Aanvraagformulier Tandartskosten
Ta n d a r t s k o s t e n v e r z e k e r i n g Ve r g o e d i n g
• TKV Totaal Vergoed wordt 75% van alle medisch noodzakelijke behandelingen en/of verrichtingen, uitgevoerd door een tandarts (uitgaande van CTG-tarieven). • TKV Plus Vergoed wordt 75% van alle medisch noodzakelijke behandelingen en/of verrichtingen, uitgevoerd door een tandarts tot maximaal € 460,- (ƒ 1.013,71) per jaar (uitgaande van CTG-tarieven). Beide aanvullende tandartskostenverzekeringen bieden een dekking voor alle praktisch alle tandheelkundige behandelingen, zowel voor honorarium- als techniekkosten. De verzekeringen bieden een vergoeding voor: • consultatie en diagnostiek • röntgendiagnostiek • preventie en mondhygiëne • anesthesie • restauraties door middel van plastische materialen • restauraties d.m.v. niet plastische materialen • chirurgische ingrepen • uitneembare prothetische voorzieningen • per kalenderjaar worden voor meervlaksinlays, kronen en brugdelen gezamenlijk ten hoogste vier elementen vergoed
Aan dit overzicht kunnen geen rechten worden ontleend. De exacte dekking kunt u terugvinden in de polisvoorwaarden.
Tandartskosten Polisnummer:
Relatienummer:
...............................................................................................................................................
................................................................................................................
S.V.P. ALLE VRAGEN VOLLEDIG BEANTWOORDEN. EEN STREEP GELDT NIET ALS ANTWOORD.
(invullen in blokletters s.v.p.)
Ve r z e k e r i n g s n e m e r
Naam en voorletters
:
..............................................................................................................................................................................................................................................................
Adres
:
..............................................................................................................................................................................................................................................................
Postcode/Woonplaats
:
..............................................................................................................................................................................................................................................................
Telefoonnummer
:
..............................................................................................................................................................................................................................................................
Geboortedatum
:
..............................................................................................................................................................................................................................................................
Bank-/Postbanknummer
:
..............................................................................................................................................................................................................................................................
Beroep/functie
:
..............................................................................................................................................................................................................................................................
Ingangsdatum
:
....................................................................................................................................................
(contracttermijn 1 jaar doorlopend)
Te verzekeren personen
Indien u niet voor ziektekosten verzekerd bent bij onze maatschappij, maar uw polis elders hebt lopen, dient voor alle te verzekeren personen eenzelfde tandartskostenverzekering afgesloten te worden. Naam en voorletters m/v geboortedatum TKV Totaal TKV Plus ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
■
■
2 ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
■
■
3 ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
■
■
4 ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
■
■
5 ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
■
■
6 ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
■
■
1.
Gegevens tandarts
Naam en voorletters
:
..............................................................................................................................................................................................................................................................
Adres
:
..............................................................................................................................................................................................................................................................
Postcode/Woonplaats
:
..............................................................................................................................................................................................................................................................
Telefoonnummer
:
..............................................................................................................................................................................................................................................................
Bent u ook voor ziektekosten bij onze maatschappij verzekerd
: ■ ja, onder polisnummer ..............................................................................................................................
■ nee
■ nee, maar hiertoe is alsnog besloten (aanvraagformulier en eventueel opzegkaartje bijsluiten) Bent u de afgelopen 5 jaar gesaneerd geweest
: ■ ja
■ nee
Bent u thans nog tegen tandartskosten verzekerd
: ■ ja
■ nee
Zo ja, bij welke maatschappij en tot welke datum
:
..............................................................................................................................................................................................................................................................
A l l e e n i n t e v u l l e n i n d i e n T K V P l u s w o rd t a a n g e v r a a g d
Zijn alle te verzekeren personen de laatste twee jaar minimaal eenmaal per jaar voor behandeling/controle naar de tandarts geweest? : ■ ja Bij wie nr(s)
:
Bent u thans onder parodontologische behandeling?
: ■ ja
Bij wie nr(s)
:
Is parodontologische behandeling te verwachten?
: ■ ja
■ nee
.....................................................................................................................................................................................................................................................................
■ nee
.....................................................................................................................................................................................................................................................................
Bij wie nr(s)
:
Is bij een van de te verzekeren personen te verwachten dat behandeling met kronen/inlays of bruggen noodzakelijk is?
: ■ ja
Zo ja, bij wie, wanneer en op welke elementen heeft dit betrekking?
