Aanvraagformulier
Machineschadeverzekering
Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1.
Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit vragenformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen.
2.
Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de slotvraag, ook voor: de leden van de maatschap; de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF); de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon; de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer en -zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn)- hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) [en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer]
3.
Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het vragenformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, in tweevoud ter hand is gesteld.
4.
In afwijking van het bepaalde in artikel 7.17.1.4 (7:928), lid 6, BW gelden ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de volgende uitgangspunten: een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn beantwoord; de slotvraag dient volledig te worden beantwoord. De slotvraag wordt geacht onvolledig te zijn beantwoord, indien daarbij feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld waarvan aanvrager, bij voorbeeld op grond van de overige op het vragenformulier gestelde vragen en/of de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van het ter verzekering aangeboden risico van belang kondenzijn.
(Offerte)aanvraagformulier Machineschadeverzekering(MBB.AVF.2007) Het door verzekeringnemer en/of verzekerde volledig ingevulde, gedateerde en ondertekende vragenformulier en de daarbij verstrekte gegevens vormt de basis voor een (voorstel tot) verzekering. Wij verzoeken u daarom de toelichting op de reikwijdte van uw mededelingsplicht op de tweede pagina van dit aanvraagformulier goed door te lezen en bij vragen contact op te nemen met uw assurantietussenpersoon. Door invulling en ondertekening van dit vragenformulier verplicht de aanvrager zich niet tot het aangaan van een verzekering.
1.
Naam bemiddelaar in verzekeringen
________________________________________________________________
Nummer
________________________________________________________________
Aanvrager Naam bedrijf/instelling
________________________________________________________________
Adres
________________________________________________________________
Postcode en plaats
________________________________________________________________
Telefoon
________________________________________________________________
Fax
________________________________________________________________
E-mail
________________________________________________________________
Website
________________________________________________________________
Kvk Inschrijvingsnummer
________________________________________________________________
Aard van het bedrijf
________________________________________________________________
De te verzekeren risico’s
□
□
Materiële schade
Bedrijfsschade
Dient de BTW meeverzekerd te worden?
□
(aan)Bouw
□
Ja
□
Nee
Te verzekeren objecten (eventueel op bijlage) Fabrikaat, type
Nummer
Bouwjaar
__________________________
________
_______
___________________
______________
__________________________
________
_______
___________________
______________
__________________________
________
_______
___________________
______________
__________________________
________
_______
___________________
______________
__________________________
________
_______
___________________
______________
__________________________
________
_______
___________________
______________
__________________________
________
_______
___________________
______________
__________________________
________
_______
___________________
______________
* incl. rechten, transport- en montagekosten, zonder kortingen
Nieuwwaarde*
Bedrijfsuren per week
2.
Risicoadres Adres waar de objecten staan opgesteld
________________________________________________________________
Bestemming van het pand
________________________________________________________________ □
Worden in het pand andere bedrijven uitgeoefend?
Ja
□
Nee
Zo ja, graag bijzonderheden vermelden ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Wat is de bouwaard van het pand: Muren: steen of staal
□
Ja
□
Anders, nl
____________________________
Dak: harde dekking (beton, pannen, mastiek)
□
Ja
□
Anders, nl
____________________________
□
Ja
□
Anders, nl
____________________________
Is het pand zowel bouwkundig als elektronisch beveiligd tegen inbraak?
Wat is de bestemming van de belendingen binnen 10m? ________________________________________________________________________________________
3.
Materiële schade Boven de normale materiële schadedekking zijn aanvullend de volgende bijzondere kosten mee te verzekeren:
Premier risque bedrag
1. Het verwijderen en weer terugplaatsen van het product en/of vulling.
EUR _______________
2. Demontage en montage van niet bij de schade betrokken objecten.
EUR _______________
3. Het afbreken en weer opbouwen van bouwkundige voorzieningen (zoals muren en/of daken).
EUR _______________
4. Het aanleggen en weer afbreken van tijdelijke wegen.
EUR _______________
5. Het opnieuw in bedrijf stellen.
EUR _______________
6. Anders, nader te omschrijven kostenposten.
EUR _______________
Wenst u in afwijking van de standaard uitsluitingen uit onderstaande opsomming mee te verzekeren: 1. Matrijzen, stempels, vormen, vormwalsen 2. Fundamenten en (ketel)bemetseling 3. Vloeistoffen, gassen, chemicaliën, katalysatoren, filter- en contactmassa’s en koelmedia. Uit te splitsen per onderdeel
Verzekerd bedrag
1.
____________________________________________________________
EUR _______________
2.
____________________________________________________________
EUR _______________
3.
____________________________________________________________
EUR _______________
4.
Bedrijfsschade Het te verzekeren jaarbedrag Welke uitkeringstermijn wenst u?
EUR _______________ □
□
13 weken
26 weken
□
□
39 weken
52 weken
Boven de normale bedrijfsschade zijn aanvullend de volgende bijzondere kosten mee te verzekeren:
Premier risque bedrag
1. Externe uitwijk
EUR _______________
2. Het afvoeren van het product
EUR _______________
3. Het voldoen aan contractuele verplichtingen
EUR _______________
4. Overige bijzondere extra kosten, nader te omschrijven
EUR _______________
Wenst u in afwijking van de standaard uitsluitingen uit de onderstaande opsomming mee te verzekeren: 1. Verlies veroorzaakt door beschadiging (waaronder begrepen bederf, achteruitgang in kwaliteit en waarde) van goederen of materiaal, waaronder grondstoffen, halffabricaten en gereed product, hetzij opgeslagen of in behandeling. 2. Schadevergoeding aan derden, hetzij contractueel hetzij uit anderen hoofde verschuldigd.
