské republiky, v .v. i., Praha 3 Pracovištì radiodiagnostiky a intervenèní radiologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha 4 Human Development & Health Academic Unit Faculty of Medicine University of Southampton, Southampton, United Kingdom 5 Katedra matematické analýzy a aplikací matematiky, Pøírodovìdecká fakulta Univerzity Palackého v Olomouci 6 University of Copenhagen 7 Department of Physiology, Norwegian School of Sport Sciences, Oslo, Norway 8 Silentia A.S., Svelvik, Norway
Úvod: Prokázali jsme, že dvì jídla dennì (B2) mají v hypokalorickém režimu u pacientù s diabetem 2. typu (DM2) lepší vliv na snížení tìlesné hmotnosti, obsahu tuku v játrech, inzulinové rezistence a snížení pocitu hladu než stejná dieta rozdìlená do šesti malých jídel za den (A6). Cílem této sekundární analýzy bylo zjistit vliv obou režimù (A6 a B2) na koncentraci gastrointestinálních (GI) hormonù. Metody: Provedli jsme randomizovanou cross-over studii, do které bylo zaøazeno 54 nemocných s DM2. Srovnávali jsme dva jídelní režimy, které byly dodržovány vždy 12 týdnù – režim šesti porcí za den (A) nebo dvou porcí za den (B) se stejnou kalorickou restrikcí (–500 kcal/den). Nemocní byli vyšetøeni pøed zahájením studie a na konci obou intervenèních period. Koncentrace GI hormonù v plazmì byly stanoveny multiplex imunoanalýzou koncentrace glukagonu ELISOU. Pro statistickou analýzu jsme použili 2x 2 cross-over ANOVA test. Výsledky: Koncentrace glukagonu v plazmì se zvýšila pøi režimu A6 (p = 0,04) a klesla pøi B2 (p < 0,001), s významným rozdílem mezi dietami (p < 0,001). Leptin a GIP se snížily (p < 0,05 pro obojí) srovnatelnì po obou režimech. Laèná koncentrace ghrelinu se po obou intervencích zmìnila (p < 0,05), pøi režimu A6 (p < 0,001) se snížila, pøi režimu B2 byl trend ke zvýšení (p = 0,06). Pankreatický polypeptid PP se zvýšil pøi B2 (p < 0,05), s trendem ke zvýšení pøi A6 (p = 0,09), bez významného rozdílu mezi obìma režimy. Koncentrace GLP-1 a PYY se po dietní intervenci významnì nezmìnily. Závìry: Ukázali jsme, že frekvence jídel ovlivòuje koncentrace glukagonu, GI a chuśových hormonù. Rozdíly v koncentraci
Úvod: Omega-3 mastné kyseliny, kyselina eikosapentaenová (EPA) a dokosahexaenová (DHA) jsou významné v primární prevenci kardiovaskulárních onemocnìní. Jejich dopad na glukózovou homeostázu u pacientù s diabetem 2. typu je však nejistý. Naším cílem bylo zjistit dopad kombinované intervence EPA + DHA a minimální dávky pioglitazonu u pacientù s diabetem mellitem 2. typu, již léèených metforminem. Metodika: Randomizovaná, placebem kontrolovaná, paralelní studie, v trvání 6 mìsícù. Do studie bylo zaøazeno 69 nemocných s DM2 léèených metforminem, randomizovaných do 4 vìtví: placebo; placebo + pio; n3MK; n3MK + pio. Data od 60 pacientù mohla být použita k finálnímu hodnocení. Použit byl koncentrát n3MK (EPAX 1050TG, EPAX AS, Norsko; složení: 15 % EPA, 40 % DHA; 5 g/den), jako placebo kukuøièný olej (60 % n6MK; 5 g/den; EPAX AS,); a pioglitazon (Actos, Takeda Global Research and Development Centre, Europe; 15 mg/den). Primárním cílem byly zmìny v inzulinové citlivosti zhodnocené hyperinzulinovým (1 mU/kg.min) izoglykemickým clampem (3 hodiny) a zmìny v utilizaci triglyceridù po zátìži meal testem. Sekundární cíle obsahovaly zmìny od baseline laèné glykemie, HbA1C, utilizace glukózy a NEFA, zánìtlivých parametrù. Výsledky: n3MK a n3MK + pio zvýšily obsah EPA + DHA v sérových fosfolipidech. Pio a n3MK + pio vedly ke zvýšení váhy a ke zvýšení koncentrace adiponektinu v séru. Glykemie nalaèno a HbA1C se zvýšily u n3MK, zùstal nezmìnìn u n3MK + pio. Inzulinová citlivost nebyla ovlivnìna n3MK, byla zlepšena
DMEV • ROČNÍK 18 • 2015 • SUPPLEMENTUM 1
27
Kopecký et al. placebo
pio
VÁHA (kg)
–1,0 (2,0)
1, (2,8)
ADIPONEKTIN (μg/ml)
0,4 (1,0)
laèná GLYKEMIE (mmol/l) HbA1C (mmol/mol) M (mg/kg.min) Tg AUC
n3MK
n3MK + pio
–1,5 (3,6)
2,0 (2,0)a,c
3,5 (2,3)a,c
0,9 (0,7)
3,7 (2,2)a,c
–0,0 (2,12)
–0,25 (0,79)
1,07 (1,84)a,b
0,05 (0,98)
0 (6)
0 (6)
–0,60 (1,84)
0,29 (1,64)
–0,58 (1,12)b
0,53 (1,13)c
–8 ± 17
–44 ± 45
–27 ± 25
–95 ± 26 a,c
c
7 (12)
a,b
0 (4)c
NEFA AUC 12 ± 7 –4 ± 4 5±3 –9 ±5 a Data hodnocena jako medián (IQR); u Tg + NEFA jako aritmetický prùmìr plochy pod køivkou ± SE u meal testu.a,b,c Signifikantní rozdíly proti placebu, pio a n3MK
n3MK + pio. Aditivní vliv na zlepšení utilizace NEFA a Tg pøi meal testu byl pozorován pøi n3MK + pio. Závìry: Pøes mírný negativní dopad na kontrolu glykemie je možné použít kombinaci pioglitazonu a EPA + DHA na zlepšení citlivosti k inzulinu a lepší postprandiální utilizaci tukù u pacientù s diabetem 2. typu na stabilní terapii metforminem. Podporováno MZ ÈR grantem IGA è. NT/13763-4 a projektem rozvoje výzkumné organizace 00023001 (IKEM). Koncentráty mastných kyselin byly zdarma poskytnuty fi EPAX AS, Aalesund, Norsko).
CHRONICKÁ DIETNÍ EXPOZICE VÌTVENÝM AMINOKYSELINÁM VEDE KE ZHORŠENÍ CITLIVOSTI NA INZULIN A VYŠŠÍ LIPOGENNÍ AKTIVITÌ TUKOVÉ TKÁNÌ Gojda J.1,5, Straková R.1,5, Rossmeisslová L.1,2, Patková J.1,4, Elkalaf M.1,4, Jaèek M.1,3, Tùma P.1,3, Potoèková J.1,5, Trnka J.1,4, Štich V.1,2, Andìl M.1,5 1 Centrum pro výzkum diabetu, metabolismu a výživy, 2 Ústav tìlovýchovného lékaøství, 3 Ústav biochemie, bunìèné a molekulární biologie, 4 Laboratoø metabolismu a bioenergetiky, 3. LF UK, Praha 5 II. interní klinika 3. LF UK a FNKV, Praha Úvod: Strava s vylouèením živoèišných zdrojù (veganská strava) pøedstavuje protektivní faktor rozvoje onemocnìní spojených s inzulinovou rezistencí, zejména diabetu 2. typu. Jedním z nutrièních faktorù, který mùže být zodpovìdný za lepší citlivost k inzulinu, je nižší pøíjem vìtvených aminokyselin (BCAA), jejichž dominantním zdrojem jsou v bìžné populaci maso a mléèné produkty. Informace o vlivu chronické expozice BCAA chybí. Cílem pøedkládané studie bylo prokázat, zda navýšení podílu BCAA ve veganské dietì na úroveò pøíjmu BCAA omnivorù bude v této skupinì modifikovat parametry inzulinové senzitivity. Metodika: Byla provedena kontrolovaná cross-over studie. Do studie bylo zaøazeno celkem 8 veganù a 8 jim odpovídajících omnivorních kontrol (vìk, BMI, BIA, antropometrie, proteinoenergetická bilance, VO2max). Intervence byla provádìna 15, resp. 20 g BCAA dennì po dobu 3 mìsícù. Vyšetøení bylo provedeno vstupnì (vyšetøení A), následnì po intervenci (vyšetøení B) a po 6mìsíèní „wash-out“ periodì (vyšetøení C). Vyšetøení sestávalo z antropometrie, BIA, hyperinzulinemického euglykemického clampu, argininového testu, svalové biopsie
28
– aktivita citrátsyntázy (CS), aktivity jednotlivých komplexù dýchacího øetìzce, genové exprese IRS1, GLUT4, BCKDHA, ACOX, CPT1b, PLIN2, PLIN5 a tukové biopsie (genová exprese adiponektin, CD3, BCKDHA, BCKDHB, GLUT4, IRS1, FASN, SCD1, DGAT2, PLIN1, PPAR-). Výsledky: Obì skupiny byly pøed intervencí srovnatelné ve svém proteinoenergetickém pøíjmu, VO2max a antropometrických charakteristikách. Vegani mìli vstupnì vyšší inzulinem stimulovaný odsun glukózy (M-hodnota 9,63 vs. 7,13 mg.kg-1. min-1, p = 0,057, MCR vegani 9,63 vs. kontrola 7,13 ml.kg-1. min-1 [p < 0,05]). Intervence probìhla podle protokolu s dobrou compliance v obou skupinách. Po intervenci nedošlo ani v jedné ze skupin ke zmìnì antropometrických parametrù. Ve skupinì veganù intervence vedla k signifikantnímu zhoršení odsunu glukózy, M-hodnota (A 9,63 vs. B 7,99 mg.kg-1.min-1 [p < 0,05]), který se bìhem wash-out periody opìt zlepšil na pùvodní hodnoty (B 7,99 mg.kg-1.min-1 vs. C 9,64 mg.kg-1.min-1 [p < 0,05]). V omnivorní skupinì intervence vedla ke zlepšení odsunu glukózy (A 7,13 mg.kg-1.min-1 vs. 7,90 mg.kg-11.min-1 [p < 0,05]), které pøetrvalo i po wash-out periodì (B 7,9 mg.kg-1.min-1 vs. C 8,11 mg.kg-1. min-1, NS). V obou dvou skupinách byl patrný trend ke zvýšení AUC inzulinu v argininovém testu, který nedosahoval statistické signifikance. Intervence nevedla k signifikantním zmìnám v genové expresi v kosterním svalu, v aktivitì CS ani v aktivitì komplexù respiraèního øetìzce, vyjma zvýšení aktivity komplexu II v obou skupinách, signifikantnì pouze u kontrol. V tukové tkáni byl po intervenci patrný v obou skupinách trend smìrem ke zvýšení exprese GLUT4, IRS1, FASN, SCD1, DGAT2 a PPAR-. Signifikance dosahovalo pouze zvýšení DGAT2 u kontrol. Závìr: Potvrdili jsme, že dlouhodobé navýšení obsahu BCAA ve veganské dietì vede ke zhoršení citlivosti na inzulin. U omnivorù navýšení BCAA nemìlo na citlivost k inzulinu negativní efekt, ale bylo spojeno se zvýšením lipogenní aktivity tukové tkánì. Proto lze pøedpokládat, že navyšování BCAA nad úroveò bìžnou pro omnivorní dietu již k negativním posunùm v celotìlovém odsunu glukózy nevede, a to pravdìpodobnì díky kompenzaèním zmìnám metabolismu tukové tkánì.