:
■ nee
.....................................................................................................................................................................................................................................................................
■ nee
.....................................................................................................................................................................................................................................................................
Ontbreken er bij één van de te verzekeren personen tanden of kiezen waarvoor geen vervanging is? : ■ ja Zo ja, bij wie en om welke elementen gaat het?
:
Bestaat bij een van de te verzekeren personen het voornemen tanden of kiezen te laten vervangen?
: ■ ja
Zo ja, bij wie en om welke elementen gaat het?
:
Zijn er bij de te verzekeren personen tanden of kiezen vervangen door een gedeeltelijke plaat/frame prothese of volledige prothese?
: ■ ja
Zo ja, door wie wordt de huidige prothese gedragen, sinds wanneer en om wat voor prothese gaat het?
:
....................................................................................................................................................................................................................................................................
:
■ nee
....................................................................................................................................................................................................................................................................
■ nee
....................................................................................................................................................................................................................................................................
Is bij één van de te verzekeren personen een orthodontistische behandeling (gebitsregulatie) gaande of te verwachten? : ■ ja Bij wie nr (s)
■ nee
■ nee
....................................................................................................................................................................................................................................................................
Overige
Is er de afgelopen acht jaar aan u of één van uw gezinsleden een soortgelijke of andere verzekering geweigerd of opgezegd, dan wel werden er beperkende of verzwarende bepalingen voorgesteld
: ■ ja
Zo ja, waarom en door welke maatschappij
:
■ nee
............................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................
Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Bijvoorbeeld omdat u, of een andere belanghebbende, werd verdacht van het plegen van een misdrijf
: ■ ja
Zo ja, geef dan aan om welk misdrijf het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al zijn uitgevoerd*)
:
■ nee
............................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................
N.B.: bij de beantwoording van deze vraag is niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden. Zijn er verder nog mededelingen te doen welke voor de maatschappij van belang kunnen zijn ter beoordeling van de aangevraagde verzekering en die uzelf, één van uw gezinsleden of het te verzekeren risico betreffen*)
: ■ ja
Zo ja, welke
:
■ nee
......................................................................................................................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................................................................................................................
*) Bij bevestigende beantwoording van deze vragen kunt u deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden. P re m i e b e t a l i n g
De premie is uitsluitend per maandbetaling te voldoen. Wilt u de premie automatisch laten afschrijven
: ■ ja
■ nee
Zo ja, dan verleent ondergetekende hierbij, door opgave van bank- of Postbanknummer .................................................................... tot wederopzegging machtiging aan de maatschappij om van bovengenoemde rekening de verschuldigde verzekeringspremie te doen afschrijven. Hij/zij verklaart zich akkoord met de geldende bepalingen en voorschriften en heeft kennis genomen van de ”regeling betreffende incasso-opdrachten”.
U bent zelf verantwoordelijk voor de juiste beantwoording van de vragen in het aanvraagformulier, en de eventuele gezondheidsverklaring, ook al vult een ander het formulier voor u in. Wij moeten immers aan de hand van de gegeven antwoorden een juiste inschatting van het te verzekeren risico kunnen maken. U verklaart met de ondertekening van dit formulier dat de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord en dat u hiermee de aangevraagde verzekering wilt verkrijgen. Wanneer later, na het afsluiten van de overeenkomst, blijkt dat u één of meer vragen onjuist of onvolledig hebt ingevuld, kunnen wij de overeenkomst ongeldig verklaren, al dan niet met premierestitutie. Dit recht is vastgelegd in artikel 251 Wetboek van Koophandel. Dit betekent bijvoorbeeld dat wij aan u bij een schadeclaim een vergoeding kunnen weigeren en de overeenkomst met terugwerkende kracht kunnen ontbinden. Wanneer gebleken is dat u te kwader trouw hebt gehandeld, worden de betaalde premies niet terugbetaald. Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd. Deze worden door de maatschappij verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en/of financiële diensten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand. Ondergetekende verklaart alle vragen juist en volledig te hebben beantwoord en verplicht zich de aan de hand van deze aanvraag op te maken polis te zullen aanvaarden en de verschuldigde premie en kosten te voldoen.
................................................................................................................................
,
................................................................................................................................
Datum:
...........................................................................................................................................................
Handtekening verzekeringsnemer, mede namens de andere te verzekeren personen Indien over deze aanvraag reeds is gecorrespondeerd of telefonisch contact heeft plaatsgevonden, gaarne hieronder referenties vermelden: Brief d.d.