5.
Uit te splitsen per onderdeel
Premier risque bedrag
1.
____________________________________________________________
EUR _______________
2.
____________________________________________________________
EUR _______________
aan(Bouw) Te verzekeren werk inclusief lossen/intern transport/montage/plaatsen/testen en proefbedrijf (doorhalen wat niet van toepassing is) (omschrijving werk) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Het te verzekeren jaarbedrag
EUR _______________
Bouwlocatie (indien afwijkend van bekend risicoadres) _____________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Indien afwijkend:Wat is de bouwaard van het pand: Muren: steen of staal
□
Ja
□
Anders, nl
____________________________
Dak: harde dekking (beton, pannen, mastiek)
□
Ja
□
Anders, nl
____________________________
Bouwtermijn ______________________________________________________________________________ Verwachte opleverdatum ____________________________________________________________________ Verwachte inkomsten
EUR______________(te realiseren jaarbedrag op basis van vaste kosten en nettowinst)
Welke uitkeringstermijn wenst u?_______ weken Wenst u de (aan)bouwdekking naadloos over te laten gaan in een materiële schade- en bedrijfsschadeverzekering? Materiële schade Bedrijfsschade
□ □
Ja Ja
□ □
Nee Nee
6.
Eigen risico Welke eigen risico’s wenst u? sectie 1 Materiele schade
□
EUR 250,00
sectie 2 Bedrijfsschade (minimaal 2 werkdagen) sectie 3 (aan)Bouw
□
Anders, EUR _________________________________
aantal dagen _____________________________________
De franchise termijn en eigenrisico termijn worden in overleg met verzekeraars bepaald.
Ingangsdatum Wat is de gewenste ingangsdatum van de verzekering?
7.
__________________________________________
Verzekeringsverleden □
Heeft u in de afgelopen vijf jaar schade geleden als door de aangevraagde verzekering wordt gedekt?
Ja
□
Nee
Zo ja, aantal ________ (eventueel op bijlage) schadebedrag
schadejaar
toedracht
________________________
_____________
____________________________________
________________________
_____________
____________________________________
________________________
_____________
____________________________________
Is ooit een aanvraag van u voor een soortgelijke verzekering afgewezen, dan wel een dergelijke verzekering opgezegd of is de continuatie op gewijzigde voorwaarden voorgesteld?
□
Ja
□
Nee
Zo ja, dan graag bijzonderheden vermelden ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
Bij welke verzekeraar(s) bent u thans verzekerd?
_______________________________________________
Wat zijn de contractsvervaldata van deze lopende verzekeringen? ____________________________________
8.
Slotvraag Is de onderneming, of de vroegere onderneming van u of een der directeuren, vennoten en/of bestuurders betrokken geweest bij een faillissement of surséance van betaling? Zo ja, graag volledige informatie meesturen als bijlage.
□
Ja
□
Nee
9.
Slotverklaring Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie?
□
Ja
□
Nee
Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf) maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.) ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor de maatschappij van belang kan zijn en die niet bij de beantwoording van een van de voorgaande vragen is verstrekt?
□
Ja
□
Nee
Zo ja, graag een toelichting. ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ (* aankruisen wat van toepassing is) Belangrijk: Lees voor de ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht op de tweede pagina van dit aanvraagformulier. Ondergetekenden, conform de statuten zelfstandig en alleen vertegenwoordigingsbevoegd de onderneming te binden, verklaart de bovenstaande vragen volledig en naar waarheid te hebben beantwoord en geen voor de acceptatie van deze verzekering belangrijke aspecten te hebben verzwegen of niet geheel juist te hebben voorgesteld. Datum
___________________________________________________________________
Naam
___________________________________________________________________
Functie/titel
___________________________________________________________________
Namens (naam bedrijf)
___________________________________________________________________
Handtekening
___________________________________________________________________
Klachten en geschillen Klachten en geschillen die betrekking hebben op de bemiddeling, totstandkoming en uitvoering van een verzekering kunnen worden voorgelegd aan de interne klachtenbehandelaar van HDI-Gerling Verzekeringen N.V. Wanneer het oordeel van HDI-Gerling Verzekeringen N.V. voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN, Den Haag. Wanneer u geen gebruik wilt maken van deze klachtenbehandelingsmogelijkheden, of u vindt de behandeling of de uitkomst hiervan niet bevredigend, dan kunt u het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter.
Persoonsgegevens Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens opgevraagd. Deze worden door HDI-Gerling Verzekeringen N.V. verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; voor het uitvoeren van marketingactiviteiten; ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen; voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op de verwerking van persoonsgegevens is de gedragscode ‘Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ van toepassing. Een consumentenbrochure van deze gedragscode kunt u opvragen bij HDI-Gerling Verzekeringen N.V. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars (www.verzekeraars.nl). U kunt de gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag).
