12/22/2010
Haagsenieren protocol Kant A: albuminurie
Haagsenieren protocol Kant B: klaring
1
2
Haagsenieren protocol
Haagsenieren protocol
Toelichting beleid Aanvullend onderzoek bij verminderde klaring
3
4
1
12/22/2010
Nierschade: definities albuminurie Albuminurie
24 uurs urine Albumine (mg/24 uur)
Normaal
Portie Urine ---------------------------------Albumine/Creatinine ratio Geslacht mg/mmol M V
< 30 mg
Glomerulaire filtratiesnelheid: schatting m.b.v. formules
< 2,5 < 3,5
30 < 300 mg
M V
2,5 tot < 25 3,5 tot < 35
> 300 mg/24 uur
M V
> 25 > 35
Microalbuminurie “macro”albuminurie (= proteïnurie)
HOE STELLEN WE CNS VAST?
De MDRD formule:
(MDRD = GFR ml/min/1,73 m2 )
175 x (creatinine x 0,0113)-1,154 x leeftijd-0,203 x (0,742 vrouw) x 1,212 (Afro-Amerikaan)
Opmerkingen: Urineteststroken zijn relatief ongevoelig, positieve reactie duidt op macro-albuminurie (dd verontreiniging of uwi) Macro-albuminurie > 300 mg/dg = proteïnurie > 500 mg/dg Wij spreken dus bij voorkeur over micro-albuminurie en proteïnurie Richtlijn CNS 2009 | Achtergrond, definitie, prevalentie van chronische nierschade
Richtlijn CNS 2009 | Achtergrond, definitie, prevalentie van chronische nierschade
5
2
HOE STELLEN WE CNS VAST?
HOE STELLEN WE CNS VAST?
Vergelijking MDRD vs Cockcroft-Gault MDRD formule • Iothalamaat GFR: − Ml/min/1,73 m2 − Onderschatting bij vrouwen − Onderschatting bij hoge GFR
Cockcroft-Gault • Creatinineklaring: − Ml/min − Onderschatting bij ouderen − Overschatting bij obesitas
•
Creatininekalibratie: − Essentieel
•
Creatininekalibratie?
•
Niet geschikt voor: − Kinderen − Veranderde lichaamsbouw
•
Niet geschikt voor: − Kinderen − Veranderde lichaamsbouw
Richtlijn CNS 2009 | Achtergrond, definitie, prevalentie van chronische nierschade 2
6
2
Vergelijking MDRD Endogene creatinine klaring (uit 24-uurs urine) MDRD formule • Iothalamaat GFR − Ml/min/1,73 m2 − Onderschatting bij vrouwen − Onderschatting bij hoge GFR
•
Niet geschikt voor: − Kinderen − Veranderde lichaamsbouw
Richtlijn CNS 2009 | Achtergrond, definitie, prevalentie van chronische nierschade
7
Creatinineklaring • Creatinineklaring − Ml/min − Overschatting bij ouderen − Overschatting bij lage GFR •
Grote variatiecoëfficient (verzamelproblemen)
•
Geschikt voor: − Kinderen − Veranderde lichaamsbouw
8
2
2
12/22/2010
Het verloop van nefropathie
HOE STELLEN WE CNS VAST?
Vergelijking MDRD vs Cockcroft-Gault
Richtlijn CNS 2009 | Achtergrond, definitie, prevalentie van chronische nierschade
Richtlijn CNS 2009 | Achtergrond, definitie, prevalentie van chronische nierschade
9
2
10
2
HOE STELLEN WE CNS VAST?
Multidisciplinair toepassen van het protocol
Margriet Asselman, diabetes verpleegkundige Thijs Backus, huisarts Marc Groeneveld, internist-nefroloog 27 oktober 2010 Richtlijn CNS 2009 | Achtergrond, definitie, prevalentie van chronische nierschade
11
12
2
3
12/22/2010
Diabetes-jaarcontrole bij de poh
Diabetes-jaarcontrole bij de poh
Mw vd Berg, leerkracht op een basisschool, 52 jr, bekend met diabetes type 2 sinds 7 jaar, komt op de jaarcontrole. Het gaat goed: ze voelt zich prima, heeft geen klachten.
Je kent haar al veel langer: ze heeft een druk leven met 3 kinderen op de middelbare school en allerlei andere activiteiten: naast haar vaste baan doet ze vaak kantinediensten voor de voetbalclub. Ze is een geliefd persoon in haar omgeving en ze realiseert zich ze wat moeilijk ‘nee’ kan zeggen.
Med: metformine 500 3x1, enalapril 20/HCLthiazide 12,5 1x1, simvastatine 40 1x1, diclofenac 50 zn bij rugklachten, omeprazol 20 zn bij maagklachten.
VG: 1x sectio, chr rec rugklachten, vaak hoofdpijnklachten
13
14
Diabetes-jaarcontrole bij de poh
Diabetes-jaarcontrole bij de poh
LO: lengte 175, gewicht 110 kg, RR: 145/95, buikomvang: 115cm, Lab: glucnu: 7.1, Hba1c: 6,5%, cholesterol: 4.5, LDL:2.1, creatinine: 95, MDRD: 54, (Cockcroft: 88), albumine/creatinine ratio: 8,2. Rookt niet, geen alcohol. Beweging: geeft 1x/wk training aan een meiden voetbalteam Laatste funduscontrole 2009: geen retinopathie Voetcontrole ga
Gezien de lage MDRD kijk je nog even naar eerder lab: 2005: creatinine: 75, alb/creat ratio: 5.1, MDRD? 2008: creatinine: 81, MDRD 65, alb/creat ratio: 8.2 2009: geen nierfunctie bekend 2010: creatinine: 95, MDRD 54, alb/creat ratio: 20 Wat is je conclusie mbt de nieren? Welke actie is nodig als je het protocol volgt? Is medicatieaanpassing wenselijk?
