DIS/EOJ/22/01/2014
Aanvraag tot ondersteuning van een jongerenproject
Internationale samenwerking Gemeenteplein 2, 8790 WAREGEM T 056 62 13 87 F 056 60 66 96
[email protected] www.waregem.be
Openingstijden Voormiddag: Van maandag tot vrijdag van 8.30u tot 12.00u. Namiddag: Op maandag en woensdag: van 13.00u tot 17.00u. Op dinsdag van 13.00u tot 18.30u. Zaterdag: Iedere eerste zaterdag van de maand open van 9.00u tot 12.00u.
Wie kan een aanvraag indienen? Elke jongere die gedomicilieerd is in Waregem en die tijdens het buitenlands verblijf minimum 18 jaar en maximum 26 jaar is, kan deze toelage indienen. Elke individuele aanvrager kan per kalenderjaar maximaal 1 toelage voor jongerenprojecten aanvragen. Wanneer bezorg je deze toelage? De aanvraag tot ondersteuning van een jongerenproject worden uiterlijk op 15 maart of 15 oktober ingediend op de dienst Internationale Samenwerking van stad Waregem. Meer informatie hierover is te vinden op de website of in het reglement ‘diverse toelagen en subsidies Noord-Zuidwerking’, goedgekeurd in de gemeenteraad van 3 december 2013.
Administratieve gegevens 1. Vul hieronder de contactgegevens van de aanvrager voornaam en naam adres
huisnummer
gemeente
postnummer
/
telefoonnummer
/
gsmnummer e-mail geboorteplaats datum dag
maand
jaar
2. Specifieke gegevens ik studeer secundair onderwijs hoger onderwijs (kort) hoger onderwijs (lang) school studierichting stagebegeleider Ik werk bedrijf/organisatie functie Ik zoek werk
Gemeenteplein 2 8790 Waregem www.waregem.be Alle briefwisseling wordt gericht aan het college van burgemeester en schepenen.
T 056 62 12 11 F 056 62 12 23
[email protected]
Bankrekening BIC GKCCBEBB IBAN BE04 0910 0025 2431
Pagina 2 van 5
3. Gegevens over de reis in het kader van
schoolstage vrijwilligerswerk Andere:
vertrekdatum dag
maand
jaar
datum terugkomst dag
maand
jaar
personen die meereizen is dit de eerste maal dat je een
ja
stage/vrijwilligerswerk in een ontwikkelingsland maakt?
neen
Gegevens over het project in het Zuiden organisatie in België organisatie ter plaatse ontwikkelingsland specifieke regio omschrijving situatie (enkel in te vullen als het land niet voorkomt op de DAC/OESO lijst en het achtergestelde regio betreft)
omschrijving project
doelgroepen project
beoogde doelstellingen project
programma verwacht takenpakket en tijdsbesteding tijdens buitenlands verblijf:
Pagina 3 van 5
Geplande besteding van de subsidie
Motivatie en eigen doelstellingen
Terugkoppeling (dialoog Noord-Zuid) 4. Tijdens buitenlands verblijf De jongere verbindt zich er toe om tijdens het buitenlands verblijf de dienst Internationale Samenwerking op de hoogte te houden. Hoe?
Pagina 4 van 5
5. Na buitenlands verblijf Naast het verplichte reisverslag is de jongere vrij om zelf een voorstel te doen met betrekking tot een ‘draagvlakverbredende activiteit’ en mag hier ten volle de creativiteit laten botvieren. Hoe origineler, hoe beter. Ook kan de jongere samenwerking verlenen aan een activiteit naar breder publiek, georganiseerd door de dienst Internationale Samenwerking. Hoe?
6. Rekeningnummer waarop de toegekende subsidie wordt uitbetaald naam rekeninghouder IBAN
B E
-
-
-
Bij te voegen documenten 7. Kruis hieronder de bijgevoegde documenten aan. Je kan bij deze aanvraag extra bijlagen toevoegen die verdere informatie geven over de reis of het project. Deze bijlagen bevatten geen essentiële informatie voor de beoordeling van het project en dienen enkel ter verduidelijking. Geef een opsomming bijlage 1: officieel attest bijlage 2: bijlage 3: bijlage 4:
Ondertekening door de aanvrager Ik bevestig dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid ingevuld zijn. Door het indienen van de aanvraag aanvaard ik het reglement. voornaam en naam datum dag
maand
jaar
handtekening
Ondertekening door de dienst Internationale Samenwerking datum dag
maand
jaar
handtekening
Aan wie bezorg je dit formulier? Je richt jouw aanvraag naar het College van Burgemeester en Schepenen, Gemeenteplein 2, 8790 Waregem en dient dit formulier in bij de dienst: Internationale samenwerking Gemeenteplein 2, 8790 WAREGEM T 056 62 13 87 F 056 60 66 96
[email protected]
Pagina 5 van 5
In te vullen door het College van Burgemeester en Schepenen 8. Besluit College van Burgemeester en Schepenen Gelet op de ingediende aanvraag, Gelet op het gunstig advies van de dienst Internationale Samenwerking en Wereldraad ongunstig advies van de dienst Internationale Samenwerking en Wereldraad Besluit:
Het College van Burgemeester en Schepenen kent in haar zitting van dag
maand
jaar
een toelage toe ten bedrage van
,
euro
geen toelage toe Aan
Namens het College van Burgemeester en Schepenen,
De Secretaris
De Burgemeester