DMEV • ROČNÍK 18 • 2015 • SUPPLEMENTUM 1
EFEKT SUBMAXIMÁLNEHO CVIÈENIA NA KARNOZÍN VO SVALE PRED SUPLEMENTÁCIOU A PO SUPLEMENTÁCII KARNOZÍNOM Ukropec J.1, Just-Kukurova I.2, Krumpolec P.1, deCourten B.4, Sedliak M.5, Valkovic L.2, Vajda M.5, Vlcek M.1, Aldini G.6, Krssak M.2, 3, Ukropcová B.1, 7 1 Institute of Experimental Endocrinology Slovak Academy of Sciences, Bratislava, Slovakia 2 MR Centre of Excellence, Department of Radiology 3 Department of Internal Medicine III, Medical University of Vienna, Austria 4 Monash Centre for Health, Research and Implementation, School of Public Health and Preventive Medicine, Melbourne, Australia 5 Faculty of Physical Education and Sport 6 Department of Pharmaceutical Sciences, Università degli Studi di Milano, Italy 7 Faculty of Medicine, Comenius University, Slovak Republic Úvod: Karnozín (-alanyl-L-histidín) je dipeptid, ktorý sa nachádza v kostrovom svale. Jeho úlohou je udržiavaś stabilné pH a redukovaś metabolický èi so športovou aktivitou spojený stres, èo môže viesś k lepšej regeneraènej schopnosti a k zvýšeniu výkonnosti svalu. Metódy: Zmeny obsahu karnozínu vo svale sa merali u 7 mužov, rekreaèných bežcov/cyklistov (vek 34,0 ± 1,4 rokov, BMI 22,2 ± 0,48 kg.m-2, VO2max 46,8 ± 1,9 ml.kg-1.min-1) pomocou 1H-MRS na 7T magnete (Magnetom, Siemens), a to pred a okamžite po akútnej submaximálnej aeróbnej záśaži (hodinu trvajúci beh; 11,4 ± 0,4 km). Záśaž sa aplikovala pred a po 2mesaènej suplementácii karnozínom (2 g/deò). Maximálna aeróbna kapacita (VO2max) sa merala bicyklovou ergometriou, maximálna sila svalovej kontrakcie a rýchlosś dosiahnutia max sily sa merali dynamometricky (leg-press). Objem a dynamika habituálnej pohybovej aktivity sa merali pomocou (akcelerometrov). Závìr: Suplementácia karnozínom sa spájala so 17% (p < 0,05) zvýšením maximálnej sily svalovej kontrakcie. VO2max ani obsah karnozínu vo svale sa pritom nemenili. Po suplementácii karnozínom sa zvýšila miera glykolytického využitia energie pri maximálnom výkone, o èom svedèí zvýšenie RQ v anaeróbnej fáze maximálneho zaśaženia. Obsah karnozínu vo svale bol negatívne asociovaný s objemom habituálnej pohybovej aktivity (kroky/hod.; r = –0,65, p = 0,02) a s mierou energeticky nároènej aktivity (aktivita prevyšujúca 8 MET, min/deò; r = –0,65, p = 0,02). Miera zmeny obsahu karnozínu vo svale po submaximálnom behu bola pozitívne asociovaná s objemom (kroky/hod.; soleus m. r = 0,64, p = 0,03) ako aj s dynamikou habituálnej pohybovej aktivity jedinca v každodennom živote (r = 0,7, p = 0,01). Záver: Suplementácia karnozínom zvýšila maximálnu silu svalovej kontrakcie a tiež mieru glykolytického využitia energie pri cvièení s maximálnou intenzitou. Pozitívna asociácia medzi behom navodenou zmenou v obsahu karnozínu vo svale s objemom a intenzitou každodennej pohybovej aktivity jedinca naznaèuje zvýšený obrat karnozínu vo svale pohybovo aktívnych jedincov. Grantová podpora: VEGA 2/0192/14, SAIA SK-AT 2013-1015-0004, EFSD & Lilly Research Fellowship.
DMEV • ROČNÍK 18 • 2015 • SUPPLEMENTUM 1
SUPLEMENTÁCIA KARNOZÍNOM V PREVENCII DIABETU 2. TYPU Ukropcová B.1, 6, Jakubová M.1, 6, Just-Kukurova I.2, Krumpolec P.1, Valkoviè L., Vallová S.1, 6, Aldini G.5, Krssak M.2, 3, deCourten B.4, Ukropec J.1 1 Ústav experimentálnej endokrinológie SAV, Bratislava 2 MR Centre of Excellence, Department of Radiology 3 Department of Internal Medicine III, Medical University of Vienna, Austria 4 Monash Centre for Health, Research and Implementation, School of Public Health and Preventive Medicine, Melbourne, Australia 5 Department of Pharmaceutical Sciences, Università degli Studi di Milano, Italy 6 Lekárska fakulta Univerzity Komenského, Bratislava, Slovensko Úvod: Karnozín (-alanyl-L-histidín) sa nachádza najmä v kostrovom svale a k jeho hlavným úlohám patrí udržiavanie pH a redukcia metabolického stresu. Karnozín je dostupný ako potravinový doplnok s bezpeèným profilom. Množstvo štúdií na zvieracích modeloch poukazuje na efektivitu suplementácie karnozínom v prevencii a lieèbe diabetu. Našim cie¾om bolo stanoviś úèinok suplementácie karnozínom na inzulínovú senzitivitu, tlak krvi a lipidový profil u ¾udí s nadhmotnosśou a obezitou. Metódy: Realizovali sme dvojito-zaslepenú randomizovanú pilotnú intervenènú štúdiu u 26 sedavých nevegetariánov (vek 43 ± 8 rokov; BMI 31 ± 4 kg/m2) bez farmakoterapie. Karnozín v dávke 2 g denne užívalo po dobu 3 mesiacov 15 jedincov, 11 jedincov užívalo identicky vyzerajúce placebo. V rámci fenotypizácie pred a po 3 mesiacoch suplementácie sa stanovila inzulínová senzitivita (HOMA-IR), tlak krvi, lipidový profil, hsCRP, adiponektín a hladina karnozínu v moèi. Obsah karnozínu v m. gastrocnemius a m. soleus sa stanovil pomocou 1H-MRS (7T-Magnetom, Siemens) u 12 dobrovo¾níkov zo skupiny suplementovanej karnozínom (M/Ž : 10/2; 40 ± 2 rokov; BMI: 31,2 ± 4,5 kg.m-2). Pohybová aktivita sa merala akcelerometrom (48 hod.; Omron). Výsledky: Koncentrácia karnozínu v moèi bola po suplementácii karnozínom v porovnaní s placebom zvýšená (p < 0,05). Suplementácia karnozínom redukovala inzulinémiu a inzulínovú rezistenciu v porovnaní s placebom, a to aj po normalizácii na vek, pohlavie a zmenu hmotnosti (p = 0,02, resp. p = 0,04). Tlak krvi, lipidový profil, hsCRP a adiponektín v cirkulácii sa nemenili (p > 0,1). Suplementácia karnozínom viedla u 6 z 12 testovaných dobrovo¾níkov k 88% zvýšeniu karnozínu v m. gastrocnemius. V oxidatívnom svale (m. soleus) bolo zvýšenie menej výrazné (35 %). Karnozín akumulujúci dobrovo¾níci mali v porovnaní s karnozín neakumulujúcimi nižšie hladiny karnozínu vo svale pred intervenciou (9,78 vs. 17,39 mM; p = 0,002), nižší BMI (27,26 vs. 33,09 kg.m-2; p < 0,0001), nižšiu viscerálnu adipozitu (9,33 vs. 14,5 %; p < 0,0001), vyššiu mieru každodennej pohybovej aktivity (711 vs. 542 krokov/hod.; p = 0,025) ako aj nižšie hladiny hsCRP v cirkulácii (1,06 vs. 2,04 mg.l-1; p = 0,015), tieto parametre však neboli ovplyvnené suplementáciou karnozínom. Záver: Naše výsledky naznaèujú vplyv telesného zloženia a pohybovej aktivity na akumuláciu karnozínu v kostrovom svalstve a podporujú potenciálne využitie suplementácie karnozínom v prevencii diabetu 2. typu. Grantová podpora: VEGA 2/0192/14, SAIA SK-AT 2013-1015-0004, EFSD New Horizons 2010, EFSD & Lilly Research Fellowship 2010.
29
AKUTNÍ HYPERLIPIDEMIE V Y VOLÁVÁ ZÁNÌTLIVOU A ATEROGENNÍ REAKCI U OBÉZNÍCH ŽEN Krauzová E.1, 2, Kraèmerová J.1, Rossmeislová L.1, Koc M.1, Štich V.1, 2, Šiklová M.1 1 Ústav tìlovýchovného lékaøství, 3. lékaøská fakulta Univerziy Karlovy, Praha 2 II. interní klinika Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha Úvod: Obezita je komplexní onemocnìní, které je spojeno s rizikem vzniku diabetes mellitus 2. typu a kardiovaskulárních onemocnìní. K rozvoji inzulinové rezistence pøispívá chronická zánìtlivá reakce v tukové tkáni, která vede k sekreci prozánìtlivých adipokinù a s ní spojené endokrinní dysfunkci tukové tkánì. Pøítomnost systémové zánìtlivé reakce je jedním z mechanismù potencujících progresi aterosklerózy a jejích komplikací. Podle nedávných prací mohou v akumulaci imunitních bunìk do tukové tkánì sehrávat zásadní roli vyšší hladiny volných mastných kyselin v cirkulaci. Cílem naší studie bylo zjistit efekt podání krátkodobé lipidové infuze na obsah a fenotyp imunitních bunìk v cirkulaci a v podkožní tukové tkáni u obézních žen a vliv na aterogenezi. Metodika: Deset premenopauzálních obézních žen (vìk 40 ± 2 let, BMI 31,2 ± 0,8 kg/m2) bylo vybráno do skupiny s podáním 7hodinové intravenózní lipidové emulze (20% Intralipid) a sedm žen (vìk 43 ± 3 let, BMI 32,0 ± 1,0 kg/m2) bylo zaøazeno v kontrolní skupinì s infuzí glycerolu. Byly odebrány vzorky abdominální podkožní tukové tkánì metodou aspiraèní biopsie a krevní vzorky pøed infuzí a na konci infuze. Metodou prùtokové cytometrie byly stanoveny relativní poèty a fenotyp imunitních bunìk ve vzorcích. Byla provedena analýza genové exprese markerù subpopulací imunitních bunìk a markerù angiogeneze metodou real-time PCR. V plazmì byly stanoveny hladiny zánìtlivých markerù, adhezivních molekul a markerù angiogeneze. Výsledky: Vlivem intralipidové emulze se snížil relativní poèet monocytù CD45+/14+ a CD45+/14+/16+ (p < 0,01) a zvýšil se relativní poèet Th lymfocytù CD45+/3+/4+ (p < 0,05) v cirkulaci. Bylo zjištìno zvýšení hladin cirkulujících adhezivních molekul sICAM (p < 0,05), sVCAM (p < 0,01) a angiogenního markeru VEGF (p < 0,05) v plazmì, což vykládáme zvýšenou adhezí monocytù k endoteliím. V podkožní tukové tkáni došlo k poklesu relativního zastoupení subpopulace makrofágù CD45+/14+/16+/206+ (p < 0,05), relativní zastoupení T-lymfocytární populace se nezmìnilo. Vlivem hyperlipidemie se zvýšila hladina cirkulujích proinflamaèních markerù IL-6 (p < 0,01), IL-8 (p < 0,05) a MCP-1 (p < 0,01) a genová exprese IL-6 (p < 0,05), MCP-1 (p < 0,05) a angiogenního faktoru VEGF (p < 0,001) v podkožní tukové tkáni. Závìr: Krátkodobá hyperlipidemie vedla ke snížení poètu monocytù v cirkulaci, což vysvìtlujeme jejich zvýšenou adhezí k endoteliím. Dále došlo ke zvýšení proinflamaèních markerù a CD4+ T lymfocytární populace v cirkulaci. Tato zjištìní potvrzují hypotézu o proaterogenním pùsobení akutní hyperlipidemie.
30
INTEGRATIVNÍ ANALÝZA GENOMU, TRANSKRIPTOMU A MIRNOMU U MODELU METABOLICKÉHO SYNDROMU Hodúlová M., Šedová L., Krupková M., Køenová D., Køen V., Šeda O. Ústav biologie a lékaøské genetiky 1. LF UK a VFN, Praha Úvod: V rámci geneticky definované sady rekombinantních inbredních kmenù laboratorního potkana PXO jsme identifikovali kmeny PXO3-1 a PXO3-2, které vykazovaly nejvìtší kontrast z hlediska parametrù metabolického syndromu. Cílem této studie bylo porovnání obou kmenù na úrovni genomu a následnì transkriptomu a miRNomu v játrech, pøíènì pruhovaném svalu a viscerální tukové tkáni. Metodika: Na genomické úrovni jsme porovnali > 20 000 jednonukleotidových polymorfismù (SNP) mezi DNA PXO3-1 a PXO3-2. RNA a miRNA byly izolovány z jater, m. soleus a viscerální tukové tkánì dospìlých samcù obou kmenù, jejich kvalita a integrita byla ovìøena pomocí Agilent 2000 BioAnalyzer. Samotná stanovení byla provedena v triplikátech pomocí Affymetrix® Rat Gene 2.1 ST Array Strip a Affymetrix® miRNA 4.1 Array Strip. Výsledky byly validovány qPCR. Výsledná data byla integrována a analyzována pomocí systémovì biologické analýzy v modulech Partek Genomics Suite a Ingenuity Pathways Analysis. Výsledky: PXO3-2 vykázal zhoršenou glukózovou toleranci, vyšší triacylglycerolemii ve spojení s vyšší hladinou HDL-cholesterolu a signifikantnì nižšími relativními hmotnostmi viscerálního i retroperitoneálního tukového tìlesa ve srovnání s kmenem PXO3-1. Mezi kmeny PXO3-1 a PXO3-2 jsme identifikovali genetické rozdíly na chromozomech 1, 3, 5, 8, 12, 16 a 19 v celkovém rozsahu 3,2 % genomu. Po korekci na mnohoèetná porovnávání (FDR) jsme v játrech identifikovali 1133 signifikantnì diferenciálnì exprimovaných genù, pro tukovou tkáò 236 genù, v pøíènì pruhovaném svalu pouze 29 genù. Nìkteré z tìchto transkriptù byly souèasnì cílovými geny mikroRNA, jejichž exprese byla rovnìž odlišná mezi PXO3-1 a PXO3-2, napø. fosfoglukomutáza PGM1. Analýza signalizaèních drah nám umožnila identifikovat sítì transkriptù pravdìpodobnì zodpovìdné za pozorované metabolické rozdíly (vèetnì genù Ppara, Ppard, Insig2, Por a Srebf2 pøedstavujících nejvýznamnìjší uzly). Mezi kanonické dráhy signifikantnì „obohacené“ diferenciálnì exprimovanými geny patøila signalizaèní dráha STAT3 (p = 0,00013) a IGF1 (p = 0,0005). Závìr: Na základì kombinované genomické, transkriptomické a miRNomické analýzy jsme vytvoøili propojenou biologickou síś související s jednotlivými složkami metabolického syndromu v sadì geneticky definovaných kmenù laboratorního potkana.
