Aanvraagformulier om vergunning wet milieubeheer

Aanvraagformulier om vergunning wet milieubeheer

Gegevens gemeente (niet in te vullen door aanvrager) Dossiernummer

Datum ontvangst

Aanvraag ingediend In voud

Ruimte voor stempel

Indienen bij de afdeling V&H

Verzendadres Gemeente Moerdijk Afdeling vergunningen en handhaving Postbus 4 4760 AA Zevenbergen Tel: (0168) 37 36 00 Fax: (0168) 37 35 80

Alvorens dit aanvraagformulier in te vullen verzoeken wij u de bijgevoegde toelichting door te lezen. De toelichting bestaat uit 2 delen, een algemeen gedeelte (deel 1) en een toelichting op het aanvraagformulier (deel 2). De gehanteerde nummering in dit aanvraagformulier sluit aan bij de nummering, zoals die is opgenomen in de toelichting. Als in het aanvraagformulier bij een vraag het verwijssterretje * is vermeld, dan verwijst deze naar de toelichting. Zo nodig kan het antwoord op een vraag worden opgenomen in een aparte bijlage. In dat geval moet op de bijlage het nummer van de betreffende vraag worden vermeld. Aan de Burgemeester en wethouders van de gemeente: Gegevens aanvrager * naam en voorletters :
BSN (sofinummer) :




adres :




postcode en plaats :




telefoon privé :




telefoon mobiel : telefoon werk :





Moerdijk

M/V

(vermeld een telefoonnummer waar u tijdens kantooruren bereikbaar bent) fax :





e-mail adres : Gegevens inrichting *
naam inrichting : fiscaalnummer :




ingeschreven bij de K.v.K. in :




K.v.K. nummer :




adres :




postcode en plaats :




telefoon :




fax :




e-mail adres :




1

kadastrale gegevens gemeente :

____________________________________________

sectie :

____________________________________________

nummer(s) : ____________________________________________ Aard van de inrichting * _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Codes van de inrichting * SBI : ______________________________ BIK : ______________________________ De aanvrager verzoekt om : een vergunning tot het oprichten en in werking hebben van de inrichting (artikel 8.1. Wet Milieubeheer). 

een vergunning tot het veranderen van de (werking van de) inrichting (artikel 8.1. Wet Milieubeheer).



Een nieuwe vergunning, die de gehele inrichting omvat (artikel 8.4. Wet Milieubeheer). De vergunning wordt gevraagd voor:  onbepaalde tijd  beperkte tijdsduur, namelijk voor de duur van : ______________________ De ingediende aanvraag, inclusief tekeningen en bijlagen, betreft een :  definitieve aanvraag (in drievoud indienen) Bij deze aanvraag behoren de volgende tekeningen / bijlagen : nr. tekening : omschrijving : versie :

•





































nr. bijlage :

omschrijving :

versie :





































Eventueel extra gegevens op een aparte bijlage vermelden.

(handtekening aanvrager) *

datum : _____-_____-__________

2

1. 1.1

1.2

2. 2.1

OMGEVINGSSITUATIE Omgeving van de inrichting * afstand tot de dichtstbijzijnde (bedrijfs)woning van derden : afstand tot dichtstbijzijnde ander gevoelig object : Ligging van de inrichting * De bestemming van het gebied is de volgende : 

industrieterrein



gezoneerd industrieterrein



woonwijk in de stad



rustige woonwijk, weinig verkeer



landelijke omgeving (verspreide bebouwing)



landelijke omgeving (incidentele bebouwing)



stiltegebied

_____ meter _____ meter

 grondwaterbeschermingsgebied VERGUNNINGSSITUATIE In het verleden verleende vergunningen datum / data :  

2.2

oprichtingsvergunning Wet Milieubeheer / Hinderwet

_____-_____-__________

veranderingsvergunning Wet Milieubeheer (uitbreidings- en/of wijzigingsvergunning Hinderwet)

_____-_____-__________



een nieuwe, de gehele inrichting omvattende vergunning

_____-_____-__________



een ambtshalve wijziging

_____-_____-__________



melding verandering inrichting (artikel 8.19 Wet Milieubeheer)

_____-_____-__________

 n.v.t. Bouwvergunning * datum / data :

2.3



bouwvergunning (nog) niet aangevraagd

_____-_____-__________



bouwvergunning aangevraagd

_____-_____-__________



bouwvergunning verleend / geweigerd

_____-_____-__________



n.v.t.

_____-_____-__________

Indien een bouwvergunning is aangevraagd, verleend of geweigerd, dient u de afschriften hiervan bij de aanvraag te voegen. Wvo-vergunning * Vinden er lozingen plaats, waarvoor een Wvo-vergunning vereist is?  ja /  nee Zo ja, de Wvo-vergunning is :

datum / data :



(nog) niet aangevraagd

_____-_____-__________



aangevraagd

_____-_____-__________



verleend / geweigerd

_____-_____-__________

Indien een bouwvergunning is aangevraagd, verleend of geweigerd, dient u de afschriften hiervan bij de aanvraag te voegen.

