Aanvraagformulier onderbewindstelling Dit formulier graag zo volledig mogelijk invullen: Deze aanvraag is voor: 1. Mijzelf 2. Vader 3. Moeder 4. Broer 5. Zus 6. Anders namelijk___________________________________________________________ Geef het nummer wat van toepassing is __________
Personalia Hier vult u de gegevens in van degene waarvoor het bewind wordt aangevraagd. Hierna noemen we deze persoon de cliënt. Naam
_____________________________________________________m/v
Meisjesnaam
_____________________________________________________
Voornamen
_____________________________________________________
Geboortedatum
_____________________________________________________
Adres
_____________________________________________________
Postcode / woonplaats
_____________________________________________________
Gemeente van inschrijving
_____________________________________________________
Telefoonnummer
_____________________________________________________
Nationaliteit
_____________________________________________________
Burgerlijke staat
_____________________________________________________
Burgerservicenummer
_____________________________________________________
Personalia partner Altijd invullen bij getrouwd of samenwoning. Indien voor uw partner ook een bewind wordt aangevraagd, moet hij of zij ook een eigen aanvraagformulier invullen. Naam
_____________________________________________________m/v
Voornamen
_____________________________________________________
Geboortedatum
_____________________________________________________
Adres
_____________________________________________________
Postcode / woonplaats
_____________________________________________________
Burgerservicenummer
_____________________________________________________
Contactpersoon of begeleiding Naam
_____________________________________________________m/v
Voornamen
_____________________________________________________
Geboortedatum
_____________________________________________________
Adres
_____________________________________________________
Postcode / woonplaats
_____________________________________________________
Telefoonnummer
_____________________________________________________
E-mail adres
_____________________________________________________
Werkzaam bij
_____________________________________________________
Woonsituatie Heeft de cliënt een eigen woning?
Ja / Neen
Heeft de cliënt een huurwoning?
Ja / Neen
Woont de cliënt in een opvanghuis?
Ja / Neen
Woont de cliënt in een instelling?
Ja / Neen
Familiegegevens De wet geeft voorkeur aan een familielid als bewindvoerder. De familie wordt in principe door de kantonrechter op de hoogte gesteld van een aanvraag tot onderbewindstelling. Daarom hebben wij de volledige gegevens nodig van de directe, nog levende, familieleden. Indien u niet wenst dat uw familie op de hoogte wordt gebracht, dan kunt u dat hieronder aangeven. Heeft de cliënt kinderen? Er is ruimte voor het noemen van drie kinderen. Bij meer kinderen kunt u in een bijlage toevoegen met de gegevens van de overige kinderen. Naam kind 1
_____________________________________________________m/v
Voornamen
_____________________________________________________
Geboortedatum
_____________________________________________________
Adres
_____________________________________________________
Postcode / woonplaats
_____________________________________________________
Telefoonnummer
_____________________________________________________
E-mail adres
_____________________________________________________
Burgerservicenummer
_____________________________________________________
Naam kind 2
_____________________________________________________m/v
Voornamen
_____________________________________________________
Geboortedatum
_____________________________________________________
Adres
_____________________________________________________
Postcode / woonplaats
_____________________________________________________
Telefoonnummer
_____________________________________________________
E-mail adres
_____________________________________________________
Burgerservicenummer
_____________________________________________________
Naam kind 3
_____________________________________________________m/v
Voornamen
_____________________________________________________
Geboortedatum
_____________________________________________________
Adres
_____________________________________________________
Postcode / woonplaats
_____________________________________________________
Telefoonnummer
_____________________________________________________
E-mail adres
_____________________________________________________
Burgerservicenummer
_____________________________________________________
Naam moeder
_____________________________________________________
Voornamen
_____________________________________________________
Geboortedatum
_____________________________________________________
Adres
_____________________________________________________
Postcode / woonplaats
_____________________________________________________
Telefoonnummer
_____________________________________________________
E-mail adres
_____________________________________________________
Burgerservicenummer
_____________________________________________________
Naam vader
_____________________________________________________
Voornamen
_____________________________________________________
Geboortedatum
_____________________________________________________
Adres
_____________________________________________________
Postcode / woonplaats
_____________________________________________________
Telefoonnummer
_____________________________________________________
E-mail adres
_____________________________________________________
Burgerservicenummer
