Absolventská práce. Andrea Musilová. Teorie a praxe psychosociální rehabilitace v poskytování služeb Týmu bydlení v občanském sdružení Fokus Praha

Absolventská práce Andrea Musilová Teorie a praxe psychosociální rehabilitace v poskytování služeb Týmu bydlení v občanském sdružení Fokus Praha

Vedoucí práce: PaedDr. Marie Vorlová Rok odevzdání: 2012

Prohlášení 1. Prohlašuji, ţe jsem absolventskou práci Teorie a praxe psychosociální rehabilitace v poskytování sluţeb Týmu bydlení v občanském sdruţení Fokus Praha zpracovala samostatně a výhradně s pouţitím uvedených pramenů a literatury. 2. Tuto práci nepředkládám k obhajobě na jiné škole. 3. Souhlasím s tím, aby uvedená práce byla v případě zájmu pro studijní účely zpřístupněna dalším osobám nebo institucím. 4. Souhlasím s tím, aby uvedená práce byla zveřejněna v elektronické podobě.

Toto dílo je licencováno pod licencí Creative Commons Uveďte autora-Neužívejte dílo komerčněNezasahujte do díla 3.0 Česká republika licencí. Pro zobrazení kopie této licence, navštivte http://creativecommons.org/licenses/by-ncnd/3.0/cz/ nebo pošlete dopis na adresu: Creative Commons, 171 Second Street, Suite 300, San Francisco, California, 94105, USA.

27. 8. 2012

Andrea Musilová

Anotace Práce se zabývá teorií a praxí psychosociální rehabilitace s lidmi s duševním onemocněním v poskytování sluţeb Týmu bydlení v občanském sdruţení Fokus Praha. Jedním z mých cílů je představení teorie psychosociální rehabilitace a popis její praxe v poskytování sluţeb Týmu bydlení. Teorii dokládám na konkrétní praxi s uţivateli sluţeb. Cílem je ukázat podobu praxe psychosociální rehabilitace na spolupráci se třemi uţivateli sluţeb formou kazuistik a doloţenými nástroji psychosociální rehabilitace (konkrétně vypracovaným rehabilitačním plánem, protikrizovým plánem a hodnocením spolupráce). Dalším cílem práce je ověření naplňování postupů rehabilitace z pohledu klientů. Chci si ověřit, zda spolupráce probíhá dle nastavených kritérií a jestli výsledek takto nastavené spolupráce vnímají klienti ve svém ţivotě jako uţitečný pro změnu, které chtějí ve sluţbě dosáhnout.

Klíčová slova: duševní onemocnění – schizofrenie – psychosociální rehabilitace – individuální plánování – motivace.

Summary The work deals with the theory and practice of psychosocial rehabilitation of people with mental illness in the provision of housing services team in the civic association Fokus Praha. One of my goals is to introduce the theory of psychosocial rehabilitation and a description of its practice in the provision of housing services team. I argue theory for a particular practice with my clients. The goal is to show the shape of practice psychosocial rehabilitation in partnership with clients through three case studies and proven tools psychosocial rehabilitation (specifically prepared rehabilitation plans, and evaluation of anti-crisis plan of cooperation). Another goal of work is to verify the implementation of rehabilitation procedures from the perspective of clients. I would like to verify that cooperation takes place according to set criteria and if the result so long as the collaboration clients perceive in their lives as useful for a change in the service that they want to achieve.

Key words: mental illness – schizophrenia – psychosocial rehabilitation – individual planning – motivation.

Obsah 1. Úvod ...............................................................................................................5 2. Psychóza .........................................................................................................7 2.1 Schizofrenie ........................................................................................ 8 2.1.1 Vnitřní svět člověka, který onemocněl schizofrenií .............. 8 2.1.2 Příznaky schizofrenie ............................................................ 9 2.1.3 Léčba .................................................................................... 12 2.1.4 Návazné programy po pobytu v psychiatrickém zařízení .... 13 3. Fokus Praha o. s. ..........................................................................................15 3.1 Historie.............................................................................................. 15 3.2 Cílová skupina .................................................................................. 16 3.3 Rozdělení sluţeb ............................................................................... 17 3.4 Tým bydlení ...................................................................................... 18 3.4.1 Chráněné bydlení Dům ........................................................ 19 3.4.3 Podpora samostatného bydlení ............................................. 28 4. Psychosociální rehabilitace u lidí s duševním onemocněním ......................32 4.1 Model psychosociální rehabilitace.................................................... 33 4.2 Proces psychosociální rehabilitace ................................................... 33 4.3 Psychosociální rehabilitace v oblasti bydlení ................................... 33 4.3.1 Cíle rehabilitace v oblasti bydlení ........................................ 33 4.3.2 Nejčastější oblasti podpory .................................................. 34 5. Psychosociální rehabilitace ve sluţbách Týmu bydlení ...............................35 5.1 Fáze práce s klientem ........................................................................ 35 5.1.1 Navázání kontaktu a budování vztahu ................................. 35 5.1.2 Mapování potřeb ................................................................. 36 5.1.3 Stanovení cílů ....................................................................... 38 5.2 Plánování .......................................................................................... 39 5.3 Hodnocení ......................................................................................... 41 5.4 Protikrizové plánování ...................................................................... 42 5.4.1 Pojem krize........................................................................... 42 5.4.2 Příčiny krize ......................................................................... 42 5.4.3 Pomoc v krizi ....................................................................... 42 5.4.4 Protikrizový plán .................................................................. 43 5.4.5 Rizika při tvorbě protikrizového plánu ................................ 43 5.4.6 Protikrizové plánování v týmu bydlení ................................ 43 5.5 Ukončení sluţby v Týmu bydlení ..................................................... 43 6. Vyhodnocení dotazníků ................................................................................45 7. Závěr .............................................................................................................51 Pouţité zdroje ...................................................................................................52 Přílohy ..............................................................................................................53

1. Úvod Jako téma své práce jsem si zvolila Teorie a praxe psychosociální rehabilitace v poskytování sluţeb Týmu bydlení v občanském sdruţení Fokus Praha. V tomto sdruţení pracuji v oblasti bydlení třetím rokem. Fokus pracuje s lidmi se závaţným duševním onemocněním. Tato práce je pro mě velmi zajímavá a podnětná, je to práce pestrá. Průběh nemoci je u kaţdého zcela jiný, pracovník tedy nemůţe ustrnout na jednom přístupu a potřebuje pro dobrou spolupráci stále vymýšlet další a další moţnosti, jak klientovi pomoc a jak se k němu přiblíţit. Důvěra pracovníka a klienta je zde klíčová. Lidé s duševním onemocněním mě osobně také otevírají další dimenze ţivota, učí mě větší přemýšlivosti, nahlíţení do nepříliš známých částí lidské duše. Onemocnění je to velmi těţké a komplikuje lidem spoustu oblastí jejich ţivota. Navíc je to stále ve společnosti nepříliš známá nemoc, tito lidé se pak stávají oběťmi nepochopení, vyloučení. Často jsou také označeni za nebezpečné osoby, lidé se jich bojí, nedůvěřují jim a lidé s duševním onemocněním se snadno ocitnou sami. Jedna z věcí, které bych v této práci chtěla dosáhnout, je podat o této nemoci pravdivé informace, přiblíţit, jaký vnitřní svět mohou tito lidé proţívat a jak je nelehké takto ve světě být. Zároveň však ukázat, ţe i s touto nemocí se dá ţít plnohodnotně a ţe můţe výrazně pomoci i podpora od společnosti, v níţ se tito lidé pohybují. Protoţe k úzdravě člověka s duševním onemocněním výrazně přispívá ucelená psychosociální rehabilitace, jedním z mých cílů je představení teorie psychosociální rehabilitace a popis její praxe v poskytování sluţeb Týmu bydlení, sluţby Fokusu Praha. Teorii dokládám na konkrétní praxi se svými klienty, kde se zhomtňuje do toho, co konkrétně psychosociální rehabilitace znamená. Toto doloţení v konkrétní praxi povaţuji za stěţej své práce, cílem je ukázat podobu mé praxe psychosociální rehabilitace na spolupráci se svými třemi klienty formou kazuistik a doloţenými nástroji psychosociální rehabilitace (konkrétně vypracovaným rehabilitačním plánem, protikrizovým plánem a hodnocením spolupráce). Dalším cílem mé práce je ověření naplňování postupů rehabilitace z pohledu klientů. Chci si ověřit, zda spolupráce probíhá dle nastavených kritérií a jestli výsledek takto nastavené spolupráce vnímají klienti ve svém ţivotě jako uţitečný pro změnu, které chtějí ve sluţbě dosáhnout. Toto si ověřím dotazníkem, který jsem pro klienty našich sluţeb vytvořila.

V následující 2 kapitole se zabývám samotnou nemocí. Vysvětlím pojem psychóza, dělení psychotických poruch. Dále se budu zabývat pojmem schizofrenie, jejími příznaky, léčbou. Budu se snaţit přiblíţit vnitřní proţívání člověka, který touto nemocí onemocněl. Neopomenu téma psychiatrických léčeben a návazných programů po pobytu v psychiatrickém zařízení. V třetí kapitole představím občanské sdruţení Fokus Praha, přiblíţím historii sdruţení, poslání, rozdělení sluţeb. Představím zde sluţby Týmu bydlení. Zde také uvedu tři kazuistiky, praktické příklady, jak rehabilitace probíhá v praxi Následuje kapitola o psychosociální rehabilitaci v teoretické rovině, jejích modelech, procesu. Poté se zaměřím na psychosociální rehabilitaci, která se týká přímo bydlení, její cíle a nejčastější oblasti podpory Poté se budu věnovat jednotlivým fázím rehabilitace ve sluţbách Týmu bydlení. Od prvního kontaktu s klientem po ukončení sluţby. Na závěr vyhodnotím dotazníky, kterými si ověřuji naplňování postupů rehabilitace z pohledu klientů.

2. Psychóza Neţ se začnu zabývat samotným tématem, myslím, ţe je na místě ve zkratce přiblíţit pojem psychóza. Je to dobré jak pro pochopení samotné sluţby, tak pro pochopení duše klienta, toho, co se v něm odehrává. Slovo psychóza je odborný lékařský výraz pro skupinu duševních onemocněních. Jako psychózy se označují stavy, při nichţ dochází k poruše kontaktu s realitou. Znamená to, ţe v psychóze lidé jinak vnímají, jinak myslí, jinak proţívají. Mění se proţívání člověka ve vztahu k okolí a k sobě samému. Během psychotického onemocnění dochází v různé míře ke změně všech základních kvalit duševního ţivota. Změny v myšlení, vnímání a citech mohou dosahovat takové intenzity, ţe člověk nedokáţe odlišit co je a co není skutečné.1 Jsou to závaţná psychická onemocnění, která vedou ke značnému utrpení nemocných i jejich rodin. V dnešní době jsou však psychózy do určité formy léčitelné a tak lidé i s nimi mohou proţívat plnohodnotný ţivot.2 Psychotické poruchy jsou velmi různorodé a mají rozdílnou míru závaţnosti. Dělí se do několika skupin:3 

Schizofrenie



Schizotypální poruchy



Duševní poruchy s bludy



Akutní a přechodné psychotické poruchy



Schizoafektivní poruchy



Jiné poruchy Pro mé téma práce se v dalších kapitolách budu zabývat převáţně

diagnózou schizofrenie, která patří mezi nejzávaţnější onemocnění s výraznou poruchou myšlení, vnímání, citů a chování4 a která je také nejčastější diagnózou našich klientů. 1

2 3 4

PRAŠKO, Ján; BAREŠ, Martin; HORÁČEK, Jiří; MOHR, Pavel; MOTLOVÁ, Lucie; SEIFERTOVÁ, Dagmar; ŠPANIEL, Filip. Léčíme se s psychózou. Praha: 2005, Medical Tribune. ISBN 80 – 239 – 5489 – 2. Str. 8 http://www.fokusul.cz/dusevni-onemocneni/ [16.2.2010] Praško, Bareš, Horáček, Mohr, Motlová, Seifertová, Španiel, str. 8 Praško, Bareš, Horáček, Mohr, Motlová, Seifertová. Str. 9

2.1 Schizofrenie Schizofrenie patří mezi psychotické onemocnění, trpí jí zhruba 1% populace.5 Jde o poruchu mnoha duševních funkcí: myšlení, vnímání, emotivity, narušena můţe být i motorika, osobnost, schopnost jednání s lidmi, pozornost nebo paměť. Vyskytuje se stejně často u muţů jako u ţen, rozdíl je pouze v počátku onemocnění. Začátek onemocnění je v mladém věku, u muţů nejčastěji mezi 15-25 lety a u ţen nejčastěji mezi 25-35 lety. Onemocnět můţe člověk však v kaţdém věku.6 Schizofrenie můţe probíhat chronicky bez přechodného zlepšení, v atakách narůstajícím nebo stabilním defektem anebo v atakách s částečnou nebo úplnou remisí.7 Vzhledem k tomu, ţe toto závaţné onemocnění propuká v mladém věku, můţe podstatně ovlivnit celý další ţivot nemocného. Proto je důleţité přistupovat k onemocnění správně jiţ od jeho počátku. Průběh onemocnění ovlivňuje řada faktorů, především dobře fungující rodinné zázemí, včasná a dobře vedená léčba psychiatrická i psychologická. Mnoho dobře léčených klientů s dobrým zázemím vede plnohodnotný ţivot.8

2.1.1 Vnitřní svět člověka, který onemocněl schizofrenií Většina lidí, kteří mají zkušenost s duševním onemocněním, pociťují ve svém ţivotě a ve svém fungování značná omezení.9 Člověk, který trpí schizofrenií, trpí různými symptomy. Je to například ztráta nadhledu, cizí, vkládané myšlenky, podezřívavost, sluchové halucinace, zrakové halucinace, bludy, oploštělá emotivita... Symptomy se mohou prolínat, působí v různé míře, jinak dominantně, mohou i zcela vymizet, ale mohou přetrvávat i celý ţivot. Ke schizofrenii se také často přidávají i jiné psychické poruchy, jako je například manio – deprese, obsedantní chování... K tomu všemu se často přidají nepříznivé ţivotní okolnosti, jako je 5 6 7 8 9

PĚČ, Ondřej, PROBSTOVÁ, Václava (eds.). Psychózy. Praha: 2009, Triton. str. 14 Praško, Bareš, Horáček, Mohr, Motlová, Seifertová. Str. 11 Prezentace 1. lékařské fakulty na Karlově Univerzitě o schizofrenii [16.2.2010] Praško, Bareš, Horáček, Mohr, Motlová, Seifertová. Str. 11 Pěč, Probstová. str. 17

například nízký příjem, absence sociální podpory, dlouhodobý pobyt v psychiatrické léčebně, ztráta přátel, rodiny... To ale silně kontrastuje se skutečností, ţe lidé s psychickým onemocněním mají většinou stejná přání, stejné touhy, jako lidé ostatní. Chtějí práci, rodinu, přátele, sebeúctu, uznání druhých smysluplný ţivot.10 To vše je při práci s člověkem, který onemocněl tímto onemocněním, důleţité vědět a pokoušet se do takového člověka vcítit. Pro lepší pochopení klienta se pokusím v další kapitole více přiblíţit příznaky schizofrenie.