:
..................................................................................................................................................
ref. : ..............................................................................................................................................................................................................................
Gesprek op
:
..................................................................................................................................................
met : ..............................................................................................................................................................................................................................
Indien de TKV Totaal wordt afgesloten dient u dit aanvraagformulier vergezeld te laten gaan van het (de) door de eigen tandarts van verzekerde(n) ingevulde en ondertekende keuringsformulier(en) en bite-wing foto’s.
Onderlinge Waarborgmaatschappij ”SR-Zorgverzekeraar” U.A. K.v.K. Rotterdam 24249971
RZ 821/01/1-2002
Postbus 570 3000 AN Rotterdam Telefoon (010) 246 64 80 Fax (010) 246 64 68
Toelichting op doel en gebruik van een tandheelkundig keuringsrapport Bestemd voor degene die een gezondheidsverklaring aflegt of een geneeskundig onderzoek ondergaat in verband met een aangevraagde medische schadeverzekering Wa a ro m e e n t a n d h e e l k u n d i g k e u r i n g s r a p p o r t
Het doel van het door uw tandarts af te geven tandheelkundig keuringsrapport is onze adviserend tandarts in staat te stellen zich een oordeel te vormen over het medisch risico van de aangevraagde verzekering en op grond daarvan de maatschappij te adviseren of en onder welke voorwaarden de verzekering kan worden aanvaard. Daarom is het van groot belang, dat u de gestelde vragen naar waarheid, zo volledig mogelijk en zonder enig voorbehoud, beantwoordt. WGBO
Per 1 april 1995 is in werking getreden de Wet Geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Met betrekking tot een vanaf deze datum voor een aangevraagde medische schadeverzekering door u af te leggen gezondheidsverklaring en/of een door u te ondergaan medisch onderzoek, verzoeken wij u van het hiernavolgende goede nota te nemen. Ingevolge bovengenoemde Wet heeft u het recht van de medisch adviseur van de verzekeraar te vernemen welk advies hij voornemens is aan de verzekeraar uit te brengen met betrekking tot de vraag of, en zo ja onder welke voorwaarden u kunt worden geaccepteerd. Vanzelfsprekend is gebruikmaking van dit recht alleen zinvol indien de geneeskundig adviseur van plan is de verzekeraar te adviseren de verzekering niet te accepteren, te accepteren tegen een hogere premie en/of één of meer andere afwijkende voorwaarden. U kunt vragen als eerste daarvan kennis te nemen teneinde te kunnen beslissen of de medisch adviseur zijn advies aan de maatschappij mag uitbrengen. Indien u als eerste van de medisch adviseur het advies aan de verzekeraar wenst te vernemen, voor het geval de medisch adviseur voornemens is de maatschappij te adviseren de verzekering te accepteren tegen een hogere premie en/of op één of meer andere voorwaarden dan de gebruikelijke, verzoeken wij u dit schriftelijk, vergezeld van dit dokument, rechtstreeks aan de medisch adviseur van de betreffende maatschappij mee te delen. M e d i s c h e g e g e v e n s e n h e t re c h t v a n b e z w a a r
Bij de maatschappij worden ontvangen gezondheidsverklaringen tezamen met eventuele andere (te) ontvangen medische stukken, zoals keuringsrapporten, bewaard in een medisch dossier. Dit medisch dossier wordt conform de daarvoor geldende regelgeving en de gedragscode ’verwerking Persoonsgegevens Verzekeringsbedrijf’ beheerd door de medisch adviseur. Met het inzenden van de door u ingevulde en ondertekende gezondheidsverklaring geeft u aan hiertegen geen bezwaar te hebben. Verder geeft u met de ondertekening aan geen gebruik te willen maken van uw recht om bezwaar aan te tekenen tegen het verwerken van uw betreffende medische gegevens door de maatschappij ten behoeve van de acceptatie van de door u aangevraagde verzekering. Tekent u wel bezwaar aan kan dat uiteraard tot gevolg hebben dat de maatschappij afziet van het sluiten van de overeenkomst omdat zonder medische gegevens het risico niet adequaat kan worden ingeschat.
Uw verzekeringsadviseur:
Onderlinge Waarborgmaatschappij ”SR-Zorgverzekeraar” U.A. K.v.K. Rotterdam 24249971
RZ 821/01/1-2002
Postbus 570 3000 AN Rotterdam Telefoon (010) 246 64 80 Fax (010) 246 64 68
