Datum aanvraag: Registratienummer: Cliëntnummer: (Niet door u in te vullen.)
Aanvraagformulier PC regeling 1. Gegevens aanvrager Naam
Man
Vrouw
Geboortedatum Adres Postcode / woonplaats Telefoon Burger Service Nummer
Burgerlijke staat, woonsituatie, samenstelling huishouden en gezinsinkomen Burgerlijke staat
Ongehuwd Gescheiden
Gehuwd / geregistreerd partnerschap Weduwe / weduwnaar
Woonsituatie
Huurwoning Inwonend
Koopwoning Anders, ……………………………………………..
Met wie woont u in de woning Achternaam en voorletters
Burgerservice nummer
Geb. datum
Relatie1 (partner, kind, ouder)
Heeft u, of iemand in uw huishouden, zorg nodig (ten minste 10 uur AWBZ per week)? Nee
Ja
Zo ja, om wie gaat het Wie verleent de zorg
1
Met kind wordt zowel minderjarig als meerderjarig verstaan. Tevens wordt onder kind verstaan een pleegkind of stiefkind of inwonend echtgeno(o)t(e) van het (meerderjarige) kind. Onder ouder(s) kunnen ook schoonouders worden verstaan.
Heeft u vragen? Neemt u dan contact op met Loket Altena - www.loketaltena.nl. Telefoon: 0183-507307. Bereikbaar van maandag t/m vrijdag 09.00 tot 12.30 uur.
2. Heeft u één of meerdere kinderen in de leeftijd van 10 t/m 17 jaar? Ja Nee
Ga verder met vraag 4 Ga verder met vraag 3
3. Heeft u een WWB-uitkering, bent u minimaal 1 jaar werkloos en heeft u een trajectplan gericht op uitstroom waarbij u lessen automatisering krijgt? Ja Nee
Ga verder met vraag 4 U komt niet in aanmerking voor deze regeling. Een aanvraag indienen heeft geen zin.
4. Heeft u de afgelopen drie jaar al een vergoeding ontvangen voor een pc, laptop of printer? Ja Nee
U komt niet in aanmerking voor deze regeling. Een aanvraag indien heeft geen zin. Ga verder met vraag 5
5. Welke kosten heeft u gemaakt of gaat u maken? Hieronder dient u te vermelden voor welke kosten u een vergoeding wilt ontvangen. Let op: tot € 500,00 komt u in aanmerking voor volledige vergoeding. Tussen € 500,00 en € 1.000,00 kunt u een renteloze lening krijgen, u betaalt dan € 15,00 per maand af. U dient bewijsstukken mee te sturen van de gemaakte kosten.
Merknaam
Typenaam- of nummer
Uitgave € € €
Heeft u vragen? Neemt u dan contact op met Loket Altena - www.loketaltena.nl. Telefoon: 0183-507307. Bereikbaar van maandag t/m vrijdag 09.00 tot 12.30 uur.
6. Heeft u samen met uw gezinsleden een hoger inkomen dan het toegestane bedrag zoals vermeld in de toelichting? Ja Nee
Een aanvraag indienen heeft geen zin: u voldoet niet aan de inkomenseis Vul in onderstaand schema het inkomen van u en uw eventuele gezinsleden in (stuur bewijsstukken mee)
Achternaam en voorletters
Naam werkgever / uitkerende instantie / belastingdienst etc.
Netto2 inkomen p.m. € € € € €
7. Hebben u en uw eventuele gezinsleden een vermogen dat hoger is dan het toegestane bedrag? Om in aanmerking te komen voor een tegemoetkoming mag u slechts over een beperkt vermogen beschikken (zie de toelichting voor de actuele bedragen). Onder vermogen wordt o.a. verstaan het saldo van uw bank- en girorekeningen, spaarrekeningen, levensverzekeringen, aandelen, de waarde van uw eigen woning en de waarde van uw auto. Ja Nee
De aanvraag indienen heeft geen zin. Vul in onderstaand schema alle bank-, giro en spaarrekeningen in van u en uw gezinsleden. Vul in het schema ook de gegevens van andere vermogensbestanddelen in (stuur bewijsstukken mee)
Rekening / polisnummer
Ten name van
Saldo
Datum afschrift
€ € € € € Contant
€
Totaal
€
2
Onder inkomen wordt verstaan: inkomen uit arbeid, beroep, uitkering, alimentatie, studiefinanciering etc. per maand. Bewijsstukken van inkomsten bijvoegen.
