AANVRAAGFORMULIER CIGNA GLOBAL OPTIES ZIEKTEKOSTENVERZEKERING HALLO

AANVRAAGFORMULIER CIGNA GLOBAL OPTIES ZIEKTEKOSTENVERZEKERING

HALLO Het is ons een genoegen dat u zich bij ons wilt inschrijven.

1

Vul dit aanvraagformulier in en stuur het naar ons toe per e-mail. fax of post. Zie onze contactgegevens aan het einde van dit formulier. Gebruik alstublieft HOOFDLETTERS.

DEEL A GEGEVENS VAN DE AANVRAGER Vul dit gedeelte in voor alle personen die door de polis gedekt moeten worden, inclusief de verzekeringnemer en eventuele van de verzekeringnemer afhankelijke personen.

UW REGELING Welke regeling wenst u?

Silver

Gold

Platinum

VERZEKERINGNEMER U moet ons op de hoogte stellen van wijzigingen in uw contactgegevens, zodat we kunnen zorgen dat onze correspondentie u bereikt. Titel

Voornaam

Overige initialen Mannelij

Geslacht (aankruisen s.v.p.)

Achternaam

Vrouwelijk

Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ)

Beroep Correspondentieadres Telefoonnummer overdag (Landcode – netnummer – nummer) Nummer mobiele telefoon (Landcode – netnummer – nummer) Fax (Landcode – netnummer – nummer) E-mailadres Nationaliteit (Wat is de nationaliteit voor uw primaire paspoort?) Locatie (Het land waarin u woont/zult wonen gedurende het grootste deel van de dekkingsperiode) Lengte:

Meter

Gewicht:

Centimeter

Kilogram

Hebt u in de afgelopen 12 maanden gerookt of producten ter vervanging van tabak of nicotine gebruikt? Zo ja, hoeveel per dag?

Minder dan 20 per dag

Ja

Nee

20 of meer per dag

AFHANKELIJKE PERSOON 1 Titel

Voornaa

Overige initialen

Relatie met verzekeringnemer

Achternaam


Mannelijk

Vrouwelijk

Beroep

Geboortedatum (DD/MM/JJJJ) Nationaliteit (Wat is de nationaliteit voor uw primaire paspoort?)

Locatie (Het land waarin u woont/zult wonen gedurende het grootste deel van de dekkingsperiode) Lengte:

Meter

Gewicht:

Centimeter

Kilogram



Ja

Nee

20 of meer per dag


Voornaa

Overige initialen


Achternaam


Mannelijk

Vrouwelijk

Beroep



Meter

Centimeter

Gewicht:

Kilogram


2


20 of meer per dag

Ja

Nee


Voornaa

Overige initialen


Achternaam


Mannelijk

Vrouwelijk

Beroep



Meter

Gewicht:

Centimeter

Kilogram



Ja

Nee

20 of meer per dag


Voornaa

Overige initialen


Achternaam


Mannelijk

Vrouwelijk

Beroep



Meter

Gewicht:

Centimeter

Kilogram



Ja

Nee

20 of meer per dag

DEEL B GEGEVENS VAN DE AANVRAGER Welk dekkingsgebied wenst u?

De hele wereld

De hele wereld behalve de VS

Wanneer moet de polis ingaan? (DD/MM/JJJJ)

BASISREGELING MEDISCHE VERZEKERING INTERNATIONAAL $0

Kies uw eigen risico

$375

$750

$1.500

$3.000

$7.500

$10.000

€0

€275

€550

€1.100

€2.200

€5.500

€7.400

£0

£250

£500

£1.000

£2.000

£5.000

£6.650

Geen aandeel

10%

20%

30%

$2.000

$5.000

€1.480

€3.700

£1.330

£3.325

$1.000

$1.500

Kies daarna het percentage van uw aandeel in de kosten Kies het maximum van uw “out of pocket”-kosten

(Dit is het maximumbedrag van uw aandeel in de kosten in de regeling voor internationale medische verzekering die u moet betalen bij een claim of claims per dekkingsperiode)

OPTIONELE VOORDELEN Wilt u uw regeling uitbreiden met een van de volgende opties? Ambulante patiënt Internationaal Ja

Eigen risico

Nee

$0

$150

$500

€0

€110

€370

€700

€1.100

£0

£100

£375

£600

£1.000

Aandeel in kosten na eigen risico (er wordt een maximum voor “out of pocket”-kosten van $3.000 / €2.200 / £2.000 toegepast op aandeel in kosten voor Ambulante patiënt - Internationaal) Geen aandeel Medische evacuatie Internationaal

Ja

Nee

Gezondheid en welzijn Internationaal

Ja

Nee

Ogen en gebit Internationaal

Ja

Nee

10%

20%

30%

De regelingen Ambulante patiënt Internationaal, Medische evacuatie Internationaal, Gezondheid en welzijn Internationaal & Ogen en gebit Internationaal zijn alleen verkrijgbaar in combinatie met de regeling Medische verzekering Internationaal. Iedere regeling die u kiest, is van toepassing op alle afhankelijke personen. De keuze van uw regeling kan alleen worden veranderd wanneer de polis wordt verlengd. Als u op dat moment uw dekking wilt uitbreiden, kan het zijn dat volledige medische “underwriting” (verzekering) en wachttijden van toepassing zijn en er een aanvullende premie verschuldigd is.

3

DEEL C BETALINGSGEGEVENS Valuta Betalingsfrequentie Betalingsmethode

US Dollar

Euro

Britse pond

Maandelijks

Per kwartaal

Jaarlijks

Credit card/ debetkaart

Bankoverschrijving ( alleen voor jaarlijkse betalingen)

(We bellen u na ontvangst van uw aanvraagformulier voor de relevante gegevens)

Nummer credit/debetkaart

Soort kaart

MasterCard

Visa

American Express

Solo

Visa Electron

Visa Debit

Delta Maestro (Internationaal)

Maestro (VK)

Naam zoals op de kaart vermeld Begindatum van de kaart (mm/jj)

Vervaldatum van de kaart (mm/jj)

Beveiligingscode (dit is het nummer van 3 cijfers op de achterkant van de meeste kaarten. Voor kaarten van American Express is dit het nummer van 4 cijfers op de voorkant van de kaart en wel aan de rechterzijde) Ja

Is het factuuradres het adres dat u hebt opgegeven voor uw polis?

Nee

Zo nee, vermeld dan het volledige factuuradres

Machtiging voor gebruik creditcard: Ik machtig Cigna om de aan mijn credit card/debetkaart gekoppelde rekening te gebruiken voor mijn betaling van de premie voor mijn ziektekostenverzekering (die mij zal worden meegedeeld bij aanvaarding van de aanvraag of verlenging van de polis). Dit zal zo blijven totdat de instructie wordt geannuleerd en ik Cigna schriftelijk daarvan op de hoogte stel overeenkomstig de documentatie bij mijn Polisregels. Handtekening van de kaarteigenaar Datum (DD/MM/JJJJ)

DEEL D VERTROUWELIJKE ENQUÊTE OVER UW GEZONDHEID Nu moet u informatie verstrekken over uw medische geschiedenis en die van iedere persoon die in deel A is genoemd. Als u bij een vraag Ja aankruist,noteer dan alle bijzonderheden in Deel E. Nadat u dit hebt gedaan, kunnen we uw aanvraag afronden. Het is aan te raden om enige relevante medische documentatie bij de hand te hebben wanneer u dit formulier invult. Afhankelijk van uw medische geschiedenis hebben we misschien meer informatie nodig voordat we uw aanvraag kunnen afronden. Lees de volgende vragen aandachtig door. Beantwoord alle vragen eerlijk en volledig. Een verkeerde voorstelling van zaken als gevolg van onzorgvuldigheid kan er toe leiden dat Cigna het bedrag van een eventuele claim proportioneel vermindert; is er echter sprake van opzet of achteloosheid, dan kan Cigna claims afwijzen en/of de dekking annuleren. Als u hulp nodig hebt bij het invullen van uw aanvraagformulier, neem dan contact met ons op. Als u niet zeker weet wat het antwoord op een vraag is, probeer dan de nodige inlichtingen in te winnen om een nauwkeurig antwoord te kunnen geven

3

Kanker, tumoren of gezwellen inclusief poliepen, cysten of knobbeltjes in de borst.

4

Spier- en skeletaandoeningen, bijv. rugpijn, whiplash, reuma, pijn of problemen met de gewrichten, jicht, breuken, of problemen met kraakbeen, pezen of ligamenten

5

Astma, allergieën, ademhalingsstoornissen, bijv. infecties van de luchtwegen, longontsteking, bronchitis, kortademigheid, rinitis, tuberculose, emfyseem of chronische obstructieve longaandoeningen.

6

Problemen met de galblaas, maag, darmen of lever, bijv. prikkelbare-darmsyndroom, colitis (ontsteking van de dikke darm), de ziekte van Crohn, peptische zweren (maagzweren), reflux (oprispingen), indigestie, brandend maagzuur, galstenen, hernia, aambeien of hepatitis.

AFHANKELIJKE PERSOON 4

Hartziekten of problemen met de bloedsomloop, bijv. pijn in de borst, hartaanval, hoge bloeddruk, vaatziekten, coronaire hartziekten (kransslagader), angina, onregelmatige hartslag, aneurysma of hartruis.


2


Diabetes (suikerziekte) en andere endocriene (klier)aandoeningen, bijv. een storing van de schildklier, gewichtsproblemen, jicht, aandoeningen van de hypofyse of bijnieren?


4

1

VERZEKERINGSNEMER

Bent u, of is een persoon genoemd in deel A behandeld voor: (Zo ja, aanvinken)

7

Hersen- of neurologische aandoeningen, bijv. multiple sclerose, epilepsie of toeval, beroerte, migraine, terugkerende of ernstige hoofdpijn, hersenvliesontsteking, gordelroos of zenuwpijn.

8

Huidziekten, bijv. eczeem, acne, moedervlekken, uitslag, allergische reacties, cysten, dermatitis of psoriasis.

9

Bloedziekten, infecties of aandoeningen van het immuunsysteem, bijv. hoog cholesterolgehalte, bloedarmoede, malaria, HIV of systemische lupus erythematodes.

Aandoeningen van de urinewegen of geslachtsorganen, bijv. infecties van de urinewegen, nierproblemen, vleesbomen, pijnlijke, onregelmatige of hevige menstruatie, 10 vruchtbaarheidsproblemen, polycysteus-ovariumsyndroom, endometriose, aandoeningen van de teelballen of prostaat 11

Angst, depressie, psychiatrische of psychologische problemen waaronder eetstoornissen, posttraumatische stressstoornis, problemen in verband met alcohol of verdovende middelen.

12

Oor-, neus-, keel-, oog- of gebitsproblemen, bijv. oorontsteking, problemen met holten (neusholte, voorhoofdsholte etc.), keel- en neusamandelen, cataracten, glaucoom, problemen met de verstandskiezen

Beantwoord ook de volgende vragen 13

Heeft iemand van de genoemde personen een ziekte, aandoening of symptomen die nog niet genoemd zijn? Vermeld a.u.b. de bijzonderheden van bekende of vermoede klachten, ongeacht of er om medisch advies is gevraagd of een diagnose is gesteld.

14

Gebruikt iemand geneesmiddelen, is iemand in behandeling of verwacht iemand een evaluatie of vervolgbehandeling voor een medisch probleem van nu of vroeger dat nog niet is genoemd?

DEEL E AANVULLENDE INFORMATIE OVER DE GEZONDHEID Vertel ons meer als u een van de vragen in Deel D met ‘Ja’ hebt beantwoord. Als u niet zeker weet of bepaalde details van belang zijn, neem ze dan toch op. Als u ruimte tekort komt, kunt u op een apart vel verdergaan.





VERZEKERINGSNEMER

Deel D Vraag Nummer

5

De naam van de ziekte of het medisch probleem. Vermeld waar van toepassing welk lichaamsdeel (bijv. linkerarm, rechtervoet).

Wanneer traden de symptomen voor het eerst op en wanneer voor het laatst?

Welke behandeling werd toegepast? (Verstrek medicijninformatie en de data waarop de behandeling werd gestart en beëindigd.)

Wat is de huidige status van de ziekte of het medisch probleem? (Bijv. duurt voort, genezen, herstel, keert (waarschijnlijk) terug.)

DEEL F VERKLARING VOOR ALLE KLANTEN Hierbij verklaar ik dat ik redelijke moeite heb gedaan om alle vragen nauwkeurig, eerlijk en volledig te beantwoorden. Ik erken dat, als ik door mijn onzorgvuldigheid niet alle vragen nauwkeurig of volledig heb beantwoord, dit ertoe kan leiden dat Cigna het bedrag van een eventuele claim proportioneel kan verminderen. Ook erken ik dat als ik opzettelijk of uit achteloosheid onnauwkeurige of onvolledige informatie geef bij mijn antwoorden, Cigna claims kan afwijzen en/of de dekking kan annuleren. De verplichting om onze vragen nauwkeurig, eerlijk en volledig te beantwoorden, geldt voor ieder persoon die door deze polis wordt gedekt. Hoewel het niet nakomen van deze verplichting door een via deze polis verzekerde persoon gevolgen kan hebben voor de dekking of de betaling van diens claims, zal dit geen gevolgen hebben voor de dekking of betaling van claims met betrekking tot een andere via deze polis verzekerde persoon, tenzij die persoon ook een onzorgvuldige of opzettelijk verkeerde voorstelling van zaken heeft gegeven met betrekking tot onze vragen. Ik verklaar en garandeer dat ik van iedere via deze polis verzekerde persoon toestemming heb gekregen om persoonlijke gegevens aan u bekend te maken, waaronder de vertrouwelijke informatie (bijv. medische informatie) in dit formulier. Ik bevestig dat iedere door deze polis verzekerde persoon zich bewust is van de verplichting om redelijke moeite te doen om uw vragen nauwkeurig, eerlijk en volledig naar hun beste weten te beantwoorden. (Als u dit verklaart namens een andere persoon, dan moet u een bewijs bewaren van de toestemming die u van de via deze polis verzekerde familieleden hebt gekregen om deze verklaringen te geven.) Ik stel hierbij Cigna voor om de polis in te laten gaan op de dekkingsdatum of een andere overeengekomen datum. Als blijkt dat opzettelijk of achteloos door mij of een verzekerde persoon enige informatie is verstrekt die onjuist of onnauwkeurig is, kan Cigna de verzekeringsovereenkomstbetreffende mijzelf of de verzekerde persoon ongeldig verklaren en alle claims afwijzen zonder een verplichting betaalde premies te restitueren, behalve in die gevallen waarin het onredelijk zou zijn om de betaalde premies te behouden. Ik heb de polisregels en de Handleiding voor de klant als onderdeel van mijn verzekeringscontract zorgvuldig gelezen en begrepen en ik kom overeen me daaraan te houden. Handtekening Datum Als u tekent namens de hoofdverzekeringnemer, plaats dan uw handtekening hieronder waar u garandeert en verklaart dat u de bovenstaande verklaring hebt gelezen en u gemachtigd bent om deze overeenkomst aan te gaan Handtekening Datum Selecteer de relatie met de belangrijkste verzekeringnemer

Makelaar

Agent

Overig (specificeren a.u.b.)

