14-3-2012
Farmacotherapie bij chronische nierinsufficientie
Pretest: 5 minuten
Carla van Eijzeren, diabetesverpleegkundige EADV Paul Leurs, internist –nefroloog 13 maart 2012, Ede
Farmacokinetiek
De weg van de werkzame stof in het lichaam
Definitie: Definitie: beschrijft de processen waaraan een werkzame stof in het lichaam wordt onderworpen Verschillende fasen: absorptie: opname stof in circulatie 2. distributie: verdeling van de stof 3. metabolisme: chemische verandering 4. excretie: verwijdering van de stof uit het lichaam 1.
Verloop plasmaconcentratie na eenmalige orale toediening
Invloed van soort orale toedieningsvorm
1
14-3-2012
Nierfunctiestoornissen en farmacokinetiek 1.
2.
3.
4.
Absorptie: maagontlediging slijmvlieszwelling MD stelsel (oedeem) braken, diarree gebruik antacida Distributie: oedeem veranderde eiwitbinding Metabolisme: , of onveranderd Excretie:
Aanpassing dosering bij NFS In het algemeen geldt: totale klaring = extrarenale klaring + renale klaring
Voorbeeld:
Casus 1 Man, 76 jr Voorgeschiedenis 1997: DM type 2, overgewicht, hypertensie 2010: CNI stadium IIIIII-IV o.b.v. hypertensieve + DM nefropathie, metformine wordt gestaakt
Als stof normaliter 60% door nier wordt uitgescheiden en kreatinine klaring is ↓ tot 25%, dan is nieuwe totale klaring 0.4 (extrarenaal = 40%) + (0.6 x 0.25) = 0.55 (55% van normaal)
Eigenschappen metformine • Werking:
vermindering glucoseproductie door lever vermindering insulineresistentie
• Farmacokinetische eigenschappen: F : 50 50--60% Tmax : 2.5 uur Eliminatie : onveranderd met de urine T½ el : 6.5 uur
NHG standaard en metformine NHG standaard: - bij klaring 30-60 ml/min mag metformine in aangepaste dosering ECHTER pas op bij tussentijds optredende ziekten → dehydratie, toename risico op lactaat acidose - bij klaring < 30 ml/min metformine stoppen
2
14-3-2012
Contra-indicaties metformine
Lactaat acidose en metformine
Meta-analyse 347 studies (Salpeter et al, Cochcrane Library, 2010)
Groep 1:
Groep 2:
metforminegebruikers 70.490 patient-years incidentie lactaat acidose: 4.3 / 100.000 p-y geen metforminegebruikers 55.451 patient-years incidentie lactaat acidose: 5.4 / 100.000 p-y
nierinsufficiëntie hartfalen overgevoeligheid voor metformine metabole acidose verminderde leverfunctie
NB: Wees voorzichtig in geval van leeftijd > 80 jr AMI contrastonderzoek alcohol
Casus 1 (vervolg)
Casus 1 (vervolg)
Welke behandeling voor DM nu metformine wordt gestopt ?
Welke behandeling voor DM nu metformine wordt gestopt ? 1. 2. 3. 4.
KDOQI richtlijnen 2007
SU preparaten TZD’s Insuline Nieuwe middelen ?
KDOQI richtlijnen 2007
3
14-3-2012
Nieuwe ontwikkelingen DM behandeling en NFS
Werking van GLPGLP-1 mimeticum en DDP--4 remmer DDP
Liraglutideconcentratie en NFS KDOQI guidelines 2012
Br J Clin Pharmacol 2009; 68: 898-905
Werking SGTL2 KDOQI guidelines 2012
Lumen
Blood Glucose
GLUT2
Glucose
ATPase
K+ Na+
+
Na Na+ and glucose at 1:1 stoichiometry Glucose
SGLT2
S1proximal tubule
Na+
Chao et al, Nat Rev Drug Disc, 2010
4
14-3-2012
Glucose verwerking door nier
SGTL2 inhibitie
SGLT2 Glucose S1segment of proximal tubule Collecting duct
SGLT1
Distal S2/ S3 segment of proximal tubule
~90% reabsorption ~10% reabsorption
No glucose
Figure 3 | Renal handling of glucose in a non-diabetic individual. Virtually all the
Casus 1 (vervolg) Leefstijl roken: alcohol: beweging:
nee nee minimaal (rollator)
Lichamelijk onderzoek L 176 cm, gewicht 106 kg, BMI 34.2 Laboratorium Na 141, K 4.6, kreatinine 610, MDRD 8 Glucose 10.7, HbA1c 56 (7.3%)
Casus 1 (vervolg) Hoe was het verloop van de DM regulatie rondom de start van de dialysebehandeling ?
Ferrannini, NDT 2010, 25; 2041-2043
Casus 1 (vervolg) Uiteindelijk gaat patiënt over op 4dd insuline December 2011: ACS + hartfalen + terminale nierinsufficiëntie waarvoor hemodialyse Januari 2012: plaatsing CAPD + training Medicatie Nifedipine ret 1dd 30 mg, bumetanide 1dd2 mg, ascal 1dd 100mg, metoprolol ret 1dd 200 mg, aprovel 1dd300 mg, lipitor 1dd 20 mg, enalapril 2dd 20 mg, calci-chew 3dd 500 mg, gabapentine 2dd 200mg, levemir en novorapid
Casus 1 (vervolg) Vlak voor start hemodialyse: kreatinine 608 µmol/l, MDRD 8, HbA1c 54 mmol/mol (7.1%)
5
14-3-2012
Casus 1 (vervolg)
Casus 1 (vervolg) Vlak voor hemodialyse:
Vlak voor hemodialyse:
Tijdens hemodialyse: Tijdens hemodialyse:
Effect peritoneaal dialyse op glucose
Na Start peritoneel dialyse:
Wat is peritoneaal dialyse ?
