Inkoopgids Geriatrische Revalidatiezorg (GRZ) 2013 Op 1 januari 2013 zal geriatrische revalidatiezorg(GRZ) overgeheveld worden van de AWBZ naar de Zvw. Met de overheveling van de GRZ worden de financiële schotten tussen de medisch-specialistische behandeling en de daarop volgende revalidatie van kwetsbare ouderen opgeheven met als doel de kwaliteit en doelmatigheid in de gehele keten te vergroten. Om dit proces te ondersteunen is door Zorgverzekeraars Nederland(ZN) een inkoopgids GRZ 2013 opgesteld. De inkoopgids GRZ 2013 is bedoeld als kompas bij de onderhandelingen over de zorginkoop. Zorginkopers en zorgaanbieders vinden in de gids actuele informatie die ze kunnen gebruiken om afspraken te maken. 1. Wat is GRZ? In de aanspraak is opgenomen dat met Geriatrische revalidatiezorg de integrale en multidisciplinaire revalidatiezorg omvat zoals specialisten ouderengeneeskunde die plegen te bieden in verband met kwetsbaarheid, complexe multimorbiditeit en afgenomen leer- en trainbaarheid, gericht op het dusdanig verminderen van de functionele beperkingen van de verzekerde dat terugkeer naar de thuissituatie mogelijk is. Uit de formulering van de aanspraak is op te maken dat GRZ aansluit op een ziekenhuisopname, in principe niet langer dan zes maanden duurt en gericht is op terugkeer naar de thuissituatie. GRZ begint met een klinische fase, eventueel gevolgd door ambulante behandeling. Waar het gaat om de vraag voor wie GRZ is bedoeld, is de aanspraakformulering minder duidelijk; begrippen als kwetsbaarheid, complexe multimorbiditeit en afgenomen leer- en trainbaarheid spelen een rol. Een instrument voor indicatiestelling (triage) voor de GRZ is in opdracht van de overheid ontwikkeld door de Verenso (de vereniging van specialisten ouderenzorg), maar het instrument is niet gevalideerd of in de praktijk getoetst. Bovendien is de toepassing ervan nog niet geregeld. Dat is wel nodig, omdat de indicatiestelling voor verpleeghuisopnames door het CIZ door de overheveling naar de Zvw wegvalt. De risico’s bij de zorginkoop zitten vooral in het instromen van patiënten die niet in de GRZ thuishoren, het uitdijen van de behandelduur en het substitueren van eerstelijns zorg door ambulante GRZ-programma’s
Uit het rapport Behandelkaders geriatrische revalidatie van Verenso uit 2010 blijkt dat het in de GRZ gaat om de volgende diagnosegroepen: Diagnose CVA Heupfractuur Electieve orthopedie Amputatie Overige diagnosen
Aandeel 24% 25% 18% 2% 31%
Gemiddelde behandelduur 69 dagen 62 dagen 41 dagen 82 dagen 62 dagen
Over de omvang van de patiëntengroep die in aanmerking komt voor GRZ zijn geen harde gegevens beschikbaar. Volgens Verenso worden jaarlijks 25.00030.000 patiënten vanuit de ziekenhuizen opgenomen ter revalidatie. Na een gemiddelde opnameduur van twee maanden keert ongeveer 60% terug naar de oorspronkelijke woonomgeving. VWS stelde in een brief over de overheveling dat het in 2010 ging om 45.000 GRZ-trajecten met een gemiddelde behandelduur van 42 dagen. Verzekeraars zullen er bij de inkoop van de GRZ op toezien dat aanbieders de GRZ gaan leveren volgens de richtlijnen van het CBO(richtlijn CVA) en de behandelkaders van Verenso. 