RIZIKOVÉ FAKTORY ATEROSKLERÓZY SE LIŠÍ U PACIENTEK S DIABETES MELLITUS 1. A 2. TYPU Piśhová P., Štechová K., Kvapil M. Diabetologické centrum FN v Motole, Praha Úvod: Ateroskleróza a její hlavní následky – srdeènì-cévní onemocnìní – jsou nejèastìjší pøíèinou úmrtí v Evropì. Vysoký výskyt aterosklerózy v celé populaci je ovlivnìn dobøe známými rizikovými faktory – vìk, pohlaví, genetické faktory, kouøení, dyslipidemie, hypertenze a diabetes mellitus. U pacientù s diabetem zvyšují výskyt aterosklerózy dobøe známé
DMEV • ROČNÍK 18 • 2015 • SUPPLEMENTUM 1
rizikové faktory jako vìk, kouøení, úroveò kompenzace diabetu a hypertenze. Pøesto se význam rizikových faktorù mùže lišit u pacientù s diabetes mellitus 1. a 2. typu. Cíl: Identifikovat rizikové faktory aterosklerózy u pacientek 1. a 2. typu. Soubor a metody: Vyšetøili jsme 203 pacientek s diabetes mellitus 1. typu (DM1) a 123 pacientek s diabetes mellitus 2. typu (DM2). Vedle základní anamnézy, týkající se rizikových faktorù pro aterosklerózu, jsme provedli øadu biochemických vyšetøení, mìøení antropometrických parametrù a zjišśovali jsme známky preklinické aterosklerózy vèetnì mìøení ankle-brachial indexu (ABI), toe-brachial indexu (TBI) a tloušśku intimo-mediální vrstvy (IMT) karotických a femorálních tepen. Výsledky: Medián vìku pacientek s DM2 byl 52,0 ± 7,7 a DM1 35,4 ± 10,8 let. U DM2 kouøilo 53,6 % pacientek, kdežto u DM1 jen 33,5 %. Diabetes trval 8,0 ± 7,1 let v pøípadì DM2 a 16,0 ± 9,6 u DM1 pacientek. Nalezli jsme rozdíly ve výskytu rizikových faktorù aterosklerózy u obou typù diabetu. Hodnota ABI korelovala u DM1 s dobou trvání diabetu, pøítomností mikrovaskulárních komplikací, tíží neuropatie a úrovní nìkterých lipidových parametrù, pøedevším pomìru TG/HDL, aterogenním indexem plazmy a hladinou lipoproteinu Lp(a), zatímco u DM2 jsme nalezli korelaci jen s anamnézou známého srdeènì-cévního onemocnìní. Zesílení IMT v oblasti karotid (CCa, bulbus i ICA souèasnì) korelovalo u obou typù diabetu s vìkem, pøítomností a léèbou hypertenze a dyslipidemie (také s úrovní systolického a diastolického tlaku) a anamnézou nìkterého ze srdeènì-cévních onemocnìní. U DM1 jsme nalezli korelaci s hodnotou BMI, obvodu pasu a pomìrem pas–boky, tloušśkou podkožní tukové vrstvy a celkovým obsahem tuku v tìle. U DM2 jsme nalezli významnou korelaci s laènou glykemií, hodnotou HbA1c, pomìrem TG/HDL, aterogenním indexem plazmy a kouøením. Závìr: Nalezli jsme signifikantní rozdíly ve významu rizikových faktorù aterosklerózy u pacientek s DM1 a DM2. Zatímco u DM2 hraje významnou úlohu úroveò kompenzace diabetu, u DM1 je významná pøítomnost obezity a obsah tuku v tìle.
VLIV FENOFIBRÁTU A JEHO KOMBINACE S ROSUVASTATINEM NA PARAMETRY METABOLICKÉHO SYNDROMU U POTKANÙ S CHRONICKÝM ZÁNÌTEM Škop V.1, Trnovská J.1, Malínská H.1, Oliyarnyk O.1, Kùdela M.2, Kazdová L.1, Pravenec M.3 1 Centrum experimentální medicíny, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha 2 Oddìlení soudního lékaøství a toxikologie, Krajská zdravotní a.s., Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem 3 Fyziologický ústav AV ÈR, v. v. i., Praha Úvod: Fenofibrát je jedním z nejèastìji pøedepisovaných hypolipidemik. Kromì úèinku na metabolismus lipidù má fenofibrát ještì protizánìtlivé, antiapoptotické a antioxidaèní úèinky. Kombinovaná terapie fenofibrátu s rosuvastatinem se doporuèuje u pacientù se zvýšeným rizikem, pøi vysokých hladinách triacylglycerolù a cholesterolu a nízkých hladinách HDL-C. V patogenezi metabolického syndromu mají dùležitou úlohu zánìtlivé procesy. Pøestože u fenofibrátu i rosuvastatinu byly popsány protizánìtlivé úèinky, vliv jejich kombinace na zánìtlivý proces dosud studován nebyl. Fenofibrát ovlivòuje
DMEV • ROČNÍK 18 • 2015 • SUPPLEMENTUM 1
metabolismus lipidù prostøednictvím aktivace transkripèního faktoru PPAR, který je exprimován i v hnìdé tukové tkáni. Úèinek fenofibrátu na aktivitu této tkánì, která je schopna odbourat velké množství lipidù, je však dosud neznámý. Cílem práce bylo sledovat vliv fenofibrátu samotného nebo v kombinaci s rosuvastatinem na parametry metabolického syndromu, zánìtu, oxidaèního stresu a aktivitu hnìdé tukové tkánì, u modelu chronického zánìtu, u spontánnì hypertenzních potkanù exprimujících lidský C-reaktivní protein (SHR-CRP). Metodika: Kmen SHR-CRP potkanù je modelem chronického zánìtu, u kterého se vyskytují i další abnormality, zejména inzulinová rezistence, zvýšený obsah triacylglycerolù v cirkulaci a játrech a zvýšený oxidaèní stres. Potkaní samci staøí 5 mìsícù byli rozdìleni do tøí skupin: kontrolní skupina; skupina, které byl podáván fenofibrát (100 mg/kg/den); skupina, které byl podáván fenofibrát (100 mg/kg/den) v kombinaci s rosuvastatinem (20 mg/kg/den). Délka pokusu byla 4 týdny. Výsledky: Podávání fenofibrátu vedlo ke zvýšení bazální a inzulinem stimulované lipogeneze v tukové tkáni, ke zvýšení bazální a inzulinem stimulované oxidace glukózy ve svalu, ke sníženému ektopickému ukládání triacylglycerolù v játrech a srdci a ke snížené mikroalbuminurii. Dále byl pozitivnì ovlivnìn oxidaèní stres a parametry zánìtu. Negativnì se podávání fenofibrátu projevilo hepatomegalií a zvýšenými sérovými hladinami ALT, AST a ALP. Skupina, které byla podávána kombinace fenofibrát + rosuvastatin, mìla ve srovnání se skupinou, které byl podáván pouze fenofibrát, zvýšenou bazální a inzulinem stimulovanou lipogenezi, sníženou mikroalbuminurii a sníženou hladinu ALT, AST a ALP. Celkové množství hnìdé tukové tkánì bylo výraznì zvýšeno podáváním fenofibrátu samotného i v kombinaci s rosuvastatinem. Avšak v hnìdé tukové tkáni byl po podávání fenofibrátu nalezen nižší obsah proteinù, snížená oxidace glukózy a snížená lipogeneze. Podávání rosuvastatinu vedlo ke zvýšení lipogeneze v hnìdé tukové tkáni, ale na ostatní parametry této tkánì nemìl rosuvastatin významný vliv. Závìr: U obou testovaných farmak jsme zjistili protizánìtlivé úèinky. Pøestože mìl fenofibrát pozitivní vliv na parametry metabolického syndromu, jeho podávání doprovází nìkteré nežádoucí úèinky. Kombinace rosuvastatinu s fenofibrátem nežádoucí úèinky zmírnila a potencovala efekt fenofibrátu na mikroalbuminurii a inzulinovou senzitivitu tukové tkánì. Podpoøeno grantem IGAMZÈR NT/14325-3.
VYUŽITÍ IMPLANTABILNÍHO DUODENOJEJUNÁLNÍHO BYPASSU V LÉÈBÌ OBEZITY A DIABETU 2. TYPU Kaválková P.1, Mráz M.1, Trachta P.1, Pavlovièová R.1, Bastrová G.1, Pastròáková R.1, Haluzíková D.1, 2, Lacinová Z.1, Klouèková J.1, Cinkajzlová A.1, Køížová J.1, Matoulek M.1, Beneš M.3, Vlasáková Z.4, Pelikánová T.4, Svaèina Š.1, Haluzík M.1 1 3. interní klinika – Klinika endokrinologie a metabolismu, Všeobecná fakultní nemocnice a 1. LF UK, Praha 2 Ústav tìlovýchovného lékaøství, Všeobecná fakultní nemocnice a 1. LF UK, Praha 3 Klinika hepatogastroenterologie, IKEM, Praha 4 Klinika diabetologie, IKEM, Praha Úvod: Duodenojejunální bypass (EndoBarrier Gastrointestinal Liner – EBGL) je endoskopicky implantovatelný
31
chirurgie není dostateènì využívána [2]. Jelikož celonárodní èeský bariatrický registr nemáme, je analýza souboru z 10 let vysoce relevantní pro klinickou praxi terapie DM2T v ÈR. Metodika: Retrospektivní analýza prospektivnì ukládaných údajù databáze www.volo.cz. V rozmezí let 2003–2013 podstoupilo rùzné bariatrické/metabolické operace 168 diabetikù pojištìných v ÈR. Rok po operaci je hodnocena zmìna váhy a zmìna v manifestaci DM2T modifikovanou metodikou BAROS [3]: „Vyøešení“ = DM2T bez medikace a HbA1c do 45, „zlepšení“ = redukce antidiabetické medikace, zlepšení HbA1c. Výsledky: Rok po bariatrické/metabolické operaci byl DM2T u 0 % pacientù zhoršen, u 21 % stejný, u 51 % zlepšen a u 27 % vyøešen. Metabolický efekt závisí na typu zákroku (p < 0,01, Kruskal-Wallis) a roste v poøadí: bandáž–plikace–sleeve–gastrický bypas. Bariatriètí pacienti s DM2T jsou vìkem starší a s vyšším BMI než bariatriètí pacienti bez komorbidit (DM2T, HTN, DLP, SAS, jiné) (p < 0,01, MW test). Míra follow-up 1 rok po operaci je 83 %. Èasná pooperaèní letalita v celém souboru 1014 operací u 974 bariatrických pacientù je nulová. Závìr: Pozitivní efekt bariatrie lze oèekávat u 4/5 obézních diabetikù, bez jakéhokoli rizika zhoršení DM2T a bez nadmìrného rizika ohrožení života. O bezpeènosti intervence rozhoduje operaèní tým a erudice bariatrického pracovištì, ale o metabolickém pøínosu operace nejvíce rozhoduje internista-diabetolog a jeho vèasná, neodkládaná indikace k operaci [4]. Úzká mezioborová spolupráce každého praktického diabetologa se specializovaným a erudovaným bariatrickým týmem je pøedpokladem pro kvalitní péèi o diabetiky.
a extrahovatelný systém, imitující gastrointestinální bypassové operace. Cílem naší studie bylo posoudit efektivitu této metody pøi zlepšení glykemické kompenzace a ovlivnìní tìlesné hmotnosti u pacientù s obezitou a diabetes mellitus 2. typu (DM2). Metodika: Do studie bylo zaøazeno 30 pacientù s obezitou a DM2 podstupujících zavedení EBGL. Antropometrická, biochemická a hormonální vyšetøení byla provedena pøed implantací a 1, 6 a 10 mìsícù po implantaci EBGL. K hodnocení postprandiálního inkretinového efektu byl použit dvouhodinový test s pøeddefinovaným jídlem (Fresubin Original 200 ml, Fresenius Kabi, Nìmecko). Glykemická variabilita byla hodnocena pomocí kontinuálního monitoringu glykemie (CGMS iPro, Medtronic, USA). Výsledky: Zavedení EBGL vedlo v prùbìhu následujících 10 mìsícù k setrvalému poklesu tìlesné hmotnosti (BMI 42,7 ± 1,2 vs. 38,4 ± 1,2 kg/m2, p < 0,05), snížení obsahu tìlesného tuku (40,2 ± 1,2 vs. 30,5 ± 2,6 %, p < 0,05) a významnému zlepšení kompenzace diabetu (bazální glykemie 12,3 ± 0,7 vs. 9,1 ± 0,7 mmol/l, p < 0,05; HbA1c 75,0 ± 3,4 vs. 55,4 ± 3,8 mmol/mol, p < 0,05). Po 1. mìsíci došlo k poklesu laèné i postprandiální inzulinemie a èásteèné obnovì inkretinového efektu (GLP-1 v 15min testu s pøeddefinovaným jídlem 105,8 ± 12,0 vs. 129,7 ± 17,0 pg/ml, p < 0,05). Implantace EBGL mìla též za následek snížení glykemické variability vypoètené ze 7denního kontinuálního glykemického monitoringu (SD 2,5 ± 0,2 vs. 1,8 ± 0,2, p < 0,05). Závìr: Implantace EBGL vedla po 10 mìsících k poklesu tìlesné hmotnosti a zlepšení glykemické a metabolické kompenzace u obézních pacientù s diabetes mellitus 2. typu. Jedním z potenciálních mechanismù odpovìdných za pozitivní úèinky EBGL mohlo být èásteèné obnovení inkretinového efektu èasnì po jeho zavedení. Podporováno IGA NT/14083-3, NT/14182-3, NT/13046-4, SVV260019/2014 a RVO-VFN64165.