3

3. 3.1

3.2

BEDRIJFSPROCESSEN Medewerkers Wat is het aantal medewerkers? _______________________________________________________________ Aanleiding indienen aanvraag Wat is de aanleiding voor het indienen van deze aanvraag? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

3.3

_______________________________________________________________ Hier dient u de veranderingen t.o.v. de vergunde situatie te vermelden. Procesbeschrijving * Proces 1 naam (deel)proces : ______________________________________________ beschrijving van (deel)proces :

______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________

grond- en hulpstoffen :

______________________________________________

producten/ productgroepen :

______________________________________________ ______________________________________________

Afvalstoffen : Proces 2 naam (deel)proces :

______________________________________________ ______________________________________________

beschrijving van (deel)proces :

______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________

grond- en hulpstoffen :

______________________________________________

producten/ productgroepen :

______________________________________________ ______________________________________________

Afvalstoffen :

______________________________________________

4

Proces 3 naam (deel)proces :

______________________________________________

beschrijving van (deel)proces :

______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________

4. 4.1

4.2

grond- en hulpstoffen :

______________________________________________

producten/ productgroepen :

______________________________________________ ______________________________________________

Afvalstoffen :

______________________________________________

Als binnen het bedrijf nog meer (deel)processen kunnen worden benoemd, dan verzoeken wij u deze overeenkomstig dezelfde indeling op te nemen in een aparte bijlage. Indien mogelijk dient u ook flowsheets en/of processchema’s bij de aanvraag te voegen. PRODUCTIEMIDDELEN Elektromotorische en elektrische vermogens *  n.v.t. elektrisch vermogen t.b.v. ventilatie : ________ kW elektrisch vermogen t.b.v. ruimteverwarming :

________ kW

elektrisch vermogen t.b.v. aandrijving van heftrucks, heftoestellen en/of voertuigen :

________ kW

elektrisch vermogen t.b.v. overige motoren :

________ kW

Voor het omrekenen van pk naar kW kunt u gebruik maken van de volgende kengetallen: 1pk = 0,735 kW; 1000 kcal/h = 1,163 kW Stookinstallaties *  n.v.t. brandstof : aantal : gezamenlijk vermogen : nominaal vermogen stookinstallaties __________ ______ kW kleiner dan 130 kW op bovenwaarde : nominaal vermogen stookinstallaties van __________ ______ kW 130 kW op bovenwaarde en groter : nominaal vermogen stoomketel(s) : __________ ______ kW

4.3 Koel- en vriesinstallaties doel koel-/ vriesinstallaties aandrijfvermogen hoeveelheid soort koelmedium (airco, koelen producten, koelinstallatie in kW koelmedium in vriezen producten) kg _____________________ __________________ ___________ __________________ _____________________ __________________ ___________ __________________ _____________________

logboek aanwezig ja/nee __________ __________

__________________ __________

_____________________

__________________ ___________ __________________ ___________

_____________________

__________________ ___________

__________________ __________

__________________ __________

5

5. 5.1

OPSLAG VAN (GROND)STOFFEN EN PRODUCTEN * Welke niet gevaarlijke stoffen (gen ADR-klasse of CMR-stof)  n.v.t. worden binnen de inrichting opgeslagen? stof-/ productnaam jaarverbruik maximale hoeveelheid opslagvorm situering in kg of liter in kg of liter ____________________ _____________ __________________ __________________ ____________ ____________________ _____________ __________________ __________________ ____________ ____________________ _____________ __________________ __________________ ____________ ____________________ _____________ __________________ __________________ ____________ ____________________ _____________ __________________ __________________ ____________ ____________________ _____________ __________________ __________________ ____________ ____________________ _____________ __________________ __________________ ____________ ____________________ _____________ __________________ __________________ ____________ 5.2 stof-/ productnaam

Welke gevaarlijke stoffen (ADR-klasse of CMR-stof) worden binnen de inrichting opgeslagen? ADR-klasse jaarverbruik maximale opslagvorm of CMR-stof in kg of liter hoeveelheid in kg of liter

____________________ __________ __________ __________ ____________________ __________ __________ __________ ____________________ __________ __________ __________ ____________________ __________ __________ __________ ____________________ __________ __________ __________ ____________________ __________ __________ __________ ____________________ __________ __________ __________ ____________________ __________ __________ __________ ____________________ __________ __________ __________ ____________________ __________ __________ __________ ____________________ __________ __________ __________ ____________________ __________ __________ __________ 6. 6.1

_______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________

 n.v.t. situering

____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________

AFVALSTOFFEN * Onderzoek. Is of wordt er een onderzoek uitgevoerd naar de mogelijkheden van afvalpreventie en afvalscheiding?  ja /  nee Zo ja, op welke wijze? ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Als een quickscan, dan wel een preventieonderzoek is uitgevoerd, dient u deze en eventuele resultaten hiervan bij de aanvraag te voegen.

