Aanvullingen handleiding DBC-productstructuur geriatrische revalidatiezorg 2013 d.d. 26 juni 2012

Aanvullingen handleiding DBC-productstructuur geriatrische revalidatiezorg 2013 d.d. 26 juni 2012 Versie 1.0 v20130311

Aanvullingen handleiding DBC-productstructuur geriatrische revalidatiezorg 2013 d.d. 26 juni 2012 │ v1.0

Inhoudsopgave Voorwoord en leeswijzer ....................................................................................................................... 4 1

Inleiding........................................................................................................................................... 4

2

Inhoud en afbakening geriatrische revalidatiezorg .................................................................... 4 2.1 Definitie geriatrische revalidatiezorg ........................................................................................ 5 2.2 Beschrijving patiëntendoelgroep .............................................................................................. 6 2.3 Beschrijving zorgaanbod .......................................................................................................... 6 2.3.1

Zorg die wel onder DBC-systematiek voor de grz valt ................................................. 6

2.3.2

Zorg die niet onder DBC-systematiek voor de grz valt ................................................. 7

2.4 Afbakening grz en medisch specialistische revalidatie ............................................................ 8 2.5 Ziekenhuisverplaatste zorg (nieuw) .......................................................................................... 8 3

De DBC-systematiek voor de GRZ ............................................................................................... 8 3.1 Het kader: de DBC-systematiek ............................................................................................... 8 3.2 Positionering van de grz binnen de zorgketen ......................................................................... 8 3.3 Overzicht soorten prestatie voor de grz ................................................................................... 9 3.3.1

Algemeen ...................................................................................................................... 9

3.3.2

Specifiek voor de grz .................................................................................................... 9

3.4 De te registreren gegevens in kader van DBC-systematiek .................................................... 9 3.5 Gewenste toekomstige aanpassingen DBC-registratiegegevens ............................................ 9 4

De grz-productstructuur ................................................................................................................ 9 4.1 Gehanteerde algemene ontwerpprincipes ............................................................................... 9 4.2 Opzet grz-productstructuur voor 2013.................................................................................... 10 4.3 Overzicht van de zorgproducten ............................................................................................ 10 4.4 Nadere toelichting vergoeding kosten geneesmiddelen, hulpmiddelen en vervoer (nieuw) .. 11

5

4.4.1

Geneesmiddelen (nieuw) ............................................................................................ 11

4.4.2

Hulpmiddelen (nieuw) ................................................................................................. 11

4.4.3

Vervoer (nieuw) .......................................................................................................... 12

Openen en sluiten van zorgen subtrajecten ........................................................................... 13 5.1 Overzicht zorgtypen................................................................................................................ 13 5.2 Het openen van een DBC-zorgtraject .................................................................................... 13 5.2.1

Algemene regels ......................................................................................................... 13

5.2.2

Specifieke toelichting voor de grz ............................................................................... 13

5.3 Het openen van een subtraject .............................................................................................. 14 5.4 Registratie patiënten die in 2012 al in behandeling waren..................................................... 14 5.5 Het sluiten van een subtraject ................................................................................................ 14 5.6 Het sluiten van een zorgtraject ............................................................................................... 14 6

De vast te leggen zorgtypering ................................................................................................... 14

© DBC-Onderhoud

2 │ 21


7

De vast te leggen zorgactiviteiten .............................................................................................. 14 7.1 Algemeen ............................................................................................................................... 15 7.2 Verpleegdagen, dagbehandelingen, polikliniekbezoeken en huisbezoeken.......................... 15 7.2.1

Behandelvormen......................................................................................................... 15

7.2.2

Te hanteren definities ................................................................................................. 15

7.3 Registratie patiëntgebonden behandeltijd .............................................................................. 16 7.4 Overzicht vast te leggen tijdsbesteding per behandelaar ...................................................... 16

8

7.4.1

Specialist ouderengeneeskunde ................................................................................ 16

7.4.2

Klinische verpleegkundigen ........................................................................................ 16

7.4.3

Overige para(peri)medische behandeldisciplines ...................................................... 17

7.4.4

Transmurale begeleiding (nieuw) ............................................................................... 17

7.4.5

Inzet praktijkverpleegkundige (nieuw) ........................................................................ 17

Vastlegging onderlinge dienstverlening (nieuw) ...................................................................... 18 8.1 Definitie onderlinge dienstverlening ....................................................................................... 18 8.2 Registratie en declaratie onderlinge dienstverlening ............................................................. 18 8.3 Toelichting registratie onderlinge dienstverlening .................................................................. 19

9

8.3.1

Triage .......................................................................................................................... 19

8.3.2

Ziekenhuisverplaatste zorg ......................................................................................... 19

Vastlegging oude parameters voor opbrengstverrekening (nieuw) ....................................... 19 9.1 Inleiding .................................................................................................................................. 19 9.2 Uitgangspunten en randvoorwaarden .................................................................................... 20 9.3 Door instelling vast te leggen aanvullende gegevens .............................................................. 20

© DBC-Onderhoud

3 │ 21


Voorwoord en leeswijzer Om te helpen bij de invoering van de DBC-systematiek voor de grz per 1 januari 2013, is de Handleiding DBC-productstructuur geriatrische revalidatie (versie 0.3) sinds medio 2012 beschikbaar via de website van DBC-Onderhoud. Deze handleiding bevat een toelichting op de productstructuur en registratieregels die per 1 januari 2013 van toepassing zijn. Inmiddels is mede op basis van vragen van het veld een aantal thema’s verduidelijkt of aangescherpt. Deze staan in de nu voorliggende aanvulling op de handleiding. Bij de uitwerking is waar mogelijk aansluiting gezocht bij al gecommuniceerde informatie van betrokken partijen. Voor de aanspraak is dit informatie van VWS en het CVZ, en voor de bekostiging van de NZa. Zie ook de website van het CVZ (www.cvz.nl), de NZa (www.nza.nl) en voor casuïstiek (www.dbcgrz.nl ) . Daarnaast heeft DBC-Onderhoud op verzoek van ActiZ in het kader van het transitiemodel voor 2013 de GRZ-opbrengstverrekening uitgewerkt. De hiervoor vast te leggen oude AWBZ-parameters zijn in een nieuw hoofdstuk beschreven. Leeswijzer In dit document zijn de wijzigingen en aanvullingen per hoofdstuk van de oorspronkelijke handleiding benoemd en toegelicht. Deze wijzigingen zijn tevens integraal verwerkt in de Handleiding DBC-productstructuur geriatrische revalidatie versie 2.0 d.d. 11 maart 2013 die vanaf de website van DBC-Onderhoud is te downloaden.