Literatura 1. Schauer Philip R, et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes – 3-year outcomes. New England Journal of Medicine 2014;370(21): 2002–2013. 2. Národní diabetologický program 2012–2022, 12.12.2012 http://www.diab.cz/dokumenty/NDP_2012_2022_PDF.pdf, accessed 1.2.2015. 3. Oria Horacio E, et al. Updated bariatric analysis and reporting outcome system (BAROS). Surgery for Obesity and Related Diseases 2009;5(1):60–66. 4. Sjöström Lars, et al. Association of bariatric surgery with long-term remission of type 2 diabetes and with microvascular and macrovascular complications. JAMA 2014;311(22):2297– 2304.
JAKÝ PØÍNOS V TERAPII DM 2. TYPU MÙŽEME OÈEKÁVAT OD BARIATRICKÉ/METABOLICKÉ CHIRURGIE? RETROSPEKTIVNÍ ANALÝZA Èierny M.1, Lašek P.2, Novotná R.2, Èierny M. jr.3 1 Chirurgické odd. Nemocnice Bøeclav 2 Interní odd. Nemocnice Bøeclav 3 LF MU Brno Úvod: Vìdecky doložený metabolický pøínos posunul bariatrii z pozice léèby obezity do významného postavení v terapii diabetu 2. typu [1]. V souèasnosti v ÈR bariatrická/metabolická
Èierny et al. Tab. 1: Vývoj DM2T 1 rok po bariatrické operaci (n = 140). Typ operace
Poèet
Stejný (%)
Zlepšení (%)
Vyøešení (%)
LAGB
51
41
55
4
LGCP
22
14
59
27
LSG
25
8
60
32
RYGB
17
18
35
47
OLGB
25
4
40
56
CELKEM
140
21
51
27
32
DMEV • ROČNÍK 18 • 2015 • SUPPLEMENTUM 1
VLIV VEGETARIÁNSKÉ VS. KONVENÈNÍ HYPOKALORICKÉ DIETY NA SÉROVÉ KONCENTRACE PERZISTENTNÍCH ORGANICKÝCH POLUTANTÙ U DIABETIKÙ 2. TYPU A JEJICH VZTAH K PARAMETRÙM DIABETU Kahleová H.1, Rosmus J.2, Fišar P.2, Hill M.3, Pelikánová T.1 1 Institut klinické a experimentální medicíny, Praha 2 Státní veterinární ústav, Praha 3 Endokrinologický ústav, Praha Úvod: Objevují se dùkazy, že faktory životního prostøedí, zejména perzistentní organické polutanty (POPs), se podílejí na vzniku obezity, metabolického syndromu a diabetu 2. typu. Cílem této sekundární analýzy bylo prozkoumat vliv vegetariánské vs. konvenèní diety na sérové hladiny POPs u diabetikù 2. typu. Metodika: 74 diabetikù 2. typu léèených perorálními antidiabetiky bylo náhodnì rozdìleno do vegetariánské (n = 37) nebo kontrolní skupiny (n = 37). Obì diety byly hypokalorické (–500 kcal/den). Všechna mìøení byla provedena v 0 a 12 týdnech. Inzulinová senzitivita byla mìøena pomocí hyperinzulinového (1 mU.kg-1.min-1) izoglykemického clampu. Funkce -bunìk byla hodnocena za použití matematického modelu po 3hodinovém meal testu. Pro mìøení objemu viscerálního tuku byla provedena magnetická rezonance bøicha. POPs byly mìøeny v séru skladovaném pøi –80 °C pomocí plynové chromatografie a hmotnostní spektrometrie s vysokým rozlišením. Pro statistickou analýzu jsme použili ANOVU s opakovaným mìøením a multivariantní regresní model. Výsledky: Mìøili jsme sérové hladiny 44 POPs, z nichž 20 bylo pod detekèním limitem. Pozorovali jsme nesignifikantní trend k zvýšení sérových hladin vìtšiny z 24 POPs po hypokalorické dietì. Mezi dietami nebyl rozdíl. Prokázali jsme souvislost mezi zmìnami sérových koncentrací vìtšiny mìøených POPs a zmìnami v HbA1c (r = +0,34; p < 0,01), v glykemii nalaèno (r = +0,41; p < 0,01) a v sekreci inzulinu (jednom parametru funkce -bunìk: r = –0,37, p < 0,01), nezávislou na zmìnách BMI a objemu viscerálního tuku. 8 nejdùležitìjších POPs souvisejících s diabetem bylo: PCB 167, PCB 118, 2,3,7,8-TCDF, PCB 77, PCB 105, PCB 156, PCB 157 a PCB 169. Závìr: Naše výsledky podporují teorii, že dlouhodobá expozice POPs má potenciální diabetogenní efekt vzhledem k jejich toxickému úèinku na -buòky. Vzniklo s podporou grantu IGA MZÈR NT/14250-3 a podporou MZ ÈR rozvoje výzkumných organizací 00023001 (IKEM, Praha, ÈR).
nezávisle na pøítomnosti obezity. Recentní výzkumy naznaèují, že v narušení glukózové homeostázy mùže hrát podstatnou roli chronická intermitentní hypoxie, tedy patognomický znak OSA. Studie na myších prokázaly, že intermitentní hypoxie vede ke snížení inzulinové senzitivity i ke snížení inzulinové sekrece, navíc mùže ovlivòovat celkovou masu -bunìk, a to skrze procesy apoptózy a replikace -bunìk. Existuje však jen minimum humánních studií sledujících vliv intermitentní hypoxie na -bunìènou sekreci a ve všech doposud provedených pracích byla jako marker inzulinové sekrece využita hladina plazmatického inzulinu. Bylo zjištìno, že až 80 % inzulinu produkovaného pankreatem podléhá hepatální extrakci a není tak mìøitelných ve venózní plazmì. Proto je vhodnìjším ukazatelem inzulinové sekrece C-peptid, který odráží endokrinní produkci inzulinu. Cílem studie bylo popsat vliv intermitentní hypoxie na inzulinovou sekreci stanovenou pomocí C-peptidu. Metodika: Využili jsme vzorky z pøedchozí studie, kde bylo tøináct zdravých mužských dobrovolníkù (vìk = 24,3 ± 4,3 let, BMI = 25,0 ± 2,7 kg/m2) ve 2 samostatných dnech exponováno 5 hodinám intermitentní hypoxie nebo kontrolním podmínkám. Intermitentní hypoxie byla navozena inhalací smìsi 95 % N2 a 5 % O2 po dobu nezbytnou k poklesu saturace hemoglobinu na 80–85 %, následnì byla inhalovaná smìs zamìnìna za atmosférický vzduch a saturace byla normalizována. Prùmìrný poèet desaturací byl 23,9 ± 3,4 událostí/hod. (odpovídající støednì tìžké OSA). Po 5 hodinách expozice byl úèastníkùm proveden intravenózní glukózový toleranèní test, zmìøena plazmatická hladina C-peptidu a inzulinu a vypoèteny plochy pod køivkou (AUC). Výsledky: Plazmatické hodnoty C-peptidu a inzulinu nalaèno nebyly expozicí intermitentní hypoxii ovlivnìny (C-peptid: 275,6 ± 107,8 vs. 248,8 ± 78,6 pM, inzulin 8,0 ± 3,6 vs. 8,6 ± 3,8 pM, p > 0,05). Expozice intermitentní hypoxii vedla ke snížení glukózou indukované sekrece C-peptidu o 15 % (AUCC-peptid: 3912,4 ± 359,9 vs. 4594,8 ± 452,4, p < 0,05). Hladiny inzulinu se po zátìži glukózou nelišily (AUCinzulin:14 177,1 ± 4916,1 vs. 13 763,3 ± 5510,6, p > 0,05). Závìr: Pokles hladin stimulovaného C-peptidu po vystavení intermitentní hypoxii svìdèí pro porušení inzulinové sekrece. Jelikož nedochází ke zmìnám v koncentraci venózního inzulinu, domníváme se, že intermitentní hypoxie vede ke snížení hepatální nebo periferní clearance inzulinu, napøíklad nižší expresí inzulinovýcch receptorù v játrech a svalech. Tato pozorování podporují kauzální úlohu intermitentní hypoxie v patogenezi diabetes mellitus 2. typu.
ENDOKRINNÍ FUNKCE PANKREATU U SYNDROMU SPÁNKOVÉ APNOE Havlová A.1, 2, Andìl M.1, 2, Punjabi N.3, Polák J.1, 2 1 2. interní klinika FN Královské Vinohrady, Praha 2 Centrum pro výzkum diabetu, metabolismu a výživy 3. LF UK, Praha 3 Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Johns Hopkins University, Baltimore, USA Úvod: Výzkumy prokázaly zvýšenou prevalenci syndromu obstrukèní spánkové apnoe (OSA) u pacientù s diabetes mellitus 2. typu. OSA byla identifikována jako rizikový faktor rozvoje inzulinové rezistence a glukózové intolerance, a to
DMEV • ROČNÍK 18 • 2015 • SUPPLEMENTUM 1
33
PREVALENCE A SCREENING SPÁNKOVÉ APNOE U DIABETIKÙ 2. TYPU Westlake K.1, 2, Havlová A.1, Pretl M.4, Brož J.5, Janíèková Žïárská D.5, Špitálníková S.6, Kvapil M.5, Andìl M.1, Polák J.1, 2, 3 1 2. interní klinika Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha 2 Diabetologická ambulance Diainmed, s.r.o., Praha 3 Centrum pro výzkum diabetu, metabolismu a výživy, 3. lékaøská fakulta UK, Praha 4 Neurologická ambulance a spánková poradna INSPAMED, s.r.o., Praha 5 Interní klinika 2. lékaøské fakulty UK Praha a Fakultní nemocnice v Motole, Praha 6 Diabetologická ambulance Hlinsko a Chrudim Úvod: Poruchy dýchání ve spánku, z nichž nejèastìjší je syndrom obstrukèní spánkové apnoe, pøedstavují spolu s diabetem, hypertenzí a dyslipidemií významný rizikový faktor kardiovaskulární mortality. Pro optimální screening pøítomnosti spánkové apnoe u diabetikù 2. typu nejsou dosud dostupná data. Tato studie má za cíl v populaci diabetikù 2. typu: a) stanovit senzitivitu a specificitu standardizovaných dotazníkù, b) zjistit prevalenci spánkové apnoe, c) navrhnout vhodný zpùsob jejího screeningu. Metodika: Berlínský a STOP-Bang dotazník (využívané ke screeningu spánkové apnoe v bìžné populaci) byly vyplnìny 605 pacienty s diabetes mellitus 2. typu. Souèasnì bylo 484 konsekutivním pacientùm do 80 let (279 mužùm a 205 ženám) nabídnuto vyšetøení saturace hemoglobinu a dýchání v prùbìhu spánku v domácím prostøedí. Vyšetøení podstoupilo 279 pacientù (163 mužù a 116 žen, prùmìrný vìk 64 ± 9 let, BMI 31 ± 6 kg/m2). Výsledky monitorace jsme zpracovali u 265 pacientù, u 14 pacientù nebyly výsledky z technických dùvodù hodnotitelné. Výsledky: Z 605 pacientù, kteøí vyplnili dotazníky, bylo vysoké riziko spánkové apnoe zjištìno Berlínským dotazníkem u 51 % pacientù, zatímco STOP-Bang dotazník identifikoval vysoké riziko spánkové apnoe u 34 % pacientù. Domácí monitorace saturace a dýchání provedená u 265 pacientù (155 mužù a 110 žen) diagnostikovala pøítomnost spánkové apnoe u 68 % pacientù (74 % mužù a 60 % žen). Lehká spánková apnoe byla zjištìna u 36 % pacientù (36 % mužù i 36 % žen), støednì tìžká nebo tìžká spánková apnoe (indikovaná k léèbì) u 32 % pacientù (38 % mužù a 24 % žen). Pro diagnostiku støednì tìžké a tìžké spánkové apnoe mìl Berlínský a STOP-Bang dotazník senzitivitu 0,74, resp. 0,62, a specificitu 0,47, resp. 0,67. V souboru 107 pacientù s nízkým rizikem spánkové apnoe podle Berlínského dotazníku tak mìlo pøi vyšetøení domácím monitoringem zjištìnou støednì tìžkou nebo tìžkou spánkovou apnoi 22 osob. Obdobnì byla domácím monitoringem zjištìna støednì tìžká nebo tìžká spánková apnoe u 32 ze 152 pacientù s nízkým rizikem spánkové apnoe podle STOP-Bang dotazníku. Závìr: Støednì tìžká nebo tìžká spánková apnoe indikovaná k léèbì byla v našem souboru diabetikù 2. typu domácí monitorací saturace a dýchání zjištìna u 38 % mužù a 24 % žen. Vzhledem ke zjištìné senzitivitì a specificitì Berlínského a STOP-Bang dotazníku v populaci diabetikù 2. typu by screening spánkové apnoe založený na tìchto dotaznících vedl k tomu, že by asi 1/4 pacientù se støednì tìžkou nebo tìžkou spánkovou apnoí nebyla diagnostikována. Domníváme se proto, že úèelným zpùsobem screeningu spánkové apnoe
34
v populaci diabetikù 2. typu je domácí monitorace saturace a dýchání u všech pacientù.
