Aanvraagformulier Vrachtautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 3240 AA Middelharnis Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com
Verzekeringsadviseur: _________________________ Adres: ______________________________________ ______________________________________ RC-nummer: _________________________________
Gegevens verzekeringnemer (aanvrager) Naam bedrijf
_____________________________________________________________
Adres
_____________________________________________________________
Postcode en Woonplaats
_____________________________________________________________
Telefoon
_________-_____________
Fax
_________-_____________
Mobiel
06-____________________
Email
________________________________
Nationaliteit:
O Nederlandse
Bedrijfsactiviteit:
____________________________________________
Betaalrekening:
__________________
Betalingstermijn:
O jaar O halfjaar O kwartaal* O maand* *alleen in combinatie met automatische incasso
De premie wordt voldaan aan de: Betalingswijze door middel van:
O anders:_________________
O assurantietussenpersoon O maatschappij O een acceptgiro O automatische incasso van bovenvermelde rekening
Gegevens regelmatige bestuurder
O is verzekeringnemer
O is iemand anders
Naam:
_________________________________________ M / V
Straat:
_________________________________________
Postcode/Woonplaats:
_________________________________________
Geboortedatum: Nationaliteit:
___-___-_____ O Nederlandse O anders:___________________
NL vrachtwagenrijbewijs sinds:
___-___-_____
Bedrijf:
_________________________________________
Aantekening op rijbewijs:
O Neen O Ja
Rijvaardigheid beïnvloed door handicap, ziekte of medicijnen:
O Neen O Ja ____________________________
Op wiens naam staat het kentekenbewijs? O verzekeringnemer
O iemand anders: _________________________
Is het object gefinancierd of geleasd? Bij
Ja / Nee
_________________________________________
Wilt u het gebruik omschrijven: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
Vrachtautoverzekering Gewenste ingangsdatum:
_____________________________________________________________
Vervaldatum:
1 januari / anders: ________________________
Gegevens over de vrachtauto Dekking
wa + casco / wa + beperkt casco / wa
Merk
_______________________________________
Type
_______________________________________
Kenteken
_______________________________________
Meldcode
_______________________________________
Bouwjaar
_______________________________________
Gewicht
_______________________________________
Soort voertuig
combinatie / solo
Gebruik Lading
vervoer voor derden/vervoer van eigen goederen anders: ________________________________ _______________________________________
Dekkingsgebied
_______________________________________
Laad- losrisico meeverzekeren
Ja / Nee
Verzekerde bedragen: •nieuwwaarde van de vrachtauto •da gwa a r dev a ndev r a c h t a u t o •we g e n sa a ns pr a k e l i j kh e i d
€_______________ €_______________ €5. 0 00. 0 00, 0 0
Eigen Risico: •Ei g e nr i s i c oWA •Ei g e nr i s i c obe pe r k tcasco schaden •Ei g e nr i s i c oc a s c os c h a de n
€750 , 00 €750,00 €750 , 00
BM korting / afkoop no-claim Aantal schadevrije jaren
_________________ _________________
Beveiliging:
Ja / Nee
Schadeverzekering voor Inzittenden Verzekerd bedrag
€1. 0 00. 0 00, 0 0
Rechtsbijstand Dekking
Verkeersrisico
Inboedel Motorrijtuigen Verzekerd bedrag
€2. 5 00, 0 0/ €5. 0 00, 0 0
Aansprakelijkheid incidenteel vervoer gevaarlijke stoffen Verzekerd bedrag
€6. 9 00. 0 00, 0 0
________
Ja / Nee
Ja / Nee
Ja / Nee
Ja / Nee
Vervangend vervoer
Ja / Nee
Aanhanger / Oplegger
Ja / Nee
Dekking
Casco / Beperkt Casco
Merk & Type
_______________________________________
Kenteken
_______________________________________
Chassisnummer
_______________________________________
Bouwjaar
_______________________________________
Verzekerd bedrag *
€_______________
Eigen risico
€750,00
* casco op basis van nieuwwaarde beperkt casco op basis van dagwaarde
Container- & Traileraansprakelijkheidsverzekering
Ja / Nee
( Alleen invullen als u gebruik maakt van containers of trailers van derden ) Gewenste ingangsdatum:
_____________________________________________________________
Vervaldatum:
1 januari / anders: ________________________
Verzekerd bedrag
€_______________
Eigen risico
€500,00
Aantal trekkende objecten
_________________
Specificatie kentekens trekkende objecten
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
Eventuele opzegging van elders lopende verzekeringen wordt verzorgd door: O uzelf (verzekeringnemer) O Scania Insurance Nederland B.V.