2. Hoeveel GRZ moet er worden ingekocht? Hoeveel aanspraak er in 2013 op GRZ gemaakt zal gaan worden is op dit moment moeilijk in te schatten. In de beschikbaar gestelde documenten worden zeer uiteenlopende getallen worden genoemd. In de aanwijzing van VWS is opgenomen dat in de Zvw maximaal een bedrag van € 817 mln. (prijspeil 2012)uitgegeven mag worden aan de GRZ. In dit bedrag is rekening gehouden met de groei 2012 en zijn tevens de verwachte kapitaallasten o.b.v. integrale NHC-tarieven opgenomen. In de aanwijzing wordt tevens een bedrag van 730 miljoen genoemd. Het verschil tussen de € 817 mln. en de € 730 mln. wordt veroorzaakt door de kapitaallasten. Aan de DBC’s en de ‘oude parameters’ zijn de kapitaallasten op basis van de volledige NHC toegerekend. Zowel de declaratie als de eindafrekening in de Zvw wordt gebaseerd op de volledige NHC. Echter na de eindafrekening in de Zvw vindt er nog een verrekening in de AWBZ plaats. Hierbij wordt nagegaan waar de zorgaanbieder, volgens de vastgestelde overgangsregel recht op heeft (80% nacalculeerbare kapitaallasten en 20% NHC). Omdat de uiteindelijke afrekening gebaseerd is op (slechts) 20% van de NHC wordt alleen dit percentage meegenomen in de vergelijking met het kader (MBI). Voor een volledige onderbouwing van het BKZ verwijzen wij u naar bijlage 4 en 5 bij de notitie N-12-5126 Overheveling GRZ 2013. Gegeven de onduidelijkheid over de uiteindelijke aanspraak op GRZ is het van belang goede en duidelijke afspraken te maken over het behandelaanbod. Hierbij moet gezorgd worden voor een behoorlijke spreiding van het GRZaanbod. Tevens is van belang om niet te kleine eenheden te contracteren. Er zijn aanwijzingen dat de behandelduur korter is in grotere instellingen. In dit kader is in de behandelkaders van Verenso opgenomen dat er sprake moet zijn van een minimum aantal bedden om kwalitatief goede GRZ aan te kunnen
2
bieden. Verzekeraars zullen dan ook een minimum van 10 bedden per diagnosegroep gaan hanteren bij de inkoop van GRZ. 3. Waar kan GRZ worden ingekocht? De verwachting is dat het merendeel van het GRZ aanbod aangeboden zal worden door de huidige AWBZ-gecontracteerde aanbieders. Verzekeraars gaan er dan ook van uit dat de aanbieders die de zorg nu binnen de AWBZaanspraak leveren een deel van hun capaciteit zullen overhevelen naar de Zvw. Volgens de beleidsregel van de Nederlandse Zorgautoriteit(NZa, www.nza.nl) kunnen met deze aanbieders afspraken worden gemaakt op basis van de oude AWBZ-parameters en DBC’s. 4. Hoe kan GRZ worden ingekocht De basis voor het bekostigingssysteem 2013 zal voor de bestaande aanbieders de huidige AWBZ-parameters zijn. Met de bestaande aanbieders worden de aanbieders bedoeld die voor 1 januari 2012 afspraken hebben gemaakt onder de AWBZ. In 2013 zal de inkoop door zorgverzekeraars bij de bestaande aanbieders op basis van representatie vorm gegeven worden. Inkoop op basis van representatie houdt in dat 2 á 3 verzekeraars gezamenlijk namens alle verzekeraars afspraken maken over het zorgaanbod. Op de website van Zorgverzekeraars Nederland kunt u een overzicht vinden van de verzekeraars die in uw regio zijn aangewezen om namens de overige verzekeraars op te treden als representerend verzekeraar (representatiemodel GRZ, www.zn.nl). Nieuwe aanbieders worden bekostigd op basis van DBC’s. Deze nieuwe aanbieders dienen op basis van individuele inkoop gecontracteerd te worden. In de NZa beleidsregel “BR/CU-2074 Transitie geriatrische revalidatiezorg