AANVULLENDE VERKLARING VOOR BURGERS VAN HONGKONG EN SINGAPORE DIE WOONACHTIG ZIJN IN HUN THUISLAND Als u de Hongkongse of Singaporese nationaliteit hebt en inwoner van en woonachtig bent in dat land onder deze verzekeringspolis, dan hebt u wellicht op grond van de plaatselijke weten regelgeving het recht om een analyse van uw specifieke verzekeringsbehoeften te laten uitvoeren en/of een Klantbeschermingsformulier te laten invullen. Ik stem ermee in dit verzekeringsproduct te kopen zonder een behoefteanalyse of ingevuld klantbeschermingsformulier. Ik bevestig de bovenstaande verklaring gelezen te hebben en ga daarmee akkoord Polissen die zijn afgegeven door Cigna Europe Insurance Company S.A-N.V Singapore Branch vallen onder de Policy Owners’ Protection Schemes Act 2011, Act No. 15 van 2011 van Singapore (de “Act”) met inachtneming van de limieten die zijn vastgesteld in de Act.

Handtekening van de hoofdverzekeringnemer Datum Als u tekent namens de hoofdverzekeringnemer, plaats dan uw handtekening hieronder. Hiermee garandeert en verklaart u dat u de bovenstaande verklaring hebt gelezen en u gemachtigd bent om deze overeenkomst aan te gaan Handtekening Datum Selecteer de relatie met de belangrijkste verzekeringnemer

Makelaar

Agent

Overig (specificeren a.u.b.)

BERICHTGEVING INZAKE FRAUDE Een ieder die (1) ten onrechte een verzekeringsaanvraag of een claim onder een polis indient met informatie waarvan hij/zij weet dat deze onjuist of misleidend is, of die (2) een verzekeringsaanvraag of claim onder een polis indient en ten onrechte niet de gevraagde informatie verstrekt, kan als fraudeur worden aangemerkt. We zullen alle claims of verzekeringsaanvragen waarvoor we redenen hebben te veronderstellen dat ze frauduleus zijn, onderzoeken. Het plegen van fraude kan resulteren in de beëindiging van uw polis en het nietuitbetalen van door u gedane claims. We hebben het recht, ten behoeve van het ontdekken en voorkomen van fraude, informatie inzake veronderstelde fraude te delen met andere verzekeringsmaatschappijen en/of rechtshandhavingsautoriteiten.

6

HOE GEBRUIKEN WE UW GEGEVENS We verzamelen en gebruiken uw persoonsgegevens, slaan deze op en maken deze bekend, inclusief vertrouwelijke gegevens (in het bijzonder informatie betreffende uw medische geschiedenis en enige medische behandelingen die u wellicht ondergaat of hebt ondergaan), overeenkomstig de relevante wetgeving inzake gegevensbescherming. We verzamelen uw persoonlijke gegevens inclusief vertrouwelijke gegevens en zullen deze gebruiken teneinde onze verplichtingen te kunnen vervullen uit hoofde van deze regeling. We kunnen uw gegevens inclusief vertrouwelijke gegevens delen met andere Cigna-bedrijven en bevoegde zorgaanbieders, waar dat nodig is om aan onze verplichtingen uit hoofde van deze regeling te voldoen. Deze verklaring is ook van toepassing op persoonlijke gegevens van enige begunstigden die op dit aanvraagformulier zijn vermeld. U hebt het recht om een kopie van uw persoonsgegevens die wij bewaren op te vragen, en de begunstigden die zijn opgenomen in uw polis hebben het recht een kopie op te vragen van de persoonsgegevens die wij van hen in ons systeem hebben opgeslagen. Het is mogelijk dat wij voor deze informatie kosten in rekening brengen. Ik stem in met de verzameling, het gebruik en de openbaarmaking van mijn persoonlijke en medische gegevens door Cigna voor de doeleinden die nodig zijn op grond van het verzekeringscontract dat ik heb afgesloten.

SPECIALE AANBIEDINGEN, PROMOTIES, PRODUCTEN EN DIENSTEN We zouden u graag op de hoogte houden van onze speciale aanbiedingen, promoties, producten en diensten waarin u volgens ons geïnteresseerd zou kunnen zijn. Wij geven uw gegevens niet door aan derden. Kruis a.u.b. dit vakje aan om deze informatie te ontvangen Via welke weg mogen wij contact met u opnemen?

7

E-mail

Telefoon

BESCHERMING VAN PERSOONSGEGEVENS Ik erken en verklaar hierbij dat ik het Beleid bescherming persoonsgegevens (Bijlage 1, waarnaar vanaf nu verwezen zal worden als het “gegevensbeleid”), waaronder de informatie over hoe mijn persoonsgegevens* verzameld, gebruikt en vrijgegeven mogen worden door Cigna, gelezen heb. Ik begrijp de betekenis van het beleid en ga ermee akkoord dat het vrijgeven van informatie in verband met de verzekeringspolis zal plaatsvinden in overeenstemming met het gegevensbeleid. Ik ga ermee akkoord dat Cigna mijn persoonsgegevens verzamelt, gebruikt en vrijgeeft zoals beschreven in het gegevensbeleid. Handtekening Datum *Inclusief de gegevens over mijn meeverzekerden die op hun persoon terug te leiden is.

PRODUCTSAMENVATTING Hierbij bevestig is dat ik de volgende documenten ontvangen heb en de inhoud ervan op bevredigende wijze aan mij uitgelegd is. (a) “Uw gids over ziektekostenverzekeringen” en; (b) de productsamenvatting Handtekening van de klant Handtekening tussenpersoon Datum

8

PRODUCTINFORMATIE INTERNATIONALE ZIEKTEKOSTENVERZEKERING Onze pakketten bieden 3 verschillende dekkingsniveaus: Zilver, Goud en Platina. Kies de dekking van uw voorkeur in de tabel hieronder. Alle bedragen zijn per begunstigde en per dekkingsperiode (tenzij anders vermeld). De internationale ziektekostenverzekering is uw cruciale dekking voor de kosten van intramurale en semimurale behandeling en accommodatie en dekt ook kanker, geestelijke gezondheidszorg en nog veel meer. Onze pakketten Goud en Platina dekken ook uw kosten voor intramurale en semimurale zwangerschapgerelateerde zorg.

UW TOTALE LIMIET Jaarlijkse vergoedingen - maximum per begunstigde per dekkingsperiode.

Dit is inclusief alle claims die uitbetaald worden in de verschillende secties van de Internationale ziektekostenverzekering.

Zilver

Goud

Platina

$ 1.000.000 € 800.000 £ 650.000

$ 2.000.000 € 1.600.000 £ 1.300.000

Onbeperkt

UW STANDAARD MEDISCHE VERGOEDINGEN Ziekenhuiskosten voor:

Verpleging en accommodatie voor intramurale en semimurale behandeling en ontwaakzaal.

Zilver

Goud

Platina

Semi-private kamer volledig vergoed

Privé-kamer volledig vergoed

Privé-kamer volledig vergoed

›› We zullen verpleging en accommodatie vergoeden wanneer een begunstigde intramuraal of semimuraal behandeld wordt; of de kosten van een ontwaakkamer wanneer de begunstigde ambulante chirurgie ondergaat en een ontwaakkamer nodig heeft.

›› We zullen deze kosten alleen vergoeden indien: • het medisch noodzakelijk is dat de begunstigde behandeld wordt op intramurale of semimurale basis; • de begunstigde in het ziekenhuis blijft gedurende een vanuit medisch oogpunt gezien gepaste tijdsperiode; • de behandeling die de begunstigde ondergaat, gegeven wordt of overzien wordt door een specialist; en • de begunstigde in een standaard eenpersoonskamer met eigen badkamer of equivalent verblijft (alleen van toepassing bij de pakketten Goud en Platina). • de begunstigde in een semi-private kamer met een gedeelde badkamer verblijft (alleen van toepassing bij het pakket Zilver).

8

›› Als ziekenhuiskosten afwijken afhankelijk van

het soort kamer waar de begunstigde in verblijft, zullen we maximaal het bedrag vergoeden dat betaald had moeten worden als de begunstigde in een standaard eenpersoonskamer met een eigen badkamer of equivalent was verbleven (alleen van toepassing bij de pakketten Goud en Platina), of een semi-private kamer met een gedeelde badkamer of equivalent (alleen van toepassing bij het pakket Zilver).

›› Als de behandelende medische

beroepsbeoefenaar besluit dat de begunstigde langer in het ziekenhuis moet blijven dan de periode die we van tevoren goedgekeurd hebben, of besluit dat de behandeling die de begunstigde nodig heeft anders is dan de behandeling die we van tevoren goedgekeurd hebben, dan moet de medische beroepsbeoefenaar ons een rapport aanleveren waarin uitgelegd wordt: hoelang de begunstigde in het ziekenhuis moet blijven; de diagnose (als deze gewijzigd is); en de behandeling die de begunstigde ondergaan heeft en moet ondergaan.

Ziekenhuiskosten voor: › operatiezaal. › medicijnen, geneesmiddelen en verbandmiddelen die voorgeschreven worden voor intramurale of semimurale behandeling. › kosten van de behandelkamer voor ambulante chirurgie.

Zilver

Goud

Platina

Volledig vergoed

Volledig vergoed

Volledig vergoed

Kosten van de operatiezaal

Medicijnen, geneesmiddelen en verbandmiddelen

›› We zullen alle kosten die verband houden met

›› We zullen betalen voor medicijnen, geneesmiddelen

het gebruik van een operatiezaal vergoeden, als de gegeven behandeling onder deze polis gedekt wordt.

en verbandmiddelen die voorgeschreven worden aan de begunstigde wanneer hij of zij intramuraal of semimuraal behandeld wordt.

›› We zullen alleen medicijnen, geneesmiddelen en

verbandmiddelen vergoeden die voorgeschreven worden voor thuisgebruik als de begunstigde de aanvullende module Internationaal ambulant heeft (tenzij deze voorgeschreven worden als onderdeel van de behandeling van kanker).

Intensive care: › intensieve behandeling. › hartbewaking. › unit voor speciale zorg.

Zilver

Goud

Platina

Volledig vergoed

Volledig vergoed

Volledig vergoed

›› We zullen voor de begunstigde een behandeling op een intensive care-afdeling, intensieve behandeling, hartbewaking of een faciliteit voor speciale zorg vergoeden indien: • die faciliteit de meest geschikte plaats voor de behandeling is; • de zorg die door de faciliteit geleverd wordt een essentieel onderdeel is van de behandeling; en • de zorg die door de faciliteit geleverd wordt standaard is bij patiënten die lijden aan dezelfde ziekte, dezelfde verwonding hebben of een vergelijkbare behandeling ondergaan.

Kosten van chirurgen en anesthesisten

Zilver

Goud

Platina

Volledig vergoed

Volledig vergoed

Volledig vergoed

›› We vergoeden de intramurale, semimurale en ambulante kosten voor: • operatiekosten van chirurgen en anesthesisten; en • kosten van chirurgen en anesthesisten die verband houden met de behandeling die nodig is gelijk voor of na de chirurgie (bijv. op de dag van de chirurgie).

›› We vergoeden alleen ambulante behandelingen die gegeven worden voor of na chirurgie als de

begunstigde de optionele module Internationaal ambulant heeft (tenzij de behandeling onderdeel uitmaakt van de behandeling van kanker).

Consultkosten van specialisten

Zilver

Goud

Platina

Volledig vergoed

Volledig vergoed

Volledig vergoed

›› We vergoeden regelmatige bezoeken aan een specialist tijdens verblijf in een ziekenhuis, waaronder intensive care door een specialist, zolang dit medisch noodzakelijk is.

›› We vergoeden consulten met een specialist tijdens verblijf in een ziekenhuis als de begunstigde: • behandeld wordt op intramurale of semimurale basis; • chirurgie ondergaat; of • het consult medisch noodzakelijk is.

9

Ziekenhuisaccommodatie voor een ouder of voogd

Tot het weergegeven maximumbedrag per dekkingsperiode.

Zilver

Goud

Platina

$ 1.000 € 740 £ 665

$ 1.000 € 740 £ 665

Volledig vergoed

›› Als een begunstigde die jonger dan 18 is intramuraal behandeld moet worden en in een ziekenhuis moet

overnachten, vergoeden we ook de ziekenhuisaccommodatie voor een ouder of wettelijke vertegenwoordiger indien: • er accommodatie beschikbaar is in hetzelfde ziekenhuis; en • de kosten redelijk zijn.

›› We vergoeden alleen ziekenhuisaccommodatie voor een ouder of wettelijke vertegenwoordiger als de

behandeling die de begunstigde ondergaat tijdens het verblijf in het ziekenhuis onder deze polis gedekt wordt.

Transplantatie van organen, beenmerg en stamcellen

Zilver

Goud

Platina

Volledig vergoed

Volledig vergoed

Volledig vergoed

›› We vergoeden intramurale behandelingen voor de begunstigde die direct verband houden met een orgaantransplantatie indien: • de transplantatie medisch noodzakelijk is en het te transplanteren orgaan gedoneerd is door een familielid van de begunstigde of van een nagetrokken en legitieme bron komt.

›› We zullen medicijnen die afstoting na de transplantatie tegengaan vergoeden wanneer deze op intramurale basis gegeven worden.

›› We vergoeden intramurale behandelingen voor de begunstigde die direct verband houden met een

transplantatie van stamcellen uit beenmerg of perifeer bloed indien: • de transplantatie uit medisch oogpunt noodzakelijk is; en • het materiaal dat getransplanteerd moet worden het eigen beenmerg of de eigen stamcellen van de begunstigde is/zijn, of beenmerg van een nagetrokken en legitieme bron.

›› We zullen transplantaties van stamcellen uit beenmerg of perifeer bloed onder dit gedeelte van de polis niet vergoeden als de transplantatie deel uitmaakt van een behandeling van kanker. De dekking die wij leveren in het kader van de behandeling van kanker wordt in andere delen van deze polis toegelicht.

›› Als een persoon beenmerg of een orgaan aan de begunstigde doneert, zullen we het volgende vergoeden: • de verwijdering van het orgaan of het beenmerg; • alle medisch noodzakelijke testen en procedures voor het matchen van weefsel; • de ziekenhuiskosten van de donor; en • alle kosten die ontstaan wanneer de donor complicaties krijgt, gedurende een periode van 30 dagen na de procedure; of de donor nu wel of niet onder deze polis verzekerd is.

›› Het bedrag dat we bijdragen ter vergoeding van de medische kosten van een donor zal verlaagd worden met het bedrag dat de donor vergoed krijgt via een andere verzekeringspolis of uit een andere bron.

›› We zullen geen ambulante behandeling voor de begunstigde of de donor vergoeden, tenzij de begunstigde de optionele module Internationaal ambulant heeft voor de specifieke ambulante behandeling die nodig is.

›› Als een begunstigde een orgaan doneert voor een medisch noodzakelijke transplantatie, vergoeden wij de medische kosten van de begunstigde die meewerkt aan de donatie tot aan de polislimieten. We zullen het verwijderen van het orgaan echter alleen vergoeden als de bedoelde ontvanger ook een begunstigde is van deze verzekering.