1 Inleiding Geen wijzigingen.

2 Inhoud en afbakening geriatrische revalidatiezorg Ten opzichte van de handleiding d.d. 26 juni 2012 zijn in dit hoofdstuk de volgende wijzigingen doorgevoerd: • • • •

Vervanging conceptformulering van de aanspraak door de door VWS in juli 2012 formeel vastgestelde formulering inclusief toelichting. Aanscherping beschrijving zorg die wel/niet onder de GRZ DBC-systematiek valt Vaststelling formulering omschrijving prestatie VV9b Definitie ziekenhuisverplaatste zorg

© DBC-Onderhoud

4 │ 21


2.1 Definitie geriatrische revalidatiezorg Toegevoegd ter vervanging huidige tekst: VWS heeft de formulering van de aanspraak voor de grz zoals gaat gelden per 2013 in juli 2012 formeel vastgesteld. Deze formulering is dezelfde als de conceptformulering van 13 juni 2012 die staat in de handleiding van 26 juni 2012. Bij de formulering in het besluit zorgverzekering onder artikel 2.5c is een toelichting verstrekt. De definitieve formulering van de aanspraak en de toelichting staan hieronder. VWS besluit aanspraak grz 1. Geriatrische revalidatie omvat integrale en multidisciplinaire revalidatiezorg zoals specialisten ouderengeneeskunde die plegen te bieden in verband met kwetsbaarheid, complexe multimorbiditeit en afgenomen leer- en trainbaarheid, gericht op het dusdanig verminderen van de functionele beperkingen van de verzekerde dat terugkeer naar de thuissituatie mogelijk is. 2. De geriatrische revalidatie valt slechts onder de zorg, bedoeld in het eerste lid, indien: a. de zorg aansluit op verblijf als bedoeld in artikel 2.10 in verband met geneeskundige zorg zoals medischspecialisten die plegen te bieden, waarbij dat verblijf niet vooraf is gegaan aan verblijf als bedoeld in artikel 9 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ gepaard gaande met behandeling als bedoeld in artikel 8 van dat besluit in dezelfde instelling, en b. de zorg bij aanvang gepaard gaat met verblijf als bedoeld in artikel 2.10. 3. De duur van de geriatrische revalidatie, bedoeld in het tweede lid, bedraagt maximaal zes maanden. In bijzondere gevallen kan de zorgverzekeraar een langere periode toestaan.

Achtergrond van de overheveling In de Tweede Kamerbrief van mei 2011 staat in bijlage 1 welke zorg is overgeheveld. Ook is aangegeven dat er sprake is van macroneutrale overheveling van zorg. De verwachting is dat de zorg binnen de Zvw efficiënter geboden wordt, waardoor vanaf 2015 een structurele besparing van € 50 miljoen wordt gerealiseerd. Ad 1. Kwetsbaarheid en complexe multimorbiditeit zijn omschreven in de Toelichting bij het Besluit van houdende wijziging van onder meer het Besluit zorgverzekering, en het Besluit zorgaanspraken AWBZ in verband met maatregelen 2013 in het zorgpakket (Stb. 2012, 512). Omschrijving kwetsbaarheid: er is sprake van kwetsbaarheid als er een gelijktijdige afname is op meer gebieden van het vermogen om weerstand te bieden aan fysieke belasting en bedreigingen door omgevingsinvloeden, waarbij sprake is van verlies aan vitaliteit, zowel lichamelijk als geestelijk. Omschrijving complexe multimorbiditeit: er is sprake van complexe multimorbiditeit als de aanwezigheid van ziekten, stoornissen, beperkingen en handicaps leidt tot het verlies van welbevinden, waarbij de oorzaken van de problemen moeilijk te ontrafelen zijn en de effecten van de behandeling van de afzonderlijke ziekten anders kunnen zijn dan verwacht. Ad. 2a Er bestaat aanspraak op grz als voorafgaand aan de (acute) ziekenhuisopname geen verblijf in combinatie met behandeling in een verpleeghuis plaatsvond.

© DBC-Onderhoud

5 │ 21


Deze voorwaarde is opgenomen omdat grz is gericht op revalidatie van cliënten die kunnen terugkeren naar de thuissituatie (dat kan ook een verzorgingshuis zijn). Van cliënten die voorafgaand aan de (acute) ziekenhuisopname al verblijf en behandeling in een verpleeghuis kregen, wordt niet verwacht dat ze na de revalidatiefase naar de thuissituatie (zijnde zelfstandig wonen of een verzorgingshuis) zullen terugkeren. Als een cliënt voor de ziekenhuisopname al verblijf en behandeling in een verpleeghuis ontvangt, dan bestaat er dus geen aanspraak op grz. Deze cliënten gaan na de acute ziekenhuisopname terug naar de AWBZ-instelling. Cliënten met een ZZP 1 t/m 4 die thuis of in een verzorgingshuis wonen en waarbij terugkeer naar die thuissituatie mogelijk is, hebben wel aanspraak op grz. Ad. 2b Er bestaat alleen aanspraak op grz als een verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op multidisciplinaire geriatrische revalidatiebehandeling die in aanvang gecombineerd gaat met verblijf. Cliënten die geen multidisciplinaire zorg nodig hebben, hebben aanspraak op extramurale eerstelijns medische en paramedische zorg. Op dit moment is er nog geen onafhankelijk instrument dat inzichtelijk maakt wie aangewezen is op extramurale grz-zorg, wat deze zorg inhoudt en in hoeverre deze afwijkt van de bestaande eerstelijns medische en paramedische zorg. Het hiervoor bedoelde triage-instrument is nog onvoldoende ontwikkeld en niet gevalideerd met onderzoek. Efficiency en vernieuwing van de zorg vindt plaats doordat specifieke dagbehandeling in aansluiting op de intramurale opname beschikbaar komt. Snellere overgang naar de thuissituatie kan bijdragen aan een succesvolle terugkeer naar zelfstandigheid en maatschappelijke participatie. De huidige dagbehandeling binnen de AWBZ voldeed niet voor deze groep. In de toelichting op de Algemene Maatregel van Bestuur staat dat de bepaling 2b op termijn mogelijk kan vervallen als de zorg op basis van cliëntkenmerken en zorgpaden geleverd kan worden. Ad. 3 De aanspraak op grz bedraagt maximaal zes maanden. Dit sluit aan bij de indicatiestelling in 2012 in de AWBZ (indicatiestelling van drie maanden die verlengd kan worden met nogmaals drie maanden). De gemiddelde grz-behandeling duurt momenteel 42 dagen. Als terugkeer naar de thuissituatie in zes maanden niet is bereikt, is de kans klein dat dit na de zes maanden wel lukt. In bijzondere gevallen kan de verzekeraar een langere periode toestaan. Er is geen limitatieve lijst van uitzonderingsgevallen omdat er onvoldoende zicht is op de mogelijke uitzondering.