2.1.2 Příznaky schizofrenie K onemocnění zřídkakdy dochází náhle a nečekaně. Onemocnění můţe předcházet různě dlouhé období několika měsíců aţ let, kdy se tito lidé postupně mění, uzavírají se a přerušují sociální kontakty. Na počátku onemocnění se lidé cítí často podivně bez radosti, s nepochopitelným napětím a obavou, tělesnou únavou a neschopností se soustředit. Někteří z nich jsou naopak bezcílně aktivní, zahajují řadu činností, ale nic pořádně nedokončí. Ztrácejí schopnost komunikovat se svými vrstevníky, dostávají se „mimo“. Postupně mohou ztrácet sociální kontakty zcela a začnou se uzavírat do svého vlastního fantazijního světa. Objevují se jakési předtuchy, začínají kolem sebe vidět zvláštní souvislosti, jsou nedůvěřiví a úzkostní a z toho můţe vznikat nespavost. Přirozené události z jejich okolí mohou vnímat jiţ jako ohroţující a mající zvláštní význam. Nejen okolní svět, ale i vnitřní proţívání jim připadá cizí. Mají pocit, ţe v okolí se mnoho změnilo, jakoby se kaţdá událost a kaţdý předmět vztahoval k nim osobně. V tomto období počátku onemocnění se řada mladých lidí stává členy různých náboţenských sekt a hnutí, kde hledají vysvětlení toho, čemu nerozumí. Podněty a vjemy z okolí se začínají měnit, okolní svět jim připadá cizí, zvláštní, a různé události si začínají dávat do různých souvislostí. 11 Příznaky schizofrenie se mohou dělit do tří kategorií: 

pozitivní



negativní



kognitivní

10 11

Pěč, Probstová. str. 16 Praško, Bareš, Horáček, Mohr, Motlová, Seifertová. Str. 12

Pozitivní příznaky – typické pozitivní příznaky schizofrenie představují změny v kvalitě vnímání (halucinace) a změny myšlení (bludy). „Halucinace vznikají na podkladě zkresleného vnímání reality a jsou to falešné smyslové vjemy, které vznikají bez jasného zevního podnětu.“12 Člověk slyší, vidí nebo cítí věci, které nevnímají ostatní. Halucinace se mohou týkat všech smyslů. Nejčastější jsou halucinace sluchové, kdy nemocný můţe slyšet jednoduché zvuky-zvonění, tikání, škrábání. Nebo sloţitější vjemy, jako jsou hlasy. Hlasy k nemocnému hovoří přímo nebo hovoří o něm, anebo komentují jeho chování. Někdy mohou být tyto hlasy pro nemocného příjemné, dělají mu společnost, jindy jsou hlasy velmi nepříjemné aţ ohroţující. Velice nebezpečné jsou hlasy, které nemocným dávají příkazy. Pod jejich vlivem můţe dojít k impulzivnímu chování. Hlasy můţe nemocný vnímat sluchem nebo je slyší jako ozvučené myšlenky v hlavě. Tyto vjemy jsou většinou intenzivnější neţ skutečnost a nemocní často se s svými halucinacemi komunikují a pod jejich vlivem jednají. Mezi poruchy myšlení patří také bludy, které jsou poruchou obsahu myšlení. Blud je nepravdivá, falešná představa, která ale nemocnému připadá naprosto pravdivá a nelze mu ji vymluvit. Obsah bludu můţe být velmi pestrý. 13 Pro větší názornost bych zde ráda uvedla pocity klienta, muţe, se kterým pracuji přibliţně jeden rok ve sluţbě chráněné bydlení. Jeho diagnóza je paranoidní schizofrenie. „...nemůžu moc mluvit, s lidmi mi nejde komunikovat. Celé noci jsem na pc, na internetu, snažím se udělat co nejvíc práce, abych se unavil, což se stejně nedaří, usínám neklidně až za úsvitu. Nespím třeba tři dny, bojím se lidí, světa tam venku, nemůžu se na nic soustředit. Cítím spálenou síru a maso, peklo. Procházejí mnou duchové, démoni jsou všude kolem mě, vidím je, ďábel mě sleduje svýma zelenýma očima, vysává ze mě sílu, bere mi energii. Neustále cítím chlad, to jak mnou duchové procházejí, mám zježené chloupky na těle. Říkají mi, že jsem vyvolený, nevěřím jim to. Poté říkají, ať chcípnu, že půjdu do pekla, neustále mi vyhrožují. Těm věřím. Mám velký strach o svou duši, o život, démoni mohou zničit i tu duši. Chtějí abych skákal z okna nebo pod metro. 12 13

Praško, Bareš, Horáček, Mohr, Motlová, Seifertová. Str. 13 Praško, Bareš, Horáček, Mohr, Motlová, Seifertová. Str. 15

Radši nechodím ven. Celou noc mám rozsvíceno. Abych svou duši spasil, nechal jsem si ostříhat hlavu dohola, ale nepomohlo to. Zavolal jsem si z velkého strachu sanitku, když však přijeli, hlasy mi říkali, že mě vezou rozřezat a prodat mé orgány. Často se mi potí ruce, mám sevřený žaludek, nemohu jíst, zvracím...“ Negativní příznaky - Negativní příznaky nebývají tolik stresující a nápadné jako příznaky pozitivní. Vyvíjejí se časem během delšího období nemoci a jsou hůře léčitelné. Je to určitá oploštělost citů s neproţíváním svého jednání. Mezi tyto příznaky patří postupné sníţení aţ vymizení motivace. Nemocní mohou ztrácet své cíle, plány, zájmy. Mívají pocit, jako by jejich energie byla pryč, a mají problém se zvládáním základních denních aktivit včetně hygieny. Dochází k ochuzení citového proţívání, jakoby se nemocného nic netýkalo, vše mu bylo jedno. Nemocný můţe ztratit zájem o své přátele a preferuje osamělé trávení času a časté nicnedělání. Můţe mít velký pocit osamělosti a izolovanosti.14 Kognitivní příznaky - slovo kognice znamená doslova „poznávání“. Poznáváním zkoumáme okolní svět a řídíme své chování a projevy. Z kognitivních funkcí bývají nejčastěji postiţeny pozornost, paměť a učení. Jejich poruchy vedou k tzv. kognitivnímu deficitu. Ten má za následek selhávání v kaţdodenních činnostech, v práci, při studiu a i v kontaktu s ostatními lidmi. Nemocný se nedokáţe soustředit, odlišit podstatné od nepodstatného, pochopit informace a dále je zpracovávat. Má obtíţe naplánovat si činnost nebo ji uskutečnit, řešit problémy. Kognitivní příznaky se často objevují ve spojení s příznaky negativními. Z těchto důvodů je pro nemocné obtíţné navracet se zpět do práce či ke studiu i přesto, ţe jejich bludy a halucinace byly zaléčeny. 15 Opět bych ráda uvedla příklad ze své praxe. Pan K., 29 let. V mládí mu byla diagnostikována paranoidní schizofrenie. Během studia na gymnáziu se kolem něj začaly dít divné věci, začal slyšet své myšlenky, byly čím dál intenzivnější. Začal se uzavírat do sebe, izolovat se od svých přátel. Byl velmi samotářský. Začal cítit kolem sebe energii, která se mu 14 15

Praško, Bareš, Horáček, Mohr, Motlová, Seifertová. Str. 15 Praško, Bareš, Horáček, Mohr, Motlová, Seifertová. Str. 17

objevovala i před očima v podobě vírů a barev. Hlasy mu říkaly, co má a nemá dělat, neustále na něj mluvily, byly čím dál hlasitější a naléhavější. Pan K. Přesto gymnázium s velkým vypětím dokončil. Ihned poté se jeho stav začal více zhoršovat. Lidé ho sledovali, měl dojem, ţe o něm kaţdý ví. Nemohl vydrţet v bytě, ve zdech bytu byl čím dál paranoidnější a obával se, ţe sousedé jsou na něj napojeni, na jeho hlavu a chtějí ho ovládat. Začal se toulat ulicemi, zapomněl na obvyklé potřeby jako je jídlo a oblékání. Později byl hospitalizován a v psychiatrické léčebně strávil několik měsíců. Nyní je jiţ třetím rokem stabilizován, uţívá medikaci, rozumí své nemoci. Jak sám říká „...je mi už nějak jasnější, že se těm hlasitým myšlenkám nemám věnovat, že jsou projevem mé nemoci...“ I přesto je pro pana K. obtíţné znovu ţít, jak by si přál. Přál by si pracovat na plný úvazek, mít rodinu, děti, bydlet ve svém bytě. Je však pro něj obtíţné ranní vstávání, vůle vstát. Špatně se soustředí na to, co mu člověk říká, špatně si věci pamatuje. Hůře se mu navazují kontakty s druhými lidmi, nedůvěřuje si, těţko nachází slova pro běţná pojmenovávání věcí a situací. Často se cítí velmi unaven bez zjevné příčiny, propadá smutku a pocitu osamělosti.

2.1.3 Léčba Rozlišují se celkem tři fáze léčby:16



zvládnutí akutních příznaků nemoci



stabilizaci a dosažení remise



udržení remise a prevenci relapsu

Všechny tyto fáze jsou pro celkový průběh nemoci stejně důleţité. Léčba schizofrenie je zaloţená především na pravidelném podávání léků. Bez farmakologie se nemoc často vrací, ke zhoršení nemoci stačí i několikadenní či týdenní vysazení medikace. K mému tématu není nutné představovat léčbu farmakoterapií. K úspěšnému zvládnutí nemoci však vedle vhodné medikace patří i psychoterapeutická pomoc, pomoc psychologa, sociálních pracovníků a pomoc blízkých lidí jako je rodina. O tom, jak důleţitá je komplexnost při léčbě schizofrenie a jiných duševních onemocněních, se zmíním v dalších 16

Praško, Bareš, Horáček, Mohr, Motlová, Seifertová. Str. 20

kapitolách, kde budu představovat sluţby organizace Fokus Praha o.s. Nyní bych však ráda zmínila pobyt v psychiatrických léčebnách, který má také svá velká úskalí.

Pobyt v psychiatrickém zařízení je buď dobrovolný nebo

nedobrovolný. Délka času stráveného v léčebně je různá, ale většinou jde o tři měsíce aţ jeden rok.17 U lidí, kteří jsou hospitalizováni opakovaně, můţe dojít k rezignaci. Takoví lidé si zvyknou na psychiatrickou léčebnu, jsou apatičtí, hůře se zařazují do běţného ţivota. Takovému stavu mohou dojít i lidé, kteří v léčebně setrvávají jiţ příliš dlouho a nemají kam dále jít. Lidé, kteří stráví v takovém zařízení delší dobu, potřebují často pomoc při návratu do jejich běţného prostředí, potřebují si znovu osvojit ztracené návyky, získat sebedůvěru, potřebují podporu a průvodce, který jim pomůţe počáteční nesnáze překonat. Takovým člověkem můţe být partner, rodina, psychoterapeut nebo sociální pracovník. Pro příznivou prognózu je však stejně tak důleţitá i osvícená podpora veřejnosti. Proto bych ráda v krátkosti zmínila nepravdivé mýty o psychóze. „Lidé se často domnívají, ţe schizofrenie je nejhůře léčitelným onemocněním s nevratnými změnami a chronickým průběhem. Rovněţ si myslí, ţe schizofrenií onemocní především lidé s niţším intelektem a ţe při onemocnění dochází ke zhloupnutí postiţených.“18 Ani jedna tato představa není pravdivá. Při současném vývoji vědy, kdy se objevují stále nové léky s minimem neţádoucích účinků a kdy jsou vypracovány rozsáhlé psychoterapeutické a rehabilitační programy, se léčitelnost onemocnění stále zlepšuje. Dalším předsudkem je obava z nebezpečnosti a nevypočitatelnosti nemocných. Vychází z toho, ţe v akutní fázi nemoci jsou někteří nemocní neklidní, brání se hospitalizaci, a pod vlivem svých bludných představ bývají i agresivní. Toto chování vychází především z velké úzkosti nemocného.19 Této představě přispívá medializování případů, kdy nemocný pod vlivem nemoci spáchá trestný čin. Tyto události si většinou všichni pamatují, a to pak posiluje představu o nebezpečnosti lidí s duševním onemocněním. Však po zklidnění nemocného většinou dojde ke zklidnění situace. „Statisticky je prokázáno, ţe

17 18 19

Právní rádce, příručka pro všechny, kteří se potkávájí s duševní nemocí, Česká asociace pro psychické zdraví, Praha 2005. str. 8. Praško, Bareš, Horáček, Mohr, Motlová, Seifertová. Str. 21 Praško, Bareš, Horáček, Mohr, Motlová, Seifertová. Str. 21

násilné činy nepáchají nemocní častěji neţ ostatní populace.“20 Je potřeba si uvědomit, ţe schizofrenie je nemoc léčitelná a ţe obavy okolí vycházejí z toho, ţe je velmi těţké a někdy i nemoţné v průběhu akutní fáze nemoci nemocnému porozumět.

2.1.4 Návazné programy po pobytu v psychiatrickém zařízení Psychiatrické léčebny pořád do značné míry splňují funkci vyloučení jedné skupiny lidí z veřejného ţivota. ,,Odvrácenou stranou hospitalizací často i dnes zůstává znesvéprávnění a kontrola. Avšak i samotný přístup zaměstnanců velkých psychiatrických nemocnic se,..., měnil. Ústavy samy činí pokusy o spojení se s komunitou, vytvářejí pro své pacienty moţnosti, které by jim usnadnily vystoupit z kruhu častých nebo i trvalých hospitalizací.“21 Poté, co člověk s duševním onemocněním opustí psychiatrickou léčebnu, zpravidla potřebuje velkou podporu pro zařazení do běţného ţivota. Pro takové lidi existují programy různých typů. Mezi tyto typy návazných programů patří chráněné bydlení, centra podporovaného zaměstnávání, dílny, centra denních aktivit, nízkoprahové programy a krátkodobé poradenství a svépomocné aktivity. Tímto bych ráda přešla k další kapitole, která se bude týkat neziskové organizace Fokus Praha o.s.. Organizace, která se jiţ dvacet dva let zabývá problematikou lidí s duševním onemocněním a pomáhá jim v jejich nelehkém údělu

20 21

Praško, Bareš, Horáček, Mohr, Motlová, Seifertová. Str. 22 PALEČEK, Jan. Podpora bydlení, příručka k programům podporovaného bydlení pro duševně nemocné. Fokus-Praha, 2001 str. 10

3. Fokus Praha o. s. Fokus Praha je nestátní nezisková organizace, která funguje od roku 1990. Posláním organizace je podpora lidí se zkušeností s duševním onemocněním ve spokojeném zvládání ţivota a nalézání moţností osobní realizace ve společnosti. Smyslem sluţeb Fokus Praha je podpořit lidi ve schopnosti: 

ţít ve společnosti, tzn. mít sociální vztahy, rodinu, bydlení, práci



určovat si svůj ţivotní směr, uplatnit svůj talent, přednosti a silné

stránky 

mít ţivotní perspektivu a existenciální jistoty



mít uspokojené základní materiální potřeby



starat se o své zdraví a léčit se



vyuţívat zdroje a příleţitosti společnosti (kulturní, volnočasové

aktivity, vzdělávání...) Cílem tohoto občanského sdruţení je podpořit tyto lidi ve schopnostech jako je ţití ve společnosti, umět navázat sociální vztahy, mít rodinu, domov, zaměstnání. Určovat si svůj ţivotní směr, naplňovat svá přání a cíle, mít uspokojené základní materiální potřeby, starat se o své zdraví a léčit se, vyuţívat kulturních a vzdělávacích akcí.22 Poskytuje programy a sluţby (zdravotní, psychoterapeutické, pracovní a sociální rehabilitace) na odborné úrovni v dostupné formě pro lidi se zkušeností s duševní nemoci.23 Tato organizace sdruţuje sociální pracovníky, psychoterapeuty, socioterapeuty, pracovní terapeuty, psychiatry a další pracovníky včetně dobrovolníků.