›› We zullen alle transplantaties die medisch noodzakelijk zijn overwegen. Andere transplantaties (zoals transplantaties die beschouwd worden als experimentele procedures) worden onder deze polis niet gedekt. Dit is het gevolg van de voorwaarden of beperkingen van dekking die elders in deze polis toegelicht worden.

Belangrijke opmerking

›› Een begunstigde moet van tevoren contact met ons opnemen voordat er kosten gemaakt worden in het kader van een orgaan-, beenmerg- of stamceldonatie of-transplantatie.

10

Nierdialyse

Zilver

Goud

Platina

Volledig vergoed

Volledig vergoed

Volledig vergoed

›› Behandeling voor nierdialyse zal vergoed worden als een dergelijke behandeling beschikbaar is in het land

van vestiging van de begunstigde. We zullen dit op intramurale, semimurale of ambulante basis vergoeden.

›› We zullen nierdialyse buiten het land dat de gewoonlijke verblijfplaats van de begunstigde is vergoeden

als het land waar de behandeling aangeboden wordt binnen het door de begunstigde gekozen dekkingsgebied ligt. We vergoeden dit op semimurale basis. Reis- en accommodatiekosten die gemaakt worden in verband met een dergelijke behandeling worden niet vergoed.

Pathologie, radiologie en diagnostische testen (exclusief geavanceerde medische beeldvorming)

Zilver

Goud

Platina

Volledig vergoed

Volledig vergoed

Volledig vergoed

›› Als onderzoeken op intramurale of semimurale basis uitgevoerd worden. ›› We zullen de volgende zaken vergoeden: • bloed- en urinetesten; • röntgenfoto’s; • echografie; • elektrocardiogrammen (ECG); en • andere diagnostische testen (exclusief geavanceerde medische beeldvorming); indien deze medisch noodzakelijk zijn en aanbevolen worden door een specialist als onderdeel van het ziekenhuisverblijf van een begunstigde voor intramurale of semimurale behandeling.

Geavanceerde medische beeldvorming (MRI-, CT- en PET-scans) Tot het weergegeven maximumbedrag per dekkingsperiode.

Zilver

Goud

Platina

$ 5.000 € 3.700 £ 3.325

$ 10.000 € 7.400 £ 6.650

Volledig vergoed

›› We zullen de volgende scans vergoeden indien deze aanbevolen worden door een specialist als onderdeel van een intramurale, semimurale of ambulante behandeling van de begunstigde: • beeldvorming door magnetische resonantie (MRI); • computertomografie (CT ); en/of • positronemissietomografie (PET);

›› We kunnen om een medisch dossier vragen voordat er een beeldvormingsscan door magnetische resonantie (MRI-scan) gemaakt wordt.

Fysiotherapie en complementaire therapieën


Zilver

Goud

Platina

$ 2.500 € 1.850 £ 1.650

$ 5.000 € 3.700 £ 3.325

Volledig vergoed

›› Als behandeling op intramurale of semimurale basis uitgevoerd wordt. ›› We zullen behandelingen vergoeden die gegeven worden door fysiotherapeuten en complementaire

therapeuten (acupuncturisten, homeopaten en beoefenaars van Chinese geneeskunde) als deze therapieën aanbevolen worden door een specialist als onderdeel van het ziekenhuisverblijf van de begunstigde voor intramurale of semimurale behandeling (maar niet de primaire behandeling zijn waarvoor de begunstigde in het ziekenhuis is).

11

Thuisverpleging

Tot 30 dagen en het weergegeven maximumbedrag per dekkingsperiode.

Zilver

Goud

Platina

$ 2.500 € 1.850 £ 1.650

$ 5.000 € 3.700 £ 3.325

Volledig vergoed

›› We zullen tot 30 dagen thuisverpleging per dekkingsperiode voor een begunstigde vergoeden indien: • dit aanbevolen wordt door een specialist na een intramurale of semimurale behandeling die gedekt wordt door deze polis;

• de verpleging aanvangt gelijk nadat de begunstigde het ziekenhuis verlaat; en • dit ervoor zorgt dat de begunstigde korter in het ziekenhuis hoeft te verblijven. Belangrijke opmerking

›› We zullen thuisverpleging alleen vergoeden als deze gegeven wordt in het huis van de begunstigde door

een gekwalificeerde verpleger en bestaat uit zorg die uit medisch oogpunt noodzakelijk is en normaal in een ziekenhuis verleend zou worden. We vergoeden geen thuisverpleging die alleen niet-medisch zorg of persoonlijke ondersteuning inhoudt.

Revalidatie

Tot 30 dagen en het weergegeven maximumbedrag per dekkingsperiode.

Zilver

Goud

Platina

$ 2.500 € 1.850 £ 1.650

$ 5.000 € 3.700 £ 3.325

Volledig vergoed

›› We zullen revalidatiebehandelingen (fysieke, ergo- en spraaktherapieën) vergoeden die aanbevolen worden door een specialist en medisch noodzakelijk zijn na een traumatisch voorval zoals een beroerte of letsel aan de ruggengraat.

›› Als de revalidatie uitgevoerd moet worden in een residentieel revalidatiecentrum, zullen we gedurende uiterlijk 30 dagen verblijf en maaltijden vergoeden voor elke afzonderlijke aandoening waar revalidatiebehandeling voor nodig is.

Om te bepalen wanneer de limiet van 30 dagen bereikt is: • tellen we elke overnachting dat een begunstigde intramuraal behandeld wordt is als één dag • tellen we elke dag dat een begunstigde ambulant of semimuraal behandeld wordt als één dag.

›› Indien hier voor aanvang van de behandeling toestemming voor gegeven is, zullen we

revalidatiebehandelingen van meer dan 30 dagen vergoeden als verdere behandeling medisch noodzakelijk is en aangeraden wordt door de behandelende specialist.

Belangrijke opmerking

›› We zullen revalidatiebehandelingen alleen vergoeden indien dit nodig is na, of als gevolg van, een

behandeling die gedekt wordt door deze polis en de behandeling 30 dagen voor het einde van de originele behandeling begint.

›› Alle revalidatiebehandelingen moeten vooraf door ons worden goedgekeurd. We keuren alleen

revalidatiebehandelingen goed als de behandelende specialist ons een rapport levert waarin hij of zij uitlegt: i) hoelang de begunstigde in het ziekenhuis moet blijven; ii) de diagnose; en iii) de behandeling die de begunstigde ondergaan heeft of moet ondergaan.

Hospice en palliatieve zorg

Tot het weergegeven maximumbedrag per levensduur.

Zilver

Goud

Platina

$ 2.500 € 1.850 £ 1.650

$ 5.000 € 3.700 £ 3.325

Volledig vergoed

›› Als een begunstigde een terminale diagnose ontvangt en er geen behandeling beschikbaar is die

herstel effectief bevordert, vergoeden we ziekenhuis- of hospicezorg en accommodatie, verpleging, voorgeschreven medicijnen en lichamelijke en psychologische zorg.

12

Interne protheses/chirurgische en medische toepassingen


Zilver

Goud

Platina

Volledig vergoed

Volledig vergoed

Volledig vergoed

›› We vergoeden interne protheses, hulpmiddelen of toepassingen die tijdens chirurgie geplaatst worden als onderdeel van de behandeling van de begunstigde.

›› Een chirurgische of medische toepassing kan het volgende betekenen: • een kunstledemaat, prothese of hulpmiddel die/dat nodig is voor of in verband met de chirurgie; of

• een kunstmatig hulpmiddel of prothese dat/die nodig is als onderdeel van een behandeling onmiddellijk na de chirurgie gedurende de periode dat dit medisch noodzakelijk is; of

• een prothese of toepassing die medisch noodzakelijk is en onderdeel is van het herstelproces op de korte termijn.

Externe protheses/chirurgische en medische toepassingen Tot het weergegeven maximumbedrag perdekkingsperiode.

Zilver

Goud

Platina

Voor elke prothese

Voor elke prothese

Voor elke prothese

$ 3.100 € 2.400 £ 2.000

$ 3.100 € 2.400 £ 2.000

$ 3.100 € 2.400 £ 2.000

›› We zullen externe protheses, hulpmiddelen of toepassingen vergoeden die noodzakelijk zijn als onderdeel van de behandeling van de begunstigde (met inachtneming van de hieronder genoemde beperkingen).

›› We zullen de volgende zaken vergoeden: • een prothese die noodzakelijk is als onderdeel van de behandeling onmiddellijk na chirurgie, zolang deze medisch noodzakelijk is;

• een prothese die medisch noodzakelijk is en onderdeel is van het herstelproces op de korte termijn. ›› We vergoeden de eerste externe prothese voor begunstigden van 18 jaar en ouder per dekkingsperiode. We vergoeden geen vervangende protheses voor begunstigden die 18 jaar of ouder zijn.

›› We vergoeden de eerste externe prothese en maximaal twee vervangende protheses voor begunstigden van 17 jaar en jonger per dekkingsperiode.

›› Met externe prothese bedoelen we een extern, kunstmatig lichaamsdeel, zoals een kunstledemaat of

handprothese, dat medisch noodzakelijk is als onderdeel van een behandeling onmiddellijk na de chirurgie van de begunstigde of als onderdeel van het herstelproces op de korte termijn.

13

Lokale ambulance- en luchtambulancediensten

Zilver

Goud

Platina

Volledig vergoed

Volledig vergoed

Volledig vergoed

›› Indien medisch noodzakelijk, zullen we een lokale ambulance vergoeden om de begunstigde te vervoeren: • van de plek van het ongeluk of de verwonding naar een ziekenhuis; • van een ziekenhuis naar een ander ziekenhuis; of • van huis naar een ziekenhuis. ›› We zullen alleen betalen voor een lokale wegambulance wanneer gebruik ervan verband houdt met een

behandeling die de begunstigde in een ziekenhuis moet ondergaan. Indien medisch noodzakelijk, zullen we betalen voor een luchtambulance om de begunstigde te vervoeren van de plek van het ongeluk of de verwonding naar een ziekenhuis of van een ziekenhuis naar een ander ziekenhuis.

Belangrijke opmerkingen

›› Op de dekking van luchtambulances zijn de volgende voorwaarden en beperkingen van toepassing: • In sommige situaties zal het onmogelijk, onhandig of onredelijk gevaarlijk zijn om een luchtambulance in te zetten. In deze situatie zullen we geen luchtambulance regelen of vergoeden. Deze polis garandeert niet dat er altijd een luchtambulance beschikbaar zal zijn wanneer deze aangevraagd wordt, zelfs niet wanneer het vanuit medisch oogpunt gepast is. • We zullen alleen betalen voor een lokale luchtambulance, zoals een helikopter, om een begunstigde te vervoeren over afstanden die minder dan 160 kilometer bedragen en we zullen een luchtambulance alleen vergoeden wanneer gebruik ervan verband houdt met een behandeling die een begunstigde in een ziekenhuis moet ondergaan.

›› Deze polis dekt geen reddingsdiensten in de bergen. ›› Dekking voor medische evacuatie of repatriëring is alleen beschikbaar indien u de aanvullende module Internationale medische evacuatie aangeschaft hebt. Raadpleeg het relevante gedeelte van deze klantengids voor informatie over die optionele module.

Contante vergoeding intramuraal Per nacht, maximaal 30 nachten per dekkingsperiode.

Zilver

Goud

Platina

$ 100 € 75 £ 65

$ 100 € 75 £ 65

$ 200 € 150 £ 130

›› We zullen directe, contante vergoedingen aan begunstigden uitkeren wanneer: • ze behandeld worden in een ziekenhuis die in dit pakket gedekt wordt; • ze ‘s nachts in het ziekenhuis moeten blijven; en • hun kamer, maaltijden en behandelingen niet bij hen in rekening zijn gebracht.

Spoedeisende intramurale tandheelkundige behandelingen

Zilver

Goud

Platina

Volledig vergoed

Volledig vergoed

Volledig vergoed

›› We zullen tandheelkundige hulp in een ziekenhuis vergoeden na een ernstig ongeluk, in overeenstemming met de hieronder uiteengezette voorwaarden.

›› We zullen spoedeisende tandheelkundige behandelingen vergoeden indien een begunstigde deze nodig

heeft tijdens het intramurale verblijf in een ziekenhuis en spoedeisende tandheelkundige behandeling aanbevolen wordt door de behandelende medische beroepsbeoefenaar als gevolg van een tandheelkundig noodgeval (maar niet de primaire behandeling is waarvoor de begunstigde in het ziekenhuis is).

›› Deze vergoeding wordt uitgekeerd in plaats van andere tandheelkundige vergoedingen waar de begunstigde in deze omstandigheden recht op zou hebben.

14

Behandelingen voor geestelijke gezondheidstoestanden en stoornissen en behandeling van verslaving Tot het maximumbedrag dat weergegeven wordt per dekkingsperiode.

Zilver

Goud

Platina

$ 5.000 € 3.700 £ 3.325

$ 10.000 € 7.400 £ 6.650

Volledig vergoed

›› Met inachtneming van de hieronder toegelichte limieten, zullen we de volgende zaken vergoeden: • de behandeling van geestelijke gezondheidstoestanden en stoornissen; en • de diagnose van verslavingen (inclusief alcoholisme); Behandeling van verslaving

›› We zullen één cursus of programma vergoeden voor de behandeling van verslaving bij een specialistisch

centrum dat aantoonbaar effectieve behandeling biedt, indien deze behandeling medisch noodzakelijk is en door een medische beroepsbeoefenaar aanbevolen wordt.

›› We vergoeden uiterlijk drie afkickpogingen, daarna zullen we verdere afkickbehandelingen alleen

vergoeden als de begunstigde een formele ambulante cursus of een formeel ambulant programma voor de behandeling van verslaving volgt.

›› We zullen geen andere behandeling vergoeden die verband houdt met alcoholisme of verslaving; of de

behandeling van enige gerelateerde aandoening (zoals depressie, dementie of leverinsufficiëntie); als we redelijkerwijs kunnen aannemen dat de aandoening waar behandeling voor nodig is het directe resultaat is van alcoholisme of verslaving.


›› Voor de behandeling van geestelijke gezondheidstoestanden en stoornissen en de behandeling

van verslaving vergoeden we alleen aantoonbaar effectieve behandelingen die door een medische beroepsbeoefenaar aanbevolen worden.

›› We zullen een gecombineerd maximumtotaal van 90 dagen vergoeden voor behandeling voor geestelijke gezondheidstoestanden en stoornissen en behandeling van verslaving binnen één dekkingsperiode, inclusief uiterlijk 30 dagen van intramurale behandeling.

›› We zullen een gecombineerd maximumtotaal van 180 dagen vergoeden voor behandeling voor geestelijke gezondheidstoestanden en stoornissen en behandeling van verslaving binnen een periode van vijf jaar. Als een begunstigde bijvoorbeeld 90 dagen behandeling van een geestelijke gezondheidstoestand of van verslaving ondergaat in één dekkingsperiode, en 90 dagen behandeling van een geestelijke gezondheidstoestand of van verslaving ondergaat in de volgende dekkingsperiode, zullen we de drie daaropvolgende dekkingsjaren geen verdere behandeling van een geestelijke gezondheidstoestand of van verslaving meer vergoeden.