2.2 Beschrijving patiëntendoelgroep Geen wijzigingen.

2.3 Beschrijving zorgaanbod Deze paragraaf is onderverdeeld in twee subparagrafen waarbij aangegeven wordt welke zorg wel en welke niet onder de aanspraak en daarmee DBC-systematiek valt. 2.3.1 Zorg die wel onder DBC-systematiek voor de grz valt Aanvullingen:

© DBC-Onderhoud

6 │ 21


Patiënt die niet direct belastbaar of minder belastbaar is Als de patiënt is getrieerd voor de grz, de medisch specialistische behandeling is afgerond (er is geen indicatie meer voor verblijf in verband met medisch-specialistische zorg) en de patiënt is overgedragen aan de specialist ouderengeneeskunde, komt de behandeling van de patiënt onder het DBC-zorgproduct voor de grz te vallen. De patiënt kan nog wel onder controle van de medischspecialist zijn en het DBC-zorgproduct voor de ziekenhuiszorg hoeft dus nog niet te zijn afgesloten. Wel is de behandeling voor de aandoening waarvoor geriatrische revalidatie is aangewezen aan de specialist ouderengeneeskunde overgedragen. In de praktijk kan door de (zeer) geringe belastbaarheid van de patiënt meteen na de opname dikwijls nog geen echte revalidatiebehandeling plaatsvinden, maar deze zorg valt na de opname wel onder het DBC-zorgproduct voor de grz. Als de medisch specialistische behandeling nog niet is afgerond, dan valt de behandeling in het ziekenhuis onder verantwoordelijkheid van de medisch-specialist en valt deze zorg onder het DBC-zorgproduct voor de ziekenhuiszorg. Transfer van verpleeghuis naar thuissituatie Het verpleeghuis is verantwoordelijk voor de transfer van de patiënt naar huis en overdracht naar de eerste lijn; deze zorg valt binnen de het DBC-zorgproduct voor de grz. Behandeling in thuissituatie bij proefverlof Als een grz-patient met proefverlof gaat, valt de benodigde behandeling in de thuissituatie tijdens het verlof onder de verantwoordelijkheid van de specialist ouderengeneeskunde. De voor het proefverlof noodzakelijke behandeling in de thuissituatie valt onder het DBC-zorgproduct voor de grz. 2.3.2 Zorg die niet onder DBC-systematiek voor de grz valt Aanvullingen: Triage De triage is geen onderdeel van het DBC-zorgproduct voor de grz. De behandelende medisch specialist is verantwoordelijk voor de doorverwijzing van de patiënt, waardoor de triage onder het DBC-zorgproduct voor de ziekenhuiszorg valt. Dit geldt ook voor de transfer van de patient van het ziekenhuis naar het verpleeghuis; deze is onderdeel van de verwijzing en valt onder de verantwoordelijkheid van het ziekenhuis en hiermee onder het DBC-zorgproduct voor de ziekenhuiszorg. Indien de SO/het verpleeghuis op verzoek van het ziekenhuis hieraan een bijdrage levert, valt dit onder onderlinge dienstverlening en worden de kosten onderling verrekend op basis van de hierover gemaakte afspraken met het ziekenhuis. Grz die niet direct aansluitend op ziekenhuisopname plaats vindt Als er sprake is van een indicatie voor grz, maar de patiënt zelf besluit om naar huis te gaan, dan vervalt de aanspraak op grz. Dit betekent dat voor deze patiënt geen DBC-zorgproduct voor de grz geopend mag worden. Het kan echter zijn dat in de overgangssituatie in het kader van de grzoverheveling (van AWBZ naar Zvw) de cliënt onvoldoende is voorgelicht en per abuis naar huis is gegaan. In dat geval kan de medisch specialistische zorgaanbieder in overleg met de zorgverzekeraar de grz-indicatie herstellen voor de duur van de overgangssituatie .

© DBC-Onderhoud

7 │ 21


Patiënt die niet aanmerking komt voor grz, maar vanwege zijn thuissituatie niet direct vanuit ziekenhuis terug naar huis kan Deze zorg valt niet onder het DBC-zorgproduct voor de grz. Als er noodzaak is voor verpleging of verzorging, dient hiervoor een indicatie voor de AWBZ aangevraagd te worden. Overige aanvullingen Op 12 december 2012 is de formulering voor de prestatie VV9b door VWS vastgesteld als bijlage bij de Regeling Zorgaanspraken voor 2012. Voor de inhoud hiervan wordt verwezen naar de publicatie in de Staatcourant.

2.4 Afbakening grz en medisch specialistische revalidatie Geen wijzigingen.

2.5 Ziekenhuisverplaatste zorg (nieuw) Toegevoegd als nieuwe paragraaf Soms worden grz-patiënten die medisch specialistisch nog niet zijn uitbehandeld overgeplaatst naar het verpleeghuis om aan te sterken. Deze herstelzorg maakt geen onderdeel uit van het DBCzorgproduct voor de grz. Het ziekenhuis is verantwoordelijk voor de zorg voor de patiënt totdat er geen indicatie meer is voor verblijf in verband met de medisch specialistische zorg en de overdracht naar de SO heeft plaats gevonden. Deze zorg valt onder het DBC-zorgproduct voor de ziekenhuiszorg. Als deze zorg op verzoek van het ziekenhuis plaats vindt in het verpleeghuis, is er sprake van onderlinge dienstverlening conform de NZa-regelgeving voor de medisch specialistische zorg. Voor de registratie van onderlinge dienstverlening wordt verwezen naar het nieuw toegevoegde hoofdstuk 8.