van AWBZ naar Zvw” is opgenomen op basis van welke parameters in 2013 afspraken gemaakt kunnen worden met de bestaande aanbieders. In de NZa nadere regel “NR/CU-219 Nadere regel informatieverstrekking geriatrische revalidatiezorg” is vastgelegd welke informatie, op welk moment, door welke partij aangeleverd moet worden. In deze beleidsregel wordt ook aangegeven welke formulieren de NZa ter beschikking zal stellen om deze informatie te verstrekken. Op basis van deze beleidsregel zal de procedure voor de GRZ als volgt zijn: Procedure productieafspraken: o Met bestaande aanbieders zullen er op basis van representatie afspraken gemaakt worden in zowel de oude parameters als in DBCzorgproducten. Hierbij vormen de budgetafspraken het kader voor de kosten die in 2013 gemaakt mogen worden door een aanbieder(kosten in kalenderjaar 2013) en vormen de DBC-afspraken het kader voor het totaal dat gedeclareerd mag worden aan DBC’s geopend in 2013. o De gemaakte productieafspraken dienen, net als dit het geval is voor het schaduwbudget ziekenhuizen, op basis van civiele contracten vastgelegd te worden. De NZa zal deze afspraken niet formeel bekrachtigen zoals dit nu binnen de budgettering het geval is. ZN zal ter ondersteuning van de contractering een WMG-overeenkomst opstellen. Deze overeenkomst kan door de representerende
3
o
o
o
o
o
o
o
verzekeraars gebruikt worden als basis voor het vastleggen van de gemaakte afspraken. Deze WMG-overeenkomst is te vinden op het ledendeel van de website van ZN. De WMG-overeenkomst wordt ondertekend door alle representerende verzekeraars en de zorgaanbieder. De 1e representerende verzekeraars zal de getekende overeenkomst naar ZN sturen waarna ZN de overeenkomst op het ledendeel van de ZN-website zal publiceren. Om deze wijze worden alle verzekeraars geïnformeerd over inhoud van de gemaakte afspraken. Door de NZa wordt een indieningsdatum van 1 april gehanteerd voor het indienen van de afspraken. Dit betekent dat de afspraken uiterlijk 1 april gemaakt dienen te zijn. Om tijdig inzicht te krijgen in de contractering is afgesproken dat verzekeraars gezamenlijk een deadline van 1 januari 2013 hanteren voor het afronden van de inkoop van de GRZ. De NZa zal geen formulier opstellen waarmee de productieafspraken vastgelegd kunnen worden. Vanwege het ontbreken van een formulier van de NZa hebben ZN en Actiz gezamenlijk een formulier opgesteld conform de beleidsregels van de NZa om het maken van afspraken te ondersteunen. U kunt dit formulier vinden op de website van ZN en Actiz. Onder de Zvw wordt de volledige NHC-GRZ gefinancierd. De NHC wordt 100% opgenomen in de parameterwaarden en de DBC-tarieven en zijn in de periode 2013-2018 niet onderhandelbaar. Om de vergoeding voor de kapitaallasten transparant te maken is in het productieafspraken formulier de kapitaallastenvergoeding op basis van de vaste NHC-tarieven inzichtelijk te maken. Het formulier dient als bijlage bij de WMG-overeenkomst vastgesteld te worden en dient samen met de WMG-overeenkomst naar ZN verstuurd te worden. De bestaande aanbieders zal gevraagd worden de financiële waarde van de afspraken uitgedrukt in oude parameters en (indien overeengekomen) DBC-zorgproducten op te geven richting de NZa voor 1 april 2013. Nieuwe aanbieders zal alleen gevraagd worden naar de afspraken in termen van