›› Om te bepalen wanneer deze limieten van 30, 90 en 180 dagen bereikt zijn: • tellen we elke overnachting dat een begunstigde intramuraal behandeld wordt als één dag; en • tellen we elke dag dat een begunstigde ambulant of semimuraal behandeld wordt als één dag. ›› We zullen geen geneesmiddelen op recept of medicatie vergoeden die voor enige van deze aandoeningen voorgeschreven worden op ambulante basis, tenzij u de optie Internationaal ambulant aangeschaft hebt.

›› Indien er voorafgaande toestemming verkregen is en de medische beroepsbeoefenaar zich binnen het door u gekozen dekkingsgebied bevindt, zullen we mogelijk de consulten die telefonisch of via een elektronisch medium plaatsvinden vergoeden.

Kankerzorg

Zilver

Goud

Platina

Volledig vergoed

Volledig vergoed

Volledig vergoed

›› Na een diagnose van kanker, zullen we de kosten van de behandeling van kanker vergoeden als wij

de behandeling beschouwen als actief en aantoonbaar effectief. Hieronder vallen chemotherapie, radiotherapie, oncologie, diagnostische testen en geneesmiddelen, of de begunstigde nu overnacht in een ziekenhuis of de behandeling semimuraal of ambulant ondergaat.

›› We betalen niet voor genetische kankerscreenings.

15

ZORG VOOR OUDER EN BABY Standaard vergoeding zwangerschapgerelateerde zorg (alleen voor pakketten Goud en Platina) Tot het weergegeven maximumbedrag per dekkingsperiode. Beschikbaar zodra de moeder gedurende ten minste twaalf (12) maanden verzekerd is geweest onder de polis.

Zilver

Goud

Platina

Niet gedekt

$ 7.000 € 5.500 £ 4.500

$ 14.000 € 11.000 £ 9.000

›› We zullen indien nodig de volgende zorg en behandeling voor ouder en baby op intramurale of

semimurale basis vergoeden, als de moeder gedurende een aaneengesloten periode van ten minste twaalf (12) maanden of langer onder deze polis verzekerd is geweest: • ziekenhuis, kosten van verloskundigen en vroedvrouwen voor gewone bevalling; en • alle kosten als gevolg van postnatale zorg die de moeder nodig heeft onmiddellijk na een gewone geboorte van een kind.

›› We zullen geen draagmoederschap of enige behandeling die hier verband mee houdt vergoeden.

We zullen geen zwangerschapgerelateerde zorg of behandelingen vergoeden voor een begunstigde die fungeert als draagmoeder of iemand die als draagmoeder fungeert voor een begunstigde.

Zwangerschapscomplicaties (alleen voor pakketten Goud en Platina) Tot het weergegeven maximumbedrag per dekkingsperiode. Beschikbaar zodra de moeder gedurende ten minste twaalf (12) maanden verzekerd is geweest onder de polis.

Zilver

Goud

Platina

Niet gedekt

$ 14.000 € 11.000 £ 9.000

$ 28.000 € 22.000 £ 18.000

›› We zullen de intramurale of ambulante behandeling van complicaties die optreden in het kader van

zwangerschap of bevalling vergoeden als de moeder gedurende ten minste twaalf (12) maanden of langer verzekerd is geweest onder deze polis. Dit is beperkt tot condities die alleen kunnen optreden als direct gevolg van een zwangerschap of bevalling, inclusief miskramen en buitenbaarmoederlijke zwangerschap.

›› Dit gedeelte van de polis dekt geen thuisbevallingen. ›› We zullen een keizersnede alleen vergoeden indien die medisch noodzakelijk is. Als we niet kunnen

bevestigen dat de keizersnede medisch noodzakelijk was, zullen we alleen uitbetalen tot de dekkingslimiet van standaard zwangerschapszorg van de moeder.

›› We zullen geen draagmoederschap of enige behandeling die hier verband mee houdt vergoeden. We zullen geen zwangerschapgerelateerde zorg of behandelingen vergoeden voor een begunstigde die fungeert als draagmoeder of iemand die als draagmoeder fungeert voor een begunstigde.

Thuisbevallingen (alleen voor pakketten Goud en Platina) Tot het weergegeven maximumbedrag per dekkingsperiode. Beschikbaar zodra de moeder gedurende ten minste twaalf (12) maanden verzekerd is geweest onder de polis.

Zilver

Goud

Platina

Niet gedekt

$ 500 € 370 £ 335

$ 1.100 € 850 £ 700

›› We zullen de kosten van verloskundigen en vroedvrouwen vergoeden die verband houden met een

gewone thuisbevalling als de moeder gedurende een aaneengesloten periode van ten minste twaalf (12) maanden onder deze polis verzekerd is geweest.

›› De dekking van zwangerschapscomplicaties die hierboven toegelicht wordt, is niet van toepassing op

thuisbevallingen. Dit betekent dat alle kosten die verband houden met complicaties die optreden in het kader van thuisbevallingen alleen vergoed zullen worden in overeenstemming met de limieten voor thuisbevallingen, zoals toegelicht in de lijst met vergoedingen.

16

Kraamzorg

Tot het maximumbedrag dat weergegeven wordt voor behandeling gedurende de eerste 90 dagen na de geboorte. Beschikbaar zodra één van de ouders gedurende 12 maanden verzekerd is geweest onder de polis.

Zilver

Goud

Platina

$ 25.000 € 18.500 £ 16.500

$ 75.000 € 55.500 £ 48.000

$ 156.000 € 122.000 £ 100.000

›› Mits de pasgeborene op de polis wordt bijgeschreven, zullen we de volgende zaken vergoeden: • tot 10 dagen standaardzorg voor de baby na de geboorte; en • alle behandelingen die de baby gedurende de eerste 90 dagen na de geboorte nodig heeft in plaats van

enige andere vergoeding; als ten minste één ouder gedurende een aaneengesloten periode van ten minste 12 maanden voor de geboorte van de pasgeborene verzekerd was onder de polis. We zullen niet vragen om informatie over de gezondheid van de pasgeborene of om een medisch onderzoek als we het verzoek om de pasgeborene op de polis bij te schrijven binnen 30 dagen na de geboortedatum van de pasgeborene ontvangen. Als een verzoek meer dan 30 dagen na de geboortedatum van de pasgeborene ontvangen wordt, zal de pasgeborene een medische selectieprocedure moeten doorlopen en zullen we het invullen van een medische gezondheidsvragenlijst vereisen, op basis waarvan we speciale beperkingen en uitsluitingen toe kunnen passen.

›› We zullen de volgende zaken vergoeden: • tot 10 dagen standaardzorg voor de baby na de geboorte; en • alle behandelingen die de baby gedurende de eerste 90 dagen na de geboorte nodig heeft in plaats van

enige andere vergoeding; als geen van de ouders gedurende een aaneengesloten periode van ten minste 12 maanden voor de geboorte van de pasgeborene verzekerd was onder de polis en we een aanvraag ontvangen om de pasgeborene bij te schrijven op de polis als begunstigde. De pasgeborene zal een medische selectieprocedure moeten doorlopen en er moet een medische gezondheidsvragenlijst ingevuld worden. Het zal afhangen van de medische selectieprocedure of de pasgeborene verzekerd zal worden en op basis van de procedure zullen we mogelijk speciale beperkingen of uitsluitingen toepassen.

›› De vergoedingen van zorg voor pasgeborenen die hierboven toegelicht worden zijn niet beschikbaar voor

kinderen die geboren worden door middel van een vruchtbaarheidsbehandeling (zoals ivf), draagmoederschap of geadopteerd zijn. In deze situaties kan het kind alleen verzekerd wordt onder de polis als het 90 dagen oud is. Het zal afhangen van het invullen van een medische gezondheidsvragenlijst of de baby verzekerd zal worden en op basis van deze lijst zullen we mogelijk speciale beperkingen of uitsluitingen toepassen.

Aangeboren afwijkingen


Zilver

Goud

Platina

$ 5.000 € 3.700 £ 3.325

$ 20.000 € 14.800 £ 13.300

$ 39.000 € 30.500 £ 25.000

›› We zullen behandeling op intramurale of semimurale basis vergoeden van aangeboren afwijkingen die zich voordoen voor de 18e verjaardag van de begunstigde als: • ten minste één ouder gedurende een aaneengesloten periode van 12 maanden voor de geboorte van de pasgeborene verzekerd was onder de polis en de pasgeborene binnen 30 dagen na de geboorte bijgeschreven wordt op de polis. • deze aandoeningen niet evident waren toen de verzekering inging.

UW OPTIES VOOR EIGEN RISICO EN EIGEN BIJDRAGE Eigen risico (diverse)

Het eigen risico is het bedrag dat u moet betalen voordat er claims uitbetaald worden onder uw polis.

Eigen bijdrage na eigen risico en maximaal zelf bij te dragen bedrag

De eigen bijdrage is een percentage van elke claim dat niet door uw verzekering vergoed wordt. Het maximale zelf bij te dragen bedrag is het maximale bedrag dat u per dekkingsperiode bij zou moeten dragen. De eigen bijdrage wordt berekend nadat het eigen risico toegepast is. Alleen bedragen die u betaalt als eigen bijdrage dragen bij aan het maximale zelf bij te dragen bedrag.

$ 0/$ 375/$ 750/$ 1.500/$ 3.000/$ 7.500/$10.000 € 0/€ 275/€ 550/€ 1.100/€ 2.200/€ 5.500/€ 7.400 £ 0/£ 250/£ 500/£ 1.000/£ 2.000/£ 5.000/£ 6.650

Kies eerst uw percentage voor de eigen bijdrage: 0%/10%/20%/30% Kies vervolgens het maximale bedrag dat u zelf wilt bijdragen: $ 2.000 of $ 5.000 € 1.480 of € 3.700 £ 1.330 of £ 3.325

17

DE VOLGENDE PAGNA’S GEVEN INFORMATIE OVER OPTIONELE VERGOEDINGEN DIE U TOE KUNT VOEGEN AAN UW KERNDEKKING – INTERNATIONALE ZIEKTEKOSTENVERZEKERING. U KUNT ZOVEEL OPTIONELE VERGOEDINGEN ALS U WILT TOEVOEGEN OM EEN VERZEKERNG SAMEN TE STELLEN DIE AANSLUIT OP UW BEHOEFTEN.

18

www.cignaglobal.com | 18

INTERNATIONAAL AMBULANT Internationaal ambulant biedt een u een uitgebreidere dekking voor ambulante zorg en medisch spoedgevallen voor situaties waarin een ziekenhuisverblijf op semimurale of intramurale basis niet nodig is. Daarnaast ook consulten met specialisten en medische beroepsbeoefenaars, op ambulante basis voorgeschreven geneesmiddelen en verbandmiddelen, prenatale en postnatale ambulante zorg, fysiotherapie, osteopathie, chiropractie en nog veel meer.

UW TOTALE LIMIET Jaarlijkse vergoeding - maximum per begunstigde per dekkingsperiode

Dit is inclusief alle claims die uitbetaald worden in de verschillende secties van de optionele module Internationaal ambulant.

Zilver

Goud

Platina

$ 10.000 € 7.400 £ 6.650

$ 25.000 € 18.500 £ 16.625

Onbeperkt

UW STANDAARD MEDISCHE VERGOEDINGEN Consult bij medische beroepsbeoefenaars en specialisten


Zilver

Goud

Platina

$ 125/€ 90/£ 80 limiet per bezoek. Tot 15 bezoeken per jaar.

$ 250/€ 185/£ 165 limiet per bezoek. Tot 30 bezoeken per jaar.

Volledig vergoed

›› We zullen de consulten of afspraken met een medische beroepsbeoefenaar vergoeden die nodig zijn om

een ziekte te diagnosticeren of om behandeling te regelen of verkrijgen, tot het maximale aantal bezoeken dat weergegeven wordt in de tabel met vergoedingen.

›› We zullen niet-chirurgische behandelingen op ambulante basis vergoeden wanneer deze door een specialist aanbevolen worden als medisch noodzakelijk.

›› Indien er voorafgaande toestemming verkregen is en de medische beroepsbeoefenaar zich binnen het door u gekozen dekkingsgebied bevindt, zullen we mogelijk de consulten die telefonisch of via een elektronisch medium plaatsvinden vergoeden.

Prenatale en postnatale zorg (alleen voor pakketten Goud en Platina)

Tot het weergegeven maximumbedrag per dekkingsperiode. Beschikbaar zodra de moeder gedurende ten minste twaalf (12) maanden verzekerd is geweest voor deze optionele module.

Zilver

Goud

Platina

Niet gedekt

$ 3.500 € 2.750 £ 2.250

$ 7.000 € 5.500 £ 4.500

›› We zullen alle medisch noodzakelijke prenatale en postnatale zorg op ambulante basis vergoeden, als de

moeder gedurende een aaneengesloten periode van ten minste 12 maanden of langer verzekerd is geweest voor de optionele dekking Internationaal ambulant. Voorbeelden van dergelijke behandelingen en testen zijn onder andere: • standaardkosten van verloskundigen en vroedvrouwen; • alle geplande echo’s en onderzoeken; • medicijnen, geneesmiddelen en verbandmiddelen die voorgeschreven worden; • standaard prenatale bloedtesten, indien nodig; • amniocentese (ook wel vruchtwaterpunctie genoemd) chorionvillusbiopsie (ook wel vlokkentest genoemd); • niet-invasieve prenatale testen (NIPT) voor personen met een verhoogd risico; en • alle kosten als gevolg van postnatale zorg die de moeder nodig heeft onmiddellijk na een gewone geboorte van een kind.

19

Pathologie, radiologie en diagnostische testen (exclusief geavanceerde medische beeldvorming) Tot het weergegeven maximumbedrag per dekkingsperiode.

Zilver

Goud

Platina

$ 2.500 € 1.850 £ 1.650

$ 5.000 € 3.700 £ 3.325

Volledig vergoed

›› We zullen de volgende testen vergoeden indien deze medisch noodzakelijk zijn en aanbevolen worden door een specialist als onderdeel van een ambulante behandeling van de begunstigde: • bloed- en urinetesten; • röntgenfoto’s; • echografie; • elektrocardiogrammen (ECG); en • andere diagnostische testen (exclusief geavanceerde medische beeldvorming).

Fysiotherapie


Zilver

Goud

Platina

$ 2.500 € 1.850 £ 1.650

$ 5.000 € 3.700 £ 3.325

Volledig vergoed

›› We zullen fysiotherapie vergoeden op ambulante basis wanneer deze medisch noodzakelijk en herstellend

van aard is en u helpt uw normale dagelijkse activiteiten uit te voeren. De behandeling moet worden uitgevoerd door een gekwalificeerde therapeut die de gepaste vergunningen heeft om behandeling aan te bieden in het land waar de behandeling plaatsvindt. Sportgeneeskundige behandelingen vallen hier niet onder.

›› We dienen vóór goedkeuring een medisch rapport en behandelingsplan te ontvangen. Zilver

Goud

Platina

Volledig vergoed tot 15 bezoeken



Osteopathie en chiropractie


›› We vergoeden een gecombineerd maximum aantal bezoeken voor behandeling met osteopathie en

chiropractie in één periode, indien de behandeling aantoonbaar effectief en medisch noodzakelijk is en aanbevolen wordt door een behandelende specialist, als een medische beroepsbeoefenaar de behandeling aanbeveelt en de begunstigde doorverwijst. De behandeling moet worden uitgevoerd door een gekwalificeerde therapeut die de gepaste vergunningen heeft om behandeling aan te bieden in het land waar de behandeling plaatsvindt. We dienen vóór goedkeuring een medisch rapport en behandelingsplan te ontvangen. Sportgeneeskundige behandelingen vallen hier niet onder.

