Aanvraag levensonderhoud Wet werk en bijstand
Waarom dit formulier?
Hoe gaat het verder?
Met dit formulier kunt u een uitkering levensonderhoud aanvragen op grond van de Wet werk en bijstand (Wwb).
Als uw aanvraag compleet is, wordt deze in behandeling genomen. Wij moeten op grond van de Wwb uw gegevens controleren. Daarvoor vragen wij inlichtingen bij instanties en personen die verplicht zijn deze gegevens aan ons te verstrekken. Uw gegevens worden opgenomen in een persoonsregistratie zoals beschreven in de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp).
Wat moet u doen? Vul het formulier duidelijk in. Een toelichting vindt u bij de vragen. Vergeet niet dit aanvraagformulier door alle aanvragers te laten ondertekenen.
Bewijsstukken meesturen
U ontvangt als het onderzoek is gedaan een brief, meestal binnen 6 weken nadat wij uw aanvraag hebben ontvangen. Deze brief noemen we een beschikking. Hierin staat of u recht heeft op de uitkering en hoeveel u krijgt.
Voeg een kopie van de gevraagde bewijsstukken toe van alle aanvragers. In het formulier staat precies welke dat zijn.
Als u vragen hebt Belt u dan werkdagen tussen 09.00 en 17.00 uur met de informatiebalie van Werk, Inkomen en Zorg, telefoon (0318) – 68 04 98.
1
Aanvraagformulier Levensonderhoud
Niet in te vullen door aanvrager Datum uitreiking: Datum ontvangst: Nummer werkproces: Soort regeling: Soort groep:
klant nr:
Aard verzoek:
Ondergetekende(n) verzoekt/verzoeken aan hemzelf/haarzelf/henzelf financiële bijstand te verlenen op grond van de bepalingen van de Wet werk en bijstand /gemeentelijke toeslagenverordening.
Woongegevens Adres
...................................................................................................................................
Postcode / woonplaats
...................... / .........................................................................................................
woonsituatie
eigen woning huur(woning/kamer/appartement) inwonend instelling
gezinssituatie
alleenstaand
alleenstaande ouder
gehuwd
samenwonend
Persoonsgegevens en ondertekening Hier invullen: aanvrager, partner en familieleden vanaf 18 jaar (zoals eigen of stiefkinderen, ouders, schoonouders, partner van inwonend kind) Aanvrager
Partner
Gezinslid 1
Gezinslid 2
Voorletters
.............................................................. ................................
................................ ................................
Achternaam
................................ ..............................................................
................................ ................................
Geboortedatum
................................ ..............................................................
................................ ................................
Telefoonnummer
................................ ..............................................................
................................ ................................
Mobiel nummer
................................ ..............................................................
................................ ................................
Burgerservicenummer
................................ ..............................................................
................................ ................................
Uw zorgverzekering
................................ ..............................................................
................................ ................................
Heeft u de Nederlandse nationaliteit?
ja
nee, nl.
ja
nee, nl.
................................ .............................................................. Zo nee, heeft u een
nee ja
nee ja
ja
nee, nl.
ja
nee, nl.
................................ ................................ nee ja
nee ja
verblijfsvergunning?
• Stuurt u de volgende bijlagen mee Een kopie van een geldig identiteitsbewijs/paspoort/verblijfsvergunning van uzelf, uw partner en alle gezinsleden..
• Ik heb dit gehele formulier naar waarheid ingevuld
(en ik weet dat het niet, of niet volledig verstrekken van gegevens welke van belang zijn voor het recht op uitkering kan leiden tot een maatregel, beëindiging van de uitkering, terugvordering van de uitkering en strafvervolging). • Ik ben er mee bekend dat de verstrekte gegevens bij andere instanties worden gecontroleerd en worden opgenomen in een persoonsregistratie.
Datum
December 2011
Aanvrager
Partner
2
Gezinslid 1
Gezinslid 2
Aanvraagformulier Levensonderhoud
Persoonsgegevens en ondertekening (vervolg) Hier invullen: aanvrager, partner en familieleden vanaf 18 jaar (zoals eigen of stiefkinderen, ouders, schoonouders, partner van inwonend kind) Gezinslid 3
Gezinslid 4
Gezinslid 5
Gezinslid 6
Voorletters
.............................................................. ................................
................................ ................................
Achternaam
.............................................................. ................................
................................ ................................
Geboortedatum
................................ ..............................................................
................................ ................................
Telefoonnummer
................................ ..............................................................
................................ ................................
Mobiel nummer
................................ ..............................................................
................................ ................................
Burgerservicenummer
................................ ..............................................................
................................ ................................
Uw zorgverzekering
................................ ..............................................................
................................ ................................
Heeft u de Nederlandse ja
nationaliteit?
nee, nl.
ja
nee, nl.
................................ .............................................................. Zo nee, heeft u een
nee ja
nee ja
ja
nee, nl.
ja
nee, nl.