3.1 Historie První zárodky Fokusu vznikly v Praze jiţ před listopadem 1989 pod jinou hlavičkou. V únoru 1990 bylo oficiálně zaloţeno sdruţení Fokus. Během dvou let toto sdruţení vybudovalo několik zařízení v Praze a poté i ve třech dalších regionech ČR. Fokus vznikl jako občanské sdruţení, coţ nebyl přímo záměr, ale jediná moţnost v tehdejším právním rámci. Fokus vznikl jako společenství, ne jako profesionální organizace poskytující sluţby. Zde je krátký, ne úplný výčet lidí, kteří byli u začátků (do 1.poloviny roku 1990): MUDr. Jan Pfeiffer, PhDr. Václava Probstová, Lubomír Krbec, MUDr. Pavel Baudiš Csc, MUDr Martin Jarolímek, MUDr. Ondřej Pěč, PhDr. Marie Henková, PhDr. Michal Vančura, PhDr. Milan Kinkor, MUDr. PhDr. Kamil Kalina, PhDr. Yvonna Lucká, Pavel Novák, PhDr. Darja Kocábová, PhDr. Helena Šalátová, Ing. Robert Rulf, Martin Sýkora, Libor Halman, atd. Cílovou skupinou, pro kterou Fokus vznikl, byli od počátku lidé s duševním, zejména psychotickým onemocněním s dlouhodobou anamnézou i důsledky. Diagnosticky převáţně lidé se schizofrenií. Cíle výše zmíněných byly v těchto úrovních: 22 23

www.fokus-praha.cz [17.2.2010] www.fokus-praha.cz [17.2.2010]

· Poskytovat sluţby pro výše zmíněnou cílovou skupinu, a to hlavně sluţby komunitní, které by těmto lidem umoţnily ţít plnohodnotným ţivotem mimo zdi psychiatrických léčeben a bez izolace od společnosti. · Změnit systém psychiatrické péče v ČR. V počátku byla hodně revoluční idea prosadit deinstitucionalizaci a uzavřít psychiatrické léčebny, postupně alespoň je výrazně zredukovat, zmenšit a zlidštit. · Změnit systém financování a organizace psychiatrické péče tak, aby změna podpořila rozvoj komunitních sluţeb. Budování služeb ·

Fokus začal budovat různé sluţby poměrně velmi nahodile tak, jak se

otevíraly moţnosti – finanční, prostorové, legislativní, personální, technické. ·

Od začátku se Fokus snaţil inspirovat z venku. Časté byly návštěvy

odborníků ze zahraničí (např. prof. Liberman, E.Morgan, ad.) návštěvy a stáţe zaměstnanců Fokusu v zahraničí, zejména v Británii, Holandsku, Rakousku. · Důleţitý byl důraz na vlastní vzdělávání zaměstnanců. Noví zaměstnanci se přijímali spíše nepolíbení klasickou léčebenskou psychiatrií, proto je bylo třeba vzdělávat.24

3.2 Cílová skupina Cílovou skupinou (okruhem osob, pro které je sluţba určena dle terminologie Zákona o sociálních sluţbách) jsou lidé se zkušeností s duševním onemocněním přesněji vymezenou dle mezinárodní klasifikace nemoci. Jsou to lidé s duševní nemocí v těchto diagnostických kategoriích dle MKN 10 (mezinárodní klasifikace nemocí)25



F.20 – F.29 schizofrenie, schizotypní poruchy a poruchy s bludy



F.30 – F.39 afektivní poruchy



F.40 – F.49 poruchy neurotické, vyvolané stresem, somatoformní poruchy



24 25

F.60 – F.62, F.69 poruchy osobnosti

Www.fokus-praha.cz [11.7.2012] Metodika Týmu bydlení Fokus Praha o.s.

3.3 Rozdělení služeb Terénní sociální služby: hlavním cílem sluţby je udrţet a zvýšit kvalitu ţivota klienta, tedy zajistit stav, kdy klient má důstojné podmínky pro ţivot a čerpá všechny sluţby, které potřebuje pro svůj spokojený ţivot v přirozeném prostředí. Příprava na práci a zaměstnání: posláním sluţby je pomoci lidem s dlouhodobým duševním onemocněním v osvojení si základních dovedností potřebných pro zaměstnání. Hlavním cílem sluţby je získat, změnit nebo udrţet zaměstnání klienta a tím posílit jeho sebevědomí a zlepšit jeho ekonomickou situaci. Bydlení: cílem sluţby je umoţnit klientovi v co nejběţnějších podmínkách získat, prohloubit či trénovat praktické dovednosti spojené s péčí o sebe, s údrţbou bytu, či souţitím se sousedy. Aktivně trávený volný čas: hlavním cílem sluţby je umoţnit klientům aktivně trávit volný čas, poskytnout jim praktické zázemí pro zajištění základních potřeb a pomoci jim naučit se praktickým dovednostem. Zdravotnické služby: cílem zdravotních sluţeb je pomáhat lidem i jejich rodinám lépe porozumět jejich onemocnění, lépe je zvládat, rozvíjet své schopnosti a samozřejmě i měnit a zlepšovat průběh onemocnění. Svépomocné aktivity- posláním sociálně aktivizačních programů je pomoci lidem s dlouhodobým duševním onemocnění naplnit potřeby v oblasti volného času a sociálních kontaktů. Umoţňují a pomáhají navazovat nová přátelství, spolupracovat ve skupině, aktivně a smysluplně trávit volný čas, podporují rozvoj dovedností potřebných pro zdravé sociální vztahy. Fokus Praha o.s. vytvořil 3 komunitní týmy. Komunitní tým je zařízení Fokusu Praha, o.s., které poskytuje registrovanou sociální sluţbu sociální rehabilitace a zároveň slouţí jako vstupní místo do ostatních sociálních a rehabilitačních programů Fokusu Praha.

Komunitní tým Sever-západ-je pro obyvatele Prahy 5, 6, 13, 16, 17, 7, 8, 9, 14, 18, 19, 20, 21 Komunitní tým Jih- pro obyvatele Prahy 1, 2, 3, 4, 10, 11, 12, 15, 22 Komunitní tým Střední Čechy- pro obyvatele kraje Střední Čechy Mapa sluţeb viz příloha č. 1

3.4 Tým bydlení Tým bydlení Praha je zařízení Fokusu Praha o.s., které poskytuje 3 registrované sociální sluţby



Chráněné bydlení-Dům



Chráněné bydlení-Byty



Podpora samostatného bydlení

Tým bydlení vznikl nově na začátku roku 2011. Poskytuje kromě sluţby komunitního chráněného bydlení v Domě na Lehovci (Dům) také sluţby chráněného bydlení v bytech (v Praze 4 a 2) a sluţbu Podpory samostatného bydlení (po celé Praze). V souvislosti s tím byly všechny sluţby spojené s bydlením (chráněné bydlení v bytech a podpora samostatného bydlení) poskytované komunitními týmy převedeny pod tento nový Tým bydlení Praha. Tým má 6 zaměstnanců. Spádová oblast: sluţba je poskytována lidem s trvalým bydlištěm v Praze. Věk: dospělé osoby od 18 let. Vrchní věková hranice není omezená. Cílová skupina: lidé se zkušeností s duševním onemocním. Shoduje se s cílovou skupinou Fokus Praha o.s. Jedná se o lidi se zkušeností s duševním onemocněním, které je obvykle dlouhodobé. Stresová zranitelnost těchto lidí, symptomy onemocnění (např. poruchy nálad, halucinace, bludy, úzkosti) a jeho následky zasahují obvykle více oblastí ţivota a brání těmto lidem naplňovat běţné role např. nájemníka, souseda, partnera a podobné. Jedná se často o lidi, kteří přicházejí po institucionální léčbě v psychiatrických léčebnách, mohou být závislí na péči své rodiny, nebo přichází z nevhodného vlastního prostředí (azyly, ulice atd). Bývají v obtíţné ţivotní situaci

způsobené onemocněním a mohou mít širokou škálu potřeb-od potřeby nácviku dovednosti, zajištění stravy, aţ po potřebu získat dočasně bezpečné zázemí a osobní oporu pro získání stability jak ve zdravotní, tak i v sociální oblasti.

3.4.1 Chráněné bydlení Dům Chráněné bydlení Dům poskytuje dočasné ubytování, nácvik praktických a sociálních dovedností nutných k samostatnému bydlení. Bydlení je komunitního charakteru. Je zde osm míst pro klienty v jednolůţkových a dvoulůţkových pokojích. Podpora chráněného bydlení se týká pomoci a individuální podpory pro posílení sebevědomí a sebedůvěry, při separaci od primární rodiny, při návratu z dlouhodobého pobytu v léčebném zařízení, pro vytvoření bezpečného prostředí pro stabilizaci ţivotní situace, pro vytvoření nebo udrţení běţných sousedských vztahů. Nemalý význam při pobytu v chráněném bydlení má také nácvik dovedností nutných k samostatnému bydlení. Do těchto dovedností patří převáţně sebeobsluha, nakupování, zajištění stravy, péče o domácnost, hospodaření s penězi a podobně. Sluţba chráněného bydlení Dům je sluţba placená. Výše úhrady se řídí platným Zákonem o sociálních sluţbách a platným sazebníkem úhrad.26 Pobyt v chráněném bydlení na Lehovci není koncipován jako trvalý, klient zde můţe bydlet maximálně 2 roky. Pobyt je plánován na základě individuálních potřeb. Sluţba je tréninkového charakteru. Výčet poskytovaných služeb – činnosti a programy V Domě na Lehovci jsou sluţby a činnosti povinně poskytované ze Zákona o sociálních sluţbách. Patří mezi ně: 

poskytnutí stravy nebo pomoc při zajištění stravy



poskytnutí ubytování



pomoc při zajištění chodu domácnosti

26

Metodika komunitního týmu chráněné bydlení na Lehovci, Kapitola 1.2.1



výchovné, vzdělávací a aktivizační činnosti



zprostředkování kontaktu se společenským prostředím



sociálně terapeutické činnosti,



pomoc při uplatňování práv, oprávněných zájmů a při obstarávání

osobních záleţitostí. 27 Ve sluţbě obvykle probíhají na základě individuálních potřeb činnosti zaměřené na zlepšování těchto dovedností: vaření, nákupy, úklid, hygiena, hospodaření s penězi, vycházení s lidmi, strukturování dne.28 Nemalá část rehabilitačního procesu se také věnuje pomoci klientovi naučit se orientovat ve své

nemoci,

podpora

v

pravidelném

uţívání

medikace,

vytváření

protikrizových plánů. Protoţe lidé zde ţijí v komunitě, musí se učit s ostatními vycházet a podílet se společně na chodu celého domu. Tomu odpovídají i programy, které jsou na Lehovci povinné. Organizace skupinových programů V chráněném bydlení se jednou týdně konají tzv. „sešlosti“. To je setkání všech uţivatelů a pracovníka (nebo i více pracovníků). Tyto sešlosti si vedou sami klienti, po týdnech se ve vedení sešlosti střídají. Do dalších společných aktivit patří kaţdodenní večerní vaření, pingpongové turnaje, kterých se mohou zúčastnit klienti, jejich přátelé, rodiny... Tyto aktivity mají stmelující charakter pro komunitu ţijící na Lehovci. Provozní fungování V Domě jsou denně od pondělí do pátku přítomni terapeuti v čase od 8:00 do 20:00. O víkendech na Lehovci sluţba není. Chráněné bydlení kdysi slouţilo jako mateřská školka, nyní je přizpůsobený k bydlení osmi klientů. Je v něm šest zařízených pokojů, společenská místnost, která slouţí jako obývací pokoj a zároveň jako jídelna. Ve společenské místnosti jsou k dispozici dva počítače s přístupem na internet, televize a malá knihovnička. Kuchyně je vybavena základními elektrickými spotřebiči. Sociální zařízení domu obsahuje i prostornou koupelnu, menší 27 28

Zákon o sociálních sluţbách 108/2006 Sb., část třetí, Hlava I., § 51 Metodika, kapitola 1.2.2., výčet činností

sprchový kout, prádelnu,dvě samostatné toalety a vstupní halu.

Proces psychosociální rehabilitace v chráněném bydlení na Lehovci Kazuistika – pan x Věk: 47 let Diagnóza: paranoidní schizofrenie, obsedantně kompulzivní porucha 1 kontakt: jaro 2009 Klient přichází jako zájemce o sluţbu Chráněné bydlení/Dům z psychiatrické léčebny, kde je jiţ několik měsíců v ochranné léčbě. V komunitním bydlení Dům na Lehovci jiţ krátkou dobu bydlel v době, kdy zde byl ještě jiný tým. Jeho pobyt skončil hospitalizací. Klient je jedináček. Odmala ţije pouze s matkou a později i s nevlastním otcem. Absolvoval střední ekonomickou školu. Přibliţně v této době začali jeho potíţe. Pobírá plný invalidní důchod a je

zbaven

svéprávnosti

s

nakládáním

s

financemi.

Pan R. o sobě říká, ţe je nekonfliktní, ale zároveň si nepřipadá, jak říká, jako „otloukánek“. Mezi jeho záliby patří sport, psaní sportovních článků, kino, sbírání odznaků, známek,hudba. Nyní pravidelně navštěvuje fotbal, kde se aktivně zúčastňuje hry. Chce se přihlásit na počítačový kurz. Klient se nepovaţuje za nemocného, tvrdí, ţe je zdravý. Rád by bydlel na ubytovně. Jednou z podmínek pro ukončení ochranné léčby v psychiatrické léčebně je umístění do chráněného bydlení Z úvodního šetření potřeb klienta vyplynula indikace pro sluţbu chráněného bydlení. Byly indentifikovány potřeby v oblasti zdraví, sebeobsluhy (hygiena, vaření, úklid), náplně volného času a zaměstnání. Klient nevnímal zmíněné oblasti za problematické, ale i přes nedostatečnou reflexi klienta byl do sluţby přijat s cílem podpory v těchto oblastech. Důleţitým motivem pro přijetí do sluţby byla potřeba řešit situaci klienta ze strany matky, opatrovníka a psychiatrického lékaře.

