Aanvraagformulier. f. g

Aanvraagformulier

Aanvraagformulier Perfect verzekering bedrijven Tussenpersoon:

Polisnummer:

Kruis aan welke verzekering u wenst:

Perfect Bedrijfs- en Kantoorgebouwenverzekering Perfect Combinatieverzekering voor Zaken Bedrijfsschade

S.v.p. volledig invullen en aankruisen wat van toepassing is.

1.

Verzekeringnemer

1.

a. b. c. d. e. f. g.

Naam en voornamen (voluit) Incassoadres Woonplaats Telefoonnummer E-mail Beroep of soort bedrijf Registratienummer KvK

a. b. c. d. We r k : e. f. g.

h. i. j. k.

Bij natuurlijke personen: Naam en voornamen (voluit) Geboortedatum Geslacht Nationaliteit

h. i. j. k.

Bij firma of N.V. aangeven: l. Volledige handelsnaam m. Naam/namen van de eigenaar(s) n. Nationaliteit(en) o. Geboortedatum/-data

l. m. n. o.

2.

2.

Ingangsdatum

a. Welke ingangsdatum wenst u? b. Premiebetaling

3.

Thuis :

man

a. Datum: b. voor één jaar doorlopend per jaar half jaar

Te verzekeren som

vrouw

kwartaal

maand

3.

a. Gebouw herbouwwaarde. Hierin opnemen de waarde van eventuele bijgebouwen, terreinafscheidingen en de fundering. b. Wenst u een aanvullende dekking mee te verzekeren? c. Gewenst percentage (max. 25%) d. Wat is de waarde van de goederen? Wat voor soort goederen betreft het?

a. ANG/AWG/USD

e. Wat is de waarde van de inventaris? Wat voor soort inventaris betreft het?

e. ANG/AWG/USD nieuwwaarde dagwaarde

f. Waaruit bestaat het te verzekeren huurderbelang? *)

f.

b.

ja

nee

c. % d. ANG/AWG/USD

*) Huurderbelang: het belang als huurder bij het gebouw, waarin de goederen en inventaris zich bevinden, door de voor rekening van de huurder aangebrachte veranderingen, verbeteringen en uitbreidingen Guardian Group is een handelsnaam van:

Curaçao Fatum General Insurance NV KvK 86453 Aruba Fatum General Insurance Aruba NV KvK 37213 Bonaire Fatum General Insurance NV KvK 4720 St Maarten Fatum General Insurance NV KvK 013190

4.

Bedrijfsschade

4.

a. Te verzekeren bedrag b. Jaarbelang aan brutowinst (Brutowinst is: de opbrengst van productie en/of omzet verminderd met de variabele kosten)

c. Uitkeringstermijn

5.

Risicoadres(sen)

a. ANG/AWG/USD b. ANG/AWG/USD Geadviseerd wordt deze opgave te laten verstrekken door uw accountants- of administratiekantoor. incl. cessantia excl. cessantia c. 13 weken 26 weken 39 weken 52 weken

5. Adres: Wijk: Eiland:

6.

6.

Belendende gebouwen

a. Op welke afstand staan deze? b. Wat zijn de bouwaard en dakbedekking? c. Waartoe dienen deze gebouwen?

a. b. c.

7.

7.

Gegevens over het gebouw

a. Waartoe dient het gebouw? b. Wat is de bouwaard van het gebouw?

c. Wat voor dakbedekking heeft het gebouw?

d. Hoe is de onderhoudstoestand? e. Hoe is de ligging van het gebouw? f. Is het gebouw afgelegen? g. Hoe oud is het gebouw? h. Is het gebouw in aanbouw? Zo ja, gereed op: i. Wordt er verbouwd? Zo ja, gereed op: j. Staat het gebouw leeg? Zo ja, leeg tot: k. Sinds wanneer is het gebouw uw eigendom? l. Loopt er voor het gebouw een hypotheek? Zo ja, wie is de hypotheeknemer? m. Hebt u het gebouw zelf in gebruik? n. Zijn er nog andere gebruikers van het gebouw? Zo ja, wie en met welke doeleinden gebruiken zij het gebouw? o. Zijn er blusmiddelen aanwezig? Zo ja, welke? p. Zijn er nog andere brandpreventieve maatregelen getroffen? Zo ja, welke? q. Hoe zijn de afsluitingen? (gewone sloten, veiligheidsloten, rolluiken, traliewerk, grendels e.d.)? r. Zijn er nog bijzondere inbraakpreventiemaatregelen getroffen? Zo ja, welke?