6

6.2

Afvalstoffenregistratie. Vindt er op structurele basis een afvalstoffenregistratie plaats?  ja /  nee Zo ja, op welke basis wordt er geregistreerd?  op basis van kosten  op basis van hoeveelheden

6.3

 anders, te weten :

_____________ _____________

 maandelijks

 jaarlijks

 anders, te weten :

_____________ _____________

 per medewerker

 per afdeling/ bedrijfsunit

 anders, te weten :

_____________ _____________

Afvalstoffenregistratie. Wordt een afvalstoffenregistratie periodiek geanalyseerd?  ja /  nee

6.4

afvalstoffen

Afvalstoffenreportages. Worden afvalstoffenrapportages bij afvalinzamelaars opgevraagd?  ja /  nee 6.5 Welke afvalstoffen komen vrij binnen de inrichting? jaarhoeveel- maximale type opslag- of plaats heid voorraad opslag verpakkingsopslag (1) (1) (2) grootte (3) (4)

 n.v.t. kosten (5)

papier en karton

__________ ________ ____________ ______________

___________

______

kunststofafval/ folie

__________ ________ ____________ ______________

___________

______

wit- en bruingoed

__________ ________ ____________ ______________

___________

______

glasafval

__________ ________ ____________ ______________

___________

______

GFT

__________ ________ ____________ ______________

___________

______

hout

__________ ________ ____________ ______________

___________

______

metaalafval

__________ ________ ____________ ______________

___________

______

restafval

__________ ________ ____________ ______________

___________

______

__________ ________ ____________ ______________

___________

______

__________ ________ ____________ ______________

___________

______

__________ ________ ____________ ______________

___________

______

TOTAAL

__________

______

7

6.6

 n.v.t. kosten 5)

gevaarlijke afvalstoffen

Welke gevaarlijke afvalstoffen komen vrij binnen de inrichting? jaarhoeveel- maximale type opslag- of plaats heid voorraad opslag verpakkingsopslag 1) 1) 2) grootte 3) 4)

afgewerkte olie

__________ ________ ____________ _____________

___________

______

olie filters

__________ ________ ____________ _____________

___________

______

met olie vervuilde poetsdoeken

__________ ________ ____________ _____________

___________

______

verfresten

__________ ________ ____________ _____________

___________

______

verffilters

__________ ________ ____________ _____________

___________

______

lijmresten

__________ ________ ____________ _____________

___________

______

oplosmiddelen

__________ ________ ____________ _____________

___________

______

accu’s

__________ ________ ____________ _____________

___________

______

batterijen, toners e.d.

__________ ________ ____________ _____________

___________

______

__________ ________ ____________ _____________

___________

______

__________ ________ ____________ _____________

___________

______

__________ ________ ____________ _____________

___________

______

gebruikt absorptiemateriaal

TOTAAL

__________

______

1) Hoeveelheden van de afvalstof dient u bij voorkeur op te geven in kg, indien dat niet mogelijk is, kunt u volume-eenheden opgeven; 2) Boven- /ondergrondse tank, vat, fles, drum, container en dergelijke; 3) De inhoud van de boven- /ondergrondse tak, vat, fles, drum, container en dergelijke in kg, ton, liters of m³ opgeven; 4) Geef de plaats van de opslag ook op de tekening(en) aan; 5) De totale kosten van afvalopslag en –verwijdering op jaarbasis. 6.7 Afvalvermindering/ afvalscheiding.  n.v.t. Welke organisatorische of technische maatregelen heeft u reeds genomen om de hoeveelheid afval te verminderen dan wel beter te scheiden? ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

6.8

Voorbeelden van organisatorische maatregelen zijn: duurzaam inkopen, intern hergebruik, instructies om anders of netter te werken of opleiding en training. Voorbeelden van technische maatregelen zijn: ander hulp- en grondstoffen, procesgeïntegreerde aanpassingen, productwijzigingen of nieuwe voorzieningen. Afvalvermindering/ afvalscheiding.  n.v.t. Welke maatregelen heeft u nog gepland staan om de hoeveelheid afval te verminderen dan wel beter te scheiden? ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

8

7. AFVALWATER * 7.1 Welke afvalstromen komen binnen de inrichting vrij? Vrijkomende Hoe vindt lozing Geloosde (afval)water- afvalwater plaats? hoeveelheid 3 stromen in m /uur of 3 m /dag

 n.v.t. Zuiveringstechnische voorzieningen slibafscheider, vetafscheider, olie- /benzineafscheider e.d.)