Acupunctuur, homeopathie en Chinese geneeskunde Tot een gecombineerd maximum van 15 bezoeken per dekkingsperiode.

Zilver

Goud

Platina

Volledig vergoed

Volledig vergoed

Volledig vergoed

›› We zullen een gecombineerd aantal van 15 consulten met acupuncturisten, homeopaten en beoefenaars

van Chinese geneeskunde vergoeden voor elke begunstigde per dekkingsperiode, als deze behandelingen aanbevolen worden door een medische beroepsbeoefenaar. De behandeling moet uitgevoerd worden door een gekwalificeerde beroepsbeoefenaar die de gepaste vergunningen heeft om behandeling aan te bieden in het land waar de behandeling plaatsvindt.

20

Herstellende spraaktherapie


Zilver

Goud

Platina

$ 2.500 € 1.850 £ 1.650

$ 5.000 € 3.700 £ 3.325

Volledig vergoed

›› We vergoeden herstellende spraaktherapie indien: • deze nodig is onmiddellijk na een behandeling die onder deze polis gedekt wordt (bijvoorbeeld als •

onderdeel van de vervolgbehandeling van een begunstigde na een beroerte); het door een specialist bevestigd is dat het op de korte termijn een medische noodzaak is.


›› We zullen alleen betalen voor spraaktherapie als het doel van de therapie is om een verstoorde spraakfunctie te herstellen.

›› We zullen geen spraaktherapie vergoeden die: • gericht is op het verbeteren van het spraakvermogen dat niet volledig ontwikkeld is; • educatief van aard is; • bedoeld is voor het behouden van communicatie door spraak; • gericht is op het verbeteren van spraak- of taalstoornissen (bijvoorbeeld stotteren); of • een resultaat is van leerproblemen, ontwikkelingsproblemen (zoals dyslexie), hyperactiviteit met aandachtstekort of autisme.

Voorgeschreven geneesmiddelen en verbandmiddelen Tot het weergegeven maximumbedrag perdekkingsperiode.

Zilver

Goud

Platina

$ 500 € 370 £ 330

$ 2.000 € 1.480 £ 1.330

Volledig vergoed

›› We zullen geneesmiddelen en verbandmiddelen die voorgeschreven worden door een medische beroepsbeoefenaar op ambulante basis vergoeden.

Huur van duurzame apparatuur Tot 45 dagen per dekkingsperiode.

Zilver

Goud

Platina

Volledig vergoed

Volledig vergoed

Volledig vergoed

›› We zullen de huur van duurzame medische apparatuur vergoeden tot 45 dagen per dekkingsperiode, als het gebruik van die apparatuur aanbevolen wordt door een specialist ter ondersteuning van de behandeling van de begunstigde.

›› We zullen alleen betalen voor de huur van duurzame medische apparatuur die: • niet weggegooid wordt, maar meer dan één keer gebruikt kan worden; • een medisch doel dient; • geschikt is voor thuisgebruik; en • van een soort is dat normaal alleen gebruikt wordt door iemand die lijdt aan de gevolgen van een aandoening, ziekte of verwonding.

Vaccinaties voor volwassenen


Zilver

Goud

Platina

$ 250 € 185 £ 165

Volledig vergoed

Volledig vergoed

› We zullen bepaalde vaccinaties die klinisch geïndiceerd zijn vergoeden, namelijk: • • • • • •

influenza (griep); tetanus (eens per 10 jaar); hepatitis A; hepatitis B; meningitis; rabiës;

• • • • • •

cholera; gele koorts; Japanse encefalitis; poliobooster; tyfus; en malaria (in tabletvorm, dagelijks dan wel wekelijks).

21

Tandheelkundige ongelukken


Zilver

Goud

Platina

$ 1.000 € 740 £ 665

Volledig vergoed

Volledig vergoed

›› Als een begunstigde tandheelkundige behandeling nodig heeft als gevolg van verwondingen die veroorzaakt zijn door een ongeluk, zullen we ambulante tandheelkundige behandeling vergoeden voor alle gezonde natuurlijke tanden die beschadigd zijn geraakt tijdens het ongeluk, op voorwaarde dat de behandeling onmiddellijk na het ongeluk begint en binnen 30 dagen na de datum van het ongeluk afgerond wordt.

›› Om deze behandeling goed te keuren, hebben we van de tandarts die de begunstigde behandelt een

bevestiging nodig van: • de datum van het ongeluk; en • het feit dat de tand/tanden waar de voorgestelde behandeling op van toepassing is (een) gezonde natuurlijke tand/tanden is/zijn.

›› We zullen deze behandeling vergoeden in plaats van alle andere tandheelkundige behandelingen waar de

begunstigde onder deze polis recht op heeft, wanneer de begunstigde behandeld moet worden na schade aan een tand of aan tanden door een ongeluk.

›› We vergoeden geen reparatie of aanschaf van tandheelkundige implantaten, kronen of kunstgebitten onder dit gedeelte van de polis.

Check-up kinderen

Zilver

Goud

Platina

Volledig vergoed

Volledig vergoed

Volledig vergoed

›› Wordt vergoed voor kinderen tot 6 jaar tijdens specifieke leeftijdsintervallen. ›› We zullen standaard check-ups voor kinderen vergoeden tijdens specifieke leeftijdsintervallen (geboorte, 2 maanden, 4 maanden, 6 maanden, 9 maanden, 12 maanden, 15 maanden, 18 maanden, 2 jaar, 3 jaar, 4 jaar, 5 jaar en 6 jaar) en een medische beroepsbeoefenaar betalen voor het leveren van preventieve zorg bestaande uit: • evaluatie van de medische antecedenten; • lichamelijke onderzoeken; • beoordeling van ontwikkeling; • anticiperende begeleiding; en • de gepaste vaccinaties en laboratoriumtesten; voor kinderen van 6 jaar of jonger.

We zullen één bezoek aan een medische beroepsbeoefenaar vergoeden tijdens elk specifiek leeftijdsinterval (tot 13 bezoeken voor elk kind) met als doel het krijgen van preventieve zorg.

›› Daarnaast zullen we het volgende vergoeden: • één gezondheidscheck wanneer het kind voor het eerst naar school gaat, om groei, gehoor en gezichtsvermogen te beoordelen, voor elk kind van 6 jaar of jonger.

• diabetische retinopathiescreening voor kinderen ouder dan 12 die diabetes hebben.

Kindervaccinaties

Zilver

Goud

Platina

Volledig vergoed

Volledig vergoed

Volledig vergoed

› We vergoeden de volgende vaccinaties voor kinderen van 17 jaar en jonger: • DPT (difterie, pertussis en tetanus); • BMR (mazelen, bof en rode hond); • HiB (Haemophilus influenzae type b); • polio;

22

• influenza; • hepatitis B; • meningitis; en • humaan papillomavirus (HPV).

Jaarlijkse standaard tests

Zilver

Goud

Platina

Volledig vergoed

Volledig vergoed

Volledig vergoed

›› We vergoeden de volgende standaard testen voor kinderen van 15 jaar en jonger: • één oogtest; en • één gehoortest.

UW OPTIES VOOR EIGEN RISICO EN EIGEN BIJDRAGE Eigen risico (diverse)

Het eigen risico is het bedrag dat u zelf moet betalen voordat de verzekering uw claims zal vergoeden.

Eigen bijdrage na eigen risico en maximaal zelf bij te dragen bedrag

De eigen bijdrage is het percentage van elke claim dat niet door uw verzekering vergoed wordt. Het maximale zelf bij te dragen bedrag is het maximale bedrag dat u per dekkingsperiode bij zou moeten dragen. De eigen bijdrage wordt berekend nadat het eigen risico toegepast is. Alleen bedragen die u betaalt als eigen bijdrage dragen bij aan het maximale zelf bij te dragen bedrag.

$ 0/$ 150/$ 500/$ 1.000/$ 1.500 € 0/€ 110/€ 370/€ 700/€ 1.100 £ 0/£ 100/£ 335/£ 600/£ 1.000

Kies eerst uw percentage voor de eigen bijdrage: 0%/10%/20%/30% Het maximale bedrag dat u zelf wilt bijdragen is: $ 3.000 € 2.200 £ 2.000

23

INTERNATIONALE MEDISCHE EVACUATIE Internationale medische evacuatie vergoedt redelijke vervoerskosten naar het dichtstbijzijnde kwalitatief hoogwaardige medische centrum in gevallen dat de behandeling in een noodgeval niet lokaal beschikbaar is. Deze optionele module omvat ook dekking van repatriëring, waardoor de begunstigde terug kan keren naar het land waar hij of zij gewoonlijk verblijft of naar het land van nationaliteit om behandeld te worden in een bekende omgeving. Inclusief steunbezoeken, zodat een ouder, echtgenoot, partner, broer of zus of kind een begunstigde kan bezoeken na een ongeluk of plotselinge ziekte als de begunstigde niet geëvacueerd of gerepatrieerd is.

UW TOTALE LIMIET Jaarlijkse vergoeding - maximum per begunstigde per dekkingsperiode

Zilver

Goud

Platina

Volledig vergoed

Volledig vergoed

Volledig vergoed

UW STANDAARD MEDISCHE VERGOEDINGEN Medische evacuatie

Zilver

Goud

Platina

Volledig vergoed

Volledig vergoed

Volledig vergoed

›› Vervoer naar het dichtstbijzijnde kwalitatief hoogwaardige medische centrum als de behandeling die de begunstigde nodig heeft in een noodgeval niet lokaal beschikbaar is.

›› Als een begunstigde spoedeisende hulp nodig heeft, zullen we zijn of haar medische evacuatie vergoeden: • om naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis te gaan waar de benodigde behandeling uitgevoerd wordt (zelfs als dit in een ander deel van het land of in een ander land is); en

• om weer terug te keren naar de plek waar de begunstigde opgehaald werd, mits de terugreis niet meer dan 14 dagen na de afronding van de behandeling plaatsvindt.

›› Wat betreft de terugreis, zullen we het volgende vergoeden: • de prijs van een ticket in toeristenklasse; of • de redelijke kosten van reizen over land of zee; wat goedkoper is. ›› We zullen taxikosten alleen vergoeden als: • het vanuit medisch oogpunt de voorkeur geniet dat de begunstigde naar het vliegveld reist met de taxi, en niet in een ambulance; en • er van tevoren toestemming is gegeven door de medische ondersteuningsdienst.

›› We zullen evacuatie (maar repatriëring niet) vergoeden als de begunstigde diagnostische testen of

behandeling voor kanker (zoals chemotherapie) moet ondergaan en evacuatie volgens onze medische ondersteuningsdienst, gezien de omstandigheden, gepast en medisch noodzakelijk is.

›› We zullen geen andere kosten die verband houden met evacuatie vergoeden (zoals overnachtingen). Belangrijke opmerking ›› Indien u voor vervolgbehandeling terug dient te keren naar het ziekenhuis waar u heen geëvacueerd werd, zullen we reiskosten of kosten voor levensonderhoud niet vergoeden.

24

Medische repatriëring

Zilver

Goud

Platina

Volledig vergoed

Volledig vergoed

Volledig vergoed

›› Als een begunstigde medische repatriëring nodig heeft, vergoeden we: • de terugkeer naar het land dat de gewoonlijke verblijfplaats is of naar het land van nationaliteit; en • de terugkeer naar de plek waar de begunstigde opgehaald werd, mits de terugreis niet meer dan • 14 dagen na de afronding van de behandeling plaatsvindt. ›› Bovenstaande reis moet van tevoren goedgekeurd worden door onze medische ondersteuningsdienst en alle transportkosten moeten, om twijfel te voorkomen, redelijk en gangbaar zijn.

›› Wat betreft de terugreis, zullen we het volgende vergoeden: • de prijs van een ticket in toeristenklasse; of • de redelijke kosten van reizen over land of zee; wat goedkoper is. ›› We zullen taxikosten alleen vergoeden als: • het vanuit medisch oogpunt de voorkeur geniet dat de begunstigde naar het vliegveld reist met de taxi, en niet in een ambulance; en

• er van tevoren toestemming is gegeven door de medische ondersteuningsdienst. ›› We zullen geen andere kosten vergoeden die verband houden met een repatriëring (zoals overnachtingen).


›› Indien u voor vervolgbehandeling terug dient te keren naar het ziekenhuis waar u heen gerepatrieerd werd, zullen we reiskosten of kosten van levensonderhoud niet vergoeden.

›› Als een begunstigde contact opneemt met de medische ondersteuningsservice om voorafgaande

toestemming te vragen voor een repatriëring, maar de medische ondersteuningsdienst repatriëring niet als medisch verantwoord beschouwt, kunnen we als alternatief regelen dat de begunstigde geëvacueerd wordt naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis waar de benodigde behandeling uitgevoerd wordt. We zullen de begunstigde vervolgens repatriëren naar zijn of haar aangegeven land van nationaliteit of het land dat zijn of haar gewone verblijfsplaats is wanneer zijn of haar conditie stabiel is en het medisch verantwoord is om dit te doen.

Repatriëring van stoffelijk overschot

Zilver

Goud

Platina

Volledig vergoed

Volledig vergoed

Volledig vergoed

›› Als een begunstigde buiten het land dat zijn of haar gewoonlijke verblijfplaats is sterft tijdens de

dekkingsperiode, zal de medische ondersteuningsdienst regelen dat het stoffelijk overschot zo snel als redelijkerwijs mogelijk is terugkeert naar het land dat de gewoonlijke verblijfplaats van de begunstigde was of naar het land van nationaliteit, hierbij rekening houdend met de vereisten en beperkingen van de luchtvaartmaatschappijen.

›› We zullen geen kosten vergoeden die verband houden met begrafenissen of crematies of de

vervoerskosten van een persoon die het stoffelijk overschot van de begunstigde wil ophalen of begeleiden.

25

Reiskosten van de begeleider

Zilver

Goud

Platina

Volledig vergoed

Volledig vergoed

Volledig vergoed

›› Als het nodig is dat een ouder, broer of zus, kind, echtgenoot of partner de begunstigde begeleidt tijdens de reis in het kader van een medische evacuatie of repatriëring, omdat de begunstigde: • hulp nodig heeft bij het in- en uit een vliegtuig of ander voertuig stappen; • 1600 km of verder reist; • erg angstig of gestrest is, en niet begeleid wordt door een verpleger, paramedicus of andere medische begeleider; of • ernstig ziek of gewond is; vergoeden wij dat een familielid of partner de begunstigde kan begeleiden. De reis (wat, voor alle duidelijkheid, de heen- en terugreis betekent) moet van tevoren goedgekeurd worden door de medische ondersteuningsdienst en de terugreis mag niet meer dan 14 dagen na de afloop van de behandeling plaatsvinden.