_____________________________________________________
Heeft de cliënt broers / zussen? Er is ruimte voor het noemen van drie broers of zussen. Bij meer broers of zussen kunt u een bijlage toevoegen met de gegevens van de overige broers en zussen. Naam broer / zus 1
_____________________________________________________m/v
Voornamen
_____________________________________________________
Geboortedatum
_____________________________________________________
Adres
_____________________________________________________
Postcode / woonplaats
_____________________________________________________
Telefoonnummer
_____________________________________________________
E-mail adres
_____________________________________________________
Burgerservicenummer
_____________________________________________________
Naam broer / zus 2
_____________________________________________________m/v
Voornamen
_____________________________________________________
Geboortedatum
_____________________________________________________
Adres
_____________________________________________________
Postcode / woonplaats
_____________________________________________________
Telefoonnummer
_____________________________________________________
E-mail adres
_____________________________________________________
Burgerservicenummer
_____________________________________________________
Naam broer / zus 3
_____________________________________________________m/v
Voornamen
_____________________________________________________
Geboortedatum
_____________________________________________________
Adres
_____________________________________________________
Postcode / woonplaats
_____________________________________________________
Telefoonnummer
_____________________________________________________
E-mail adres
_____________________________________________________
Burgerservicenummer
_____________________________________________________
Kunnen uw familieleden (meerderjarige kinderen en/of ouders, broes/zussen) worden ingelicht over deze aanvraag? Ja Neen, omdat______________________________________________________________________ Zonder toelichting zal uw familie wel worden geïnformeerd. Bij deze vraag moet u de datum invullen en uw handtekening zetten. Datum:
__________________________________________________________
Handtekening:
__________________________________________________________
Inkomsten Netto salaris
______________________________________________
Uitkering WAO/WAJONG/WWB
______________________________________________
Pensioen / AOW
______________________________________________
Rente
______________________________________________
Huurtoeslag
______________________________________________
Zorgtoeslag
______________________________________________
Bijdrage eigen woning
______________________________________________
Alimentatie
______________________________________________
Persoon gebonden budget (PGB)
______________________________________________
Kinderbijslag
______________________________________________
Kostgeld
______________________________________________
Overige inkomsten
______________________________________________
Uitgaven Huur of hypotheek
______________________________________________
CAK voor verblijf
______________________________________________
Electra
______________________________________________
Water
______________________________________________
Gas
______________________________________________
Zorgpremie
______________________________________________
WA verzekering
______________________________________________
Inboedelverzekering
______________________________________________
Uitvaartverzekering
______________________________________________
Overige verzekeringen
______________________________________________
Gemeentelijke belastingen
______________________________________________
Telefoon (vast) / internet
______________________________________________
Telefoon (mobiel)
______________________________________________
Lidmaatschappen
______________________________________________
Vervoerskosten
______________________________________________
Overige kosten
______________________________________________
Aanvullende vragen Heeft de cliënt schulden?
Ja / Neen
Indien ja, dan graag een specificatie meesturen. Liefst een opgave via een excel-bestand. Zo ja, betreft dit dan ook: CJIB schulden
Ja / Neen
Fraudeschulden
Ja / Neen
WSNP
Ja / Neen
Sanering via de GKB
Ja / Neen
Loonbeslag
Ja / Neen
Aangemeld bij SHV
Ja / Neen
Wat is de reden van de schulden?
_________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________
Is de cliënt in staat op de zitting te verschijnen bij de rechtbank?
Ja / Neen
Neen omdat,
____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Wie tekent het verzoek aan het kantongerecht? Cliënt / Kind / Ouders / Broer / Zus / Begeleiding Naam
_____________________________________________________m/v
Voornamen
_____________________________________________________
Geboortedatum
_____________________________________________________
Adres
_____________________________________________________
Postcode / woonplaats
_____________________________________________________
Telefoonnummer
_____________________________________________________
E-mail adres
_____________________________________________________
Werkzaam bij
_____________________________________________________
Wie moet worden benoemd tot bewindvoerder? Blaauw Bewindvoerder Anders, namelijk
___________________________________________________________
Slotverklaring Ondergetekende verklaart alle gegevens correct en naar waarheid te hebben ingevuld. Naam:
__________________________________________________________
Datum / handtekening __________________________________________________________