via in riolering bodem

op oppervlaktewater

sanitair afvalwater

______

______

__________ __________ ___________________

bedrijfsafvalwater

______

______

__________ __________ ___________________

koelwater

______

______

__________ __________ ___________________

niet verontreinigd hemelwater

______

______

__________ __________ ___________________

potentieel verontreinigd hemelwater

______

______

__________ __________ ___________________

Als lozing op de riolering plaatsvindt dient per vrijkomende (afval)waterstroom het type rioolstelsel te worden vermeld. De volgende typen rioolstelsels worden gehanteerd: vuilwaterriolering (dwa), schoonwateriolering (hwa), gemengd rioolstelsel en drukriolering. Indien binnen de inrichtinge zuiveringstechnische voorzieningen zijn aangebracht, dient u hiervan de capaciteitsberekeningen bij de aanvraag te voegen. 7.1 Gegevens lozing(en)  n.v.t. Parameter Bedrijfsafvalwater Koelwater Is de temperatuur lager dan 30˚C?

 ja /  nee

______

Ligt de zuurgraad Tussen 6,5 en 10,0?

 ja /  nee

_____

Is het chloridegehalte Kleiner dan 400 mg/l?

 ja /  nee

_____ mg/l

Is het sulfaatgehalte Kleiner dan 300 mg/l?

 ja /  nee

_____ mg/l

8. 8.1

8.2

˚C

 ja /  nee

______

 ja /  nee

______

BODEM Bodemonderzoeken. Zijn in het verleden bodemonderzoeken uitgevoerd?  ja /  nee Als deze vraag met “ja” wordt beantwoord, dient u de rapportage(s) bij de aanvraag te voegen. Indien de rapportage(s) al bij de gemeente of de Regionale Milieudienst West-Brabant aanwezig is/zijn, dan kunt u er in de aanvraag naar verwijzen. Stichting Bodemsanering Bedrijfsterreinen (BSB) Bent u ooit aangeschreven door de BSB?  ja /  nee

9

˚C

8.3

bodembedreigende activiteit 1)

Risico van bodemverontreiniging. Door middel van onderstaande tabel dient u inzicht te geven in het risico van bodemverontreiniging. Aan de hand van deze tabel dient duidelijk te worden welke bodembedreigende activiteiten binnen de inrichting aanwezig zijn en welke bodembeschermende voorzieningen maatregelen zijn, dan wel zullen worden gerealiseerd. locatie bodembedreigende activiteit 2)

bodembeschermende voorziening/ maatregel reeds voorziening/ aanwezig? (indien nee, dan maatregel 3) realisatiedatum vermelden

_________________ _______________________ _________________

________________________

_________________

_______________________ _________________

________________________

_________________

_______________________ _________________

________________________

_________________

_______________________ _________________

________________________

1) Hiermee wordt een activiteit bedoeld die een risico van bodemverontreiniging met zich meebrengt als gevolg van de aard van die activiteit en als gevolg van de fysische en chemische eigenschappen van de stoffen waarmee de activiteit wordt uitgevoerd. Bij het vaststellen of een activiteit potentieel bodembedreigend is, worden eventuele gerealiseerde bodembeschermende voorzieningen/ maatregelen buiten beschouwing gelaten. 2) De locatie van de bodembedreigende activiteit dient op tekening te zijn aangeduid. 3) Indien sprake is van een gecertificeerde vloeistofdichte vloer, dient u het certificaat of de verklaring bij de aanvraag te voegen. 9. GELUID 9.1 Akoestisch onderzoek * Is er een akoestisch onderzoek uitgevoerd? *  ja /  nee

9.2

Als deze vraag met “ja” wordt beantwoord, dient u het rapport van het akoestisch onderzoek bij de aanvraag te voegen en kunt u verder gaan naar punt 10. Wanneer geen akoestisch onderzoek is uitgevoerd, dient u verder te gaan naar punt 9.2. Gegevens geluid In onderstaande tabel dient u de belangrijkste geluidsbronnen en de eventuele getroffen geluidsreducerende voorzieningen te vermelden. Ten overvloede, ook in toelichting deel 1 is hier al op gewezen, moet uit de plattegrondtekening blijken, waar de geluidsbron is gesitueerd. Bovendien moet de tekening voldoende bouwkundige gegevens bevatten om te kunnen bepalen of er sprake kan zijn van mogelijke geluidsoverlast. Te denken valt in dit verband aan de samenstelling van de wanden en de dakconstructie en de aanwezigheid van ramen en deuren. Omschrijving geluidsbron 1)

Plaats geluidsbron 2)

geluidsniveau LWR van de bron in db(A) 3)