Nástup do služby Chráněné bydlení/Dům: září 2009 Průběh rehabilitace: 1 rok (Září 2009 – srpen 2010): U klienta bylo v prvním roce spolupráce důleţité stabilizovat jeho psychický stav. Klient má obsedantně – kompulzivní poruchu. Chodí se stále ptát do kanceláře na nedůleţité otázky, vrací se, ujišťuje se. Zničil několik vypínačů stálým cvakáním, musel nahradit stolní lampičku, kterou zničil také cvakáním. Během tohoto roku se tyto projevy nemoci zlepšovaly získáváním jistoty, stabilizací v komunitě. Všichni pracovníci CHB dávali klientovi zpětné vazby na jeho chování. Klient získal důvěru a byl ochoten se aktivně podílet na průběhu rehabilitace. Postupně získal větší náhled na potřebu řešit některé konkrétní záleţitosti týkající se sebeobsluhy a přispoupil na jejich řešení formou individuálního plánování. První individuální plán vznikl s cílem osvojit si hygienciké návyky. Klient měl problémy s pomočováním, sprchoval se velice málokdy a bez mýdla. Díky rehabilitačnímu plánu se začal mýt kaţdý den, pouţíval mýdlo. Pomočování také přestávalo díky získávání jistoty. V případě vaření plán umoţnil nácvik několika jídel, které se s velkou podporou pracovníků klient postupně dokázal naučit. 2 rok (Září 2010 – srpen 2011): V druhém roce vyuţívání sluţby chráněného bydlení byl jiţ klient stabilizovanější. Stále se učil vařit. Chtěl pracovat. Na tuto oblast však neměl náhled. Vzhledem k tomu, ţe měl vystudovanou střední ekonomickou školu, chtěl se stát účetním. To však bylo vzhledem k jeho zdravotnímu stavu nemoţné. Na podzim 2010 byl mnou nakontaktován na Centrum programů podpory v zaměstnávání ve Fokusu Praha (CPPZ). Jeden měsíc pracoval jako uklízeč v galerii jednu hodinu denně. Byl však moc pomalý, nezvládal do zaměstnání chodit včas. Bylo potřeba dál hledat realistické cesty k moţnosti budoucího uplatnění na trhu práce. Klientovi k srpnu roku 2011 končila platnost smlouvy. V tomto roce spolupráce jsme mluvili o tématu bydlení, kam by si přál jít bydlet dál. Klient chtěl jít bydlet do podnájmu nebo na ubytovnu. Ani jedna varianta však nebyla vzhledem k jeho soběstačnosti a psychickému stavu moţná. Společně s klientem a jeho matkou a opatrovníkem jsme hledali

jiné varianty, které by panu x vyhovovali. Ukázalo se, ţe nejoptimálnější by bylo chráněné bydlení na Sedlci (Fokus Střední Čechy), které poskytuje ubytování na dlouhodobou dobu. Byla tedy zvaţována výjmka. Z minulosti víme, ţe klient je velice stresovaný změnami, proto by bylo zbytečné ukončit mu sluţbu, umístit ho do jiného krátkodobého komunitního bydlení a hledat další moţnosti a tím ho více znejišťovat. Z těchto důvodů klient dostal výjimku čerpat sluţbu déle neţ dva roky. 3 rok (Září 2011- červenec 2012) Prvním pokusem v řešení situace bydlení bylo sledování zájmu klienta o bydlení na ubytovně. Po dohodě s týmem jsem se s klientem dohodla, ţe můţe zkušebně např. měsíc bydlet na ubytovně s tím, ţe se poté můţe vrátit zpět do komunitního bydlení. Tento záměr mi však vymluvila matka a opatrovník. Během tohoto posledního roku jsme

společně s klientem podali

ţádost o umístění do chráněného bydlení Sedlec, které je koncipováno jako dlouhodobé. Toto bydlení je pro lidi s trvalým bydliště ve středních Čechách. V tuto dobu však měli málo zájemců o sluţbu, proto panu x byla udělena výjimka. Klient se do chráněného bydlení Sedlec odstěhoval k 1.8. 2012. Klient na Lehovci získal mnohem větší jistotu a jistý náhled na realitu. Naučil se téměř samostatně vařit 3 jídla, denně se sprchoval (pouze občas jsem mu musela hygienu připomenout). Lépe dokázal vyhodnotit jak se obléct. Přestal se uplně pomočovat. Jeho nutkavé chování se zmírnilo, v hodnocení spolupráce uváděl jako příjemné, ţe jsme spolu dělali dohody, jak nutkavé chování zvládnout - například pokud se bude ještě 15 minut soustředit na schůzku, můţe potom smítka ze země v kanceláři posbírat. Klient ocenil moţnost řídit si svůj ţivot povětšinou sám, dokázal se prosadit i před matkou. Zaměstnání si sice nenašel, ale snaţí se dál a svolil ze svého přání pracovat na otevřeném trhu práce. Nyní uvaţuje i o chráněném zaměstnání.

3.4.2 Chráněné Bydlení Byty Sluţba Byty je sluţba poskytována klientům, kteří zvládnou bydlení s menší podporou sociálních pracovníků. Je opět tréninkového charakteru. Od sluţby bydlení na Lehovci se liší místem poskytování sluţby a intenzitou podpory.

Rozsah péče Klient vyuţívá sluţbu v rozsahu 6 aţ 12 hodin péče za měsíc, kterou čerpá dle jeho aktuální potřeby. Způsob poskytování péče je zahrnut do individuálního rehabilitačního plánu péče, který společně vypracovává pracovník s klientem. Pokud to kapacita pracovníka dovolí, tak je po vzájemné dohodě moţné tento rozsah krátkodobě navýšit. Intenzita péče se zvyšuje při nástupu klienta do sluţby a v souvislosti s řešením mimořádných situací.

Místo poskytování služby Fokus Praha o.s. Má 8 bytových jednotek pro 9 klientů na Praze 4 a Praze 2.

Sluţba Chráněné bydlení/Byty můţe být návaznou sluţbou po sluţbě Chráněné bydlení/Dům. Proces psychosociální rehabilitace ve službě Byty Tento popis procesu psychosociální rehabilitace v průběhu sluţby je obšírnější neţ zbytek kazuistik. To proto, ţe se v lesčem od ostatních případů liší a jednotlivé části procesu rehabilitace se v něm dají dobře zachytit. Kazuistika, paní x. Věk: 55 let Diagnóza: posttraumatická stresová porucha 1.kontakt: srpen 2010 Klientka na první schůzku přichází s pracovnicí azylového domu Charity, kde nyní pobývá. V České republice je azylantka. Paní trpí váţnou posttraumatickou stresovou poruchou. Na první schůzce je velmi nedůvěřivá, nechce o sobě mluvit. Navrhuji ji tedy, ţe ji seznámím s naší sluţbou, veškeré informace ji dám sebou domů, aby si je mohla v klidu projít a aţ bude více vědět, o čem naše sluţba je, znovu se sejdeme. Tato nabídka ji uklidní, na první schůzce tedy mluvím já, paní nechávám aby si na mě a prostředí zvykla. Informuji ji, ţe ze schůzky potřebuji udělat záznam, aby byla klidnější a věděla, co se o ni píše, zápis píšu před ni a rovnou ji ho tisknu sebou. Na druhou schůzku o týden později přichází paní opět s pracovnicí z charity. Jiţ o sobě začne mluvit. Donese mi své lékařské zprávy. Dozvídám se, ţe klientka je v psychiatrické péči přibliţně jeden rok. Po traumatických událostech, které

trvaly pravděpodobně delší dobu, ztratila paměť a na svou minulost si nepamatuje. Její posttraumatická stresová porucha se rozvinula aţ k psychotické symptomatice s poruchami myšlení a vnímání (vyjádření psychiatra). Paní komunikuje s duchem, který ji říká co má dělat, vede ji k malování mandal a krystalů, píše pod jeho vlivem dlouhé texty o fungování světa, o principu výměny energií. Dochází na terapii do Diabasis. Anamnestické

údaje

jsou

víceméně

neznámé

(klientka

si

minulost

nepamatuje). Paní si nepřeje, abych ji oslovovala jejím pravým jménem, nyní si říká jinak, jménem, který ji dal její duch. Ten je pro ni velkou oporou, pomáhá ji v tomto světě, nazývá ho svým kamarádem a je pro ni jediným útočištěm. Domlouváme se tedy na oslovování tak, jak si přeje klientka. Paní přichází s cílem moci se konečně zklidnit, mít prostor pro sebe, odpočinout si od lidí a v klidu chráněného bydlení zjistit, jak dál naloţit se svým ţivotem. Nesnese kontakt s lidmi, nosí sluneční brýle, nepodává ruce, během schůzky se několikrát velmi rozpláče. Nedokáţe si sama dojít nakoupit, vyřídit si potřebné věci na úřadě, zajistit si lékaře...Je to pro ni velký problém právě kvůli lidem. Paní má vystudovanou vysokou školu, je velmi inteligentní. Díky svému stavu však není schopná pracovat. Dostává dávky ţadatele o azyl, získala trvalý pobyt v ČR. Další finanční a sociální dávky jsou v jednání. S penězmi vycházet umí velmi dobře, vyjde i s málem a ještě dokáţe ušetřit. Její cíle, s kterými chce nastoupit do chráněného bydlení, jsou pţeváţně aby se mohla zklidnit a být mimo venkovní svět. Další důleţité oblasti podpory, v kterých si přeje pomoci jsou finance (zařízení sociálních dávek, ţádost o invaliditu), doprovody do všech moţných institucí, na úřady, obchodů...Klientka je indikována do sluţby. Proces jednání se zájemcem Ihned v procesu jednání se zájemcem bylo potřeba, v rámci posílení důvěry v mou osobu (jakoţto klíčovou pracovnici) a celou organizaci Fokus, začít pracovat s klientkou kompletně. To znamená, ţe jsme jiţ v tomto procesu začaly společně vyřizovat dávky v hmotné nouzy, doprovázela jsem paní, kam potřebovala, poskytovala jsem ji podporu v mnoha oblastech ţivota. Paní na Charitě jiţ nemohla vydrţet, vadila ji ta spousta ţen okolo, nesnesla, kdyţ na ni někdo promluvil. Po kaţdé naší schůzce, kde jsme vyřizovaly finance, nákupy a jiné, jsme si daly ještě společný čas na klidné povídání. Probíraly jsme její pocity, emoce, které v kontaktu s lidmi zaţívá. Snaţila jsem se, aby

pojmenovávala pocity, které se týkají našeho vztahu, aby mluvila o tom, co se děje. Mluvily jsme o jejím očekávání od sluţby, o tom, co ji můţem nabídnout. Během těchto schůzek se často stávalo, ţe se paní dostala do velkých úzkostí, návalu pláče. Bylo zřejmé, ţe samotný proces přechodu do neznámého prostředí ji stresuje. Co nejdříve jsem ji ukázala garsonku, v které bude bydlet, seznámila jsem ji s okolím. V této fázy nebylo moţné vytvořit individuální plán, nebylo moţné provést kompletní šetření potřeb. Vzhledem k nedůvěře klientky jsem proto proces šetření potřeb a plánování dělala pouze formou rozhovorů (neproběhlo šetření dotazníkem CAN, smysl tohoto dotazníku vysvětlím v kapitole mapování potřeb, tento dotazník jsem si udělala pouze orientačně pro sebe)), z kterých jsem pro sebe zachytávala důleţité body. Plán jsem tvořila spíše pro mě, abych se ve spolupráci neztratila. Psychický stav se začínal zhoršovat. Paní se často rozčilovala, byla agresivní vůči ostatním lidem, začínala být velmi naléhavá. Neustále mi telefonovala, aby se mohla se vším svěřit. Tento bod jsem brala jako významný. I přesto, ţe se paní necítila dobře, měla jsem pocit, ţe vztah a důvěra mezi námi se začíná vytvářet a tento proces jsem chtěla co nejvíce upevnit a podpořit, abychom mohly ve spolupráci úspěšně pokračovat dál. Klientce jsem nabídla, ţe pro ni budu v tomto období na telefonu ve všední dny od 9:00 do 17:00. To ji zklidnilo a i časté telefonáty ustaly. Dva týdny před nástupem do bytu mi telefonovala, ţe ji není vůbec dobře. Plakala, poté se hněvala, křičela, zlobila se na ţenu na Charitě, ţe se ji dotkla prstem při předávání tuţky. Vyhroţovala, ţe si něco udělá, ţe ţivot nemá smysl. Předala jsem ji telefonní číslo na krizovou linku a nabídla ji případný doprovod přímo do krizového centra. Ještě ten den byla převezena na psychiatrii, kde dostala léky na zklidnění. Klientka si nic nepamatovala, díky tomu byla ve velkém stresu. Společně jsme na psychiatrii zašly a poţádaly o lékařskou zprávu. Před nástupem do sluţby se podařilo vyřídit ţádost o dávky v hmotné nouzy, zaţádat o přiznání invalidity, zařídit účet v bance, zakoupit mobilní telefon. Smlouva o spolupráci byla podepsána k 6.9.2010 Průběh spolupráce září 2010-listopad 2010 Klientka se v bytě lehce zklidnila. Kontakt s lidmi nadále odmítá, doprovázím ji kam potřebuje. Problém začal ve chvíli, kdy se ji na charitě ztratil dopis ohledně jejího nového bankovního účtu. Na našich schůzkách

řešíme mimo praktické věci její rozhorčení, agresivní jednání vůči lidem. Motivuji paní k psychoterapii, nedaří se však. Klientka je paranoidní, v tomto období má velké deprese. Odmítá spolupracovat s psychiatrickou lékařkou. S tou se spojuji a mluvím s ní o tom, co se děje. Lékařka přidá paní antidepresiva. Vedle toho probíhá zařizování bytu. Objevuje se dluh u VZP, poţádaly jsme o prominutí penále a dluh paní zaplatila. Paní hodně vypráví o svém duchovi, kamarádovi, v těchto chvílích vypadá velmi šťastně. Řešíme problém na úřadě MČ Prahy 2, kde neprobíhá jednání tak jak má. Ke spolupráci jsem přizvala právníka, který nám pomohl problém vyřešit. Individuální plánování stále s klientkou není moţné. Nerozumí jeho smyslu, nedokáţe formulovat svůj cíl, cítím, ţe není vhodné, abych tímto klientku stresovala. Nadále tedy plánuji sama. Paní začíná hodně mluvit o sebevraţdě. Popisuje, ţe se cítí jako vyhaslá mrtvola, vláčená ţivotem. Má pocit, ţe nikoho nezajímá, ţe do tohoto světa nepatří, ţe potřebuje odejít za svým kamarádem Duchem. Doprovázím ji na krizové centrum, klientka tam však o svých potíţích mluvit nechce. V této době se snaţím, aby s klientkou začal pracovat i case manager, sama jiţ její potřeby nezvládám. Klientka odmítá. Vysvětluji ji situaci, ţe nejsem schopna její potřeby zvládnout sama, ţe ani sluţba neumoţňuje hodinově toto obsáhnout. Zatím je to však proces, klientka není rozhodnutá. Nevím si s jejími sebevraţednými myšlenkami rady, konzultuji situaci s celým týmem a psychiatričkou. Trvám na společné schůzce s další sociální pracovnicí, abychom mohly situaci vyhodnotit. Psychiatrička opět zkusí upravit medikaci. Klientka vedle sebevraţedných myšlenek také hodně mluví o nemoţnosti něco takového udělat, víra ji brání. Na čas se její deprese zklidní. Klientka maluje, píše, mluví o štěstí. Vše se obrátí, kdyţ ji přijde dopis o dluhu, o kterém nevěděla. Dluh je asi 2 tisíce. S paní dopoledne proberu moţnosti řešení a vytvoříme spolu plán jak dluh splatit. Paní se zdá být zklidněná. O půlnoci v noci mi příchází sms , ve které mi děkuje za spolupráci a loučí se se mnou. Okamţitě ji telefonuji zpátky. Klientka mi jiţ unavenýcm hlasem stihne říct, ţe spolykala asi 50 psychiatrických léků a ţe odchází. Poté přestává komunikovat. Volám rychlou záchranou sluţbu. Klientka je převezena v bezvědomí na jednotku intenzivní péče. Tři dny je v bezvědomí, její stav se však podaří stabilizovat. Po měsíci na psychiatrii se vrací zpět do chráněného bydlení prosinec 2010-březen 2011