PROGRAM PREDIKCE DIABETU 1. TYPU: SKRÝVÁ V SOBÌ I PACIENTY S MODY? Dušátková P., Petruželková L., Prùhová Š., Vèeláková J., Štechová K., Cinek O., Šumník Z., Lebl J., Koloušková S. Pediatrická klinika, 2. LF UK v Praze a FN v Motole, Praha Úvod: Program predikce (www.predia.cz) prospektivnì sleduje prvostupòové pøíbuzné (potomky a sourozence) pacientù s diabetem 1. typu až do završení jejich 18. roku života nebo do manifestace diabetu. Monogenní formy diabetu, zejména MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young), pøedstavují 1–2 % všech pacientù s diabetem. Poèet pacientù s MODY ale mùže být významnì podhodnocen, protože sdílí øadu klinických znakù s vìtšinovými typy diabetu. Cílem studie bylo zjištìní prevalence a prediktorù diagnózy MODY mezi rodinami z Programu predikce s víceèetným výskytem diabetu v rodinì. Metodika: Prvostupòovým pøíbuzným pacientù s diabetem 1. typu v Programu predikce je stanoven genotyp HLA-DQ a roènì jsou vyšetøovány hladiny pankreatických autoprotilátek (IAA, GADA, IA2-Ab). Z 557 rodin sledovaných v Programu predikce byl víceèetný výskyt diabetu (minimálnì 2 èlenové rodiny s diabetem) pøítomen u 53 rodin (9,5 %), z nichž jsme vybrali vždy jednoho zástupce s diabetem a analyzovali jsme u nìj pøímou sekvenací nejbìžnìjší geny asociované s MODY (GCK, HNF1A, HNF4A a INS). Rozdíly mezi rodinami s prokázaným diabetem MODY a rodinami negativními na mutace v nejbìžnìjších MODY genech jsme porovnávali neparametrickými testy (Fisherùv exaktní a Mannùv-Whitneyùv test). Lineární logistická regrese byla použita na testování vztahu mezi závislou promìnou (MODY) a nezávislými prediktory (charakteristiky pacientù). Výsledky: Genetická diagnóza MODY byla potvrzena u 24 z 53 (45 %) testovaných osob s diabetem z rodin sledovaných v Programu predikce s pozitivní rodinnou anamnézou diabetu, což odpovídá 4 % ze všech rodin v Programu predikce. Nejèastìji jsme nalezli mutace v genu GCK (58 %), následovaly mutace v genu HNF1A (38 %) a INS (4 %). Mutace v genu HNF4A jsme nenalezli. Mutace byly poté potvrzeny u 70 % prvostupòových pøíbuzných pacientù s diabetem sledovaných v Programu predikce. Kromì dvou osob s HNF1A-MODY a jedné s INS-MODY, kteøí již manifestovali diabetes, byli ostatní nositelé mutací asymptomatiètí. V porovnání s osobami sledovanými v Programu predikce, které pocházely z rodin s neprokázaným diabetem MODY, nesli dìti a mladiství z rodin MODY èastìji protektivní genotyp HLA-DQA1 a DQB1 (p < 0,05) a nikdo z nich bìhem sledování v Programu predikce nemìl pozitivní pankreatické autoprotilátky. Nejsilnìjšími prediktory diagnózy MODY mezi testovanými osobami s již manifestovaným diabetem byl vyšší vìk (p < 0,001) a nižší hladina HbA1c (p < 0,001). Závìr: Pacienti s diabetem MODY pøedstavují nezanedbatelné množství osob odeslaných do Programu predikce diabetu 1. typu. Na diagnózu MODY by mìlo být pomýšleno u všech rodin s víceèetným výskytem diabetu, protože mohou tìžit z optimalizace léèebného pøístupu a stanovení rizika diabetu u dalších èlenù rodiny. Podpoøeno grantem IGA MZ ÈR (NT11402).
DMEV • ROČNÍK 18 • 2015 • SUPPLEMENTUM 1
HLADINA HBA1C JAKO PREDIKTIVNÍ MARKER PROGRESE DO KLINICKÉ FÁZE DIABETU Petruželková L., Vèeláková J., Labiková J., Šumník Z., Lebl J., Koloušková S. Pediatrická klinika, 2. LF UK v Praze a FN v Motole, Praha Úvod: Bylo prokázáno, že u nìkterých jedincù s pozitivitou ostrùvkových protilátek se nerozvine DM 1. typu po mnoho let sledování. K odhadu pokroèilé fáze inzulitidy je proto zapotøebí pøesnìjší marker. Cílem naší studie bylo zhodnotit, zda stanovení HbA1c mùže ve skupinì autoprotilátkovì pozitivních dìtí odlišit ty, které jsou ohrožené brzkou manifestací diabetu. Pacienti a metody: Do studie bylo zahrnuto celkem 74 autoprotilátkovì pozitivních jedincù mladších 18 let z programu Predikce diabetu (Predia.cz), který prospektivnì sleduje sourozence a dìti diabetických pacientù od roku 2001. Všichni sledování nesli rizikový HLA haplotyp a bìhem sledování (medián 3 roky, 1–12 let) se u 6 z nich rozvinuly klinické známky diabetu. HbA1c byl stanoven alespoò jednou (1–10krát, 2 mìøení v prùmìru) bìhem sledování. Pro stanovení inzulinové produkce 46 z nich podstoupilo IVGTT (1–10krát, 2 testy v prùmìru). Výsledky byly statisticky zpracovány pomocí Markovova statistického modelu, s cílem zjistit prediktivní sílu HbA1c pro rozvoj DM 1. typu. Výsledky: HbA1c byl velice efektivní marker v odlišení dìtí ohrožených blížící se manifestací diabetu (log-linear efekt 0,052). Pomocí statistického modelu byl uèen rizikový „cut off“ hodnoty HbA1c na 37,7 mmol/mol (HR: 1,95). Každý vzestup koncentrace HbA1c o 1 mmol/mol nad tuto stanovenou hodnotu je spojen s dvojnásobným rizikem rozvoje klinického diabetu. Závìr: Monitoring HbA1c signifikantnì zlepšuje predikci manifestace klinického diabetu. Autoprotilátkovì pozitivní jedinci s hodnotou HbA1c nad 37,7 mmol/mol jsou ohroženi blížící se manifestací DM 1. typu. Podpoøeno grantem MZ ÈR 00064203 a IPL699001.
GENETICKÉ PRÍÈINY KONGENITÁLNEHO HYPERINZULINIZMU U DETÍ NA SLOVENSKU Staník J.2, 1, Valentínová L.1, Škopková M.1, Huèková M.1, Roso¾anková M.3, Staníková D.2, Tichá ¼.2, Slovenská skupina pre štúdium kongenitálneho hyperinzulinizmu, Klimeš I.1, Gašperíková D.1 1 DIABGENE & Laboratórium diabetu a porúch metabolizmu, Slovenská akadémia vied, Bratislava, Slovensko 2 1. detská klinika, Lekárska fakulta Univerzity Komenského a Detská fakultná nemocnica s poliklinikou, Bratislava, Slovensko 3 Neonatologická klinika intenzívnej medicíny, Lekárska fakulta Univerzity Komenského a Detská fakultná nemocnica s poliklinikou, Bratislava, Slovensko Úvod: Kongenitálny hyperinzulinizmus (CHI) je najèastejšou z perzistujúcich hypoglykémií u novorodencov a detí. Za jeho vznik sú zodpovedné mutácie v nieko¾kých génoch, podie¾ajúcich sa na sekrécii inzulínu. Poškodený gén a typ mutácie urèia aj optimálnu stratégiu lieèby. Cie¾om tejto práce bolo zistiś genetickú etiológiu pacientov s kongenitálnym hyperinzulinizmom. Pacienti a metódy: Poèas 10 rokov (2005–2014) sa na Slovensku identifikovalo 14 pacientov s kongenitálnym hyperinzulinizmom, ktorých vzorka krvi sa odoslala na DNA
DMEV • ROČNÍK 18 • 2015 • SUPPLEMENTUM 1
analýzu do laboratória DIABGENE. Metódou priameho sekvenovania sme vykonali DNA analýzu génov KCNJ11, ABCC8, GCK, HNF1A a HNF4A. Patogenitu nových mutácií sme overili pomocou in silico analýz. Výsledky: U 5 detí sme identifikovali 6 rôznych mutácií spôsobujúcich kongenitálny hyperinzulinizmus. Išlo výluène o mutácie v génoch kódujúcich podjednotky draslíkového kanála ABCC8 (p.Q444H, p.V17A a nová mutácia c.2694+1G>C) a KCNJ11 (3 nové mutácie p.Q52*, p.R30G a p.T180N). Patogenitu všetkých nových mutácií sme potvrdili pomocou in silico analýz. Spomedzi pacientov s mutáciou bol jeden zložený heterozygot (mutácie KCNJ11 p.Q52* a p.R30G), ktorý mal závažné hypoglykémie rezistentné na lieèbu diazoxidom (liek vo¾by pri CHI). Dve deti mali od otcov získané recesívne mutácie génu ABCC8 v heterozygotnom stave (p.Q444H a c.2694+1G>C), ktoré boli príèinou fokálnej formy CHI (potvrdenej vyšetrením PET-CT s následnou parciálnou pankreatektómiou). U dvoch pacientov s miernejším priebehom hypoglykémií reagujúcich na lieèbu diazoxidom sme identifikovali mutácie p.V17A (ABCC8) a p.T180N (KCNJ11). Záver: DNA analýzou sme identifikovali kauzálnu mutáciu u 5 pacientov s CHI (36 %). Na základe typu mutácie bola možná úprava lieèby pod¾a princípov farmakogenetiky. Podporené grantom APVV 0107-12.
ZMÌNY GLUKÓZOVÉ TOLERANCE A VLIV GENETICKÉHO POZADÍ – SEMILONGITUDINÁLNÍ STUDIE Bendlová B.1, Vejražková D.1, Lukášová P.1, Bradnová O.1, Vacínová G.1, Vèelák J.1, Šeda O.2, Vaòková M.1 1 Endokrinologický ústav, Praha 2 Ústav biologie a lékaøské genetiky 1. LF UK a VFN v Praze Úvod: Glukózová tolerance je dynamický stav organismu, který je dán vztahem mezi sekrecí inzulinu a inzulinovou senzitivitou cílových tkání. Nerovnováha mezi sekrecí a úèinkem inzulinu vede ke zhoršování glukózové tolerance, které mùže vést až ke vzniku diabetes mellitus 2. typu. Cílem studie bylo: 1. zhodnotit vývoj inzulinové senzitivity a sekrece s èasovým odstupem; 2. studovat vliv pohlaví a genetického pozadí na vývoj glukózové tolerance. Metodika: V èasovém odstupu nejménì 5 let byl zopakován 3hod. orální glukózový toleranèní test celkem u 234 dobrovolníkù bez DM2 (vstupní data: 190 žen vìk 36 ± 9,9 let, BMI 23,9 ± 3,96 kg/m2, 44 mužù vìk 38 ± 10,1 let, BMI 26,9 ± 4,23 kg/m2). Sledovány byly parametry laèného i stimulovaného glukózového metabolismu – glykemie, inzulin, C-peptid a jejich plochy pod køivkami (AUC), indexy inzulinové rezistence a sekrece z laèných hodnot (HOMA-R, HOMA-F), indexy ze stimulovaných hodnot (Matsuda a Cederholm index, inzulinogenní index) a dispozièní index (Matsuda index*inzulinogenní index). Zmìny parametrù byly hodnoceny v závislosti na pohlaví a na genotypu kandidátních genù pro DM2, obezitu a související metabolické dysfunkce. Statistická analýza byla provedena pomocí Statgraphics-Centurion-XVI16.0.07. Výsledky: Pøi opakovaném vyšetøení jsme zjistili u obou pohlaví signifikantní zvýšení BMI, indexu tìlesné adipozity, laèných i stimulovaných hodnot (AUC) glykemie a inzulinu (p < 0,0001). V pøípadì C-peptidu byly pøi opakovaném
35
vyšetøení zvýšeny pouze laèné hodnoty (p = 0,001), stimulované (AUC) se významnì snížily (p = 0,0005). Sekrece inzulinu poèítaná z laèných hodnot se s odstupem let snížila – HOMA-F (p = 0,04), hodnoty inzulinogenního indexu se u žen v èase pøíliš nezmìnily, u mužù signifikantnì stouply (p < 0,003). Index sekrece poèítaný z C-peptidu významnì poklesl u obou pohlaví (p < 0,0001). Inzulinová senzitivita poklesla, výraznìji u mužù (všechny indexy p < 0,0001). Hodnota dispozièního indexu se u mužù po letech významnì nezmìnila, u žen je patrný výrazný pokles (p < 0,0001). Vliv genetického pozadí (p < 0,01) se projevuje pøedevším u zmìn stimulovaných hodnot inzulinu, C-peptidu a indexù z nich odvozených (PCSK1, KCTD15, MC4R, HNF1b, MTNR1B, NME7, TAOK3, CLU, PNPLA3). Závìr: Pøi opakovaném vyšetøení se glukózová tolerance vyjádøená dispozièním indexem u mužù nezmìnila, u žen se významnì snížila. U obou pohlaví dochází ke snížení inzulinové senzitivity, ale muži tento stav kompenzují zvýšením inzulinogenního indexu. Zajímavé je zvyšování periferních hladin stimulovaného inzulinu a naopak pokles hladin stimulovaného C-peptidu, což by mohlo vypovídat o snižování hepatické extrakce inzulinu. Vývoj glukózové tolerance významnì asocioval s øadou kandidátních genù. Nejvíce genù asociovalo se zmìnou stimulovaného inzulinu a celotìlové inzulinové senzitivity. IGA MZ ÈR NT/13543-4, NT/13544-4, MZ ÈR 00023761
Statistické zpracování bylo provedeno neparametrickými testy (Kruskal-Wallis, ANOVA – opakované mìøení). Výsledky: Po roce sledování došlo ve skupinì pacientù na CGM k významnému poklesu HbA1C (67 ± 11 vs. 55 ± 11 mmol/M; p < 0,0001), pøitom obì podskupiny pacientù na SAP i MDI + CGM vykazovaly srovnatelné zlepšení HbA1C. Ke snížení HbA1C vedla také samotná léèba pumpou bez CGM (68 ± 9 vs. 63 ± 8 mmol/M; p < 0,05), naopak ve skupinì pouze na inzulinových perech nebyl dosažen signifikantní pokles HbA1C (67 ± 9 vs. 64 ± 10 mmol/M; NS). K významnìjšímu poklesu HbA1C došlo u pacientù se CGM ve srovnání s léèbou pumpou samotnou (55 ± 11 vs. 64 ± 10 mmol/M; p < 0,05). Ke snížení glykemické variability vedlo jak použití CGM (SDT: 4,0 ± 0,7 vs. 3,0 ± 0,5; p < 0,0001), tak i léèba inzulinovou pumpou bez CGM (SDT: 3,8 ± 0,7 vs. 3,4 ± 0,6; p < 0,01). Ke snížení procenta èasu stráveného v hypoglykemickém pásmu došlo pouze u pacientù na CGM (8 ± 4 vs. 6 ± 3 %; p < 0,01). Závìr: Používání CGM po více než 70 % èasu vedlo k významnému zlepšení HbA1C jak u pacientù léèených inzulinovou pumpou, tak i u pacientù na inzulinových perech. Toto zlepšení bylo významnìjší než pøi použití samotné inzulinové pumpy. Kombinace senzoru s inzulinovými pery mùže být pro øadu pacientù vhodnou alternativou k režimu SAP. Studie byla podpoøena výzkumným projektem Univerzity Karlovy v Praze (PRVOUK 25).