................................ ................................ nee ja
nee ja
verblijfsvergunning?
• Stuurt u de volgende bijlagen mee Een kopie van een geldig identiteitsbewijs/paspoort/verblijfsvergunning van uzelf, uw partner en alle gezinsleden..
• Ik heb dit gehele formulier naar waarheid ingevuld
(en ik weet dat het niet, of niet volledig verstrekken van gegevens welke van belang zijn voor het recht op uitkering kan leiden tot een maatregel, beëindiging van de uitkering, terugvordering van de uitkering en strafvervolging). • Ik ben er mee bekend dat de verstrekte gegevens bij andere instanties worden gecontroleerd en worden opgenomen in een persoonsregistratie.
Datum
Gezinslid 3
Gezinslid 4
Gezinslid 5
Gezinslid 6
Alleen in te vullen als de aanvraag niet door de aanvrager zelf is ingevuld. Ondergetekende is gemachtigd door de aanvrager(s) tot het doen van deze aanvraag. Naam en voorletters :
.......................................................................................................................
Geboortedatum :
.......................................................................................................................
Straat en huisnummer :
.......................................................................................................................
Postcode en plaats :
.......................................................................................................................
Telefoonnummer gemachtigde : ....................................................................................................................... Handtekening gemachtigde,
December 2011
3
Aanvraagformulier Levensonderhoud
Inwonenden en inkomen Hier alle kinderen (ook studerende) en andere inwonenden vermelden Met “relatie” wordt bedoeld: (schoon)ouder, broer, zus, vriend(in), kostganger, onderhuurder e.d. Als kamerbewoner behoeft u hier niet de gegevens van andere kamerbewoners in te vullen tenzij u dezelfde kamer bewoont. Kostgangers en onderhuurders behoeven geen inkomsten op te geven Achternaam
Voorletters
Geboortedatum
Relatie tot het gezin
Soort inkomen Bedrag
Totaalbedrag
Totaalbedrag
€
per wk/4w/mnd
€ €
per wk/4w/mnd
€
per wk/4w/mnd
€
per wk/4w/mnd
€ €
per wk/4w/mnd
€
per wk/4w/mnd
Stuurt u de volgende bijlagen mee Bewijsstukken van het inkomen (loon, alimentatie, uitkering) en studiefinanciering Kopieën van de laatste 3 maanden bijv. loonstrook of uitkeringsspecificatie. De meeste inkomsten uit heffingskortingen van de belastingdienst worden ook meegeteld in de hoogte van uw netto inkomsten. Voegt u de meest recente beschikking van de belastingdienst toe.
Huisvesting
nee ja Betaalt u/Betalen u en uw echtgeno(o)t(e)/partner woonlasten? huur kamerhuur Zo ja kostgeld hypotheeklasten Bedrag per maand: € ……………………………… Zo nee, wat is de reden? …………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………..
Stuurt u de volgende bijlagen mee huurcontract, bewijs van betaling van de huur, kamerhuur, kostgeld
Bezittingen Eigen woning nee ja
Bezit u een eigen woning of een tweede (vakantie)woning? adres
De inboedel is verzekerd
waarde bij vrije oplevering (WOZ)
Restant hypotheek
€
€
nee ja
verzekerd bedrag
€
Stuurt u de volgende bijlagen mee Laatste saldo hypotheek, WOZ-taxatie, recente eigen taxatie en de inboedelverzekering
December 2011
4
Aanvraagformulier Levensonderhoud
Bezittingen (vervolg) Bedragen op bank- en spaarrekeningen bank-, spaarrekeningen
ten name van
saldo € € € € € € € € € €
Stuurt u de volgende bijlagen mee Kopieën van de laatste afschriften van alle bank- en spaarrekeningen (of internetafschriften)
Auto’s, motoren, caravans, boten soort (auto, motor, etc.)
kenteken
eigenaar
geschatte waarde € € € €
Overige bezittingen (aandelen, obligaties, spaarbewijzen, levensverzekeringen, lijfrenten, sieraden, antiek, verzamelingen etc.) omschrijving
eigenaar
geschatte waarde € €
Stuurt u de volgende bijlagen mee Bewijsstukken van genoemde bezittingen
December 2011
5
Aanvraagformulier Levensonderhoud
Schulden Op naam van
naam schuldeiser
bedrag €
nee ja
€
nee ja
€
nee ja
€
nee ja
€
nee ja
€
nee ja
Stuurt u de volgende bijlagen mee Bewijsstukken van alle vermelde schulden
Hoe wilt u het geld ontvangen? Als de uitkering aan u is toegekend, maken we het over op onderstaande rekening.
Vul het rekeningnummer in Rekeningnummer Ten name van
Overige gegevens Vermeld u hier gegevens, die u nergens anders in dit formulier kwijt kunt.
December 2011
6
verplichting tot terugbetaling