3 De DBC-systematiek voor de GRZ Ten opzichte van de handleiding d.d. 26 juni 2012 is in dit hoofdstuk de volgende wijziging doorgevoerd: • Wijziging indeling en benaming Overige zorgproducten (dit is een algemene wijziging die niet specifiek is voor de grz)

3.1 Het kader: de DBC-systematiek Geen wijzigingen.

3.2 Positionering van de grz binnen de zorgketen Geen wijzigingen.

© DBC-Onderhoud

8 │ 21


3.3 Overzicht soorten prestatie voor de grz 3.3.1 Algemeen Wijziging indeling en benaming Overige zorgproducten (punt 2b) De DBC-systematiek voor de ziekenhuiszorg kent DBC-zorgproducten en Overige zorgproducten. Met ingang van 2013 is de indeling en benaming van de overige zorgproducten gewijzigd. Per 2013 vallen de Overige producten uiteen in vier groepen: • supplementaire producten • eerstelijnsdiagnostiek (ELD) • paramedische behandeling en onderzoek en • overige verrichtingen N.B.: Binnen de grz is geen sprake van Overige zorgproducten waardoor bovengenoemde wijziging voor de grz zelf niet relevant is. 3.3.2 Specifiek voor de grz Geen wijzigingen.

3.4 De te registreren gegevens in kader van DBC-systematiek Geen wijzigingen.

3.5 Gewenste toekomstige aanpassingen DBC-registratiegegevens Geen wijzigingen.

4 De grz-productstructuur Ten opzichte van de handleiding d.d. 26 juni 2012 zijn in dit hoofdstuk de volgende wijzigingen doorgevoerd: • Correctie tabel profielinformatie per zorgproduct • Nadere toelichting (dure) geneesmiddelen (nieuw) • Nadere toelichting hulpmiddelen (nieuw) • Nadere toelichting vervoer (nieuw)

4.1 Gehanteerde algemene ontwerpprincipes Geen wijzigingen.

© DBC-Onderhoud

9 │ 21


4.2 Opzet grz-productstructuur voor 2013 Geen wijzigingen.

4.3 Overzicht van de zorgproducten Gecorrigeerde tabel profielinformatie: ZP-code

ZP-omschrijving

Gem. aantal

Gem.

Gem.

Gem.

Gem

VPD per ZP

aantal

aantal

aantal

aantal

AFWD

BHU

BHU

BHU

per ZP

per ZP

per

per wk

VPD 998418005

Diagnosen CVA | Klin >134

155,17

0,30

122,60

0,79

5,53

998418008

Overige diagnosen | Klin >134

155,08

1,89

69,90

0,45

3,16

998418009

Diagnosen CVA | Klin 92-134

111,02

0,61

85,81

0,77

5,41

998418014

Overige diagnosen | Klin 92-134

110,70

2,95

53,06

0,48

3,36

998418015

Diagnosen CVA | Klin 57-91

71,99

0,54

57,93

0,80

5,63

998418016

Overige diagnosen | Klin 57-91

71,33

0,75

36,38

0,51

3,57

998418017

Diagnosen CVA | Klin 29-56 | >39 behandeluren

45,72

0,14

59,03

1,29

9,04

998418018

Overige diagnosen | Klin 29-56 | >27 behandeluren

44,45

0,72

40,27

0,91

6,34

998418020


22,96

0,99

32,78

1,43

9,99

998418022

Diagnosen CVA | Klin 29-56 | Maximaal 39 behandeluren

39,98

0,21

24,97

0,62

4,37

998418024


22,59

0,15

21,14

0,94

6,55

998418026

Overige diagnosen | Klin 29-56 | Maximaal 27 behandeluren

40,00

0,21

16,42

0,41

2,87

998418027


10,03

0,11

14,10

1,41

9,84

998418029


20,26

0,17

12,77

0,63

4,41

998418030


10,22

0,09

8,88

0,87

6,08

998418032


20,49

0,15

8,79

0,43

3,00

998418034


7,80

0,29

4,72

0,60

4,23

998418036


7,50

0,08

3,23

0,43

3,02

Totaal

46,71

0,54

27,05

0,58

4,05

Zie de website van DBC-Onderhoud voor aanvullende profielinformatie per zorgproduct.

© DBC-Onderhoud

10 │ 21


4.4 Nadere toelichting vergoeding kosten geneesmiddelen, hulpmiddelen en vervoer (nieuw) 4.4.1 Geneesmiddelen (nieuw) Binnen de AWBZ werden de kosten van de geneesmiddelen boven de € 700 per vier weken per patiënt vergoed door middel van nacalculatie op grond van de AWBZ-regeling Dure geneesmiddelen. Binnen de Zvw maken de kosten van geneesmiddelen bij een medisch specialistische behandeling en een klinische opname in principe onderdeel uit van het DBC-zorgproduct. Als een intramurale opname overgaat in dagbehandeling of poliklinische behandeling, worden de geneesmiddelen vergoed conform het GVS–systeem, waarbij de patiënt de kosten rechtstreeks declareert bij de verzekeraar. De extramurale verstrekking valt namelijk niet onder de ziekenhuiszorg maar onder de farmaceutische zorg. Hierbij maakt het niet uit of de huisarts of de SO het recept uitschrijft. Binnen de grz is geen sprake van dure geneesmiddelen volgens de NZa-beleidsregel Prestatie en tarieven medisch specialistische zorg (zie hiervoor de website van de NZa). Bij deze dure geneesmiddelen, zoals bepaalde oncologische middelen of middelen voor reumatische aandoeningen, blijft de verantwoordelijkheid bij de behandelend medisch specialist in het ziekenhuis. Deze dure geneesmiddelen vallen binnen het lopende DBC-zorgproduct voor de ziekenhuiszorg, zodat de kosten voor het ziekenhuis zijn. Het DBC-zorgproduct voor de ziekenhuiszorg blijft dan naast het DBC-zorgproduct voor de grz geopend. In de transitieregeling worden in 2013 de kosten van dure geneesmiddelen voor de grz nog op grond van de oude AWBZ-regeling bekostigd. Daarom moeten de kosten boven € 700 separaat vastgelegd worden. Zie ook het nieuw toegevoegde hoofdstuk 9. 4.4.2 Hulpmiddelen (nieuw) Binnen de AWBZ werden de kosten voor bovenbudgettaire hulpmiddelen (individueel aangepaste rolstoelen en overige hulpmiddelen) vergoed op basis van de AWBZ-regeling Bovenbudgettaire hulpmiddelen. Met ingang van 2013 geldt een onderscheid tussen outillagehulpmiddelen en individuele hulpmiddelen. De outillage-hulpmiddelen vallen onder de Zvw en dus het DBC-zorgproduct voor de grz. Dit betreft onder meer hoog-laagbedden, looprekjes, rolstoelen en loopbanden die tijdens de grzopname worden gebruikt. Ook de kosten van de overige hulpmiddelen gedurende een klinische behandeling vallen binnen het DBC-zorgproduct, zoals incontinentiemateriaal en middelen voor wondverzorging. N.B.: Rolstoelen die worden geleverd via depots niet zijn meegenomen in de tarieven van de DBCzorgproducten. De bekostiging vindt in 2013 echter nog plaats op basis van de oude AWBZparameters, waardoor de kosten voor de dure hulpmiddelen in 2013 wel worden vergoed. VWS neemt nog een beslissing over de toekomstige wijze van bekostiging. Met ingang van 2014 maken deze kosten wel onderdeel uit van de grz DBC-systematiek..