DBC-zorgproducten. De NZa zal met betrekking tot de bestaande aanbieders over gaan tot een ambtshalve vaststelling van een budget op basis van oude parameters als er door aanbieder en verzekeraars geen gezamenlijke opgave in oude parameters wordt ingediend. De wijze waarop het budget ambtshalve wordt vastgesteld worden beschreven in beleidsregel “BR/CU-2074 Transitie geriatrische revalidatiezorg van AWBZ naar Zvw”. De representerende verzekeraars maken afspraken over de in 2013 te hanteren DBC tarieven. Verzekeraars zullen bij de financiering van de DBC’s geopend in 2013 het maximum tarief hanteren bij alle bestaande aanbieders die onder het transitiemodel vallen. Bevoorschotting De individuele verzekeraars zijn bereid afspraken te maken over bevoorschotting als aanbieders onderhandenwerk informatie aanleveren uit de grouper Onderhanden Werk (OHW). De afspraken
4
over de bevoorschotting worden niet op basis van representatie gemaakt maar op basis van afspraken tussen de individuele aanbieders en verzekeraars. Verzekeraars hanteren hierbij wel het criterium dat het voorschot van enige substantie moet zijn. Dit vanwege de administratieve lasten van het verstrekken van een voorschot. Procedure opbrengstverrekening (nacalculatie): o De NZa zal een formulier ter beschikking stellen waarmee aanbieders hun DBC omzet kunnen opgeven alsmede de marktaandelen van verzekeraars in deze omzet. Dit formulier dient voor 1 juni 2014 ingediend te worden. o De NZa zal deze opbrengst voor de bestaande aanbieders vergelijken met de waarde van de productieafspraken zoals deze 1 april 2013 zijn ingediend. Eventuele positieve of negatieve opbrengstverschillen zullen tussen aanbieders en verzekeraars verrekend worden. o ZN zal proberen in overleg met Actiz een kaderregeling AO/IC op te stellen waarmee aanbieders richting verzekeraars verantwoording kunnen afleggen over de registratie en de declaratie van de GRZproducten. Uitgangspunt voor deze kaderregeling is de kaderregeling zoals deze voor de ziekenhuizen wordt gehanteerd. Beheersing macro uitgaven Aangezien de zorg in 2013 op basis van representatie wordt ingekocht hanteren verzekeraars het volgende uitgangspunt bij de inkoop van de zorg. o Verzekeraars hanteren voor 2013 het uitgangspunt dat de afspraken over 2013(gebaseerd op oude parameters) over alle aanbieders maximaal gelijk mogen zijn aan de gemaakte afspraken over 2011 verhoogd met de loon/prijsindex 2012 plus 1% groeiruimte(invulling van de beschikbare groeiruimte van € 25 mln.). In deze afspraak dient rekening gehouden te worden met de aanpassing van de normatieve huisvestingscomponent naar 100%. Door middel van deze gezamenlijke lijn willen verzekeraars een gelijk kader aan alle aanbieders van de zorg bieden en voorkomen dat het beschikbaar gestelde macrokader overschreden wordt. 5. Aandachtspunten bij de parameters zoals vastgesteld door de NZa: De door NZa gehanteerde definities bij de “oude” parameters De door de NZa geformuleerde definities bij de parameters ZZP 9a, dagactiviteit ouderen speciaal revalidatie en Vervoer dagbesteding V&V zijn gebaseerd op de definities zoals deze gehanteerd worden in de AWBZ. Deze definities sluiten niet aan op de Zvw aanspraak GRZ 2013. o
Definitie ZZP 9a In de beleidsregel is opgenomen dat er doorgaans sprake zal zijn geweest van een opname.