Overige gegevens Heeft u eerder een bedrijven vervoerpakket gehad?
O Neen O Ja
Heeft u, of een andere belanghebbende (bijvoorbeeld de regelmatige bestuurder) bij deze verzekering, de laatste 5 jaar schade geleden/toegebracht verband houdende met de aangevraagde verzekeringen?
O Neen O Ja*
* Zo ja: Aantal schades: Wanneer was de laatste schade: Totaal bedrag van de (alle) schade(s):
_______________________________________ _______________________________________ _______________________________________
Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste 8 jaar als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: •wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; •we de r r e c h t e l i j k ebe n a de l i ngv a na n de r e n ,z oa l sv e r n i e l i ngo fbe s c h a di gi ng ,mi s h a n de l i n g, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; •ov e r t r e d i ngv a ndeWe twa pe n se nmun i t i e ,d eopi umwe tofdewe te c on omi s c h ed e l i c t e n ?
O Neen O Ja*
* Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.) _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________
Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de laatste 5 jaar in verband met een verkeersdelict (voorwaardelijk) veroordeeld tot gevangenisstraf of hechtenis of is aan een van hen bij vonnis (voorwaardelijk) de rijbevoegdheid ontzegd? O Neen O Ja* * Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.) _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________
Heeft enige maatschappij u of een andere belanghebbende in de laatste 8 jaar een verzekering geweigerd, opgezegd of bijzondere voorwaarden gesteld?
O Neen O Ja*
* Zo ja, graag toelichting: Maatschappij:_____________________________________________________________ Polisnummer:_____________________________________________________________ Toelichting:_______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Zijn er andere feiten te melden ten aanzien van zowel het te verzekeren risico als de belanghebbenden bij een of meer van de gevraagde verzekeringen, die voor het beoordelen van deze aanvraag van belang zouden kunnen zijn? * Zo ja, graag toelichting: _________________________________________________________________________________
O Neen O Ja*
_________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Toelichting op het aanvraagformulier Voorwaarden Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u op basis van artikel 7:928 Burgerlijk Wetboek verplicht voor het sluiten van de verzekering alle feiten mede te delen die u kent of behoort te kennen en waarvan u weet of behoort te begrijpen dat die van belang (kunnen) zijn voor de acceptatiebeslissing van de verzekeraar (mededelingsplicht). Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. In ieder geval dient u te allen tijde de gestelde vragen in dit (elektronisch) aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Niet alleen uw eigen wetenschap is bij de beantwoording bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over haar definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in dit aanvraagformulier. In geval van opzet tot misleiding door verzekeringnemer en/of een derde belanghebbende dan wel indien de verzekeraar bij kennis van de ware stand van zaken geen verzekering had afgesloten is de verzekeraar onder meer gerechtigd: •dev e r z e k e r i ngbi nn e n2ma a n de nn a da th i jbe k e n di sg e wor de nme tdeopz e tt otmi s l e i di n gda nwe lde ware stand van zaken met dadelijke ingang op te zeggen en/of •deu i t k e r i n gg e h e e lt ewe i g e r e n ,t ev e r mi n de r e ne n / ofr e e dsg e da n eu i t k e r i n g e nop de verzekeringnemer te verhalen. Indien de verzekeraar als hij de ware stand van zaken had geweten de verzekering onder andere voorwaarden, zoals onder meer maar niet uitsluitend een (hoger) eigen risico of een uitsluiting dan wel een andere premie had afgesloten is hij gerechtigd: •dev e r z e k e r i nga a nt ep a s s e npe ri n g a ng s da t umv a ndev e r z e k e r i ng ov e r e e n k oms t •deu i t k e r i n gt ev e r r i c h t e nc on f or mde z ea n de r ev oor wa a r d e nz oa l se e n( h og e r )e i g e nr i s i c o, h e