© DBC-Onderhoud

11 │ 21


De kosten van individuele hulpmiddelen kunnen vallen onder de Zvw of de Wmo. Individueel aangepaste rolstoelen die na ontslag permanent gebruikt worden, vallen net als aanpassingen in de eigen woning onder de Wmo. De bekostiging van individuele hulpmiddelen die vallen onder de Zvw vindt plaats op grond van: • de te verzekeren prestatie ‘geneeskundige zorg’ zoals medisch-specialisten die bieden', of • de te verzekeren prestatie ‘hulpmiddelenzorg’. Dit geldt ook voor de grz. Bij geneeskundige zorg komen de kosten van het hulpmiddel ten laste van het verpleeghuis en maken deze onderdeel uit van het DBC-zorgproduct voor de grz . Het is niet altijd duidelijk of de kosten van een hulpmiddel ten laste komen van het verpleeghuis of de zorgverzekeraar. Hiervoor heeft het CVZ een checklist opgesteld (zie website CVZ bij 'Afbakening hulpmiddelenzorg'). In de transitieregeling worden in 2013 de kosten van bovenbudgettaire hulpmiddelen nog op grond van de oude AWBZ-regeling bekostigd. Hiervoor moeten de kosten separaat vastgelegd worden. Zie hiervoor het nieuw toegevoegde hoofdstuk 9. 4.4.3 Vervoer (nieuw) Onder de AWBZ bestaat aanspraak op vervoer als er sprake is van behandeling in groepsverband (waaronder H801) en een medische noodzaak. De doelgroep die binnen de Zvw voor vergoeding in aanmerking komt is beperkt tot mensen die geregeld gebruik maken van zorgvoorzieningen en die geen alternatief voor taxivervoer hebben. Aanspraak bestaat alleen voor de volgende doelgroepen: • Mensen die een nierdialyse moeten ondergaan • Mensen die radiotherapie of chemotherapie ondergaan • Mensen die slechtziend of blind zijn en niet met regulier openbaar vervoer kunnen reizen • Mensen die rolstoelafhankelijk zijn Voor mensen die niet tot deze categorie behoren is er een hardheidsclausule. Op basis van de huidige regelgeving kunnen grz-patiënten alleen aanspraak maken op vergoeding van vervoer bij rolstoelafhankelijkheid en op grond van de hardheidsclausule. Inmiddels is vanuit VWS aangegeven dat de bekostiging van vervoer niet binnen de DBC-systematiek voor de grz opgenomen wordt. In het kader van de transitieregeling worden in 2013 de kosten voor vervoer nog met de oude AWBZregeling bekostigd. Hiervoor worden deze kosten in het kader van de opbrengstverrekening op basis van de DBC-gegevens afgeleid (op basis van dagbehandeling in combinatie met vervoer). Zie hiervoor het nieuw toegevoegde hoofdstuk 9.

© DBC-Onderhoud

12 │ 21


5 Openen en sluiten van zorgen subtrajecten Ten opzichte van de handleiding d.d. 26 juni 2012 zijn in dit hoofdstuk de volgende wijzigingen doorgevoerd: • Toelichting bij situatie overplaatsing (Aanvulling bij paragraaf 5.2 Het openen van een DBCzorgtraject). • Verduidelijking parallelliteit • Aanvulling bij paragraaf 5.3 Het openen van een subtraject.

5.1 Overzicht zorgtypen Geen wijzigingen.

5.2 Het openen van een DBC-zorgtraject 5.2.1 Algemene regels Geen wijzigingen. 5.2.2 Specifieke toelichting voor de grz Toegevoegd: Verduidelijking parallelliteit Voor het specialisme ouderengeneeskunde is het niet toegestaan om een parallel zorgtraject te openen als sprake is van een nieuwe zorgvraag en voor de bestaande zorgvraag nog sprake is van een lopend subtraject (zie hiervoor 5.3). Overplaatsing patiënt Binnen de Zvw dient de patiënt na ontslag uit het ziekenhuis direct opgenomen te worden in een grzinstelling voor de geïndiceerde revalidatiebehandeling. Medisch inhoudelijk en vanuit doelmatigheidsoogpunt is het niet wenselijk om een patiënt tijdens de behandeling over te plaatsen naar een andere instelling. Daarom is het ongewenst dat een patiënt een aantal dagen in grz-instelling A wacht tot er plaats is in grz-instelling B. In de huidige praktijk komt het echter voor dat vanwege capaciteitsgebrek bij de voorkeursinstelling een patiënt tijdelijk wordt behandeld in een andere grz-instelling, waarbij de patient na enkele dagen wordt overgeplaatst naar de voorkeursinstelling voor verdere revalidatie. Bij overplaatsing mogen in 2013 beide grz-instellingen een DBC-zorgtraject openen en declareren. Bij overplaatsing van een patiënt van instelling A naar instelling B kan de laatste een nieuw DBC-zorgtraject met zorgtype 11 openen, mits de verantwoordelijkheid wordt overgedragen van A naar B en beide instellingen een eigen AGB-code voor de declaratie van zorgproducten hebben. Na overplaatsing sluit instelling A het zorg/subtraject volgens de afsluitregels. Instelling B opent een nieuwe zorg/subtraject met zorgtype 11 en registreert de zorg verder. Alleen als beide instellingen (locaties) dezelfde AGB-code gebruiken,

© DBC-Onderhoud

13 │ 21


blijft het één zorg/subtraject waarin de uitgevoerde zorgactiviteiten van beide locaties opgenomen worden.