Po návratu z léčby začala spolupráce nabírat jiný směr. Klientka vyslovuje velký vděk za záchranu ţivota, popisuje, co vše se kolem ní dělo a ţe se konečně zase cítí ţivá. Přestává přede mnou nosit sluneční brýle a občas se mě letmo dotkne. Tyto její pokusy přiblíţit se zatím nekomentuji. Dávám ji čas, aby si mohla zjistit, zda na to má či ne. Klientka je plná ţivota. Maluje, stará se o domácnost. Začíná chodit sama na nákupy, k lékaři. Společně dále chodíme na úřady a na nová místa. Začíná však sama více vycházet ven a zkouší si mnohé záleţitosti vyřídit sama. Povede se také navázání spolupráce s case managerkou. Spolu pracují převáţně v oblasti invalidity. V tomto období s klientkou poprvé tvořím individuální plán, který je společný. Proběhne také mapování potřeb metodou CAN. Paní ví teď přesně, čeho chce dosáhnout. Dílčí cíle a kroky si plánuje víceméně sama. Oblasti spolupráce jsou nynífinance, doprovody, pomoc se zařizováním domácnosti, hodně stojí o podpůrné rozhovory. Přibliţně měsíc po hospitalizaci se podaří udělat protikrizový plán, který hodnotím jako moc dobrý. Naše hovory se hodně točí okolo jejího sebevraţedného pokusu. Klientka o tom hodně přemýšlí, mluví. Opět motivuji k psychoterapii. Duben 2011 – listopad 2011 Na psychoterapii se mi stále klientku nepodařilo namotivovat. Nyní se však cítí lépe. Dělá v rehabilitaci velké pokroky. Je schopná kontaktu s muţi, aniţ by ji to rozplakalo, spoustu věcí si jiţ vyřizuje sama. Společně jsme zašly do denního centra pro lidi s duševním onemocněním, kde se paní velmi zalíbilo. Začala docházet na malování, vaření a rukodělné práce. V centru měla dokonce výstavu svých obrazů, kde sama osobně vystoupila na vernisáţi. V této době probíhá první hodnocení naší spolupráce29, nyní je schopná se za sebou otočit a reflektovat, co se událo. Z hodnocení nám vychází cíle naší další spolupráce. Je potřeba pracovat převáţně na hledání dalšího vhodného bydlení. Klientka také nastupuje do chráněné práce jako uklízečka. To je pro ni velmi důleţité. Listopad 2011 – březen 2012 Klientka dochází do práce, která ji velmi naplňuje. Na počátku tohoto období se její stav lehce zhoršil, společně jsme to však pomocí krizového plánu a rozhovorů zvládly bez dramatických událostí. V práci se stále drţí a 29

Viz příloha č. 3

dostala další dvě nabídky pracovního místa, které by ráda přijala jako přivýdělek. Jiţ si téměř vše vyřídí sama, doprovody potřebuje čím dál méně. Je velmi ochotná individuálně plánovat, plánům rozumí a kopie si nechává u sebe a sama se jimi řídí. Výkyvy nálad uţ téměř vymizely. Společně hledáme nové bydlení, protoţe chráněné bydlení jiţ nepotřebuje. Trochu ji to stresuje, ale hodně o přechodu mluvíme a tím se její úzkosti zmenšují. Pravidelně navštěvuje denní centrum a našla si pár kamarádek, s kterými udrţuje kontakty. S lidmi si začala podávat ruku a brýle odloţila úplně. Sebevraţedné myšlenky nyní nemá vůbec. Mluví o tom, ţe díky Fokusu a naší spolupráci našla znovu smysl ţivota. Podařilo se nám zajistit pro ni krásné bydlení ve vesničce za Prahou, malou útulnou garsonku se zahrádkou, kde má svůj potřebný klid a útočiště. Vyřídily jsme finanční pomoc státu v programu integračního bydlení, kdy ji stát přispívá měsíčně nemalou částku na bydlení. S klientkou ukončuji spolupráci v chráněném bytě v březnu roku 2012. Nadále spolu pracujeme, nyní ve sluţbě podpory samostatného bydlení.

3.4.3 Podpora samostatného bydlení Sluţba Podpora samostatného bydlení (dále PSB) je terénní sluţbou. Sociální pracovník navštěvuje domácnost klienta dle domluvy, obvykle v rozsahu 4 – 8 hodin měsíčně. Cílem sluţby je podpořit uţivatele ve schopnosti vyuţít dostupné vlastní nebo veřejné zdroje, naučit praktické dovednosti a posílit sebedůvěru, nezbytnou pro získání, udrţení nebo zkvalitnění svého vlastního bydlení. Tato sluţba není časově omezená, můţe být poskytována neomezeně dlouhou dobu, poskytování sluţby je s klientem plánováno na základě jeho individuálních potřeb. Proces psychosociální rehabilitace ve službě Podpory samostatného bydlení Kazuistika, pan x. Věk: 36 let Diagnóza: paranoidní schizofrenie 1. kontakt: listopad 2010 Klient přichází jako zájemce o bydlení z komunitního týmu, kde má

svého klíčového pracovníka. Klient nyní bydlí v chráněném bydlení jiné organizace, tam mu ke konci roku 2010 končí smlouva. Má špatné zkušenosti se spolubydlícími zejména kvůli nepořádku, který po nich uklízel. Klient se necítí na samostatné bydlení (např. podnájem). Má pocit, ţe pro stabilizaci své ţivotní situace potřebuje větší jistotu a podporu. Chystá se nastoupit do Kavárny na půli cesty. O návratu ke své původní profesi (optik) vůbec neuvaţuje. Od chráněného bydlení čeká, ţe bude plnit funkci základny pro jeho další rozvoj – vztahy, práce. V oblasti péče o domácnost je poměrně samostatný. Klient se cítí dlouhodobě zesláblý, má problémy se soustředěním, třes rukou, zhoršení paměti. Celkově je ale jeho zdravotní stav dlouhodobě stabilizován (1 rok od poslední hospitalizace). Fokus Praha získal od MČ Praha 6 byt, který bude koncipován jako sociální byt. Spravovat ho bude organizace. V tomto bytě budou bydlet dva klienti s potřebou menší podpory neţ je v CHB/Byty. Klient dostane podnájemní smlouvu na 1 rok s moţností prodluţování aţ po dobu pěti let. Pan x. byl zmapován jako vhodný zájemce pro tento byt. Bude mu zde poskytovaná sluţba Podpora samostatného bydlení. a. individuální plánování: leden 2011 S klientem jsme před nástupem do bytu zpracovali společn individuální plán péče. Jako dlouhodobý cíl si určil: Plně se osamostatnit v běţném ţivotě. V návaznosti na tento cíl určil i krátkodobé cíle: 

Nahradit stravování v restauraci několikrát týdně vařením domácího jídla



Aţ se na to budu psychicky cítit – nastoupit do Kavárny na půli cesty



Hledání koníčků

Nástup do služby Podpora samostatného bydlení: leden 2011 Průběh rehabilitace: leden 2011 – květen 2011: Klient si v bytě zvykl, udrţuje si perfektní pořádek ve svých věcech, dobře vychází se spolubydlícím. S klientem se vídáme 2x měsíčně v bytě.

Během prvních měsíců spolupráce vyšlo najevo, ţe je pan x. velice úzkostný v kontaktu s lidmi. Proto ani nenastoupil do Kavárny na půli cesty, tento druh práce mezi lidmi by pro něj ve stávajícím stavu nebyl dobrý. Klient si zatím nezvykl vařit si pro sebe. Vařili jsme několikrát společně. Sám však nikdy. S klientem jsme zjistili, ţe problém není v samostatné dovednosti vaření, klient je velmi úzkostný z nakupování v supermarketu, zejména z placení u pokladny. Nakupovat jsme tedy začali společně a tuto dovednost nacvičovali. Spolupráce je navázána i s psychiatrickou lékařkou a psychoterapeutem. Květen 2011 – září 2011: Klient se svou psychiatričkou zkouší nové léky na úzkosti, ty pomalu mizí. Po nějaké době se ale vrací zpět. Během této doby byl klient jednou v krizovém centru, měl silné sebevraţedné myšlenky. Pracujeme na zlepšování úzkostí v běţných ţivotních situacích. Nácvik nakupování: klient si u pokladny dává věci zpět do košíku, není poté vystresovaný, ţe musí zboţí rychle srovnat do tašky, to udělá aţ později po placení u pultíku. Práce: Klienta jsem nakontaktovala na CPPZ (centrum programů podpory zaměstnávání). Klient 15.9.2011 nastupuje do nové sociální firmy Fokusu Praha do Prádelny u Mandelíků. Bude zde mít poloviční úvazek. Říjen 2011 – květen 2012: S klientem se vídáme dále 2x do měsíce. Schůzky probíhají spíše na bázi povídání. Pro klienta je cenné probírat svou situaci, různé moţnosti, psychické stavy apod. Chodí pravidelně do práce, kde si vede velice dobře. Občas zastupuje vedoucího prádelny, přijímá zakázky. Ze začátku měl problém s kontaktem se zákazníky – třásly se mu ruce při zapisování, byl úzkostný. To se postupem času zlepšilo. Klient si sám samostatně vaří několikrát týdně. Nakupuje bez problémů. Mou podporu v nakupování potřebuje zcela výjimečně (např. při nákupu bot, oblečení apod.). Klient se nyní cítí dobře, stabilizovaný v práci i bydlení. Našli s lékařkou léky na úzkost, které mu dlouhodobě vyhovují. Úzkosti se občas

vrací, ne však ve velké míře. Klient přemýšlí o svém dalším směřování. Rád by bydlel ve vlastním podnájmu a našel si práci na běţném trhu práce. Uvaţuje do budoucna o návratu k práci optika. Shodujeme se však, ţe se změny nemohou dít rychle. V sociálním bytě klient ještě alespoň rok zůstane, během této doby budeme mapovat moţnosti návazného bydlení. Pan x. nyní hodně řeší volný čas. Rád by se začlenil do nějaké zdravé komunity. Uvaţuje o józe, o budhistických přednáškách. Uvědomuje si však na základě zkušeností z minulosti, ţe meditace a četba duchovních textů je pro něj velmi riziková z hlediska jeho nemoci.

4. Psychosociální rehabilitace u lidí s duševním onemocněním Protoţe v těchto třech sluţbách bydlení je poskytována psychosociální rehabilitace, jejíţ praxi jsem se snaţila popsat ve třech kazuistikách, povaţuji za uţitečné se tomuto pojmu více věnovat a vysvětlit, co přesně znamená. Psychosociální rehabilitace je pojem, který označuje celkový přístup zahrnující v sobě různé postupy a a typy intervencí, které mají společné charakteristiky.30 Snaţí se dát klientovi naději na lepší 30

Pěč, Probstová. str. 94

budoucnost, vyzdvihují důleţitost práce, smysluplné denní aktivity, nutnost aktivního zapojení klienta do jeho rehabilitačního procesu. V psychosociální rehabilitaci se rozlišují tři hlavní směry. Nazývají se podle místa jejich vzniku.  Bostonský

směr- zdůrazňuje rozvoj schopností, význam učení. Klient

je zde především ţák. Zavádí koncept připravenosti k rehabilitaci. Tento směr reprezentuje W. Anthony 

V Los Angeles je hlavním představitelem R.P. Liberman. Jedná se o

trénink sociálních dovedností, strategie při řešení problémů, funkční vyšetření či vyšetření symptomů. 

Britský model-představuje ho G. Shepherdem a D. Bennettem.

Upozorňuje na to, ţe reagování a chování člověka v určité situaci závisí na prostředí, ve kterém se pohybuje. Dovednosti naučené v chráněném a podporujícím prostředí se automaticky nepřenesou do prostředí běţného.31 Teoretická východiska rehabilitace vycházejí z toho, ţe současná psychiatrická léčba dokáţe zmírnit nebo odstranit symptomy závaţných psychiatrických poruch, nedokáţe však zmírnit funkční deficity, které z poruchy vyplývají.32 Poskytování rehabilitace musí být včasné, plynulé a koordinované úsilí o zamezení vzniku zdravotního postiţení, popřípadě jeho minimalizace.33

4.1 Model psychosociální rehabilitace Metoda psychosociální rehabilitace je rozvoj dovedností klienta a rozvoj zdrojů podpory klienta. Rozvoj dovedností se můţe dít jejich nácvikem v chráněném prostředí, nebo přímo v prostředí, kde klient dovednosti potřebuje. Důleţitá je pomoc člověku formou asistence. Patří do ní rozvoj formální a neformální (pomoc člověku vytvořit jeho sociální podporu-přátele, známí, členové rodiny...) sociální podpory. 34 31 32 33 34

Pěč, Probstová. str. 96-97 Kolektiv autorů. Psychosociální rehabilitace. Prezentace z kurzu psychosociální rehabilitace [13.11.2009] www.mpsv.cz, [17.2.2010] Psychosociální rehabilitace. [13.11.2009]

4.2 Proces psychosociální rehabilitace Proces rehabilitace má tři základní fáze: stanovení diagnózy vytvoření individuálního plánu hodnocení Na konci rehabilitace by měla být tzv. úzdrava. Úzdrava neznamená úplné vymizení symptomů, ale úspěšnou ţivotní adaptaci i přes přetrvávající symptomy.35

4.3 Psychosociální rehabilitace v oblasti bydlení Pojmy jako jsou domov, přístřeší, bydlení reprezentují jedny z nejzákladnějších lidských potřeb. Potřebu jistoty, stability, bezpečí a soukromí. Duševní onemocnění často brání naplňování těchto potřeb a významně narušuje fungování jedince v rolích spojených s nezávislým ţivotem v běţných formách bydlení. Například role nájemníka a souseda.

4.3.1 Cíle rehabilitace v oblasti bydlení Rehabilitace v oblasti bydlení má za cíl umoţnit lidem s duševním onemocněním i přes omezení a překáţky samostatně a nezávisle bydlet, pečovat o své zdraví, pracovat a samozřejmě také nést zodpovědnost za svůj ţivot a náklady s ním spojené. Zajistit pro klienta adekvátní podporu tak, aby mohl udrţet, získat nebo zlepšit dovednosti a sebedůvěru potřebnou ke kvalitnímu ţivotu v běţném prostředí. Pomoci vytvořit stálý domov, pomoci se separací od své primární rodiny, na které je velmi často nemocný závislý. Má také za cíl předcházet opakovaným hospitalizacím a dlouhému pobytu v psychiatrické léčebně.36 35 36

Pěč, Probstová. str. 104 MUŢÍK, Jan. RHB v oblasti bydlení. Projekt MATRA III – CRPDZ a RINO Institut, studijní text, str. 5

4.3.2 Nejčastější oblasti podpory Udrţování a vedení domácnosti, sebeobsluţné dovednosti, dovednost vyhledávat a vyuţívat běţné veřejné sluţby komunity, prevence relapsu onemocnění, komunikační dovednosti, naplňování role nájemníka a souseda, trávení volného času, nakupování, zvládnutí bezpečnostních rizik, hospodaření s penězi, plnění občanských povinností, jednání s úřady.37

5. Psychosociální rehabilitace ve službách Týmu bydlení V této kapitole bych chtěla teoreticky přiblíţit, jak probíhá proces psychosociální rehabilitace v Týmu bydlení od prvního kontaktu. Uvedu zde teoretická fakta, jak by měly jednotlivé fáze vypadat, co se při nich důleţitého děje a proč je nutné všechny fáze psychosociální rehabilitace 37

MUŢÍK, J. str. 7

dodrţet. Zároveň popíši, jaké postupy těchto fází jsou uplatňovány přímo v Týmu bydlení.