KONTINUÁLNÍ MONITORACE GLUKÓZY ZLEPŠUJE KOMPENZACI PACIENTÙ S DM 1. TYPU V PRÙBÌHU 52 TÝDNÙ LÉÈBY INZULINOVOU PUMPOU I KLASICKÝM REŽIMEM BAZÁL-BOLUS Šoupal J.1, Flekaè M.1, Petruželková L.2, Škrha J. jr.1, Škrha J.1, Anderlová K.1, Prázný M.1 1 3. interní klinika VFN a 1. LF UK v Praze 2 Pediatrická klinika FN Motol a 2. LF UK v Praze
ZAVEDENÍ ZJEDNODUŠENÉHO ALGORITMU LÉÈBY DIABETU ZA HOSPITALIZACE VEDLO KE ZLEPŠENÍ KOMPENZACE DIABETU U PACIENTÙ NA INTERNÍM ODDÌLENÍ Škrha J. jr., Horová E., Štulc T., Èeška R., Škrha J. III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Úvod: Podle nìkterých studií mùže léèba inzulinovou pumpou (CSII) zlepšit kompenzaci pacientù s diabetem jak samostatnì, tak v kombinaci s kontinuální monitorací glykemie (SAP – sensor augmented pump). Nedostateènì je zmapována úèinnost dlouhodobého užívání kontinuální monitorace (CGM) u pacientù na inzulinových perech (MDI – multiple daily injections). Cílem studie bylo porovnat vliv dlouhodobé CGM na kompenzaci diabetu u pacientù léèených inzulinovou pumpou a inzulinovými pery ve srovnání s bìžnými režimy založenými na klasickém selfmonitoringu glukometry. Metodika: V této prospektivní studii bylo sledováno po dobu 1 roku celkem 52 pacientù s DM 1. typu (vìk 36 ± 13 let, trvání diabetu 15 ± 8 let, HbA1C 68 ± 10 mmol/M). Pacienti byli rozdìleni do 3 skupin se srovnatelnými vstupními parametry. Sedmnáct pacientù zahájilo používání CGM, z toho 10 v kombinaci s pumpou (SAP) a zbývajících 7 zùstalo na léèbì pery (MDI + CGM). Podmínkou úèasti ve studii byla ochota používat senzor > 70 % èasu. Dále bylo sledováno 18 pacientù po zahájení léèby CSII a jako kontrolní skupina 17 pacientù na MDI. Na zaèátku studie byla u všech pacientù provedena zaslepená CGM a probìhla kompletní edukace podle typu budoucí léèby. Hlavními sledovanými parametry byly HbA1C, glykemická variabilita vyjádøená smìrodatnou odchylkou glykemie (SDT) a výskyt hypoglykemie (procento èasu pod 3,9 mmol/l).
36
Cíl studie: Léèba diabetu u pacientù hospitalizovaných na standardních lùžkových oddìleních pøedstavuje významnou a pøitom dosud velmi podceòovanou problematiku. Tato léèba má ve srovnání s ambulantní péèí rùzná specifika a obtíže, a navíc je èasto vedena lékaøi bez diabetologické specializace. Neuspokojivá kompenzace diabetu u hospitalizovaných pacientù je pochopitelným dùsledkem tìchto faktorù. Cílem studie bylo vytvoøit a zavést ucelený systém léèby diabetu u pacientù hospitalizovaných na standardních interních oddìleních a ovìøit jeho úèinnost a bezpeènost. Možnosti podobného pøístupu k léèbì hospitalizovaných diabetikù nebyly dosud studovány. Soubor vyšetøených a metody: Vytvoøili jsme prakticky orientovaná doporuèení k léèbì diabetikù za hospitalizace, kterými se ošetøující lékaøi mohou øídit ve vìtšinì bìžných situací. Hlavními prvky tìchto doporuèení jsou zjednodušený algoritmus léèby týkající se pøedevším vedení léèby inzulinem – stanovení vhodné dávky inzulinu a její úprava podle aktuálních glykemií na podkladì jednoduché korekèní tabulky. Souèástí doporuèení jsou rovnìž prakticky dosažitelné cílové hodnoty glykemií. Tato doporuèení jsme implementovali v prùbìhu roku 2013 formou semináøù pro ošetøující lékaøe, distribucí edukaèních materiálù a pravidelnými konzultacemi na jednotlivých lùžkových stanicích. Pøínos a bezpeènost tohoto systému jsme ovìøili porovnáním dvou skupin pacientù, kteøí byli hospitalizováni pøed jeho zavedením a po nìm. Do této retrospektivní studie bylo zahrnuto 100 konsekutivních pacientù s diabetem 1. nebo 2. typu, kteøí byli hospitalizováni na standardních lùžkových
DMEV • ROČNÍK 18 • 2015 • SUPPLEMENTUM 1
oddìleních naší kliniky ve stejných obdobích v letech 2012 a 2014. U každého pacienta byly zaznamenány všechny glykemie bìhem hospitalizace. Výsledky jsou uvádìny jako prùmìr ± SD v roce 2012 vs. 2014. Výsledky: Prùmìrný vìk zaøazených pacientù se nelišil (69 ± 13 vs. 68 ± 14 let) a stejnì tak se významnì nezmìnila ani délka hospitalizace (9,9 vs. 9,5 dne). Zavedení systému léèby diabetu za hospitalizace vedlo pøedevším k statisticky významnému snížení prùmìrné glykemie ze všech mìøení (10,5 ± 4,5 mmol/l vs. 9,6 ± 4,1 mmol/l; p < 0,0001). Podobnì se snížil i medián všech glykemií (9,6 mmol/l vs. 8,6 mmol/l). Výskyt závažných hypoglykemií (<3,0 mmol/l) se nezmìnil (0,87 % vs. 0,85 % mìøení). Významnì se zvýšil prùmìrný poèet ordinovaných mìøení glykemie na jednoho pacienta a den hospitalizace (1,61 vs. 1,96). Závìr: Neuspokojivá kompenzace diabetu u hospitalizovaných pacientù byla obdobná jako v ojedinìlých zahranièních studiích. Zavedení praktických doporuèení k léèbì diabetu vedlo k výraznému snížení prùmìrné glykemie bez zvýšení rizika hypoglykemií. Tato doporuèení a zpùsob jejich implementace, zkoumané v naší studii, zøejmì pøedstavují úèinný a bezpeèný zpùsob, jak zlepšit kompenzaci diabetu u hospitalizovaných pacientù.
NEVHODNÉ SLOŽENÍ STRAVY A DIETNÍ CHYBY JAKO HLAVNÍ PØÍÈINA POSTPRANDIÁLNÍCH HYPERGLYKEMIÍ U PACIENTÙ S DIABETEM 1. TYPU Štechová K., Piśhová P., Kvapil M. Interní klinika UK 2. LF a FN v Motole Úvod: Léèba pacienta s diabetem 1. typu stojí na 3 základních bodech: inzulinoterapii, dostateèné pohybové aktivitì a dietních opatøeních. V pøedkládané práci jsme analyzovali skupinu nemocných léèených inzulinovou pumpou, kteøí mají opakovanou zkušenost s použitím RT-CGMS technologie. Primárním cílem studie bylo zjistit, jaké jsou nejèastìjší pøíèiny hyperglykemií a hypoglykemií bìhem monitorace. Sekundárním cílem bylo ovìøit, zda výživové složení konzumované potravy odpovídá doporuèením. Metodika: Jednalo se o 16 pacientù, 9 mužù a 7 žen, medián vìku 28 let (rozpìtí 19–48 let), medián HbA1c 59 mmol/ mol (rozpìtí 51–71 mmol/mol). Pacienti si bìhem monitorace zapisovali detailní jídelníèek a vykonávané èinnosti. Data byla analyzována pomocí statistického softwaru SPSS v. 17. Pacienti do jídelníèku zaznamenávali poèet výmìnných sacharidových jednotek (VSJ), o kterém se domnívali, že jídlo obsahuje. Rovnìž rozdìlovali stravu podle glykemického indexu (GI) do 3 kategorií (nízký, støední a vysoký GI). Pøed zaèátkem studie jsme ovìøovali, zda pacienti mají nutné minimum teoretických znalostí o výživì a také že znají své cílové hodnoty glykemií a zásady úpravy inzulinoterapie s ohledem na pohybovou aktivitu.
Výsledky: 15/16 znalo své cílové glykemie, 16/16 znalo systém VSJ, v pøípadì GI to bylo 13/16. Nicménì aktivní užívání systému VSJ uvedlo 10/16 dotazovaných, v pøípadì GI to bylo 8/16. Pouze dva pacienti uvedli, že aktivnì používají on-line databáze potravin. Dvanáct dotázaných vìdìlo, jak upravit inzulinoterapii s ohledem na pohybovou aktivitu. Medián doby strávené v normoglykemii byl 49 % (rozmezí 33–65 %). Hyperglykemie bylo v 67 % možné oznaèit jako postprandiální. Pøevažující èást hypoglykemií byla spojena s pøedchozí pohybovou aktivitou (40 %) nebo korekcí hyperglykemie (38 %). Postprandiální hyperglykemie lze oznaèit za dùsledek špatného odhadu obsahu sacharidù v jídle spíše než za výsledek nízké dávky inzulinu, protože až v 59 % byl podhodnocen sacharidový obsah jídla. Ménì chybovali pacienti v urèení GI (23 % chyb). Za alarmující lze oznaèit skuteènost, že zkonzumovaná jídla byla nevyhovující stran nízkého obsahu kvalitních bílkovin a vysokého obsahu energeticky denzních potravin (vèetnì alkoholu). Pacienti opakovanì pøekraèovali doporuèené denní dávky tukù (14/16) a v 12 pøípadech pøesahovali opakovanì pomìrnì výraznì doporuèený denní kalorický pøíjem. Rovnìž strava obsahovala u 9/16 vyšší než doporuèených podíl jednoduchých sacharidù. Závìr: V naší studii jsme jako hlavní pøíèinu hyperglykemií odhalili dietní chyby a dále jsme zjistili nevhodné složení jídla u analyzovaných pacientù s diabetem 1. typu. Zdá se, že je nutné aktivní ovìøování znalostí diety (racionální stravy) a jejich používání. Analýza jídelníèku by mìla být nedílnou souèástí standardní kontroly i u pacienta s diabetem 1. typu (zvláštì pokud nedosahuje uspokojivé kompenzace). Podpora: DAÈR a proj. 00064203.