›› We zullen het volgende vergoeden: • de prijs van een ticket in toeristenklasse; of • de redelijke kosten van reizen over land of zee; wat goedkoper is. Als dit gepast is gezien de medische behoeften van de begunstigde, zal het familielid of de partner die de begunstigde begeleidt mogelijk in een andere klasse reizen. Als het medisch noodzakelijk is dat een begunstigde geëvacueerd of gerepatrieerd wordt en hij of zij begeleid wordt door een echtgenoot of partner, zullen we ook de redelijke reiskosten van alle kinderen onder de 17 vergoeden, als deze kinderen anders zonder ouder of voogd zouden zijn. Belangrijke opmerkingen

›› We zullen begeleiding van de begunstigde door een derde partij niet vergoeden indien het originele doel van de evacuatie was dat de begunstigde ambulante zorg kon ontvangen.

›› We vergoeden geen andere kosten die verband houden met de reiskosten van derden, zoals accommodatie of lokaal vervoer.

Indien u deze optionele module aangeschaft hebt, zullen we de hieronder genoemde voorwaarden ook beschikbaar stellen voor steunbezoeken aan u door naaste familieleden. Steunbezoeken - reiskosten

Tot 5 reizen per levensduur. Tot het weergegeven maximumbedrag per dekkingsperiode.

Steunbezoeken - kosten van levensonderhoud

Tot het weergegeven maximumbedrag per dag voor elk bezoek met een maximum van 10 dagen per bezoek. Tot het weergegeven maximumbedrag per dekkingsperiode.

Zilver

Goud

Platina

$ 1.200 € 1.000 £ 800

$ 1.200 € 1.000 £ 800

$ 1.200 € 1.000 £ 800

$ 155 € 125 £ 100

$ 155 € 125 £ 100

$ 155 € 125 £ 100

›› Voor elke begunstigde vergoeden we tijdens de levensduur van de dekking uiterlijk 5 steunbezoeken.

Steunbezoeken moeten van tevoren goedgekeurd worden door onze medische ondersteuningsdienst.

›› We zullen de prijs van een terugreis in toeristenklas betalen voor een ouder, echtgenoot, partner, broer

of zus of kind om een begunstigde te bezoeken na een ongeluk of plotselinge ziekte, als de begunstigde zich in een ander land bevindt en verwacht kan worden dat hij of zij gedurende vijf dagen of langer in het ziekenhuis zal moeten blijven, of een terminale prognose voor de korte termijn heeft gehad.

›› We vergoeden ook de gemaakte kosten voor levensonderhoud van een familielid tijdens een steunbezoek, voor uiterlijk 10 dagen per bezoek, als het familielid zich niet in het land bevindt waar hij of zij gewoonlijk verblijft, tot de limieten die weergegeven worden in de lijst met vergoedingen (mits er kwitanties overlegd worden van de gemaakte kosten).

Belangrijke opmerking ›› We vergoeden geen steunbezoek als de begunstigde geëvacueerd of gerepatrieerd is. Als een evacuatie of repatriëring plaatsvindt tijdens een steunbezoek, zullen we geen verdere vervoerskosten van derde partijen vergoeden.

26

INTERNATIONALE GEZONDHEID EN WELZIJN Internationale gezondheid en welzijn vergoedt screenings, testen, onderzoeken en begeleiding voor een aantal levenscrises en op maat gemaakte advies- en ondersteuningsdiensten via onze online gezondheidsvoorlichting en beoordeling van gezondheidsrisico’s, om de begunstigde te helpen de eigen gezondheid naar wens te bevorderen en beheren. Tijdens elke dekkingsperiode zullen we de volgende testen vergoeden, indien deze uitgevoerd worden door een medische beroepsbeoefenaar.

Standaard lichamelijke onderzoeken bij volwassenen Tot het weergegeven maximumbedrag per dekkingsperiode.

Zilver

Goud

Platina

$ 225 € 165 £ 150

$ 450 € 330 £ 300

$ 600 € 440 £ 400

› We vergoeden standaard lichamelijke onderzoeken bij volwassenen (inclusief, maar niet beperkt tot: lengte, gewicht, bloed, urine, bloeddruk, longfunctie etc.) voor personen van 18 jaar en ouder.

Uitstrijkje


Zilver

Goud

Platina

$ 225 € 165 £ 150

$ 450 € 330 £ 300

Volledig vergoed

›› We vergoeden één papanicolaou-test (uitstrijkje) voor vrouwelijke begunstigden.

Screening voor prostaatkanker


Zilver

Goud

Platina

$ 225 € 165 £ 150

$ 450 € 330 £ 300

Volledig vergoed

›› We vergoeden één prostaatonderzoek (prostaatspecifiek antigeen-test (PSA)) voor mannelijke begunstigden van 50 jaar en ouder.

Mammogrammen voor borstkankerscreening


Zilver

Goud

Platina

$ 225 € 165 £ 150

$ 450 € 330 £ 300

Volledig vergoed

›› We zullen de volgende zaken vergoeden: • 35-39 jaar oud: één mammogram ter bepaling van het ijkpunt voor vrouwen die geen symptomen hebben. • 40-49 jaar oud: één mammogram elke twee jaar voor vrouwen die geen symptomen hebben. • 50 jaar of ouder: één mammogram per jaar.

27

Screening voor darmkanker


Zilver

Goud

Platina

$ 225 € 165 £ 150

$ 450 € 330 £ 300

Volledig vergoed

›› We zullen één darmkankerscreening vergoeden voor begunstigden die 55 jaar of ouder zijn.

Botdensitometrie


Zilver

Goud

Platina

$ 225 € 165 £ 150

$ 450 € 330 £ 300

Volledig vergoed

›› We zullen één scan voor het bepalen van de dichtheid van de botten van de begunstigde vergoeden.

Consult met een diëtist

Zilver

Goud

Platina

Niet gedekt

Niet gedekt

Volledig vergoed

›› We zullen uiterlijk 4 consulten betalen met een diëtist per dekkingsperiode, als de begunstigde

voedingsadvies nodig heeft in verband met een gediagnosticeerde aandoening of ziekte zoals diabetes (alleen bij het pakket Platina).

Ondersteuningsprogramma Levensmanagement

Zilver

Goud

Platina

Volledig vergoed

Volledig vergoed

Volledig vergoed

›› Onze Levensmanagement-dienst is 24 uur per dag, 7 dagen per week, 365 dagen per jaar bereikbaar. Er staan professionals klaar om u bij te staan bij elke kwestie die voor u belangrijk is.

›› We vergoeden per kwestie uiterlijk 5 begeleidingssessies per dekkingsperiode. Deze begeleiding kan telefonisch of persoonlijk plaatsvinden.

›› Onbeperkte onmiddellijke telefonische live-ondersteuning. ›› Voor informatie, informatiebronnen en advies over alle werk-, levens-, persoonlijke of familieaangelegenheden die voor u van belang zijn.

›› Informatiediensten bieden ondersteuning waaronder hulp bij de dagelijkse vereisten of logistiek van een

verhuizing naar een ander land. De informatiespecialist kan telefonische hulp bieden, zaken uitzoeken en doorverwijzen naar gekwalificeerde lokale bronnen.

Gelieve contact met ons op te nemen voor goedkeuring. De dienst wordt geleverd door een door ons uitgekozen counselor.

Online programma’s voor gezondheidsvoorlichting, gezondheidsbeoordelingen en online coaching

Zilver

Goud

Platina

Volledig vergoed

Volledig vergoed

Volledig vergoed

›› U kunt onze sectie Gezondheid en welzijn bezoeken in uw beveiligde online Klantengebied.

28

INTERNATIONALE OOG- EN TANDZORG International oogen tandzorg vergoedt de standaard oogonderzoeken en de kosten van brillen en contactlenzen van de begunstigde. Het dekt ook een breed scala van preventieve, standaard en grotere tandheelkundige behandelingen.

OOGZORG Oogonderzoek

Maximum per begunstigde per dekkingsperiode.

Zilver

Goud

Platina

$ 100 € 75 £ 65

$ 200 € 150 £ 130

Volledig vergoed

›› We vergoeden één standaard oogonderzoek per dekkingsperiode, dat uitgevoerd moeten worden door een oogarts of een optometrist.

›› We vergoeden niet meer dan één oogonderzoek in een dekkingsperiode.

Uitgaven voor:

› brillen; › contactlenzen; › brilmonturen; › voorgeschreven zonnebrillen; wanneer deze voorgeschreven zijn door een oogarts of een optometrist.

Zilver

Goud

Platina

$ 155 € 125 £ 100

$ 155 € 125 £ 100

$ 310 € 245 £ 200


›› We zullen de volgende zaken niet vergoeden: • zonnebrillen, tenzij voorgeschreven door een oogarts of een optometrist om medische redenen; • brillen of contactlenzen die niet medisch noodzakelijk zijn of niet voorgeschreven zijn door een oogarts of een optometrist; of

• behandeling of chirurgie, waaronder behandeling of chirurgie die gericht is op het corrigeren van

het gezichtsvermogen, zoals oogchirurgie met laser, refractieve keratotomie (RK) of foto-refractieve keratectomie (PRK).

›› Er moet een kopie van een recept of factuur voor corrigerende lenzen bij ons ingediend worden ter ondersteuning van alle claims voor monturen.

TANDHEELKUNDIGE BEHANDELING UW TOTALE LIMIET Jaarlijkse vergoeding - maximum per begunstigde per dekkingsperiode

Zilver

Goud

Platina

$ 1.250 € 930 £ 830

$ 2.500 € 1.850 £ 1.650

$ 5.500 € 4.300 £ 3.500

29

Preventieve tandheelkundige behandelingen

Beschikbaar zodra de begunstigde gedurende ten minste 3 maanden verzekerd is geweest voor deze optionele module.

Zilver

Goud

Platina

Volledig vergoed

Volledig vergoed

Volledig vergoed

›› We zullen de volgende preventieve tandheelkundige behandelingen vergoeden indien zij aanbevolen zijn door een tandarts nadat een begunstigde ten minste 3 maanden verzekerd is geweest voor de dekkingsmodule Internationale oogen tandzorg: • twee tandartscontroles per dekkingsperiode; • röntgenfoto’s, inclusief bitewing, enkel aanzicht en orthopantomogram (OPG); • schaling en polijsten, inclusief het plaatselijk aanbrengen van fluoride wanneer nodig (twee per dekkingsperiode); • één gebitsbeschermer per dekkingsperiode; • één nachtbitje per dekkingsperiode; en • fissuurafdichting.

Standaard tandheelkundige behandelingen


Zilver

Goud

Platina

80% restitutie per dekkingsperiode


Volledig vergoed

›› We vergoeden de behandelingskosten van de volgende standaard tandheelkundige behandeling nadat

de begunstigde gedurende ten minste 3 maanden verzekerd is geweest voor de optionele module Internationale oogen tandzorg (als die behandeling nodig is om een goede mondhygiëne te handhaven en aanbevolen wordt door een tandarts): • wortelkanaalbehandeling; • trekken van tanden en kiezen; • chirurgische procedures; • incidentele behandeling; • verdovingen; en • paradontale behandeling.

Grotere, herstellende tandheelkundige behandelingen


Zilver

Goud

Platina



Volledig vergoed

›› We zullen de volgende grotere, herstellende tandheelkundige behandelingen vergoeden nadat een

begunstigde ten minste 12 maanden verzekerd is geweest voor de dekkingsmodule Internationale oogen tandzorg: • kunstgebitten (van acryl/synthetisch materiaal, metaal en metaal/acryl); • kronen; • inlegvullingen; en • plaatsing van tandheelkundige implantaten.

›› Indien een begunstigde een grote herstellende behandeling moet ondergaan voordat hij/zij 12 maanden de dekking Internationale oogen tandzorg heeft gehad, betaalt de persoon 50% van de behandelingskosten.

Orthodontische behandeling

Nadat de begunstigde gedurende ten minste 2 aaneengesloten jaren verzekerd is geweest voor deze opties.

Zilver

Goud

Platina

40% vergoed per dekkingsperiode



›› We zullen orthodontische behandelingen betalen voor begunstigden die 18 jaar of jonger zijn, als ze

gedurende ten minste 24 maanden verzekerd zijn geweest voor de optionele module Internationale oogen tandzorg.

›› We zullen orthodontische behandelingen alleen vergoeden indien: • de tandarts of orthodontist die de behandeling uit zal voeren ons van tevoren een gedetailleerde

beschrijving van de voorgestelde behandeling (inclusief röntgenfoto’s en modellen) en een schatting van de kosten van de behandeling levert; en • wij de behandeling van tevoren goedgekeurd hebben.

30

BELANGRIJKSTE PRODUCTBEPALINGEN Dit zijn een aantal belangrijke productbepalingen die u kunt vinden in onze poliscontracten. Dit is slechts een korte samenvatting, bedoeld ter oriëntatie en informatie. We raden u aan ook de polisregels door te nemen, aangezien die heersend zijn in gevallen waarin er sprake is van tegenstrijdigheid tussen de twee documenten. Ook zijn in dit document de algemene voorwaarden, definities en algemene uitsluitingen te vinden. De klantengids bevat ook de limieten die van toepassing zijn op de vergoedingen. Raadpleeg uw verzekeringsadviseur of Cigna mocht u behoefte hebben aan verdere uitleg.

1. ANNULERINGSCLAUSULE - Mits dit niet ingaat tegen de vereisten m.b.t. weten regelgeving, mogen we deze polis annuleren indien: 1.1 een premie of andere kosten (waaronder alle relevante belastingen) niet volledig betaald zijn binnen dertig (30) dagen na de uiterste betaaldatum. We zullen u schriftelijk op de hoogte brengen indien we de polis om deze reden gaan annuleren; of 1.2 het voor ons illegaal wordt om een van de dekkingen die deel uitmaken van deze polis te leveren; of 1.3 een van de begunstigden geïdentificeerd wordt op een lijst voor het opleggen van financiële sancties aan specifieke personen of entiteiten van de Veiligheidsraad van de Verenigde Naties, de Europese Unie, de United States Office of Foreign Assets Control (Amerikaans agentschap voor controle op buitenlandse activa) of een andere relevante jurisdictie; of 1.4 we bepalen dat u opzettelijk of door onachtzaamheid informatie hebt verstrekt waarvan u weet of denkt dat deze niet juist of onnauwkeurig is of de informatie waar wij om gevraagd hebben niet verstrekt hebt. Dit kan negatieve gevolgen hebben voor de uitbetaling van claims onder uw polis en kan ertoe leiden dat wij uw dekking annuleren; of 1.5 we niet langer op de markt zijn om de polis of een geschikt alternatief te verkopen in uw geografische gebied. Als deze polis beëindigd wordt voor de normale vervaldatum, zullen alle premies die betaald zijn met betrekking tot de periode nadat de dekking beëindigd werd op pro rata-basis worden terugbetaald, zolang er geen claims ingediend zijn, geen betalingsgaranties gedaan zijn en er geen voorafgaande goedkeuringen gegeven zijn tijdens de dekkingsperiode. Als uw polis beëindigd wordt in overeenstemming met clausule 14.1.4 van de polisregels, zullen we de premies die u hebt betaald mogelijk niet terugbetalen en ook zullen we de claims die u hebt ingediend onder uw polis mogelijk niet uitbetalen. Indien de polis afloopt voor de normale vervaldatum en u claims hebt ingediend onder de polis, dan bent u verplicht alle overgebleven premies met betrekking tot de polis die niet betaald zijn, te betalen. Als behandeling goedgekeurd is, kan Cigna niet aansprakelijk gesteld worden voor behandelingskosten als de polis afloopt of de begunstigde de polis verlaat voordat behandeling plaatsvindt. We zullen u, indien mogelijk, ten minste één maand voor de vervaldatum schrijven om uw schriftelijk op de hoogte te brengen dat de polis na de vervaldatum niet meer verlengd zal worden.