5
Definitie dagactiviteit ouderen speciaal revalidatie In de definitie wordt aangegeven dat er vaak een periode van kortdurende opname(verblijf) voor revalidatie in een revalidatiesetting, meestal in een verpleeghuis vooraf is gegaan aan de dagbehandeling. De woorden doorgaans en vaak in de definities matchen niet met de aanspraak. Aangezien de aanspraak in 2013 leidend is dient in de voorwaarde richting aanbieders opgenomen te worden dat ze zich voor de registratie van de parameters en de DBC’s houden aan de formulering van de aanspraak. Er mogen dus geen ZZP 9a dagen geregistreerd worden als de GRZ behandeling niet aansluit op een ziekenhuisopname en er mag geen dagactiviteit geregistreerd worden als er geen klinische GRZ fase is geweest voor de dagbehandeling. o
o Vervoer In het budget wordt ruimte geboden om afspraken te maken over eventuele vervoerskosten. Deze opzet komt niet overeen met de wijze waarop de aanspraak op vervoer momenteel in de Zvw is georganiseerd. Het vervoer wordt onder de Zvw buiten het budget van de GRZ-aanbieder om geregeld op basis van de regeling zittend ziekenvervoer. Anders dan deze aanspraak bestaat er geen aanspraak op vervoer. Met de parameter voor vervoer wordt er dan ook een onduidelijk kader voor vervoer voor de patiënt gecreëerd. Door VWS is schriftelijk richting ZN aangegeven dat het huidige vervoersaanbod in 2013 gecontinueerd dient te worden(kenmerk brief VWS CZ-3124906). Vanwege het ontbreken van een helder inzicht in het vervoer is VWS niet in staat geweest de aanspraak op het vervoer op een juiste wijze te borgen in een Zvw aanspraak. VWS zal onderzoeken op welke wijze de aanspraak 2014 aangepast kan worden om de aanspraak op vervoer in 2014 geborgd kan worden. Een mogelijke manier om afspraken over de vervoerskosten te maken is de afspraak 2011 obv vervoersparameter als basis te nemen voor de afspraak 2013(conform reguliere opzet PA) en deze afspraak te verlagen met patiënten die in 2013 binnen de regeling zittend ziekenvervoer zullen vallen. Het resterende bedrag kan gebruikt worden als maximum voor de afspraken. Omgang opname intensiveringsmiddelen in tarief ZZP9a De NZa heeft de tarieven van deze parameters gebaseerd op de tarieven in de AWBZ. In de AWBZ zijn de ZZP-tarieven echter verhoogd met de intensiveringsmiddelen (Convenant Kwaliteitsimpuls Langdurige Zorg). Aangezien de GRZ straks geen onderdeel meer uitmaakt van de langdurige zorg, kan de vraag gesteld worden of het wenselijk is dat deze opslag ook overgeheveld wordt naar de Zvw. VWS/NZa hebben aangegeven niet bereid te zijn de tarieven en het BKZ aan te passen omdat de toezegging is gedaan dat het transitiemodel alle risico’s van een overheveling van de AWBZ naar de Zvw dient te ondervangen. VWS en NZa zijn van mening dat de intensiveringsmiddelen onderdeel zijn van de GRZ zorg en dat de intensiveringsmiddelen onderdeel moeten zijn van het transitiemodel.
