Algemene Ouderdomswet
Aanvraag
SVB Pensioenoverzicht
Met dit formulier kunt u een SVB Pensioenoverzicht aanvragen. 1 Mijn gegevens achternaam (uw geboortenaam) voornamen (eerste voluit) geboortedatum
man
vrouw
geboorteplaats nationaliteit straat en huisnummer postcode en woonplaats land telefoonnummer e-mailadres burgerservicenummer
Partner is degene met wie u op hetzelfde adres woont. Dat kan uw echtgenoot zijn, maar ook
2 Mijn woonsituatie
uw broer of zuster.
Hoe is uw woonsituatie ik ben gehuwd of heb een geregistreerd partnerschap, sinds
en woon met mijn partner sinds
ik ben gehuwd maar leef duurzaam gescheiden sinds ik ben ongehuwd en woon samen met mijn partner sinds
3221NT/0714
ik ben ongehuwd en woon met mijn vader, moeder, eigen kind(eren), stief- of pleegkind(eren) ik ben ongehuwd en woon alleen
volgende
Aanvraag - SVB Pensioenoverzicht
3 Wonen en werken
Stuur bewijsstukken mee.
Heeft u buiten Nederland gewoond
nee ja van
2 van 7
tot en met
tot en met
tot en met
tot en met
tot en met
tot en met
tot en met
tot en met
tot en met
in van
in van
in Heeft u buiten Nederland gewerkt
nee ja, in loondienst van
in van
in van
in ja, als zelfstandige van
in van
in van
in
Aanvraag - SVB Pensioenoverzicht
Bent u buiten Nederland verzekerd (geweest) op grond van een sociale wetgeving
nee ja, namelijk
3 van 7
verplicht
vrijwillig
beide
orgaan en land registratienummer van Heeft u in Nederland gewerkt
tot en met
nee ja, in loondienst naam werkgever adres van
tot en met
naam werkgever adres van
tot en met
ja, als zelfstandige van
van
van
tot en met tot en met tot en met
KvK-nummer in
4 Uitkering Ontvangt of ontving u ooit een uitkering of een pensioen uit Nederland of uit een ander land
nee ja orgaan en land registratienummer periode van
tot en met
van
tot en met
Aanvraag - SVB Pensioenoverzicht
4 van 7
Als u als zeevarende heeft gewerkt en geen monsterboekje heeft sturen wij u een aanvullende
5 Zeevarende Heeft u als zeevarende gewerkt
6 Mijn partner
vragenlijst toe. Houdt u dan rekening met een langere afhandelingtijd.
nee ja, ik stuur een kopie van het monsterboekje mee. ja, maar ik heb geen monsterboekje.
Als u geen partner heeft, ga naar 10.
achternaam (uw geboortenaam) voornamen (eerste voluit) geboortedatum
man
geboorteplaats nationaliteit adres
gelijk aan mijn gegevens anders, nl:
straat en huisnummer postcode en woonplaats land telefoonnummer burgerservicenummer Bent u (eerder) gehuwd geweest
nee ja
Is uw partner (eerder) gehuwd geweest
nee ja
vrouw
Aanvraag - SVB Pensioenoverzicht
7 Wonen en werken van uw partner Heeft uw partner buiten Nederland gewoond
5 van 7
Stuur bewijsstukken mee. Bent u geboren na 1 januari 1950? Ga dan verder met vraag 10.
nee ja van
tot en met
tot en met
tot en met
tot en met
tot en met
tot en met
tot en met
tot en met
tot en met
in van
in van
in Heeft uw partner buiten Nederland gewerkt
nee ja, in loondienst van
in van
in van
in ja, als zelfstandige van
in van
in van
in
Aanvraag - SVB Pensioenoverzicht
Is uw partner buiten Nederland verzekerd (geweest) op grond van een sociale wetgeving
nee ja, namelijk
6 van 7
verplicht
vrijwillig
beide
orgaan en land registratienummer van
Heeft uw partner in Nederland gewerkt
tot en met
nee ja, in loondienst naam werkgever adres van
tot en met
naam werkgever adres van
tot en met
ja, als zelfstandige van
van
van
tot en met tot en met tot en met
KvK-nummer in
8 Uitkeringen van uw partner Ontvangt of ontving uw partner ooit een uitkering of een pensioen uit Nederland of uit een ander land
nee ja orgaan en land registratienummer periode van
tot en met
van
tot en met
Aanvraag - SVB Pensioenoverzicht
7 van 7
Als u partner als zeevarende heeft gewerkt en geen monsterboekje heeft sturen wij u een
9 Zeevarende Heeft uw partner als zeevarende gewerkt
aanvullende vragenlijst toe. Houdt u dan rekening met een langere afhandelingtijd.
nee ja, ik stuur een kopie van het monsterboekje mee. ja, maar ik heb geen monsterboekje.
10 Toezending overzicht Ik vraag een opgave aan voor
mijzelf mijn partner sociaal verzekeringsorgaan buiten Nederland, namelijk:
11 Meesturen Ik stuur de volgende bijlagen mee
12 Opmerkingen
bewijsstukken werkzaamheden getuigschrift(en) ontslagbewijzen monsterboekje anders, namelijk
Hier kunt u opmerkingen kwijt. Vermeld het nummer van de vraag waar uw opmerking bij hoort.
13 Ondertekening datum Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld.
handtekening telefoonnummer overdag Stuur dit formulier en eventuele bijlagen naar de SVB, Kantoor Verzekeringen, Postbus 357, 1180 AJ Amstelveen.