Voorzieningen tegen geluidsoverlast 4)

Bedrijfstijd van de bron (uur/dag) 5)

___________ __________ ___________

_____________ ______________

___________ __________ ___________

_____________ ______________

___________ __________ ___________

_____________ ______________

___________ __________ ___________

_____________ ______________

___________ __________ ___________

_____________ ______________

___________ __________ ___________

_____________ ______________

10

1) Bijvoorbeeld: compressor, ventilator, pomp en dergelijke. 2) Hier kunt u volstaan met het vermelden van het nummer waaronder de bron op de tekening is aangegeven. Op de tekening moet ook worden aangegeven op welke hoogte boven het maaiveld de bron zich bevind. 3) Het geluidsniveau van een apparaat kunt u navragen bij de leverancier. 4) Als bepaalde voorzieningen zijn getroffen aan het apparaat om het geluidsniveau van het apparaat terug te dringen dient u dit hier te vermelden. 5) Hier dient u aan te geven hoe lang het apparaat gemiddeld per dag in werking is. 9.3 Werktijden maandag tot en met vrijdag : van uur, tot uur zaterdag :

van

uur,

tot

uur

zondag :

van

uur,

tot

uur

Zijn er uitzonderingen op bovengenoemde werktijden?  ja /  nee Zo ja, dan dient u hieronder de periodes, dagen, tijden en oorzaken te vermelden.

9.4 soort verkeer :

_________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Aantal verkeersbewegingen van en naar de inrichting *  n.v.t. aantal verkeersbewegingen in de: dagperiode: 07.00 – 19.00 uur

avondperiode: 19.00 – 23.00 uur

nachtperiode: 23.00 – 07.00 uur

personenwagens

____________________

____________________

____________________

bestelwagens

____________________

____________________

____________________

vrachtwagens

____________________

____________________

____________________

tractors

____________________

____________________

____________________

shovels

____________________

____________________

____________________

____________________ ____________________ Gebruik buitenterrein. Waarvoor wordt het buitenterrein gebruikt?

____________________

9.5

9.6



laden en lossen



kleine reparatie werkzaamheden



stalling



parkeerplaats



opslagdoeleinden



aan- en afvoerbewegingen



anders, te weten :

_____________________________________________ _ Aanwezige transportmiddelen binnen de inrichting. Type transportmiddel Aantal Aantal uren, dat transportmiddel wordt gebruikt dagperiode

avondperiode

nachtperiode

heftruck LPG

______

___________

___________

___________

heftruck diesel

______

___________

___________

___________

heftruck elektrisch

______

___________

___________

___________

loskraan

______

___________

___________

___________

tractor

______

___________

___________

___________

11

10. 10.1

LUCHT * Verven en coaten.  n.v.t. Welke techniek wordt toegepast bij het aanbrengen van de verf/coating (kwast, roller, verfspuit, poedercoating, anders)? _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Wat is het verbruik aan verf ik kg op jaarbasis? ________ kg/jaar Wat is het verbruik aan oplosmiddel in kg op jaarbasis?

________ kg/jaar

Hoeveel bedraagt het aantal spuituren op jaarbasis?

________ uren/jaa r

Hoeveel bedraagt het debiet van de afzuiginstallatie?

________ m /uur

Wat is de hoogte van de afvoerpijp gemeten vanaf het maaiveld?

________ meter

Wat is de hoogte van de hoogste daklijn?

________ meter

3

Welke voorzieningen zijn/worden aangebracht om de emissie van vluchtige organische stoffen naar de buitenlucht te beperken? _________________________________________________________________ Welke voorzieningen zijn/worden aangebracht om emissie van verfdeeltjes (stof) naar de buitenlucht te beperken? _________________________________________________________________

10.2

Van het verven en de oplosmiddelen, die binnen de inrichting worden gebruikt, dient u de productveiligheidsbladen bij de aanvraag te voegen. Metaalbewerking.  n.v.t. Welke soorten metaal worden bewerkt? _________________________________________________________________ Welke techniek wordt toegepast bij het bewerken van metaal (gieten, sinteren en walsen, spaanloze en/of verspanende bewerkingen, verbindingstechnieken, oppervlaktebehandelingen, nevenactiviteiten)? _________________________________________________________________ Wat voor lastechniek wordt toegepast (smeltlassen d.m.v. gasvlam, elektriciteit of chemische reactie, druklassen d.m.v. kouddruklassen, druklassen d.m.v. warmdruklassen)? _________________________________________________________________ Hoeveel lasmateriaal (lasdraad en laselektroden) in kg wordt op jaarbasis verbruikt? lasdraad : ___________________kg/jaar laselektroden : ___________________kg/jaar Hoe worden de lasdampen en/of stofdeeltjes afgezogen (indien meer dan één afzuiginstallatie aanwezig is kunt u deze in een aparte bijlage vermelden)? 