HODNOCENÍ VZTAHU MEZI NASTAVENÍM BAZÁLNÍCH DÁVEK INZULINU A METABOLICKOU KOMPENZACÍ U PACIENTÙ S DIABETES MELLITUS 1. TYPU LÉÈENÝCH POMOCÍ INZULINOVÉ PUMPY Janíèková Žïárská D.1, Policar M.2, Donièová V.3, Brabec M.4, Kvapil M.1, Brož J.1 1 Diabetologické centrum Fakultní nemocnice v Motole, Praha 2 Diabetologické centrum Nemocnice Jihlava 3 Diabetologická a interní ambulance, Košice 4 Ústav informatiky Akademie vìd ÈR, Praha Úvod: Øada nemocných s diabetes mellitus 1. typu nedosahuje cílových hodnot metabolické kompenzace, a to i navzdory možnostem moderních technologií, jako je napøíklad léèba pomocí inzulinové pumpy (CSII). Cílem práce bylo vyhodnotit vztah mezi nastavením CSII a metabolickou kompenzací diabetu vyjádøenou HbA1c a podrobnìji nastavení bazálních a bolusových dávek ve vztahu k HbA1c analyzovat. Soubor a metodika: Principem studie bylo vyhodnocení hodnot HbA1c a aktuálního nastavení bazálních a bolusových dávek v inzulinové pumpì. Do studie bylo zahrnuto 202 pacientù s DM 1. typu (47 % mužù) ze 4 diabetologických ambulancí, poèet hodnocených HbA1c byl 202, tedy 1 hodnota na jednoho pacienta. Prùmìrný HbA1c souboru byl 70,9 ± 16,18 mmol/ mol, délka trvání DM 17,73 ± 11,77 let, léèba CSII byla zahájena ve 32,75 ± 13,26 letech. Pøedepisované inzuliny byly: Humalog 55 % (n = 112), Novorapid 40,1 % (n = 81), Apidra 3,5 % (n = 7), Actrapid 0,99 % (n = 2). Ke statistickému a modelovému
38
zpracování dat byly využity vícenásobná regresní analýza, metoda K-prùmìrù (K-means) a GAM (generalized additive model, metoda thin plate spline). Z výsledkù: S vìkem klesá dávka bazální, bolusová i celková denní dávka/1 kg hmotnosti (p = 0,0029, p = 0,0281, p = 0,0016). Poèet bazálních intervalù ve vztahu k HbA1c je statisticky nevýznamný, ale prùmìrná zmìna mezi sousedícími hodnotami bazálního nastavení významná je (p < 0,0001) a favorizuje jemnìjší zmìny v bazálním nastavení mezi jednotlivými intervaly. Nejvìtší rozptyl mezi jednotlivci má nastavení bazálních dávek v noèních hodinách (00.00–06.00). Hodnota HbA1c statisticky významnì koreluje s celkovou bazální dávkou (p = 0,008), nekoreluje s celkovou dávkou bolusovou. Není významný vztah mezi HbA1c a pomìrem bazál/bolus. S narùstajícím vìkem hodnota HbA1c klesá (p = 0,036). Závìr: Statistické hodnocení souboru neprokazuje korelaci poètu bazálních dávek a hodnoty HbA1c, což je v kontradikci se závìry nìkolika v minulosti v rùzných zemích probìhlých studií, které oznaèují za optimální poèet bazálních dávek asi 4–6 v prùbìhu 24 hodin. Dùvodem pro neprokázání tohoto vztahu v našem souboru mùže být limitovaný poèet hodnot HbA1c, ale i ne zcela optimální dodržování diabetického režimu pacienty, které tak stírá výhody, jež inzulinová pumpa poskytuje, ale i zjištìní, že nastavení bazálních dávek u mnoha pacientù nerespektuje zcela principy fyziologické inzulinové produkce v závislosti na 24hodinovém rytmu produkce kontraregulaèních hormonù. Prùkaz pozitivního vlivu jemnìjších odskokù bazálního nastavení dávek inzulinu na hodnotu HbA1c lze vysvìtlit i tak, že se jedná o pacienty, kteøí diabetologické problematice lépe rozumìjí a více možností inzulinové pumpy využívají.
JSOU ZMÌNY V DRG SYSTÉMU HRAZENÍ HOSPITALIZACÍ SYNDROMU DIABETICKÉ NOHY DOSTATEÈNÉ? Fejfarová V.1, Kövešlygetyová D.1, Pokorný P.2, Jirkovská A.1, Škvaøilová V.1, Lánská V.1 1 Centrum diabetologie 2 Oddìlení zdravotních pojišśoven, IKEM, Praha Zavedení modifikovaného case-mixového DRG (diagnosis-related group) systému pøejatého z nìmeckého modelu dostateènì nepokrývá náklady spojené s komplexní terapií syndromu diabetické nohy (SDN) za hospitalizace. Cílem studie bylo posoudit dopad DRG systému, zejména zavedení koeficientù specializace na ekonomickou bilanci hospitalizací rùzných pøípadù SDN v podiatrickém centru 3. stupnì podle Národního diabetologického programu (NDP) za období 1 roku. Metody: Celkovì bylo zhodnoceno 227 hospitalizací pacientù se SDN od 1/2013 do 12/2013. Podle dùvodu hospitalizace byly jednotlivé pøípady rozdìleny do 7 DRG skupin – každá skupina obsahovala všechny hospitalizace pro daný dùvod uskuteènìné v daném roce (skupina 1 – závažné infekce v rámci SDN léèené konzervativnì, n = 24; skupina 2 – PTA, n = 37; skupina 3 – PTA se stentem, n = 12; skupina 4 – léèba ICHDK chirurgickou revaskularizací, n = 10; skupina 5 – chirurgické výkony pod kotníkem, n = 102; skupina 6 – vysoké amputace, n = 2; skupina 7 – komplikované pøípady s nìkolika výkony, n = 40). Mezi skupinami byly posouzeny ekonomické bilance,
DMEV • ROČNÍK 18 • 2015 • SUPPLEMENTUM 1
jednotlivé položky hospitalizací – prùmìrné délky hospitalizací, relativní váhy (RV), celkové náklady i jednotlivé nákladové položky a výnosy. Tyto údaje byly porovnány s rokem 2012 a zmìnami po použití koeficientù specializace. Výsledky: Celkovì byli pacienti hospitalizováni pro SDN 12,5 ± 7,6 dne, prùmìrná RV byla 2,4 ± 1,3, prùmìrné výnosy 70 361 ± 37 667 Kè (medián 59 844 Kè), náklady èinily 129 085 ± 78 987 Kè (medián 110 068 Kè), pøièemž náklady pøevýšily výnosy prùmìrnì o 55 694Kè (79,5 %). Z nákladù na hospitalizaci tvoøily nejvyšší položky ošetøovací lùžkodny (51 863 ± 30 182 Kè, medián 47 234 Kè) a laboratorní vyšetøení (17 467 ± 12 388 Kè, medián 14 242 Kè), nejnižší položku operaèní výkony (1674 ± 3210 Kè). Nejkratší hospitalizace byly nalezeny ve skupinì 3 (6,2 ± 3,9 dne), nejdelší ve skupinì 6 (25,5 ± 7,5 dne), RV se pohybovaly prùmìrnì od 0,89 do 4,98. Témìø všechny hospitalizace (89,9 %) skonèily negativní bilancí, procentuálnì nejnižší finanèní ztráty byly zaznamenány ve skupinì 3 (–42 %; –43 952 Kè), nejvyšší ve skupinì 1 (–154 %; –40 419 Kè). V porovnání s rokem 2012 nebyly nalezeny signifikantní rozdíly v ekonomické bilanci [(náklady–výnosy)/výnosy], jelikož jak náklady (p = 0,0052), tak výnosy byly za rok 2013 nižší (p = 0,0015). Byl nalezen trend ve zkracování hospitalizací (prùmìrnì –3,8 dne; p = 0,14) a v poklesu RV (prùmìrnì –0,27; p = 0,171). Efekt plošného zavedení koeficientù specializace, které mìly vyrovnat negativní bilance, se v globále v terciálním centru neprojevil (p = 0,0798, zaznamenáno pouze zlepšení ve skupinách s revaskularizací 2–4; p = 0,0017 až 0,0001), jelikož byl negován snížením RV a základních tarifù za hospitalizaci. Závìr: I pøes snížení nákladù zkrácením hospitalizací a efektivnìjší lékovou politikou a zavedení koeficientù specializace nedošlo ke zlepšení finanèní bilance hospitalizací pro SDN v roce 2013 v porovnání s pøedchozím rokem. Trvalé finanèní ztráty za hospitalizace pacientù se SDN mohou vést k výraznému zhoršení kvality péèe a následnì i prognózy pacientù. Možným øešením do budoucna by bylo zavedení nových DRG skupin pro SDN podobných nìmeckému modelu a umožòujících adekvátní uplatnìní zásad podiatrické péèe podle NDP. Podpoøeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) rozvoje výzkumné organizace 00023001 (IKEM) – Institucionální podpora.
GLUKÓZOVÁ TOLERANCE A METABOLICKÝ PROFIL U PACIENTÙ S ALZHEIMEROVOU NEMOCÍ Vaòková M.1, Vejražková D.1, Lukášová P.1, Bradnová O.1, Vacínová G.1, Dvoøáková K.1, Vèelák J.1, Rusina R.2, Vaòková H.3, Holmerová I.3, Bendlová B.1 1 Endokrinologický ústav, Praha 2 Thomayerova nemocnice, Praha 3 Fakulta humanitních studií Univerzity Karlovy, Praha Úvod: Alzheimerova nemoc (AD) je neurodegenerativní onemocnìní mozku, pøi kterém dochází k postupné demenci. V souèasné dobì není známa pøíèina vzniku AD, ale z neuropatologických nálezù se ví, jak nemoc probíhá. Existuje øada rizikových faktorù pro AD, mezi které patøí i metabolické a hormonální dysregulace organismu. Cílem studie bylo zmapovat metabolické a hormonální parametry u pacientù s AD ve srovnání se zdravými seniory.
DMEV • ROČNÍK 18 • 2015 • SUPPLEMENTUM 1
Metodika: Vyšetøeno bylo celkem 164 nediabetických jedincù, 65 pacientù s AD (35 žen a 30 mužù; vìk 76 ± 7,7 let) a 99 neurologicky zdravých seniorù (71 žen a 28 mužù; vìk 67 ± 5,3 let). Biochemická charakterizace zahrnovala vyšetøení laèného glukózového a lipidového metabolismu, výpoèet indexù inzulinové rezistence (HOMA R) a sekrece inzulinu (HOMA F) a další metabolické a hormonální parametry (funkce ledvin a jater, kostní metabolismus, funkce štítné žlázy). Statistická analýza byla provedena pomocí Kruskalova-Wallisova testu (NCSS 2004). Výsledky: Pacienti s AD mají oproti zdravým seniorùm, pøi stejné hodnotì indexu inzulinové rezistence (HOMA R), zvýšenou sekreci inzulinu (HOMA F; p = 0,02) a nižší hladinu laèné glykemie (p = 0,008). Pacienti s AD mají vyšší hladinu glukagonu než kontroly (p = 0,02), pøestože hladina glukagonu ve stáøí klesá. Subklinická hypotyreóza se vyskytuje rovnomìrnì u pacientù i kontrol, ale pacienti s AD mají oproti zdravým seniorùm výraznì nižší hladinu fT3 (p < 0,0001); platí to pro obì pohlaví, nicménì výraznìjší je rozdíl u žen. Parametry funkce ledvin (urea, kreatinin) mají pacienti s AD oproti zdravým seniorùm vyšší (p = 0,009, resp. p < 0,001), jaterní enzymy (ALT, AST) naopak nižší (p < 0,001, resp. p = 0,001). Homocystein, který mùže vypovídat o oxidaèním stresu, je u pacientù s AD vyšší oproti kontrolám (p < 0,0001), naopak 25-hydroxy vitamin D, který má mimo jiné vliv i na imunitu èi sekreci inzulinu, je u pacientù s AD nižší (p = 0,002). Pacienti s AD mají také vyšší hladinu osteokalcinu (p = 0,01), který se podílí na mineralizaci kosti, ale pùsobí také jako hormon stimulující vyšší produkci inzulínu. Prolaktin, hormon vyluèovaný pøi psychickém stresu, je vyšší u pacientù s AD (p < 0,001). Nadmìrná produkce prolaktinu však mùže být zpùsobena nìkterými léky. Závìr: Nejvýznamnìjším rizikovým faktorem pro AD je pokroèilý vìk. Stárnutí samo o sobì není onemocnìní a definice „zdravého stáøí“ je komplikovaná vztahem pøirozeného stárnutí a patologických procesù, které stárnutí doprovází a ovlivòují. Dysfunkce v metabolických a hormonálních pochodech ve vyšším vìku mùže vést k øadì onemocnìní, která zvyšují biologický vìk na úkor vìku kalendáøního a mohou tak pøedstavovat významné riziko pro další onemocnìní související s vìkem, vèetnì Alzheimerovy nemoci. IGA MZÈR NT/13543-4, MZÈR 00023761.