Wat is je de conclusie bij deze jaarcontrole? 15
16
4
12/22/2010
leerpunten
Casus II
• dreigend nierfunctieverlies verdient in een vroeg stadium alle aandacht: accent ligt op preventie!
• VG 2004 DM II (HbA1c 14%; Glu n 20 mmol/l)
• persisterende micro-albuminurie is een belangrijke voorspeller voor HVZ: behandel ALLE risicofactoren waar mogelijk
• 2007 jaarcontrole bij huisarts met solopraktijk
• zorg bij micro-albuminurie voor optimale bloeddrukregulatie
• Oogarts: milde niet –proliferatieve diab. retinopathie
17
18
Casus II
Vragen
• A/ Rookt nog. Medicatie lukt wel redelijk. • Med glibenclamide, metformine, irbesartan • LO/ Javaanse man, BMI 23, 160/80
Wat is de conclusie tav de DM en renale status 1. Goed gereguleerde DM; slecht gereguleerde hypertensie; hypercholesterolemie 2. Ernstige proteïnurie en afname nierfunctie> 5 ml/min/jr en eGFR< 60 ml/min 3. Wsch niet alleen DM-nefropathie
• Lab HbA1c 6.9% glu 5.4%, creat 110 (MDRD 59) (2004 creat 81 met MDRD 86) Chol 6.2 mmol/l HDL 0.9 mmol/l • Urine: a/c =230 mg/mmol • Oogarts: milde niet –proliferatieve diab. retinopathie 19
• Wat doe je aan beleid en diagnostiek Zie middenkader Verwijzing nefroloog; statine 20
5
12/22/2010
2008
Vragen II
• Creat 171 (MDRD 40)
• Wat is de conclusie tav de renale status 1. Sterke afname nierfunctie!!
• HbA1C 6.2% (2008), • Wat doe je aan beleid / aanvullend onderzoek Verwijzing nefroloog, start statine
• Albumine/creatinine ratio 191 mg/mmol
21
2009 jaarcontrole
22
2009 Vragen III
• Med: Metformine 2d1000mg; glibenclamide 1d5mg; irbesartan 1d300mg (daarvoor 1d150mg); crestor 1d5mg
• Acuut of chronisch? Chronisch gezien het beloop
• LO/ RR 170/75 gewicht 61kg • Lab: glucnu 7.4, Hba1c: 6.5, creat 379 (MDRD 15), Chol 3.9, LDL 2.0, TG 2.2 • Urine: alb/creat ratio 251.9 • NB: pt blijkt afspraak bij nefroloog te hebben afgezegd!
• Welk stadium chronische nierschade is het? Stadium IV-V • Hoe om te gaan met incompliantie/vervolgen ??? 2x/jaar alle no show van DM nagaan 23
24
6
12/22/2010
Wat behelst het actieplan voor CNI?
2009 • Bezoek nefroloog • geen klachten, ook geen systeemklachten, geen uremische klachten, geen hematurie, geen prostatisme. • Med: als boven; nooit NSAIDS of kruiden • Roken: 30 PKCYears; 5 sig/dag • Fam: Vader overleden cardiaal op 42e; moeder op 77e (DM, RA) • 1 broer 48 jr DM, NI, jicht, IgA nefropathie
26
2009
2009
• LO/ Magere man, L: 1.71m, G: 61 kg • p=72 ra, RR:180/70 li=re, geen oedeem, 1/6 over carotiden en femorales bdz, 2/6 over abd aorta • Lab hb 7.0, creat 402, K 5.7, Bic 24, PTH 36, Ca 2.26, P 1.13, chol 4.0 • Urine sed: ery +/++, eiwit +++ • Urine 24-uur: 5.6 g eiwit, na 162, creat 11.9, klaring 20 ml/min • Serologie: normaal • Echo nieren: 10 cm bdz; goede afvloed, geen cysten
• CNS stadium IV-V met renale anemie en secundaire hyperparathyreoidie, relatief snel progressief • Atherosclerose bij DM, HT, hyperlipidemie, roken, nierinsufficiëntie
27
• DD: • Chronische glomerulonefritis (IgA bv.) • Nodulaire glomerulosclerose (DM, roken, hypertensie > wel snel beloop) • Bilaterale nierarteriestenose 28
7
12/22/2010
2009
Conclusies
• Diagnostiek: Weigert angiografie en nierbiopt
Proteinurie, relatief snelle nierfunctie achteruitgang, klaring < 45-60 ml/min >>> reden voor eerdere verwijzing bij deze pt
• Behandel progressiefactoren en complicaties: Start resonium, etalpha, norvasc, lasix
DM pt kan ook andere nierziekte hebben
• Aanpassen medicatie aan eGFR: Stop metformine en gliclazide ipv glibenclamide
Progressie kan snel zijn Let op cardiovasculair lijden
• Voorlichting over dialyse en tx Organiseer vangnet voor incompliantie • Juni 2009 start peritoneaal dialyse
29
30
Onze partners
04-10-10
31
8