Guardian Group is een handelsnaam van:

a. b.

steen grotendeels steen stransteel hout grotendeels hout anders en wel c. harde dekking (beton, pannen, eterniet, rubberoid e.d) zink gedeeltelijk zink anders en wel d. goed slecht redelijk e. freezone industriegebied woonwijk anders en wel f. ja nee g. jaar: h. ja nee Datum: i. ja nee Datum: j. ja nee Datum: k. Datum: l. ja nee Naam: m. ja nee n. ja nee Naam: o.

ja

nee

p.

ja

nee

ja

nee

q.

r.


Aanvraagformulier

8.

Gegevens over het bedrijf

8.

a. Sinds wanneer oefent u het opgegeven beroep of bedrijf uit? b. Wat is het aantal medewekers? c. Zijn er filialen en/of dochterondernemingen? Zo ja, welke?

d. Hebt u of een andere belanghebbende bij de verzekering ooit faillisement ondergaan dan wel surseance van betaling aangevraagd? Zo ja, wilt u de bijzonderheden hiernaast vermelden? e. Wat zijn de naam en het adres van uw externe accountant/boekhouder? f. Wordt er voor uw bedrijf een voorraadadministratie bijgehouden? g. Zijn er regelmatig goederen op andere adressen aanwezig? h. Is het bedrijf gevestigd in een winkelcentrum? Zo ja, wat is hiervan de naam? i. Wordt er motorische kracht gebruikt (o.a. hulpgenerator, pompen, loopkranen)? Zo ja, aantal kwh/pk: j. Hoe wordt het gebouw gekoeld? k. Wordt afval in een hiervoor speciaal bestemde ruimte en/of container opgeslagen? Zo ja, staat de ruimte op meer dan 5 meter afstand van het gebouw? l. Zijn er in het gebouw kelders, kelderboxen of souterrains waarin goederen van u worden opgeslagen? Zo ja, liggen deze dan op vlonders, pallets of stellingen ten minste 10 cm van de vloer? m. Zijn er nog andere gebruikers van het gebouw? Zo ja, wie en voor welke doeleinden?

9.

Andere verzekeringen

a. Datum: b. Fulltime: Parttime: c.

ja

nee

d.

ja

nee

e. Naam: Adres: f.

ja

nee

g.

ja

nee

ja

nee

i.

ja

nee

j. k.

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

ja

nee

h. Naam:

l.

m. Naam:

9. Goederen/ inventaris

a. Is het hiernaast vermelde thans op (een) andere polis(sen) verzekerd of verzekerd geweest? Indien u deze vraag een of meerdere malen met ’ja’ hebt beantwoord gaarne opgave van:

a.

b. Polisnummer(s)

b.

c. Maatschappij(en) d. Soort dekking

c. d.

e. f. g. h.

e. f. g. h.

Verzekerde som(men) (in ANG/AWG/USD) Uitkeringstermijn bedrijfsschade Afloopdatum/data Waarom wordt (worden)/werd (werden) die verzekering(en) elders niet voortgezet?


ja

Bedrijfsschade nee

uitgebreid brand/inbraak brand

ja

nee

uitgebreid brand

Gebouwen ja

nee

uitgebreid brand


10. Eerdere schade

10.

a. Hebt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering de laatste 8 jaar al eens schade geleden door gebeurtenissen als door de gevraagde verzekering worden gedekt? Zo ja, wanneer en wat was de oorzaak? b. Hoeveel bedroeg de schade? c. Hebt u daarvoor vergoeding gekregen? d. Bij welke maatschappij was u toen verzekerd?

a.

ja

nee

b. ANG/AWG/USD c. ja d. Naam maatschappij:

nee

11. Overige mededelingen

11.

a. Werd aan u of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de laatste 8 jaar een verzekering, van welke aard dan ook, geweigerd, of opgezegd, danwel werden er beperkende of verzwarende voorwaarden gesteld? Zo ja, door welke maatschappij en wat was hiervan de reden? b. Hebt u feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van u of van een andere belanghebbende, die binnen de afgelopen 8 jaar zijn voorgevallen, of andere feiten (ten aanzien van zowel het te verzekeren risico als uzelf of een andere belanghebbende) die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zijn? Zo ja, vermeld de bijzonderheden.

a.

Datum:

ja

nee

Naam maatschappij: b.

ja

nee

Deze informatie kunt u desgewenst apart en vertrouwelijk aan de directie zenden.