5.3 Het openen van een subtraject Toegevoegd: Als na het afsluiten van een subtraject geen zorgactiviteiten meer plaatsvinden of gepland zijn in het kader van de zorgvraag van het zorgtraject, hoeft geen vervolgsubtraject geopend te worden. Het zorgtraject blijft standaard 365 dagen na de afsluitdatum van het laatste subtraject openstaan. Als de patiënt in deze periode (onverwachts) terugkomt voor dezelfde zorgvraag, moet een ZT21-subtraject geopend worden dat aansluit op het voorgaande subtraject. Door het in deze situatie niet meer standaard openen van een vervolgsubtraject, is het ICT-technisch mogelijk om bij een nieuwe zorgvraag (nieuwe diagnose) een nieuw zorgtraject en subtraject te openen zonder dat er sprake is van een parallel subtraject. Er kunnen op dat moment dus wel gelijktijdig twee zorgtrajecten voor dezelfde patiënt openstaan! Stel dat een patiënt is uitbehandeld voor een CVA en dit subtraject 42 dagen na de laatste activiteit is afgesloten. Als deze patiënt hierna een nieuwe heup krijgt en revalidatie nodig heeft, kan een nieuw zorgtraject en subtraject (met ZT 11) geopend worden.

5.4 Registratie patiënten die in 2012 al in behandeling waren Geen wijzigingen.

5.5 Het sluiten van een subtraject Geen wijzigingen.

5.6 Het sluiten van een zorgtraject Geen wijzigingen.

6 De vast te leggen zorgtypering Geen wijzigingen.

7 De vast te leggen zorgactiviteiten Ten opzichte van de handleiding d.d. 26 juni 2012 zijn in dit hoofdstuk de volgende wijzigingen doorgevoerd:

© DBC-Onderhoud

14 │ 21


• • • • •

Aanvulling bij toelichting registratie afwezigheidsdagen Aanvulling bij vastlegging huisbezoek Nadere toelichting specialistische verpleegkundige handelingen Nadere toelichting transmurale begeleiding Inzet praktijkverpleegkundige (nieuw)

7.1 Algemeen Geen wijzigingen.

7.2 Verpleegdagen, dagbehandelingen, polikliniekbezoeken en huisbezoeken 7.2.1 Behandelvormen Huisbezoek Aanvulling: Als een huisbezoek van de specialist ouderengeneeskunde, ergotherapeut en/of fysiotherapeut noodzakelijk is, kan hiervoor per behandelaar per keer één zorgactiviteit ‘huisbezoek’ vastgelegd worden. 7.2.2 Te hanteren definities Afwezigheidsdag Aanvulling: Binnen de Zvw mogen uitsluitend afwezigheidsdagen geregistreerd worden bij proef-/weekendverlof. Per afwezigheidsperiode mogen maximaal drie afwezigheidsdagen geregistreerd worden. In het kader van de overgangssituatie mogen de grz-instellingen in 2013 ook afwezigheidsdagen bij heropname van de patiënt in het ziekenhuis vastleggen, mits patiënt na ontslag ziekenhuis terugkeert naar het verpleeghuis. Hiervoor geldt een maximum van drie dagen. Zodra de patiënt terugkeert naar het verpleeghuis, wordt het vervolg van de grz- behandeling binnen het al geopende DBC-zorgtraject vastgelegd. Bij proef-/weekendverlof valt de eventuele behandeling van de patiënt thuis binnen de lopende DBCzorgproduct voor de grz. Hierbij wordt naast de afwezigheidsdagen de patiëntgebonden tijd vastgelegd binnen het DBC-zorgtraject van de behandelaren aan de hand van de beschikbare zorgactiviteiten voor de desbetreffende behandeldisciplines. Huisbezoek Aanvulling:

© DBC-Onderhoud

15 │ 21


Ook de fysiotherapeut verricht vaak een huisbezoek in het kader van het behandelplan en mag dit huisbezoek daarom vastleggen.

7.3 Registratie patiëntgebonden behandeltijd Geen wijzigingen.

7.4 Overzicht vast te leggen tijdsbesteding per behandelaar 7.4.1 Specialist ouderengeneeskunde Geen wijzigingen 7.4.2 Klinische verpleegkundigen Aanvullingen: Als de SO een van deze zes specifieke specialistische verpleegkundige handelingen uitvoert, wordt dit niet onder deze zes specifieke codes vastgelegd, maar onder de code van de specialist ouderengeneeskunde. Deze activiteit hoort immers bij het reguliere patiëntgebonden handelen van de SO. Hetzelfde geldt voor de overige behandelaren als zij een van deze handelingen uitvoeren: dit wordt vastgelegd onder de code van de eigen behandeldiscipline. Decubitus wondverzorging (specifieke wondverzorging) Naast decubitis ook andere specifieke wonden die met verbandmateriaal verzorgd moeten worden: • Openbuik wonden • Operatieve wonden • Amputaties e.d. Het gaat om specifieke wonden; het soort verbandmateriaal is verder niet bepalend. Mictie en defaecatie regulering Niet: • Continentietraining • Stomazorg (het inregelen en begeleiding patiënt) • Verblijfscatheters tenzij met andere bijkomende handelingen zoals spoelen etc. Ademhalingsondersteuning Wel: • Alle handelingen rondom zuurstofvoorziening Niet: • Verneveling- en inhalatietechnieken Infusies verzorgen Wel: • TPV valt onder CVC