MIR-192, MIR-21 A MIR-200: NOVÉ MARKERY KARCINOMU PANKREATU U DIABETIKÙ? Škrha P.1, Hoøínek A.2, Friè P.3, Andìl M.1, Škrha J.2 1 II. interní klinika 3. LF UK a FNKV, Praha 2 III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha 3 Interní klinika 1. LF UK a ÚVN, Praha Úvod: U osob støedního a staršího vìku mùže být novì diagnostikovaný diabetes mellitus (DM) již prvním symptomem karcinomu pankreatu (PC). Tento typ sekundárního diabetu (T3c) prakticky nelze odlišit od DM 2. typu. Dostateènì citlivé markery PC stále chybí. Zaèínají se ale objevovat slibné výsledky z oblasti molekulární genetiky v podobì microRNA (miRNA),
39
které by jako markery mohly zlepšit èasnou diagnostiku a tím i dosud špatnou prognózu PC. Metodika: Do studie bylo zaøazeno 74 pacientù s PC (42/32, s/bez DM), 29 pacientù s DM 2. typu a 17 zdravých kontrol. U 9 pacientù s PC byl následnì tumor resekován. MicroRNA byla získána ze séra pacientù, u uvedených 9 pacientù s PC byla navíc doplnìna kontrola 3 mìsíce po operaci tumoru. Po izolaci (Exiqon), reverzní transkripci a RT-PCR (Taqman) jsme stanovili expresi u 8 miRNA, které byly vytipovány v pøedchozí pilotní studii (miR-21, miR-30, miR-191, miR-192, miR-196, miR-200, miR-423, miR-454). Software ExpressionSuite vygeneroval základní data, která byla následnì statisticky zpracována v programu Biogazelle qbase+. Jako referenèní geny k relativnímu porovnání jednotlivých vzorkù pacientù byly stanoveny miR-191 a miR-454. Ke statistickému vyhodnocení byly použity testy ANOVA, párový a nepárový t-test. Výsledky: Relativní exprese všech 6 miRNA (vztažené na exprese miR-191 a miR-454, vyjádøené v relativních jednotkách) byly signifikantnì zmìnìny mezi skupinami. Nejvýznamnìjší rozdíl byl pozorován u miR-192 a miR-21, které byly výraznì vyšší u pacientù s PC proti DM a kontrolám: miR-192: 1,6 (1,2–2,0) vs. 0,3 (0,2–0,4) vs. 0,3 (0,2–0,5), p < 0,00001; miR-21: 1,4 (1,2–1,7) vs. 0,3 (0,2–0,5) vs. 0,5 (0,4–0,7), p < 0,00001. Mezi DM a kontrolami nebyl pozorován rozdíl, stejnì tak nebylo možné odlišit uvnitø PC skupiny diabetické pacienty od nediabetických. Ve skupinì PC byly proti „nekarcinomové“ skupinì (DM + kontroly) zvýšeny exprese miR-192 a miR-200 5x, miR-21 4x, miR-196 2x, miR-30 2,5× (p < 0,00001). Rozdíly expresí miRNA u 9 pacientù po operaci pankreatu nebyly signifikantní. Byly však patrné významné interindividuální rozdíly, kdy miR-21 byla u 3 pacientù >3× zvýšena, u 3 pacientù 1,5× snížena a u 3 pacientù zùstala beze zmìn. Závìr: Naše data ukazují, že miR-21, -192 a -200 by mohly být použity jako nové diagnostické markery karcinomu pankreatu. Sledování dynamiky tìchto miRNA u pacientù po odstranìní karcinomu by mohlo sloužit jako prognostický marker. K tomu, zda by tyto markery mohly fungovat též jako èasné markery, bude zapotøebí prospektivní studie, které by se úèastnili pacienti s novì diagnostikovaným DM, zatím bez známek malignity.
VÝSKYT SPECIFICKÝCH AUTOPROTILÁTEK GADA A IA2 U NEMOCNÝCH S KARCINOMEM PANKREATU Andìl M., Havlová A., Polák J., Kuèera P., Gürlich R., Hajer J., Urbanová J., Heneberg P. Centrum výzkumu diabetu, metabolismu a výživy a 2. interní klinika FNKV, Ústav výživy, Ústav imunologie a Chirurgická klinika 3. lékaøské fakulty UK Úvod: V pøedchozích letech jsme nalezli pozitivní autoprotilátky u pacientù s MODY typem diabetu a opakovanì také, v souladu s øadou dalších publikací, i u nemocných s diabetem 2. typu. Protože jsme náhodou nalezli pozitivní autoprotilátky i u jednoho nemocného s karcinomem pankreatu, rozhodli jsme se, že budeme tento problém podrobnìji studovat. Pacienti a metody: Vyšetøili jsme celkem 35 pacientù, pøijatých v letech mezi dubnem 2013 a dubnem 2014 do FNKV, u kterých byla na základì ultrasonografického vyšetøení pankreatu, endosonografického obrazu, komputerové tomografie
40
pankreatu, histologického nálezu a nálezu pozitivity markeru karcinomu pankreatu Ca 19-9 stanovena diagnóza karcinomu pankreatu. Z celkem 35 pacientù bylo 26 mužù a 9 žen. Jejich prùmìrný vìk byl 70,8 let. Pøedchozí diagnóza diabetu, vesmìs 2. typu, byla u 7 nemocných, tedy u 20 %. U všech nemocných byl ráno nalaèno proveden odbìr žilní krve z v. cubitalis. Krev byla bezprostøednì odeslána k vyšetøení a byly v ní stanoveny hladiny glykemie a protilátek proti glutamátdekarboxyláze (GADA) a tyrosin fosfatáze (IA2). Výsledky: U 20 pacientù s karcinomem pankreatu nebyl nalezen diabetes ani v pøedchorobí, ani sekundární diabetes. Z nich mìlo 6, tedy témìø tøetina, pozitivní jednu ze sledovaných protilátek. U 7 pacientù pøedcházel diagnóze karcinomu pankreatu diabetes mellitus 2. typu. Z nich 3 mìli pozitivní výskyt alespoò jedné z protilátek. Koneènì se sekundární diabetes vyskytl u 9 nemocných, tedy témìø u jedné ètvrtiny. Z nich 2 mìli pozitivitu protilátek. Závìr: Pozitivita GADA nebo IA2 není specifická pro T1 DM èi jeho podtyp LADA diabetes. Souvisí zøejmì s imunitní odpovìdí na destrukci beta-bunìk. Tyto nálezy jsou dùležité pro diferenciální diagnostiku diabetického syndromu. Jak bylo opakovanì prokázáno, pøítomnost specifických autoprotilátek nevyluèuje T2 DM, podle našich nálezù se vyskytuje asi u ètvrtiny pacientù s MODY a podle tìchto našich recentních výsledkù se mùže vyskytovat i pøi sekundárním diabetu pøi karcinomu pankreatu. Zajímavý je nález pozitivity specifických protiostrùvkových protilátek u nemocných s karcinomem pankreatu bez diabetického syndromu. Podporováno projektem PRVOUK P 31.
VLIV DIABETU 2. TYPU NA VYBRANÉ KLINICKÉ PARAMETRY U PACIENTÙ S KOLOREKTÁLNÍM KARCINOMEM Kaòková K.1,2, Valík D. 2, Malúšková D.3, Jarkovský J. 3, Klika P.3, Obermannová R.2, Dušek L.3 1 Ústav patologické fyziologie, Lékaøská fakulta, Masarykova univerzita, Brno 2 Regionální centrum aplikované a molekulární onkologie (RECAMO), Masarykùv onkologický ústav, Brno 3 Institut biostatistiky a analýz, Lékaøská fakulta, Masarykova univerzita, Brno Úvod: Recentní epidemiologická data ukazují zvýšené riziko vzniku nìkterých typù nádorù u diabetikù 2. typu (T2DM), horší výsledky jejich léèby a rovnìž urèitý efekt typu antidiabetické léèby na prùbìh a výsledek nádorového onemocnìní. Vzhledem k populaèní prevalenci je obzvláštì relevantní vztah T2DM a kolorektálního karcinomu (KRK). S využitím Národního onkologického registru a nemocnièní databáze jsme provedli retrospektivní analýzu dat pacientù s KRK (dg. C18–C20) léèených v Masarykovì onkologickém ústavu (MOÚ) Brno (komplexní onkologické centrum s nadregionální pùsobností) v letech 2004–2013. Cílem studie bylo analyzovat vliv manifestního T2DM pøedcházejícího dg. KRK na následující parametry: (1) celkové pøežití, (2) délku remise po primární léèbì a (3) efektivitu primární léèby. Dále nás zajímal event. vliv kompenzace diabetu a typu antidiabetické léèby na uvedené parametry. Metodiky: V období 2004–13 bylo v MOÚ celkovì léèeno
DMEV • ROČNÍK 18 • 2015 • SUPPLEMENTUM 1
a dispenzarizováno 8860 pacientù s KRK, z toho u 2625 z nich zde byla stanovena diagnóza, probìhla veškerá dosavadní léèba a byla k dispozici kompletní data. Pøítomnost T2DM byla definována na základì kódu diagnózy (E11) nebo antidiabetické léèby – léèiva ATC skupiny A10B (PAD) nebo A10A (inzuliny) pro dg. E11 nebo diabetické pomùcky pro dg. E11. Jako popisné statistiky bylo použito absolutní a relativní èetnosti kategorií v pøípadì kategoriálních promìnných a mediánu, prùmìru a kvartilù v pøípadì spojitých promìnných. Data pøežití byla vizualizována metodikou Kaplana-Meiera, rozdíly mezi skupinami pacientù byly testovány log-rank testem. Výsledky: Frekvence T2DM u pacientù s KRK léèených od stanovení dg. v MOÚ v uvedeném období byla 10,5 % (KRK + T2DM n = 273, KRK non-T2DM n = 2652). Zastoupení pohlaví, vìk pøi diagnóze KRK, baseline TNM charakteristiky ani zpùsob primární léèby se významnì nelišily mezi KRK pacienty s T2DM nebo bez T2DM (p > 0,05, chí-kvadrát, resp. Mannùv-Whitneyùv test). Pøesto analýza pøežívání ukázala, že pøežití pacientù s KRK a souèasným T2DM je významnì kratší než u nediabetikù (medián pøežití 5,3 [±95% IS 4,6–5,9] vs. 8,6 [±95% IS 8,1–9,2] let, p < 0,001, log-rank test), a to nezávisle na klinickém stadiu (I + II vs. III + IV) a vìku (<65 vs. 65+) pøi dg. KRK (obì p < 0,001, log-rank test). Závìr: Z provedené pilotní analýzy vyplývá, že diabetes pøedstavuje významný rizikových faktor nepøíznivé prognózy pøinejmenším u KRK. S ohledem na dosavadní výsledky je zøejmá nutnost detailní analýzy dostupných dat u ostatních bìžných typù nádorù a výhledovì event. zmìna strategie onkologické prevence u diabetikù. Podìkování: Práce byla podpoøena Evropským fondem pro regionální rozvoj a státním rozpoètem Èeské republiky (OP VaVpI – RECAMO, CZ.1.05/2.1.00/03.0101).
DÉLKA TRVÁNÍ DIABETU 1. TYPU NEOVLIVÒUJE VOLUMETRICKOU KOSTNÍ DENZITU V ADOLESCENCI Matysková J., Souèek O., Koloušková S., Obermannová B., Prùhová Š., Petruželková L., Šumník Z. Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha Úvod: Osteoporóza a s ní spojené zvýšené riziko fraktur patøí k závažným komplikacím diabetu u dospìlých. Pøesné
DMEV • ROČNÍK 18 • 2015 • SUPPLEMENTUM 1
etiopatogenetické mechanismy vzniku osteoporózy u diabetických pacientù nebyly dosud zcela objasnìny, spekuluje se o negativním vlivu chronických hyperglykemií na metabolismus kosti, dále o snížené mobilitì a o amplifikujícím efektu pozdních komplikací. Zda a do jaké míry se na riziku osteoporózy podílí prùbìh diabetu v dìtství, není dosud známo. Cílem této prùøezové studie bylo porovnat parametry kostní pevnosti mezi adolescenty s diabetem 1. typu (DM1) a zdravými kontrolami a korelovat tyto markery s délkou trvání diabetu a HbA1c. Metodika: Do studie bylo zaøazeno 95 pacientù s DM 1 (36 dívek a 59 chlapcù) ve vìku 15 až 19 let (16,6 ± 1,2 let). Tyto adolescenty jsme rozdìlili do dvou skupin podle délky trvání diabetu na krátce léèené, tj. ménì než 5 let (N = 48, prùmìrný vìk pøi manifestaci 13,2 ± 2,1 let, délka trvání DM1 3,3 let), a léèené déle než 10 let (N = 47, prùmìrný vìk pøi manifestaci 4,8 ± 2,2 let, délka trvání DM1 12,3 let). Pomocí periferní kvantitativní CT denzitometrie (pQCT) jsme vyšetøili kostní denzitu (BMD) a geometrii tibie nedominantní konèetiny. Specificky byly hodnoceny trabekulární a kortikální volumetrická BMD, celková a kortikální plocha kosti a index kostní pevnosti SSI polar. Tyto parametry jsme vyjádøili jako Z-skóre pomocí vìkovì specifických referenèních dat. HbA1c jsme hodnotili retrospektivnì za posledních 5 let trvání diabetu. Rozdíly mezi adolescenty s DM1 a kontrolami byly testovány pomocí jednovýbìrového t-testu, dvouvýbìrový t-test byl použit pro porovnání krátkodobì a dlouhodobì léèených pacientù. Výsledky: Dívky a chlapci s DM1 mìli oproti kontrolám významnì vyšší kortikální volumetrickou BMD (Z-skóre 1,34 ± 0,69, resp. 1,12 ± 1,00, p < 0,001 pro obì pohlaví), chlapci mìli navíc oproti kontrolní skupinì významnì vyšší trabekulární BMD (Z-skóre 1,02 ± 1,23) a nižší index kostní pevnosti SSI polar (Z-skóre -0,72 ± 0,84, p < 0,001 pro oba parametry). V ostatních sledovaných parametrech se pacienti s DM1 od kontrol nelišili. Skupiny krátce a déle léèené se mezi sebou nelišily v žádném ze sledovaných markerù materiálových a geometrických vlastností kosti. Rozdílná nebyla ani prùmìrná koncentrace HbA1c (67,6 ± 11,6 vs. 71,7 ± 13,6 mmol/mol, p = 0,12). Závìr: Kostní denzita a geometrie se liší mezi adolescenty s DM1 a zdravými kontrolami. Delší doba trvání diabetu nepøispívá ke snížení pevnosti kosti v adolescenci. Podporováno MZ ÈR, podpora výzkumné organizace FN Motol, è. 00064203/6001.
41