Heeft u vragen? Neemt u dan contact op met Loket Altena - www.loketaltena.nl. Telefoon: 0183-507307. Bereikbaar van maandag t/m vrijdag 09.00 tot 12.30 uur.
7B. Auto/motor/caravan/boot Een auto, motor, caravan en/of boot wordt voor een deel tot het vermogen gerekend. Indien u en/of uw gezinsleden een auto, motor, caravan en/of boot bezit, dan dient u hieronder de gegevens te vermelden (kopie van kenteken / registratiebewijs meesturen). Soort
Merk
Type
7C. Schulden Als u schulden hebt worden deze in mindering gebracht op uw vermogen, als uw vermogen meer bedraagt dan de in de toelichting bij vraag 7 genoemde bedragen. Tot schulden worden gerekend: leningen bij banken en financieringsinstellingen, postorderbedrijven, openstaande nota's etc. Als u wilt dat uw schulden in mindering worden gebracht op uw vermogen, dient u in onderstaand schema de gegevens van uw schulden te vermelden. Naam schuldeiser
Startdatum schuld
Terugbetalings -verplichting
Oorspronkelijk bedrag
Aflossing p.m.
Restant schuld
Nee / Ja
€
€
€
Nee / Ja
€
€
€
Nee / Ja
€
€
€
Nee / Ja
€
€
€
Nee / Ja
€
€
€
8. Op welk bank- of gironummer moet de toe te kennen bijdrage worden overgemaakt? Rekeningnummer
Ten name van
Heeft u vragen? Neemt u dan contact op met Loket Altena - www.loketaltena.nl. Telefoon: 0183-507307. Bereikbaar van maandag t/m vrijdag 09.00 tot 12.30 uur.
9. Verklaring Ik geef Loket Altena toestemming om de verstrekte gegevens te controleren bij de daarvoor geëigende instanties en om de gegevens op te nemen in een persoonsregistratie. Een betaling op basis van onjuist verstrekte informatie wordt teruggevorderd. Ondergetekenden verklaren dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.
Ondertekening Plaats
Datum
Handtekening
Uzelf Partner
Handtekeningen van inwonende meerderjarige (aangetrouwde) kinderen of andere gezinsleden boven de 18 jaar. Naam
Plaats
Datum
Handtekening
Heeft u vragen? Neemt u dan contact op met Loket Altena - www.loketaltena.nl. Telefoon: 0183-507307. Bereikbaar van maandag t/m vrijdag 09.00 tot 12.30 uur.
Toelichting PC regeling Toelichting bij PC regeling 2012
Algemeen Een bijdrage ontvangen voor de kosten van een computer, laptop of printer? Dit is mogelijk voor inwoners die al drie jaar of langer een laag inkomen hebben en een beperkt vermogen bezitten. Deze bijdrage is bestemd voor gezinnen en alleenstaande ouders met kinderen van 10 tot en met 17 jaar. Ook komen personen in aanmerking met een WWB-uitkering die minimaal 1 jaar werkloos zijn en een plan van aanpak hebben gericht op uitstroom waarbij lessen automatisering deel uitmaken van een scholingstraject. U komt in aanmerking voor de tegemoetkoming als uw inkomen niet hoger is dan 110% van het sociaal minimum (zie toelichting vraag 6). Een tegemoetkoming vindt één keer per gezin per drie jaar plaats. U kan een volledige tegemoetkoming krijgen voor de kosten tot € 500,00. Voor het bedrag dat tussen € 500,00 en € 1.000,00 ligt kunt u een renteloze lening krijgen. U betaalt dan € 15,00 per maand af.
