AANVRAAGFORMULIER UTRECHTSE CULTUURLENING VOOR KUNSTENAARS EN CREATIEVEN Waarom dit formulier? Met dit formulier kunt u als kunstenaar of ondernemer in de creatieve sector een aanvraag indienen voor de Utrechtse Cultuurlening tot maximaal € 20.000,-‐. Komt u in aanmerking voor de Utrechtse Cultuurlening? Voor een Cultuurlening gelden bepaalde voorwaarden. Deze kunt u vinden via www.utrechtsecultuurlening.nl. U moet in ieder geval professioneel als kunstenaar of ondernemer in de creatieve sector werkzaam zijn. Om uw aanvraag te kunnen beoordelen, hebben wij, naast dit formulier, aanvullende informatie van u nodig. Hieronder ziet u welke bijlagen u moet meesturen. Maak voor uzelf een kopie van het ingevulde formulier. Meer informatie? www.utrechtsecultuurlening.nl U kunt uw vraag ook mailen naar:
[email protected]
Uw gegevens Achternaam Voorletters Woonadres Postcode: Plaats: Postadres: Postcode: Plaats: Telefoonnummer: Email adres: Website: Burgerservicenummer: Geboortedatum:
……………………………………………………………………………………. M/V
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
1
Bent u getrouwd of heeft u een geregistreerd partnerschap in gemeenschap van goederen? Ja, met*: ……………………………………………………………………………………. Geboortedatum: ……………………………………………………………………………………. * laat uw partner het formulier mede ondertekenen Nee Op welk rekeningnummer wilt u het krediet ontvangen? Rekeningnummer: ………………………………………………………………………………………………. Op naam van: ……………………………………………………………………………………………….
Ondertekening en verzending Stuur het ingevulde en ondertekende formulier inclusief bijlagen naar: K.F. Hein fonds t.a.v. dhr M. Wiegman Maliesingel 28 3581 BH Utrecht Datum: ………………………………………… Handtekening Handtekening partner* ………………………………… ………………………………….. Met de ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan K.F. Hein Fonds en Cultuur-‐Ondernemen om contact met u op te nemen tijdens en na de looptijd van uw lening.
2
Bijlagen Deze bijlagen moet u altijd meesturen: Actueel curriculum vitae Kopie meest recente aangifte inkomstenbelasting Kopie legitimatiebewijs. Indien van toepassing ook van partner inkomstenbelasting Kopie recent bankafschrift (bovengenoemd rekeningnummer) met tenaamstelling gelijk aan die van legitimatiebewijs Een recent uittreksel van de Kamer van Koophandel Uitdraai BKR-‐gegevens (aan te vragen via je bank) Voor zover nodig: Ingevuld formulier Kunstenaarstoets (zie vraag 1) Kopie diploma kunstvakopleiding (zie vraag 1) Prijsopgaaf of offerte (zie vraag 4)
Kunstenaarstoets nodig? 1. Heeft u een diploma van een erkende kunstvakopleiding? Nee, vul de Kunstenaarstoets in Ja, stuur kopie diploma kunstvakopleiding mee opleiding: …………………………………………………………………… plaats: …………………………………………………………………… afstudeerjaar: ………………………………………………………………….. 2. Bent u werkzaam als zelfstandige (eenmanszaak)? Nee Ja
3
Krediet en bestedingsdoel
3. Hoeveel krediet vraagt u aan? (max. € 20.000,-‐, in veelvouden van € 100,-‐) € ………………………………………. 4. Waarvoor gaat u de Utrechtse Cultuurlening gebruiken? Stuur een offerte, begroting of prijsopgaaf mee. (Bijv. aanschaf van een instrument of het ontwikkelen van promotiemateriaal) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Uw financiële situatie
5. Wat zijn uw inkomsten per maand? (Vermeld de gemiddelde inkomsten per maand. Bent u getrouwd, heeft u een geregistreerd partnerschap of woont u minimaal 5 jaar samen? Vermeld dan ook de inkomsten van uw partner). Vul netto-‐inkomsten in Hoeveel verdient u als kunstenaar? Als zelfstandige: In loondienst:
€……………………………………..
€……………………………………..
Hoeveel verdient u met ander werk?
€……………………………………..
Wat zijn de inkomsten van uw partner? Totaal inkomsten
€…………………………………….. -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ +
€……………………………………..
6. Welke financiële verplichtingen heeft u (samen met uw partner)? Vermeld de gemiddelde bedragen per maand. Bent u getrouwd, heeft u een geregistreerd partnerschap of woont u minimaal 5 jaar samen? Vermeld dan ook de financiële verplichtingen van uw partner.
4
Maandelijkse hypotheeklasten (minus voorlopige teruggaaf Belastingdienst)
€…………………………………….
Maandelijkse spaarhypotheek / levensverzekering
€…………………………………….
Maandelijkse huur
€…………………………………….
Maandelijkse alimentatie
€…………………………………….
Maandelijkse studieschuld
€…………………………………….
Maandelijkse aflossing / rente op overige leningen
€…………………………………….
Maandelijkse overige bijzondere verplichtingen
€…………………………………….
€…………………………………….
Maandelijkse vaste lasten als energierekening, verzekering
Overige uitgaven €……………………………………. -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ + Totaal uitgaven €……………………………………. 7. Maandelijks vrij te besteden Totaal inkomsten (5) € …………………… min Totaal uitgaven (6) € ………………… = € ……………………..
Contact Hoe bent u in contact gekomen met de Utrechtse Cultuurlening? Zoekmachine op internet Via Cultuur-‐Ondernemen Via K.F. Hein Fonds Social Media Advertentie Anders, namelijk……………………………………………………………………………………………………………………..
5