tu i t s l u i t e n van een risico, dan wel de uitkering conform de bepaling in de polis(voorwaarden), naar evenredigheid te verminderen. Met betrekking tot motorrijtuigverzekeringen, zoals bijvoorbeeld voor personenauto, motor en bromfiets geldt tevens dat de hoogte van de premie mede afhankelijk is van en onlosmakelijk verbonden is met de door aanvrager/kandidaat verzekeringnemer verstrekte gegevens met betrekking tot het aantal schadevrije jaren, het aantal niet verhaalbare schades alsmede het aantal jaren rijbewijs van de aanvrager/kandidaat verzekeringnemer dan wel regelmatige bestuurder. Indien achteraf blijkt dat de door aanvrager/kandidaat verzekeringnemer verstrekte informatie onjuist of onvolledig is behoudt de verzekeraar zich het recht voor de premie en/of de voorwaarden aan te passen per ingangsdatum van de verzekering indien hij de verzekering , op basis van de nieuwe informatie wel had gesloten, maar onder andere voorwaarden of tegen een andere premie/eigen risico. De maatschappij behoudt zich het recht voor om de verzekeringsovereenkomst niet tot stand te laten komen, indien bijvoorbeeld de aanvrager en/of kandidaat verzekeringnemer en/of regelmatige bestuurder op het moment van de aanvraag: •be s c h i k k e no v e rmi n d e rda n0r e k e n kun di gopg e bou wdes c h a de v r i j ej a r e nc on f o r mdebo n us ma l usr e g e l i n g van voorgaande verzekeraars. •me e rda ndr i en i e tv e r h a a l ba r es c h a d e sg e du r e n dedev i j fj a a rv oor a f g a a n da a ndea a n v r a a gh e bbe ng e l e de n . Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden de extra vragen ook voor: •del e de nv a ndema a t s c h a p; •de( c omma n di t a i r e )v e nn ot e nv a nd ev e nn oo tschap onder firma (VOF);
•des t a t u t a i rdi r e c t e u r ( e n ) / be s t u u r de r ( s )v a nd er e c h t s pe r s oon ; •dea a n de e l h o u de r ( s )me te e nbe l a n gv a n33, 3% ofme e re n- zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) - hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) en aandeelhouder(s)met een belang van 33,3% of meer. Privacy-bepaling De in het kader van deze verzekering verstrekte persoonsgegevens en de eventueel nader te overleggen persoonsgegevens worden opgenomen in de door de maatschappij en/of gevolmachtigde gevoerde persoonsregistratie. Bovendien worden uw gegevens verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, het uitvoeren van marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op deze registratie is onder meer de g e dr a g s c ode“ Ve r we r k i n gPe r s oo n s g e g e v e n sf i n a n c i ë l ei n s t e l l i ng e n ”v a nt oe pa s s i n g .Bov e n di e nk unn e nwi j ,i n verband met een verantwoord acceptatiebeleid uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doel h i e r v a ni sr i s i c o’ st ebe h e e r s e ne nf r a u det e g e nt eg a a n .Zi ev oorme e ri nf or ma tie www.stichtingcis.nl. Hier vindt u ook het van toepassing zijnde privacyregelement. Kosten De poliskosten bedragen €3, 7 5.Depr ol on g a t i e k os t e nb e dr a g e n€0, 9 7pe ri n c a s s ot e r mi j n .De assurantiebelasting bedraagt 7% van de verzekeringspremie. Incasso Indien er gekozen wordt voor automatische incasso, dan verleent de verzekeringnemer machtiging de verschuldigde premie en kosten van zijn/haar rekening te laten afschrijven. Klachten Klachten naar aanleiding van deze overeenkomst kunnen worden voorgelegd aan: - de directie van Voogd & Voogd Verzekeringen, Postbus 14, 3240 AA Middelharnis, telefoon 0187488555. - De Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, telefoon 0900-3552248. Meer informatie kunt u vinden op de website www.kifid.nl. Het klachteninstituut we r k tme te e n‘ c o n s u me n t e n be g r i p’ .Af h a nk e l i j kv a ndeomv a ngv a nde (bedrijfs)activiteiten kan het zijn dat de klacht niet ontvankelijk is. Toepasselijk recht Op de verzekeringsovereenkomst is Nederlands recht van toepassing.
Plaats:
__________________
Datum:
__________________
Handtekening verzekeringsnemer: ______________________________________________
Handtekening regelmatige bestuurder: ____________________________________________