Vraag 1 Wanneer u deel uitmaakt van een gezin, kunt u zelf bepalen welk meerderjarig gezinslid u invult als aanvrager. Onder gezinsleden worden verstaan: de partner, zowel minderjarige als meerderjarige kinderen en ouders. Tevens wordt onder kind verstaan een pleegkind of stiefkind of inwonend echtgeno(o)t(e) van het (meerderjarige) kind. Onder ouder(s) kunnen ook schoonouders worden verstaan. Een kopie van uw identiteitsdocument hoeft u niet mee te sturen indien dit al in ons bezit is. De aanvrager moet de beschikking hebben over zelfstandige woonruimte. Vraag 5 U kunt van de tegemoetkoming een pc, laptop en/of printer aanschaffen. Andere computerapparatuur of benodigdheden kunt u hiervan niet betalen. Vraag 6 Voor de PC-regeling komen personen in aanmerking die zelfstandig wonen en van wie het inkomen lager is dan 110% van het sociaal minimum. Dit betekent dat het totaalinkomen van de aanvrager en diens gezinsleden niet hoger mag zijn dan de volgende normbedragen (netto per maand zonder vakantiegeld). In 2012 gelden de volgende inkomensgrenzen: Tot 65 jaar
65 jaar en ouder
Alleenstaande
€
977,00
€ 1.072,00
Alleenstaand ouder
€ 1.256,00
€ 1.349,00
Gezin
€ 1.396,00
€ 1.476,00
Heeft u vragen? Neemt u dan contact op met Loket Altena - www.loketaltena.nl. Telefoon: 0183-507307. Bereikbaar van maandag t/m vrijdag 09.00 tot 12.30 uur.
Vraag 7 Voor deze regeling komen personen in aanmerking met een laag inkomen en een beperkt vermogen. Bij vraag 3 worden de inkomensgrenzen genoemd. Vraag 4 gaat over de vermogensgrenzen. Onder vermogen verstaan wij o.a. het saldo van al uw bank- en girorekeningen, spaarrekeningen, levensverzekeringen, aandelen, obligaties (de huidige afkoopwaarde) en geld dat u tegoed heeft. Dit alles niet alleen van uzelf, maar ook van uw gezinsleden en van uw kinderen jonger dan 18 jaar die bij u inwonen. Als u schulden hebt worden deze in mindering gebracht op het vermogen dat u opgeeft. In 2012 gelden de volgende vermogensgrenzen: Tot 65 jaar
65 jaar en ouder
Alleenstaande
€
5.685,00
€ 10.685,00
Alleenstaand ouder
€ 11.370,00
€ 16.370,00
Gezin
€ 11.370,00
€ 21.370,00
Wat dient u mee te sturen Stuur van ieder gezinslid een bewijsstuk van het inkomen mee. Bijvoorbeeld een kopie van de uitkeringsspecificatie of loonstrook. Stuur van ieder gezinslid een bewijsstuk van het vermogen mee. Bijvoorbeeld een kopie van afschriften van bank-, giro- en spaarrekeningen. Indien u en/of uw gezinsleden in het bezit bent van een auto, motor, caravan en/of boot, dient u een bewijsstuk mee te sturen. Bijvoorbeeld een kopie van het kenteken/ registratiebewijs. Indien u en/of uw gezinsleden schulden heeft, dient u bewijsstukken mee te sturen. Bijvoorbeeld een kopie van een specificatie van de schuldeiser.
Aanvraag indienen U kunt het aanvraagformulier met de bijgevoegde envelop insturen tot 1 maart 2013. U hoeft er geen postzegel op te plakken. Indien er geen envelop is bijgevoegd stuur het formulier dan naar: Loket Altena, Antwoordnummer 3101, 4250 WN Werkendam. Postzegel is niet nodig.
Heeft u vragen? Neemt u dan contact op met Loket Altena - www.loketaltena.nl. Telefoon: 0183-507307. Bereikbaar van maandag t/m vrijdag 09.00 tot 12.30 uur.