© DBC-Onderhoud

16 │ 21


Voedingsondersteuning Wel: • Alle handelingen rondom sondes en sondevoeding geven Niet: • Observeren, meten en interpreteren van de voedingstoestand • Observeren en begeleiden van slikproblemen e.d. • Toezien op maaltijd op verzoek van diëtist Begeleiding gedragsproblematiek Wel: • Observatie en begeleiding bij een benoemd gedragsprobleem waarbij verplegende rol is toebedeeld op basis van zorg/behandelplan Niet: • Begeleiden acceptatie en verwerking na cva (onderdeel gewoon verpleegkundig handelen) 7.4.3 Overige para(peri)medische behandeldisciplines Geen wijzigingen. 7.4.4 Transmurale begeleiding (nieuw) Binnen de grz-ketenzorg kan sprake zijn van transmurale begeleiding op twee momenten: • De transfer vanuit het ziekenhuis naar het verpleeghuis en • De transfer van het verpleeghuis naar de eerste lijn/thuissituatie De transfer vanuit het ziekenhuis valt onder de triage en plaatsing, is dus de verantwoordelijkheid van het ziekenhuis en valt binnen het DBC-zorgproduct voor de ziekenhuiszorg. In de praktijk kan op twee manieren transmurale begeleiding worden gestart: • Vanuit het ziekenhuis, door een transferbureau dan wel transferverpleegkundige. • Door een verpleegkundige uit het verpleeghuis. De kosten van het verpleeghuis worden op basis van onderlinge dienstverlening verrekend en vallen dus buiten het DBC-zorgproduct voor de grz. De transfer vanuit het verpleeghuis naar huis (eerste lijn) valt onder de verantwoordelijkheid van het verpleeghuis en is onderdeel van het DBC-zorgproduct voor de grz . De werkzaamheden bij de transfer van de patiënt zijn primair verpleegkundig en de patiëntgebonden tijd wordt vastgelegd met zorgactiviteit 194832 ‘transmurale begeleiding’. 7.4.5 Inzet praktijkverpleegkundige (nieuw) De inzet van de praktijkverpleegkundige wordt niet apart vastgelegd in de DBC-registratie, maar is toegerekend aan de verpleegdag/dagbehandeling, tenzij het een van de zes specifieke specialistische handelingen of transmurale begeleiding betreft.

© DBC-Onderhoud

17 │ 21


8 Vastlegging onderlinge dienstverlening (nieuw) 8.1 Definitie onderlinge dienstverlening Over onderlinge dienstverlening heeft de NZa de volgende regels vastgesteld. Er is sprake van onderlinge dienstverlening als geen sprake is van een 'eigen patiënt' volgens de definitie, maar de prestatie (op verzoek van de hoofdbehandelaar) door een andere instelling of een andere medisch specialist (niet zijnde de hoofdbehandelaar) wordt geleverd. Indien deze prestatie is uitgedrukt in zorgactiviteiten, behoren deze tot het zorgprofiel van de hoofdbehandelaar. Voor de kosten in het kader van onderlinge dienstverlening geldt een vrij tarief. Een patiënt geldt voor een medisch specialist of instelling als ‘eigen patiënt’ als deze patiënt zich met een zorgvraag heeft gewend tot de medisch specialist. Deze medische specialist is hoofdbehandelaar als deze voor het verlenen van die (medische) zorg op dat moment in de instelling zijn praktijk uitoefent. Bij onderlinge dienstverlening kan de dienstverlenende instelling geen DBC-zorgproduct of overig zorgproduct declareren. Dat kan alleen de instelling waar de patiënt als eigen patiënt onder behandeling is.

8.2 Registratie en declaratie onderlinge dienstverlening Als activiteiten worden uitgevoerd voor een patiënt onder behandeling van een andere instelling, worden de activiteiten gekoppeld aan het zorg/subtraject van die instelling. De instelling en specialist die verantwoordelijk zijn voor de patiënt, zorgen voor een juiste registratie, koppeling aan het zorg/subtraject en declaratie van het afgeleide zorgproduct. De instelling en specialist die op verzoek en onder verantwoordelijkheid van de aanvrager zorgactiviteiten uitvoeren, registreren deze als losse verrichtingen. Deze verrichtingen kunnen niet gekoppeld worden aan een eigen zorg/subtraject De aanvrager koppelt alle uitgevoerde zorgactiviteiten, van zowel de eigen instelling als de uitbestede zorgactiviteiten, aan het subtraject van de patiënt en stuurt deze naar de grouper voor afleiding en vervolgens naar VECOZO ter declaratie. De uitvoerder brengt in overleg met de aanvrager een bedrag in rekening voor het uitvoeren van de activiteiten. De uitvoerder registreert uitsluitend voor de eigen (financiële) administratie de uitgevoerde zorgactiviteiten. De zorgactiviteiten kunnen niet aan een zorg/subtraject gekoppeld worden, omdat de patiënt niet onder zijn of haar verantwoordelijkheid valt. De uitvoerende instelling kan de uitgevoerde zorgactiviteiten dus niet declareren bij de zorgverzekeraar, brengt deze in rekening bij de aanvrager. Een grz-instelling kan pas een zorg/subtraject openen als de medisch specialist is uitbehandeld en de patiënt door die medisch specialist is overgedragen aan de specialist ouderengeneeskunde.

© DBC-Onderhoud

18 │ 21


8.3 Toelichting registratie onderlinge dienstverlening Binnen de grz kan sprake zijn van onderlinge dienstverlening bij: • Triage • Ziekenhuisverplaatste zorg 8.3.1 Triage In de zorgactiviteitentabel voor 2013 is een aparte zorgactiviteit toegevoegd voor triage door de specialist ouderengeneeskunde: zorgactiviteit 194814 ‘Specialist ouderengeneeskunde - triage geriatrische revalidatie’. De triage maakt deel uit van het DBC-zorgproduct voor de ziekenhuiszorg. Door de vastlegging wordt de inspanning van de SO binnen het DBC-zorgproduct voor de ziekenhuiszorg inzichtelijk. Ziekenhuizen en verpleeghuizen kunnen onderling afspraken maken over de invulling van de triage, waarbij de inzet van de specialist ouderengeneeskunde op basis van onderlinge dienstverlening verrekend wordt. De grz-instelling kan bij onderlinge dienstverlening dezelfde zorgactiviteit vastleggen voor de eigen administratie; deze mag echter niet gekoppeld worden aan een subtraject van de grz-instelling dat dient ter declaratie. 8.3.2 Ziekenhuisverplaatste zorg Als binnen een grz-instelling de zorg van een patiënt plaatsvindt op verzoek van het ziekenhuis en de overdracht van de medisch specialist naar de SO nog niet heeft plaatsgevonden, valt deze zogenaamde herstelzorg onder de onderlinge dienstverlening. De medisch specialist uit het ziekenhuis registreert de uitgevoerde zorgactiviteiten binnen het eigen zorg/subtraject. In de release RZ13c is een nieuwe zorgactiviteit beschikbaar gesteld (190089 - Verpleegdag met ziekenhuisindicatie binnen instelling geriatrische revalidatiezorg). Deze zorgactiviteit is bedoeld voor het inzichtelijk maken van de verpleegdagen waarbij de patiënt verblijft in een instelling voor geriatrische revalidatiezorg, maar de overdracht van de medisch specialist naar de SO nog niet heeft plaatsgevonden (er is nog sprake van een ziekenhuisindicatie). Het ziekenhuis legt deze zorgactiviteit vast binnen het DBC-zorgproduct voor de ziekenhuiszorg. De grz-instelling kan deze zorgactiviteit vastleggen voor de eigen administratie, maar mag deze niet koppelen aan een subtraject ter declaratie.