5.1 Fáze práce s klientem Práce pracovníka a klienta má několik fází. Jednotlivé fáze jsou velmi důleţité pro správnou rehabilitaci, nejsou však ţádný lineární proces, jednotlivé fáze se navzájem prolínají. Je také nutné brát v potaz úvodní fázi, fázi utváření vztahu mezi klientem a pracovníkem, vzájemné budování vztahu.38

5.1.1 Navázání kontaktu a budování vztahu Navázání kontaktu a budování vztahu je pro celkovou rehabilitaci velmi nutná fáze. Klient přichází do chráněného bydlení kvůli svému zájmu, na svůj popud, popřípadě na popud lékaře nebo rodiny. Pracovník musí vysvětlit svou roli, své moţnosti a získat si klientovu důvěru. Na vytváření vztahu se pracuje jiţ od samého počátku, od první schůzky s klientem, kdy přijde jako zájemce o sluţbu. Posilování vztahu je ale zásadní součást práce s klientem v celém průběhu rehabilitace. Při vytváření vztahu s klientem je ale také třeba uvědomit si pravidla. Zeptat se sám sebe na to, jak má vypadat profesionální vztah, kam aţ jsme ochotni s klientem jít, co mu o sobě říct, co od něj přijmout, zdali se umím také přizpůsobit, kdyţ uţ to chci od klienta? Budování vztahu s klientem je něco jiného neţ mít kontakt s klientem. Kvůli svým omezením nemají někteří klienti kapacitu vstoupit do vztahu. Vzájemný vztah nemusí být důvěrný, ale znamená to víc neţ jen kontakt. Je také třeba si uvědomit, ţe vztah bez emocí není vztah. Vztah je v první řadě lidský, pak aţ profesionální. 39 První kontakt se zájemcem o službu v Týmu bydlení Cílem jednání se zájemcem o sluţbu je zjistit s jakými přichází klient potřebami a v jaké je ţivotní situaci, a vyjednat, zda sluţba můţe z

38 39

Pěč, Probstová. str. 147 Pěč, Probstová. Str. 145,146,147

podstaty svého poslání a zaměření na tyto potřeby reagovat. Cílem je dále předat zájemci základní informace o sluţbách Týmu bydlení. Tento první kontakt zájemce o sluţby bydlení probíhá u kontaktní pracovnice tohoto Týmu. Klient je do sluţby bydlení doporučen prvokontaktní pracovnicí z Komunitního týmu. První kontakt se odehrává osobně v prostoru konzultační místnosti Týmu bydlení, případně po dohodě s klientem jinde. Jednání se zájemcem o službu Před nástupem do sluţby proběhne s klientem přibliţně 5 schůzek. Podle potřeby se však můţe četnost měnit. Klientovi jsou poskytnuty veškeré informace o sluţbě. Seznámení s pravidly sluţby, smlouvou, řešením námětů, připomínek a stíţností, intenzitě sluţby. Jsou mu ukázány prostory, kde bude sluţba poskytována. Klient je seznámen s ostatními členy týmu, je mu představen zastupující pracovník. Během těchto schůzek probíhá také mapování potřeb klienta. Pracovník se ptá na jeho přání, cíle, plány, očekávání od sluţby. Klient s pracovníkem domlouvají podrobnosti spolupráce, vytvářejí první individuální plán. Protoţe Tým bydlení spolupracuje i s dalšími odborníky, je moţné se během této fáze setkat i s psychiatrickým lékařem klienta (s jeho souhlasem).

5.1.2 Mapování potřeb Mapování potřeb klienta je také trvalou součástí práce s klientem. Pracovník by měl mít dostatečnou znalost zejména o těchto oblastech: potřeby, přání, poţadavky klienta, jeho schopnosti, dovednosti a omezení, moţná rizika a hrozby, jak můţe klient získat podporu, jaké zdroje můţe vyuţívat a za jakých podmínek. Bez znalosti potřeb nelze stanovit dobrý cíl spolupráce, rozumět motivaci a ambicím klienta, efektivně plánovat a zajišťovat pomoc. Šetření potřeb je proces. Nějaký čas trvá a v dlouhodobé spolupráci s klientem je potřeba se k této fázi navracet 40 Při šetření potřeb je důleţité se přizpůsobit tempu a komunikaci klienta. Informace, které jsou od klienta zjišťovány, by měly mít 40

Pěč, Probstová. str. 147

souvislost s jeho osobním cílem ve sluţbě. Pracovník by měl být schopný klientovi odůvodnit, proč konkrétní informace potřebuje. Mapování pomocí CAN CAN (formulář pro hodnocení potřeb klienta) je nástroj šetření potřeb, se kterým Tým bydlení pracuje. Tento nástroj pro hodnocení potřeb závaţně duševně nemocných pochází od mladého britského psychiatra Grahama Thornicrofta.. Tato metoda přišla do Čech na začátku 90.let 20.století.41 CAN mapuje zdravotní a sociální potřeby. Potřeby upozorňují na oblasti, ve které můţe péče či terapie pomoci. Účelem šetření je zjistit,ve kterých oblastech uţivatel péče potřebuje pomoci. Potřeby se zjišťují ve 23 oblastech s vyuţitím dotazníku CAN. Oblasti:

41



Bydlení



Strava



Péče o domácnost



Péče o sebe



Denní činnosti



Tělesné zdraví



Psychotické symptomy



Informace o zdravotním stavu a léčbě



Psychické potíţe



Ohroţuje sebe



Ohroţuje ostatní



Alkohol



Drogy



Přátelé



Intimní vztahy



Sexualita



Péče o děti



Základní vzdělání



Telefon



Doprava

Pěč, Probstová. str. 149



Peníze



Finanční dávky



Práce Do sluţeb Týmu bydlení jsou přijímáni klienti, kteří mají potřeby a

osobní cíle minimálně ve třech označených hlavních oblastech a jsou ochotni aktivně spolupracovat na jejich plnění. V případě, ţe má zájemce zhoršený náhled na svou situaci, jsou pracovníci Týmu bydlení oprávněni přijmout zájemce, i kdyţ podle jeho subjektivního hodnocení pravidlo tří oblastí potřeb nesplňuje. Potřebnost je posuzována formou několika individuálních rozhovorů se zájemcem o sluţbu. Případně i s jeho opatrovníkem a na základě odborných zpráv z jiných sociálních a zdravotních zařízení. Mapování potřeb pomocí dotazníku CAN probíhá ve sluţbách Týmu bydlení pravidelně jednou za šest měsíců. Z intervencí ze schůzek s klienty je však patrné, ţe šetření potřeb probíhá téměř neustále v průběhu celé spolupráce.

5.1.3 Stanovení cílů Po kaţdém mapování potřeb následuje stanovování cílů. Občas bývá hledání cíle rychlé a jasné, někdy je to ale i na dlouhou dobu. Pracovník se musí klienta doptávat, pomoci mu jeho cíl najít. Snaţit se klienta citlivým přístupem vést, aby on sám pochopil, co je v jeho zájmu a jak si cíl sám co nejlépe ujasnit. Nejlepší je takový cíl, který si klient zvolí sám. Pokud by musel plnit cíle, které mu stanovil někdo cizí zvenčí, je pak pro klienta menší motivace za takovým cílem jít.42 U stanovování cílů je třeba vzít samotné přání klienta, s ním pak zhodnotit překáţky k dosaţení cíle. Prvně se formuje cíl dlouhodobý, od něho se pak odvádějí cíle krátkodobé, takzvané dílčí cíle. Plánovaná změna by měla být reálná, její dosaţení by mělo být v klientových moţnostech.43 Je třeba vědět, ţe stanovené cíle se podle potřeby mění44 Někdy není tolik důleţitý cíl, ale podpora a proces spolupráce sama o sobě.

42 43 44

MATOUŠEK, Oldřich. Základy sociální práce. Praha: Portál, 2001. str. 237 Matoušek (2001). str. 235 Pěč, Probstová. str.148

V Týmu bydlení metodika plánování ustanovuje základní nástroje a způsoby spolupráce s klientem ve 3 dílčích fázích rehabilitačního procesu: 

stanovení cíle



plánování



hodnocení cílů

Jednotlivým fázím odpovídají příslušné formuláře. Ke stanovování cílů má Tým bydlení formulář Cíle spolupráce. Tento formulář obsahuje: 

Oblasti spolupráce



Obecný dlouhodobý cíl



Jak poznám, ţe jsem cíle dosáhl (kritéria klientovi spokojenosti)



Překáţky, které brání k dosaţení cíle



Dílčí cíle pro překonání těchto překáţek



Silné stránky (co by chtěl klient dále rozvíjet a zlepšovat)



Dílčí cíle zaměřené na osobní rozvoj, které vyplývají ze silných

stránek 

Priority (maximálně 3 pro klienta nejdůleţitější dílčí cíle, na kterých

začne dohodnutá spolupráce a do kdy by měli být orientačně splněny)

5.2 Plánování „Jestliţe cíl říká, kam jdeme, tak plán kudy... a jak překonat nebo se vyhnout překáţkám na cestě.“45 Individuální plán46 rozdělujeme na dlouhodobý plán, jeţ se týká dlouhodobého cíle, a krátkodobý plán, jeţ se týká překáţek a krátkodobých cílů. Krátkodobý plán musí obsahovat principy kdo, jak, kdy, kolik času, proč.47 Při plánování se musíme řídit tempem klienta, jinak se proces nezdaří. Plán nesmí být příliš obecný, musí z něj vyplývat jasná odpovědnost. Kroky také nemohou být příliš velké.48 U malých kroků za sebou klient vidí odvedenou práci, popřípadě můţe snáze najít svou chybu a opravit ji. U velkých kroků nic takového neprobíhá, klient se tak snadno stane demotivovaným. V kontextu Zákona o sociálních sluţbách je plánování nástrojem individualizace sluţeb. Z praktického hlediska jsou důleţitá stanovená kritéria

45 46 47 48

ZEMAN, Marek. Kurz psychosociální rehabilitace. 12.11.2009 viz. příloha č. 2 Matoušek (2001) str. 236 Pěč, Probstová. str.148

standardů: plánování a hodnocení průběhu poskytování sluţeb je nutno provádět



za účasti uţivatelů sluţeb a s ohledem na jejich moţnosti sluţby by měly podporovat kontakty a vztahy uţivatelů sluţeb s jejich



přirozeným sociálním prostředím způsob individuálního plánování musí odpovídat charakteru sociální



sluţby 

pro kaţdého uţivatele sluţby je stanoven odpovědný klíčový pracovník



je zabezpečena efektivní výměna informací mezi pracovníky49 V pozadí práce s individuálními plány stojí tedy povinnost, ale

domnívám se, ţe by to měla být především důvěra v jejich účinnost a uţitečnost pro klienta. Ráda bych tedy shrnula jednotlivé funkce a důvody pro plánování péče s klientem, tak jak je má Tým bydlení zakotvené v metodickém manuálu. Individuální plánování jako proces: v tomto procesu hledáme spolu s klientem cestu, jak překonat překáţky, které brání v dosaţení ţádoucí kvality ţivota klienta. Zároveň je tento proces zdrojem učení a nová zkušenost pro klienta: jak lze řešit problémy, jak nahlédnout na svou „bezvýchodnou“ situaci z jiné perspektivy. Dobře vedený proces plánování má moc poskytovat motivaci a pocit naděje na změnu.50 Individuální plán jako nástroj pro zachycení žádoucí změny a osobních cílů:z hlediska individuální spolupráce s klientem je zásadní, ţe dobře stanovené cíle péče dávají klientovi novou perspektivu do budoucna.51 Individuální plán jako dohoda a kontrakt: smlouva o poskytnutí sociální sluţby vymezuje základní rámec sluţby: typ, dobu, dlouhodobý cíl, podmínky pro jejich poskytování a práva a povinnosti zúčastněných stran. Individuální plán dává smlouvě obsah. Zachycuje zvolené konkrétní aktivity a činnosti, které mají vést k dosaţení cíle, určuje zodpovědnost za jejich vykonání, kritéria dosaţení cíle a míru, do jaké by měl být splněn. Písemný plán tak plní funkci jasného rámce, konkrétní dohody o spolupráci mezi klientem a 49 50 51

Standardy kvality sociálních sluţeb č. 3, 5 a 8 (MPSV 2002) Metodika Týmu bydlení, kapitola Individuální plánování v průběhu sluţeb Metodika Týmu bydlení, individuální plánování v průběhu sluţeb

pracovníkem.52 Plán jako kritérium kvality poskytovaných služeb: kvalitu poskytovaných sluţeb nelze hodnotit bez moţnosti vyhodnotit individuální výsledky procesu spolupráce s konkrétním klientem. A to není bez stanovených cílů péče moţné. V tomto aspektu tedy plánování, zejména zachycené do podoby písemných rehabilitačních plánů, pomáhá obhájit obsah a kvalitu poskytované péče. Klient má na kvalitní a koordinovanou péči právo. „Systematičnost v přístupu k uţivatelům, která je výsledkem plánování, usnadní předcházet rutině a nahodilostem v poskytování sluţeb, které sniţují kvalitu péče nebo dokonce účinnou pomoc brzdí. Můţe se stát, ţe více pozornosti je například věnováno těm uţivatelům, kteří „bezproblémově“ spolupracují nebo těm, kteří si umí pozornost vynutit. Lidé, o nichţ pracovníci „nevědí“, vzhledem k jejich přizpůsobivosti nebo omezeným sociálním dovednostem, dostanou podpory mnohem méně.“53 Plánování v průběhu služeb v Týmu bydlení Kaţdý klient ve sluţbě má přiděleného svého klíčového pracovníka a zástupujícího pracovníka (pro případ dovolených, nemoci apod.). Tvorba individuálního plánu probíhá jiţ ve fázi jednání se zájemcem o sluţbu. Individuální plán se připravuje na základě stanovených cílů, k dispozici má Tým bydlení formulář, který obsahuje obecný dlouhodobý cíl, dílčí cíl, kterého má být dosaţeno, jak klient pozná, ţe cíle dosáhl, kroky a aktivity k dosaţení cíle (co, kdo, kde, do kdy, jak dlouho, jak často). Individuální plány jsou pravidelně aktualizovány (kaţdé tři měsíce). K práci přikládám v příloze číslo 3 ukázku individuálního rehabilitačního plánu klientky sluţby Chráněné bydlení/ Byty.54

5.3 Hodnocení Součástí rehabilitace je i pravidelné hodnocení. Při něm probíhá zpětná vazba na chování a projevy klienta (jak dodrţuje společné dohody, všímání si změn, nálady, hodnocení toho, co se za období událo). Hodnocení dělá klíčový pracovník společně s klientem.