2. VERLENGINGSVOORWAARDEN - Deze polis is een jaarcontract. Dit betekent dat de dekking, tenzij de polis eerder beëindigd of verlengd wordt, een jaar na de ingangsdatum af zal lopen. 31

We zullen u ten minste één kalendermaand voor de vervaldatum schrijven en u vragen of u de dekking die u momenteel hebt wilt verlengen. We zullen u ook op de hoogte brengen van mogelijke wijzigingen in de premie, definities, vergoedingen en algemene voorwaarden die van toepassing zijn indien u verlengt. We zullen u ten minste één (1) kalendermaand van tevoren op de hoogte brengen van dergelijke wijzigingen. Als u ervoor kiest om te verlengen, hoeft u niets te doen. Uw dekking zal automatisch weer twaalf (12) maanden verlengd worden. Bij verlenging zullen de definities, vergoedingen en algemene voorwaarden van de polisregels die op het moment van de verlenging gelden van toepassing zijn. Als u uw dekking niet wilt verlengen, moet u ons daarvan ten minste zeven (7) dagen voor de vervaldatum van uw polis op de hoogte brengen. Als u uw dekking niet verlengt, kunnen alle personen die onder de polis verzekerd waren een eigen dekking aanvragen. We zullen hun aanmelding individueel bekijken en hen laten weten of, en onder welke voorwaarden, wij bereid zijn hun een dergelijke dekking te bieden.

3. NIET-GEGARANDEERDE PREMIE - We zullen u ten minste één (1) kalendermaand voor de vervaldatum schrijven en u vragen of u de dekking die u momenteel hebt wilt verlengen. Premies kunnen veranderen indien u bij de jaarlijkse verlenging de dekkingsopties wijzigt. We zullen u op de hoogte brengen van mogelijke wijzigingen in de premie en de algemene voorwaarden die van toepassing zouden zijn bij verlenging. De premie en/of andere kosten kunnen van jaar tot jaar verschillen.

4. STANDAARD UITSLUITINGEN - Er zijn bepaalde aandoeningen waarvoor geen vergoedingen zullen worden uitbetaald. We raden u aan de polisregels te lezen voor een volledige lijst met uitsluitingen. Zie hieronder een aantal belangrijke uitsluitingen. > De behandeling van bestaande aandoeningen of aandoeningen of symptomen die het gevolg zijn van of verband houden met een bestaande aandoening. We zullen geen behandeling vergoeden van een bestaande aandoening waarvan de polishouder op de dag dat de dekking begon op de hoogte was (of redelijkerwijs had moeten zijn) en waaromtrent we geen expliciete toezeggingen hebben gedaan om dekking te leveren. > Aangeboren afwijkingen, behalve in het geval van pasgeborenen die zonder een medische selectie te doorlopen in aanmerking komen voor dekking en lijden aan dergelijke aandoeningen die zich voor de 18e verjaardag van de begunstigde voordoen, of niet evident waren toen de polis inging. > Dekking voor standaardzorg tijdens zwangerschap en bevalling, complicaties tijdens de zwangerschap en thuisbevallingen worden niet gedekt door ons pakket Zilver. Deze zaken worden wel vergoed in de pakketten Goud en Platina.

5. WACHTTIJD - De dekking zal beginnen op de ingangsdatum die op het eerste bewijs van verzekering staat die we u toezenden. Als u ervoor kiest een dekking aan te schaffen voor aanvullende begunstigden, zal hun dekking ingaan op de ingangsdatum die op het eerste bewijs van verzekering staat waarop zij vermeld worden. Voor de volgende vergoedingen is er sprake van een wachttijd: > Standaarddekking van zwangerschap en bevalling op intramurale of semimurale basis (alleen vergoed in de pakketten Goud en Platina) Er is een wachttijd van twaalf (12) maanden van toepassing voor de zorg en behandeling van ouder en baby.

• De moeder is gedurende een aaneengesloten periode van ten minste twaalf (12) maanden of langer verzekerd geweest onder deze polis.

32

> Prenatale en postnatale zorg (alleen vergoed in de pakketten Goud en Platina) op ambulante basis als de moeder gedurende een periode van ten minste twaalf (12) maanden of langer verzekerd is geweest met optionele dekking voor internationale ambulante zorg. > Zwangerschapscomplicaties (alleen vergoed in de pakketten Goud en Platina)

• Er is een wachttijd van twaalf (12) maanden van toepassing bij complicaties die het gevolg zijn van zwangerschap of bevalling

• De moeder is gedurende een aaneengesloten periode van ten minste twaalf (12) maanden of langer verzekerd geweest onder deze polis.

> Thuisbevallingen (alleen vergoed in de pakketten Goud en Platina)

• Er is een wachttijd van twaalf (12) maanden van toepassing op thuisbevallingen. • Beschikbaar zodra de moeder gedurende een aaneengesloten periode van ten minste twaalf (12) maanden verzekerd is geweest onder de polis.

> Kraamzorg

• Er is een wachttijd van twaalf (12) maanden van toepassing. • Ten minste één (1) ouder is gedurende een aaneengesloten periode van twaalf (12)

maanden voor de geboorte van de pasgeborene verzekerd geweest onder de polis.

Optionele module Internationale oogen tandzorg Tandheelkundige behandeling: > Preventieve en standaardbehandelingen

• Ten minste drie (3) maanden dekking Internationale oogen tandzorg > Grote herstellende behandelingen

• Ten minste twaalf (12) maanden dekking Internationale oogen tandzorg. Indien de

begunstigde een grote herstellende behandeling moet ondergaan voordat hij/zij twaalf (12) maanden de dekking Internationale oogen tandzorg heeft gehad, betaalt de persoon 50% van de behandelingskosten.

> Orthodontische behandeling

• Ten minste vierentwintig (24) maanden dekking Internationale oogen tandzorg. 6. REDELIJKE EN GANGBARE PRIJZEN - Wij vergoeden redelijke en gangbare prijzen voor een behandeling en de diensten die verband houden met de behandelingen en in de lijst met vergoedingen staan. We zullen dergelijke behandelingskosten vergoeden in lijn met de gepaste prijzen op de plek van behandeling en in overeenstemming met gangbare klinische en medische praktijken.

7. GEDEKTE GEBIEDEN - U kunt uit twee (2) opties kiezen die bepalen waar ter wereld begunstigden verzekerd zijn. De opties zijn: Wereldwijd inclusief de VS en Wereldwijd exclusief de VS.

33

8. GRATIS PROEFPERIODE - Als de polis niet aan uw wensen voldoet of niet opgesteld is in overeenstemming met uw intentie, kunt u ons binnen veertien (14) dagen na de dag van ontvangst van de polis vragen deze te annuleren. Als er geen claims ingediend zijn en er geen sprake is van garanties van betaling of voorafgaande goedkeuringen, zullen alle premies die betaald zijn, terugbetaald worden. 9. VERANDERING VAN BEROEP - Het is niet nodig dat u ons op de hoogte brengt wanneer u van beroep verandert.

10. WACHTPERIODE - Niet van toepassing op onze producten. 11. OVERLEVINGSPERIODE - Geen uit te betalen vergoedingen. 12. DISTRIBUTIEKOSTEN – Informatie over distributiekosten, prijzen en uitgaven zullen op uw verzoek beschikbaar gesteld worden.

34

BIJLAGE I

BELEID BESCHERMING PERSOONSGEGEVENS VAN CIGNA EUROPE INSURANCE COMPANY S.A.-N.V. – FILIAAL SINGAPORE De bescherming van persoonsgegevens wordt in Singapore gereguleerd door de Personal Data Protection Act 2012 (“PDPA”, Wet Bescherming Persoonsgegevens 2012), die vanaf 2 juli 2014 volledig in werking is. De Do Not Call Registry-verplichtingen (verplichtingen in het kader van het “niet bellen”-register) zijn op 2 januari 2014 in werking getreden. Dit beleid vat onze praktijken samen met betrekking tot de persoonsgegevens die verwerkt worden via onze Cigna-systemen en de mobiele applicaties die we gebruiken om met u te communiceren. Lees het goed door.

Wat wij beloven wat betreft de bescherming van persoonsgegevens Bij Cigna Europe Insurance Company S.A.-N.V. – filiaal Singapore (“Cigna”) zetten wij ons in voor een verantwoordelijk(e) beheer, gebruik en bescherming van de persoonsgegevens van onze klanten en de gebruikers van onze systemen. Op alle persoonsgegevens die door onze systemen verwerkt worden, zijn de vereisten van de PDPA van toepassing. Dit beleid is ontworpen om u te helpen begrijpen hoe Cigna de persoonsgegevens die u aan Cigna verstrekt hebt verzamelt, gebruikt en vrijgeeft, en om u te helpen bij het maken van een geïnformeerde beslissing voordat u uw persoonsgegevens aan Cigna verstrekt.

Verwerking persoonsgegevens “Persoonsgegevens” worden in het kader van de PDPA gedefinieerd als gegevens, al dan niet juist, over een persoon die geïdentificeerd kan worden door de gegevens of door de gegevens en andere informatie waar een organisatie (waarschijnlijk) toegang toe heeft. > De persoonsgegevens waar Cigna toegang toe heeft zijn onder andere: > naam, adres, e-mailadres en geboortedatum, verstrekt door u of door een tussenpersoon namens u; > financiële en gezondheidsinformatie; > Cigna-ID; > wachtwoord en pincode; > status van en informatie over medische claims; > informatie over uw verzekering, inclusief vergoedingen en dekking; > informatie over geschiktheid; en > andere persoonsgegevens die door onze klanten en gebruikers verstrekt worden.

Hoe we persoonsgegevens verzamelen Cigna zal uw persoonsgegevens verzamelen in overeenstemming met de PDPA. Cigna zal u informeren over de doeleinden waarvoor uw persoonsgegevens verzameld, gebruikt, vrijgegeven en/of verwerkt kunnen worden, en uw toestemming vragen voor het verzamelen, gebruiken, vrijgeven en/of verwerken van uw persoonsgegevens voor deze doeleinden, tenzij een wettelijke uitzondering Cigna toestaat uw persoonsgegevens te verzamelen en verwerken zonder uw toestemming. 35

Hoe we uw persoonsgegevens gebruiken We verzamelen en/of gebruiken uw persoonsgegevens en/of geven deze vrij voor verschillende doeleinden, afhankelijk van de omstandigheden waarvoor we uw persoonsgegevens (mogelijk) zullen moeten verwerken, waaronder: > Transacties en beheer van uw relatie met ons. We gebruiken persoonsgegevens voor het verwerken, behandelen en/of afronden van transacties, om in te gaan op uw verzoeken en voor het beheren van uw relatie met ons, bijvoorbeeld voor het verwerken van claims of uitbetalingen, het leveren van informatie over uw verzekering, het beheer van uw polis, het zoeken naar zorgverleners, om ervoor te zorgen dat u de diensten en behandelingen krijgt die u nodig hebt of om u in staat te stellen de informatie over uw verzekering te bekijken en uit te printen. Hieronder valt ook dat Cigna uw aanvraag voor een polis van Cigna in overweging neemt. > Communicatie. We gebruiken persoonsgegevens om administratieve informatie aan u te verzenden zodat u uw relatie met ons, uw account en/of uw polis kunt administreren en/of beheren of om opvolging te geven aan uw verzoeken of instructies, bijvoorbeeld informatie over wijzigingen in onze algemene voorwaarden of ons beleid of het verstrekken van een door u aangevraagde offerte voor producten of diensten. Tenzij door de wet toegestaan of met uw instemming, zullen we uw persoonsgegevens niet gebruiken voor marketingdoeleinden. > Klantenservice. We gebruiken persoonsgegevens om service aan onze klanten te leveren, onder meer via een chat of vergelijkbare functie die via onze diensten beschikbaar is, en deze service te verbeteren, zodat u uw relatie met ons, uw account en/of uw polis kunt beheren en wij gehoor kunnen geven aan een vraag of verzoek van u. > Authenticatie. We gebruiken persoonsgegevens om u te authentiseren of uw identiteit te bevestigen wanneer u terugkeert op onze interfacewebsite voor klanten. > Het uitvoeren van onze zakelijke activiteiten. Indien u daarmee ingestemd hebt, gebruiken we uw persoonsgegevens voor data-analyse die cruciaal of vereist is voor ons bedrijf, om de diensten die we u verlenen te verbeteren, nieuwe producten te ontwikkelen, onze diensten uit te breiden, te verbeteren of te wijzigen, gebruikstrends te identificeren, de doelmatigheid van onze reclamecampagnes te bepalen en onze zakelijke activiteiten uit te voeren en uit te breiden. > Onderzoek. We zullen uw persoonsgegevens mogelijk gebruiken voor onderzoeksdoeleinden, maar alleen conform en zoals toegestaan door de wet. > Naleving van de wet en juridische processen. We kunnen uw persoonsgegevens verzamelen, gebruiken en vrijgeven om due dilligence of andere screeningactiviteiten uit te voeren (waaronder antecedentenonderzoeken) in overeenstemming met wettelijke of reglementaire verplichtingen of risicobeheerprocedures die wettelijk verplicht of door Cigna geïmplementeerd zijn; om onderzoek te doen naar fraude, wangedrag, onwettige handelingen of nalatigheid, met betrekking tot uw aanvraag, uw claims of een andere zaak die verband houdt met uw polis of polissen, of deze polis nu uitgegeven is door Cigna of een andere verzekeringsmaatschappij, en of er nu wel of niet een vermoeden bestaat van het eerdergenoemde (”Verzekeringsmaatschappij” betekent elke verzekeringsmaatschappij die of elk bedrijf dat verzekeringen aanbiedt in Singapore); en om de toepasselijke wetgeving na te leven bij het administreren en beheren van uw relatie met Cigna; > Opslag van gegevens. We zullen uw persoonsgegevens mogelijk ook bewaren, opslaan of er een back-up van maken (voor herstel na een ramp of een ander doeleinde) op servers die in en buiten Singapore gevestigd zijn. > Diversen. We gebruiken persoonsgegevens ook voor andere doeleinden, waarvan we u op de hoogte zullen brengen wanneer we u om toestemming vragen. 36

(collectief de “doeleinden”)

Aangezien de doeleinden waarvoor we uw persoonsgegevens (mogelijk) zullen verzamelen, gebruiken, vrijgeven of verwerken afhankelijk zijn van de omstandigheden op dat moment, zullen dergelijke doeleinden mogelijk niet in de tekst hierboven staan. We zullen u echter op de hoogte brengen van dergelijke doeleinden wanneer we u om toestemming vragen, tenzij het verwerken van uw persoonsgegeven zonder uw toestemming toegestaan is door de PDPA of door de wet.