9 Vastlegging oude parameters voor opbrengstverrekening (nieuw) 9.1 Inleiding In 2013 blijft de bekostiging gebaseerd op de huidige (‘oude’) AWBZ-parameters. Deze staan in de NZa-beleidsregel ‘ Transitie geriatrische revalidatiezorg van AWBZ naar Zvw (BR/CU-2074)’. Bestaande zorgaanbieders moeten de omzet daarom vastleggen in zowel DBC-zorgproducten als oude AWBZ-parameters. Aan het eind van het jaar vindt de opbrengstverrekening plaats, waarbij het te verrekenen bedrag wordt bepaald op basis van het verschil tussen de productie in DBCzorgproducten en de productie uitgedrukt in oude parameters.

© DBC-Onderhoud

19 │ 21


De opbrengstverrekening betreft: • De in 2013 geopende en afgesloten DBC-zorgproducten die al dan niet zijn gedeclareerd. • Het onderhanden werk ultimo 2013, dus de waarde van de nog niet afgesloten zorgtrajecten op 31 december 2013. Voor de opbrengstverrekening moet de omzet in DBC-zorgproducten vergeleken worden met de omzet in oude parameters. Echter, niet alle zorginstellingen kunnen in 2013 de oude parameters nog registereren. Op verzoek van Actiz heeft DBC-Onderhoud de opbrengstverrekening voor 2013 uitgewerkt, waarbij de oude parameters zoveel mogelijk geautomatiseerd worden afgeleid van de DBC-registratie. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de reeds aanwezige ICT-infrastructuur voor de DIS-aanlevering en OHW (onderhandenwerk-grouper). Het doel is om de opbrengstverrekening over 2013 op gestandaardiseerde en geüniformeerde wijze invulling te geven en tegelijk de administratieve belasting zo beperkt mogelijk te houden. Naast deze opbrengstverrekening aan het einde van het jaar hebben de instellingen de behoefte om ook tussentijds inzicht te krijgen in de gerealiseerde DBC-productie ten opzichte van de oude AWBZparameters. Hiervoor genereert DBC-Onderhoud periodieke opbrengstrapportages op instellingsniveau op basis van de door de instelling aangeleverde gegevens aan de OHW.

9.2 Uitgangspunten en randvoorwaarden Als basis voor de opbrengstverrekening 2013 geldt de beleidsregel ‘Transitie geriatrische revalidatiezorg van AWBZ naar Zvw’ (BR/CU-2074) van de NZa. Hierin staat dat de opbrengstverrekening alleen van toepassing is voor bestaande zorgaanbieders. Dit zijn de zorgaanbieders die in 2012 al grz bieden en deze zorg ook na 1 januari 2013 leveren. Bij de concrete uitwerking zijn de volgende uitgangspunten en randvoorwaarden gehanteerd: • Waar mogelijk worden de AWBZ-parameters afgeleid van de geregistreerde DBC-gegevens. • Bij gegevens die niet zijn af te leiden uit de DBC-gegevens, geldt een onderscheid tussen gegevens die wel of niet specifiek zijn gekoppeld aan een bepaald zorgtraject (patiënt). • Gegevens die wel zijn gekoppeld aan een bepaald zorgtraject (patiënt), worden vastgelegd binnen de Gegevenaanleverstandaard (GA) voor de OHW. • De instelling legt de overige, meer algemene gegevens apart vast voor de eindrapportage. Daartoe moeten de gegevens volgens een vastgesteld format aangeleverd worden, zodat ze te verwerken zijn met de gedefinieerde standaard rekenalgoritmes. Afwijkende instellingsspecifieke afspraken zijn niet in de standaard opbrengstrapportage te verwerken. • De gegevens worden gerapporteerd in aantallen en financiële waarde. Op basis van de eindrapportage over 2013 bepaalt de NZa het verrekenbedrag conform de beleidsregel.

9.3 Door instelling vast te leggen aanvullende gegevens Om de administratieve belasting te beperken, worden de meeste oude AWBZ-parameters op gestandaardiseerde wijze afgeleid uit de DBC-gegevens. Een enkel vast te leggen gegeven is toegevoegd aan de GA voor de OHW. De rest dient de instelling apart vast te leggen.

© DBC-Onderhoud

20 │ 21


Aanpassing GA voor de OHW Voor de grz-opbrengstverrekening is de aanleverstandaard voor de OHW uitgebreid met de registratie of er sprake is van ‘de indicatie onder de AWBZ voor de vergoeding van vervoer bij dagbehandeling’. Deze aanvulling is uitgewerkt in het Addendum op GA OHW 2.0 voor de grz-opbrengstverrekening. Deze is te downloaden van de website van DIS (www.dbcinformatiesysteem.nl) . Door het aanvinken van medische indicatie voor vervoer wordt de vergoeding voor de vervoerkosten voor de desbetreffende patiënt vervolgens automatisch in de opbrengstverrekening meegenomen. Separate gegevensvastlegging instelling De apart door de instelling vast te leggen gegevens zijn: • • • • •

Toeslag invasieve beademing / toeslag non invasieve beademing (voor 2012 te vinden in beleidsregel: CA 300-510). Mutatiedag V&V (voor 2012 te vinden in beleidsregel: CA 300-510). Dure geneesmiddelen en materiaalkosten volgens de beleidsregel ‘Extreme kosten zorggebonden materiaal en geneesmiddelen’ (voor 2012 te vinden in beleidsregel: CA 300-484). Vergoeding inventaris onder de AWBZ (voor 2012 te vinden in beleidsregel: CA 300-473). Vergoeding NHC/kapitaallasten onder de AWBZ (voor 2012 te vinden in beleidsregel: CA 300473).

Deze aanvullende gegevens worden aan de opbrengstrapportage over 2013 toegevoegd.

© DBC-Onderhoud

21 │ 21

Aanvullingen handleiding DBC-productstructuur geriatrische revalidatiezorg 2013 d.d. 26 juni 2012

Recommend Documents