6
Verzekeraars zijn van mening dat de intensiveringsmiddelen geen functionele bijdrage leveren aan het GRZ aanbod. Besloten is dan ook dat de standaard opslag van 4,8% van het maximum ZZP-tarief afgehaald dient te worden. Over de resterende ruimte binnen de bandbreedte (1,2%) kunnen binnen het representatiemodel afspraken gemaakt worden. 6. Waarom verder gaan dan een budget per instelling afspreken? In principe zou het dit jaar kunnen blijven bij de inkoop voor 2013 zoals beschreven bij bovenstaande punten. Door middel van het model kan de continuïteit van zorg gegarandeerd worden en kunnen overschrijdingen voorkomen worden. Verzekeraars zijn echter van mening dat er een aantal redenen om toch een paar stappen verder te zetten. Die redenen zijn: - De productstructuur 2013 biedt nog weinig aanknopingspunten voor een goede inhoudelijke zorginkoop, maar het is wel de bedoeling dat er, na de transitieperiode waarin de oude parameters als referentie fungeren, prestatiebekostiging wordt ingevoerd. - Het is van belang om te weten te komen wat er feitelijk in de GRZ gebeurt. Wat biedt men nu precies aan. - De toegang is nog niet goed geregeld. Nog in het ziekenhuis, voorafgaande aan ontslag zal triage voor de GRZ moeten plaatsvinden door of namens de specialist ouderenzorg. - Ambulante behandelprogramma’s als onderdeel van zorgpaden, moeten grotendeels nog ontwikkeld worden, waarbij het niet de bedoeling is dat die in de plaats komen van eerstelijns zorg. 7. Welke afspraken vastleggen? Om meer inzicht te krijgen in het zorgaanbod zullen verzekeraar naast de elementen zoals deze volgen uit de NZa regelgeving met u afspraken maken over de volgende zaken: a. Het zorgaanbod. Het gaat in de GRZ om schakels in de zorgketen voor CVA, heupfractuur, electieve orthopedie, amputaties en overige aandoeningen, echter in de productstructuur is alleen CVA te onderscheiden, alle andere diagnosen zijn bij de overige gevoegd. Verzekeraars zouden dan ook graag meer inzicht ontvangen in de gehanteerde zorgpaden en behandelprotocollen. b. Hoeveelheid bedden en specialisatie. Bij kleine eenheden (tussen 10 en 20 bedden) is specialisatie op een of twee diagnosegroepen gewenst(met een minimum van 10 bedden per diagnosegroep). Verzekeraars zouden graag vernemen op welke wijze u het aanbod organiseert en hoe deze organisatiewijze bijdraagt aan de kwaliteit van het zorgaanbod. c. Indicering en overdracht. Een goede indicering van GRZ patiënten is erg belangrijk voor het leveren van doelmatige en passende zorg. Verzekeraars zouden dan ook meer inzicht willen verkrijgen in de afspraken die met ziekenhuizen zijn gemaakt over de indicering (triage) en de overdracht van patiënten. Naast deze informatie over de wijze waarop het zorgaanbod wordt georganiseerd willen verzekeraars ook afspraken maken over het aanleveren van kwaliteitsinformatie over het daadwerkelijke zorgaanbod. Hoewel
7
kwaliteits- en prestatie-indicatoren voor de GRZ nog ontwikkeld moeten worden zien verzekeraars een tweetal elementen die in het eerste jaar aangeleverd moeten kunnen worden. Het gaat om de volgende twee elementen: a. De gemiddelde behandelduur uitgesplist naar klinisch en ambulant per diagnosegroep. b. Het percentage van de patiënten dat daadwerkelijk binnen zes maanden naar huis of verzorgingshuis ontslagen wordt, gecorrigeerd voor tussentijds optredende onverwachte nieuwe ziekte, heropname in het ziekenhuis en sterfte. Met het percentage succesvol afgesloten GRZ-trajecten wordt niet alleen de effectiviteit van de behandeling getoetst, maar ook de validiteit van het triage-instrument. c. Het aantal bedden en de locatie van zorglevering per diagnosegroep. Deze informatie kan deels uit de declaraties worden afgeleid, maar voor de uitsplitsing van de behandelduur naar diagnosegroep zijn aanvullende gegevens nodig, omdat de DBC’s niet diagnose-specifiek zijn. Verzekeraars willen deze informatie dan ook graag op patiëntniveau ontvangen. 8. Declaratie en gebruik AGB-code De zorgaanbieder declareert de zorg bij de zorgverzekeraars waar de desbetreffende cliënt bij het openen van de DBC verzekerd was. De zorgaanbieder dient bij de declaratie de AGB-code op instellingsniveau te hanteren. De te hanteren AGB-code wordt vastgelegd in de WMGovereenkomst en het productieafsprakenformulier zodat ook voor de overige verzekeraars een koppeling te leggen is tussen de gemaakte afspraken en de declaratie.
8