Hoe we uw persoonsgegevens vrijgeven We zullen uw persoonsgegevens mogelijk vrij (moeten) geven aan derde partijen, in of buiten Singapore, voor een of meer van de bovenstaande doeleinden, evenals voor de volgende doeleinden: > Betaling. We zullen uw persoonsgegevens mogelijk delen met uw tussenpersoon (als u die hebt), verzekeringssponsor, beheerder, financiële dienstverleners of zorgverleners voor het regelen van uw betalingen, inclusief die van de verzekeringspremies voor uw dekking, of om dekkingen te bepalen en vergoedingen af te stemmen op eventuele andere dekkingen die u hebt, en om onze verantwoordelijkheid om uw zorg te vergoeden anderszins te bepalen en na te komen bijvoorbeeld door het verwerken van claims. > Leveren van gezondheidszorg. We delen persoonsgegevens om service te leveren aan onze klanten, om de programma’s of diensten die we u aanbieden te ondersteunen en/of te verbeteren of om een andere verzekeringsmaatschappij of een van uw zorgverleners te ondersteunen bij activiteiten als dossierbeheer, zorgcoördinatie en activiteiten voor kwaliteitsverbetering. > Vrijgeven van informatie aan andere verzekeringsmaatschappijen. We zullen uw persoonsgegevens mogelijk ook vrijgeven aan andere verzekeringsmaatschappijen voor een of meer van bovengenoemde doeleinden. We zullen uw persoonsgegevens mogelijk ook vrijgeven aan derde partijen, zonder daarvoor eerst uw toestemming verkregen te hebben, zoals toegestaan of vereist door de wet, waaronder, zonder beperkingen, in de volgende situaties: > gevallen waarin de vrijgave van informatie vereist of geautoriseerd is op basis van de toepasselijke weten regelgeving; > gevallen waarin het doeleinde van een dergelijke vrijgave duidelijk in uw voordeel is en het niet mogelijk is om tijdig uw goedkeuring te verkrijgen; > gevallen waarin vrijgave noodzakelijk is om te reageren op een noodsituatie waarbij uw leven, gezondheid of veiligheid of dat/die van iemand anders in gevaar is; > gevallen waarin de vrijgave noodzakelijk is voor een onderzoek of procedure; > gevallen waarin persoonsgegevens vrijgegeven worden aan een functionaris of een bevoegde wetshandhavingsdienst, na het tonen van een schriftelijke autorisatie die ondertekend is door de directeur van die wetshandhavingsdienst of een persoon met een vergelijkbare functie en waarin gecertificeerd wordt dat de persoonsgegevens nodig zijn voor het uitvoeren van de functies of plichten van de functionaris; > gevallen waarin de informatie vrijgegeven wordt aan een openbaar agentschap en een dergelijke vrijgave noodzakelijk is voor het openbare belang; en/of > wanneer de PDPA of de wet dergelijke vrijgave zonder uw instemming toestaat. De lijst met hierboven genoemde instanties is niet exhaustief bedoeld. Voor meer informatie over uitzonderingen, moedigen we u aan het Tweede, Derde en Vierde Schema van de PDPA te raadplegen. De wet is openbaar toegankelijk op http://statutes.agc.gov.sg. Om onze zakelijke activiteiten beter uit te kunnen voeren, zullen we de persoonsgegevens die u aan ons verstrekt hebt mogelijk vrijgeven aan externe dienstverleners, vertegenwoordigers en/ of onze dochter- of verwante ondernemingen en/of derde partijen, zowel in als buiten Singapore, 37

voor een of meer van de hierboven genoemde doeleinden. Dergelijke externe dienstverleners, vertegenwoordigers en/of dochter- of verwante ondernemingen en/of andere derde partijen zullen uw persoonsgegevens namen ons of anderszins verwerken voor een of meer van de hierboven genoemde doeleinden. Delen met verwante ondernemingen. Daarnaast kan Cigna Europe Insurance Company S.A.N.V. -filiaal Singapore persoonsgegevens delen met Cigna Corporation en andere verwante ondernemingen, voor een of meer van de doeleinden, om er zeker van te zijn dat we onze contractuele verplichting om 24/7 service te leveren nakomen en om onze processen te ondersteunen. Zie hier een lijst met verwante ondernemingen die mogelijk toegang zullen hebben tot persoonsgegevens of deze zullen ontvangen: Cigna Global Insurance Company Ltd. Cigna Health and Life Insurance Company Cigna Life Insurance Company of Canada Cigna Life Insurance Company of Europe S.A.- N.V. Cigna Worldwide Life Insurance Company Limited (Hong Kong) Life Insurance Company of North America Cigna Corporate Services LLC Connecticut General Life Insurance Company Persoonsgegevens zullen mogelijk gedeeld worden met ontvangers die gevestigd zijn in landen waar persoonsgegevens door de wet op een andere manier beschermd worden. Voor andere doeleinden dan degene die in dit beleid beschreven worden of zoals toegestaan door de toepasselijke wetgeving, zullen we uw schriftelijke autorisatie vragen voor het gebruik of het vrijgeven van uw persoonsgegevens.

Hoe we uw persoonsgegevens administreren en beheren We zullen ons redelijkerwijs inspannen om te garanderen dat uw persoonsgegevens nauwkeurig en volledig zijn wanneer uw persoonsgegevens waarschijnlijk door ons gebruikt zullen worden voor het nemen van beslissingen die gevolgen voor u hebben of vrijgegeven worden aan een andere organisatie. Dit betekent echter ook dat u ons op de hoogte moet houden van wijzigingen in de persoonsgegevens die u in eerste instantie aan ons verstrekt hebt. We zijn niet verantwoordelijk indien we uitgaan van onnauwkeurige of onvolledige informatie omdat u ons niet op de hoogte gebracht hebt van eventuele wijzigingen in de persoonsgegevens die u in eerste instantie aan ons verstrekt hebt. We begrijpen hoe belangrijk het is dat uw persoonsgegevens beschermd worden. We beperken toegang tot uw persoonsgegevens tot bevoegd personeel dat deze informatie voor legitieme doeleinden nodig heeft, bijvoorbeeld, maar niet beperkt tot: voor uw behandelingen, betaling en/of zorgverlening. We maken gebruik van technische, fysieke en administratieve controleelementen om de privacy van uw persoonsgegevens te waarborgen. Om uw privacy te beschermen, heeft alleen bevoegd en hiervoor getraind personeel toegang tot uw papieren en digitale dossiers en tot de niet-openbare gebieden waar deze informatie opgeslagen wordt. Personeel wordt getraind op het gebied van onder andere: > beleid en procedures op het gebied van privacy en gegevensbescherming, onder meer betreffende het etiketteren, bewaren, opslaan en openen van papieren en digitale dossiers. > de technische en administratieve controle-elementen die gebruikt worden om de privacy en veiligheid van uw persoonsgegevens te waarborgen. 38

We zullen ook maatregelen implementeren zodat uw persoonsgegevens die in ons bezit of onder onze controle zijn vernietigd en/of geanonimiseerd worden zodra redelijkerwijs aangenomen kan worden dat (i) het doeleinde waarvoor deze persoonsgegevens verzameld werden niet langer meer gediend wordt door het bewaren van dergelijke persoonsgegevens; en (ii) bewaring niet langer nodig is voor wettelijke of zakelijke doeleinden. Wanneer uw persoonsgegevens buiten Singapore verstuurd worden, zullen we hierbij de PDPA naleven. Dit wil onder andere zeggen dat we uw toestemming nodig hebben, tenzij er sprake is van een uitzondering onder de PDPA of wet, en de nodige stappen ondernemen om er zeker van te zijn dat de organisatie in het buitenland die de persoonsgegevens ontvangt gebonden is door wettelijk af te dwingen verplichtingen om de verzonden persoonsgegevens een mate van bescherming te bieden die ten minste vergelijkbaar is met de bescherming onder de PDPA. Dit kan bijvoorbeeld betekenen dat we een gepast contract aangaan met de organisatie in het buitenland die de gegevens ontvangt of dat we de overdracht van persoonsgegevens uitvoeren zonder een dergelijk contract als de PDPA of de wet ons dat toestaat.

Uw individuele rechten Verzoek om toegang tot/correctie van persoonsgegevens U kunt vragen om toegang tot en/of de correctie van de persoonsgegevens die we momenteel van u in ons bezit of onder onze controle hebben, door een verzoek bij ons in te dienen. We hebben voldoende informatie nodig om uw identiteit en de aard van uw verzoek te kunnen bevestigen en het verzoek uit te kunnen voeren. Gebruik daarom de gangbare communicatiekanalen om uw verzoek bij ons in te dienen, bijv. telefonisch en/of per e-mail. In het geval van een verzoek om toegang tot persoonsgegevens, zullen we, zodra we voldoende informatie hebben om het verzoek te verwerken, trachten u de relevante persoonsgegevens binnen 30 dagen te verstrekken. Indien we niet in staat zijn u de informatie binnen de genoemde 30 dagen te verstrekken, zullen we u zo snel mogelijk laten weten op welke termijn we de gevraagde informatie wel kunnen verstrekken. Houd er rekening mee dat het recht op toegang onder de PDPA op sommige categorieën persoonsgegevens niet van toepassing is. We kunnen u ook redelijke kosten in rekening brengen voor het behandelen en verwerken van uw verzoeken om toegang tot uw persoonsgegevens. Indien we kosten in rekening brengen, zullen we dat laten weten op het moment dat u contact met ons opneemt en vervolgens verdergaan met het verzoek zodra de betaling gedaan is. Bij een verzoek om persoonsgegevens te corrigeren zullen we, zodra we voldoende informatie van u ontvangen hebben om de aanvraag in behandeling te nemen: (a) uw persoonsgegevens binnen 30 dagen corrigeren. Indien we niet in staat zijn dit binnen de genoemde 30 dagen te doen, zullen we u laten weten wat de eerst haalbare termijn is waarop we de correctie kunnen uitvoeren. Houd er rekening mee dat het recht op correctie onder de PDPA op sommige categorieën persoonsgegevens niet van toepassing is en dat de PDPA ook voorziet in situaties waarin de correcties, ondanks uw verzoek, niet door ons uitgevoerd hoeven worden; en (b) de paragraaf die hierna volgt overwegend, gecorrigeerde persoonsgegevens aan elke organisatie sturen waaraan we de persoonsgegevens vrijgegeven hebben tot een jaar voor de datum dat de correctie uitgevoerd werd, tenzij de andere organisatie de gecorrigeerde persoonsgegevens niet nodig heeft voor een wettelijk of zakelijk doeleinde.

39

Niettegenstaande de paragraaf hier gelijk boven, kunnen we, indien u hiermee instemt, de gecorrigeerde persoonsgegevens alleen naar specifieke organisaties sturen waaraan we de persoonsgegevens vrijgegeven hebben tot een jaar voor de datum dat de correctie uitgevoerd werd. Verzoek tot intrekking van de toestemming betreffende uw persoonsgegevens U kunt uw toestemming voor het verzamelen, gebruiken en/of vrijgeven van de persoonsgegevens die we van u in ons bezit of onder onze controle hebben intrekken door een verzoek bij ons in te dienen (zie hieronder onze contactgegevens). We zullen uw verzoek tot het intrekken van toestemming binnen een redelijke termijn verwerken en zullen daarna geen persoonsgegevens meer verzamelen, gebruiken en/of vrijgeven op de manier die in uw verzoek genoemd wordt. Het intrekken van uw toestemming kan echter wel juridische gevolgen hebben. Dit kan, afhankelijk van de mate waarin u uw toestemming aan ons om uw persoonsgegevens te verwerken intrekt, bijvoorbeeld betekenen dat we de huidige relatie die u met ons hebt niet voort kunnen zetten/het contract dat we met u hebben beëindigd moet worden.

Cookies We moeten u informeren dat we gebruik maken van cookies. Dit zijn kleine stukjes computercode die in websites verwerkt zijn om u te helpen op onze websites te navigeren. Als u ervoor kiest de cookies uit te schakelen, zult u opmerken dat gedeeltes van de website niet werken. U kunt meer over cookies lezen op www.CignaGlobal.com/Cookie-Policy.

Proces voor contact en klachten Indien u, wanneer dan ook, vragen hebt over dit beleid of andere vragen over hoe we uw persoonsgegevens beheren, beschermen en/of verwerken, neem dan gerust contact op met onze functionaris voor gegevensbescherming. Als u een klacht hebt over hoe we omgaan met uw persoonsgegevens of over onze naleving van de PDPA, nodigen we u ook uit om contact op te nemen met onze functionaris voor gegevensbescherming. Neem contact op met onze functionaris voor gegevensbescherming via een van de volgende kanalen: E-mail : [email protected] (gelieve het woord “PDPA” in de onderwerpregel te zetten) Adres : Cigna Europe Insurance Company S.A.-N.V. – Singapore Branch Attn: Data Protection Officer 152 Beach Road #26-05 The Gateway East Singapore 189721 Fax: +65 6391 9530

40

Beschikbaarheid en duur van dit beleid Beschikbaarheid van beleid. U kunt een exemplaar van dit beleid bekijken, afdrukken en/of downloaden op www.Cigna.com.sg door te klikken op Beleid bescherming persoonsgegevens. Recht om de voorwaarden van dit beleid te wijziging. We mogen de voorwaarden van dit beleid op elk moment wijzigen en mogen, naar eigen goeddunken, nieuwe voorwaarden implementeren voor al de persoonsgegevens die we van u in ons bezit hebben, waaronder eventuele persoonsgegevens die we aangemaakt of ontvangen hebben voordat het nieuwe beleid ingevoerd werd. Als we dit beleid wijzigen, zullen we het beleid op onze website bijwerken en zullen we u, indien u op dat moment een verzekering hebt bij Cigna Global Healthcare, het nieuwe beleid toezenden, zoals vereist. Daarnaast kunt u telefonisch een exemplaar van het nieuwe beleid aanvragen bij het Internationale Servicecentrum of dit via onze website doen. We raden u aan de hierboven genoemde website af en toe te bezoeken om ervoor te zorgen dat u op de hoogte bent van ons meest actuele beleid betreffende de bescherming van persoonsgegevens. Ingangsdatum. Dit beleid is in juli 2014 in werking getreden.

Handige links Personal Data Protection Commission Singapore (Commissie Bescherming Persoonsgegevens Singapore): www.pdpc.gov.sg Do Not Call (DNC)-register: www.dnc.gov.sg

41

42

Stuur het volledig ingevulde formulier naar ons toe per e-mail of per post:

Cigna Global Health Options The Grosvenor Building 72 Gordon Street Glasgow G1 3RS Verenigd Koninkrijk

[email protected]

“Cigna” en het logo “Tree of Life” zijn geregistreerde dienstmerken van Cigna Intellectual Property, Inc., in licentie gegeven voor gebruik door Cigna Corporation en haar dochterondernemingen. Alle producten en diensten worden geleverd door of via dergelijke dochterondernemingen en niet door Cigna Corporation. Dergelijke dochterondernemingen zijn Cigna Global Insurance Company Limited, Cigna Life Insurance Company of Europe S.A.–N.V, Cigna Europe Insurance Company S.A.-N.V. en Cigna Worldwide Life Insurance Company Limited. © 2016 Cigna.

AANVRAAGFORMULIER CIGNA GLOBAL OPTIES ZIEKTEKOSTENVERZEKERING HALLO

Recommend Documents