Aanvraagformulier Persoonlijke Lening In te vullen door medewerker gemeente Eindhoven Behorende bij werkprocesnummer Cliëntnummer Cliëntnummer Allegro Datum
Het bedrag dat u kunt lenen hangt van diverse factoren af. Een alleenstaande met een inkomen op minimumniveau kan maximaal € 1.650,- lenen. Echtparen met een inkomen op minimumniveau kunnen maximaal € 2.400,- lenen. Eenoudergezinnen met een inkomen op minimumniveau kunnen maximaal € 2.150,- lenen.
1. Persoonsgegevens Aanvrager Achternaam Voornamen (voluit) Geboortedatum (dd/mm/jj) Adres Postcode en plaats Sinds Telefoonnummer
M
V
Burgerservicenummer Burgelijke staat aanvrager
gehuwd
ongehuwd
weduwe/weduwnaar
gescheiden
samenwonend (dd/mm/jj)
Sinds Leeftijd inwonende kinderen Nationaliteit Nr. identiteitsbewijs
Geldig tot
Beroep/functie
Werkgever/uitkeringsinstantie
Adres werkgever
Postcode/plaats werkgever
Telefoonnummer werkgever Nee
Ja, sinds
Jaar/halfjaarcontract sinds Uitzendbureau sinds
Naam contactpersoon
Bezwaar tegen opvragen informatie bij werkgever/schuldeiser
Ja
Nee Mei 2015 - B6-2 - 2684
In vaste dienst
Partner Achternaam Voornamen (voluit) Geboortedatum (dd/mm/jj) Adres Postcode en plaats Sinds Telefoonnummer
M
V
Burgerservicenummer Burgelijke staat aanvrager
gehuwd
ongehuwd
gescheiden
samenwonend
weduwe/weduwnaar
(dd/mm/jj)
Sinds Leeftijd inwonende kinderen Nationaliteit Nr. identiteitsbewijs
Geldig tot
Beroep/functie
Werkgever/uitkeringsinstantie
Adres werkgever
Postcode/plaats werkgever
Telefoonnummer werkgever In vaste dienst
Nee
Ja, sinds
Jaar/halfjaarcontract sinds Naam contactpersoon
Uitzendbureau sinds
Bezwaar tegen opvragen informatie bij werkgever/schuldeiser
Ja
Nee
2. Inkomsten/uitgaven Netto inkomsten per maand
Uitgaven per maand
Loon aanvrager
€
Huis/kamerhuur 1
€
Loon partner
€
Hypotheek
€
Uitkering aanvrager
€
Gas/elektriciteit 2
€
Uitkering partner
€
Water
€
Kostgeld inwonende kinderen
€
Telefoon
€
Pensioen aanvrager
€
Kostgeld
€
Pensioen partner
€
Alimentatie
€
Alimentatie aanvrager
€
Aflossingen op leningen, postorders
Alimentatie partner
€
of creditcard
€
Zorg/Huurtoeslag aanvrager
€
Verzekering
€
Algemene heffingskorting
€
Autokosten ja/nee*
€
Andere inkomsten
€
Andere vaste lasten
€
Totaal netto
€
Totaal
€
* Doorhalen wat niet van toepassing is Kinderbijslag per kwartaal € 1
Naam verhuurder
2
Naam energieleverancier
Als u mogelijk recht heeft op meerdere producten van de gemeente Eindhoven, Ja
wilt u hier dan gebruik van maken?
Nee
3. Vermogen Het vermogen van mij (en mijn partner samen) bedraagt meer dan het maximaal toegestane Ja
vermogen.
Nee
4. Reden aanvraag lening A. Waar vraagt u een persoonlijke lening voor aan?
B. Hoeveel geld wilt u lenen?
€
5. Erfrecht Bent u 65 jaar of ouder?
Ja
Nee
Indien ja, hieronder uw erfgenaam noteren
Naam erfgenaam Adres Postcode/plaats Geboortedatum
6. Specificatie lopende leningen / schulden Bijvoorbeeld creditcards, postorderkrediet, leasecontracten, aflosregelingen enz. Naam maatschappij/instelling Contractnr:
Hoofdsom
Aflossing per maand
Nog verschuldigd
1.
€
€
2.
€
€
3.
€
€
4.
€
€
5.
€
€
Welke lening(en) wilt u door ons over laten nemen: nummer(s)
1
2
3
4
5
7. Persoonlijke lening Hoe wilt u het bedrag ontvangen?
Bankrekeningnr. (IBAN)
Aflossing in
Bedrag per maand:
maanden
€
Hoe gaat u aflossen? Automatisch via uw
uitkeringsinstantie
bankrekeningnr.(IBAN)
Bent u verwezen door een bank of andere kredietverlenende instantie? Zo ja, welke instantie
Nee Ja
Bent u in een goede gezondheid?
Ja
Nee, want
Is uw partner in een goede gezondheid?
Ja
Nee, want
Bewijsstukken: Om een snelle afwikkeling te bevorderen, moet u bij de inlevering van de aanvraag de volgende stukken bijsluiten. Indien de stukken niet compleet zijn, dan wordt de aanvraag afgewezen. a. kopie van recente uitkerings- en/of salarisstrook b. kopieën van contracten van nog lopende verplichtingen, c.q. rekeningoverzichten bij schulden c. kopie van geldig legitimatiebewijs en/of verblijfsvergunning (geen rijbewijs) d. indien er sprake is van een verhuizing, een kopie van de woningtoewijsbrief meezenden e. kopieën van alle bankafschriften van de laatste 2 maanden
8. Ondertekening De ondergetekende verklaart kennis te hebben genomen van bijgaande toelichting en de vragen in dit formulier naar waarheid te hebben beantwoord. Tevens verklaart hij ermee akkoord te gaan dat over hem inlichtingen bij derden kunnen worden ingewonnen, die noodzakelijk zijn voor de behandeling van deze aanvraag en/of de afwikkeling van het te verstrekken krediet, o.a. bij Bureau Kredietregistratie te Tiel.
Plaats
Datum
Handtekening aanvrager
Handtekening partner
Stuur dit formulier met bijlagen in een envelop zonder postzegel naar: Gemeente Eindhoven Sociaal Domein Antwoordnummer 10123 5600 VB Eindhoven Telefoon 14 040 (bereikbaar op werkdagen van 8.30 tot 17.00 uur) Voor informatie over regelingen van de gemeente Eindhoven kunt u ook terecht op eindhoven.nl/zorgeninkomen
Aan de teksten van dit formulier kunt u geen rechten ontlenen.