geen afzuiging



bronafzuiging met filter (s.v.p. de technische gegevens bij de aanvraag voegen)



bronafzuiging van de filter



ruimteafzuiging



andere techniek te weten : ______________________________________

Op welke wijze worden de lasdampen en/of stofdeeltjes geëmitteerd? 

emissie naar de buitenlucht



dampen/stofdeeltjes worden in de werkruimte teruggevoerd

12

Wat is de hoogte van de afvoerpijp gemeten vanaf het maaiveld? : _______meter 10.3

Wat is de hoogte van de hoogste daklijn? : _______meter Houtbewerking.  n.v.t. Welke soorten hout worden bewerkt? _________________________________________________________________ Welke techniek wordt toegepast bij het bewerken van hout (zagen, boren, buigen, lassen en dergelijke)? _________________________________________________________________ Hoe worden de stofdeeltjes afgezogen (indien meer dan één afzuiginstallatie aanwezig is kunt u deze in een aparte bijlage vermelden)? 

geen afzuiging



bronafzuiging met filter (s.v.p. de technische gegevens bij de aanvraag voegen)



bronafzuiging van de filter



ruimteafzuiging



andere techniek te weten : ______________________________________

Op welke wijze worden de stofdeeltjes geëmitteerd? 

emissie naar de buitenlucht



dampen/stofdeeltjes worden in de werkruimte teruggevoerd

Worden zaagsel, stof en/of resthout in het bedrijf verbrand? 

ja (s.v.p. de technische gegevens v/d houtkachel bij de aanvraag voegen)



nee

Wat is de hoogte van de afvoerpijp gemeten vanaf het maaiveld? : _______meter 10.4

Wat is de hoogte van de hoogste daklijn? : _______meter Kunststofbewerking en - verwerking  n.v.t. Welke soorten kunststof worden be-/verwerkt? _________________________________________________________________ Welke techniek wordt toegepast bij het be-/verwerken van kunsstof (zagen, boren, buigen, lassen en dergelijke)? _________________________________________________________________ Hoe worden de kunststof dampen/stofdeeltjes afgezogen (indien meer dan één afzuiginstallatie aanwezig is kunt u deze in een aparte bijlage vermelden)? 

geen afzuiging



bronafzuiging met filter (s.v.p. de technische gegevens bij de aanvraag voegen)



bronafzuiging van de filter



ruimteafzuiging



andere techniek te weten : ______________________________________

Wat is de hoogte van de afvoerpijp gemeten vanaf het maaiveld? : _______meter Wat is de hoogte van de hoogste daklijn? : _______meter

13

10.5

Andere activiteiten met emissies naar de lucht.  n.v.t. Welke andere activiteiten met emissies naar de lucht vinden plaats? _________________________________________________________________ Welke stoffen worden naar de buitenlucht geëmitteerd? _________________________________________________________________ Hoe worden de stofdeeltjes afgezogen (indien meer dan één afzuiginstallatie aanwezig is kunt u deze in een aparte bijlage vermelden)? 

geen afzuiging



bronafzuiging met filter (s.v.p. de technische gegevens bij de aanvraag voegen)



bronafzuiging van de filter



ruimteafzuiging



andere techniek te weten : ______________________________________

Wat is de hoogte van de afvoerpijp gemeten vanaf het maaiveld? : _______meter Wat is de hoogte van de hoogste daklijn? : _______meter

11. 11.1

11.2

11.3

De emissiepunten van alle binnen de inrichting gesitueerde afzuiginstallaties moet u duidelijk op tekening aan te geven. EXTERNE VEILIGHEID Brandpreventie/ -repressie.  n.v.t. Welke preventieve/repressieve maatregelen zijn genomen ter voorkoming van brand? 

brandblusmiddelen (blussers, slanghaspels)



brandveiligheidsinstallaties (brandmeldinstallaties, sprinklerinstallaties)



anders, te weten : _____________________________________________

Indien één of meerdere van bovenstaande zaken aanwezig zijn moet u hiervan specificaties bij voegen. Tevens moet u ze op tekening vermelden. Besluit externe veiligheid inrichtingen. Valt de inrichting onder het Besluit externe veiligheid inrichtingen?  ja /  nee Betreft het een categoriale inrichting waarop de veiligheidsafstanden van e toepassing zijn art. 2, 1 lid onderdeel e tot en met h?  ja /  nee Besluit risico’s zware ongevallen 1999 (BRZO 1999) * Valt de inrichting onder het BRZO 1999?  ja /  nee Is paragraaf 3 van het BRZO 1999 van toepassing (veiligheidsrapportage verplicht)?  ja /  nee

11.4

Kwantitatieve risicoanalyse (QRA) * Is een QRZ of subselectie uitgevoerd?  ja /  nee