Ondergetekende staat in voor de juistheid van de door hem/haar verstrekte gegevens en verklaart niets te hebben verzwegen wat voor de beoordeling en acceptatie van deze verzekering van belang had kunnen zijn. Tevens verklaart de aanvrager akkoord te gaan met de premie en de voorwaarden die voor deze verzekering gelden. Datum:


Handtekening verzekeringnemer:


Vaststellen en verifiëren van uw identiteit In het kader van verschillende nationale en internationale wet- en regelgevingen, zoals onder andere voorkoming van witwassen van geld en financieren van terrorisme en melding ongebruikelijke transacties (MOT), is Guardian Group en de aan haar gelieerde maatschappijen als Fatum Holding N.V.; Fatum General Insurance N.V.; Fatum General Insurance Aruba N.V.; Fatum Health N.V.; Fatum Life N.V. en Fatum Life Aruba N.V. (hierna: “Guardian Group”) als verzekeraar (financiële dienstverlener) verplicht om uw identiteit te kunnen verifiëren. Zo kunnen wij nagaan of de door u opgegeven identiteit overeenkomt met uw werkelijk aan ons getoonde identiteit. Het voorgaande betekent dat Guardian Group aan u, als particuliere dan wel zakelijke klant, zal vragen om u zich te identificeren middels een geldig identiteitsbewijs/originele documenten, voordat wij uiteindelijk u een dienst kunnen verlenen of een zakenrelatie met u kunnen aan gaan. Guardian Group zal vervolgens duidelijke (kleuren) kopie(ën) maken van uw geldig identiteitsbewijs/originele documenten en deze kopie(ën) door u zelf laten voorzien van uw handtekening en datum van ondertekening. Deze kopie(ën) wordt(en) geacht integraal onderdeel uit te maken van uw verzoek en zal (zullen) tezamen met dit formulier worden bewaard in het dossier bij Guardian Group. Persoonsgegevens zullen door ons worden opgeslagen in de klantenadministratie van Guardian Group. De verschillende toezichthouders zullen erop toezien, dat Guardian Group als verzekeraar en financiële dienstverlener haar wettelijke verplichtingen rondom het vaststellen en verifiëren van uw identiteit en indien (wettelijk) vereist verstrekken van persoonsgegevens aan derden, correct en zorgvuldig zal nakomen en uitvoeren. Onderstaand schema, welke van toepassing, invullen door medewerker van Guardian Group of een tussenpersoon van Guardian Group: Geldige identiteitsbewijzen bij natuurlijke personen en/of bestuurder rechtspersoon*

Verzekeringnemer

Nummer

Vervaldatum

Verzekerde

Nummer

Vervaldatum

Premiebetaler

Nummer

Vervaldatum

Begunstigde

Nummer

Vervaldatum

Identiteitskaart (sédula) of Rijbewijs of Paspoort

(*) Een kopie van een (verlopen) identiteitskaart (sédula), rijbewijs of paspoort wordt niet geaccepteerd als een geldig identiteitsbewijs. Originele documenten bij rechtspersonen

Verzekeringnemer Aanwezig

Datum afgifte document

Verzekerde Aanwezig


Premiebetaler Aanwezig


Begunstigde Aanwezig

a) Uittreksel uit het handelsregister van de Kamer van Koophandel** en onder andere b en c:

Ja/nee

Ja/nee

Ja/nee

Ja/nee

b) Statuten en

Ja/nee

Ja/nee

Ja/nee

Ja/nee

c) Aandeelhoudersregister

Ja/nee

Ja/nee

Ja/nee

Ja/nee


(**) Een kopie van een uittreksel uit het handelsregister van de Kamer van Koophandel en/of ouder dan zes (6) maanden wordt niet geaccepteerd als een origineel document. (Ja/nee) Doorhalen wat niet van toepassing is.

In te vullen door een medewerker van Guardian Group of een tussenpersoon van Guardian Group: Hierbij verklaar ik (Naam en voornamen (voluit) van medewerker van Guardian Group of tussenpersoon van Guardian Group***), dat ik het (de) originele en geldige identiteitsbewijs/originele documenten, welke ik in bovenstaande schema(’s) heb vermeld, heb aangenomen en hiervan een duidelijke (kleuren) kopie(ën) heb gemaakt welke geacht wordt (worden) integraal onderdeel uit te maken van het verzoek van de klant en zal (zullen) door mij worden toegevoegd aan het dossier van Guardian Group. Land : Datum : Handtekening : (***) Doorhalen wat niet van toepassing is.



BONAIRE Kaya Gobernador N. Debrot 35 Postbus 152 Bonaire Tel.: (599) 717 8811 Fax: (599) 717 5222


CURAÇAO Cas Coraweg 2 Postbus 3002 Curaçao Tel.: (599-9) 777 7100 Fax: (599-9) 736 6333

SINT MAARTEN A.J.C. Brouwers Road 6 Postbus 201 Sint Maarten Tel.: (1-721) 542 2248 Fax: (1-721) 542 3127


3245

ARUBA L.G. Smith Boulevard 162 Postbus 510 Aruba Tel.: (297) 582 1111 Fax: (297) 582 6138

Aanvraagformulier. f. g

Recommend Documents