52 53 54

Metodika týmu bydlení, individuální plánování v průběhu sluţeb Zavádění standardů kvality sociálních sluţeb do praxe, průvodce poskytovatele, MPSV 2002 Příloha č. 3

Během celého procesu rehabilitace se shromaţďují a zaznamenávají všechny informace. Cílem této fáze je udělat co nejvíce srovnání. Je třeba říct si, co bylo dohodnuto na začátku, co se stalo, bylo-li to provedeno dobře, dosáhlo se toho, čeho se mělo dosáhnout...55 Slouţí pro zjištění, zda je sluţba účinná, zda je klient spokojený se způsobem, kterým je poskytnuta, a k dohodám, zda a jakým způsobem bude spolupráce pokračovat. Hodnocení by mělo vţdy probíhat s klientem a podobně jako při stanovení cílů i při hodnocení má klient rozhodující úlohu. V Týmu bydlení probíhá hodnocení průběţně během rehabilitace a jednou ročně se provádí celoroční hodnocení RHP. Pro představu, jak takové zhodnocení spolupráce vypadá, bych zde ráda připojila hodnocení klientky sluţby Byty.56

5.4 Protikrizové plánování Protikrizové plánování patří neodmyslitelně k práci s klientem s duševním onemocněním. Tvorbě tohoto plánu by se měla věnovat stejná pozornost jako samostatnému individuálnímu plánování. Dobrým a pečlivým vytvořením se můţe předejít zhoršení psychického stavu klienta a hospitalizaci.57

5.4.1 Pojem krize „Pojem krize v různých oborech popisuje svízelný okamţik určitého děje, kdy se určitý systém ocitá ve stavu zřejmé nerovnováhy a rozhoduje se o dalším vyústění tohoto děje. Psychologicky představuje krize stav, který je subjektivně obtíţný a který jedinec nemůţe řešit běţně dostupnými adaptačními prostředky. Situace v něm tedy vyvolává pocity tísně, nouze a naléhavosti, krizí postiţený jedinec je nucen hledat neznámá řešení. Krize je chápána jako subjektivně ohroţující situace s významným dynamickým nábojem a s potencionálem změny.“58

55 56 57 58

Paleček, J. str. 36 Příloha číslo 3 Pěč, Probstová. str.153 Pěč, Probstová. str. 154

5.4.2 Příčiny krize Krize můţe být vyvolána z mnoha příčin. Příčiny jsou buď vnější nebo vnitřní. Patří mezi ně například změna ţivotního stylu, nezvládnutí adaptace na změněnou situaci, ztráta někoho blízkého, ztráta zaměstnání... U kaţdého člověka vzniká krize jinak.59 U lidí s duševním onemocněním je tomu také tak, ale můţe zde být významný faktor krize i prostě jen to, ţe klient přestal brát léky.

5.4.3 Pomoc v krizi Kvalifikovaná pomoc by měla vycházet z hodnocení toho, co krizi vyvolalo, z posouzení klientových současných vztahů, z hodnocení jeho psychického stavu, z úrovně klientovy ţivotní adaptace před krizí, ze způsobů, jak dříve klient zvládal analogické situace, a z toho, jak se na aktuální krizi klient sám adaptoval.

60

Pokud má být pomoc v krizi úspěšná, musíme mít s

klientem sestavený tzv. protikrizový plán.

5.4.4 Protikrizový plán Tvorba protikrizového plánu je proces, v němţ se klient učí zacházet se svou nemocí a stresory. Jeho tvorba je dlouhodobý proces, při němţ by jiţ měl být mezi klientem a pracovníkem vytvořený vztah a měla by mezi nimi panovat důvěra.61 Ve vytváření takového plánu jde o pojmenování toho, CO způsobuje krizi, JAK se krize projevuje, nejlépe v pořadí podle důleţitosti. A nakonec si stanovit kroky, které by měly krizi zabránit. Je třeba si taky u jednotlivých kroků říct, kdo jakou roli v případě krize bude mít. To znamená, co udělá sám klient, co jeho sociální pracovník, co rodina, co lékař...

5.4.5 Rizika při tvorbě protikrizového plánu Při tvorbě plánu musíme brát ohled i na rizika, která mohou jeho tvoření provázet. Rizika při tvorbě protikrizového plánu: slibujeme něco, co nemůţeme splnit, neurčíme si hranice, pouštíme se do něčeho, čím si nejsme

59 60 61

Pěč, Probstová. str. 154 MATOUŠEK, Oldřich. Slovník sociální práce. Praha: Portál, 2008. str. 91. Pěč, Probstová. str. 156

jistí, přebíráme zodpovědnost za klienta, bereme protikrizový plán jako formalitu, nejsme informováni, necháváme se unést klientovými vizemi, neaktualizujeme včas plán, nereflektujeme plán po kaţdé krizi, ohroţujeme důvěru tím, ţe například říkáme, co jsme slyšeli od druhých, tvoříme protikrizový plán bez klienta.62

5.4.6 Protikrizové plánování v týmu bydlení Protikrizový plán by měl mít kaţdý klient ve sluţbě. Vytváří se zkraje spolupráce. Tento plán by měl být aktualizován po kaţdé další krizi nebo v případě jakékoliv změny (medikace). Pro ukázku protikrizový plán přikládám do přílohy č. 4.

5.5 Ukončení služby v Týmu bydlení Ukončení spolupráce je v hlavních a zásadních bodech vymezeno ve Smlouvě o poskytnutí sluţby, která se s klientem uzavírá a kterou klient dostává v písemné podobě. Smlouva je ukončena (citace ze smlouvy): 

Uplynutím stanovené doby



Po vzájemné dohodě obou stran s okamţitou platností



Výpovědí ze strany klienta



Výpovědí ze strany poskytovatele a to pouze z důvodů-jestliţe klient

hrubě porušuje své povinnosti vyplývající ze smlouvy, jestliţe je poskytovateli vypovězena nájemní smlouva, jestliţe klient hodlá ukončit poskytování sociální sluţby. Uvedu zde praxi pro ukončení nebo neprodlouţení spolupráce s klientem dohodou. Hlavními důvody, kdy sociální pracovník a klient uzavírají spolupráci vzájemnou dohodou, je shoda na tom, ţe cíl, pro který klient do sluţby přišel, byl naplněn, nebo existují objektivní překáţky pro další vyuţívání této rehabilitační sluţby. Například klient jiţ ve spolupráci pokračovat nechce-došlo ke změně jeho osobního cíle a motivace. Nebo došlo ke dlouhodobému zhoršení psychického 62

ZEMAN, Marek. Kurz psychosociální rehabilitace. 12.11.2009

nebo fyzického zdravotního stavu s nepříznivou prognózou, a je zřejmé, ţe sluţba jiţ nedokáţe zajistit adekvátní pomoc a zároveň existují vhodnější alternativy k péči o klienta.

6. Vyhodnocení dotazníků Jak jsem se jiţ zmiňovala v úvodu, dotazníky mi slouţí k ověření naplňování postupů psychosociální rehabilitace z pohledu uţivatelů. Chci si ověřit, zda praxe kopíruje teorii, naši metodicky nastavenou praxi. Dotazník jsem rozdala 21 klientům ze 30, jsou to klienti ze všech třech sluţeb Týmu bydlení. Zbylým klientům jsem dotazník nedávala buď z důvodu nepříznivého psychického stavu nebo z důvodu příliš krátkého pobytu ve sluţbě (méně jak měsíc). Z rozdaných dotazníků se jich vrátilo 16. Otázek je celkem 18.

1. Jak často se s Vámi setkává Váš klíčový pracovník?

Můžete zaškrtnout i více odpovědí a) 1 x týdně b) 1 x za 2 týdny c) 1 x do měsíce d) dle potřeby

Na tuto otázku odpovědělo 10 klientů ze 16 1 x týdně, 9 klientů odpovědělo dle potřeby. Klienti zde mohli zaškrtnout více odpovědí. To znamená ţe 63 procent klientů se ze svým pracovníkem vídá 1 x týdně a 57 procent klientů dle aktuální potřeby.

2. Je pro Vás tato četnost setkávání vyhovující? Ano

Ne

Pokud

ne,

jak

časté

setkávání

byste

si

představoval/a?..................................................................................................... ............................................................................................................................. 16 klientů, 100 procent, na otázku odpovědělo ano.

3. Setkáváte se s klíčovým pracovníkem v čase a intenzitě tak, jak jste se předem domluvili? Ano Pokud

Ne ne,

mohl/a

byste

uvést

důvod?

(pokud

ho

znáte).................................................................................................................... 16 klientů, 100 procent, na otázku odpovědělo ano.

4. Jak vysoká je Vaše důvěra k pracovníkovi? (oznámkujte prosím na škále 1 až 5, jako ve škole, 1=nejvyšší, 5=důvěra chybí) 1 2 3 4 5 Mohl/a byste Vaši známku okomentovat?........................................................................................................ ............................................................................................................................. 11 klientů (69 procent) důvěru k pracovníkovi ohodnotili známkou 1.

3 klienti (19 procent) důvěru k pracovníkovi ohodnotili známkou 2. 2 klienti (13 procent) důvěru ohodnotili známkou 3.

5. Zajímá se Váš klíčový pracovník, co byste si v životě přál/a? a) ano b) spíše ano c) spíše ne d) ne

10 klientů (63 procent) odpovědělo ano, 6 klientů (57) procent) spíše ano.

6. Mluvil/a jste s Vaším klíčovým pracovníkem o tom, co očekáváte od služby? a) ano b) spíše ano c) spíše ne d) ne

11 klientů (69 procent) odpovědělo ano, 5 klientů (31 procent) odpovědělo spíše ano.

7. Jak hodnotíte přístup pracovníka k Vašim potřebám a obtížím? 1 2 3 4 5 Mohl/a byste Vaši známku okomentovat?........................................................................................................ ............................................................................................................................. 12 klientů (75 procent) oznámkovalo přístup pracovníka k jejich potřebách a obtíţím číslem 1. 3 klienti (19 procent) číslem 2 1 klient (6 procent) číslem 3 K této otázce byly připojeny od klientů tyto komentáře:

vţdy vyhoví, jsem maximálně spokojen, vţdy se snaţí vyjít vstříc, respektuje mě, pomáhá mi, zajímá se jak se cítím 8. Projevuje pracovník v přístupu k Vašim potřebám dostatečnou důstojnost, vstřícnost a pochopení? 1 2 3 4 5 Mohl/a byste Vaši známku okomentovat?........................................................................................................ .............................................................................................................................

12 klientů (75 procent) oznámkovalo číslem 1 4 klienti (25 procent) číslem 2 Připojené poznámky: Vše velmi důvěrně probíráme. Ano, je to jejich profese. Cítím se s ním fajn, myslím, ţe mě povaţuje za hodnotnou lidskou bytost. Vnímá co cítím, přemýšlí o tom.

9. Reaguje pracovník na všechny Vaše potřeby a přání? Ano

Ne

Můžete uvést příklad?................................................................................................................ ..............................................................................................................................

12 klientů (75 procent) odpovědělo ano 4 klienti (25 procent) odpověděli ne komentáře: pomáhal mi vyřídit přispěvek na péči, uklidit byt. Pomoc s prací a ubytováním. Například jsme sledovali, jak často vykonávám základní hygienu, coţ povaţuji sice trochu za ostudu z mé strany, ale nadstandard ze strany pracovníka.

10. Každý uživatel, tedy i vy, má svůj individuální plán, kam se zapisují Vaše přání, potřeby a cíle a plánují se kroky k jejich dosažení. Vypracováváte tento plán s pracovníkem společně?

Ano

Ne

16 klientů (100 procent) odpovědělo ano 11. Víte, jak vypadá Váš individuální plán? Ano

Ne

16 klientů (100 procent) odpovědělo ano 12. Máte kopii tohoto plánu u sebe? Ano

Ne

14 (88 procent) klientů odpovědělo ano 2 klienti (12 procent) odpovědělo ne Poznámky k otázce: nepamatuji si, ale spíše ano. Nejsem si jista, ale spíš sem ho zašantročila neţ ţe by mi ho nedal. 13. Chtěl/a byste si mít kopii individuálního plánu u sebe? Ano

Ne

Je mi to jedno

10 klientů (63 procent) odpovědělo ano 6 klietnů (37 procent) odpovědělo je mi to jedno 14. Je pro Vás to srozumitelné, na čem se s pracovníkem v individuálním plánu dohodnete? a) ano b) spíše ano c) spíše ne d) ne 11 klientů (69 procent) odpovědělo ano 5 klientů (31 procent) odpovědělo spíše ano 15. Máte možnost se průběžně k Vašim potřebám, přáním, cílům a

plánům k jejich dosažení vyjadřovat? a) ano b) spíše ano c) spíše ne d) ne 12 (75 procent) klientů odpovědělo ano 4 klienti (25 procent) odpověděli spíše ano

16. Hodnotíte se svým pracovníkem průběh Vaší spolupráce? a) ano b) spíše ano c) spíše ne d) ne 11 klientů (69 procent) odpovědělo ano 5 klientů (31 procent) odpovědělo spíše ano 17. Využívá pracovník Vaše návrhy a připomínky ve Vaší společné spolupráci? a) ano b) spíše ano c) spíše ne d) ne 13 (81 procent) klientů odpovědělo ano 3 klienti (19 procent) odpověděli spíše ano

18. Přinesla Vám spolupráce se službou Týmu bydlení nějaké pozitivní změny ve Vašem životě? Ano

Ne

Pokud ano, můžete uvést jaké?..................................................................................................................... 16 klientů (100 procent) odpovědělo ano Poznámky klientů: 

ano a veliké-bydlení, práci, samostatnost, kontrolu své nemoci



osamostatnit se a ţít sama v bytě, odejít z psychiatrické léčebny



mám sílu plánovat větší úpravy bytu, uklidit si celý byt, dobře spolupracuje s opatrovníkem



zvykám si na určitou samostatnost



při problémech se mám na koho obrátit



učím se starat se o své věci, protoţe vím, ţe spolupráce jednou skončí, alarmuje mě to



získal jsem pevnou půdu pod nohama



sebejistota, sebevědomí

7. Závěr Ve své práci jsem chtěla přiblíţit problematiku duševního onemocnění, pojmy jako je psychóza, schizofrenie. Její příznaky a dopad, které onemocnění na člověka má. Mým hlavním záměrem bylo vyzdvihnout proces psychosociální rehabilitace a její příznivý dopad na ţivot klienta. Jsem přesvědčena, ţe taková rehabilitace výrazně napomáhá úzdravě a je nedílnou součástí léčby člověka, který psychózou onemocněl a zasáhla ho do vícero

oblastí jeho ţivota. Souhrnem těchto informací jsem si svůj názor ukotvila. Chtěla jsem popsat teorii rehabilitace ve všech jejích fázích a teorii doloţit svou vlastní praxí, kterou jsem posbírala v Týmu bydlení v občanském sdruţení Fokus. Pro mě samotnou bylo zajímavé si své poznatky z praxe porovnat s teorií. Při psaní třích různých kazuistik jsem viděla, jak je důleţité vytvářet vztah mezi pracovníkem a klientem, jak je vztah ve spolupráci klíčový. Kaţdý z těchto mých klientů je jiný, s kaţdým byl proces rehabilitace odlišný, stejný byl pouze v tom, ţe s kaţdým klientem jsem se snaţila od počátku vytvořit bezpečný vztah, který poté umoţnil, aby mohla rehabilitace efektivně pokračovat a byla pro klienta přínosná a plnohodnotná. Jedním z cílů bylo představit sdruţení Fokus a převáţně Tým bydlení a konkrétně na kazuistikách ukázat, jak psychosociální rehabilitace funguje v praxi. Domnívám se, ţe to se mi podařilo. Dotazníky jsem si ověřovala, zda jsou naplňovány postupy rehabilitace tak, jak máme metodicky nastavené, zda rehabilitace v praxi opravdu probíhá. Z vyhodnocení dotazníků se ukázalo, ţe klienti se ve sluţbě cítí bezpečně, ţe výsledek takto nastavené spolupráce vnímají ve svém ţivotě jako uţitečný pro změnu, které chtějí dosáhnout. Intenzitu spolupráce povaţují za dostatečnou, vnímají respek ke svým potřebám, jsou zapojeni do individuálního plánování, rozumí společným dohodám, s pracovníkem hodnotí průběh spolupráce. Dle jejich poznámek v dotaznících je zřejmé, ţe jim sluţby Týmu bydlení prospívají a pomáhají jim naplňovat své přání a potřeby. Domnívám se, ţe cíle, které jsem si v práci stanovila, jsem naplnila. Jsem ráda za to, ţe mohu klienty na jejich cestě k úzdravě provázet. Tito lidé si jistě zaslouţí zájem nejen odborníků, ale i široké veřejnosti.