Peritoneaal dialyse
6
14-3-2012
Het principe van peritoneaalperitoneaal-dialyse
Buikvlies als semisemi-permeabel membraan Werking van de PD vloeistof: glucose als osmotische gradiënt
Peritoneal equilibration test Waarmee moet je rekening houden bij start peritoneel dialyse ?
Twardowski et al, Blood Purif 1988; 7: 95
Insulinebehoefte na start PD
Invloed van Icodextrin op metabolisme (1)
Babazono, Am J Nephrol, 2007; 27: 409-415
Insuline toename na 6 mnd bij A: 1.5 U/dag; bij B: 9.7 U/dag; bij C: 16 U/dag
Szeto et al, NDT 2007; 22: 1697-1702
● = alle patienten (n=49) º = patienten met HbA1c > 6.5% (n=27)
7
14-3-2012
Invloed van Icodextrin op metabolisme (2)
Insulinedosering in begin van dialyse
Babazono, Am J Nephrol, 2007; 27: 409-415
● = alle patienten (n=49)
Quellhorst, JASN 2002; 13: S92-S96
º = patienten met HbA1c > 6.5% (n=27)
Invloed van dialyse op insulineresistentie
Afname insuline behoefte a.g.v. dialyse ?
Kobayashi et al, NDT 2000; 15: 65-70
Casus 2 Man, 48 jr, gescheiden. Werkt in horecabedrijf Voorgeschiedenis 1992: DM type 1 2006: thrombose 2007: maagbloeding 2009: laserthearpie OD, glasvochtbloeding, cataract OK Opname ivm CAG.
Casus 2 (vervolg) Medicatie Ascal 1dd 100mg, ferrogradumet 1dd 1, lipitor 1dd 10mg, renagel 3dd 800 mg, neorecormon 6000 E/ wk, pantazol 1dd 40 mg, bumetanide 1dd 5 mg, bisoprolol 1dd 2.5 mg, lisinopril 1dd 10 mg, amlodipine 1dd 10 mg, losartan 1dd 100 mg, etalpha 1dd 0.5 ug, novorapid 3dd, levemir 1dd. Leefstijl Roken: Alcohol: Beweging:
gestopt sinds 2009 ja minimaal
8
14-3-2012
Casus 2 (vervolg) Lichamelijk onderzoek Lengte 186 cm, gewicht 122.5 kg, BMI 35.4
Casus 2 (vervolg) Hoe is het verloop van de DM regulatie geweest in de aanloop naar CNI stadium 5 ?
Laboratoriumonderzoek Na 135, K 4.2, kreatinine 286, MDRD 22, glucose 13,7 HbA1c 56 (7.3%)
Casus 2 (vervolg)
Casus 2 (vervolg) 2009: kreatinine 286, MDRD 22, HbA1c 56 (7.3%) novorapid 18-18-18 E, lantus 22 E: totaal 76 E 2010: kreatinine 337, MDRD 18, HbA1c 61 (7.7%) novorapid 20-20-20, lantus 32 E: totaal 92 E
ACS, overplaatsing naar UZA voor hartoperatie. Aldaar start hemodialyse. In totaal ± 1 maand gedialyseerd. Tijdens dialyse:
2011: kreatinine 534, MDRD 11, HbA1c 56 (7.3%) novorapid 16-18-20, lantus 32 E: totaal 86 E Na staken dialyse:
Effecten NFS op glucosemetabolisme (1) 1. Optreden insulineresistentie - verminderde insuline secretie door: - secundaire hyperparathyreoidie - Vit D deficientie - uremie geassocieerde insuline resistentie - veranderd glucose metabolisme - adipocytokines - metabole acidose - secundaire hyperparathyreoidie - insuline gevoeligheid kan ↓ tot 60%
Effecten NFS op glucosemetabolisme (2) 2. Verminderde klaring van insuline
Lever: belangrijkste orgaan waar endogene insuline wordt afgebroken Nier: speelt m.n. een rol bij afbraak van Cpeptide en exogene insuline
9
14-3-2012
Insulineconcentratie en NFS
Clin Pharmacokin 2008; 47: 7-20
Iglesias et al, Diab Obes Metab, 2008, 10: 811-823
Burnt--Out Diabetes Burnt Mogelijke factoren die tot een burnt-out diabetes kunnen bijdragen
‘
’
Kalantar-Zadeh et al, L Ren Nutr 2009; 19: 33-37
Aanpassing dosering medicatie bij nierfunctiestoornissen 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Anamnese en LO Bepaling de ernst van de nierfunctiestoornis Reviseer de medicijnlijst Vermijd waar mogelijk nefrotoxische middelen Kies voor juiste oplaaddosis Kies juiste dosering voor onderhoudsbehandeling Controleer zo nodig spiegels Herevalueer met regelmaat de behandeling
Bespreking vragen pretest
10