14

12. 12.1 jaar

ENERGIE- EN WATERVERBRUIK Analyse energieverbruik * energiesoort gebruik

 n.v.t. omrekeningsfactor aantal MJ Kosten in € naar MJ 3

_______

gas (Gronings)

______

m

_______

elektriciteit

______

kWh

_______

stookolie

______

_______

gasolie

______

3

_______

___________

x 3,6 MJ/kWh

_______

___________

liter

x 40 MJ/liter

_______

___________

liter

x 36 MJ/liter

_______

___________

_______

___________

_______

___________

3

x 32 MJ/m

_______

propaan

______

m

_______

___________

______

______

_____________

___________

______

______

_____________

_______

TOTAAL

x 93,8 MJ/m

3

_______

___________

________

___________

In deze tabel dient u het gebruik en de kosten te specificeren. Tevens dient u bij de aanvraag de meest recente jaarafrekening te voegen. Als de gegevens per onderdeel niet bekend zijn, moet u de gegevens baseren op metingen, schattingen en/of berekeningen. 12.2

12.3

12.4

12.5

Representativiteit. Is het hiervoor vermelde energieverbruik representatief voor het jaarlijkse energieverbruik binnen de inrichting?  ja /  nee Zo nee, waarom niet? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Convenant benchmarking energie-efficiency * Is de inrichting toegetreden tot het convenant benchmarking energie-efficiency?  ja /  nee Indien de verklaring van deelname van het convenant benchmarking energieefficiency is ondertekend dient u deze verklaring en het energie-efficiencyplan (eep) bij de aanvraag te voegen. Meerjarenafspraak energie-efficiency 2001-2012 (MJA 2) * Is de inrichting toegetreden tot de MJA 2?  ja /  nee Indien de inrichting is toegetreden tot de MJA 2, dient u een kopie van het definitieve energiebesparingsplan bij de aanvraag te voegen. Wanneer de inrichting voornemens is om toe te gaan treden tot de MJA 2, dient u zowel bij het bevoegde gezag als bij Novem een concept-energiebesparingsplan in te dienen. Een kopie van het concept-besparingsplan (indien aanwezig) dient u bij de aanvraag te voegen. Energiebesparing. Is voor de inrichting een onderzoek uitgevoerd naar de mogelijkheden voor energiebesparing?  ja /  nee Zo ja, waar was dat onderzoek op gericht?  gebouwen  processen  faciliteiten  anders, te weten : ______________________________________________

15

Als binnen de inrichting een (beperkt) energiebesparingsonderzoek is uitgevoerd, moet u de rapportage van dit onderzoek bij de aanvraag voegen. Wanneer de mogelijkheden tot besparing niet zijn onderzocht en de kosten van het (verwachte) energiegebruik bedragen meer dan €45.000,-, dient u de tabellen onder 12.6 tot en met 12.9 zo volledig mogelijk in te vullen. Wanneer de kosten van het (verwachte) energieverbruik minder bedragen dan €45.000,-, kunt u verder gaan naar punt 12.10. 12.6

12.7

12.8

Overzicht installaties en bedrijfstijden. installatie aantal vermogen totaal ver-

draaiuren per jaar

energieverbrui k in MJ per jaar

p/st. kW

mogen in kW

_________ ______

_________

___________ ________ ___________ _

_________ ______

_________

___________ ________ ___________ _

_________ ______

_________

___________ ________ ___________ _

_________ ______

_________

___________ ________ ___________ _

_________ ______

_________

___________ ________ ___________ _

_________ ______

_________

___________ ________ ___________ _

_________ ______

_________

___________ ________ ___________ _

_________ ______

_________

___________ ________ ___________ _ Verdeling energieverbruik over de onderdelen. Hieronder moet u op grond van de tabel onder 12.4 aangeven hoe het jaarlijkse energieverbruik over de onderdelen van de inrichting is verdeeld. 3 onderdeel elektriciteit in kWh overig in MJ gas in m gebouw

___________

__________________ ___________________ _

faciliteiten

___________

__________________ ___________________ _

processen

___________

__________________ ___________________ _

TOTAAL

___________

__________________ ___________________ _

Uitgevoerde energiebesparende maatregelen. gebouw / proces / facilitair maatregel

besparing

______________________ _______________________ ________________ _ ______________________ _______________________ ________________ _ ______________________ _______________________ ________________ _

16

______________________ _______________________ ________________ _

12.9

1)