Použité zdroje PĚČ, Ondřej, PROBSTOVÁ, Václava (eds.). Psychózy. Praha: 2009, Triton. MATOUŠEK, Oldřich. Slovník sociální práce. Praha: Portál, 2008. MATOUŠEK, Oldřich. Základy sociální práce. Praha: Portál, 2001. MUŢÍK, Jan. RHB v oblasti bydlení. Projekt MATRA III – CRPDZ a RINO Institut, studijní text.

PRAŠKO, Ján; BAREŠ, Martin; HORÁČEK, Jiří; MOHR, Pavel; MOTLOVÁ, Lucie; SEIFERTOVÁ, Dagmar; ŠPANIEL, Filip. Léčíme se s psychózou. Praha: 2005, Medical Tribune. ISBN 80 – 239 – 5489 – 2 PALEČEK, Jan. Podpora bydlení, příručka k programům podporovaného bydlení pro duševně nemocné. Fokus-Praha, 2001. Právní rádce, příručka pro všechny, kteří se potkávájí s duševní nemocí, Česká asociace pro psychické zdraví, Praha 2005. Zákon o sociálních sluţbách 108/2006 Sb. Standardy kvality sociálních sluţeb, MPSV 2002 Zavádění standardů kvality sociálních sluţeb do praxe, MPSV 2002 Prezentace 1. lékařské fakulty na Karlově Univerzitě o schizofrenii [16.2.2010]. ZEMAN, Marek. Kurz psychosociální rehabilitace. 12.11.2009. Kolektiv

autorů.

Psychosociální

rehabilitace.

psychosociální rehabilitace [13.11.2009]. Metodika Týmu bydlení Fokus Praha o.s. http://www.fokusul.cz/dusevni-onemocneni/ [16.2.2010] http://www.mpsv.cz/ [17.2.2010]

Přílohy Příloha číslo 1 – mapa sluţeb

Prezentace

z

kurzu

Příloha číslo 2 – individuální plán

REHABILITAČNÍ PLÁN (krátkodobý a konkrétní individuální plán)

I.

Základní údaje

Klient: …................. Klíčový pracovník: Andrea Musilová pracoviště: Tým bydlení Praha/Byty Datum vytvoření pánu: 21.11.2011 Datum hodnocení plánu: 1.3.2012

II. Obecný – dlouhodobý cíl spolupráce (pokud je stanoven):

Zklidnit se, obstarávat si co nejvíc věcí, mít stálé bydlení, kde mi bude příjemně

III. Dílčí cíl kterého má být dosaženo (jasný, konkrétní, dosažitelný max. do 3 měsíců): 1.Nastoupit do zaměstnání 2.Vyřídit si open card 3.Objednat se na neurologii a absolvovat kompletní neurologické vyšetření 4.Najít vhodnou psychoterapii 5.Navštěvovat i nadále Dům u Libuše, pokud to můj psychický stav dovolí 6.Objednat se na intergrační centrum-zjistit možnosti integračního bydlení 7.Objednat se na ortopedii 8.Vyřídit změnu v dávkách v hmotné nouzi 9.Zhubnout 10 kg 10.Oznámit na VZP 3.invalidní stupeň

IV. Jak poznám, že jsem cíle dosáhl (kritéria spokojenosti klienta): 1. od 1.12. nastoupím do práce, zacvičím se 2.Budu mít open card 3.Budu mít za sebou kompletní neurologické vyšetření 4.budu pravidelně navštěvovat psychoteraputa, pokud mi bude vyhovovat

5.do Libuše budu chodit na malování, vaření, pokud mi to psychický stav dovolí 6.budu mít jasno, jaké jsou moje moţnosti bydlení a aktivně na nich pracovat, abych mohla odejít do svého bytu 7.kvůli bolestem ramene půjdu k ortopedické lékařce, ráda bych bolest léčila 8.budu vědět, kam mám nově chodit pro dávky 9.zhubnu, abych se cítila lépe 10.Na VZP budou vědět o 3.invalidním stupni

V. Kroky a aktivity k dosažení cíle (co, kdo, kde, do kdy /jak dlouho/jak často) 1.zaměstnání- pracovnice+klientka-dovyřídíme všechny potřebné dokumenty k nástupu pracovnice+klientka -Andrea mě seznámí s mou vedoucí, ukáţe mi prostory, které budu uklízet 2.open card-pracovnice-vytiskne z internetu ţádost o open card pracovnice+klientka -půjdem společně vyřídit foto k open card, ţádost a fotky donesem na Můstek 3.neurologie-pracovnice-zatelefonuje a objedná mě tam klientka-půjde na vyšetření 4-psychoterapie-Apracovnice-najde kontakty, objedná mě pracovnice+klientka -Andrea mě doprovodí na první sezení 5-Libuše-klientka bude nadále navštěvovat Libuši, učí se rozumět své psychice-kdyţ se nebude cítit, nepůjde 6.bydlení-pracovncie-zatelefonuje a domluví schůzku v intergračním centru pracovnice+klientka-půjdou na schůzku a společně budou hledat moţnosti jak dál-ţádost o inetgrační bydlení pracovnice+klientka -budeme se bavit o obavách, které klientce z toho všeho plynou-strach ze změny 7.ortopedie-pracovnice+klientka-půjdem osobně k ortopedičce v Italské, kde se klientka objedná na vyšetření klientka-půjde na vyšetření 8.dávky v hmotné nouzi-pracovnice+klientka --na internetu zjistíme reformy, které se týkají dávek v hmotné nouzy pracovnice+klientka-půjdem na úřad práce, kde se dávky nově vyplácí 9.hubnutí-klintka-udělá si 3 týdenní detoxikační přípravu na hubnutí, poté začne s dietou 10.VZP-pracovnice+klientka-oznámí změnu o invaliditě



Pozn.: Čemu je třeba věnovat pozornost

Klientka má velké obavy ze změny v bydlení, potřeba o tom hodně mluvit

Podpis klienta Podpis pracovníka

Příloha číslo 3 – hodnocení spolupráce

Hodnocení individuálního plánu Klient: Klíčový pracovník: Andrea Musilová Pracoviště: Tým bydlení/Byty Datum:14.11.2011 Hodnocení míry dosažení stanoveného cíle S klientkou jsme vyřídlily dávky v hmotné nouzy, invalidní důchod, podaly jsme ţádost o příspěvek na péči, kde proběhlo šetření. Příspěvek byl zamítnut, podaly jsme ţádost o odvolání. Nyní čekáme na výsledek. VYřídily jsme příspěvek na bydlení, dluh u VZP, nyní má klientka zdravotní i sociální pojištění v pořádku. Kaţdý měsíc nosíme do VZP potvrzení o dávkách v hmotné nouzy. Dochází na úřad MČ Prahy 2 jiţ většinou sama, sama také byla u lékařů-doprovod do míst, která zná nyní potřebuje méně. Paní.... si příla zhubnout, to se ji podařilo, zhubla 10 kg a dvakrát drţela očistnou kůru. Protoţe ji v poslední době hodně bolí hlava, našly jsme neurologii, kam šla na vyšetření. Našly jsme společně praktickou lékařku, zubařku. Má komplet spravené zuby, coţ bylo její přání. Domácnost si vybavila věcmi které potřebuje, ušetřila si na ně z dávek v hmotné nouzy. Koupila si nádobí a troubu do kuchyně. Bylo ji nabídnuto pracovní místo ve Fokusu, kde bude rpacovat jako uklízečka. Všechno formality k nástupu jsou vyřízeny a klientka k 1.1.2012 nastupuje. Za moţnost opět pracovat je moc ráda. Co se psychického stavu týče, tento rok byl pro ni hodně dynamický. Po velkých úzkostech a depresích se pokusila spáchat sebevraţdu. Po tomto záţitku začala opět tvořit, malovat, znovu se začala cítit hezky. Jak ona označuje-dostala nový náboj do ţivota. Popisuje velkou radost, ţe opět začala chodit mezi lidi. Účastnila se tam aktivit jako je malování, joga, rukodělné práce, vaření. V Libuši uspořádala výstavu, na vernisáţi měla svůj proslov. Po všech těchto událostech se ale nyní mnohé zhoršilo.

Klientka říká ţe pociťuje únavu, ţe uţ toho je na ni moc. Tento depresivní a unavený, lhostejný stav trvá jiţ měsíc a půl, pomalu začal nastupovat před vernisáţí v Libuši a po vernisáţi se stav hodně zhoršil. Je doma, nikam moc nechodí, omezila aktivity, neví zda ještě do Libuše bude chodit. Přestala malovat i doma. Cítí se apatická a nepociťuje chuť do lidského ţivota, jak říká, uţ tu není nic, co by ji bavilo, občas se znovu objevují sebevraţedné myšlenky, které zahání myšlenkou na ţivot. Obává se kde bude bydlet, jak bude vše dál. Nepodařilo se najít psychoterapii, protoţe klintka neměla nakonec zájem, necítila se připravená. Nyní by terapii opět ráda. Jako úspěch povaţuje, ţe ji mohla být prodlouţená smlouva v bydlení, tím se zklidnila. Hodnocení spolupráce Klientka naši spolupráci oceňuje nejvyšší mírou spokojenosti, je velmi spokojena. Oceňuje mou spolehlivost, vnímá, ţe dostává vysokou míru podpory. Intenzita setkávání ji vyhovuje zcela, místo bydlení také. Líbí se ji rychlost a pruţnost s jakou reaguji na její potřeby. Je moc ráda, ţe se mnou do bytu chodí má fenka, o které říká, ţe je její „doktorka“. Mrzí ji však, ţe v Italské nemůţe zůstat napořád. Aktuální potřeby klienta Bylo provedeno hodnocení potřeb péče pomocí metody CAN? Ano -Klientka cítí jako svou největší potřebu řešit bydlení, kam půjde bydlet po chráněném bydlení -Potřeba psychoterapie, na kterou se nyní cítí připravená -Kompletní vyšetření na neurologii kvůli silným bolestem hlavy -Potřebuje podporu v psychickém zdraví-úprava medikace, případně „odpočinkový“ hospitalizace, nutnost konzultace s psychiatričkou. -Potřebuje zvolnit tempo-mít klid sama pro sebe -Nastoupit do nového zaměstnání Nové dohody Cíle: -najít vhodného psychoterapeuta -najít vhodné bydlení (do jednoho roku)

-projít kompletním vyšetřením na neurologii -nastoupit do zaměstnání a zvládnout ho -stabilizace zdravotního stavu Poznámky čekáme na verdikt v příspěvku na péči dohoda ohledně jejího psychického stavu-pokud se stav do příštího týdne nezlepší, půjdem spolu k psychiatričce. Podpis klienta Podpis pracovníka

Příloha číslo 4 – protikrizový plán

Krizový plán datum-21.6.2011 Počátek krize-spouštěče nadměrný stres, nedostatek světla, sychravo, P. je často hospitalizován na podzim, vysazení medikace Tělesné symptomy -sevřený ţaludek -nemůţe jíst, jí pouze velmi málo-jogurt, mléčný výrobek -zvracení -rozšířené zorničky -potí se mu ruce Duševní symptomy Nemůţe moc mluvit, komunikovat s lidmi, nespí, je celé noci na pc, na internetu, snaţí se udělat co nejvíc práce, aby se unavil, coţ se stejně nedaří, usíná neklidně aţ za úsvitu. Nespí i třeba 3 dny. Pociťuje velký strach z lidí, z venkovního světa. Nemůţe se soustředit. Sebevražedné myšlenky-jednou se pokusil oběsit na klice, bál se, ţe ho chce někdo dostat a zabít (před 6 lety) -tendence spolykat prášky - má strach, ţe ho někdo z lidí např. strčí pod metro Čichové halucinace-cítí spálenou síru z pekla Tělesné halucinace-procházejí jim duchové, pocit chladu, zjeţené chloupky na těle Zrakové halucinace-vidí kolem sebe démony, ďábla, který na něj kouká odevšad zelenýma očima, jsou všude kolem něho. Cítí, ţe z něj vysávají sílu, berou mu energii Hlasy-říkají mu, ţe je vyvolený-na počátku, nevěří jim. Poté říkají „chcípni, půjdeš do pekla...“, vyhroţují mu. Těmto hlasům věří Paranoia-strach z lidí-úsměv jiných lidí znamená, ţe oni vědí, ţe půjde do pekla. V krizi velký strach o svou duši, o ţivot. Démoni nechtějí zničit jen jeho, ale hlavně jeho duši. Bojí se výšek, v krizi se bojí, ţe se pod ním třeba propadne most. Průběh krize Začnou deprese, nejčastěji na podzim, deprese jsou provázeny tělesnými symptomy. Postupně se objevují halucinace. Poté velký strach o ţivot. Při jedné krizi rozsvítil doma všechna světla, dal vařit vodu, aby bylo vidět, ţe v domě někdo bdí. Pro spásu duše si ostříhal vlasy dohola, oholil si vousy, nepomohlo mu to zbavit se pocitu, ţe je duše zachráněna. Několikrát si sám dojel do PLB nebo si zavolal sanitku. Kdyţ uţ přijeli a jel do léčebny, dostal velký strach, ţe ho v PLB rozřeţou a prodají na orgány.

Co zkoušel-nebrat léky, vţdy se rozjela psychóza. Nemoc si P. přiznal před rokem, ţe léky brát musí, nyní léky uţ nevysazuje

Co pomůţe-meditace, modlitba k Bohu, v křesťanství nachází útěchu -úprava medikace, spánek -mluví o tom co se děje na psychoerapii, kterou má jednou za dva týdny, v případě krize mu můţe telefonovat Co můţe udělat sociální pracovnice-vyslechnout, doprovodit k psychiatričce, konzultovat s psychoterapeutem. P. Dává ke konzultacím svůj souhlas. S P jsme vytvořili krizovou kartu, kterou budu mít u sebe jak já tak on, obsahuje údaje-diagnoza, současnou medikaci a dávkování, osoby a tel čísla na ně, které si P. přeje informovat v případě, ţe se něco děje, kontakt na klíčového pracovníka, kontakt na ambulatního psychiatra