12.10

12.11

______________________ _______________________ ________________ _ Nog uit te voeren energiebesparende maatregelen. maatregel jaar van kosten besparing in terug1) invoering in € MJ per jaar verdientijd ____________________ __________ ________ ___________ ________ _ ____________________ __________ ________ ___________ ________ _ ____________________ __________ ________ ___________ ________ _ ____________________ __________ ________ ___________ ________ _ ____________________ __________ ________ ___________ ________ _ In deze kolom dient de maatregel te worden beschreven. Tevens moet worden aangegeven of sprake is van een zekere (z), onzekere (o) of voorwaardelijke (v) maatregel. Een zekere maatregel is een maatregel waartoe het bedrijf reeds heeft besloten. Voorwaardelijke maatregelen zullen plaatsvinden indien aan een of meer expliciet omschreven voorwaarden wordt voldaan. Bij onzekere maatregelen is nog niet geheel duidelijk of en onder welke voorwaarden deze plaatsvinden. Analyse watergebruik.  n.v.t. 3 jaar soort water gebruik in m /jaar kosten in € _________ leidingwater ______________ ________________ _________ grondwater _________ oppervlaktewater

______________

________________

______________

________________

_________ hemelwater

______________

________________

gezuiverd afval-/ _________ proceswater _________ ___________________

______________

________________

______________ ________________ Waterbesparing Is voor de inrichting een onderzoek uitgevoerd naar de mogelijkheden van waterbesparing?  ja /  nee Als binnen de inrichting een waterbesparingsonderzoek is uitgevoerd, moet u de rapportage van dit onderzoek bij de aanvraag voegen.

12.12

Wanneer de mogelijkheden tot besparing niet zijn onderzocht en het 3 waterverbruik is groter dan 5.000m op jaarbasis, dient u onderstaande tabel zo volledig mogelijk in te vullen. Mogelijk uit te voeren waterbesparende maatregelen. maatregel jaar van kosten besparing in terug3 1) invoering in € m per jaar verdientijd ____________________ __________ ________ ___________ ________ _ ____________________ __________ ________ ___________ ________ _

17

1)

13. 13.1

____________________ __________ ________ ___________

________ _

____________________ __________ ________ ___________

________ _

____________________ __________ ________ ___________

________ _

In deze kolom dient de maatregel te worden beschreven. Tevens moet worden aangegeven of sprake is van een zekere (z), onzekere (o) of voorwaardelijke (v) maatregel. Een zekere maatregel is een maatregel waartoe het bedrijf reeds heeft besloten. Voorwaardelijke maatregelen zullen plaatsvinden indien aan een of meer expliciet omschreven voorwaarden wordt voldaan. Bij onzekere maatregelen is nog niet geheel duidelijk of en onder welke voorwaarden deze plaatsvinden. MILIEUZORG Zorgsystemen * beschikt het bedrijf over : Een bedrijfsintern milieuzorgsysteem?  ja /  nee Een bedrijfsmilieuplan (BMP)?  ja /  nee Zo ja, is het bedrijfsintern milieuzorgsysteem voorzien van een certificaat?  ja /  nee

14.

Als het milieuzorgsysteem is gecertificeerd, moet u een kopie van het certificaat bij de aanvraag voegen. DOELGROEPBELEID Indien de inrichting is toegetreden tot één van de in onderstaande tabel genoemde convenanten, moet u aankruisen welk convenant dit betreft en wanneer de intentieverklaring is ondertekend. Tevens moet u aangeven of in het kader van bedoeld convenant een bedrijfsmilieuplan (BMP) is opgesteld en wat de looptijd hiervan is. Datum intentieverklaring Looptijd BMP 

basismetaalindustrie



betonmortel- en betonproducentenindustrie ___________________

___________________

________________ _ ________________ _



chemische industrie

___________________

________________ _



grafische industrie en verpakkingsdrukkerijen

___________________

________________ _



metalektro industrie

___________________

________________ _



olie- en gaswinningsindustrie

___________________

________________ _

papier- en kartonindustrie

___________________

________________ _



18



rubber en kunststofverwerkende industrie

___________________

________________ _



textiel- en tapijtindustrie

___________________

________________ _



vleesindustrie

___________________

________________ _



zuivelindustrie

___________________

________________ _



n.v.t.

___________________

________________ _

Als de inrichting is toegetreden tot een convenant, moet u een kopie van de ondertekende intentieverklaring bij de aanvraag voegen. Wanneer tevens een BMP is opgesteld moet u ook een kopie hiervan bij de aanvraag voegen. 15.

TOEKOMSTIGE ONTWIKKELINGEN * Is redelijkerwijs te verwachten, dat binnen afzienbare tijd de inrichting of de werking daarvan zal worden gewijzigd?  ja /  nee Zo ja, welke veranderingen zijn te verwachten? _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

Dit formulier kunt u in leveren bij de gemeente Moerdijk, Pastoor van Kessellaan 15 te Zevenbergen of zenden aan bovengenoemd verzendadres. Voor informatie kunt u contact opnemen met de afdeling Vergunningen en Handhaving, onder telefoonnummer (0168)-373600

19